Upload
nutfah
View
47
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH MENTAL
Citation preview
RSUP
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang : Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Cemas (00146)berhubungan dengan :
Krisis situasional
Stres Perubahan: status kesehatan, status ekonomi, lingkungan, pola interaksi, fungsi peran
Ancaman kematian
Perubahan konsep diri
Hospitalisasi
Data subyektif
Kawatir,takut,sedih
Nyeri perut
Anoreksia,mual, diare
Keinginan kencing. .
Data obyektif
Kontak mata kurang
Kurang istirahat,gelisah
Berfokus pada diri sendiri
Kesulitan bemafas
Tampak tegang
Peningkatan TD, HR, RR:
Peningkatan perspirasi, reflek
Kontrol kecemasan (1402)Koping (1302)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .....................kecemasan klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu memonitor intensitas cemas.
Klien mampu menghilangkan faktor penyebab kecemasan.
Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas Klien mampu menggunakan strategi koping yang efektif untuk mengontrol kecemasan.
Klien melaporkan tidur yang adekuat.
Vital sign klien dalam kisaran :TD : 120/80 mmHg,
RR : 25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),
Penampilan fisik, perilaku, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas klien menunjukkan berkurangnya kecemasan
Penurunan kecemasan (5820) Gunakan pendekatan teknik komunikasi terapeutik
Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan
Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi (misal mendengarkan musik).
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Identifikasi tingkat kecemasan klien Kolaborasi pemberian obat anti cemas
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Bersihan Jalan Napas tidak Efektif (00031)
berhubungan dengan :
Lingkungan : asap, asap rokok, inhalasi asap, perokok pasif.
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, mucus banyak, sekresi yang tertahan, adanya jalan nafas buatan, bendaasing di jalan nafas, sekresi di bronkus, eksudat di alveoli.
Fisiologi : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, penyakit paru obstruksi kronis, infeksi, asma, alergi.
Data subjektif :
Gelisah
Data objektif :
Dispnea.
Penurunan suara nafas.
Orthopnea.
Suara nafas tambahan : rales, ronkhi, crakles, wheezing.
Batuk tidak efektif atau tidak dapat batuk.
Produksi sputum.
Sianosis.
Kesulitan bicara.
Mata melebar.
Perubahan ritme atau frekuensi nafas.Status respiratori : kepatenan jalan nafas (0410)
Status respiratori : pertukaran gas(0402)
Status respiratori : ventilasi (0403)
Setelah dilakukan perawatan selama ...................... bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria hasil:
klien tidak mengalami tersedak.
Klien mempunyai RR dalam kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt(5-14tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Klien mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas.
Tidak ada suara nafas tambahan.
Klien mampu bernafas dengan mudah.
Klien tidak mengalami dispnea saat istirahat.
Tidak ada sianosis.
Pa O2 35-45
Pa CO2 90 80-100
Perfusi ventilasi seimbang.Manajemen jalan nafas (3140)
Suktion jalan nafas (3160)
Buka jalan nafas.
Lakukan suktion endotrachel atau nasotracheal.
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator:
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.
Monitor status hemodinamik
Monitor respirasi dan oksigenasi Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang : Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Diare (00013) berhubungan dengan
Psikologis : stres dan cemas tinggi
Situasional : efek dari medikasi, kontaminasi penyalahgunaan laksatif penyalahgunaan alkohol radiasi, toksin, makanan per NGT
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi parasit
Data subyektif Nyeri perut
Kejang perut
Urgensi.
Data obyektif
BAB lebih dari 3 x perhari
Peristaltik hiperaktif.
Eliminasi feses (0501)Setelah dilakukan perawatan selama ... ....................... diare klien teratasi dengan kriteria hasil Klien mampu BAB dengan warna feses khas dan pola sesuai kebiasaan, mampu melakukan kontrol terhadap pergerakan feses.
Klien mampu BAB dengan konsistensi feses lunak dan berbentuk, serta sesuai dengan diit.
Diare tidak terjadi, tidak ada kram perut.
Manajemen diare (0460)
Ajarkan klien atau keluarga untuk meminum obat diare dengan tepat
Instruksikan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Instruksikan keluarga untuk melaporkan setiap episode diare.
Lakukan pengambilan sampel untuk pemeriksaan kultur dan sensitivitas feses
Identifikasi faktor-faktor yang memungkinkan timbulnya diare
Monitor hasil lab (elektrolit dan leukosit)
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi kulit di area perianal terhadap iritasi dan ulserasi
Observasi turgor kulit secara teratur, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Evaluasi pengobatan yang mempunyai efek samping pada gastrointestinal
Evaluasi catatan asupan nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kalori.
Kolaborasi jika tanda dan gejala diare menetap
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori (00034)
Berhubungan dengan: Psikologi pasien merasakan tidak nyaman dalam kemampuan penyapihan tak berdaya cemas: berat, sedang kurang pengetahuan mengenai proses penyapihan, peran pasien putus asa takut penurunan motivasi penurunan harga diri kepercayaan terhadap perawat tidak mencukupi Situasional masalah atau episodik kebutuhan energi tak terkontrol riwayat usaha penyapihan multipel tak berhasil lingkungan yang kurang baik (berisik, lingkungan aktif, kejadian negative di ruangan, rasio perawat-pasien kurang, tidak ada perawat ahli, staf perawat tidak bersahabat) riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4hari-1minggu selang dalam menurunkan dukungan ventilator tidak sesuai dukungan sosial tidak adekuat Fisiologis Nutrisi tidak adekuat Gangguan pola tidur Nyeri tidak terkontrol Bersihan jalan napas tidak efektifData subyektif
mengekspresikan perasaan peningkatan kebutuhan oksigen
........................................................................................................ Data obyektif
Berat
AGD memburuk dari batas normal
peningkatan frekuensi napas signifikan dari batas normal
peningkatan tekanan darah dari batas normal (20mmHg)
pernapasan abdominal paradox
agitasi
peningkatan nadi dari batas normal
suara napas tambahan, terdengar adanya sekresi di jalan napas
sianosis
penurunan tingkat kesadaran
penggunaan otot bantu pernapasan secara total
napas dangkal, gasping
diaphoresis hebat
napas dengan ventilator tak terkoordinasi
Moderat
peningkatan perlahan tekanan darah dari batas normal (14 tahun), Tekanandarah dalam respon aktifitasTerapi aktifitas (4310)
Tentukan penyebab intoleransi aktifitas
Berikan periode istirahat saat beraktifitas
Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum dan setelah aktifitas
Minimalkan kerja kardiopulmonal
Tingkatkan aktifitas secara bertahap
Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktifitas
Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas.
Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas
Monitor intake nutrisi untuk memastian kecukupan sumber energi
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk peningkatan level aktifitas
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kekurangan Volume Cairan (00027)
berhubungan dengan :
Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
Diare
Data subyektif
Haus
Demam
Data obyektif
Penurunan turgor kulit
Membran mukosa/lidah, kulit, kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Berat badan turun
Penurunan urine output
HMT meningkat
Kelemahan
........... Keseimbangan cairan (0601)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..
kekurangan volume cairan teratasi, dengan kriteria hasil :
Tekanan darah klien dalam kisaran 120/80 mmHg.
