Upload
fitriana-neza
View
57
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
KUMPULAN ASUHAN KEPERAWATAN
Citation preview
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. TJUTJUP DENGAN STROKE DI RUANG AZALEA
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2015
Jam Pengkajian : 13.15
Tgl Masuk RS : 11 Desember 2015
Nama Pasien : Ny. Tjutjup
Tanggal Lahir : 22 Februari 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Cara Bayar : BPJS
Diagnosa Medis : Stroke
B. Keluhan Utama/ Alasan masuk Rumah sakit
Alasan masuk RS : Pasien tidak sadar dan kelemahan alat gerak
Keluhan utama : Pusing dan sakit kepala dengan intensitas
selalu dirasakan
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi dan ketika di
cek tekanan darahnya 160/90. Pasien juga mengatakan pusing dan
sakit kepala yang terus menerus dan mengganggu aktifitas sehari-
hari ditambah dengan kelemahan anggota gerak. Nyeri dirasakan di
daerah kepala dan pinggul dengan scala 5 serta intensitas nya terus
menerus.
D. Riwayat Kesehatan Saat Dulu
a. Riwayat Kesehatan :
- Pernah dirawat di RS, dengan penyakit : Stroke
- Riwayat alergi : -
- Riwayat pemakaian obat : -
b. Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi
E. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital
Nadi : 94x/menit
RR : 20x/menit
TD : 160/ 90 mmHg
Suhu : 35, 8oC
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Skala Nyeri bagian pinggul : 5 dari 10
Skala Nyeri kepala : 5 dari 10
F. PENGKAJIAN SISTEM
SIS
TE
M R
ES
PIR
AS
I D
AN
OK
SIG
EN
AS
I
- Obstruksi saluran napas atas : -- Sesak napas (dyspnea) : -- Pemakaian alat bantu napas : -- Batuk : -- Sputum : -- Bunyi napas : Normal- Thorax : Simetris- CTT : -- Terpasang oksigen : -
SIS
TE
M
KA
RD
IOV
AS
KU
LE
R - Nadi : 94x/menit Reguler- Konjungtiva : Pucat- Riwayat pemasangan alat : -- Kulit : Ekimosis- Temperatur : Hangat- Bunyi jantung : Normal, reguler- Ekstremitas : CRT < 2 detik- Edema : -
SIS
TE
M
GA
ST
RO
INT
ES
TIA
L
- Makan : Frekuensi 3x/hari, jumlah 1 porsi penuh/ sekali makan
- Mual : -- BAB : 1x/ hari, warna : kuning, konsistensi : tidak keras- Sklera : tidak ikterik- Mukosa: lembab- Lidah : warna putih- Refleks menelan : Dapat- Refleks mengunyah : Dapat- Alat bantu : -- Abdomen, bising usus : 8x/ menit. Bentuk : datar
SIS
TE
M
MU
SK
UL
OS
KE
LE
TA
L
- Fraktur : -- Mobilitas : Dibantu
SIS
TE
M
NE
UR
OL
OG
I
- Kesulitan bicayra : -- Kelemahan alat gerak : iya dan perlu bantuan jika mobilisasi- Terpasang AVD : -
SIS
TE
M
UR
OG
EN
ITA
L
- Perubahan pola BAK : -- Frekuensi BAK : 3x/ hari, warna urine : kuning jernih- Alat bantu/ kateter : -- Stoma : -
SIS
TE
M
INT
EG
UM
EN - Luka : -
- Benjolan : -- Suhu : Hangat- Lesi : -- Bulae : -
HY
GIE
NE - Aktivitas sehari-hari : Dibantu
- Penampilan : bersih- Intensitas mandi, oral hygiene (sikat gigi) : 1x sehari
PS
IKO
SO
SIA
L
- Ekspresi wajah : tenang- Kemampuan bicara : baik- Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah Sendiri
SP
IRIT
UA
L - Agama : Islam- Perubahan pola ibadah setelah sakit : sholat tidak tepat
waktu dikarenakan mobilitas ke wc u/ wudhu terhambat karena kelemahan dan sakit kepala.