HMT 37-47 mEq/L
Tekanan vena central adekuat
Pulsasi periref teraba
Intake-output 24 jam seimbang
Kehausan tidak ada
Turgor kulit baik
Membrane mukosa lembab
Elektrolit serum normal.
Kebingungan tidak terjadiManajemen cairan (4120)
Anjurkan klien minum 2-3 ltr/24 jam,letakkan minum dekat klien
Jelaskan tujuan meningkatkan jumlah cairan yang masuk untuk mencegah dehidrasi
Catat intake dan output cairan dan laporkan bila urine kurang dari 30 ml/24 jam
Timbang BB bila perlu
Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan cairan
Observasi tanda dehidrasi turgor kulit jelek,membran mukosa mulut kering,rasa haus,nadi lemah cepat, BB turun kg/hari
Observasi turgor kulit secara teratur
Kolaborasi pemberian terapi parenteral atau NGT bila perlu
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kelebihan Volume Cairan (00026)
berhubungan dengan
Asupan cairan berlebih
Berkurangnya curah jantung
Hipertensi pulmonal
Mekanisme pengaturan melemah
Data subyektif
Sesak nafas
Oliguri
Kecemasaan
.
Data subyektif
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal Rales atau crakles pleura effusien
Azotemia, perubahan status mental
..
Keseimbangan cairan (0601)
Setelah perawatan selama ...........................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil :
Tekanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg
Rata rata tekanan arteri normal
Tekanan vena sentral dan tekanan paru normal
Nadi perifer teraba
Tidak ada hipotensi ortostik
Keseimbangan intake dan out dalam 24 jam
Tidak ada suara nafas tambahan
Berat badan stabil, tidak ada asites, tidak ada edema perifer.
Tidak ada distensi vena jugularis
Kelembaban kulit dan membran mukosa baik
Nilai hematrokit dalam kisaran 37-47 mEq/L
Berat jenis urine dbn
Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)
HR klien dalam kisaran :
(0 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt Respirasi Rate klien dalam kisaran :25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun),
Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.
Bikarbonat serum 24-28 mEq/L
pH urin DBN*)
Ketegangan otot tidak ada
Irritabilitas neuromuskular
Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas
Manajemen cairan (4120) Catat intake dan output dengan akurat
Pasang urin kateter jika perlu
Lakukan terapi IV dan deuretik
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/I
Monitorresponpasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi (kelembaban mebran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah)
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN Hmt (, osmolalitas urin ( )
Monitor status hemodinarnik
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor BB sebelum dan setelah dialisis
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk
Monitor cairan (4130)
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jan.tung, diaporesis, disfungsi hati, dll).
Monitor Berat Badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum albumin dan protein total
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung,
Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik urine
Monitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer dan penambahan BB
Kolaborasi tentang perlunya hemodialisis.
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kelelahan (00093) berhubungan dengan :
Psikologis : kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress.
Lingkungan : kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu.
Situasional : kejadian hidup yang negatif.
Fisiologis : anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.
Data subyektif
Gangguan konsentrasi.
Tidak tertarik pada lingkungan.
Meningkatnya komplain fisik.
Kelelahan.
Secara verbal menyatakan kurang energi.
.............................................................
Data obyektif
Penurunan kemampuan.
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas.
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas.
Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur.
Kurang energi.
Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktifitas fisik.Toleransi aktifitas (0005)
Konservasi energi (0002)
Status nutrisional : energi (1007)
Setelah dilakukan perawatan selama ............. kelelahan klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu melakukan aktifitas secara adekuat.
Klien mampu mempertahankan nutrisi secara adekuat.
Klien mampu mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istiirahat.
Klien mampu menggunakan teknik penghematan energi.
Klien mampu mempertahankan interaksi sosial.
Klien mampu mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan.
Klien mampu mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi.
Manajemen energi (0180)
Instruksikan pada klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan.
Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk mencegah kelelahan.
Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit.
Dorong klien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya.
Catat aktifitas yang dapat meningkatkan kelelahan.
Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik).
Tingkatkan pembatasan dengan bedrest.
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi.
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disritmia, dispneau, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik, dan jumlah respirasi)
Monitor dan catat pola dan lama tidur.
Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktifitas.
Monitor intake nutrisi.
Monitor pemberian dan dan efek samping obat depresi.
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi serat
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kerusakan Integritas Jaringan (00044) berhubungan dengan
Gangguan sirkulasi Iritasi kimia (ekskresi sekresi tubuh, medikasi) Defisit cairan Kelebihan cairan Kerusakan mobilitas fisik Kurang pengetahuan Perubahan status nutrisi Faktor mekanik (tekanan, gesekan) Radiasi Temperature ekstrim Data subyektif
............................................................................................................................................Data obyektif
Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan) Jaringan hancur
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa (1101)
Penyembuhan luka: primer (1103)
Penyembuhan luka: sekunder (1102)
Setelah perawatan selama ............ kerusakan integritas jaringan teratasi kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Perawatan Luka (3660)
Singkirkan plester dan debris
Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)
Catat karakteristik luka dan drainage
Bersihkan area luka dengan agen antibakterial
Basuh luka dengan cairan normal saline
Sediakan perawatan pada area incisi
Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi
Berikan TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) untuk meningkatkan proses penyembuhan luka
Pertahankan kepatenan selang drainage
Berikan salap yang sesuai pada kulit/luka
Balut dengan tepat
Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi
Lakukan dressing
Pertahankan teknik dressing steril saat perawatan luka
Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur
Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka
Monitor luka tiap kali dilakukan dressing
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kerusakan Integritas Kulit (00046) berhubungan dengan
Eksternal Bahan kimia Usia ekstrim Kelembapan Hipertermia Hipotermia Factor mekanik (tekanan, gesekan, restrain) Pengobatan Imobilisasi fisik Radiasi Internal Gangguan sirkulasi Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor Factor perkembangan Defisit imunologi Gangguan status metabolic Gangguan sensasi Perubahan status nutrisi Penonjolan tulang (skeletal prominence)Data subyektif..............................................................Data obyektif
Kerusakan lapisan kulit (epidermis/dermis) Invasi struktur tubuh Kerusakan permukaan kulit/epidermis
Integritas jaringan:kulit dan membrane mukosa (1101)
Penyembuhan luka: primer (1103)
Penyembuhan luka: sekunder (1102)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ kerusakan integritas kulit klien teratasi dengan kriteria hasil:
Integritas kulit klien yang baik bisa dipertahankan.
Perfusi jaringan baik.
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Klien menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
Klien mampu menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Klien mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dengan perawatan alami.