SKRINING RISIKO JATUH
No Risiko Pilihan Nilai Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan
terakhir
Tidak
Iya
0
2525
2 Diagnosis Medis Sekunder>1 Tidak
Iya
0
150
3 Alat bantu jalan:
Bed rest/dibantu perawat
Penopang, tongkat/walkway
furnitur
0
15
30
0
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak
Iya
0
200
5 Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi
Lemah
Terganggu
0
10
20
10
6 Status mental 0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri
0
15
Total Skor 35
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
1 2 3 4 Skor
Persepsi -
Sensori
Keterbatasan
penuh
Sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Tidak ada
keterbatasan3
Kelembaban Lembab
terus
menerus
Sangat
lembab
Kadang-
kadang
lembab
Sering
berjalan 4
Aktifitas Ditempat
tidur
Diatas
kursi
Kadang-
kadang
lembab
Tidak ada
lembab 4
Mobilisasi Tidak dapat
bergerak
Pergerakan
sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Tidak ada
keterbatasan 3
Status Nutrisi Sangat
buruk
Tidak
adekuat
adekuat Baik sekali4
Friksi/Gesekan bermasalah Potensi
bermasala
h
Tidak ada
masalah 3
Total Skor 21
Definisi risiko :
<10 : risiko sangat tinggi 10-12 : risiko tinggi
13-14 : risiko sedang 15-18 : berisiko
19> : risiko rendah/tidak berisiko
SKRINING NUTRISI
No Parameter Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa
longgar)
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
- 1-5 kg
- 6-10 kg
- 11-15 kg
- >15 kg
- Tidak yakin
0
2
1
2
3
4
2
0
2. Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang
menurun ? *misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya
Tidak
Iya
0
1
0
3. Sakit berat
Tidak
Iya
0
2
0
Total Skor 0
≥ 2 : rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
< 2 : skrining ulang 7 hari
STATUS FUNGSIONAL
Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (0 poin) Skor
Mandi Mandiri secara
penuh
Memerlukan
bantuan hanya
pada satu
Perlu bantuan mandi
pada lebih dari 1
bagian tubuh
Bantuan saat masuk
dan keluar kamar
0
bagian tubuh :
punggung, area
genital atau
ekstremitas
yang terkena
mandi atau shower
Mandi dilakukan
oleh orang lain
Memakai baju Dapat
mengambil
pakaian dari
lemari baju dan
laci
Memakai baju
dan pakaian lain
secara lengkap
Memerlukan
bantuan
mengikat tali
sepatu
Perlu bantuan
memakai baju
sendiri
Perlu bantuan
dipakaikan baju
secara komplit0
Toileting Dapat pergi ke
kamar kecil
Dapat naik dan
turun dari toilet
Dapat
merapihkan
baju
Dapat
membersihkan
area genital
tanpa dibantu
Perlu bantuan penuh
untuk berpindah ke
toilet
Dapat
membersihkan diri
Memerlukan pispot
atau popok
0
Berpindah tempat Dapat
berpindah dari
dan ke tempat
Memerlukan
bantuan berpindah
dari tempat tidur
0
tidur tanpa atau
kursi tanpa
bantuan
atau kursi
Memerlukan
bantuan berpindah
secara penuh
Kontinensia Dapat
mengendalikan
dan menahan
rasa ingin
buang air kecil
dan buang air
besar
Inkontinensia BAK
atau BAK sebagian
atau total
1
Makan Dapat
mengambil
makanan dari
piring ke mulut
tanpa bantuan
Persiapan
makan dapat
dilakukan oleh
orang lain
Memerlukan
bantuan sebagian
atau total saat proses
makan
Memerlukan metode
prenteral
1
Total Skor 2
6 : mandiri
4 : pasien ketergantungan sedang
0 : pasien sangat tergantung
G. DATA DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium : -
Radiologi : Akan melakukan Rontgen
Lain-lain : -
Obat : salep Voltaren, miniaspi 80 mg, unalium 10 mg,
merision 12 mg.
H. MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri
I. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS:
-ketika dikaji
oleh mahasiswa
Pasien
mengatakan
keluhannya saat
ini adalah nyeri
kepala dan
pinggul
-pasien
merengek
mengatakan
nyeri kepada
perawat dan
anaknya
-pasien
mengatakan
nyeri skala 5
dengan intensitas
selalu dirasakan
DO:
- TD : 160/90
mmHg
Hipertensi
Penyumbatan pembuluh
darah diotak
vasokontriksi
gangguan
sirkulasi di otak
resistensi
pembuluh darah otak
meningkat
Sakit kepala
Nyeri
HR : 94x/menit
tanpa melakukan
aktifitas
RR : 20x/menit
tanpa melakukan
aktifitas
- Punya riwayat
hipertensi
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri b.d tekanan darah tinggi dan kelemahan anggota gerak
K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri b.d
tekanan darah
tinggi dan
kelemahan
anggota gerak
NOC:
-pain level
-pain control
-comfort level
Kriteria hasil:
mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
melaporkan bahwa
NIC:
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara comprehensive
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
mampu mengenali
nyeri
(skala,intensitas,
frekuensi, dan tanda
nyeri)
menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
pengalaman nyeri pasien
evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
control nyeri masa
lampau
kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan
kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
tingkatkan istirahat
ajarkan teknik non
farmakologi
kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan managemen
nyeri tidak berhasil
Analgetic Administration
tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih
dari satu
tentukan pilihan
analgesic tergantung tipe
dan beratnya nyeri
monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian obat
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY. RINI DENGAN CLOSE FRACTURE CLAVICULA DI
RUANG KEMUNING 4
II. PENGKAJIAN
L. Identitas Pasien
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2015
Jam Pengkajian : 19.15
Tgl Masuk RS : 14 Desember 2015
Nama Pasien : Ny. Rini
Tanggal Lahir : 21 April 1953
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Cara Bayar : BPJS
Diagnosa Medis : close fracture clavicula
M. Keluhan Utama/ Alasan masuk Rumah sakit
Alasan masuk RS : riwayat patah tulang di daerah bahu yang
tak kunjung sembuh setelah ditangani di
dukun tulang
Keluhan utama : sakit di daerah bahu kanan setelah pot
operasi
N. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan nyeri didaerah bahu kanan bekas post
operasi dan sulit untuk bergerak. Skala nyeri 6 dengan intensitas
nyeri sering dirasakan.
O. Riwayat Kesehatan Saat Dulu
c. Riwayat Kesehatan :
- Pernah dirawat di RS, dengan penyakit : patah tulang, ke rshs
rujukan dari RS. Thamrin
- Riwayat alergi : -
- Riwayat pemakaian obat : amlodiphin dan metformin
d. Riwayat penyakit penyerta : Hipertensi dan DM
P. KEADAAN UMUM
2. Tanda Vital
Nadi : 99x/menit
RR : 20x/menit
TD : 138/ 80 mmHg
Suhu : 36, 5oC
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Skala Nyeri bagian bahu kanan : 6 dari 10
Q. PENGKAJIAN SISTEM
SIS
TE
M R
ES
PIR
AS
I D
AN
OK
SIG
EN
AS
I
- Obstruksi saluran napas atas : -- Sesak napas (dyspnea) : -- Pemakaian alat bantu napas : -- Batuk : -- Sputum : -- Bunyi napas : Normal- Thorax : Simetris- CTT : -- Terpasang oksigen : -
SIS
TE
M
KA
RD
IOV
AS
KU
LE
R - Nadi : 99x/menit Reguler- Konjungtiva : merah muda- Riwayat pemasangan alat : -- Kulit : Ekimosis- Temperatur : Hangat- Bunyi jantung : Normal, reguler- Ekstremitas : CRT < 2 detik- Edema : -
SIS
TE
M
GA
ST
RO
INT
ES
TIA
L
- Makan : Frekuensi 2x/hari, jumlah 1 porsi/ sekali makan- Mual : -- BAB : 1x/ hari, warna : kuning, konsistensi : tidak keras- Sklera : tidak ikterik- Mukosa: lembab- Lidah : warna merah muda- Refleks menelan : Dapat- Refleks mengunyah : Dapat- Alat bantu : -- Abdomen, bising usus : 16x/ menit. Bentuk : datar
SIS
TE
M
MU
SK
UL
OS
KE
LE
TA
L
- Fraktur : iya, di daerah bahu kanan- Mobilitas : Dibantu dan bedrest
SIS
TE
M
NE
UR
OL
OG
I
- Kesulitan bicara : -- Kelemahan alat gerak : iya dan bedrest- Terpasang AVD : -
SIS
TE
M
UR
OG
EN
ITA
L
- Perubahan pola BAK : -- Frekuensi BAK : 3x/ hari, warna urine : kuning jernih- Alat bantu/ kateter : iya- Stoma : -
SIS
TE
M
INT
EG
UM
EN - Luka : Ada, keadaan luka ditutup pakai perban
- Benjolan : -- Suhu : Hangat- Lesi : -- Bulae : -
HY
GIE
NE - Aktivitas sehari-hari : Dibantu
- Penampilan : bersih- Intensitas mandi, oral hygiene (sikat gigi) : jarang
PS
IKO
SO
SIA
L
- Ekspresi wajah : tenang- Kemampuan bicara : baik- Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah Sendiri
SP
IRIT
UA
L - Agama : Islam- Perubahan pola ibadah setelah sakit : pasien mengatakan
sholat tidak dilaksanakan sudah 2 hari karena sulit untuk berwudhu.