Perawatan Luka (3660)
Singkirkan plester dan debris
Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)
Catat karakteristik luka
Catat karakteristik drainage (keluaran)
Bersihkan area luka dengan agen antibakterial
Basuh luka dengan cairan normal saline
Lakukan perawatan pada daerah insersi iv line/cvc line
Sediakan perawatan pada area incisi
Lakukan perawatan luka di kulit
Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi
Pertahankan kepatenan selang drainage
Berikan salep yang sesuai pada kulit/luka
Balut dengan tepat
Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi
Lakukan dressing dengan teknik steril.
Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur
Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka
Monitor luka tiap kali dilakukan dressing
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Kerusakan Komunikasi Verbal (00051)
berhubungan dengan
Penurunan sirkulasi ke otak
Data subyektif
Data obyektif
Kemampuan komunikasi (0902)
Setelah dilakukan askep . jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:
Penggunaan isyarat
nonverbal
Penggunaan bahasa tulisan, gambar
Peningkatan bahasa lisan
Kemampuan interprestasi meningkat
Mendengar aktif (4920)
Kaji kemampuan berkomunikasi
Jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda nonverbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara (4876)
Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg cermat
Gunakan kata sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Kerusakan Membrane Mucus Oral (00045) berhubungan dengan
Kemoterapi
Iritan kimia
Depresi
Imunosepresi
Penuaan berhubungan dengan kehilangan jaringan tulang, adipose dan penyokong
Hambatan dalam perawatan
Celah bibir atau palatum
Efek samping obat
Penurunan saliva
Trauma
Kondisi patologis : rongga mulut
NPO lebih 24 jam
Pernapasan mulut
Malnitrisi atau defisiensi vitamin
Dehidrasi
Infeksi
Kebersihan mulut tidak efektif
Mekanik9gigi palsu tidak pas, kawat gigi, pembedahan mulut)
Penurunan platelet
Imunokompromise
Terapi eadiasi
Hambatan dalam perawatan mulut secara mandiri
Berkurangnya kadar hormone
Stress
Kehilangan struktur suportif
Data subyektif
Melaporkan adanya gangguan sensasi rasa
Melaporkan sulit makan dan menelan
Melaporkan menurun atau berkurang rasa makanan
Nyeri oral atau tidak nyaman
Data obyektif
Keluar cairan puluren/eksudat
Sariawan di gusi lebih dalam melebihi bats perkembangan
Atropi halus, lidah sensitif
Lidah bergaris
Mukosa denudasi
Ada pathogen
Sulit bicara
Gusi atau mukosa pucat
Xerostamia (mulut kering)
Vesikel, nodul, papul
Eksudat/palq warna putih
Ulser oral
Halitosis
Edema
Hiperimia
Deskuamasi
Lidah kaku
Stomatitis
Perdarahan
Makroplasi
Hiperplasi gusi
Fissure, chilitis(radang bibir)
Massa warna merah
Kesehatan mulut (1100)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ......... kondisi mulut, gigi, lidah dalam kondisis baik ditandai dengan: Kebersihan mulut
Kebersihan gigi
Kebersihan gusi
Kebersihan lidah
Restorasi Kesehatan Mulut (1730) Menghilangkan /melepaskan gigi palsu pada kasus stomatitis berat
Gunakan sikat gigi lembut
Bantu pasien untuk memilih makanan lembut dan tidak asam
Instruksikan pasien untuk menghindari obat kumur yang dijual bebas
Memotivasi menghindari mengkonsumsi rokok dan alkohol
Monitor bibir, lidah, membran mukosa, gusi menggunakan pencahayaan yang baik dan tongue blade
Motivasi dan bantu pasien untuk melakukan oral hygiene setelah makan dan sesuai kebutuhan
Monitor tanda dan gejala glositis dan stomatitis
Tingkatkan perawatan mulut setiap 2 jam dan 2 x saat malam jika stomatitis tidak terkontrol
Monitor pasien setiap shift dari kekeringan mukosa oral
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kerusakan Mobilitas Fisik (00085) berhubungan dengan : Intoleransi aktivitas Kecemasan Keterlambatan perkembangan
Kurang support lingkungan
Kehilangan integritas struktur tulang
Terapi pembatasan gerak Penurunan kebugaran Keterbatasan kebugaran cardiovascular Penurunan kontrol/massa/kekuatan otot Kerusakan neuromuskuler
Kerusakan muskuloskeletal
Kerusakan kognitif/sensoriperseptual Status mood depresif Kontraktur, kekakuan sendi Ketidaknyamanan Malnutrisi
Medikasi Gangguan metabolisme
Nyeri Kurangnya pengetahuan mengenai manfaat aktivitas fisik Kurangnya integritas struktur tulangData subyektif
Data obyektif
Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin.
Tidak ada koordinasi gerak atau gerak tak ritmis.
Kesulitan merubah posisi
Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
Usaha yang kuat unruk perubahan gerak.
Keterbatasan motorik kasar dan halus
Keterbatasan ROM
Sesak napas saat latihan Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
Perubahan gait Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Penurunan waktu reaksi.
Tingkat mobilitas (0208)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama kerusakan mobilitas klien teratasi, dengan kriteria hasil :
Klien mampu meningkatkan mobilitas mandiri berupa Keseimbangan tubuh
Memposisikan tubuh secara mandiri Gerakan otot: mandiri/pasif Gerakan sendi: aktif/pasif Berpindah: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan) Ambulasi berjalan: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan) Ambulasi dengan kursi roda: dependen/bantuan alat/bantuan orang/independen (targetkan)
Positioning (0840)
Posisikan klien sesuai dengan body alignment
Imobilisasikan / support bagian yang luka
Dorong latihan ROM aktif
Instruksikan klien bagaimana penggunaan body mekanik yang benar saat beraktifitas
Ganti posisi tiap dua jam
Posisikan untuk meringankan dispneu (semifowler)
Terapi Aktivitas : Mobilitas Sendi (0224)
Tentukan hambatan pergerakan sendi dan efeknya terhadap fungsi
Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan rencana dari latihan sendi
Lindungi pasien dari trauma selama latihan.
Berikan pasien posisi badan yang optimal untuk pergerakan pasif atau aktif
Berikan latihan ROM pasif atau ROM aktif jika memungkinkan
Latih pasien atau keluarga bagaimana cara, melakukan ROM aktif atau pasif.
Dukung pergerakan sendi secara teratur dengan membatasi nyeri, endurance dan mobilitas sendi.
Berikan reinforcement positif dalam melakukan latihan sendiri
Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan.
Terapi latihan : ambulasi (0221)
Fasilitasi pakaian dan alas kaki yang nyaman
Atur tinggi tempat tidur
Dorong klien untuk duduk di tempat tidur,tepi tempat tidur atau kursi sesuai toleransi
Kaji kebutuhan alat bantu
Bantu klien untuk berdiri dan beergerak sampai jarak yang sudah ditentukan
Bantuklien menentukan pencapaian ambulasi yang realistic
Dorong ambulasi mandiri dengan batas yang aman
Kolaborasi dengan fisioterapis tentang rencana ambulasi
Bantuan perawatan diri (1800) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara mandiri untuk melakukan pemenuhan perawatan diri.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari-hari.
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat bantu kebersihan diri .
Promosi latihan (0200) Buat rencana yang sesuai untuk latihan.
Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang akan dicapai.
Lakukan latihan secara rutin.
Lakukan latihan secara bertahap.
Hindari latihan dengan gerakan terlalu cepat dan kuat untuk menghindari overstimulasi.
Lakukan gerakan dengan perlahan untuk mencapai peregangan yang optimal
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kerusakan Pertukaran Gas (00030)berhubungan dengan :
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi Perubahan membrane kapiler-alveoliData subjektif :
Dispnea
Gangguan penglihatan
Sakit kepala ketika bangun
Data objektif :
Penurunan karbondioksida
Takikardi
Hiperkapnea
Kelelahan
Somnolen
Iritabilitas
Hipoksia
Kebingungan
AGD abnormal
Sianosis
Warna kulit abnormal(pucat, kehitam-hitamna)
Hipoksemia Hierkarbia Abnormal frek, irama, kedalaman napas Abnormal Ph arteri Nafas cuping hidung Respiratory status: gas exchange(0402)
Keseimbangan asam basa, eletrolit(0600)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... gangguan pertukaran gas pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Status mental dalam batas normal
Tidakada sianosis
Tidak ada sesak nafas
Tidak somnolen
PaO2 dalam batas normal
PaCO2 dalam batas normal
Ph arteri dalam batas normal
Saturasi O2 dalam batas normal
Nadi dalam bats normal
Respirasi dalam bats normal
Sodium, potasium, calcium, magnesium, albumin,creatinin Bun, Ph urin dalam bats normal
Manajemen jalan nafas (3140) buka jalan dengan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrusrt
Beri posisi ventilasi maksimal
Identifikasi perlunya intubasi
Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Monitor status respirasi adekuat
Kolaborasi brokodilator
Kolaborasi nebulazier
Manajemen asam basa (1910) Pertahankan kepatenan jalan nafas
Monitor AGD dan elektrolit
Monitor status hemodinamik
Beri posisi ventilasi adekuat
Monitor tanda gagl nafas
Beri oksigen
Monotor kepatenan respirasi
Monitor keseimbangan elektrolit
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kerusakan Ventilasi Spontan (00033) berhubungan dengan :
Kelelahan otot respiratori Faktor metabolikData subjektif :
....................................................
Data objektif :
Dispnea
Peningkatan laju metabolik
Peningkatan pCO2 kegelisahan meningkat
irama jantung meningkat
tidal volume menurun
penurunan pCO 2 penurunan kooperatif
cemas
penurunan SaO2 peningkatan penggunaan otot bantu napas
Ketahanan (0001)Fungsi Otot (0209)Status Neurologi: Kontrol Central Motor (0911)Status vital sign (0802)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......kerusakan ventilasi spontan pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Ketahanan (0001)
klien mampu beraktivitas konsentrasi ketahanan otot energy kembali setelah istirahat kelelahan tidak terjadi tidak tampak letargi oksigen dalam darah normal Hb normal Hematokrit normal Gula darah normal Elektrolit serum normalFungsi Otot (0209)
Kontraksi otot kuat Pergerakan otot yang terus menerus Kecepatan gerakan Kesiapan untuk bergerak Kontrol gerakanStatus Neurologi: Kontrol Central Motor (0911)
Keseimbangan Gaya berjalan efektif Reflex infatil (otomatis) Reflex babinski Tidak terjadi nystagmusStatus vital sign (0802)
Temperatur Apical pulse rate Radial pulse rate RR Tekanan darah systole dan diatole
Manajemen jalan nafas (3140)
buka jalan dengan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrusrt
Beri posisi ventilasi maksimal
Identifikasi perlunya intubasi
Pasang nasoparingeal bila dibutuhkan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Monitor status respirasi adekuat
Kolaborasi brokodilator
Kolaborasi nebulazier
Ventilasi mekanik (3300)
Memberikan posisi untuk memfasilitasi penggunaan ventilator
Monitor kelelahan otot repiratori
Monitor adanya gagal napas
Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang rasional penggunaan ventilator mekanik Monitor secara rutin setting ventilator mekanik
Monitor kemajuan pasien dengan penggunaan ventilator
Monitor secara rutin tekanan dan suara pernapasan
Monitor efek dari ventilator mekanik yaitu infeksi, barotraumas, dan menghasilkan cardiac output
Kolaborasi dengan dokter penggunaan mode ventilator
Respiratory monitoring (3350)
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan .
Monitor respirasi dan status 02
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan kepatenan jalan napas.
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Monitoradanyakecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign Observasi adanya tanda hipoventilasi
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis/psikologi/ekonomi
Data subyektif
Nyeri abdomen
Muntah
Kejang perut
Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
..................................................
Data obyektif
Diare
Rontok rambut yang berlebih
Kurang nafsu makan
Bising usus berlebih
Konjungtiva pucat
Denyut nadi lemah Angka albumin.......... BB ....... TB........IMT....... ..........................................
Status nutrisional : keadekuatan nutrient (1009)
Status nutrisional : asupan makanan dan cairan (1008)
Kontrol berat badan (1612)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...................ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :
Albumin serum dalam kisaran 3,5-5 mEq/L hbdalam kisaran 12-16 mEq/L, hmt dalam kisaran 37-47 mEq/L.
Klien mampu menghabiskan diet tiap porsi.
BB klien naik 0,9 kg / Minggu
Konjungtiva klien berwarna merah muda
Klien tidak merasakan mual,nyeri perut,diare
Bising usus klien baik.Manajemen nutrient (1100)
Kaji adanya alergi makanan
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik sesuai order.
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Monitor turgor kulit
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb
Monitor mual dan muntah
Monitor warna konjungtiva
Monitor intake nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Ketidakseimbangan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan Tubuh (00001) berhubungan dengan intake berlebih dalam hibungan dengan metabolisme tubuh.
Data subyektif
Konsentrasi intake makan pada menjelang malam
Tingkat aktivitas menetap
..................................................
Data obyektif
Tebal kulit trisep >25 mm pada wanita dan > 15mm pada laki-laki
BB ....... TB........IMT....... BB 20 % diatas ideal ..................................................
Kontrol berat badan (1612)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama...................ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil :
Klien mampu memonitor BB.
Klien mampu menjaga keseimbangan latihan dengan intake kalori.
Klien makan sebagai respon terhadap kelaparan.
Klien mampu menjaga pola makan yang direkomendasikan.
Klien menggunakan sistem dukungan personal untuk membantu mengubah pola makan.
Klien merncanakan strategi untuk situasi yang mempengaruhi pola makan.
Klien mengekspresikan gambaran diri yang realistis.Membantu mengurangi berat badan (1280) Tentukan motivasi klien untuk mengurangi BB.
Tentukan penurunan BB yang akan dicapai.
Buat tujuan per minggu untuk penurunan BB.
Timbang BB klien tiap minggu.
Berikan penghargaan kepada klien ketika tujuan dicapai.
Buat rencana yang realistis, meliputi pengurangan intake makanan.
Tentukan pola makan saat ini.
Bantu menyesuaikan diet dengan gaya hidup dan tingkat aktifitas.
Sediakan informasi tentang jumlah
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Konstipasi (00011)
berhubungan dengan :
Fungsi : kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik tidak mencukupi.
Perilaku defekasi tidak teratur.
Perubahan lingkungan.
Toileting tidak adekuat : posisi defekasi, privasi.
Psikologis : depresi, stress emosi, gangguan mental.
Farmakologi : antacid, antikolinergik, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat, diuretic, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiate, sedatif.
Data subyektif
Nyeri perut
Ketegangan perut.
Anoreksia.
Perasaan tekanan pada rectum.
Nyeri kepala.
Peningkatan tekanan abdominal.
Mual.
Defekasi dengan nyeri.
Data obyektif
Feses dengan darah segar.
Perubahan pola BAB.
Feses berwarna gelap.
Penurunan frekuensi BAB.
Penurunan volume feses.
Distensi abdomen.
Feses keras.
Bising usus hipo/hiperaktif.
Teraba massa abdomen atau rectum.
Perkusi tumpul.
Sering flatus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ............. konstipasi teratasi dengan kriteria hasil:
Eliminasi bowel (0501)
Klien mampu BAB dengan pola seperti kebiasaan.
Klien mampu BAB dengan konstitensi lunak, jumlah sesuai diet, bau khas, tidak berlemak, tidak mengandung darah dan mukus.
Klien mampu mengeluarkan feses dengan mudah tanpa merasakan sakit.
Klien tidak mengalami konstipasi.
Manajemen konstipasi (0450)
Identifikasi faktor faktor yang menyebabkan konstipasi.
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada klien.
Jelaskan pada klien tentang manfaat diet (cairan dan serat ) terhadap eliminasi.
Jelaskan pada klien tentang konsekuensi penggunaan laksatif dalam waktu yang lama.
Dorong peningkatan aktifitas yang optimal.
Sediakan privasi dan keamanan selama BAB
Monitor tanda tanda ruptur bowel/peritonitis Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet tinggi serat dan cairan.
Kolaborasi dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus.
Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap.
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kurang Pengetahuan (00126) berhubungan dengan :
Keterbatasan paparan.
Mudah lupa.
Misinterpretasi informasi.
Keterbatasan kognisi.
Keterbatasan ketertarikan belajar.
Tidak familiar dengan sumber informasi.
Data subyektif
Mengungkapkan adanya masalah.
Data obyektif
Ketidakakuratan mengikuti instruksi.
Perilaku berlebihan atau tidak sesuai.
Pengetahuan : proses penyakit (1803)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .............................. kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil:
Klien familier dengan nama penyakit.
Klien mampu menjelaskan proses penyakit, penyebab, faktor resiko, efek penyakit, tanda dan gejala, cara untuk meminimalkan perburukan penyakit, komplikasi, tanda dan gejala komplikasi, serta pencegahan komplikasi.
Teaching : disease Process (5620)
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kurang Perawatan Diri: Berpakaian/Berhias (00109) Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neuromuskuler Kerusakan muskuloskeletal
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
KetidaknyamananData subyektif
.......................................................................Data obyektif
Kerusakan kemampuan dalam:
Memakai atau melepas pakaian yang perlu
Berpakaian cepat
Menyediakan atau mengganti stok baju
Tidak mampu dalam:
Memakai pakaian atas dan bawah
Memilih pakaian
Menggunakan alat bantu
Mengancingkan baju
Mengganti baju
Mengenakan kaos kaki
Mempertahankan penampilan dalam tingkat memuaskan
Mengambil pakaian
Memakai sepatu Perawatan diri: Berpakaian (0302)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..................................kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu memilih baju yang akan digunakan
Dapat mengambil baju dari laci atau lemari
Dapat melipat pakaian
Dapat memakai baju atas dan bawah dengan rapi
Dapat melepaskan pakaian bawah
Perawatan diri: berhias (0304)
Klien dapat berdadan seperti biasanya
Klien dapat menyisir rambut
Penampilan rapi
Bantuan perawatan diri: Berpakaian/berhias (1630) Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan diri Susun rutinitas perawatan diri Sediakan baju dekat dengan pasien
Bantu klien untuk berpakaian
Fasilitasi klien untuk mencuci rambut
Berikan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.
Berikan privasi pada klien saat menggunakan baju
Beri reinforcement positif saat klien mampu menggunakan baju dna berhias.
Informasikan kepada klien baju yang akan digunakan
Monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan berhias
Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri
Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kurang Perawatan Diri : Mandi (00108)Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neuromuskuler Kerusakan muskuloskeletal
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
KetidaknyamananData subyektif
........................................................................................................ Data obyektif
Tidak mampu dalam:
membasuh bagian atau seluruh tubuh
Menyediakan sumber air mandi
mendapatkan peralatan mandi,
mengeringkan tubuh,
masuk atau keluar kamar mandi ............................................................ Perawatan diri: ADL (0300)
Perawatan diri: Mandi (0301)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..................................kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu melakukan pemenuhan kebutuhan perawatan diri berkaitan dengan makan, berpakaian, toileting, mandi, kebersihan diri, dan ambulasi dengan bantuan minimal.
Klien terbebas dari bau badan
Klien menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
Bantuan perawatan diri: Mandi(1800) Susun rutinitas perawatan diri
Bantu klien mencuci rambut
Bantu klien untuk mencuci tangan
Bantu klien untuk membersihkan area perineal
Bantu klien untuk memakai bedak atau minyak sesuai kebutuhan klien Sediakan bantuan sampai klien mandiri sepenuhnya.
Pertimbangkan usia klien saat meningkatkan aktivitas perawatan diri Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri secara mandiri
Monitor kebutuhan klien akan alat-alat bantu untuk kebersihan diri
Monitor kemampuan klien dalam mandi
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri, tetapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kurang Perawatan Diri: Makan (00102)Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neurovaskuler Kerusakan muskuloskeletal
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
KetidaknyamananData subyektif
........................................................... Data obyektif
Tidak mampu dalam:
Menelam makanan
Menyuap makana
Memegang alat makan
Mengunyah makanan
Menggunakan alat bantu
Makan dengan alat
Membuka kaleng atau stoples
Memasukan makanan dengan aman
Manipulasi makanan dengan mulut
Melengkapi makanan
Mengambil gelas atau cangkir
Memasukan makanan
Mencukupi .......................................................Perawatan diri: Makan (0303)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..................................kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu menggunakan sendok untuk makan
Mengambil gelas atau cangkir
Dapat menghabiskan makan
Dapat mengunyah makanan
melakukan pemenuhan makan dapat menelan makanan minum dari cangkir atau gelas
Bantuan perawatan diri : makan (1803) Identifikasi diet klien
Fasilitasi oral care sebelum makan
Tempatkan klien pada posisi yang nyaman untuk makan
Dekatkan makanan ke pasien
Siapkan sedotan untuk minum jika diperlukan
Menyediakan alat makan untuk klien makan secara mandiri
Motivasi klien untuk menghabiskan makanan
Berikan reinforcement positif saat klien mampu makan
Monitor klien dalam makan
Ajarkan keluarga untuk mendorong kemandirian klien, untuk memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya.
.
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Kurang Perawatan Diri: Toileting (00110) Berhubungan dengan: Gangguan perceptual dan kognisi Kelemahan Kerusakan neuromuskuler Kerusakan muskuloskeletal
Penurunan motivasi
Hambatan lingkungan
Ketidakmampuan mencapai bagian tubuh
Nyeri
Kecemasan berat
Kerusakan status mobilitas Kerusakan kemampuan transfer KetidaknyamananData subyektif
........................................................................................................ Data obyektif
Tidak mampu dalam:
Pergi ketoilet atau menggunakan pispot
Duduk atau bangun dari toilet atau pispot
Mengenakan pakaian untuk toileting
Memenuhi kebersihan toileting
Menyiram toilet atau pispot............................................................Perawatan diri: Toileting (0310)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.................................. kurang perawatan diri klien teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu merespon saat kandung kencing penuh
Klien dapat berespon saat ada dorongan untuk BAB
BAB dan BAK mandiri di toilet
Bantuan perawatan diri :Toileting (1804) Bantu pasien untuk BAB atau BAK menggunakan alat
Jaga privasi klien saat BAB atau BAK
Bantu klien untuk melepaskan pakaian dalam ketika membantu BAB atau BAK
Fasilitasi klien kebersihan klien setelah BAB dan BAK
Fasilitasi klien untuk ke kamar mandi secara rutin
Bersihkan alat-alat untuk eliminasi klien
Dorong untuk melakukan aktifitas secara mandiri
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Manajemen Regimen Terapeutik Individu Tidak Efektif (00078)berhubungan dengan :
Hambatan yang dirasakan
Kurang dukungan sosial
Kelemahan/tidak berdaya
Penerimaan dirasakan
Keuntungan dirasakan
Kehilangan kepercayaan terhadap regimen atau personel kesehatan
Pola perawatan keluarga
Konflik keluarga
Permintaan berlebih dari individu atau keluarga
Kesulitan ekonomi
Konflik dalam memutuskan
Kompleksitas regimen terapeutik
Kompleksitas sistem pelayanan
Ketegangan yang dirasakan
Petunjuk dalam melakukan aktivitas tidak adekuat
Data subjektif :
Mengungkapkan tidak melakukan apapun untuk menurunkan faktor risiko untuk kesembuhan dan menghilangkan gejala sisa Mengungkapakan keinginan untuk mengatur terapi dan pencegahan penyakit Mengungkapkan kesulitan dalam mengatur atau mengintegrasikan satu atau lebih terapi yang diresepkan untuk pencegahan komplikasi dan terapi penyakit dan efeknya Mengungkapkan tidak melakukan aktivitas terapi dalam kehidupan sehari Data objektif :
Pemilihan aktifitas untuk memenuhi tujuan dari program terapi dan pencegahan tidak efektif
Compliance Behavior (1601)Pengetahuan: treatment regiment (1813)Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama.... manajemen regimen terapeutik klien menjadi efektif dengan kriteria hasil:
Compliance Behavior (1601)
Mempercayakan pada tenaga kesehatan professional untuk memberikan informasi kesehatan Meminta saran regimen Merespon saran regimen Mengikuti diagnosa dari tenaga kesehatan professional
Memodifikasi regimen sebagai pertimbangan dari tenaga kesehatan professional
Menunjukkan seleksi pribadi ketika mengambil keputusan
Pengetahuan: treatment regiment (1813)
mendiskripsikan rasional regimen mendiskripsikan tanggung jawab pribadi pada keputusan regimen mendiskripsikan tanggung jawab pribadi terhadap situasi emergensi
mendiskripsikan efek regimen mendiskripsikan pengobatan yang dianjurkan mendiskripsikan diet yang dianjurkan mendiskripsikan aktivitas dan latihan yang dianjurkan
mendiskripsikan prosedur yang direncanakan
mendiskripsikan proses penyakit
Modifikasi perilaku (4360) Tentukan motivasi klien untuk berubah
Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan memperkuatnya
Dorong penggantian pola yang tidak diinginkan dengan pola yang diinginkan
Kenalkan klien pada klien lain atau kelompok yang berhasil dalam pengalaman yang sama
Jaga konsisten perilaku staff
Kuatkan keputusan berfokus kesehatan yang diperlukan
Berikan feed back saat klien terbebas dari gejala dan terlihat relax Dorong klien mengkaji perilaku kebiasaannya Identifikasi masalah klien dalam pola perilakunya
Identifikasi perilaku yang bisa diubah/target perilaku
Gunakan waktu spesifik untuk mengukur keberhasilan perubahan perilaku Bangun program perubahan perilaku
Bangun metode untuk merekam perilaku dan perubahan perilaku
Bantuan modifikasi diri (4470) Dorong klien untuk mengkaji nilai diri, kepercayaan dan kepuasannya
Bantu klien mengidentifikasi tujuan spesifik untuk berubah
Bantu klien mengidentifikasi target perilaku yang diperlukan untuk berubah untuk memenuhi tujuan
Eksplorasi dengan klien hambatan potensial untuk merubah perilaku
Identifikasi dengan klien strategi yang paling efektif untuk perubahan perilaku
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Nausea (00134) berhubungan dengan
Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin
Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus/pankreas, iritasi gaster, distensi gaster, peningkatan TIK, nyeri, tumor terlokalisir, penyakit pankreas, toksin)
Situasional: nyeri, takut, cemas, baud an rasa yang menyengat, stimulasi visual tak menyenangkan, factor psikologis.
Data subyektif
Hipersalivasi
Penigkatan reflek menelan
Menyatakan mual / sakit perut
Rasa hambar di mulut
.
Data obyektif
.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...mual teratasi, dengan kriteri hasil:
Level kenyamanan (2100)
Klien melaporkan sehat
Klien menyatakan kepuasan pada
kontrol gejala
Menunjukkan kepuasan
dengan kontrol nyeri
Status nutrisi: asupan makanan dan minuman (1008)
Klien menunjukkan keadekuatan dalam asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui selang,asupan cairan, dan
parenteral
Manajemen lingkungan: kenyamanan (6482)
Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat
Tentukan sumber ketidaknyamanan
Sediakan tempat tidur yang bersih
Posisikan pasien untuk memberikan kenyamananManajemen nutrisi (1100)
Kaji adanya alergi makanan
Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nuftisi yang dibutuhkan pasien.
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan
Agen injuri fisik
Agen injuri biologi
Agen injuri kimia
Agen injuri psikologis
Data subyektif
Laporan secara verbal
Data obyektif
Posisi untuk menahan nyeri
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, menyeringai)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah
Perubahan dalam nafsu makan/minum
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, penurunan interaksi dengan lingkungan)
Tingkah laku distraksi Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubah
................................................................
Kontrol nyeri (1605)
Tingkat kenyamanan (2100)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ......... klien dapat mengontrol nyeri dan mencapai tingkat kenyamanan, ditandai dengan: Klien mengenali faktor penyebab nyeri
Klien mengenali lamanya (onset) nyeri
Klien mampu menggunakan metode nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri
Klien menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Klien melaporkan nyeri terkontrol
Klien melaporkan skala nyeri berkurang
Klien melaporkan frekuensi nyeri berkurang
Ekspresi wajah postur tubuh rilek
Klien melaporkan kenyamanan
Klien mengekpresikan kepuasan dengan control nyeri
Manajemen nyeri (1400):
Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Kaji lstsr belakang budaya yang mempengaruhi respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)
Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu
Kontrol factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)
Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase).
Tingkatkan istirahat dan tidur.
Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi efektivitas intervensi
Kolaborasikan pemberian analgetik
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Nyeri Kronis(00133) berhubungan dengan ketidakmampuan fisik -psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
Data subyektif
Kelelahan
Takut untuk injuri ulang
Anoereksia
Laporan nyeri
.
.
Data obyektif
Atropi otot
Gangguan aktifitas
Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin perubahan posisi tubuh hipersensitif,BB turun )
Tingkat kenyamanan (2100)
Kontrol nyeri (1605)
Tingkat nyeri (2102)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama........................ nyeri klien teratasi dengan kriteria hasil :
Klien tidak mengalami gangguan tidur akibat nyeri
Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi akibat nyeri
Klien tidak mengalami gangguan hubungan interpersonal akibat nyeri
Klien tidak menunjukkan ekspresi menahan nyeri dan ungkapan nyeri secara verbal
Klien tidak mengalami tegangan otot akibat nyeri
Manajemen nyeri (1400): Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal adanya ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan, aktivitas, kognisi, mood, dll)
Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri, antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu
Control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)
Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi, guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas, acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase)
Tingkatkan istirahat dan tidur
Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Evaluasi efektivitas intervensi
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Kolaborasikan pemberian analgetik dilakukan
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
Penurunan Curah Jantung (00029) berhubungan dengan
Gangguan HR
Gangguan irama jantung
Perubahan stroke volume
Gangguan preload/ afterload
Gangguan kontraktilitas
Data subyektif
.
Data obyektif
Aritmia,takikardia,bradikardi, Palpitasi,Kelelahan,oedem
Peningkatan/penurunan JVP Distrensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadi perifer Oliguria,kapilari refill lambat, Nafas pendek/ sesak nafas, Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan ...........................................................
Pompa Jantung efektif (0400)
Status sirkulasi (0401)Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .. klien dapat mencapai pompa jantung efektif dan status sirkulasi dengan kriteria hasil:
HR klien dalam kisaran : 0 3 bln : 85 -200 x/mt
3 bl-2 th : 100190x/mt
2 th-10 th : 60-140 x/mt
Dewasa : 60-100 x/mnt Respirasi Rate klien dalam kisaran:
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun),
14-25 x/mnt (5-14 tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun), Cardiac index normal
Toleransi aktifitas normal
Ukuran jantung normal
Warna kulit normal
Tidak terjadi disritmia
Tidak ada suara jantung
yang abnormal
Tidak terdapat angina
Tidak terdapat edema
perifer, edema pulmo
Tidak terdapat mual
Cardiac Care (4040)
Catat urine output
Pantau EKG 12 lead
Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan
Berikan makanan dalam komposisi lunak
Berikan oksigenasi dan medikasi
Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer
Circulation care (4060)
Monitor kulit dan ekstremitas
Monitor tanda tanda vital
Monitor pemenuhan cairan
Evaluasi nadi dan edem perifer
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Perfusi Jaringan Cerebral tidak Efektif (00024) berhubungan dengan
Gangguan afinitas Hb
Penurunan konsentrasi Hb
Keracunan enzim
Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah
Kerusakan transport 02
Gangguan aliran darah
Hiperventilasi
Hipervolemi / Hipovolemi
Data subyektif
Kesulitan menelan
.....................................
Data obyektif
Perubahan status mental (somnolen, apatis, soporus, disorientasi, delir) Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Pupil midriasis/mitosis
Kelemahan ekstremitas
Paralisis
Abnolmalitas wicara..Status sirkulasi (0401)
Status neurologis (0909)
Perfusi jaringan serebral efektif (0406)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
Komunikasi jelas
Klien menunjukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala Fungsi neurologis (compromised)
TIK dalam batas normal
Tidak terjadi bising carotid
Gelisah dan kecemasan tidak terjadi
Tidak terjadi agitasi
Tidak terjadi muntah, cegukan, sinkopPeningkatan perfusi cerebral (2550) dan Monitoring TIK (2590):
Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi cerebral
Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut
Pertahankan level pCO2 >= 25 mmHg
Berikan dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Batasi stimulus
Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan PTIK
Pertahankan hiperventilasi terkontrol
Monitor tanda perdarahan
Monitor status neurologic
Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan
Monitor status respirasi
Monitor intake dan output
Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan optimal head of bed (00, 150, 300) dengan leher pada posisi netral
Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program
Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam kisaran tertentu
Kolaborasi pemberian agen rheologik (ex: dosis rendah Mannitol, Dekstran dengan berat molekul rendah)
Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi cerebral dan neuroprotektor
Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan parameter hemodinamik
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM : REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
TANGGAL TERATASI
Perfusi Jaringan Gastrointestinal tidak Efektif (00024) berhubungan dengan
Gangguan afinitas Hb
Penurunan konsentrasi Hb
Keracunan enzim
Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah
Kerusakan transport 02
Gangguan aliran darah
Hiperventilasi
Hipervolemi / Hipovolemi
Data subyektif
Kesulitan menelan
.....................................
Data obyektif
Perubahan status mental (somnolen, apatis, soporus, disorientasi, delir) Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Pupil midriasis/mitosis
Kelemahan ekstremitas
Paralisis
Abnolmalitas wicara..Setelah dilakukan perawatan selama ... .................. ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:
Eliminasi feses (0501)
Klien mampu BAB dengan warna feses khas dan pola sesuai kebiasaan, mampu melakukan kontrol terhadap pergerakan feses.
Klien mampu BAB dengan konsistensi feses lunak dan berbentuk, serta sesuai dengan diit.
Keseimbangan elektrolit asam basa (0600)
HR klien dalam kisaran :
(0 3 bln : 85 -200 x/mt), (3 bl-2 th : 100190x/mt), (2 th-10 th : 60-140 x/mt), dewasa 60-100 x/mnt Respirasi Rate klien dalam kisaran :25-60x/mnt (bayi), 20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25 x/mnt (5-14 tahun), 11-24x/mnt (>14 tahun), Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.
Bikarbonat serum 24-28 mEq/L
pH urin DBN*)
Ketegangan otot tidak ada
Irritabilitas neuromuskular
Tidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas
Keseimbangan cairan (0601)
Setelah perawatan selama ...........................tercapai keseimbangan cairan & elektrolit, dengan kriteria hasil :
Tekanan darah dalam kisaran 120/80 mmHg
Rata rata tekanan arteri normal
Tekanan vena sentral dan tekanan paru normal
Nadi perifer teraba
Tidak ada hipotensi ortostik
Keseimbangan intake dan out dalam 24 jam
Tidak ada suara nafas tambahan
Berat badan stabil, tidak ada asites, tidak ada edema perifer.
Tidak ada distensi vena jugularis
Kelembaban kulit dan membran mukosa baik
Nilai hematrokit dalam kisaran 37-47 mEq/L
Berat jenis urine dbn
Hidrasi (0602)
Intake - output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit 37-47 mEq/L.
Perfusi Jaringan: organ abdominal (0404) Vital sign
Urin output
Keseimbangan asam basa
Keseimbangan cairan
Tidak terjadi nyeri abdominal
Tidak terjadi defisiensi malabsorbsi Tidak terjadi kronik gastritis
Tidak terjadi distensi abdominal
Tidak terjadi asites
Tidak terjadi varices gastrointestinal
Tidak terjadi diare
Tidak terjadi konstipasi
BUN normal
Plasma kreatin normal
Tes fungsi hati normal
Enzim pancreas normal
Manajemen cairan/elektrolit (2080)
Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk monitoring gangguan cairan dan elektrolit (ex: Hmt, BUN, protein, Na, dan K)
Timbang BB tiap hari dan monitor trend-nya
Batasi intake cairan bila terdapat hiponatremi delusional dengan kadar serum 14 tahun),
Cardiac Care: Akut (4044)
Auskultasi suara jantung
Catat urine output
Pantau EKG 12 lead
Fasilitasi bedrest dan lingkungan yang tenang
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
Anjurkan mencegah valsava manufer atau mengejan
Berikan makanan dalam komposisi lunak
Berikan oksigenasi dan medikasi
Monitor ritme jantung dan rate
Monitor tanda tanda vital,bunyi frekuensi dan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik dan perfusi perifer
Monitor status neurologi
Evaluasi nyeri dada
Circulation care (4060)
Monitor kulit dan ekstremitas
Monitor tanda tanda vital
Monitor pemenuhan cairan
Evaluasi nadi dan edem perifer
Respiratory monitoring (3350)
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan .
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan kepatenan jalan napas.
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Monitoradanyakecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Monitor respirasi dan status 02
Observasi adanya tanda hipoventilasiShock management cardiac (4254) Auskultasi suara paru Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output Pantau balance cairan Kelola positif inotropik/kontraktil medikasi Monitor tanda inadekuat perfusi arteri koroner Monitor koagulasi, termasuk PT dan PTT, fibrinogen, degradasi fibrin/produk spilt, jumlah keeping darah, jika diperlukan
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif 00024)
berhubungan dengan
Hipervolemi / Hipovolemi
Aliran arteri terhambat
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri
Hipoventilasi
Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar
Tidak sebanding antara ventilasi dnegan aliran darah
Penurunan konsentrasi Hb darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas Hb-Oksigen
Data subyektif
.....................................
Data obyektif
Edema
Tanda houmant positif
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban
Lemah atau tidak ada nadi
Warna kulit menghilang
Perubahan tempratur kulit
Perubahan sensai
Kebiruan
Perubahan tekanan darah diekstrimitas
Bruits
Penyembuhan terhambat
Pulsasi arteri terhmabat
Pulsasi arteri mulai menghilang
Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan, warna tidak berubah
..Status Perfusi jaringan perifer (0407)
Status sirkulasi (0401)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ................ ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi dengan kriteria hasil:
Pengisian capillary refill
Kekuatan pulsasi perifer distal
Kekuatan pulsasi perifer proksimal
Kesimetrisan pulsasi perifer proksimal
Tingkat sensasi normal
Warna kulit normal
Suhu kulit hangat
Tidak ada edema perifer
Tidak ada nyeri pada ekstremitas
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada ortostatik hipertensi
Tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada angina
AGD dbn
Perbedaan o2 arteri dan vena dbn
Tidak ada suara napas tambahan
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada perlebaran vena
Tidak ada edema perifer
Status kognitifPerawatan Sirkulasi (4060) Cek nadi perifer Catat warna kulit dan temperature Cek capilery refill Catat persentase edema, terutama ekstremitas Jangan mengelevasi tangan melebihi jantung Jaga kehangatan klien Elevasi ekstremitas yang edema jika dianjurkan pastikan tidak ada tekanan di tumit Monitor status cairan, masukan dan keluaran yang sesuai Monitor lab Hb dan Hmt Monitor perdarahan Monitor status hemodinamik, neurologis dan tanda vitalMonitor Status Neurologi (2620) Monitor tingkat kesadaran Monitor tingkat orientasi Monitor GCS Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil Monitor tanda vital Monitor respon pasien terhadap pengobatan
RSUP. DR. SARDJITO
RAWAT INAP
NO . RM :
REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATANNama :
Umur :
Jenis Kelamin : Kelas : Lantai :
Ruang :
Instalasi :
TGL
SHIFJAMDIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORASIPERENCANAAN KEPERAWATANEVALUASI HASIL
DAN TANGGAL TERATASI
TUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA TINDAKAN
Perfusi Jaringan Renal tidak Efektif (00024)berhubungan dengan
Gangguan afinitas Hb
Penurunan konsentrasi Hb
Keracunan enzim
Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah
Kerusakan transport 02
Gangguan aliran darah
Hiperventilasi
Hipervolemi / HipovolemiData subyektif
..........................................................................................................................
Data obyektif
Perubahan tekanan darah di luar kisaran normal:.mmHg
Penigkatan rasio ureum/kreatinin
Hematuria
Oliguria/anuria
Warna kulit usat
pulsasi arterial tidak teraba
Status sirkulasi (0401)
Keseimbangan asam-basa dan elektrolit (0600)
Keseimbangan cairan (0601)
Hidrasi (0602)
Eliminasi urin (0503)
Setelah dilakukan asuhan selama......... ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteri hasil :
Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
Tidak ada gangguan mental, odentasi kognitif dan
Na 135-145 mEq/L, K 3,5-5 mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Ca 4,5-5,8 mEq/L, Mg 1,5-2,5 mEq/L, BUN 7-18 mEq/L, Creat 0,6-1,3 mEq/L.
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake - output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit 37-47 mEq/L.
Warna dan bau urin khas.
Manajemen cairan (4120) Catat intake dan output secara akurat
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmoialitas dan urin
Monitor TTV
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan Bind