SKRINING RISIKO JATUH
No Risiko Pilihan Nilai Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan
terakhir
Tidak
Iya
0
2525
2 Diagnosis Medis Sekunder>1 Tidak
Iya
0
1515
3 Alat bantu jalan:
Bed rest/dibantu perawat
Penopang, tongkat/walkway
furnitur
0
15
30
0
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak
Iya
0
200
5 Cara berjalan/berpindah
Normal/bedrest/imobilisasi
Lemah
Terganggu
0
10
20
0
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan diri
0
15
0
Total Skor 40
Pasien tidak berisiko (0-24)/ risiko rendah-sedang (25-45)/ risiko tinggi (>45)
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
1 2 3 4 Skor
Persepsi -
Sensori
Keterbatasan
penuh
Sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Tidak ada
keterbatasan3
Kelembaban Lembab
terus
menerus
Sangat
lembab
Kadang-
kadang
lembab
Sering
berjalan 3
Aktifitas Ditempat
tidur
Diatas
kursi
Kadang-
kadang
lembab
Tidak ada
lembab 1
Mobilisasi Tidak dapat
bergerak
Pergerakan
sangat
terbatas
Keterbatasan
ringan
Tidak ada
keterbatasan 2
Status Nutrisi Sangat
buruk
Tidak
adekuat
adekuat Baik sekali3
Friksi/Gesekan bermasalah Potensi
bermasala
h
Tidak ada
masalah 2
Total Skor 13
Definisi risiko :
<10 : risiko sangat tinggi 10-12 : risiko tinggi
13-14 : risiko sedang 15-18 : berisiko
19> : risiko rendah/tidak berisiko
SKRINING NUTRISI
No Parameter Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir)
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/celana terasa
longgar)
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
0
2
0
2
- 1-5 kg
- 6-10 kg
- 11-15 kg
- >15 kg
- Tidak yakin
1
2
3
4
2 2
2. Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang
menurun ? *misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya
Tidak
Iya
0
1 1
3. Sakit berat
Tidak
Iya
0
2
0
Total Skor 5
≥ 2 : rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
< 2 : skrining ulang 7 hari
STATUS FUNGSIONAL
Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (0 poin) Skor
Mandi Mandiri secara
penuh
Memerlukan
bantuan hanya
pada satu
bagian tubuh :
punggung, area
genital atau
ekstremitas
yang terkena
Perlu bantuan mandi
pada lebih dari 1
bagian tubuh
Bantuan saat masuk
dan keluar kamar
mandi atau shower
Mandi dilakukan
oleh orang lain
0
Memakai baju Dapat
mengambil
pakaian dari
Perlu bantuan
memakai baju
sendiri
0
lemari baju dan
laci
Memakai baju
dan pakaian lain
secara lengkap
Memerlukan
bantuan
mengikat tali
sepatu
Perlu bantuan
dipakaikan baju
secara komplit
Toileting Dapat pergi ke
kamar kecil
Dapat naik dan
turun dari toilet
Dapat
merapihkan
baju
Dapat
membersihkan
area genital
tanpa dibantu
Perlu bantuan penuh
untuk berpindah ke
toilet
Dapat
membersihkan diri
Memerlukan pispot
atau popok
0
Berpindah tempat Dapat
berpindah dari
dan ke tempat
tidur tanpa atau
kursi tanpa
bantuan
Memerlukan
bantuan berpindah
dari tempat tidur
atau kursi
Memerlukan
bantuan berpindah
secara penuh
0
Kontinensia Dapat
mengendalikan
dan menahan
rasa ingin
Inkontinensia BAK
atau BAK sebagian
atau total
1
buang air kecil
dan buang air
besar
Makan Dapat
mengambil
makanan dari
piring ke mulut
tanpa bantuan
Persiapan
makan dapat
dilakukan oleh
orang lain
Memerlukan
bantuan sebagian
atau total saat proses
makan
Memerlukan metode
prenteral
0
Total Skor 1
6 : mandiri
4 : pasien ketergantungan sedang
0 : pasien sangat tergantung
R. DATA DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium : Hb 14,1, ht 41, leukosit 10.800, trombosit 487.000,
Na 141/3,1/3,95
Radiologi : Rontgen
Lain-lain : -
Obat : amlodiphin dan metformin
S. MASALAH KEPERAWATAN
Resiko infeksi
T. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS:
-ketika dikaji
oleh mahasiswa
Pasien
mengatakan
keluhannya saat
ini adalah nyeri
didaerah bahu
kanan bekas
postoperasi
-pasien
mengatakan
nyeri skala 6
dengan intensitas
selalu dirasakan
DO:
-Leukosit 10.800
-Punya riwayat
DM
Prosedur
tindakan invasif
(pembedahan)
terdapat luka operasi di
daerah bahu kanan
pasien mempunyai
riwayat DM dan
leukosit meningkat
10.800
Risiko infeksi
Resiko infeksi
U. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko infeksi b.d luka post operasi, leukosit 10.800 dan mempunyai riwayat
DM
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN