Kumpulan KMB Fix

i

PRAKATA

Assalamu’alaikum W.W.

Bismillahirrahmanirrahim kita awali segala aktifitas kita dengan senantiasa

mengucap Asma-Nya. Segala puji bagi Allah SWT kita panjatkan atas segala

kemudahan dan pertolongan yang Dia berikan sehingga buku Pedoman ini dapat

diselesaikan dengan baik. Salawat dan salam kepada Nabi Besar Muhammad

SAW sebagai seorang pelopor penyebaran ilmu pengetahuan di muka bumi ini.

Pemberian asuhan keperawatan memerlukan rujukan yang terpercaya dan sesuai

dengan Standar Operasional Prosedur (SOP). Kehadiran buku panduan ini

diharapkan dapat memenuhi kebutuhan tersebut. Segala tindakan keperawatan dan

asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat memenuhi kriteria

keamanan dan menjunjung tinggi kesehatan bagi pasien. Buku panduan ini

mencakup panduan Praktik Klinik Keperawatan Stase Keperawatan Medikal

Bedah. Stase ini bertujuan agar mahasiswa perawat dapat memenuhi perawatan

medikal bedah pasien selama proses perawatan.

Akhirnya, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya

bagi tim penyusun Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan ini atas kontribusi

yang telah diberikan. Semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi dunia

praktik klinik keperawatan.

Banjarmasin, Mei 2014

Ketua STIKES Muhammadiyah Banjarmasin

M. Syafwani, M.Kep., Sp. Jiwa

ii

PRAKATA


Alhamdulillahirabbil’aalamin, segala puja dan puji syukur dipanjatkan kepada

Allah Yang Maha Penyayang. Tanpa karunia-Nya, mustahillah naskah buku ini

terselesaikan tepat waktu mengingat tugas dan kewajiban lain yang bersamaan

hadir.

Upaya menjaga mutu Praktik Asuhan Keperawatan perlu adanya keseragaman

dalam Pedoman Tindakan Asuhan Keperawatan. Hal ini perlu dilakukan supaya

output yang dihasilkan dapat memberikan layanan asuhan keperawatan kepada

pasien dengan mengutamakan keamanan dan kesehatan bagi pasien. Menjamin

tercapainya tujuan di atas diperlukan pengawasan terhadap kepatuhan dalam

menjalankan pedoman ini dan proses evaluasi secara berkala terhadap isi buku

agar sesuai dengan perkembangan ilmu keperawatan terkini. Menjawab kebutuhan

pemberian asuhan keperawatan yang sesuai dengan pedoman dan terkini, maka

kami telah menyusun Buku Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Stase

Keperawatan Medikal Bedah. Buku ini menjadi acuan dasar bagi mahasiswa

perawat dalam memberikan asuhan keperawatan berdasarkan prinsip-prinsip

caring, holistik dan komprehensif.

Akhirnya, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua

pihak yang terlibat dalam penyusunan buku ini. Semoga buku pedoman ini

bermanfaat bagi kita semua.


Ka. Bidang Keperawatan

RSUD Ulin Banjarmasin

H. Iswantoro, S.Kp., M.M.

iii

KATA PENGANTAR


Alhamdulillahirabbil ’alamin, segala puji bagi Allah SWT atas segala nikmat yang

diberikan-Nya sehingga buku panduan ini bisa diselesaikan sesuai waktu yang

ditargetkan. Selanjutnya, Salawat dan salam semoga selalu tercurah bagi

junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Keperawatan ini berisi panduan-

panduan bagi mahasiswa perawat dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan dasar

pasien selama proses perawatan. Akhirnya, kami menghaturkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada seluruh pihak yang telah bersumbangsih terhadap

penyelesaian buku ini.


Hormat kami,

Tim Penyusun

iv

DAFTAR ISI

PRAKATA ........................................................................................................................... i

PRAKATA .......................................................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... iv

PEMASANGAN SELANG NGT ....................................................................................... 1

MELEPAS SELANG NGT ................................................................................................ 6

MEMBERIKAN MAKAN DENGAN SELANG NGT ..................................................... 8

MELAKUKAN KATETERISASI URINE ...................................................................... 11

MEMASANG KATETER KONDOM ............................................................................. 17

MELEPAS KATETER ..................................................................................................... 21

MELAKUKAN PERAWATAN KATETER .................................................................... 24

IRIGASI KANDUNG KEMIH ......................................................................................... 29

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL .................................................. 33

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER ............................................................. 36

BATUK EFEKTIF ............................................................................................................ 40

FISIOTERAPI DADA ...................................................................................................... 43

POSTURAL DRAINAGE ................................................................................................ 47

PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER ............................................................................. 51

PERAWATAN TRAKEOSTOMI .................................................................................... 55

PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM BTA ................................................................... 59

PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM BIAKAN ............................................ 63

PERAWATAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD) ................................................ 66

MEMASANG INFUS ....................................................................................................... 72

MERAWAT INFUS ......................................................................................................... 78

MELEPAS INFUS ............................................................................................................ 81

v

PENGAMBILAN DARAH INTRAVENA ...................................................................... 84

PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH .............................................................................. 89

MEREKAM EKG ............................................................................................................. 93

PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL ......................................................................... 99

PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL ........................................................ 103

PEMBERIAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAMUSKULAR ............................... 106

PEMBERIAN INJEKSI INTRACUTAN ....................................................................... 110

PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBCUTAN ............................................................ 113

PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA .......................................................................... 116

PEMBERIAN OBAT SECARA SUPOSITORIA .......................................................... 119

PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTAL .................................................................. 123

PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA .................................................................. 126

PEMBERIAN OBAT SECARA TOPICAL ................................................................... 130

PERAWATAN LUKA BERSIH .................................................................................... 134

PERAWATAN LUKA BAKAR .................................................................................... 138

PERAWATAN LUKA KOTOR ..................................................................................... 141

MELAKUKAN PERAWATAN KOLOSTOMI ............................................................ 145

MELAKUKAN IRIGASI KOLOSTOMI ....................................................................... 149

TES WEBER .................................................................................................................. 154

TES RINNE .................................................................................................................... 157

TES SCHWABACH ....................................................................................................... 159

AUDIOMETRI NADA MURNI (PURE TONE AUDIOMETRY) .............................. 162

PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG ........................................................................ 166

IRIGASI TELINGA ........................................................................................................ 170

IRIGASI HIDUNG ......................................................................................................... 173

PENGKAJIAN VISUS MATA ...................................................................................... 176

PENGKAJIAN LAPANG PANDANG .......................................................................... 180

vi

PENGUKURAN TEKANAN INTRAOKULER ........................................................... 183

PEMOTONGAN BULU MATA .................................................................................... 189

PENCABUTAN (EPILASI) BULU MATA ................................................................... 192

PEMBERIAN OBAT SALEP MATA ............................................................................ 195

IRIGASI MATA ............................................................................................................. 199

IRIGASI SALURAN AIR MATA (ANEL TEST) ......................................................... 202

PEMBERIAN OBAT TETES MATA ............................................................................ 205

PENGGANTIAN BALUTAN PASCA BEDAH MATA ............................................... 210

PEMASANGAN SKIN TRAKSI ................................................................................... 215

PERAWATAN SKIN TRAKSI ...................................................................................... 219

PENGENALAN OBAT KEMOTERAPI ....................................................................... 220

PENCEGAHAN EKSTRAVASASI CAIRAN .............................................................. 226

PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK ..................................................................... 229

HEMODIALISA ............................................................................................................. 233

PENGKAJIAN KULIT ................................................................................................... 245

PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL ........................................................ 252

PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULAR .......................................................... 259

PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN ..................................................................... 268

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL ........................................................ 278

PENGKAJIAN SISTEM SARAF ................................................................................... 288

PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN ................................................................... 300

PEMERIKSAAN TELINGA, HIDUNG, MULUT, TENGGOROKAN, TIROID DAN

LEHER ............................................................................................................................ 306

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ..................................... 311

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ..................................... 319

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG ORTHOPEDI

........................................................................................................................................ 323

1

PEMASANGAN SELANG NGT

A. Definisi

Memasang selang dari hidung ke lambung yang bertujuan untuk memberikan

nutrisi enteral atau untuk tujuan terapi (kumbah lambung). (Potter & Perry,

2012)

B. Tujuan

Tujuan pemasangan selang nasogastrik menurut Potter & Perry, 2012 adalah

sebagai berikut:

1. Sebagai terapi untuk memberikan nutrisi / obat langsung ke lambung pada

pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral.

2. Sebagai tindakan untuk melakukan bilas lambung (lavage).

C. Indikasi

1. Pasien yang mengalami gangguan pemenuhan nutrisi melalui oral.

2. Pasien koma.

3. Pasien yang memerlukan tindakan bilas lambung.

D. Kontra Indikasi

1. Pasien fraktur basis crania.

E. Peralatan

1. Selang NGT (ukuran disesuaikan).

2. Jelly untuk lubrikan.

3. Tongue spatel.

4. Lampu senter.

5. Spuit 50cc.

6. Plester (siapkan 5cm dan 8cm yang telah dibelah tengah).

7. Tisu.

8. Air mineral .

2

9. Sarung tangan steril.

10. Stetoskop.

F. Prosedur

No Langkah-langkah Nilai

Dilakukan Tidak

dilakukan

Total

Nilai Memuaskan Tidak

Memuaskan

1 a. Jelaskan prosedur

pada pasien 5

b. Jaga privasi pasien

dan atur posisi

pasien duduk (jika

tidak ada

kontraindikasi) atau

posisikan nyaman

bagi perawat

bekerja.

2 a. Kaji level

kesadaran pasien

dan kemampuanya

untuk mengikuti

perintah.

5

b. Siapkan peralatan

dekat dengan

perawat, kaji

kondisi hidung

pasien bersihakan

dari kotoran

hidung.

3 Minta pasien untuk

rilek dan bernapas

normal, kaji

kepatenan napas dan

tentukan lubang

hidung yang akan

dimasukan selang

NGT ( hidung yang

aliran udaranya lebih

rendah).

10

4 Cuci tangan, gunakan

sarung tangan dan

lakukan pengukuran

panjang selang NGT

yang akan dimasukan

20

a. Metode

tradisional : ukur

panjang selang

NGT dari ujung

puncak hidung ke

3

ujung telinga ke

proxesus xipoid

b. Metode Hanson :

pertama berikan

tanda pada ukuran

50cm kemudian

lakukan

pengukuran seperti

pengukuran

tradisional, panjang

selang yang

dimasukan adalah

diantara tanda

50cm dan hasil

pengukuran

tradisional tersebut.

c. Beri tanda pada

hasil pengukuran

tersebut

menggunakan

plester yang sudah

disiapkan (batas

selang yang akan

dimasukan)

d. Berikan jelly pada

selang NGT

sepanjang 7-10cm.

5 Beritahukan kepada

pasien bahwa selang

akan dimasukan,

instruksikan pasien

untuk bernapas

normal. Usahakan

leher pasien extensi.

10

6 Masukan selang

secara perlahan,terus

masukan sampai

nasofaring flexikan

leher pasien

instruksikan pasien

untuk menelan

(berikan minum air

mineral). Masukan

selang NGT sampai

batas yang telah

ditentukan. Jika

pasien batuk /

tersedak istirahat

sejenak jangan

memaksakan untuk

terus memasukan

selang.

20

4

7 Lakukan pengecekan

posisi selang 20

a. Masukan ujung

selang NGT dalam

gelas yang berisi

air, jika ada

gelembung udara

maka NGT salah

masuk ke trakea.

b. Aspirasi dengan

perlahan cairan

lambung.

c. Sambungkan spuit

pada ujung selang

NGT, letakan

stetoskop di atas

diafragma kuadran

kiri atas abdomen

pasien tepat di

bawah garis kosta.

Suntikan 10-20ml

udara dengan

dorongan kuat

sambil auskultasi

abdomen.(bila

terdengarbunyi

berarti pipa masuk

ke epigastrium,

kemudian udara

tadi dikeluarkan

lagi.

d. Bila selang tidak

pada lambung,

masukan selang 2

– 5 cm lagi dan

periksa kembali

posisinya.

8 Amankan selang

dengan plester,

tempatkan ujung

plester di atas batang

hidung pasien.

5

9 Rapikan alat, cuci

tangan dan

dokumentasi.

5

Total 100

5

Catatan:

1. Keterampilan mencuci tangan dan komunikasi (mengucap salam, menyapa

pasien) sudah terintegrasi dalam tindakan.

2. Nilai batas lulus adalah 65.

Bobot kerja:

0 = Langkah tidak dikerjakan.

1 = Langkah dikerjakan, namun belum benar.

2 = Langkah dikerjakan dengan benar.

_________

(

bobot) Xlangkah setiap Nilai nilai Total

Lambang Rentang Nilai Keterangan

A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

6

MELEPAS SELANG NGT

A. Definisi

Melepas selang NGT dilakukan bila pasien tidak lagi memerlukan dekompresi

gastrik, makan atau pencucian gastrik melalui selang. (Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

Melepaskan selang NGT. (Potter & Perry, 2012)

C. Indikasi

-

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Sarung tangan bersih

2. Tisu

3. Handuk

4. Basin

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Jelaskan prosedur,

Cuci tangan dan

gunakan sarung

tangan

10

b. Letakan handuk di

bawah dagu

pasien

2 Lepaskan plester

dari batang hidung

pasien.

20

3 Minta pasien 25

7

memegang tisu,

instruksikan pasien

untuk mengambil

napas dalam selama

proses pencabutan

selang.

4 Tarik selang dengan

mantap dan

perlahan saat pasien

menarik napas

dalam (jangan

menarik terlalu

perlahan atau terlalu

cepat).

25

5 Buang selang dan

peralatan pada

basin. Bersihkan

hidung pasien.

10

6 Cuci tangan dan

dokumentasi. 10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

8

MEMBERIKAN MAKAN DENGAN SELANG NGT

A. Definisi

Memberikan nutrisi enteral/obat-obatan melalui selang yang di masukan dari

hidung ke gastrik. (Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

Memberikan nutrisi, cairan atau obat melalui selang pada pasien yang tidak

mampu memenuhi nutrisinya secara oral. (Potter & Perry, 2012)

C. Indikasi

1. Pemberian nutrisi cair.

2. Pemberian obat.

D. Kontra Indikasi

Pemberian nutrisi/obat harus di haluskan terlebih dulu, suhu makanan tidak

boleh terlalu panas/dingin.

E. Peralatan

1. Spuit 50cc.

2. Stetoskop.

3. Makanan/obat yang diresepkan (dihaluskan/dicairkan).

4. Sarung tangan bersih.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Jelaskan prosedur,

Cuci tangan dan

gunakan sarung

tangan.

5

2 Siapkan formula

makanan/obat yang 10

9

sudah diresepkan.

Auskultasi bising

usus pasien.

3 Posiskan pasien

fowler tinggi atau

tinggikan kepala

tempat tidur 30

derajat. Aspirasi

cairan lambung

dengan spuit untuk

memastikan posisi

selang NGT.

20

4 Mulai memberikan

makan, hubungkan

spuit ke ujung

selang dan tinggikan

45cm di atas kepala

pasien. Isi spuit

dengan formula dan

biarkan spuit

kosong secara

bertahap. Berikan

air melalui selang

makan bersamaan

atau diantara makan.

20

5 Bilas selang setelah

semua formula

diberikan (jangan

membiarkan sisa

makanan tertinggal

pada selang).

20

6 Bila selang NGT

tidak digunakan

lagi, klem ujung

proksimal selang.

15

7 Rapikan pasien,

rapikan alat, cuci

tangan dan

dokumentasi.

10

Total 100

Catatan:




10

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

11

MELAKUKAN KATETERISASI URINE

A. Definisi

Memasukkan kateter ke dalam kandung kemih lewat uretra dengan

menggunakan teknik aseptik yang bertujuan untuk mengosongkan kandung

kemih dan dapat dilakukan dengan dua cara yaitu intermitan dan indwelling

(Jacob, et.al.,2013: 255).

B. Tujuan

Tujuan dilakukan katerisasi urine dalam Jacob, et.al. (2013: 255) adalah:

1. Meredakan retensi urine akut dan kronis.

2. Menghilangkan distensi kadung kemih.

3. Menilai sisa urine pasca pengosongan kandung kemih.

4. Memudahkan drainase kadung kemih dan membidai uretra.

C. Indikasi

Indikasi dilakukan katerisasi urine dalam Jacob, et.al. (2013: 255) adalah:

1. Pasien yang kehilangan kesadaran.

2. Pasien persiapan operasi atau pasca operasi besar.

3. Kondisi terjadinya retensi atau inkontinensia urine.

4. Penatalaksanaan pasien yang dirawat karena trauma medula spinalis,

gangguan neuromuskular, atau inkompeten kandung kemih atau jika

dilakukan pencucian kandung kemih.

D. Kontraindikasi

Pasien yang mengalami cedera uretra dan/atau pasien yang mampu untuk

berkemih spontan (Jacob, et.al., 2013: 255).

12

E. Peralatan


2. Kateter dan urine bag (1 set).

3. Kidney basin dan magkuk kecil.

4. Baskom berisi air hangat, sabun, waslap, pispot, handuk dan wadah

penampung bahan.

5. NaCl steril, larutan antiseptik, syringe 20 cc, pelumas yang larut dalam air/

gel.

6. Kasa steril, plestar, gunting, forsep arteri, dan forsep pemisah.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. a. Jelaskan prosedur

pada pasien dan

berikan privasi.

5

b. Persiapkan

tempat, alat dan

cuci tangan.

2. Posisikan pasien: 10

Jika wanita:

telentang dengan

lutut ditekuk, dan

paha dalam posisi

rotasi eksternal.

Jika pria: posisi

telentang dengan

paha sedikit

diabduksi.

a. Tuangkan larutan

antiseptik ke

dalam magkuk

steril, buka

pembungkus luar

kateter dan

letakkan di atas

kidney basin.

b. Buka pelumas,

pencet dan buang

tetesan pertama

dan tuangkan

yang berikutnya

diatas kasa steril

dan letakkan di

atas kidney basin.

13

3. a. Isi syringe

dengan NaCl

steril, periksa

kateter

(kembangkan,

pinggirkan

kateter dengan

syringe sudah

terhubung).

10

b. Pakai sarung

tangan steril.

c. Lumasi ujung

kateter secara

bebas dan

letakkan dalam

kidney basin

siapkan

digunakan.

4. Bersikan meatus

uretra dengan

larutan antiseptik

atau air steril.

15

. Wanita

a. Gunakan tangan

tidak dominan,

lebarkan labia

perlahan,

paparkan meatus

uretra.

Pertahankan

posisi tangan

selama prosedur.

b. Ambil kapas yang

sudah dibasahi

dengan tangan

dominan

c. Bersihkan area

perineum mulai

dari klitoris

menuju anus

dengan urutan

meatus-labia

minor-labia

mayor, gunakan

satu usapan ulang

bila perlu.

Pria

a. Genggam penis

dengan tegas di

bawah glans

dengan tangan

tidak dominan.

b. Tarik kulitpenis

dan tahan sampai

14

prosedur selesai.

c. Ambil kapas yang

sudah dibasahi

dengan tangan

dominan,

d. bersihkan meatus

yang dilanjutkan

dengan gerakan

memutar keluar,

gunakan sekali

usapan, ulang bila

perlu.

5. a. Masukkan kateter

sepanjang 15-25

cm pada pasien

pria dan 2,5-5 cm

pada pasien

wanita, sampai

urine mengalir

keluar. Jangan

memaksa masuk

kateter.

b. Jika menemukan

hambatan, tunggu

sementara waktu

untuk spinkter

berelaksasi.

Instruksikan

pasien untuk

menarik napas

dalam ketika

kateter

dimasukkan.

30

6. Jika dilakukan

kateterisasi

intermitan

a. Tampung semua

urine dalam

wadah

penampung

bahan.

20

b. Lepas kateter jika

kateterisasi

intermitan sudah

selesai dilakun.

. Jika dilakukan

kateterisasi retensi

a. Suntikkan air

distensi steril

untuk

mengembang-kan

balon.

b. Tarik kateter

15

keluar secara

perlahan untuk

memastikan

stebilitas.

c. Hubungkan

kateter dengan

kantung urine

(urine bag) yang

diikat ke ranjang

di bawah

ketinggian

kantong kemih.

d. Rekatkan selang

ke paha dengan

menggunakan

plestar.

7. a. Bersihkan tempat

dan alat serta

lepas sarung

tangan.

b. Cuci tangan.

c. Catat prosedur

dan hasil

pemantauan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(


16


A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

17

MEMASANG KATETER KONDOM

A. Definisi

Memasang sebuah sarung kondom tipis pada penis untuk drainase urine tanpa

memasukkan kateter ke dalam uretra (Jacob, et.al.,2013: 253).

B. Tujuan

Tujuan memasang kateter kondom dalam Jacob et. al., (2013: 253) adalah:

1. Mendrainase urine pada pasien inkontinensia.

2. Memungkinkan pasien melakukan aktivitas fisik normalnya tanpa takut

merasa malu karena inkontinensianya.

C. Indikasi

Pasien pria dengan inkontinensia yang masih mampu buang air kecil secara

spontan dan tuntas (Jacob, et.al.,2013: 253).

D. Kontraindikasi

-

E. Peralatan

1. Sarung kondom karet/ kondom kateter.

2. Sehelai plestas dan preparat kulit.

3. Kantung penampung urine dengan selang drainase.

4. Baskom berisi air hangat dan sabun.

5. Handuk dan waslap.

6. Sarung tangan sekali pakai.

7. Kain.

8. Pisau cukur (kalau diperlukan).

18

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. a. Jelaskan

prosedurnya pada

pasien dan

berikan privasi

dengan menutup

pintu atau tirai.

5

b. Cuci tangan dan

pakai sarung

tangan.

2.* a. Bantu pasien

dalam posisi

terlentang.

b. Letakkan handuk

besar pada tubuh

bagian atas. Lipat

selimut hingga

menutup

ekstrimitas

bawah. Hanya

alat kelamin yang

dipaparkan.

c. Perikasa kondisi

pasien apakah ada

iritasi, ekskoriasi,

bengkak atau

perubahan warna

kulit.

10

3. a. Lakukan

perawatan penis

dan keringkan

secara

menyeluruh.

b. Cukur rambut

pada pangkal

penis bila

diperlukan.

10

4.* Siapkan kantung

penampung urine

(urine bag) dan

selangnya. Jepit

pintu keluar

drainase. Ikat

kantung

penampung ke

rangka ranjang atau

tungkai pasien.

10

19

5.* Oleskan antiseptik

kebagian proksimal

penis pada tempat

dimana sarung

kondom akan

dipelestar dan

biarkan mengering

selama 30-60 detik.

10

6* a. Pegang penis

pada pangkal

penis dengan

menggunakan

tangan yang tidak

dominan dan

gulung sarung

kondom pada

penis dengan

menggunakan

tangan yang

dominan.

25

b. Berikan jarak 2,5-

5 cm antara ujung

glans penis dan

ujung kateter

kondom.

c. Lingkari batang

penis dengan pita

plestar dan hanya

boleh menyentuh

sarung kondom.

Plestar dipasang

2,5 cm dari ujung

proksimal penis

dan jangan

melingkari atau

merkatkan plestar

terlalu kencang

pada penis.

d. Hubungkan

selang drianse ke

ujung kateter

kondom dan

pastikan kondom

tidak terpelintir.

Gulung selang

pada ranjang dan

ikat pada sprei

bawah.

7. e. Letakkan psien

pada posisi aman

dan nyaman.

10

f. Lepas sarung

tangan.

20

g. Buang peralatan

yang sudah

terkontaminasi

dan cuci tangan.

8.* Kembali setelah 30-

60 menit untuk

memantau drainase

urine dan inspeksi

batang penis secara

teratur.

10

9. Catat dan laporkan

waktu pemasangan

kondom, kondisi

kulit dan pola

berkemih.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

21

MELEPAS KATETER

A. Definisi

Melepas drainase urine pada pasien yang dipasang kateter (Jacob, et.al.,2013:

264).

B. Tujuan

Tujuan pelepasan kateter dalam Jacob, et.al. (2013: 264) adalah:

1. Merangsang fungsi normal kandung kemih.

2. Mencegah trauma pada uretra.

3. Mencegah infeksi.

C. Indikasi

Indikasi pelepasan kateter dalam Jacob, et.al. (2013: 264) adalah:

1. Pasien yang terpasang kateter lebih dari 7 hari.

2. Pasien yang tidak memerlukan pemasangan kateter menetap.

D. Kontraindikasi

-

E. Peralatan

1. Syringe tanpa jarum 10 cc.


3. Alas pelindung.

4. Sabun, handuk dan perlak.

5. Wadah untuk pembuangan sampah.

6. Urinoir atau pispot.

7. Kidney basin.

22

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Identifikasi pasien

dan jelaskan

prosedurnya.

5

2. Berikan privasi dan

posisikan pasien

telentang.

5

3. Siapkan kain

penutup dan hanya

menyisakan sedikit

daerah perineum.

Letakkan alas

pelindung di bawah

paha pasien.

5

4. a. Kosongkan urine

dalam selang ke

dalam kantung

urine.

b. Lepas plestar

apapun yang

merekatkan

kateter pada

tungkai.

15

5. Masukkan ujung

syringe ke dalam

pintu saluran balon

dan keluarkan

semua udara atau

cairan dan balon,

umumnya 5-10 cc.

15

6. Instruksikan pasien

untuk menarik

napas dalam bila

memungkinkan

serta tarik kateter

secara lembut dan

mulus saat

ekspirasi. Berhenti

bila menemui

hambatan dan

periksa kembali

pintu saluran balon.

15

7. Perhatikan sedimen,

mucus, atau darah

apapun yang

menempel pada

kateter.

15

23

8. Bersihkan area

perineum pasien

atau berikan waslap

hangat.

10

9. a. Selimuti pasien

dan posisikan

senyaman

mungkin.

5

b. Lepas sarung

tangan dan cuci

tangan.

10. Catat waktu dan

jumlah urine dari

buang air pertama.

Berikan pispot/

urinoir setiap 2-4.

jam.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

24

MELAKUKAN PERAWATAN KATETER

A. Definisi

Membersihkan meatus uretra, kulit disekitar lokasi pemasangan kateter, dan

prerineum untuk pasien tirah baring yang terpasang kateter dalam/retensi

(Jacob, et.al., 2013: 261).

B. Tujuan

Tujuan tindakan ini dalam Jacob, et.al. (2013: 261):

1. Memberikan kenyamanan pada pasien.

2. Mengurangi kemungkinan timbulnya infeksi saluran kemih.

C. Indikasi

Dilakukan pada pasien yang terpasang kateter permanen (Jacob, et.al., 2013:

261).

D. Kontraindikasi

-

E. Peralatan

1. Perangkat perawatan kateter: forsep arteri, ibu jari, kapas bulat/ kapas

usap. Mangkuk untuk losion antisptik dan air steril.

2. Sebuah nampan bersih berisi: waslap atau handuk bersih 2, air hangat,

sabun, losion antiseptik, NaCl 0,9%, perlak, salep antibiotik, sarung

tangan bersih dan steril, duk, kidney basin, plestar dan gunting.

25

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


kepada pasien

dan berikan

privasi.

5

b. Persiapkan

peralatan dan

dekatkan ke

pasien.

c. Cuci tangan.

2. Atur posisi pasien:

a. Wanita; posisi

telentang dengan

lutut ditekuk.

b. Pria: posisi

terlentang.

5

3. a. Letakkan perlak

dibawah pasien.

b. Selimuti pasien

dengan hanya

memaparkan area

perineum.

5

4. Pakai sarung tangan

bersih.

5

5.* Periksa meatus dan

jaringan sekitarnya

untuk melihat

apakah ada

imflamsi,

pembengkakkan

dan secret atau

tidak. Perhatika

jumlah, warna, bau,

dan konsistensi

sekret.

10

6.* Bersihkan area 20

Pada wanita:

a. Bersihkan labia

mayora dengan

sabun dan air.

Gunakan tangan

yang tidak

dominan untuk

memisahkan labia

dari paha secara

perlahan, dengan

tangan yang

26

dominan, cuci

lipatan-lipatan

kulit dan lap dari

arah perineum ke

anus. Ulangi pada

sisi yang lain

dengan

menggunakan sisi

waslap yang lain.

b. Lebarkan labia

mayor dengan

tangan yang tidak

dominan untuk

memaparkan

meatus uretra dan

orifisium vagina

dengan tangan

yang dominan,

bersihkan daerah

sekitar labia

minora, klitoris,

dan orifisium

vagian secara

menyeluruh

dengan sisi lain

waslap.

Pria:

a. Genggam batang

penis secara

lembut.

b. Cuci ujung penis

pada bagian

meatus uretra

terlebih dahulu,

dengan

menggunakan

gerakan memutar,

bersihkan dari

bagian meatus

kemudian kearah

luar den ke

bawah ke batang

penis. Ulang

sampai bersih

dengan waslap

yang berbeda.

7.* a. Lepas sarung

tangan dan cuci

tangan.

b. Pasang sarung

tangan steril.

10

8.* a. Bersihkan kateter

dari meatus ke 30

27

arah luar

sepanjang kurang

lebih 3-5 cm

dengan usapan

NaCl. Ulangi bila

perlu.

b. Oleskan salep

antibiotik pada

meatus uretra

sepanjang 2,5 cm

pada kateter dan

pada kateter yang

direkatkan.

9. a. Posisikan pasien

pada posisi yang

aman dan

nyaman.

5

b. Lepas sarung

tangan, buang

peralatan yang

sudah

terkontaminasi

dan

c. cuci tangan.

10. Catat dan laporkan

kondisi jaringan

perineum, waktu

pelaksanaan

prosedur, respon

pasien dan kelainan

yang ditemukan.

5

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




28

_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

29

IRIGASI KANDUNG KEMIH

A. Definisi

Membilas kandung kemih dengan menggunakan larutan khusus (Jacob,

et.al.,2013: 266)

B. Tujuan

Menurut Jacob, et.al. (2013: 266), tujuan tindakan ini adalah:

1. Membilas bekuan darah dan sedimen keluar dari kateter dan kandung

kemih.

2. Memasukkan obat ke dalam kandung kemih.

3. Mengembalika potensi kateter.

C. Indikasi

Menurut Jacob, et.al. (2013: 266), tindakan ini diindikasikan pada:

1. Pasien dengan peradangan saluran kemih bagian atas.

2. Pasien dengan peradangan kandung kemih.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan


2. Duk/ perlak steril (tahan air).

3. Kateter retensi tiga jalur (in situ).

4. Selang dan kantung drainase steril pada tempatnya.

5. Swab antiseptic steril.

6. Wadah pemampungan steril.

7. Larutan irigasi steril yang dihangatkan atau berada pada suhu kamar,

NaCl 0,9%, aqua destilata, atau cairan yang diresepkan.

8. Selang infus.

30

9. Tiang/standar infuse.

10. Kidney basin.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Perikasa instruksi

dokter dan rencana

asuhan keperawatan

dengan jelas,

jumlah dan

kekuatan cairan

irigasi serta

alasannya.

5

2. Persiapan pasien 10

Jelaskan prosedur

dan tujuan kepada

pasien.

Berikan privasi dan

tutupi/ selimut

pasien.

Kosongkan, ukur

dan catat jumlah

serta penampilan

urine dalam

kantung urine.

3. Siapkan peralatan.

5

4. Cuci tangan.

Hubungkan selang

infuse irigasi

kelarutan irigasi

dan bilas selang

dengan larutan

tersebut.

Hubungkan selang

irigasi ke pintu

saluran masuk

kateter 3 jalur, dan

hubungkan jika

tidak terpasang.

20

5. Irigasi kandung

kemih. 30

Jika irigasi

intermiten/

terputus.

a. Masukkan cairan

irigasi sesuai

31

jumlah yang di

instruksikan, atau

standar 150 cc.

b. Klem selang

irigasi bila ada

instruksi cairan

drainase tetap di

dalam kandung

kemih.

c. Buka selang

drainase dan

pantau aliran

keluarnya ke

dalam kantung

urine.

Jika rigasi kandung

kemih kontinyu:

a. Atur klem pada

selang irigasi

untuk mengatur

aliran cairan

irigasi mengalir

ke dalam kateter

dan kandung

kemih.

Pantau warna,

kejernihan,

sedimen, dan

volume urine saat

mengalir ke dalam

kantung drainase.

6. Rekatkan kateter

pada paha dengan

plestar.

5

7. Periksa kondisi

pasien serta

toleransinya

terhadap prosedur.

15

8. Bersihkan dan

simpan alat,

bungkus dan buang

sampah setelah

tindakan.

5

9. Cuci tangan dan

catat prosedur.

5

Total 100

32

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

33

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL

A. Definisi

Kanul nasal adalah alat sederhana yang dapat dimasukan ke lubang hidung

untuk memberikan oksigen dan yang memungkinkan pasien untuk bernapas

melalui mulut atau hidung. Pemberian oksigen pada pasien yang memerlukan

oksigen secara kontinyu dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta

konsentrasi 20-40%. (Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

1. Meningkatkan ekspansi dada

2. Memperbaiki status oksigenasi pasien dan memenuhi kekurangan oksigen

3. Membantu kelancaran metabolisme

4. Mencegah hipoksia

5. Menurunkan kerja jantung

6. Menurunkan kerja paru –paru pada pasien dengan dyspnea

7. Meningkatkan rasa nyaman dan efisiensi frekuensi napas pada penyakit paru

(Aryani, 2009:53)

C. Indikasi

Efektif diberikan pada pasien yang mengalami :

1. Gagal nafas

2. Gangguan jantung (gagal jantung)

3. Kelumpuhan alat pernafasan

4. Perubahan pola napas.

5. Keadaan gawat (misalnya : koma)

6. Trauma paru

7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar

8. Post operasi pada kasus tertentu

9. Keracunan karbon monoksida

34

10. Pasien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula

untuk memenuhi kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak

sesak).(Aryani, 2009:53)

D. Kontra Indikasi

Tidak ada kontraindikasi pada pemberian terapi oksigen dengan syarat

pemberian jenis dan jumlah aliran yang tepat. Namun demikan, Jika pasien

terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul. (Aryani,

2009:53)

E. Peralatan

1. Kanula Nasal

2. Selang oksigen

3. Humidifier

4. Sumber oksigen dengan flow meter (Regulator)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Perawat cuci tangan

dan gunakan sarung

tangan bersih

10

2 Hubungkan kanula

ke selang oksigen

20

35

3 Atur aliran oksigen

sampai kecepatan

yang disarankan.

Observasi bahwa air

di humidefier

bergelembung.

30

4 Pasang prong kanula

pada hidung pasien

dan atur pengikat

untuk kenyamanan

pasien.

30

5 Perawat cuci tangan,

rapikan pasien dan

dokumentasi.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

36

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER

A. Definisi

Pemberian oksigen kepada pasien dengan menggunakan masker yang dialiri

oksigen dengan posisi menutupi hidung dan mulut pasien. Face mask

bermacam-macam, di antaranya rebreathing dan non-rebreathing mask,

perbedaannya terletak pada adanya vulve yang mencegah udara ekspirasi

terinhalasi kembali. (Aryani, 2009:54)

1. Macam Bentuk Masker :

a. Simple face mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 40-60%

dengan kecepatan aliran 5-8 liter/menit.

b. Rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 60-80%

dengan kecepatan aliran 8-12 liter/menit. Memiliki kantong yang terus

mengembang baik, saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada saat

inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup

dan kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk

dalam lubang ekspirasi pada kantong. Udara inspirasi sebagian

tercampur dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi CO2 lebih

tinggi daripada simple face mask. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)

c. Non rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen

sampai 80-100% dengan kecepatan aliran 10-12 liter/menit. Pada

prinsipnya, udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi

karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan

tertutup saat pada saat ekspirasi, dan 1 katup yang fungsinya

http://1.bp.blogspot.com/-0SwjPk_e5Lg/TvU5datwRiI/AAAAAAAAAIo/_XqKClBesao/s1600/re1.png

37

mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka

pada saat ekspirasi. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)

Indikasi : pasien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi. (Asmadi,

2009:34)

B. Tujuan

Memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang dengan konsentrasi dan

kelembaban yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul. (Suparmi, 2008:68)

Mengalirkan oksigen tingkat sedang dari hidung ke mulut, dengan aliran 5-6

liter/menit dengan konsentrasi 40 - 60%. (Suparmi, 2008:68)

C. Indikasi

Efektif diberikan pada pasien yang mengalami :

1. Gagal nafas

2. Gangguan jantung (gagal jantung)

3. Kelumpuhan alat pernafasan

4. Perubahan pola napas.

5. Keadaan gawat (misalnya : koma)

6. Trauma paru

7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar

8. Post operasi pada kasus tertentu

9. Keracunan karbon monoksida

D. Kontra Indikasi

1. Pada pasien dengan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) yang

mulai bernafas spontan maka pemasangan masker partial rebreathing dan

http://3.bp.blogspot.com/-5ltX92KyXXU/TvU5t5zOnzI/AAAAAAAAAJA/SGf86i1zKps/s1600/non1.png

http://4.bp.blogspot.com/-H7vZYFJNgQY/TvU5vnBGv3I/AAAAAAAAAJI/Bz0Q2LQEvqA/s1600/non2.png

38

non rebreathing dapat menimbulkan tanda dan gejala keracunan oksigen.

Hal ini dikarenakan jenis masker rebreathing dan non-rebreathing dapat

mengalirkan oksigen dengan konsentrasi yang tinggi yaitu sekitar 90-95%.

2. Face mask tidak dianjurkan pada pasien yang mengalami muntah-muntah

E. Peralatan

1. Masker oksigen

2. Selang oksigen

3. Humidifier

4. Sumber oksigen dengan flow meter (Regulator)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Perawat cuci tangan

dan gunakan sarung

tangan bersih.

10

2 Hubungkan masker

ke selang oksigen.

15

3 Atur aliran oksigen

sampai kecepatan

yang disarankan.

Observasi bahwa air

di humidefier

bergelembung.

30

4 Pasang masker pada

hidung dan mulut

pasien dan atur

pengikat untuk

kenyamanan pasien.

30

5 Perawat cuci tangan,

rapikan pasien dan

dokumentasi.

15

Total 100

39

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

40

BATUK EFEKTIF

A. Definisi

Batuk efektif adalah latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi di saluran

pernapasan dengan cara dibatukan.

B. Tujuan

Tujuan batuk efektif :

1. Meningkatkan mobilisasi sekret.

2. Mencegah resiko tinggi retensi sekresi.

3. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik.

4. Membebaskan jalan napas dari akumulasi sekret.

5. Mengurasi sesak napas akibat alumulasi sekret.

C. Indikasi

1. Pasien dengan tirah baring lama.

2. Pasien dengan ventilasi.

3. Pasien dengan peningkatan produksi sputum.

4. Pasien dengan batuk tidak efektif.

5. Pasien dengan mobilisasi sekret tertahan (atelektaksis, abses paru,

pneumonia, post operative).

6. Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau

batuk.

D. Kontra Indikasi

1. Tension pnemothoraks.

2. Hemoptisis .

3. Gangguan kardiovaskular (hipertensi, hipotensi, infark miokard, aritmia).

4. Edema paru.

5. Efusi pleura luas.

41

E. Peralatan

1. Pot sputum diisi air + desinfektan.

2. Tisu.

3. Tempat tidur yang memungkinkan untuk posisi semi fowler atau kursi jika

pasien mampu melakukan pernapasan abdomen.

4. Bantal penyangga.

5. Air minum hangat.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1*. Atur posisi pasien

semi fowler ditempat

tidur atau duduk di

kursi.

10

2*.

Anjurkan pasien

bernapas pelan 2-3

kali melalui hidung

dan kemudian

mengeluarkan

melalui mulut.

20

3*. Instruksikan pasien

tarik napas dalam

kemudian ditahan

selama 1-3 detik dan

lakukan batuk

dengan

menggunakan otot

abdominal dan otot-

otot asesoris

pernapasan lainnya.

20

4.* Siapkan pot sputum,

anjurkan pasien

untuk membuang

sputum ditempat

yang telah

disediakan.

20

5. Bersihkan mulut

pasien dengan tisue.

6. Anjurkan pasien

istirahat sebentar.

42

7*. Anjurkan pasien

untuk mengulangi

prosedur 6s/d7 (± 3

kali).

10

8. Bila prosedur telah

selesai berikan

pasien minum air

hangat.

10

9. Dokumentasikan

jam, hari, tanggal.

Respon pasien).

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

43

FISIOTERAPI DADA

A. Definisi

Fisioterapi dada adalah rangkaian tindakan keperawatan yang meningkatkan

efisiensi pernapasan , pengembangan paru, kekuatan otot dan eleminasi sekret

dengan tekhnik perkusi, vibrasi dan drainase postural.

B. Tujuan

Tujuan fisioterapi dada :

1. Melepaskan sekret kental dari saluran pernapasan yang tidak dapat

dilakukan dengan batuk efektif.

2. Meningkatkan pertukaran udara yang adekuat.

3. Menurunkan frekuensi pernapasan dan meningkatkan ventilasi pertukaran

udara.

4. Membantu batuk lebih efektif.

5. Mengurangi pernapasan dangkal.

C. Indikasi

1. Pasien yang menghasilkan banyak sputum.

2. Penyakit paru seperti bronchitis, pneumonia atau cronic obstructive

pulmonary disease.

3. Penyakit neuromuscular atauu cystic fibrosis seperti guillan-baree

syndrome.

4. Progressive musce weakness.

5. Pasien pre dan post operative.

6. Pasien dengan risiko atelektasis.

D. Kontra Indikasi

1. Perdarahan pada paru-paru.

2. Tumor paru.

3. Cedera kepala atau leher.

44

4. Fraktur pada tulas costae.

5. Kolaps pada paru-paru.

6. Terdapat luka pada dinding dada.

7. Tuberculosis.

8. Abses paru.

9. Fraktur tulang belakang.

10. Pernah mengalami serangan jantung.

11. Emboli pada pulmonary.

12. Luka bakar dan luka terbuka.

E. Peralatan

1. Handuk .

2. Pot sputum dengan desinfektan.

F. Persiapan pasien

1. Memberikan salam dan sapa nama pasien .

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan .

3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien .

G. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Membantu

membuka pakaian

pasien sesuai

dengan kebutuhan.

10

2. Perkusi :

Tutup area yang

akan dilakukan

perkusi dengan

handuk.

10

3.* Anjurkan pasien

untuk napas panjang

dan perlahan untuk

relaksasi.

45

4.*

Jari dan ibu jari

perawat dihimpitkan

dan fleksi

membentuk

mangkuk. Secara

bergantian lakukan

fleksi dan ekstensi

pergelangan tangan

secara cepat untuk

menepuk dada

pasien .

20

5.* Vibrasi :

Letakan tangan,

telapak tangan

menghadap

kebawah, didaerah

yang akan di

drainage , satu

tangan diatas tangan

yang lain menempel

bersama/bersebelah

an dan ekstensi.

20

6.* Anjurkan pasien

inspirasi dalam dan

ekspirasi secara

lambat lewat hidung

, Selama masa

ekspirasi, anjurkan

pasien tegangkan

seluruh otot tangan

dan lengan, gunakan

hampir seluruh

tumit tangan,

getarkan tangan,

gerakan ke arah

bawah. Hentikan

jika inspirasi.

20

8. Fibrasi selama 5x

ekspirasi pada

segmen paru yang

terserang.

10

9. Setelah tiap kali

vibrasi, anjurkan

pasien batuk dan

keluarkan sekret

kedalam tempat

sputum.

10

Total 100

46

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

47

POSTURAL DRAINAGE

A. Definisi

Postural drainage adalah tindakan keperawatan untuk melepaskan sekresi dari

berbagai segmen paru dengan menggunakan pengaruh gravitasi.

Area yang dipilih untuk didrainase berdasarkan pada :

1. Pengetahuan akan kondisi pasien dan proses penyakitnya.

2. Pemeriksaan fisik dada.

3. Hasil pemeriksaan rontgen dada.

B. Tujuan

Tujuan postural drainage :

1. Mempercepat pengeluaran sekret.

2. Mencegah terkumpulnya sekret pada saluran nafas.

3. Mencegah terjadi ateletaksis.

C. Indikasi

1. Pasien tirah baring lama.

2. Pasien dengan peningkatan produksi sputum.

3. Fibrosis kistik.

4. Bronkietaksis.

5. Atelektasis.

6. Pneumonia.

D. Kontra Indikasi

1. Tension pnemothoraks.

2. Hemoptisis.

3. Gangguan kardiovaskular (hipertensi, hipotensi, infark miokard, aritmia).

4. Tekanan intrakranial yang meningkat.

5. Cedera kepala dan leher.

6. Emfisema.

48

7. Fistula bronkopleura.

8. Tumor paru.

9. Tuberkulosis.

10. Osteoporosis.

11. Edem paru.

12. Efusi pleura luas.

13. Kondisi dimana dada sangat nyeri.

E. Peralatan

1. Bantal.

2. Ranjang yang dapat mengatur posisi pasien.

3. Tisu.

4. Segelas air hangat.

5. Pot sputum dengan desinfektan.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Pilih area tersumbat

yang akan di

drainage

berdasarkan

pengkajian semua

bidang paru, data

klinis dan gambar

photo dada.

10

2*.

Baringkan pasien

dalam posisi untuk

mendrainage area

yang tersumbat.

Bantu pasien untuk

memilih posisi

sesuai kebutuhan

dan ajarkan pasien

memposisikan

postur lengan dan

posisi kaki yang

tepat. Letakan

bantal untuk

menyangga dan

kenyamanan. Minta

30

49

pasien

mempertahankan

posisi selama 10-15

menit.

3*. Selama posisi

lakukan perkusi dan

vibrasi dada di area

yang di drainage.

20

4. Berikan tisue untuk

membersihkan

sputum yang keluar.

10

5. Setelah posisi

pertama, minta

pasien duduk napas

dalam dan batuk

effektif. Tampung

sekret dalam pot

sputum.

10

6. Minta pasien untuk

istirahat sebentar

dan minum sedikit.

10

7. Ulangi langkah 6-

12. Setiap tindakan

tidak lebih dari 20-

30 menit pada

bidang paru lain

yang terjadi

bendungan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




50

_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

51

PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER

A. Definisi

Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan

menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari udara

yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik. Nebulizer adalah suatu cara

pemberian obat melalui inhalasi/pernafasan. Nebulizer mengubah partikel

menjadi uap yang dihirup sehingga langsung menuju paru-paru ( Anas, 2008).

B. Tujuan

Tujuan pemberian terapi nebulizer menurut Anas (2008) adalah:

1. Untuk mengurangi sesak pada penderita asma.

2. Untuk mengencerkan/menghilangkan dahak yang kental.

3. Untuk menghilangkan/mengurangi bronkospasme.

C. Indikasi

Terapi nebulizer dapat diberikan pada pasien-pasien dengan keadaan sebagai

berikut:

1. Asma dan sinusitis.

2. Bronkopnemonia, bronkitis, empiema.

3. Alergy yang menyebabkan batu-batuk, pilek, dan yang menjurus ke

serangan asma/sinusitis.

4. Pilek/Hidung Tersumbat.

5. Pasca tracheostomi.

D. Kontra Indikasi

Pada fraktur di daerah hidung.

E. Peralatan

1. Persiapan Alat.

a. Set Mesin Nebulizer ( compressor nebulizer/ultrasonic nebulizer ).

52

b. Obat Inhalasi sesuai terapi pengobatan.

c. Sputum pot tertutup berisi air dan larutan disinfektan .

d. Aqudes/Na Cl 0.9%.

e. Spuit 5cc/10cc.

f. Tisu.

g. Nierbekken.

h. Alat Tulis.

2. Persiapan Pasien.

a. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.

b. Menyiapkan lingkungan yang aman untuk klien dan memasang

sampiran.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1.

Cek terapi

pengobatan untuk

memastikan nama

pasien, nama obat,

dosis dan waktu

pemberian.

10

2 a. Cuci tangan dan

gunakan sarung

tangan

10

b. Menjelaskan

tujuan dan

prosedur

pelaksanaan

nebulizer dengan

tepat.

c. Mengatur pasien

dalam posisi

duduk untuk

memaksimalkan

ventilasi.

3 a. Memastikan alat

nebulizer

berfungsi dengan

baik, sambungkan

selang dan

masker nebulizer.

20

b. Menyiapkan obat

dengan

pengenceran

53

sesuai instruksi,

masukan dalam

tabung obat pada

mesin nebulizer.

4 a. Memasang

masker nebulizer

pada wajah klien.

20

b. Mengatur timer

dan mengatur

aliran aerosol

sesuai indikasi.

Nyalakan mesin

nebulizer

c. Bimbing pasien

untuk menghirup

aerosol dengan

bernafas dalam

dan

mengeluarkan

napas secara

perlahan.

5 Kaji respon pasien

selama nebulizer

(batuk, rasa panas,

tidak tahan dengan

aerosol). Bila

pasien batuk, buang

sputumnya ke

dalam sputum pot,

bersihkan mulut dan

hidung dengan

tissue. Bila pasien

tidak tahan,

hentikan sementara,

berikan waktu

untuk istirahat,

kemudian bisa

dilanjutkan

kembali.

20

6 Jika timer/obat

sudah habis di

alirkan, matikan

mesin nebulizer.

5

7 Bimbing pasien

dalam melakukan

batuk efektif, kalau

perlu lakukan

fisioterapi

dada/clapping.

10

54

8 Rapikan pasien dan

peralatan, cuci

tangan dan

dokumentasikan

dalam catatan

keperawatan.

5

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

55

PERAWATAN TRAKEOSTOMI

A. Definisi

Trakeostomi adalah insisi operasi dimana memasukkan selang ke dalam trakea

agar pasien dapat bernafas dengan lebih mudah dan mengeluarkan sekretnya.

(Putriardhita, C, 2008)

Pasien yang mempunyai selang trakeostomi memerlukan perawatan khusus

untuk mengatur selang trakeostomi dan stoma pada leher pasien. Stoma

memberikan akses untuk selang trakeostomi pada jalan napas trakeal pasien.

(Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

Tujuan perawatan trakeostomi menurut Potter & Perry (2012) adalah:

1. Untuk membersihkan selang endotrakeostomi dari penumpukan sekret

2. Mencegah infeksi

3. Mengganti balutan penutup trakeostomi

C. Indikasi

Perawatan trakeostomi dilakukan pada pasien yang mempunyai selang

trakeostomi.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Alat penghisap trakeostomi

2. Kotak peralatan trakeostomi steril

3. Kasa 4 x 4

4. Hidrogen peroksida

5. Normal saline

56

6. Kapas steril

7. Balutan trakeostomi steril

8. Basin steril

9. Sikat kecil steril

10. Kasa gulung atau pengikat trakeostomi

11. Gunting

12. Sarung tangan steril 2 buah

13. Pelindung muka / kaca mata

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


pada pasien. 5

b. Bantu pasien pada

posisi nyaman

(terlentang / semi

fowler).

2 a. Cuci tangan dan

gunakan sarung

tangan.

10

b. Lakukan

penghisapan

trakeostomi.

Sebelum

melepaskan sarung

tangan lepaskan

balutan kotor

trakeostomi.

3 a. Pasang sarung

tangan steril. 20

b. Saat pasien mengisi

simpanan oksigen,

siapkan peralatan.

Buka kotak

trakeostomi steril,

buka kasa 4x4

secara antiseptik

tuangkan hidrogen

peroksida dan

normal salin pada

basin yang berbeda.

Potong kasa gulung

57

dengan panjang

yang tepat.

4 a. Lepaskan sumber

oksigen, buka kanula

dalam dan masukan

ke dalam basin

hidrogen peroksida.

30

b. Sambungkan

kembali sumber

oksigen pada kanula

luar.

c. Dengan cepat

bersihkan kanula

dalam dari sekret

dengan sikat kecil

bagian dalam dan

luarnya kemudian

bilas dengan

normal saline.

d. Keringkan kanula

dalam menggunakan

kapas steril yang

berujung, pastikan

tidak ada air yang

tersisa.

e. Pasang kembali

kanula dalam pada

selang trakeostomi.

5 a. Lepaskan kasa

penutup stoma yang

lama kemudian

bersihkan kulit di

area stoma meng

gunakan normal

salin.

20

b. Perlahan tutup

kembali area stoma

dengan kasa 4x4

steril yang telah

dipotong bagian

tengahnya

c. Ganti tali pengikat

trakeostomi dengan

kasa gulung,

bukadan ganti tali

bergantian (jangan

melepas kedua

bagian secara

bersamaan).

6 Lepas sarung tangan,

rapikan alat.

5

58

7 Kaji status

pernapasan pasien

setelah perawatan

trakeostomi,

dokumentasi.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

59

PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM BTA

A. Definisi

Pengambilan sampel sputum BTA adalah tindakan pengambilan sampel

sputum pada saluran pernapasan pasien yang dicurigai mengandung kuman

Mycrobacterium Tuberculosa dengan cara dibatukkan.

B. Tujuan

Tujuan pengambilan sampel BTA :

1. Untuk mengetahui apakah didalam sputum pasien terdapat kuman

Mycrobacterium Tuberculosa.

2. Untuk menegakkan diagnosis TB Paru dan OAT.

C. Indikasi

1. Pasien suspek TB Paru.

D. Kontra Indikasi

1. Pasien dengan resiko tinggi aspirasi.

E. Peralatan

1. 3 pot sputum dengan masing-masing sudah diberi etiket pada sisi luar.

2. Blanko permintaan pemeriksaan sputum BTA disertai dengan blangko TB

05.

3. Nierbekken.

4. Tisu.

5. Tempat klusus penempatan pot sputum yang sudah diambil.

6. Air minum.


60

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Instruksikan pasien

untuk berkumur-

kumur dan

melepaskan gigi

palsu jika ada.

10

2.

Atur posisi pasien

(semi fowler atau

duduk).

5

3. Letakan pengalas

dan bengkok

didepan pasien.

10

4*. Ajarkan pasien

untuk batuk efektif

hingga pasien

mampu

mengeluarkan

sputum kedalam pot

penampung

(batukan sputum

dari bronchus-

trackea-mulut-pot

penampung).

15

5. Periksa sputum

yang telah

dibatukan, jika

ternyata yang

dibatukan adalah air

liur, maka pasien

harus mengulang

membstukan

sputum.

10

6. Pot penampung

sputum diletakan

ditempat khusus

yang telah

ditentukan.

10

7. Bersihkan mulut

pasien dengan tisu.

10

8*. Lengkapi data-data

dan isi formulir

(nama, umur, jenis

kelamin, jenis

specimen, jenis test

yang diminta,

15

61

tanggal

pengambilan dan

keterangan klinis),

sputum siap di

kirim ke

laboratorium.

9. Observasi respon

pasien sebelum dan

sesudah

pengambilan

sputum serta cairan

yang dikeluarkkan.

10

10. Dokumentasikan

(tanggap

pengambilan,respon

pasien dan

karakteristik

sputum).

5

Total 100

CATATAN

1. Pengambilan sampel sputum dilakukan pada tempat khusus dengan

sirkulasi udara yang baik.

2. Pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pada pagi hari, dimana

kemngkinan untuk mendapatkan sputum bagian dalam lebih besar, atau

bisa juga diambil sputum sewaktu.

3. Pengambilan sputum dilakukan sebelum pasien menyukat gigi.

4. Agar sputum mudah dikeluarkan, pasien dianjurkan mengkomsumsi air

yang banyak pada malam hari sebelum pemgambilan sputum.

5. Dalam pengambilan sputum bakteri tahan asam (BTA) diperlukan 3 kali

pengambilan sputum yang disebut sputum SPS (sewaktu pemeriksaan

awal hari pertama/malam jam 23.00), pagi hari sesaat bangun

tidursebelum makan dan minum, dan pada saat sampel sputum hendak

diantar kelaboratorium.

62

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

63

PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM BIAKAN

A. Definisi

Pemeriksaan sputum biakan adalah pengambilan sejumlah sputum (dahak)

dari tenggorokan pasien secara langsung untuk bahan pemeriksaan.

B. Tujuan

Tujuan pemeriksaan sputum :

1. Menentukan penyebab infeksi saluran nafas atas.

2. Menentukan pengobatan dan hasil pengobatan.

3. Menentukan penyebab pembawa penyakit (carrier).

4. Menentukan diagnosis.

5. Menjelaskan organisme penyebab penyakit.

C. Indikasi

1. Pasien yang mengalami infeksi dan peradangan saluran pernafasan.

2. Pasien dengan suspect penyakit paru.

D. Kontra Indikasi

Pasien dengan resiko tinggi aspirasi.

E. Peralatan

1. Pot sputum.

2. Tempat sediaan beserta tutupnya.

3. Nierbekken.

4. Tisu.

5. Pengalas.

6. Air minum.


64

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1.

Atur posisi pasien

(semi fowler atau

duduk).

10

2. Letakan pengalas

dan bengkok

didepan pasien.

10

3*. Ajarkan pasien

untuk batuk efektif

hingga pasien

mampu

mengeluarkan

sputum.

20


menampung sputum

pada tempat yang

telah disediakan,

tutup segera.

20

5. Jika terdapat sputum

sisa atau

merangsang batuk

berikutnya, tampung

sputum pada pot

sputum.

10

6. Bersihkan mulut

pasien dengan tisu.

10

7*. Beri etikat dan isi

formulir tempat

yang berisi sputum

pemeriksaan, segera

kirim ke

laboratorium.

20

Total 100

Catatan:




65

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

66

PERAWATAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD)

A. Definisi

Perawatan yang dilakukan pada pasien dengan post pemasangan selang WSD

menyangkut perawatan luka, selang dan botol serta evaluasi re ekspansi paru.

B. Tujuan

Tujuan perawatan WSD :

1. Mencegah terjadinya infeksi post pemasangan selang WSD.

2. Menjaga kepatenan sistem drainage WSD.

3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps.

C. Indikasi

Pasien dengan pemasangan WSD seperti : pneumothoraks, hemothoraks,

efusi pleura, empiema, pleidopneumothorax dan pyopneumothorax.

D. Kontra Indikasi

-

E. Persiapan alat :

1. Satu bak instrumen steril berisi 2 buah pinset anatomis, 2 buah pinset

cirurgis, 1 buah gunting, 1 buah klem anatomis, 1 buah kom kecil, kasa

yang sudah dipotong bagian tengahnya dan kasa pentul secukupnya.

2. Botol WSD berisi aquadest steril atau NaCl 0,9% dimana ujung selang di

dalam botol harus terendam sepanjang dua cm.

3. Kasa steril dalam tromol.

4. Korentang steril dalam tempat yang steril.

5. Hipapix dan gunting .

6. Nierbekken/kantong balutan kotor.

7. NaCl 0.9%.

8. Alkohol 90%.

67

9. Perlak kecil.

10. Handscoon steril.

11. Stetoskop.

F. Persiapan Pasien :

1. Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan

dilakukan.

2. Memasang sampiran disekeliling tempat tidur.

3. Membebaskan pakaian pasien bagian atas.

4. Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien.

5. Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien.

G. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Perawat mencuci

tangan, memasang

perlak, kemudian

memasang

handscoon steril

dan membuka set

bedah steril.

5

2. Basahi hipapix

dengan alkohol,

buka balutan

dengan

menggunakan 2

buah pinset cirurgis

secara hati-hati,

balutan kotor

dimasukkan ke

dalam nierbekken,

letakkan pinset

pada tempat yang

sudah ditentukan

Observasi adanya

tanda-tanda infeksi

pada luka disekitar

selang WSD dan

kondisi benang

hecting.

10

68

3*. Gunakan 2 pincet

anatomis, ambil

kasa pentul di

dalam kom yang

sudah dibasahi

dengan NaCl 0.9%,

peras, bersihkan

luka secara hati-

hati dengan cara

sirkuler dari arah

dalam keluar ,

buang kasa ke

dalam nierbekken.

15

4. Menutup luka

dengan kasa steril

yang sudah

dipotong

tengahnya, plester

dengan hipapix,

kemudian piksasi

selang WSD

kedinding dada.

10

5. Klem selang WSD

dan lepaskan

sambungan antara

selang WSD

dengan selang

botol.

5

6*. Ujung selang WSD

dibersihkan dengan

alkohol 70%,

kemudian selang

WSD dihubungkan

dengan selang

penyambung botol

WSD yang baru.

15

7. Klem selang WSD

dibuka.

5

8. Anjurkan pasien

untuk menarik

napas dalam dan

bimbing pasien

cara batuk untuk

mengetahui ada

tidaknya undulasi.

5

9. Merapikan pakaian

pasien dan

lingkungannya,

kemudian

5

69

membantu pasien

dalam posisi yang

paling nyaman.

10. Membersihkan

alat-alat dan botol

WSD yang kotor,

keringkan dan

kemudian di

sterilisasi kembali.

5

11 Membuka

handscoon dan

mencuci tangan.

5

12*. Evaluasi :

Evaluasi keadaan

umum :

a. Observasi

keluhan pasien.

b. Observasi gejala

sianosis.

c. Observasi tanda

perdarahan dan

rasa tertekan

pada dada.

d. Observasi

apakah ada

krepitasi pada

kulit sekitar

selang WSD.

e. Observasi tanda-

tanda vital.

Evaluasi ekspansi

paru meliputi :

a. Melakukan

anamnesa,

inspeksi, palpasi,

perkusi dan

auskultasi paru

setelah selesai

melakukan

perawatan WSD

serta evaluasi re

ekspansi paru

dengan melihat

hasil foto thorax

secara serial.

Evaluasi WSD

meliputi :

a. Observasi

undulasi pada

selang WSD.

15

70

b. Observasi fungsi

dan tekanan

negatif pada

suction

countinous.

c. Observasi

apakah selang

WSD tersumbat

atau terlipat.

d. Catat jumlah

cairan yang

keluar dari botol

WSD.

e. Pertahankan

ujung selang

dalam botol

WSD agar selalu

berada 2 cm di

bawah air.

f. Pertahankan agar

botol WSD

selalu lebih

rendah dari tubuh

g. Ganti botol WSD

setiap hari atau

bila sudah penuh.

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




71

_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

72

MEMASANG INFUS

A. Definisi

Memasang infus adalah pemberian cairan ke dalam aliran darah lewat kateter

intravena atau jarum bersayap yang dimasukkan ke dalam vena perifer untuk

mengganti cairan yang hilang, memberikan masukan kalori atau sebagai

larutan pembawa obat (Jacob, 2014: 331).

B. Tujuan

Tujuan pemasangan infus adalah (Jacob, 2014: 331):

1. Memberikan cairan dan elektrolit untuk menjaga keseimbangan di dalam

tubuh.

2. Memberikan glukosa yang dibutuhkan untuk metabolism.

3. Memberikan vitamin dan mineral yang larut dalam air.

4. Memberikan pertolongan pada kasus gawat darurat.

5. Memberikan obat.

6. Memberikan darah dan produk darah.

C. Indikasi

Semua pasien yang memerlukan pemberian terapi cairan dan pengobatan

parenteral (Jacob, 2014: 326).

D. Kontra Indikasi

1. Fistula arteriovena pada ekstrimitas.

2. Mastektomi pada sisi lengan yang sama atau ekstrimitas yang terganggu

akibat operasi.

3. Adanya flebitis, infiltrasi atau sklerosis. (Jacob, 2014: 326)

E. Peralatan


2. Kapas alkohol.

73

3. Hansaplast.

4. Tourniquet.

5. Perlak.

6. Plester.

7. Gunting plester.

8. Venvlon/abocath/surflo.

9. Infus set.

10. Cairan infus.

11. Spuit 3 cc/5 cc dalam bak spuit (k/p).

12. Bengkok.

13. Standart infus. (Rosyidi. 2013: 43)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. a. Mengucap salam. 5

b. Jelaskan prosedur

pada pasien.

c. Jaga privasi

pasien.

2 Beri pasien posisi

supinasi/ semi

fowler dengan

lengan di luruskan.

5

Cuci tangan dan

gunakan sarung

tangan bersih.

3* a. Cek cairan yang

akan digunakan,

apakah sesuai

dengan instruksi

dokter.

10

b. Periksa apakah

pasien ada kontra

indikasi

penusukan vena

atau tidak.

4* c. Buka set infus. 15

Pasang roller

klem selang infus

2-4 cm di bawah

74

ruang udara, roller

klem dalam posisi

off.

d. Buka segel botol

cairan infus.

e. Masukkan ujung

set infus ke dalam

botol cairan infus

tanpa harus

menyentuh area

steril.

f. Gantung cairan

infus pada

standart infus.

g. Isi ruang udara

dengan cara

memijit ruang

udara sehingga

terisi 1/3 sampai ½

bagian.

h. Buka roller klem

dan alirkan cairan

infus sampai

keluar ujung

selang ke

bengkok.

i. Periksa adanya

udara di

sepanjang selang

j. Pasang kembali

roller klem dalam

kondisi off.

k. Tutup ujung

selang denga

penutupnya.

5* a. Pasang perlak di

bawah lengan

pasien.

15

b. Pasang tourniquet

10-12 cm di atas

lokasi penusukan

c. Minta pasien

untuk

mengepalkan

tangan.

d. Pilih vena yang

akan ditusuk

(utamakan dari

arah distal).

6* a. Bersihkan area

yang akan ditusul

dengan kapas

alkohol dari arah

15

75

dalam kea rah luar

(gerakan sirkuler)

atau gerakan

searah. Jangan

menyentuh area

yang telah

didesinfektan.

b. Tarik kulit ke arah

distal berlawanan

dengan arah

penusukan agar

vena semakin

terlihat dan tidak

berubah posisi.

c. Masukan jarum

venvlon/

abocath/surflo

secara perlahan

dengan lubang

mata jarum

menghadap ke

atas ke lokasi

penusukan dengan

sudut 20-300.

d. Jika terlihat darah

masuk ke dalam

katetervenvlon/

abocath/surflo

maka

mengindikasikan

posisi kateter

sudah masuk ke

dalam pembuluh

darah vena .

e. Tarik jarum

venvlon/

abocath/surflo

perlahan dan

stabilisasi kateter

venvlon dengan

satu tangan.

7* a. Masukkan kateter

venvlon/

abocath/surflo

lebih dalam

mengikuti arah

pembuluh darah

vena. Hati-hati

terhadap tindakan

ini karena dapat

menyebabkan

oedema jika

pembuluh darah

pecah .

15

76

b. Sambungkan

ujung kateter

venvlon/

abocath/surflo

dengan ujung

selang cairan

infus.

c. Lepaskan

tourniquet

Pasang roller

klem dalam posisi

on sehingga

cairan infuse

dapat mengalir ke

arah pembuluh

darah.

8* a. Fiksasi bagian

badan kateter

venvlon/abocath/s

urflo dengan

plester seperti

posisi pita

menyilang.

10

b. Tambahkan

fiksasi diatas

badan kateter

venvlon/

abocath/surflo.

c. Pasang hansaplast

pada area

penusukan.

d. Atur tetesan

infuse sesuai

kolaborasi dokter.

9 Tulis tanggal dan

waktu pemasangan

infus, tulisan ini

dapat ditempelkan

pada selang infus.

5

10 a. Rapikan alat dan

pasien. 5

b. Lepaskan sarung

tangan.

c. Cuci tangan.

Total 100

Catatan:



77


Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

78

MERAWAT INFUS

A. Definisi

Merawat infus adalah suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada tempat

pemasangan infus. Perawatan infus adalah suatu tindakan keperawatan yang

dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi lokal atau infeksi pada

pasien yang menggunakan infus.

B. Tujuan

1. Mencegah terjadinya infeksi.

2. Mencegah terjadinya flebitis pada daerah pemasangan infus.

3. Menghindari adanya perdarahan .

4. Menghindari adanya pembengkakan.

C. Indikasi

Semua pasien yang mengalami pembengkakan, kemerahan, atau rasa nyeri

yang berlebihan di daerah penusukan infus.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Kassa steril ukuran 2 x 2 cm atau 4 x 4cm.

2. Hansaplast.

3. Cairan desinfektan.

4. Kapas alkohol.

5. Plester.


79

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

2 a. Jaga privasi pasien. 5

b. Beri pasien posisi

supinasi/ semi fowler

dengan lengan di

luruskan.

c. Cuci tangan.

d. Gunakan sarung

tangan bersih.

3* Ambil plester dan kassa

yang melekat di daerah

penusukan. Biarkan

plester yang memfiksasi

bagian tubuh kateter

venvlon.

20

4* Observasi adanya

pembengkakan,

kemerahan, atau rasa

nyeri yang berlebihan

di daerah penusukan.

20

5* Bersihkan dengan

cairan desinfektan area

penusukan dengan

gerakan sirkuler dari

arah dalam kea rah luar.

20

6* a. Pasang kassa atau

hansaplast di daerah

penusukan.

20

b. Fiksasi kembali di

atas kassa dengan

menggunakan plester.

c. Pasang label berisi

tanggal dan waktu

dilakukannya

perawatan infus.


pasien. 5

b. Lepas sarung tangan.

c. Cuci tangan.

Total 100

80

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

81

MELEPAS INFUS

A. Definisi

Melepas infus adalah suatu tindakan keperawatan yang dilakukan untuk

menghentikan pemberian terapi intravena baik yang bersifat sementara

ataupun menetap.

B. Tujuan

Tujuan melepas infus untuk menghentikan pemberian terapi intravena guna

mencegah komplikasi lokal atau infeksi pada pasien yang menggunakan infus

ataupun penghentian pemberian terapi intravena karena pengobatan via

parenteral telah terpenuhi.

C. Indikasi

Indikasi pelepasan infus ditujukan pada pasien yang terpasang infus, namun

terjadi hal-hal berikut pada daerah pemasangan infus:

1. Terjadinya infeksi.

2. Terjadinya flebitis.

3. Adanya perdarahan.

4. Adanya pembengkakan.

5. Pasien yang telah terpenuhi kebutuhan terapi intravena.

6. Pasien yang akan pulang.

D. Kontra Indikasi

Pasien yang masih mendapatkan terapi intravena.

E. Peralatan


2. Kapas alcohol.

3. Bengkok.

4. Plester.

5. Kantong sampah medis.

82

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

c. Cuci tangan

d. Gunakan sarung

tangan bersih.

2 Klem selang infus. 20

Lepaskan semua

plester yang melekat

di area penusukan

infus.

3* Minta pasien untuk

menarik nafas

dalam lalu tarik

secara perlahan

kateter IV/kanul

yang melekat di

sepanjang jalur

vena.

20

4* Tekan area

penusukan dengan

kapas alkohol dan

beri plester.

20

5. Masukan selang dan

cairan infus yang

sudah terpakai ke

dalam kantong

sampah medis.

20

6. a. Rapikan alat dan

pasien. 10

b. Lepaskan sarung

tangan.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan.

Total 100

Catatan:




83

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

84

PENGAMBILAN DARAH INTRAVENA

A. Definisi

Pengambilan darah intravena adalah mengambil bahan darah lewat tusukan

vena untuk pemeriksaan laboratorium. (Jacob, 2014: 56)

B. Tujuan

Tujuan pengambilan darah intravena anatara lain:

1. Untuk menentukan variasi dalam komposisi darah.

2. Untuk melihat adanya kelainan dalam membantu menegakkan diagnosis.

(Jacob, 2014: 56)

C. Indikasi

Semua pasien yang memerlukan pengambilan darah intravena untuk

pemeriksaan penunjang.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Torniquet.

2. Perlak kecil.

3. Spuit 5 cc, 10 cc.

4. Kapas alcohol.


6. Wadah untuk bahan darah/tabung darah atau tabung uji dengan label.

7. Formulir permintaan pemeriksaan laoratorium.

8. Kassa steril kecil.

9. Plester .

10. Bengkok . (Jacob, 2014: 56)

85

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

c. Cuci tangan.

d. Pasang sarung

tangan.

2* a. Pilih dan periksa

venanya,

paparkan vena

dengan jelas,

termasuk area

antekubiti,

pergelangan

tangan, punggung

tangan dan

punggung kakai

(bila diprlukan).

Raba venanya.

15

b. Instruksikan

pasien untuk

menjulurkan

lengannya.

Topang lengan

pada bagian siku

dengan dangan

mengepal.

3 a. Letakkan perlak

di bawah lengan

pasien.

10

b. Pasang tourniquet

5 sampai 15 cm di

atas lokasi yang

dipilih dengan

tekanan yang

cukup aja untuk

menghambat

aliran vena.

4* a. Bersihkan kulit

dengan kapas

alkohol dengan

gerakan

melingkar, dari

bagian tengah ke

pinggir. Biarkan

mengering.

15

b. Tahan vena yang

dipilih dengan ibu

jari dan tarik kulit

86

dibawahnya

sesegera sesaat

sebelum

memasukkan

jarum untuk

menstabilkan

vena.

c. Tahan spuit dan

arahkan lubang

jarum mengarah

ke atas dan

segaris dengan

alur vena.

5* a. Tusukkan jarum

dengancepat dan

mulus di bawah

kulit menuju ke

dalam vena.

15

b. Ambil bahan

darah dengan

menarik

pendorong spuit

secara perlahan.

c. Lepaskan

tourniquet segera

setelah bahan

darah sudah

berhasil

didapatkan dan

instruksikan

pasien untuk

membuka

genggaman

tangannya.

6* Tempelkan

potongan kassa

steril kecil pada

bekas lokasi

penyuntikan tanpa

ditekan dan tarik

jarum secara

perlahan searah

dengan alur vena.

Pasang plester

diatasnya.

10

7* a. Instruksikan

pasien untuk

menekan lokasi

bekas penusukan

secara lembut

tetapi pasti selama

2 – 4 menit.

10

87

b. Lepaskan jarum

dan spuit sesegera

mungkin setelah

pengambilan

darah, keluarkan

bahan darah

secara perlahan ke

dalam wadah

yang sesuai tanpa

membentuk

gelembung udara

pada tabung atau

botol uji

(beberapa

pemeriksaan

memerlukan

wadah dengan

antikoagulan).

8. a. Bolak-balikkan

tabung secara

perlahan beberapa

kali agar darah

tercampur dengan

antikoagulan.

Pada beberapa

pemeriksaan,

darah dibiarkan

membeku dalam

tabung uji.

15

b. Berikan label

yang tepat pada

bahan tabung dan

kirimkan segera

ke laboratorium

disertai dengan

formulir yang

sudah dilengkapi.

9 a. Buang jarum dan

spuit ke dalam

bengkok

5

b. Rapikan alat dan

pasien.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan .

Total 100

Catatan:



88


Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

89

PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

A. Definisi

Pemberian transfusi darah adalah pemberian darah utuh atau komponen

apapun dari darah dari donor yang cocok untuk mengoreksi atau untuk terapi

kondidi klinis apapun (Jacob, 2014: 340)

B. Tujuan

Tujuan pemberian transfusi darah antara lain (Jacob, 2014: 340) :

1. Mengembalikan volume darah dalam sirkulasi.

2. Mengoreksi defisiensi trombosit dan faktor koagulasi darah.

3. Mengoreksi anemia.

C. Indikasi

Pasien dengan syok hipovelemik, anemia, tindakan pembedahan atau kelainan

darah lainnya, juga pasien yang memerlukan terapi penambahan darah. (Jacob,

2014: 340).

D. Kontra Indikasi

Pasien dengan reaksi transfusi darah seperti alergi, demam, hemolisis, syok,

dll. (Jacob, 2014: 340).

E. Peralatan

1. Set transfusi darah.

2. NaCl 0,9%.

3. Darah/komponen darah steril dalam wadah yang sesuai.

4. Kanul No18/19 (dewasa).

5. Kapas alkohol.

6. Kassa steril.

7. Tourniquet.

8. Plester.

90

9. Gunting.

10. Perban gulung dan bidai (bila perlu).

11. Standart infus.

12. Kantung sampah/bengkok.

13. Sarung tangan steril. (Jacob, 2014: 340)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

Tekankan perlunya

segera melaporkan

gejala yang tidak

biasa.

c. Cuci tangan

2 a. Anjurkan pasien

untuk buang air kecil

dan ditampung di

dalam wadah.

Berguna untuk data

dasar bila terjadi

reaksi transfusi.

10

b. Periksa tanda-tanda

vital pasien.

3 a. Pakai sarung tangan. 15

b. Masukan kanul

No.18/19, bila belum

dipasang

sebelumnya, ke

dalam vena perifer

yang besar dan mulai

infuse cairan NaCl

0,9% dengan

menggunakan set

transfuse darah.

4* a. Periksa kembali

produk darah:

1. Nomor kantong

darah

2. Jenis dan golongan

darah

3. Tanggal

kadaluwarsa

4. Nama pasien

20

91

5. Warna yang tidak

normal, bekuan,

sisa udara, dll

Jika tidak sesuai

jangan ditransfu

sikan.

b. Hangatkan darah jika

diperlukan

menggunakan

penghangat darah

khusus atau rendam

sebagian di dalam air

suam-suam kuku.

5* a. Jika produk darah

sudah benar,

hentikan aliran NaCl

dengan menutup

klem roll.

b. Pindahkan taji

penusuk dari botol

NaCl ke kantung

darah.

20

c. Mulai infus produk

darah secara

perlahan, dengan

kecepatan 25 sampai

50 mL per jam

selama 15 menit

pertama. Tetaplah

bersama pasien

selam 15 menit

pertama. Pariksa

tanda vital setiap 15

menit selama 30

menit pertama atau

sesuai peraturan

institusi.

6* a. Tingkatkan keceptan

infus bila tidak ada

efek samping.

Kecepatan infus

tetap harus dalam

batas aman.

10

b. Periksa kondisi

pasien setipa 30

menit dan bila timbul

efek samping,

hentikan trasnfusi

darah dan mulai

alirkan kembali

NaCl.

7

a. Kirimkan bahan

urine, bahan dawah 10

92

dan sisa produk

darah dalam kantung

darah dengan set

transfusi kembali ke

bank darah.

b. Selesaikan transfusi

darah dan berikan

NaCl (sesuai

instruksi dokter) jika

tidak ada efek

samping yang

timbul.

8 a. Buang wadah dan set

produk darah ke

dalam kantung

darah/bengkok.

10

b. Cuci tangan.

c. Dokumentasikan .

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

93

MEREKAM EKG

A. Definisi

Elektrokardiografi merupakan ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung.

Sedangkan Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu grafik yang menggambar-

kan rekaman listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat

dan direkam melalui elektrodeyang dipasang pada permukaan tubuh. Kelainan

tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. Merekam EKG

12 lead adalah suatu tes diagnostik yang dapat membantu mengidentifikasi

suatu kondisi patofisiologis jantung. Tes ini dapat memberikan suatu

gambaran yang lebih lengkap tentang aktivitas listrik jantung (Tim Penulis

Poltekes Kemenkes Maluku, 2011: 143)

B. Tujuan

Tujuan perekaman EKG adalah:

1. Mengidentifikasi kondisi patologis jantung pasien.

2. Mengetahui aktifitas listrik jantung dan mengetahui kelainan (aritmia,

hipertropi atrium/ventrikel, iskemik/infark, efek obat-obat digitalis & obat

anti aritmia, gangguan kesiembangan elektrolit, penilaian fungsi pacu

jantung)

3. Mengetahui reaksi atau evaluasi pengobatan pemberian obat-obatan

jantung dan kondisi jantung .

C. Indikasi

Semua pasien yang ingin mengetahui keadaan jantungnya maupun pasien

yang mengalami gangguan fungsi jantung.

D. Kontra Indikasi

-

94

E. Peralatan

1. Mesin EKG yang dilengkapi 3 kabel:

a. 1 kabel listrik (power).

b. 1 kabel bumi (ground).

c. 1 kabel untuk pasien.

2. Elektroda dan kabelnya.

a. Elektroda ektrimitas 4 buah (merah, kuning, hijau, hitam) dengan Plat

elektroda ekstrimitas/karet pengikat.

b. Elektroda dada 6 buah (merah, kuning, hijau, cokelat, hitam, ungu)

dengan Balon penghisap elektroda dada.

3. Jelly elektroda.

4. Kertas EKG (siapkan pada alat).

5. Kassa atau kapas pembersih, alkohol (kalau dperlukan).

6. Sarung tangan.

7. Spidol (untuk perekaman EKG serial).

8. Kertas EKG.

9. Kertas Tissue.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


b. Jelaskan prosedur pada

pasien.

c. Jaga privasi pasien

d. Cuci tangan dan pasang

sarung tangan.

2. a. Hubungkan EKG

dengan stop kontak . 5

b. Baringkan pasien

dengan tenang di

tempat tidur , tangan

dan kaki tidak saling

bersentuhan

c. Anjurkan pasien untuk

membuka pakaian pada

daerah yang akan

dilakukan tindakan.

95

d. Atur posisi pasien. Pilih

daerah yang akan

dipasang elektroda.

4. Bersihkan daerah yang akan

dipasang elektroda dengan

kapas alkohol kalau perlu di

cukur dan berikan jelly

secara merata pada setiap

daerah pemasangan

elektroda.

10

5. Pasang elektroda ekstrimitas:

a. Ekstrimitas kanan atas

(warna merah).

b. Ekstrimitas kiri atas

(warna kuning).

c. Ekstrimitas kanan

bawah (warna hitam).

d. Ekstrimitas kiri bawah

(warna hijau).

15

6 Pasang elektroda dada dengan menekan karet

penghisapnya pada :

a. V1 (merah) pada

intercosta ke-4 kanan

dari sternum.

b. V2 (kuning) pada

intercosta ke-4 kiri dari

sternum.

c. V3 (hijau) pada

pertengahan antara V2

dan V4 .

d. V4 (cokelat) pada

intercosta ke-5

midclavicula kiri.

e. V5 (hitam) sejajar V4

axilla anterior kiri.

f. V6 (ungu) sejajar V4

midaxilla kiri

15

7. a. Menyalakan mesin

EKG, pilih menu untuk

memilih tipe perekaman

15

96

(manual/otomatis).

Mengatur kecepatan

rekaman EKG 25

mm/detik Kalibrasi

1mV sesuai instruksi.

Menginput data (nama,

umur) pasien ke mesin

EKG.

b. Pindahkan lead

selector, buat

pencatatan EKG,

berturut-turut mulai

lead I, II, III, aVR, aVL,

aVF serta V1-V6 ( Blia

manual) dan bila

automatis atur tiap lead

3 – 4 beat .

8. a. Melakukan perekaman

dengan menekan tombol

power dan start.

15

b. Mengamati hasil dari

perekaman, setelah itu

perekaman mesin

dimatikan dengan

menekan tombol stop

dan tekan tombol power

untuk mematikan mesin

EKG.

9. Melepaskan elektroda dan

membersihkan kulit pasien

dari jelly.

5

10 a. Rapikan pasien dan alat. 5

b. Beritahu pasien bahwa

perekaman sudah

selesai

11 a. Cuci tangan 10

b. Dokumentasikan

Total 100

97

G. PERHATIAN

1. Jika diperlukan, dapat ditambahkan sadapan dengan letak sebagai berikut:

a. V7 : Garis axila posterior sejajar dgn V4.

b. V8 : Garis skapula posterior sejajar dgn V4.

c. V9 : Batas kiri dari kolumna vertebra sejajr dgn V4.

d. V3R : lokasi sama dgn V3 tapi pada sebelah kanan.

e. Demikian juga V4R-V9R posisinya sama dgn V4-V9 tetapi pada dada

sebelah kanan, jadi pd umumnya pd sebuah EKG dibuat 12 sandapan,

yaitu: I, II ,III ,aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.

2. Sebelum bekerja periksa kecepatan mesin 25 ml/detik dgn voltage 1

milivolt bila perlu kalibrasi diperkecil setengah (0,5 milivolt) atau

diperbesar 2 milivolt.

3. Hindari gangguan listrik & mekanik saat perekaman.

4. Saat merekam perawat harus menghadap pasien.

5. Hasil interpretasi EKG normal.

98

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

99

PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL

A. Definisi

Memberikan obat lewat mulut pada pasien yang tidak mengalami gangguan

pencernaan tetapi tidak membutuhkan absorbsi secara cepat (Jacob, et.al.,

2013: 352).

B. Tujuan

Memberikan pengobatan yang mempunyai efek sistemik atau lokal ke dalam

saluran pencernaan (Jacob, et.al., 2013: 352).

C. Indikasi

Pemberian obat melalui oral dalam Jacob, et.al. (2013: 352) diindikasikan

pada:

1. Pasien yang tidak membutuhkan absorbsi secara cepat.

2. Pasien yang tidak mengalami gangguan pencernaan.

D. Kontra Indikasi

1. Gangguan saluran pencernaan seperti muntah.

2. Ketidak mampuan untuk menelan.

3. Pasien dengan penyedotan/aspirasi lambung.

4. Pasien tidak sadar/disorientasi.

5. Motilitas yang berkurang dan reseksi sebagian saluran pencernaan.

E. Peralatan

1. Kartu obat/data pasien.

2. Nampan obat.

3. Gelas air.

4. Cangkir/gelas takar/ tutup botol untuk obat cair.

5. Gunting.

6. Mortar dan penumbuk.

7. kidney basin.

100

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1.* Periksa keakuratan

dan kelengkapan

kartu/formulir obat,

nama pasien, obat,

dosis, rute dan

waktu pemberian.

20

2.* Siapkan obat: 20

a. Cuci tangan.

b. Atur nampan obat

di pos perawat.

c. Menyatukan

kartu dan

formulir sambil

memeriksa label

beserta nama

obat, tanggal

kadaluwarsa dan

siapkan obat satu

persatu.

d. Hitung dosis obat

dengan benar.

e. Pada waktu

mengeluarkan

obat dalam

kemasan atau

botol jangan

sampai

menyentuh

obatnya.

f. Letakkan obat

dalam satu

wadah/ cangkir.

g. Jika pasien sulit

menelan, tumbuk

tablet dalam

mortar dengan

penumbuk.

4. Siapkan pasien,

bantu pasien untuk

duduk atau

berbaring.

10

5.* Berikan obatnya. 20

101

a. Bawa obat ke

pasien pada

waktu yang tepat.

b. Identifikasi

pasien dan

jelaskan

mengenai obat

yang akan

diberikan.

c. Berikan segelas

air dan obatnya

satu persatu.

d. Tetap

mendampingi

pasien sampai

semua obat

selesai di minum.

6. Bantu pasien

keposisi nyaman.

10

7. Kembalikan kartu,

formulir/cetakan ke

arsip obat.

10

8. Bersihkan area

kerja, kembalikan

alat pada tempatnya

dan buang

perlengkapan yang

kotor.

5

9.* Catat pemberian

obat disertai

tanggal, waktu dan

kembali ke pasien

dalam 30 menit

untuk mengevaluasi

efektivitas obat.

15

Total 100

Catatan:

102




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

103

PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL

A. Definisi

Pemberian obat dengan cara meletakkannya dibawah lidah sampai diabsorbsi

ke dalam pembuluh darah. (Jacob, et.al., 2013: 352)

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat melalui sublingual dalam Jacob, et.al., (2013: 352)

adalah:

1. Efek obat yang ditimbulkan bisa segera karena pembuluh darah di bawah

lidah merupakan pusat dari sakit.

2. Efek obat akan terasa lebih cepat dan kerusakan obat pada saluran cerna

dan metabolisme di dinding usus dan hati dapat dihindari.

C. Indikasi

Pasien yang memerlukan nitrogliserin, suatu obat vasodilator yang digunakan

pada penyakit jantung angina pectoris. (Jacob, et.al., 2013: 352)

D. Kontra Indikasi

Pasien tidak sadar/disorientasi. (Jacob, et.al., 2013: 352)

E. Peralatan

1. Kartu obat/data pasien.

2. Nampan obat berisi mangkok kecil.

3. Tongue spatel.


5. Kasa untuk membungkus tongue spatel.

6. Kidney basin.

104

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1.* Periksa keakuratan

dan kelengkapan

kartu/formulir nama

pasien, obat, dosis,

rute dan waktu

pemberian.

20

2.* Siapkan obat 20

a. Cuci tangan dan

pakai sarung

tangan.

b. Pada waktu

mengeluarkan obat

dalam kemasan

atau botol jangan

sampai menyentuh

obatnya.

c. Letakkan obat

dalam satu wadah/

cangkir.

3. Siapkan pasien, bantu

pasien untuk duduk

atau berbaring.

5

4.* a. Anjurkan pasien

untuk mengangkat

lidahnya atau

memasang tongue

spatel.

25

b. Letakkan obatnya

di bawah lidah dan

beritahu pasien

supaya tidak

menelan obat dan

biarkan berada

dibawah lidah

sampai habis di

absobsi seluruhnya.

. c. Mengajurkan

pasien agar tetap

menutup mulut,

tidak minum dan

bicara selama obat

belum terlarut

seluruhnya.

5. Bantu pasien keposisi

nyaman.

5

105

6. Kembalikan kartu,

formulir/cetakan ke

arsip obat.

5

7. Bersihkan area kerja,

kembalikan alat pada

tempatnya dan buang

perlengkapan yang

kotor.

5

8. Catat pemberian obat

disertai tanggal,

waktu dan evaluasi

perasaan pasien.

15

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

106

PEMBERIAN OBAT

MELALUI INJEKSI INTRAMUSKULAR

A. Definisi

Memberikan sejumlah obat dengan cara memasukan obat kedalam jaringan

otot dengan menggunakan jarum suntik. (Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

Memasukan sejumlah obat pada jaringan otot untuk diabsorbsi. (Potter &

Perry, 2012)

C. Indikasi

Dapat diberikan pada pasien yang memerlukan efek sistemik pengobatan.

D. Kontra Indikasi

Alergi terhadap obat injeksi

E. Lokasi Injeksi

1. Area gluteal

2. Area vastus lateralis

3. Area deltoid

107

F. Peralatan

1. Buku catatan pemberian obat atau kartu obat

2. Kapas alkohol

3. Sarung tangan sekali pakai

4. Obat yang sesuai order

5. Spuit 3 cc

6. Bak spuit

7. Baki obat

8. Bengkok/Nierbikken

G. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Perawat mencuci

tangan dan gunakan

sarung tangan.

5

2 Siapkan obat sesuai

dengan prinsip

“Enam Benar”.

10


tindakan dengan

tepat.

5

b. Atur pasien pada

posisi yang nyaman

dan sesuai dengan

kebutuhan.

4 a. Pilih area

penusukan yang

bebas dari tanda

lesi, kekakuan,

peradangan, atau

rasa gatal.

20

b. Bersihkan area

penusukan dengan

menggunakan

kapas alkohol

dengan gerakan

sirkuler dari arah

dalam kearah luar

dengan diameter

sekitar 5 cm.

tunggu sampai

kering.

108

5 a. Tarik kulit keatas

kurang lebih 2,5

cm ( untuk pasien

kurus) atau

regangkan kulit

kebawah 2,5 cm

(untuk pasien

gemuk) dibawah

area penusukan

dengan tangan

nondominan.

25

b. Buka tutup jarum,

dengan cepat

masukan jarum

dengan sudut 90˚

dengan tangan

dominan, masukan

sampai pada

jaringan otot.

c. Lakukan aspirasi

dengan tangan

nondominan

menahan barel dari

spuit dan tangan

dominan menarik

plunger.

d. Observasi adanya

darah atau udara

pada spuit. jika ada

udara, masukan

obat perlahan-

lahan. Jika terdapat

darah, tarik

kembali jarum dari

kulit, tekan tempat

penusukan selama

2 menit, observasi

adanya hematoma

atau memar, jika

perlu berikan

plester dan siapkan

obat baru, mulai

dengan langkah

no.1 serta pilih area

penusukan yang

baru.

6 Cabut jarum

perlahan-lahan

dengan sudut yang

sama ketika jarum

dimasukan, sambil

melakukan

penekanan dengan

menggunakan kapas

15

109

alkohol pada area

penusukan.

Jika terdapat

perdarahan, tekan

area tersebut dengan

menggunakan kasa

steril sampai

perdarahan berhenti.

7 Kembalikan posisi

pasien.

5

8 Buang peralatan yang

sudah tidak

diperlukan, buka

sarung tangan dan

cuci tangan.

Dokumentasikan

tindakan.

15

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

110

PEMBERIAN INJEKSI INTRACUTAN

A. Definisi

Pemberian injeksi intracutan atau intradermal adalah memasukan cairan obat

dalam dosis kecil langsung pada lapisan dermis atau dibawah epidermis.

B. Tujuan

1. Tes alergi untuk obat-obatan tertentu

2. Pemeriksaan diagnostik

3. Pemberian vaksin

C. Indikasi

1. Tuberculosis test

2. Skin test

3. Pemberian BCG

D. Kontra Indikasi

1. Klien dengan infeksi kulit

2. Klien dengan luka pada kulit

E. Lokasi

1. Lengan bawah bagian dalam

2. Punggung area scapula

F. Peralatan

1. Spuit 1 ml


3. Kapas alcohol

4. Vial obat

5. Baki obat

6. Buku obat

7. Pulpen/spidol

111

G. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Pilih area penusukan

dan bersihkan

dengan kapas

alkohol.

10

2. Tempatkan ibu jari

tangan non dominal

2,5 cm dibawah area

penusukan dan tarik

kulit.

10

3*. Dengan ujung jarum

menghadap keatas

dan dengan tangan

dominan, masukkan

jarum tepat dibawah

kulit dengan sudut

15º.

20

4. Masukan obat

perlahan-

lahan,perhatikan

adanya bendungan.

10

5. Cabut jarum sesuai

sudut memasukan.

10

6. Buat lingkaran

dengan pulpen pada

daerah bendungan

dengan jarak ± 2,5

cm.

10

7* Observasi kulit

adanya kemerahan

dan bengkak atau

reaksi sistemik

setelah ± 10-15

menit kemudian.

20

8. Dokumentasikan .

10

Total 100

Catatan:



112


Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

113

PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBCUTAN

A. Definisi

Pemberian obat yang dilakukan dengan suntikan dibawah kulit.

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat melalui subcutan adalah untuk penempatan obat

kedalam jaringan ikat longgar dibawah lapisan dermis dan diabsorbsi secara

perlahan.

C. Indikasi

1. Program pemberian insulin

2. Pasien tidak sadar

3. Pasien yang tidak dapat bekerjasama dalam pemberian obat oral

4. Pemberian obat dosis kecil

D. Kontra Indikasi

1. Luka

2. Berbulu

3. Infeksi kulit

4. Hipersensitif/alergi

E. Lokasi

1. Lengan atas sebelah luar

2. Lengan bawah sebelah dalam

3. Paha bagian depan

4. Abdomen

5. Area scapula

6. Area ventrogluteal

7. Area dorsogluteal

114

F. Peralatan

1. Spuit 1 ml


3. Baki obat

4. Kapas alcohol

5. Vial/ampul obat

6. Buku obat

G. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Pilih area

penusukan dan

bersihkan dengan

kapas alkohol.

10

2. Pegang kapas

alkohol pada jari

tangan non

dominan.

10

3. Tarik kulit dan

jaringan lemak

dengan ibu jari

tangan non

dominan.

10

4*. Buka tutup

jarum,dengan ujung

jarum menghadap

keatas, dan dengan

tangan dominan,

masukkan jarum

tepat dibawah kulit

dengan sudut 45º

atau 90 º untuk

orang gemuk.

20

5. Lepaskan tarikan

non dominan.

10

6*. Tarik plunger dan

observasi adanya

darah pada spuit,

jika tidak ada darah

masukan obat

pelan-pelan.

20

115

7. Cabut jarum sesuai

sudut memasukan

sambil melakukan

penekanan dengan

menggunakan

kapas alkohol pada

area penusukan.

10

8 Dokumentasikan

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

116

PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA

A. Definisi

Injeksi intravena adalah pemberian obat dengan cara memasukan obat melalui

pembuluh darah vena dengan menggunakan spuit.

B. Tujuan

Tujuan pemberian injeksi intravena adalah untuk memperoleh reaksi obat

yang lebih cepat dan pemberian obat dalam dosis lebih besar.

C. Indikasi

1. Pemberian obat langsung.

2. Pembelian melalui infus line.

3. Pasien yang tidak dapat bekerja sama dalam pemberiaan obat oral.

4. Pemberian obat dosis besar.

5. Pasien tidak sadar.

D. Kontra Indikasi

1. Reaksi hipersensitif/alergi.

2. Abses pada kulit.

3. Nekrosis.

4. Hematoma.

E. Lokasi

1. Vena basilika dan chepalika (lengan).

2. Vena saphenous (tungkai).

3. Vena jugularis (leher).

4. Vena frontalis dan temporalis (kepala).

117

F. Peralatan

1. Spuit 3-5 cc.

2. Kapas alcohol.

3. Vial/ampul obat.


5. Baki obat.

6. Torniquet.

7. Hipafix.

8. Pengalas .

9. Bengkok/Nierbikken.

10. Buku obat.

G. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Pilih area penusukan

dan pasang pengalas

di bawah area

penusukan.

10

2. Pasang torniquet ± 15

cm diatas daerah

penusukan.

10

3. Bersihkan area

penusukan dengan

alkohol dan tarik

kulit ke bawah ±2,5

dibawah area

penusukan dengan

tangan non dominan.

10

4*. Tusuk jarum pada

posisi 30º sejajar

vena .

20

5*. Aspirasi adanya

darah pada spuit, jika

ada darah lepaskan

torniquet dan

masukan obat

perlahan sampai

habis.

20

118

6*. Cabut jarum sesuai

sudut memasukannya

sambil melakukan

penekanan dengan

kapas alkohol.

20

7. Tutup daerah

penusukan dengan

menggunakan kapas

alkohol dan hipafix.

10

8. Dokumentasikan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

119

PEMBERIAN OBAT SECARA SUPOSITORIA

A. Definisi

Memasukkan obat supositoria ke dalam rektum. (Jacob, et.al.,2013: 392)

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat secara supositoria dalam Jacob, et.al. (2013: 392)

adalah:

1. Merangsang peristaltik.

2. Merangsang defekasi.

3. Bekerja sebagai analgesiik atau antipiretik.

C. Indikasi

Indikasi pemberian obat secara supositoria dalam Jacob, et.al. (2013: 392)

adalah:

1. Pasien yang puasa atau yang terpasang alat in situ.

2. Pasien dengan tingkat kesadaran rendah.

3. Pasien dengan kostipasi.

D. Kontra Indikasi

Kontra indikasi pemberian obat secara supositoria dalam Jacob, et.al. (2013:

392) adalah:

1. Operasi rektum.

2. Perdarahan rektum yang aktif.

E. Peralatan

1. Supositoria rectum.

2. Gel pelumas.


4. Kertas tisu.

5. Kidney basin.

120

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Berikan privasi

dengan menutup

tirai.

5

2. Cuci tangan, atur

perlengkapan

disamping ranjang

dan pakai sarung

tangan.

5

3.* a. Bantu pasien

barbaring miring

ke kiri dengan

tungkai atas

ditekuk dan

selimuti pasien

dengan hanya

memaparkan area

anus.

20

b. Periksa kondisi

anus dari luar dan

palpasi dinding

rectum dan

memastika

adanya

perdarahan aktif.

4.* Keluarkan

supositoria dari

pembungkusnya

dan lumasi ujunya

dengan gel. Lumasi

jari telunjuk tangan

dominan yang

sudah dibungkus

sarung tangan.

20

5. a. Instruksikan

pasien untuk

menarik napas

dalam secara

perlahan lewat

mulut dan untuk

merelaksasikan

spinkter ani.

30

b. Lebarkan bokong

pasien dengan

tangan yang tidak

dominan, dengan

jari telunjuk

tangan dominan

121

memasukkan

supositoria

sedalam 10 cm

pada orang

dewasa dan 5 cm

pada anak dan

bayi secara

perlahan kedalam

anus, melewati

spinkter internus

dan sampai

menempel ke

dinding rectum.

c. Tarik jari dan lap

area anus pasien

dengan tissue dan

lepas sarung

tangan.

d. Instruksikan

pasien untuk tetap

terlentang atau

berbaring miring

selama 5 menit.

8.* Periksa pasien 5

menit kemudian

untuk memastikan

supositoria masih

berada dalam

rektum.instruksikan

pasien untuk

menahan selama

30-45 menit (sesuai

label obat).

15

9. Cuci tangan dan

catat serta laporkan

respon dan reaksi

pasien terhadap

obat.

5

Total 100

Catatan:




122

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

123

PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTAL

A. Definisi

Memberikan sejumlah obat kedalam rektum. (Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat melalui rektum menurut Potter & Perry (2012)

adalah:

1. Memperoleh efek pengobatan secara lokal maupun sistemik.

2. Melunakan feses sehingga mudah dikeluarkan.

C. Indikasi

Dapat diberikan pada klien yang memerlukan efek lokal atau sistemik

pengobatan pada rektum, konstipasi.

D. Kontra Indikasi

Alergi terhadap obat, perforasi pada rektum, vistula rektum, haemoroid.

E. Peralatan

1. Obat sesuai dengan yang diperlukan (suppositoria)

2. Kartu obat

3. Gelly pelumas

4. Sarung tangan sekali pakai

5. Tissue

6. Sampiran

124

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Periksa orderan untuk

memastikan jenis

pengobatan, nama

obat dan waktu

pemberian.

10

2 a. Perawat mencuci

tangan dan gunakan

sarung tangan

5


tindakan dengan

tepat dan jaga

privasi klien.

3 Atur posisi klien

Sim’s dengan tungkai

bagian atas flexy

kedepan.

15

4 Buka pembungkus

suppositoria dan

lumasi bagian

ujungnya, lumasi jari

telunjuk yang sudah

terpasang sarung

tangan dari tangan

dominan.

10

5 a. Minta klien untuk

menarik napas

dalam melalui

mulut dan untuk

merelaksasi sfingter

ani.

30

b. Regangkan bokong

klien dengan tangan

nondominan.

Dengan jari

telunjuk yang telah

tersarungi, masukan

suppositoria

kedalam anus

melalui sfingter ani

dan mengenai

dinding rektal 10

cm pada orang

dewasa dan 5 cm

pada bayi dan anak-

anak.

c. Tarik jari tangan

dan bersihkan

125

pelumas yang masih

tersisa disekitar area

anal klien.

6 Minta klien untuk

tetap berada pada

posisi tersebut selama

5 menit.

15

7 Lepaskan sarung

tangan, Perawat cuci

tangan dan buang

peralatan yang sudah

dipakai.

5

8 Kaji respon klien.

Dokumentasikan

seluruh tindakan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

126

PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA

A. Definisi

Memberikan sejumlah obat kedalam vagina. (Potter & Perry, 2012)

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat melalui vagina menurut Potter & Perry (2012)

adalah:

1. Mengobati infeksi pada vagina.

2. Menghilangakan nyeri, rasa terbakar, dan ketidaknyamanan pada vagina.

3. Mengurangi peradangan.

C. Indikasi

Dapat diberikan pada klien yang memerlukan efek lokal pengobatan pada

vagina.

D. Kontra Indikasi

Alergi terhadap obat, iritasi pada vagina.

E. Peralatan

1. Obat sesuai dengan yang diperlukan (krim, jelly, foam atau suppositoria).

2. Aplikator untuk krim vagina.

3. Pelumas untuk suppositoria.

4. Sarung tangan sekali pakai.

5. Pembalut.

6. Handuk bersih.

7. Sampiran.

127

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Periksa orderan

untuk memastikan

jenis pengobatan,

nama obat, dosis

dan waktu

pemberian.

15

2 a. Perawat mencuci

tangan dan

gunakan sarung

tangan

5


tindakan dengan

tepat.

3 a. Jaga privasi klien

dan minta klien

untuk buang air

kecil terlebih

dahulu.

15

b. Atur posisi klien

supinasi dengan

kaki flexi dan

pinggul rotasi

internal.

c. Tutup dengan

selimut mandi

dan hanya

pajankan area

perineal saja.

d. Inspeksi orifisium

vagina, catat

adanya

pengeluaran bau

atau rasa tidak

nyaman.

4 Lakukan perawatan

perineal.

15

5 a. Buka

pembungkus

suppositoria dan

lumasi bagian

ujungnya, lumasi

jari telunjuk yang

sudah terpasang

sarung tangan

dari tangan

dominan. Dengan

tangan

20

128

nondominan

regangkan lipatan

labia dan

masukan

suppositoria

sekitar 8-10 cm

sepanjang

dinding vagina.

b. Tarik jari tangan

dan bersihkan

pelumas yang

masih tersisa

disekitar

orifisium dan

labia.

c. Minta klien untuk

tetap berada pada

posisi tersebut

selama 5-10

menit setelah

insersi.

6 Tawarkan untuk

penggunaan

pembalut perineal

sebelum klien

melakukan

ambulasi.

10

7 Lepaskan sarung

tangan, cuci tangan

dan buang peralatan

yang sudah dipakai.

10

8 Kaji respon klien.

Dokumentasikan

seluruh tindakan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:



129


_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

130

PEMBERIAN OBAT SECARA TOPICAL

A. Definisi

Pengolesan obat dalam bentuk losion, salep, atau obat gosok secara lokal ke

kulit atau membran mukosa (Jacob, et.al.,2013: 399).

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat secara tropical dalam Jacob, et.al. (2013: 399) adalah:

1. Melindungi, mendinginkan, atau melunakkan area permukaan.

2. Menghangatkan area yang sakit dan juga untuk merelaksasi otot.

3. Meredakan gatal.

4. Memeriksa pertumbuhan mikro-organisme.

C. Indikasi

Indikasi pemberian obat secara tropical dalam Jacob, et.al. (2013: 399)

adalah:

1. Pasien dengan infeksi kulit.

2. Pasien dengan radang atau alergi.

D. Kontra Indikasi

Kontra indikasi pemberian obat secara tropical dalam Jacob, et.al. (2013: 399)

adalah:

1. Pasien dengan ulkus.

2. Pasien yang atopi/hipersensitivitas.

E. Peralatan

1. Sarung tangan.

2. Bola-bola kapas atau potongan kasa.

3. Obat (salep, losion, atau obat gosok) dalam wadah yang sesuai.

4. Plestar dan pembalut.

5. Kidney basin.

131

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Indikasi pasien dan

jelaskan prosedur.

10

2. Cuci tangan dan

pakai sarung tangan

pada tangan yang

dominan.

10

3.* Paparkan hanya

area yang akan

dioleskan obat.

20

4.* Oleskan sediaan

obat kulit. 30

a. Bubuk; pastikan

permukaan kulit

dalm keadaan

kering dan

taburkan secara

merata sampai

menjadi lapisan

tipis yang

menutupi kulit,

dan tutup dengan

balutan bila perlu.

b. Losion; kocok

wadah obat dan

oleskan sedikit

losion pada kasa

pembalut dan

oleskan secara

merata sesuai

arah pertumbuhan

rambut.

c. Krim, salep dan

pasta; ambil

sedikit obat

dengan tangan

yang memakai

sarung tangan.

Oleskan secara

merata dan pakai

balutan bila perlu.

d. Semprotan

aerosol; kocok

wadah dengan

baik untuk

mencampur

isinya. Pegang

wadah 15-30 cm

diatas area dan

132

semprotkan.

e. Tempelan

trasdermal; pilih

area kering yang

bersih dan bebas

udara. Pegang

koyo tanpa

menyentuh

bagian pinggirnya

yang lengket dan

tempelkan

dengan kuat

menggunakan

telapak tangan

selama 10 detik.

5.* Amati ada tidaknya

perubahan warna,

pembengkakan, dan

ruam pada area

yang diberikan.

20

6. Catat tindakandan

perubahan pada

kulit pasien.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




133

_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

134

PERAWATAN LUKA BERSIH

A. Definisi

Perawatan luka bersih adalah tindakan keperawatan untuk membersihkan dan

mengganti balutan pada luka yang tidak terjadi proses infeksi atau imflamasi

minimal (tanpa ada pus dan jaringan nekrosis) dengan menggunakan teknik

aseptik.

B. Tujuan

Tujuan perawatan luka bersih:

1. Mencegah terjadinya infeksi.

2. Observasi perkembangan luka.

3. Mengabsorbsi drainage.

4. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.

C. Indikasi

1. Keadaan luka bersih/steril.

2. Tidak ada pus.

3. Tidak ada jaringan necrosis.

4. Luka post op./luka dengan jahitan.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Kasa steril kering.

2. Kasa lembab dalam kom steril berisi cairan NaCl.

3. NaCl.



6. Perlak kecil.

135

7. Nirbekken .

8. Plester/hipavix.

9. Pinset anatomis.

10. Pinset sirugis.

11. Korentang .

12. Bak instrumen.

13. Gunting perban.

14. Kapas alkohol.

15. Kom .

16. Tempat sampah infeksius.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Atur posisi pasien.

5

2. Pasang sarung

tangan bersih.

5

3. Letakan perlak

kecil dan

nirbekken didekat

daerah luka.

5

4. Buka balutan pada

luka pasien dengan

perlahan

menggunakan

kapas alkohol,

taruh balutan yang

kotor dalam

nirbekken.

5

5. Buang sampah

yang ada dalam

nirbekken kedalam

tempat sampah

infeksius.

5

6. Lepaskan sarung

tangan, buang

ketempat sampah.

5

7. Gunakan sarung

tangan steril. 5

136

8*. Ambil pinset

dalam bak

instrumen

menggunakan

korentang dengan

tekhnik aseptik.

10

9*. Dengan

menggunakan 2

pinset ambil dan

peras kasa lembab

dalam kom yang

telah diberi cairan

NaCl.

10

10*. Usapkan/bersihkan

daerah luka

menggunakan kasa

lembab dengan

tekhnik sekali usap

dari atas kebawah

(1x usap, buang

kasa yang sudah

digunakan

kedalam

nirbekken).

10

11*. Ulangi langkah

no. 10 sebanyak 3-

4 kali sampai luka

bersih.

10

12*. Tutup luka dengan

menggunakan kasa

steril kering.

10

13 Lepas sarung

tangan.

5

15. Fiksasi balutan

luka dengan

plester/hipavix.

5

16. Rapikan alat dan

dokumentasikan.

5

Total 100

Catatan:

1. Keterampilan mencuci tangan dan komunikasi (mengucap salam,

menyapa pasien) sudah terintegrasi dalam tindakan.

137


Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

138

PERAWATAN LUKA BAKAR

A. Definisi

Membersihkan luka bakar dengan NaCl 0,9% menggunakan teknik aseptik

untuk mengangkat eksudat dan mengoleskan obat antibakteri. (Jacob,

et.al.,2013: 16)

B. Tujuan

Tujuan perawatan luka bakar dalam Jacob, et. al. (2013: 16) adalah

1. Mempercepat penyembuhan luka bakar.

2. Mencegah komplikasi.

3. Membersihkan luka.

C. Indikasi

Semua pasien dengan luka bakar. (Jacob, et.al.,2013: 16)

D. Kontraindikasi

Pasien dengan hipersinsitivitas. (Jacob, et.al.,2013: 16)

E. Peralatan


2. Perban steril dalam wadah dan perban vaselin steril.

3. Kasa steril dalam wadah.

4. Sulfa diazin perak 1% dan NaCl 0,9%.

5. Forsep anatomis dan sirugis.

6. Kidney basin.

7. Plester.

8. gunting steril.

9. Kain steril.

10. Tempat sampah.

139

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Jelaskan prosedur pada

pasien.

10

2. Cuci tangan dan pakai

sarung tangan sebelum

membasahi perban yang

lama dengan NaCl 0,9%

dan lepaskan.

10

3. a. Berikan hidrogen/ cuci

luka. 20

b. Bersihkan dan lakukan

debridement luka

dengan menggunakan

gunting steril dan

forsep. Angkat

jaringan mati yang

mengelupas dan kulit

mati.

4. Bersihkan luka dengan

NaCl 0,9% dan tepuk-

tepuk sampai kering.

20

5. a. Oleskan obat topikal

pada luka dengan

menggunakan sarung

tangan.

20

b. Jika memakai metode

tertutup, tutup luka

dengan perban vaselin

dan pasang kasa

steril.

6. Buang sarung tangan

serta bersihkan alat dan

cuci tangan.

10

7. Catat prosedur dan

perhatikan bau, warna,

ukuran, jumlah eksudat,

tanda epitelisasi dan

perubahan apapun yang

terjadi dibandingkan saat

pemasangan perban

sebelumnya.

10

Total 100

140

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

141

PERAWATAN LUKA KOTOR

A. Definisi

Perawatan luka kotor adalah tindakan keperawatan untuk membersihkan dan

mengganti balutan pada luka yang telah terjadi proses infeksi (ditandai dengan

adanya pus dan jaringan nekrosis) dengan menggunakan teknik aseptik.

B. Tujuan

Tujuan perawatan luka kotor:

1. Mempercepat penyembuhan luka.

2. Mencegah luka menjadi lebih luas.

3. Mengabsorbsi drainage.

4. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.

C. Indikasi

1. Keadaan luka terbuka dan kotor.

2. Luka dengan pus.

3. Adanya jaringan necrosis.

4. Luka diabetes.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Kasa steril kering.

2. Kasa lembab dalam kom steril berisi cairan NaCl.

3. NaCl.



6. Perlak kecil.

7. Nirbekken.

142

8. Plester/hipavix.

9. Pinset anatomis.

10. Pinset sirugis.

11. Korentang.

12. Bak instrumen.

13. Gunting perban.

14. Gunting necrotomy.

15. Kapas alkohol.

16. Kom.

17. Tempat sampah infeksius.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Atur posisi pasien.

5

2. Pasang sarung

tangan bersih.

5

3. Letakan perlak

kecil dan

nirbekken didekat

daerah luka.

5

4. Buka balutan pada

luka pasien dengan

perlahan

menggunakan

kapas alkohol,

taruh balutan yang

kotor dalam

nirbekken.

5

5. Buang sampah

yang ada dalam

nirbekken kedalam

tempat sampah

infeksius.

5

6. Lepaskan sarung

tangan, buang

ketempat sampah,

kemudian gunakan

sarung tangan

steril.

5

143

7. Ambil pinset

dalam bak

instrumen

menggunakan

korentang dengan

tekhnik aseptik.

5

8. Dengan

menggunakan 2

pinset ambil dan

peras kasa lembab

dalam kom yang

telah diberi cairan

NaCl.

5

9*. Usapkan/bersihkan

daerah luka

menggunakan kasa

lembab dengan

tekhnik melingkar

dari dalam keluar,

tekan perlahan jika

ada daerah yang

mengeluarkan pus

hingga pus tidak

keluar lagi (1x

usap, buang kasa

yang sudah

digunakan

kedalam

nirbekken).

10

10*. Lakukan

necrotomy pada

jaringan yan sudah

mati.

10

11*. Irigasi lukan

dengan

menggunakan

cairan NaCl.

10

12. Ulangi langkah no

11 sampai luka

bersih.

5

13*. Tutup luka dengan

menggunakan kasa

lembab (gunakan

cairan antibiotik

untuk

melembabkan kasa

jika ada order dari

dokter).

10

144

14. Lapisi kasa lembab

dengan

menggunakan kasa

steril kering

diatasnya.

5

15. Lepas sarung

tangan dan fiksasi

balutan luka

dengan

plester/hipavix.

5

16. Rapikan alat dan

dokumentasikan.

5

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

145

MELAKUKAN PERAWATAN KOLOSTOMI

A. Definisi

Menjaga higienitas dengan mengosongkan kantung kolostomi dan

membersihkan lokasi kolostomi secara teratur. (Jacob, et.al.,2013: 284)

B. Tujuan

Tujuan perawatan kolostomi dalam Jacob, et.al. (2013: 253) adalah:

1. Mencegah kebocoran.

2. Mencegah ekskoriasi kulit dan stoma.

3. Memantau stoma dan kulit disekitarnya.

4. Mengajarkan pasien dan keluarganya mengenai cara perawatan kolostomi

dan kantung penampangnya.

C. Indikasi

Indikasi perawatan kolostomi dalam Jacob, et.al. (2013: 253) adalah:

1. Dekompresi usus pada obstruksi.

2. Stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang atau pervorasi.

3. Sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis

distal.

D. Kontra Indikasi

Kontra indikasi perawatan kolostomi dalam Jacob, et.al. (2013: 253) adalah:

1. Irritable bowel syndrom.

2. Stoma dengan kolon asenden dan transversum.

3. Stoma prolaps dan hernia peristoma.

4. Pasien dengan urostomi, ileostomi.

146

E. Peralatan

7. Sarung tangan bersih dan sarung karet.

8. Sprei panjang, duk dan waslap.

9. Air dalam baskom dan sabun.

10. Tisu, kapas usap dan potongan-potongan kasa.

11. Kantung kolostomi dengan klem dan panduan ukuran stoma.

12. Salep zinc oksida dan pelapis kulit.

13. Pispot dengan penutup.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


pada pasien dan

keluarganya

b. Berikan privasi

dan bantu pasien

berada pada

posisi yang

nyaman.

10

c. Ambil peralatan

dan siapakan di

dekat pasien.

d. Cuci tangan dan

pakai sarung

tangan.

2. a. Kosongkan

kantung bila

mempunyai

saluran

pembuangan.

10

b. Lepas kantung

secara perlahan

dari bagian atas

sambil

kencangkan kulit

perut. (Gunakan

air hangat atau

zat anti perekat

untuk

memudahkan

pelepasan).

3. a. Gunakan tisu

untuk 15

147

mengangkat sisi

feses dari stoma,

tutup stoma

dengan kasa.

. b. Besihkan dan

keringkan kulit

disekitar stoma

4. Oleskan pelindung

kulit jenis pasta

(zinc oksida)

bersaman dengan

kantung.

15

5. a. Pilih ukuran

lubang sesuai

panduan ukuran

stoma.

b. Samakan ukuran

lingkaran pada

bagian belakang

tengah pelapis

kulit.

c. Lepaskan bagian

belakang pelapis

kulit, paparkan

bagian yang

lengket.

d. Angkat kasa yang

menutup stoma.

e. Rekatkan pelapis

kulit dan kantung

pada stoma, tekan

ke kulit perlahan

sambil meratakan

kerutan, tahan

kantung selama 5

menit.

30

6. Cuci tangan, buang

peralatan sekali

pakai pada

tempatnya.

10

7. Catat penampakan

stoma, kondisi kulit

disekitar stoma dan

reaksi pasien.

10

Total 100

148

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

149

MELAKUKAN IRIGASI KOLOSTOMI

A. Definisi

Pemberian enema lewat kolostomi untuk membersihkan kolon bawah. (Jacob,

et.al.,2013: 288)

B. Tujuan

Tujuan melakukan irigasi kolostomi dalam Jacob et.al. (2013: 288) adalah:

1. Membersihkan kolon.

2. Mendapatkan pola evaluasi yang normal.

3. Mencegah ekskoriasi kulit sekitar stoma.

4. Memantau stoma dan kulit di sekitarnya.

5. Mengajarkan pasien dan keluarganya mengenai cara perawatan kolostomi,

khususnya bila kolostominya permanen.

C. Indikasi

Tindakan dalam Jacob, et.al. (2013: 288) ini diindikasikan pada:

1. Pasien dengan kolostomi desenden/sigmoid, karena feses mereka telah

terbentuk.

2. Pasien dengan riwayat buang air besar regular.

3. Pasien yang mampu melakukan prosedur irigasi.

D. Kontra Indikasi

Kontra indikasi tindakan ini dalam Jacob, et.al. (2013: 288) adalah:

1. Irritable bowel syndrome.

2. Stoma dengan kolon asenden dan transversum.

3. Stoma prolaps dan hernia peristoma.

4. Pasien dengan urostomi, ileostomi.

5. Pasien dengan kemoterapi.

6. Pasien dengan diagnosis yang buruk/diare.

150

E. Peralatan

1. Botol dan lengan irigasi.

2. Kateter rektum dan corong.


4. Sprei panjang, handuk, waslap, perlak, handuk, kain lenin bersih, sabun,

pelumas.

5. Jar dengan larutan bersuhu tubuh.

6. Tisu/kain lap, kapas usap bersih dan perlengkapan balut.

7. Kantung kolostomi dengan klem/forceps dan panduan ukuran stoma.

8. Salep zinc oksida dan pelapis kulit.

9. Pispot/ember untuk manampung aliran balik.

10. Kidney basin, kantung kertas dan wadah pembuangan yang desinfeksi

untuk sprei kotor.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


kepada pasien. 5

b. Ambil semua

peralatan dan

tutup tirai serta

pintu.

2. Posisikan pasien: 5

a. Jika atas toilet,

atau diatas kursi

di depan toilet,

bila pasien bias

berjalan.

b. Pada sisi ranjang

dengan kepala

sedikit di

tinggikan bila

pasien diranjang.

3.* Pakai sarung tangan

dan lepaskan

kantong stoma

dengan mendorong

kulit secara

perlahan agar

10

151

terpisah dari

perekat dan pelapis

kulit.

4.* a. Pasang lengan

irigasi pada

stoma. Ujung

distal lengan

irigasi harus

berada dalam air

dalam toilet atau

pispot.

20

b. Isi kantong irigasi

dengan 1000 cc

air hangat,

kelurkan udara

dari dalam

selang, gantung

kantung dengan

ketinggian tidak

lebih dari

ketinggian bahu

pasien atau 45-50

cm di atas stoma.

5.* a. Lumasi ujung

corong dan

masukkan ke

lobang stoma

secara pas. Mulai

alirkan air dan

biarkan air

mengalir masuk

selama 5-10

menit, apabila

sudah sesuai

instruksi klem

selang dan tunggu

15 detik senelum

mengangkat

corong.

20

b. Tunggu 15-20

menit untuk

pembuangan

awal, keringkan

ujung lengan

irigasi dan jepit

bagian bawahnya.

Lipat lengan

irigasi ke atas dan

biarkan penutup

atas pada

tempatnya selama

30-45 menit dan

biarkan pasien

152

jalan-jalan dulu.

6.* a. Buka penjepit

lengan irigasi,

buang feses,

singkirkan lengan

irigasi, bersihkan

dengan

pembersih cairan

dan air dingin.

Gantungkan

lengan irigasi

sampai kering.

20

b. Pasang kantung

kolostom atau

penutup stoma

yang baru selesai

prosedur.

7. Besihkan alat dan

cuci tangan.

5

8.* a. Pantau volume

dan ciri-ciri feses

dan cairan yang

kelura setelah

irigasi.

10

b. Catat prosedur,

waktu,volume

dan jenis cairan

bila

menggunakan air,

jumlah dan jenis

cairan yang

kembali, toleransi

pasien.

9. Catat pemasangan

kembali kantung

dan kondisi stoma

serta kulit.

5

Total 100

Catatan:




153

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

154

TES WEBER

A. Definisi

Tes Weber merupakan rangkaian pemeriksaan fungsi pendengaran dengan

menggunakan garpu tala untuk mengetahui lateralisasi pendengaran melalui

tulang telinga.

B. Tujuan

Tujuan tes Weber adalah sebagai berikut:

1. Untuk mengetahui lateralisasi pendengaran melaui tulang telinga pasien.

2. Untuk membedakan tuli konduktif dengan tuli sensorineural.

Hasil yang didapat :

1. Normal, jika tidak ada lateralisasi pada kedua telinga.

2. Gangguan dengar konduktif, jika lateralisasi (+) ketelinga yang sakit.

3. Gangguan dengan sensorineural, jika (+) ketelinga yang sehat.

C. Indikasi

1. Pasien dengan keluhan gangguan pendengaran.

2. Pasien dengan keluhan nyeri pada telinga.

3. Otitis eksternal.

4. Kelainan liang telinga.

5. Trauma kepala.

D. Peralatan

Garputala 512 Hz.

155

E. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Atur posisi pasien

senyaman mungkin

duduk atau berdiri.

10

2. Pukulkan garputala

pada telapak tangan.

20

3*. Letakan garputala

pada garis tengah

frontalis pasien .

30


untuk melaporkan

apakah suara

terdengar disebelah

kiri, kanan atau

keduanya.

30

5. Dokumentasikan

hasil pemeriksaan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




156

_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

157

TES RINNE

A. Definisi

Tes Rinne merupakan rangkaian pemeriksaan fungsi pendengaran dengan

menggunakan garpu tala untuk membandingkan antara hantaran tulang dan

hantaran udara.

B. Tujuan

Tujuan tes Rinne adalah untuk membandingkan hantaran tulang dan hantaran

udara pendengaran pasien.


1. Tes Rinne positif jika HU > HT, ditemukan pada telinga normal.

2. Tes Rinne negatif jika HU < HT, ditemukan pada pasien dengan gangguan

konduktif.

C. Indikasi

Pasien dengan keluhan gangguan pendengaran.

D. Peralatan

Garputala 512 Hz.

E. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


senyaman mungkin

duduk atau berdiri.

10

2*. Pukulkan garputala


20

3*. Letakan batang

garputala ke tulang

mastoideus pasien,

instruksikan pasien

untuk memberitahu

20

158

perawat jika sudah

tidak terdengar

bunyi dari garputala.

4*. Ketika pasien

mengatakan suara

sudah tidak

terdengar lagi,

dekatkan gigi

garputala kemeatus

eksternus kesalah

satu telinga.

20

5*. Lakukan cara yang

sama pada telinga

sebelah lainnya.

20

6. Dokumentasikan

hasil pemeriksaan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

159

TES SCHWABACH

A. Definisi

Tes Scwabach merupakan rangkaian pemeriksaan fungsi pendengaran dengan

menggunakan garpu tala untuk membandingkan hantaran tulang telinga

antara pasien dan pemeriksa.

B. Tujuan

Tujuan tes Scwabach adalah untuk membandingkan hantaran tulang telinga

pasien yang mengalami gangguan dengan pemeriksa yang normal.


1. Normal jika hantaran tulang telinga pasien dan pemeriksa sama.

2. Tes Scwabach memanjang jika hantaran tulang pasien lebih lama

dibandingkan pemeriksa, ini mengindikasikan gangguan dengar

konduktif.

3. Tes Scwabach memendek jika hantaran tulang pasien lebih pendek

dibandingkan pemeriksaan, ini mengindikasikan gangguan dengan

sensorineural.

C. Indikasi

Pasien dengan keluhan gangguan pendengaran.

D. Peralatan

Garputala 512 Hz.

160

E. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan


senyaman mungkin

duduk atau berdiri.

10

2*. Pukulkan garputala


20

3*. Letakan batang

garputala tegak

lurus ke tulang

mastoideus pasien,

instruksikan pasien

untuk memberitahu

perawat jika sudah

tidak terdengar

bunyi dari garputala.

20

4*. Ketika pasien

mengatakan suara

sudah tidak

terdengar lagi,

pindahkan garputala

ke mastoid

pemeriksa sendiri.

20

5*. Bandingkan lama

waktu menangkap

bunyi antara pasien

dan pemerika.

20

6. Dokumentasikan

hasil pemeriksaan.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:


161



_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

162

AUDIOMETRI NADA MURNI

(PURE TONE AUDIOMETRY)

A. Definisi

Pemeriksaan dengan menggunakan suatu alat elektronik yang menghasilkan

bunyi yang relatif bebas bising ataupun energi suara pada kelebihan nada.

Oktaf skala yang sering digunakan 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000

Hz, 4000 Hz, 8000 Hz.

B. Tujuan

Tujuan pemeriksaan ini adalah menentukan tingkat intensitas terendah dalam

desibel dari tiap frekuensi yang masih dapat didengar, dengan kata lain

ambang pendengaran dari bunyi tersebut.

Penilaian yaang didapat pada audiometri adalah sebagai berikut :

AMBANG (Hz) GANGGUAN DENGAR

0 – 20 Dalam batas normal

>20 – 40 Ringan

>40 – 60 Sedang

>60 – 90 Berat

>110 Berat sekali

C. Indikasi

1. Pasien dengan penurunan pendengaran.

2. Tinitus.

3. Riwayat keluar cairan dari telinga.

4. Riwayat terpajan bising.

5. Riwayat trauma.

6. Riwayat pemakaian obat ototoksik.

7. Riwayat gangguan pendengaran pada keluarga.

8. Gangguan pendengaran.

163

D. Peralatan

1. Alat audiometri terkalibrasi (lengkap dengan osilator dan transduser).

2. Ruang kedap suara.

E. Instruksi Pemeriksaan

1. Instruksi jelas dan dimengerti: angkat tangan/telunjuk, mengatakan

ada/tidak ada.

2. Memasang headphone dengan benar dan nyaman.

3. Menekan tombol jika mendengar bunyi.

4. Pasien duduk arah 30º dari pemeriksa.

5. Pemberian sinyal 1-2 detik.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Nyalakan alat

audiometri 10 menit

sebelum

pemeriksaan.

10

Instruksikan pasien

untuk memakai

headphone.


duduk di kursi.

10

3. Periksa kemampuan

komunikasi pasien

sebelum

pemeriksaan.

10

4. Periksa liang telinga

pasien yang lebih

baik terlebih dulu.

10

5*. Mulai pemeriksaan

pada 1000 Hz,

berikan bunyi

selama 1 -3 detik,

atur 40 dB (normal),

60 dB (mild), kalau

tidak ada respon

naikan intensitas

menjadi 20 dB. Bila

20

164

ada respon turunkan

10 dB hingga tidak

terdengar, bila telah

tidak terdengar

naikkan 5 dB hingga

terdengar.

7. Lakukan berulang

hingga ambang

terendah (respon

terhadap 2x

perangsangan

dengan cara yang

sama).

10

8*. Selanjutnya frek.

2000 Hz, 3000 Hz,

4000 Hz, 6000 Hz,

8000 Hz, kembali

ke 1000 Hz

kemudianperiksa

frek. 500 Hz dan

250 Hz (untuk

hantaran udara).

Frekuensi 1000,

2000,4000 dan 500

Hz (untuk hantaran

tulang).

20

9. Bila ada perbedaan

20 db atau lebih

antara 2 frekuensi,

cek pada frekuensi

½ oktaf.

10

Lakukan hal yang

sama untuk telinga

sebelah lainnya.

Total 100

Catatan:




165

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

166

PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG

A. Definisi

Pemberian obat tetes hidung adalah proses dimana suatu cairan dimasukkan ke

dalam rongga hidung tetes demi tetes. (Jacob, 2014: 385)

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat tetes hidung adalah (Jacob, 2014: 385):

1. Mengobati alergi.

2. Mengobati infeksi sinus.

3. Mengobati bendungan nasal.

4. Memberikan anestesi lokal.

C. Indikasi

Semua pasien yang memerlukan pemberian obat tetes hidung, pasien dengan

infeksi sinus, pasien dengan bendungan nasal, pasien yang memerlukan

anestesi lokal pada nasal. (Jacob, 2014: 386)

D. Kontra Indikasi

Pasien-pasien yang kontraindikasi pemberian dekongestan. Pasien dengan

riwayat alergi obat tetes hidung, perdarahan pada hidung, riwayat hipertensi,

penyakit jantung, diabetes mellitus dan hipertiroid, karena dapat merangsang

efek samping SSP berupa hipertensi, takikardi, palpitasi dan sakit kepala

sesaat. (Jacob, 2014: 386).

E. Peralatan

1. Obat tetes telinga yang dimasukan ke dalam pipet bersih.

2. Senter pena.


4. Tissue.

5. Bantal kecil.

6. Piala ginjal. (Jacob, 2014: 385)

167

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

c. Cuci tangan.

d. Pakai sarung tangan.

2 a. Inspeksi kondisi

hidung dan sinus

dengan senter pena.

b. Palpasi sinus untuk

mengetahui adanya

nyeri pada sinus.

15

3 a. Jelaksan pada pasien

sensasi yang mungkin

timbul seperti rasa

panas atau kesemutan

pada mukosa atau

sensasi tersedak saat

obat menetes ke

tenggorokan.

15

b. Instruksikan pasien

untuk

menghembuskan

hidungnya secara

perlahan.

c. Bantu pasien untuk

posisi telentang .

4 Posisikan kepala dengan

benar.

d. Akses ke faring

posterior, dongakkan

kepala pasien ke

belakang

a. Akses ke sinus etmoid

atau sfenoid,

dongakkan kepala ke

belakang di atas ujung

ranjang atau letakkan

bantal kecil di bawah

bahu pasien dan

dongakkan kepala ke

belakang (kepala lebih

rendah dari bahu).

b. Topang kepala pasien

dengan tangan yang

tidak dominan.

c. Instruksikan pasien

untuk bernafas lewat

mulut.

20

168

5 d. Pegang pipet 1 cm di

atas lubang hidung

dan teteskan sesuai

jumlah yang

diinstruksikan ke arah

garis tengan tulang

etmoid.

30

e. Biakan pasien tetap

telentang/menengadah

selama 5 menit,

supaya obat tidak

mengalir keluar.

f. Berikan tissue untuk

mengelap cairan yang

keluar dari hidung,

tetapi peringatkan

pasien untuk tidak

menghembuskan

hidungnya selama

beberapa menit.

6 a. Bantu pasien kembali

ke posisi nyaman

setelah obat di serap.

5

b. Buang perlengkapan

kotor pada piala

ginjal.

7 a. Rapikan alat. 10

b. Lepaskan sarung

tangan.

c. Dokumentasikan .

d. Evaluasi respon

pasien terhadap obat

yang diberikan 15-30

menit setelah

pemberian obat.

Total 100

Catatan:




169

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

170

IRIGASI TELINGA

A. Definisi

Irigasi telinga adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan serumen

atau benda asing dengan menggunakan larutan steril untuk mencegah tranmisi

mikroorganisme terutama pada peristiwa ruptur membran timpani.

B. Tujuan

Sebagai penatalaksanaan tindakan medis evakuasi benda asing atau serumen

dari telinga dan membersihkan rongga telinga dari nanah atau

serumen/kotoran telinga.

C. Indikasi

Serumen dan benda asing yang ada dalam telinga (serangga, kacang-

kacangan, nanah atau darah yang mengering).

D. Kontra Indikasi

Adanya perforasi membran timpani.

E. Peralatan

1. Spuit balon/pipet.

2. Otoskop/senter.

3. Sarung tanggan bersih.

4. Perlak.

5. Handuk kecil.

6. Kidney Basin.

7. Larutan H2O2 .

8. Minyak mineral, lidocain 2%.

9. Pinset.

171

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Berikan pasien

posisi duduk

dengan badan lurus

dan tegak ada

benda asing

menghadap kearah

perawat.

20

2. Letakan perlak dan

handuk dibawah

telinga pasien dan

jika

memungkinkan

minta pasien

memegangi kidney

basin.

10

3*. Inspeksi kanalis

auditorius terhadap

akumulasi

serumen/debris,

untuk

mengeluarkan

serangga pertma-

tama teteskan

minyak

mineral/lidocain

2% kedalam

kanalis dan secara

hati-hati dengan

menggunakan

pinset keluarkan

serangga tersebut.

30

4. Luruskan kanalis

auditorius untuk

memasukan

larutan, tarik

aurikula keatas dan

ke belakang.

10

5*. Dengan ujung

spuit tepat diatas

kanalis, irigasi

secara perlahan

dengan aliran

larutan yang tepat

terhadap atap

kanalis.

30

172

6. Lanjutkan irigasi

sampai semua

debris atau

serumen

terangkat/semua

larutan telah habis.

10

7. Keringkan

auricula.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

173

IRIGASI HIDUNG

A. Definisi

Memberikan tindakan pertolongan karena adanya benda padat atau binatang

yang masuk kedalam hidung, pembersihan setelah operasi sinus. (Potter &

Perry : 2012)

B. Tujuan

1. Agar luka tidak terjadi infeksi lanjut.

2. Mengembalikan fungsi indera penciuman.

3. Membersihkan hidung.

C. Indikasi

Irigasi hidung dilakukan pada pasien dengan kondisi yang memerlukan

perawatan setelah post operasi hidung, terpasang tampon hidung, ada benda

asing yang sulit dikeluarkan.

D. Kontra Indikasi

Ada berberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan irigasi hidung,

jangan sampai cairan yang yang digunakan terlalu banyak sehingga dapat

menyebabkan aspirasi paru.

E. Peralatan

1. Cairan NaCl.

2. Spuit irigasi/Spray irigasi.

3. Kassa dalam tromol.

4. Handschone/sarung tangan.

5. Neerbeken (bengkok).

6. Tissu.

7. Handuk kecil.

174

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Jelaskan prosedur

pada pasien.

10

2 Bantu pasien pada

posisi fowler (duduk

membungkuk)

memeluk bantal,

jaga privasi pasien.

10

3 Cuci tangan dan

pasang sarung

tangan.

10

4 Siapkan larutan

NaCl dalam spuit,

letakan handuk kecil

dan bengkok di

bawah dagu pasien.

20

5 Seprotkan NaCl

pada hidung pasien

perlahan, minta

pasien untuk

membuka mulut dan

mengeluarkan

cairan melalui

mulut.

20

6 Kaji respon pasien

(tersedak / muntah).

20

7 Rapikan alat,

rapikan pasien, cuci

tangan dan

dokumentasi.

10

Total 100

Catatan:




175

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

176

PENGKAJIAN VISUS MATA

A. Definisi

Pemeriksaan visus berarti mengukur ketajaman penglihatan individu.

Pengukuran tajam penglihatan (visus) dapat dilakuakam dengan dua cara,

yaitu teknik penglihatan jauh dan penglihatan dekat. Pemeriksaan ini harus

dilakukan di ruangan (tempat pemeriksaan) yang cukup terang. (Tamsuri,

2010: 200)

B. Tujuan

Tujuan pengkajian visus mata atau ketajaman mata memberi informasi

fungsional penglihatan. (Tamsuri, 2010: 200)

C. Indikasi

Semua pasien dengan gangguan penglihatan, pasien dengan pembedahan

mata.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Kartu Snellen.

2. Buku catatan. (Tamsuri, 2010: 200)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Mengucap salam. 10


pada pasien.

c. Cuci tangan.

2* Letakkan kartu Snellen

pada 10

177

tembok/penggantung

setinggi pasien.

3* Posisikan pasien pada

jarak 6 meter dari kartu

(jika tidak mungkin,

dapat digunakan

refleksi dengan meng

gunakan kaca, misalnya

jarak antara kartu dan

penderita 3 meter, dan

pasien membaca kartu

dari kaca).

10

4* a. Anjurkan pasien

untuk melepas

kacamata atau lensa

kontak (bila

menggunakannya)

25

b. Anjurkan pasien

untuk menutup salah

satu mata.

c. Perintahkan pasien

untuk membaca

huruf-huruf dengan

jelas mulai dari baris

paling atas, berturut-

turut ke baris di

bawahnya (ke huruf

yang paling kecil).

d. Tandai baris huruf

yang hurufnya tidak

mampu pasien kenali.

5* a. Tentukan ketajaman

penglihatan (visus). 25

b. Catat dalam buku

catatan.

c. Lakukan prosedur di

atas pada mata

sebelahnya.

6* Lakukan kembali

prosedur di atas dengan

meng gunakan

kacamata atau lensa

kontak (bila pasien

memakai kacamata atau

lensa kontak).

20

Total 100

178

Keterangan:

1. Kartu Snellen memuat standar huruf yang dapat dibaca oleh orang normal

berturut-turut pada jarak 60, 36, 24, 18, 9, 6, 5 dan 4 meter. Orang normal

mampu membaca kelompok huruf hingga pada baris ke enam.

2. Pencatatan dilakukan dengan cara menentukan jarak pengukuran pada

baris keberapa pasien mampu membaca huruf. Misalnya pada

pemeriksaan mata kanan dengan jarak 6 meter pasien hanya mampu

membaca baris ke tiga (24) maka dituliksan: OD 6/24

3. Jika ternyata pasien tidak dapat membaca sekelompok huruf teratas dalam

jarak 6 meter, maka pasien diinstruksikan untuk maju berturut-turut satu

meter. Jika pasien maju satu meter pertama baru dapat membaca baris

pertama, maka nilainya 5/60, dan seterusnya.

4. Apabila pada jarak satu meter huruf paling atas tidak dapat dibaca, pasien

diminta untuk menghitung jumlah jari perawat yang diacungkan di depan

pasien dengan latar belakang yang gelap. Bila dapat

membaca/menghitung jumlah jari maka visusnya dicatat sebagai “hitung

jari” atau 1/100. Jika pasien masih tidak dapat membacanya, pemeriksaan

dilanjutkan dengan menggerakkan tangan di depan mata pasien, dan hasil

pemeriksaan dicatat dengan “gerak tangan” atau 1/300. Bila tidak dapat

melihat juga, pemeriksaan dilakukan dengan senter yang diarahkan ke

wajah pasien melalui berbagai sudut. Bila pasien daopat menunjukkan

arah senter, nilai visusnya adalah “persepsi cahaya” atau 1/tak-terhingga.

5. Pada anak-anak yang lebih kecil mungkin kartu Snellen tidak dapat

dipakai untuk pemeriksaan, sehingga pemeriksaan dengan kartu E lebih

efektif. Pada pemeriksaan ini, anak memegang kartu E dan diperintahkan

untuk menirukan bantuk/posisi huruf E seperti yang ditunjukkan oleh

pemeriksa.

179

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

180

PENGKAJIAN LAPANG PANDANG

A. Definisi

Pemeriksaan lapang pandang adalah pemeriksaan keluasan pandangan pasien

terhadap aspek lateral medial, superior dan inferior penglihatan (Tamsuri,

2010: 202)

B. Tujuan

Tujuan mengetahui keluasan pandangan pasien.

C. Indikasi

Pasien dengan gangguan penglihatan, pasien yang akan melakukan

pembedahan pada mata.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

Buku catatan.

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

c. Cuci tangan

2. a. Anjurkan pasien

untuk berdiri,

pemeriksa berdiri

sekitar 2,5 meter di

depan pasien,

usahakan tinggi

mata sejajar antara

pasien dan

pemeriksa .

20

181

b. Tutup mata yang

diperiksa. Bisa

dengan

menggunakan

tangan pasien

sendiri..

3. a. Anjurkan pasien

untuk melihat mata

pemeriksa dengan

menggunakan mata

yang akan

diperiksa.

b. Perawat juga

memfokuskan

pandangan pada

pasien.

20

4. a. Tempatkan jari

pemeriksa pada

bagian dengan tepat

di antara pasien dan

perawat.

20

b. Perlahan gerakkan

tangan ke arah

lateral, kemudian ke

tengah kembali, lalu

gerakkan ke arah

medial, ke tengah

kembali, ke arah

superior dan

inferior.

c. Anjurkan pasien

untuk memberi

isyarat dengan lisan

apabila ia tidak

dapat melihat jari

pemeriksa ketika

digerakkan.

5. a. Catat area yang

tidak dapat

diidentifikasi oleh

pasien.

20

b. Lakukan

pemeriksaan yang

sama untuk mata

yang lain.

6. Dokumentasikan hasil

yang didapat.

5

Total 100

182

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

183

PENGUKURAN TEKANAN INTRAOKULER

A. Definisi

Pengukuran tekanan intraokuler adalah cara pengukuran tekanan cairan

intraokuler dengan memakai alat-alat terkalibrasi yang melekukkan atau

meratakan apeks kornea. Makin tegang mata makin besar gaya yang

diperlukan untuk mengakibatkan lekukan. (Komite Keperawatan &

Ketekhnisan Medik RSUD Ulin Banjarmasin, 2007: 17)

Tonometer adalah alat yang digunakan untuk memeruksa tekanan intraokuler

(TIO). TIO normal adalah 10-21/42 mmHg. (Komite Keperawatan &

Ketekhnisan Medik RSUD Ulin Banjarmasin, 2007: 17)

Alat ini diberi beban dan diletakkan pada permukaan kornea dan akan

menekan bola mata ke dalam. Adanya tekanan tonometri ini akan

mendapatkan perlawanan oleh tekanan yang ada dalam bola mata. (Tamsuri,

2010: 216)

Tonometri yang akan digunakan pada pasien harus sterol untuk mencegah

terjadinya infeksi. Beban yang digunakan pada tonometri Schiotz adalah 5,5

gram, 7,5 gram, 10 gram, dan 15 gram. Gunakan beban terkecil dahulu mulai

dari 5,5 gram. Jika hasil skala pengukuran dengan beban 5,5 gram adalah 1-3

ganti beban dengan b7,5 gram, dan seterusnya. (Tamsuri, 2010: 216)

B. Tujuan

Tujuan pemeriksaan adalah untuk mengetahui tekanan bola mata (tekanan

intraokuler) meningkat atau rendah. (Tamsuri, 2010: 216)

C. Indikasi

Pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Pemeriksaan ini dilakukan pada

penderita yang dicurigai menderita glaucoma, Pasien dengan riwayat keluarga

glaucoma harus memeriksa TIO secara teratur (1-2 kali/tahun) setelah dewasa.

Pasien pra bedah dan pasca bedah mata. (Tamsuri, 2010: 216)

184

D. Kontra Indikasi

Pemeriksaan ini tidak dilakuakan pada pasien yang mengalami luka pada

kornea. (Tamsuri, 2010: 216)

E. Peralatan

1. Tonometri Schiotz.

2. Pantocain tetes mata 0,5 % .

3. Kapas bersih dalam kom. (Tamsuri, 2010: 216)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Mengucapkan

salam. 10

b. Menjelaskan

prosedur pada

pasien.

c. Mencuci tangan.

2 a. Pasien

diminta/dibantu

untuk berbaring

telentang.

15

b. Memberi anestesi

lokal tetes mata

pada pasien

dengan Pantocain

0,5 % sebanyak 2-

3 tetes pada kedua

mata pasien.

Tunggu 5 menit

(sampai pasien

tidak merasa pedas

di mata).

3 a. Pasien menatap

lurus ke depan,

kelopak mata

ditahan agar tetap

terbuka dengan

menarik kulit

palpebra dengan

hati-hati pada

tepian orbita.

20

b. Tonometri

diturunkan oleh

185

tangan lainnya

sampai ujung

cekung laras

menyentuh kornea.

4 a. Dengan gaya yang

ditetapkan dengan

beban terpasang,

tonjolan plunger

berujung tumpul

menekan pada

kornea dan sedikit

melekukkan pusat

kornea. Tahan

kornea, yang

sebanding dengan

TIO akan

mendesak plunger

ke atas.

25

Sewaktu bergeser

ke atas di dalam

selongsong,

plunger menggeser

jarum penunjuk

skala.

b. Makin tinggi

tekanan

intraokuler, makin

besar tahanan

kornea terhadap

indentasi, makin

tinggi pula geseran

plunger ke atas

sehingga makin

jauh menggeser

jarum penunjuk

skala.

c. Dipakai sebuah

kartu konversi

untuk

menerjemahkan

nilai pada skala ke

dalam mmHg. Jika

mata kencang,

dapat diberikan

tambahan beban

186

(7,5 dan 10 g)

pada plunger

untuk menaikkan

gaya pada kornea

5* Konversikan hasil

nilai dari skala

dengan table untuk

mengetahuui TIO,

bila hasil lebih tinggi

dari 20 mmHg,

pasien dicurigai

menderita glaucoma

dan bila lebih dari 25

mmHg, pasien sudah

menderita glaucoma.

20

Jika sudah selesai,

bersihkan mata

pasien dengan kapas.


pasien. 10

b. Cuci tangan.

c. Dokumentasikan.

Total 100

Contoh Pembacaan:

Bila hasil pengukuran tertera pada angka 5 dengan beban yang digunakan 5,5

gram, ini berate TIO adalah 5/5,5. Perhatikan tabel konversi hasil 5 dengan

beban 5,5 adalah 17,3.

Catatan:




Bobot kerja:




187

_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

Tabel Kalibrasi Pengukuran Tonometri Schiotz

Dikutip dari Sidarta Ilyas, 2006

Zeiger

Ausschlag Scale

reading

Augendruck-Pressure, mmHg

Tonometerstiftewitch-Pluger load

5.5 gram 7,5 gram 10 gram 15 gram

0,0 41,5 59,5 81,5 127,5

0,5 37,8 54,2 75,1 117,9

1,0 34,5 49,8 69,3 109,3

1,5 31,6 45,8 64,0 101,4

2,0 29,0 42,1 59,1 94,3

2,5 26,6 38,8 54,7 88,0

3,0 24,4 35,8 50,6 81,8

3,5 22,4 33,0 46,9 76,2

4,0 20,6 30,4 43,4 71,0

4,5 18,9 28,0 40,2 66,2

5,0 17,3 25,8 37,2 61,8

5,5 15,9 23,8 34,4 57,6

6,0 14,6 21,9 31,8 53,6

6,5 13,4 20,1 29,4 49,9

7,0 12,2 18,5 27,2 46,5

7,5 11,2 17,0 25,1 43,2

188

8,0 10,2 15,6 23,1 40,2

8,5 9,4 14,3 21,3 38,1

9,0 8,5 13,1 19,6 34,6

9,5 7,8 12,0 18,0 32,0

10,0 7,1 10,9 16,5 29,6

10,5 6,5 10,0 15,1 27,4

11,0 5,9 9,0 13,8 25,3

11,5 5,3 8,3 12,6 23,3

12,0 4,9 7,5 11,5 21,4

12,5 4,4 6,8 10,5 19,7

13,0 4,0 6,2 9,5 18,1

13,5

5,6 8,6 16,5

14,0

5,0 7,8 15,1

14,5

4,5 7,1 13,7

15,0

4,0 6,4 12,6

15,5

5,8 11,4

16,0

5,2 10,4

16,5

4,7 9,4

17,0

4,2 8,5

17,5

7,7

18,0

6,9

18,5

6,2

19,0

5,6

19,5

4,9

20.0

4,5

189

PEMOTONGAN BULU MATA

A. Definisi

Pemotongan bulu mata adalah tindakan memotong bulu mata yang terdapat

pada palpebra atas dan bawah (Tamsuri, 2010: 212).

B. Tujuan

Tujuan pemotongan bulu mata untuk persiapan operasi (Tamsuri, 2010: 212).

C. Indikasi

Pasien yang direncanakan operasi mata.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Alat penerangan (bila perlu).

2. Guntung tajam berujung tumpul.

3. Jelly.

4. Bengkok.

5. Kassa.

6. Pengalas. (Tamsuri, 2010: 212)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Mengucapkan salam. 10

b. Menjelaskan prosedur

pada pasien.

c. Mencuci tangan.

2* a. Atur posisi pasien

(bila duduk kepala

ditengadahkan,

dengan ditopang

20

190

bantal atau kursi).

b. Pasang pengalas

(pada bahu, bila

pasien duduk atau

pada bawah kepala

bila pasien berbaring

telentang).

c. Dekatkan alat

penerangan (bila

perlu).

d. Oleskan jelly pada

gunting dengan

menggunakan kassa.

3* a. Anjurkan pasien

untuk melihat ke

bawah, tahan

palpebra dengan

tangan kiri.

25

b. Lakukan

pengguntingan bulu

mata sependek

mungkin pada

palpebra superior.

c. Bersihkan bulu mata

dan lakukan kembali

pengusapan jelly.

4* a. Anjurkan pasien untuk

melihat ke atas, tahan

palpebra inferior

dengan tangan kiri.

25

b. Lakukan

pengguntungan bulu

mata sependek

mungkin pada

palpebra inferior.

c. Bersihkan bulu mata

dengan kassa.


pasien. 5

b. Lepas sarung tangan.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan.

Total 100

Catatan:

1. Keterampilan mencuci tangan dan komunikasi (mengucap salam,

menyapa pasien) sudah terintegrasi dalam tindakan.

191


Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

192

PENCABUTAN (EPILASI) BULU MATA

A. Definisi

Pencabutan (epilasi) bulu mata adalah tindakan mencabut bulu mata pada

palpebra. Prosedur ini mungkin nyeri dan mungkin perlu diulang setiap 4

sampai 6 minggu. Perhatikan tanda-tanda infeksi setelah pencabutan.

(Tamsuri, 2010: 211)

B. Tujuan

Tujuan epilasi bulu mata adalah untuk menghilangkan bulu yang

menyebabkan trikiasis (Tamsuri, 2010: 211)

C. Indikasi

Pasien yang mengalami trikiasis (silia yang membelok ke dalam)

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Kassa steril.

2. Forsep epilasi.

3. Bengkok.

4. Sarung tangan. (Tamsuri, 2010: 211)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Mengucapkan

salam. 15

b. Menjelaskan

prosedur pada

pasien.

c. Mencuci tangan.

d. Pasien

193

diminta/dibantu

untuk berbaring.

2 a. Letakkan bengkok

di dekat pasien. 20

b. Siapkan kassa steril,

pegang dengan

tangan kiri.

c. Pasang sarung

tangan.

3* a. Pegang forsep

dengan tangan

kanan, buka

palpebra yang akan

dicabut dengan

tangan kiri.

b. Anjurkan pasien

untuk melirik ke

sisi yang

berlawanan dari

daerah pencabutan.

30

c. Cabut bulu mata

yang mengalami

kerusakan dengan

forsep.

d. Buang bulu yang

telah dicabut

dengan

mengusapkan

forsep pada kassa

steril.

e. Lakukan berulang

hingga seluruh bulu

mata yang

mengalami trikiasis

terbuang.

4 a. Buang bahan dan

alat yang kotor

tersebut ke dalam

bengkok.

20

b. Rapikan alat dan

pasien.

5 a. Lepas sarung

tangan. 15

b. Cuci tangan.

c. Dokumentasikan.

Total 100

194

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

195

PEMBERIAN OBAT SALEP MATA

A. Definisi

Pemberian obat salep mata adalah memberikan obat dalam bentuk pada

permukaan anterior mata (Tamsuri, 2010: 206)

B. Tujuan

Untuk pengobatan pada mata (Tamsuri, 2010: 206)

C. Indikasi

Semua pasien yang mengalami infeksi pada mata.

D. Kontra Indikasi

Beberapa obat tetes mata tertentu tidak dibetikan pada pasien dengan

glaucoma, atau pasien dengan hipersensitivitas.

E. Peralatan

1. Salep mata dalam tube.

2. Bola kapas atau tissue.

3. Baskom kecil berisi air hangat.

4. Penutup mata/eye patch (bila perlu).

5. Sarung tangan bersih. (Kholid. 2013: 170)

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan



pada pasien.

c. Menyiapkan posisi

pasien sesuai

dengan kebutuhan

(posisi fowler di

tempat tidur atau

posisi duduk di

196

kursi).

d. Menyiapkan

lingkungan yang

aman dan nyaman.

e. Cuci tangan dan

paasang sarung

tangan bersih.

f. Membaca kembali

daftar obat pasien.

2 Posisikan kepala

pasien hiperekstensi. 15

a. Bila terdapat

kotoran

mata/drainase di

sepanjang kelopak

mata, basuh

dengan perlahan.

Basahi kotoran

mata yang telah

kering dan sulit

dibuang dengan

memakai bola

kapas yang sudah

dibasahi dengan

air hangat.

b. Bersihkan mata

dari bagian dalam

ke luar kantus.

3 a. Pegang bola

kapas/tissue yang

bersih pada tangan

non dominan di

atas tulabng pipi

pasien tepat di

bawah kelopak

mata bawah.

15

b. Dengan tissue atau

kapas di bawah

kelopak mata

bawah, perlahan

tekan bagian

bawah dengan ibu

jari atau jari

telunjuk di atas

tulang orbita.

4 a. Minta pasien

untuk melihat ke

langit-langit.

30

b. Pegang aplikator

selep di atas

pinggir kelopal

mata, pencet tube

197

sehingga memberi

aliran tipis

sepanjang tepi

dalam kelopak

mata bawah pada

konjungtiva

c. Minta pasien

untuk melihat ke

bawah.

d. Berikan aliran

tipis sepanjang

kelopak mata atas

pada konjungtiva

dalam.

e. Biarkan pasien

memejamkan mata

dan menggosok

kelopak mata

secara perlahan

dengan gerakan

sirkuler

menggunakan bola

kapas.

1) Bila terdapat

kelebihan obat

pada kelopak

mata, dengan

perlahan usap

dari bagian

dalam ke luar.

2) Bila pasien

mempunyai

penutup mata,

pasang penutup

mata yang

bersih di atas

mata yang sakit

sehingga

seluruh mata

terlindungi.

Plester dengan

aman tanpa

memberikan

penekanan pada

mata.

5 Bantu pasien untuk

mendapatkan posisi 5

198

yang

nyaman/kembali

pada posisi semula.


b. Lepaskan sarung

tangan.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan .

7 Evaluasi respon


yang diberikan 15-

30 setelah

pemberian obat.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

199

IRIGASI MATA

A. Definisi

Irigasi mata adalah mengalirkan sejumlah cairan pada permukaan anterior

mata untuk membersihkan mata dari berbagai kotoran, debris, darah atau zat

kimia serta obat tertentu (Tamsuri, 2010: 208)

B. Tujuan

Tujuan irigasi mata adalah (Jacob, 2014: 133):

1. Membersihkan mata.

2. Mengangkat partikel-partikel asing, kelebihan secret.

3. Member efek panas atau dingin pada mata.

4. Mengurangi inflamasi.

5. Meredakan rasa tidak nyaman.

C. Indikasi

Semua pasien yang memerlukan yang memerlukan irigasi pada mata.

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Irigator mata (botol irigasi) / spuit tanpa jarum.

2. Lidi kapas steril.

3. Bengkok.

4. Cairan irigator (NaCl).

5. Handuk. (Tamsuri, 2010: 208)

200

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Mengucapkan

salam. 10

b. Menjelaskan

prosedur pada

pasien.

c. Mencuci tangan.

2

a. Pasien

diminta/dibantu

untuk berbaring.

10

b. Pasang handuk pada

bagian kepala,

melingkar ke arah

pipi pada mata yang

akan diirigasi atau

dari arah dada dan

leher ke arah pipi

pada sisi mata yang

akan diirigasi.

c. Miringkan kepala

pasien ke arah

lateral mata yang

akan diirigasi.

3* a. Siapkan alat irigasi,

isi spuit atau botol

irigator dengan

cairan irigator

(dapat disiapkan

sebelumnya).

20

b. Anjurkan pasien

untuk melirik ke

arah superior, tarik

palpebra inferior

untuk membuka

mata.

4* a. Lakukan irigasi

(pengaliran cairan)

dari sisi kantus

lateral, usahakan

seluruh area

anterior mata

terpajan cairan

irigasi.

30

b. Bila telah selesai,

hentikan irigasi.

c. Letakkan irigator

pada tempatnya.

201

5* a. Bersihkan sisa

cairan irigasi yang

mengenai wajah

dengan handuk.

20

b. Bersihkan sisa

cairan irigasi yang

ada pada palpebra

sekitar mata dengan

menggunakan lidi

kapas steril.


pasien. 10

b. Lepas sarung

tangan.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan.

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

202

IRIGASI SALURAN AIR MATA (ANEL TEST)

A. Definisi

Irigasi saluran air mata atau Anel Test adalah mengalirkan cairan ke sakus

lakrimalis. (Istiqomah, 2004: 80)

B. Tujuan

Tujuan irigasi saluran air mata untuk mengetahui fungsi dari bagian eksresi

baik atau tidak (menetapkan apakah sakus lakrimalis tetap terbuka)

(Istiqomah, 2004: 80).

C. Indikasi

Semua pasien yang memerlukan yang memerlukan irigasi pada mata, pasien

yang akan dilakukan tindakan operasi intraokuler. (Istiqomah, 2004: 80)

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Spuit 2,5 cc.

2. Jarum irigasi atau yang ujungnya tumpul.

3. Kapas basah NaCl 0,9 %.

4. Bengkok.

5. Cairan NaCl.

6. Pantocain tetes mata 0,5 % . (Komite Keperawatan & Ketekhnisan Medik

RSUD Ulin Banjarmasin)

203

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. a. Mengucapkan

salam. 10

b. Menjelaskan

prosedur pada

pasien.

c. Mencuci tangan.

2. a. Pasien

diminta/dibantu

untuk berbaring.

15

b. Memberi anestesi

lokal tetes mata

pada pasien

dengan Pentocain

0,5 % sebanyak 2-

3 tetes.

c. Tunggu selama 5

menit (sampai

pasien tidak

merasa pedas di

mata).

3* a. Isi spuit dengan

cairan NaCl,

pasang jarum

irigasi (ujungnya

tumpul).

20

b. Perlahan-lahan

jarum irigasi

dimasukkan ke

dalam saluran air

mata atau puncta

lacrimalis lalu

injeksikan cairan

NaCl tersebut.

4*

a. Tanyakan kepada

pasien apakah ada

rasa asin atau

tidak.

b. Bila merasakan

rasa asin berarti

saluran air mata

tidak buntu (Anel

Test positif).

c. Bila tidak

merasakan rasa

asin atau sama

sekali tidak terasa

ada cairan di

kerongkongan

30

204

berarti saluran air

matanya buntu

(Anel Test

negatif).

5* Cairan yang keluar

dan mata

dibersihkan dengan

kapas basah dan

buang ke dalam

bengkok.

15


pasien. 10

b. Lepas sarung

tangan.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan.

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

205

PEMBERIAN OBAT TETES MATA

A. Definisi

Pemberian obat tetes mata adalah memberikan sejumlah cairan (obat) pada

permukaan anterior luar mata. (Tamsuri, 2010: 204)

B. Tujuan

Tujuan pemberian obat tetes mata, antara lain:

1. Memberikan obat.

2. Meningkatkan kelembapan mukosa mata. (Tamsuri, 2010: 204)

C. Indikasi

Semua pasien dengan iritasi mata, infeksi mata, pasien yang akan dilakukan

pemeriksaan mata/operasi mata.

D. Kontra Indikasi

Beberapa obat tetes mata tertentu tidak dibetikan pada pasien dengan

glaucoma, atau pasien dengan hipersensitivitas.

E. Peralatan

1. Obat tetes mata.

2. Bola kapas atau tissue.

3. Baskom kecil berisi air hangat.

4. Penutup mata/eye patch (bila perlu).

5. Sarung tangan bersih. (Kholid. 2013: 170)

206

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 a. Mengucap salam. 15


pada pasien.

c. Menyiapkan

posisi pasien

sesuai dengan

kebutuhan (posisi

fowler di tempat

tidur atau posisi

duduk di kursi) .

d. Menyiapkan

lingkungan yang

aman dan

nyaman.

e. Cuci tangan dan

pasang sarung

tangan bersih.

f. Baca kembali

daftar obat pasien.

2 Posisikan kepala

pasien

hiperekstensi.

15

a. Bila terdapat

kotoran

mata/drainase di

sepanjang kelopak

mata, basuh

dengan perlahan.

Basahi kotoran

mata yang telah

kering dan sulit

dibuang dengan

memakai bola

kapas yang sudah

dibasahi dengan

air hangat.

b. Bersihkan mata

dari bagian dalam

ke luar kantus.

3 a. Pegang bola

kapas/tissue yang

bersih pada

tangan non

dominan di atas

tulabng pipi

pasien tepat di

bawah kelopak

mata bawah.

15

207

b. Dengan tissue

atau kapas di

bawah kelopak

mata bawah,

perlahan tekan

bagian bawah

dengan ibu jari

atau jari telunjuk

di atas tulang

orbita.

4 a. Minta pasien

untuk melihat ke

langit-langit.

30

b. Teteskan obat

mata dengan

tangan dominan di

dahi pasien,

pegang tetes mata

± 1 – 2 cm di atas

sacus konjungtiva

c. Teteskan obat

sesuai instruksi ke

dalam sacus

konjungtiva.

Bila pasien

berkedip atau

menutup mata

atau bila tetesan

jatuh ke pinggiran

kelopak mata,

ulangi prosedur.

Bila memberikan

obat yang

memiliki efek

sistemik, lindungi

jari tangan dengan

sarung

tangan/tissue

bersih dan berikan

tekanan lembut

pada duktus

nasolakrimalis

pasien selama 30

– 60 detik .

d. Minta pasien

untuk menutup

mata perlahan.

e. Berikan aliran

208

tipis sepanjang

kelopak mata atas

pada konjungtiva

dalam.

Bila terdapat

kelebihan obat

pada kelopak

mata, dengan

perlahan usap dari

bagian dalam ke

luar.

Bila pasien

mempunyai

penutup mata,

pasang penutup

mata yang bersih

di atas mata yang

sakit sehingga

seluruh mata

terlindungi.

Plester dengan

aman tanpa

memberikan

penekanan pada

mata.

5 Bantu pasien untuk

mendapatkan posisi

yang

nyaman/kembali

pada posisi semula.

5


b. Lepaskan sarung

tangan.

c. Cuci tangan.

d. Dokumentasikan .

7 Evaluasi respon


yang diberikan 15-

30 setelah

pemberian obat.

10

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:

209




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

210

PENGGANTIAN BALUTAN PASCA BEDAH MATA

A. Definisi

Penggantian balutan dengan balutan yang baru pasca bedah mata, biasanya

dilakukan 18-24 jam setelah operasi. (Darling, 1996: 49)

B. Tujuan

Tujuan penggantian balutan pasca bedah adalah:

1. Memungkinkan penyembuhan luka dengan sempurna.

2. Mencegah infeksi pada mata.

3. Memberikan kenyamanan. (Darling, 1996: 49)

C. Indikasi

Pasien yang telah menjalani bedah mata 18-24 jam (Darling, 1996: 49)

D. Kontra Indikasi

Pasien yang menjalani bedah mata < 18 jam.

E. Peralatan

1. Kapas lisong steril.

2. Obat tetes mata/salep mata.

3. Salin normal (NaCl) di dalam kom kecil.

4. Pinset steril.

5. Kidney basin.

6. Kassa/perban/balutan khusus mata steril.

7. Plester.

8. Kapas alcohol.

9. Sarung tangan. (Darling, 1996: 50)

211

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. a. Mengucapkan

salam. 10

b. Menjelaskan

prosedur pada

pasien.

c. Mencuci tangan

d. Pasien

diminta/dibantu

untuk berbaring.

e. Pasang sarung

tangan.

2 a. Buka plesternya

perlahan-lahan

sambil dibersihkan

dengan kapas

alkohol agar bekas

plesternya hilang.

15

b. Buka verband mata

perlahan-lahan.

Buang ke dalam

bengkok.

3* a. Ambil kapas lisong

dengan

menggunakan

pinset steril.

25

b. Menggunakan

kapas lisong yang

telah dibasahi

normal salin. Mata

kemudian diusap

dengan sangat hati-

hati tanpa

memberikan

tekanan, dari kantus

medialis ke kantus

lateralis. (Caranya,

minta pasien

menutup mata,

kapas lisong

diletakkan di

pinggir kelopak

mata atas, sambil

diputar ke arah luar

ditarik ke arah

sudut luar mata).

c. Kapas lisong yang

kotor dibuang ke

dalam bengkok.

212

d. Setiap kali

memberihkan harus

diganti dengan yang

baru dan jangan

dipakai berulang-

ulang.

4* a. Setelah seluruh

kelopak mata

dibersihkan, pasien

diminta untuk

membuka mata dan

bersihkan air mata

yang keluar

berlebihan dengan

kassa.

20

b. Apabila

diindikasikan untuk

memberikan obat

tetes mata/salep

mata. Maka berikan

sesuai instruksi.

5* Minta pasien menutup

mata. Kemudian

pasang balutan.

Ada 2 jenis balutan:

a. Balutan non-

pressure

Pasang

perban/kassa

yang baru pada

mata yang

tertutup.

Dipasang

melintang dari

nasal ke

temporal.

b. Balutan pressure

1) Lipat salah

satu kassa,

pasang pada

mata yang

tertutup.

20

213

2) Letakkan

kassa yang

kedua (yang

tidak dilipat)

di atasnya.

Dipasang

melintang

dari nasal ke

temporal.

Rekatkan plester dari

pipi ke dahi secara

diagonal.


pasien 10

b. Cuci tangan

c. Dokumentasikan

Total 100

Catatan:




Bobot kerja:



214


_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

215

PEMASANGAN SKIN TRAKSI

A. Definisi

Traksi (penarikan) adalah suatu tindakan untuk memindahkan lokasi tulang

yang patah atau yang mengalami dislokasi ke tempat asalnya kembali dengan

meggunakan daya tarik yang berturut-turut dengan menggunakan beban dan

tarikan. (Putri Ardhita, 2008)

Prinsip Traksi adalah menarik tahanan yang diaplikasikan pada bagian tubuh,

tungkai, pelvis atau tulang belakang dan menarik tahanan yang diaplikasikan

pada arah yang berlawanan yang disebut dengan countertraksi. Dikarenakan

traksi kulit diaplikasikan kekulit kurang aman, batasi kekuatan tahanan traksi,

berat harus tidak melebihi (3-4 kg). Traksi kulit digunakan untuk periode yang

pendek dan lebih sering untuk manajemen temporer fraktur femur dan dislokasi

serta untuk mengurangi spasme otot dan nyeri sebelum pembedahan.

(Redemann, 2008)

B. Tujuan

1. Perbaikan dan pelekatan tulang yang patah.

2. Mengurangi spasme otot.

3. Sebagai pencegahan dari kehancuran atau dislokasi sendi yang tidak normal.

4. Mereduksi, mensejajarkan, mengimmobilisasi fraktur.

5. Mengurangi deformitas.

C. Indikasi

1. Pasien dengan fraktur.

2. Dislokasi.

3. Pasien dengan coxitis, arthritis,rhematik arthritis.

4. Traksi kulit merupakan terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa

fraktur suprakondiler humeri anak-anak.

5. Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan imobilisasi tidak dapat

dilakukan.

216

6. Merupakan pengobatan sementara pada fraktur sambil menunggu terapi

definitif.

7. Fraktur-fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya fraktur

suprakondiler humeri pada anak-anak.

8. Untuk traksi pada spasme otot atau pada kontraktur sendi misalnya sendi

lutut dari panggul.

9. Untuk traksi pada kelainan-kelainan tulang belakang seperti hernia

nukleus pulposus (HNP) atau spasme otot-otot tulang belakang.

D. Syarat-syarat Pemasangan Skin Traksi

1. Kulit harus dicukur pada bagian yang akan ditarik.

2. Perban tidak perlu terlalu kencang untuk mencegah gangguan peredaran

darah.

3. Pemeriksaan sinar x dilakukan 2 hari sekali sampai didapat reposisi

sempurna, setelah posisi yang diinginkan tercapai pemeriksaan sinar x

beberapa minggu sekali.

4. Hindari traksi yang terlalu berat untuk mencegah terjadinya distraksi

fragmen yang dapat menyebabkan delayed atau non union.

5. BEBAN TRAKSI: maximal 5 Kg,dengan rumus Dewasa: 1/7 x BB ,Anak =

1/13 x BB

E. Peralatan

1. Skin traksi kit

2. Pisau cukur (kalau diperlukan)

3. Alat rawat luka (kalau diperlukan)

4. Katrol dan pulley

5. Beban

6. Bantalan conter traksi (kalau diperlukan)

7. Bantal kasur (kalau diperlukan)

8. Gunting

9. Bolpoint untuk penanda/ marker

217

10. Bantal keras (bantal pasir )

11. Bedak kulit

12. Kom berisi air putih

13. Handuk


F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1 Menjelaskan prosedur pada

klien, jaga privasi klien,

Mengatur posisi tidur klien

supinasi.

5

2 Mencuci tangan, Memakai

sarung tanagn, Bila ada

luka dirawat dan ditutup

kassa, Bila banyak rambut

di cukur, bersihkan kaki

dan berikan bedak.

10

3* Beri tanda batas

pemasangan plester

menggunakan bolpoint.

20

4* Ambil skintraksi kit lalu

rekatkan plester pada

bagian medial dan lateral

kaki secara simetris dengan

tetap menjaga

immobilisasi fraktur.

20

5* Pasang katrol lurus dengan

kaki bagian fraktur,

Masukkan tali pada pulley

katrol, Sambungkan tali

pada beban 1/7 BB =

maksimal 5 kg.

20

6 Pasang bantalan

contertraksi atau bantal

penyangga kaki.

15

7

Rapikan alat, cuci tangan

dan dokumentasi.

10

Total 100

218

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

219

PERAWATAN SKIN TRAKSI

A. Definisi

Perawatan traksi ditujukan untuk mencegah terjadinya komplikasi selama

traksi terpasang. Skin traksi dapat menimbulkan komplikasi apabila tidak

dilakukan perawatan seperti: Tromboemboli, abrasi, infeksi serta alergi pada

kulit. (Putri Ardhita, 2008)

B. Tujuan

1. Memperbaiki sirkulasi.

2. Mencegah dekubitus.

3. Mencegah pnemonia statis.

C. Prinsip Perawatan Traksi

1. Berikan tindakan kenyamanan ( contoh: sering ubah posisi, pijatan

punggung ) dan aktivitas terapeutik.

2. Berikan obat sesuai indikasi contoh analgesik relaksan otot.

3. Berikan pemanasan lokal sesuai indikasi.

4. Beri penguatan pada balutan awal/ pengganti sesuai dengan indikasi,

gunakan teknik aseptic dengan tepat.

5. Pertahankan linen klien tetap kering, bebas keriput.

6. Anjurkan klien menggunakan pakaian katun longgar.

7. Dorong klien untuk menggunakan manajemen stress, contoh: bimbingan

imajinasi, nafas dalam.

8. Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan.

9. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh:

edema, eritema.

220

PENGENALAN OBAT KEMOTERAPI

A. Definisi

suatu metode untuk membunuh atau menghambat perkembangan sel kanker

dengan memasukkan zat-zat kimia tertentu ke dalam tubuh penderita kanker.

(Price & Wilson, 2005: 257)

B. Tujuan

Tujuan utama kemoterapi adalah membunuh sel kanker hingga bagian akarnya

yang tidak dapat dijangkau oleh pisau bedah. Kemoterapi juga berfungsi

sebagai pengontrol sel kanker supaya tidak berkembang biak secara liar. (Price

& Wilson, 2005: 257)

C. Kemoterapi Pada Pengobatan Kanker

Kemoterapi pada kanker dapat di aplikasikan melalui beberapa cara menurut

Price & Wilson (2005: 257) diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Kemoterapi sebagai terapi utama pada prosedur pengobatan pasien

penderita kanker. Hal ini dimaksudkan untuk memberantas sel kanker

sehingga benar-benar bersih.

2. Kemoterapi sebagai terapi tambahan biasanya dilakukan pada pasien

penderita tumor yang baru saja melakukan pembedahan atau radiasi.

Dengan terapi ini diharapkan tumor dapat bersih dan tak bersisa.

3. Kemoterapi sebagai terapi paliatif. Kemoterapi ini dilakukan pada pasien

penderita kanker yang sudah memasuki stadium lanjut atau 4B. Pada

stadium ini sel kanker telah menyerang beberapa organ penting dalam

tubuh. Kemoterapi pada penderita kanker stadium ini dilakukan untuk

mengontrol pertumbuhan sel kanker.

Kemoterapi tida bisa langsung diputuskan akan diberikan pada pasien. Dokter

akan melakukan serangkaian pemeriksaan sebelum dapat memberikan

keputusan penerapan kemoterapi pada pasien kanker. Pemeriksaan ini

diantaranya mencakup fungsi hati dan ginjal.

221

D. Bentuk Atau Macam Kemoterapi

Beberapa bentuk tindakan kemoterapi diantaranya adalah sebagai berikut

dalam Price & Wilson (2005: 257):

1. Melalui tablet atau kapsul. Kemoterapi dengan cara ini paling praktis

karean dapat dilakukan penderita sendiri di rumah dengan mengikuti

saran dari dokter.

2. Melalui suntikan atau injeksi. Pemberian kemoterapi ini hanya bisa

dilakukan oleh dokter saja di klinik, rumah sakit, ruang praktek dokter

atau jika dimungkinkan dokter bisa datang ke rumah.

3. Melalui infus. Pemberian kemoterapi melalui infus harus dilakukan oleh

paramedis yang berpengalaman. Pemberian kemoterapi ini harus

dilakukan di rumah sakita atau klinik khusus.

Frekuensi pemberian kemoterapi pada pasien sangat tergantung dari jenis,

stadium dan tingkat kanker yang diderita. Oleh karena itu keputusan untuk

kemoterapi tidak dapat langsung seketika dikeluarkan oleh dokter, dan harus

tahu secara pasti penyakit yang anda derita tersebut.

E. Efek Samping Kemoterapi

Beberapa bentuk efek samping kemoterapi diantaranya adalah sebagai berikut

dalam Price & Wilson (2005: 257):

1. Efek sistemik: membunuh sel kanker dan sel yang bermetastasis.

2. Biasanya diberikan dalam kombinasi agar lebih efektif .

3. Berpengaruh pada jaringan dengan pertumbuhan cepat seperti: membran

mukosa, sel rambut, sumsum tulang, organ reproduksi.

4. Pembuangan urin, kotoran dan muntah harus di WC dan dibilas dengan

air hingga bersih (2 x 24 jam setelah kemoterapi ).

5. Diberikan secara diminum, disuntikkan pada pembuluh darah,

dimasukkan kedalam rongga tubuh.

6. Resiko terjadi kerusakan pembuluh darah akibat obat kemoterapi untuk

itu segera memberitahukan kepada perawat bila terasa sakit, rasa

terbakar/ panas saat pemberian kemoterapi berlangsung.

222

7. Timbul garis kehitaman akibat pemberian kemoterapi pada tangan yang

akan hilang setelah program pengobatan selesai.

8. Bila menggunakan alat infus sentral, penggantian balutan setiap 3 hari

untuk mencegah infeksi.

9. Kontrol 1minggu setelah pemberian kemoterapi lakukan pemeriksaan

darah ( DPL).

F. Mengatasi Efek Samping Kemoterapi

Beberapa bentuk mengatasi efek samping kemoterapi diantaranya adalah

sebagai berikut dalam Price & Wilson (2005: 257):

1. Mual dan muntah.

a. Hampir 80% pasien.

b. Anti mual: Zofran, Narfos, Kytril, Primperan, Ativan.

c. Waspada tanda dehidrasi.

2. Penurunan jumlah sel darah merah (RBC).

a. Menyebabkan kekurangan Oksigen, kelemahan.

b. Hgb 9.5-10 gm/dl perlu supplemen zat besi.

c. Hgb ≤ 8 gm/dl perlu transfuse.

d. Epogen untuk merangsang produksi RBC.

3. Penurunan jumlah sel darah putih (WBC/ Lekosit)

a. Resiko tinggi terhadap infeksi.

b. Growth Factor (GCSF): leukokine/ granocyte untuk merangsang

pembentukan Lekosit.

c. Ruang/kamar terpisah dari orang yang menderita infeksi (FLU atau

penyakit menular lainnya).

d. Cuci tangan dengan benar.

e. Ukur suhu tubuh tiap 4-6 jam.

f. Perhatikan: demam, tanda infeksi spt batuk/pilek dan jumlah lekosit

dalam darah.

g. Batasi pengunjung.

h. Hindari tanaman hidup.

223

i. Makanan: buah berkulit, dimasak matang, hindari makanan

mentah/lalapan.

4. Penurunan jumlah trombosit.

a. Observasi adanya perdarahan di urine/kotoran .

b. Hindari penyuntikan secara langsung.

c. Gunakan pencukur elektrik.

d. Hindari penggunaan kateter dan termometer anus.

e. Hindari trauma mulut dengan penggunaan sikat gigi lembut, hindari

penggunaan dental gloss dan jangan makan permen yang keras.

f. Batasi pergerakan/ aktifitas berlebihan untuk mencegah perdarahan

otak.

g. Jika perlu gunakan "stool softeners" untuk menghindari mengejan,

h. Tranfusi trombosit jika medis mengindikasikan.

5. Mukositis.

a. Perlukaan pada dinding rongga mulut/saluran cerna.

b. Kumur-kumur dengan ½ NS dan ½ peroxide setiap 12 jam.

c. Obat topical analgesic.

d. Hindari mouthwash yang mengandung alcohol.

e. Hindari makanan yang pedas dan keras.

f. Monitor status nutrisi pasien.

6. Rambut Rontok.

a. 2-3 minggu setelah pengobatan.

b. Semua rambut termasuk alis dan bulu mata.

c. 4-8 minggu setelah pengobatan akan tumbuh kembali.

d. Pergunakan wig/ kerudung/ topi.

e. Perawatan kulit kepala tidak berlebihan.

7. Gangguan Saraf Tepi

a. Kebas dan kesemutan di jari tangan dan kaki.

b. Hati-hati : gangguan keseimbangan dan jatuh.

c. Alat bantu/ pendamping.

224

Semua efek samping itu akan bervariasi pada tiap pasien, bergantung pada

kondisi tubuh, stadium kanker, jenis dan bentuk pemberian kemoterap.

Kerugian utama yang diderita oleh pasien yang menggunakan kemoterapi

adalah adalah terbunuhnya sel-sel sehat yang memiliki model pembelahan

diri yang cepat dan unik. Efek samping ini merupakan hal yang utama dalam

kemoterapi sehingga sel sehat yang memiliki karakteristik hampir sama

dengan sel kanker ikut terbasmi sehingga berpengaruh terhadap kesehatan

pasien.

Sel yang memiliki karakteristik membelah diri secara cepat adalah sel yang

terdapat di dalam sumsum tulang belakang yang merupakan penghasil utama

sel darah merah. Sel lainnya adalah folikel rambut. Hal inilah yang membuat

kita sering melihat pasien yang menjalani kemoterapi akan mengalami

kerontokan rambut. Sel lainnya adalah sel yang terdapat dalam perut dan

usus. Efek kemoterapi juga dapat meracuni darah, sehingga penderita kanker

yang menjalani kemoterapi mengalami mual, muntah, syok perut, kram,

lemas dan kurang memiliki nafsu makan. Beberapa efek kemoterapi juga

tidak baik bagi dinding usus karena membuatnya terkelupas dan luka. Efek

buruk lainnya adalah pada organ reproduksi sehingga dapat menyebabkan

kemandulan atau infertil.

Sel saraf dan sel otak mengalami kemunduran, menyebabkan penurunan daya

ingat. Beberapa panca indera mengalami penurunan fungsi seperti

berkurangnya daya dengar dan daya lihat. Bahkan ada pula pasien yang

sampai mengalami kerusakan ginjal. Luka kecil pada tenggorokan dan mulut

sangat sering terjadi. Kemungkinan lainnya adalah pendarahan dan memar-

memar di sekujur tubuh karena ketidak mampuan tubuh melawan infeksi.

Oleh karena itu banyak pasien yang mundur dari kemoterapi karena semua

efek samping ini. Namun sebenarnya pasien tidak perlu khawatir karena

dokter akan memberikan obat untuk meminimalisir efek samping kemoterapi

hingga tubuh tidak akan mengalami efek buruk secara maksimal seperti yang

diuraikan diatas. Lagipula efek samping kemoterapi bersifat sementara.

225

Setelah kemoterapi selesai, maka tubuh anda akan kembali membaik dan

berfungsi secara normal.

226

PENCEGAHAN EKSTRAVASASI CAIRAN

A. Definisi

Ekstravasasi adalah kondisi kebocoran obat atau cairan dari vena ke jaringan

sekitar yang sehat selama pemberian obat. (Hidayat, A. Azis dan Uliyah

Musrifatul, 2005: 60)

B. Tujuan

Tidak terjadi Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi

pemasangan infus. (Hidayat dan Uliyah Musrifatul, 2005: 60)

C. Indikasi

Pelayanan keperawatan yang bebas dan infeksi. (Hidayat, A. Azis dan Uliyah

Musrifatul, 2005: 60)

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Infus set, cairan yang dibutuhkan, jarum infus/abocat sesuia kebutuhan dan

tourniket.


3. Kapas alkohol/swab alkohol.

4. Betadine/salep antiseptik.

5. Kasa dalam tempatnya.

6. Plestar, perban, dan gunting perban.

227

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Oplos obat dengan

jumlah pelarut yang

sesuai.

10

2. Gunakan vena yang

tepat (lurus, lembut,

tidak pada daerah

pergelangan, fossa

antekubiti).

20

3. Hindari penusukan

kanul berulang pada

tempat yang sama.

10

4. Gunakan penutup

area penusukan

kanul yang mudah

terlihat.

10

5. Cek kepatenan vena

dengan cairan

fisiologis sebelum

pemberian obat.

20

6. Observasi daerah

yang diinfus selama

pemberian obat.

15

7. Komunikasi selama

pemberian terutama

via bolus.

5

8. Lakukan pembilasan

setiap pemberian

obat.

10

Total 100

Catatan:




228

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

229

PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK

A. Definisi

Suatu tindakan yang bersifat gawat darurat yang bertujuan untuk mencegah

keadaan yang mengancam nyawa yang diakibatkan oleh reaksi pasien

terhadap benda asing obat, racun, dan makanan. (Brunner & Suddarth, 2002:

522)

B. Tujuan

Tujuan penanganan syok anafilaktik adalah untuk mencegah keadaan yang

mengancam nyawa (Brunner & Suddarth, 2002: 522)

C. Indikasi

Kesadaran pasien dapat diperbaiki (Brunner & Suddarth, 2002: 522).

D. Kontra Indikasi

-

E. Peralatan

1. Tranfusi set.

2. Cairan infus.

3. Syringe 1cc dan 5cc (disposable).

4. Obat yang dibutuhkan Adrenalin 1 ampul, Aminophilin, dan obat-obat

golongan kortikosteriod injeksi.

5. Kapas alkohol dan tempatnya.

6. Sarung tangan.

7. Masker/kanule nasal.

230

F. Prosedur


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Hentikan pemberian

obat/antigen

penyebab.

5

2. Baringkan penderita

dengan posisi

tungkai lebih tinggi

dari kepala.

5

3. Berikan Adrenalin 1:

1000 ( 1 mg/ml )

Segera secara IM

pada otot deltoideus,

dengan dosis 0,3 –

0,5 ml (anak : 0,01

ml/kgbb), dapat

diulang tiap lima

menit, pada tempat

suntikan atau

sengatan dapat

diberikan 0,1 – 0,3ml

Pemberian adrenalin

IV apabila terjadi

tidak ada respon

pada pemberian

secara IM, atau

terjadi kegagalan

sirkulasi dan syok,

dengan dosis

(dewasa) : 0,5 ml

adrenalin 1 : 1000

(1mg/ml )

diencerkan dalam 10

ml larutan garam

faali dan diberikan

selama 10 menit.

20

4. Bebaskan jalan napas

dan awasi vital sign

(Tensi, Nadi,

Respirasi) sampai

syok teratasi.

15

5. Pasang infus dengan

larutan Glukosa faali

bila tekanan darah

systole kurang dari

100 mmHg.

5

6. Pemberian oksigen

5-10 L/menit 10

231

7. Bila diperlukan rujuk

pasien ke RSU

terdekat dengan

pengawasan tenaga

medis.

5

8. Pemberian

Antihistamin :

Difenhidramin

injeksi 50 mg, dapat

diberikan bila timbul

urtikaria.

Pemberian

Kortikosteroid :

Hydrokortison inj 7

– 10 mg / kg BB,

dilanjutkan 5 mg / kg

BB setiap 6 jam atau

deksametason 2-6

mg/kgbb. untuk

mencegah reaksi

berulang.

Antihistamin dan

Kortikosteroid tidak

untuk mengatasi

syok anafilaktik.

Pemberian

Aminofilin IV, 4-7

mg/kgbb selama 10-

20 menit bila terjadi

tanda – tanda

bronkospasme, dapat

diikuti dengan infuse

0,6 mg /kgbb/jam,

atau brokodilatator

aerosol (terbutalin,

salbutamo ).

20

9. Tenangkan

penderita, istirahat

dan hindarkan

pemanasan.

Pantau tanda-tanda

vital secara ketat

sedikitnya pada jam

pertama.

5

10. Observasi secara

ketat selama

penanganan.

10

Total 100

232

Catatan:




Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

233

HEMODIALISA

A. Pengertian

Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk

hasil metabolic esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui

selaput membran semi permiabel.

B. Tujuan

Tujuan tindakan hemodialisa yaitu :

1. Menggantikanfungsi ginjal dalam fungsi ekskresi dan sekresi, yaitu

membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin,

cairan, dan sisa metabolisme yang lainnya.

2. Sementara menunggu program pengobatan lain/selanjutnya

3. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang mengalami penurunan fungsi

ginjal.

C. Indikasi

1. Acute Kidney Injury (AKI) grade 3: hyperkalemia berat( kalium> 7

meq/L), Azotemia berat (kreatinin> 10 mg/dl, urea normal > 100 mg/dl),

Asidosisberat (HCO3mg< 15 mg/dL), Overhidrasi yang tidak responsive

terhadap terapi diuretic.

2. Chronic Kidney Disease (CKD) Grade V/End Stage Renal Disease

(ESRD):

a. Indikasimedik : CCT <5 cc/mntgejalaseperti AKI grade

3. Indikasi non medik : mampu melanjutkan selama tidak terbatas,

kemungkinan untuk rehabilitasi, Pengertian dan kerjasama keluarga,

penderita bersifat kooperatif.

4. Dialisa Preoperatif/Profilaksis hemodialisa .

5. Lain-lain misalnya karena intoksikasi.

234

D. Kontra Indikasi

1. Akses vascular sulit.

2. Inkontabilitas hemodinamik.

3. Koagulopati.

4. Penyakit Alzheimer .

5. Demensia multi infark.

6. Sindrom hepatorenal.

7. Sirosis hati lanjut dengan hepatorenal.

8. Keganasan lanjut.

E. Alat Hemodialisa

1. Water Treatment.

2. Dialyzer .

3. Cairan Dialysis.

a. Konsentrat cair.

b. konsentrat powder.

4. Blood Line.

5. AV Fistule (Needle No 16).

6. Mesin Dialysis.

a. Blood Pump.

b. Sistem Pengaturan Cairan Dialysis.

c. Monitor Devices(Sirkuit).

235

F. Prosedur

1. Pra Hemodialisa


Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Instalasi dan

hubungkan blood

line, infus, dan

dialyzer.

15

2. Lakukan

priming/rinsing

dengan cairanNaCl

0,9% 500 cc -

1000cc.

15

3*. Lakukan sirkulasi

dengan

menambahkan

heparin + 5000 UI:

sambungkan ujung

blood line biru

(venous line)

dengan ujung

blood line merah

(arteri line) dengan

kecepatan blood

pump 200 mL –

300 mL/menit.

20

4. Siapkan

konduktivitas:

sambungkan mesin

HD dengan

konsentrat dialisat

(bubuk/cair).

15

5. Siapkan dan

lakukan soaking:

sambungkan

kopler mesin HD

ke dialyzer (ginjal

buatan).

15

6*. Lakukan mode

Ultrafiltrasi (UF):

UF goal 0,33 L,

UF rate 2 L/jam,

Time 10 menit

(dilakukan pada

kondisi dialyzer

reuse) .

20

Total 100

236

2. Persiapan Pasien

No Langkah-

langkah Nilai

Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1.* Informed consent

(terutama pasien

baru, pada pasien

lama scheduled).

25

2.* Timbang berat

badan dan ukur

tinggi badan kalau

memungkinkan

(terutama pasien

baru) .

25

3*. Pengkajian:

keadaan umum,

kesadaran, tanda-

tanda vital.

25

4* Pemeriksaan

status :

HB, HbsAg, anti

HCV, anti HIV,

dialyzer

disposable atau

reuse, dan akses

vaskuler.

25

Total 100

3. Perawatan On Hemodialisis

No Langkah-

langkah Nilai

Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Tentukan tempat

punksi akses

vaskuler,

disesinfeksi area

punksi dengan

menggunakan

betadine

kemudian di

bersihkan dengan

alkohol.

5

2. Berikan anestesi

lokal (kalau perlu)

pada area yang

akan dilakukan

punksi.

5

237

3*. Lakukan punksi

akses vaskuler

outlet (vena).

10

4*. Lakukan punksi

akses vaskuler

inlet (vena

femoral, scribner/

double lumen

vena subclavia,

avshunt/cimino/fi

stula, avgraf).

10

5. Fiksasi daerah

punksi dengan

menggunakan

kasa dan plester.

5

6. Hubungkan

arteria line

dengan punksi

“inlet”.

5

7. Hubungkan ujung

venous line

dengan gelas

ukur.

5

8. Buka semua klem

kecuali klem

infuse.

5

9. Alirkan darah

kemesin dengan

mempergunakan

pompa darah

(blood pump

sekitar 100

mL/menit).

5

10. Tampung cairan

priming digelas

ukur → catat

jumlah.

5

11. Hubungkan ujung

venouse line

dengan punksi

“outlet”.

5

12. Fiksasi AVBL

5

13. Hubungkan

monitor venouse

pressure, arteial

5

238

pressure,

hidupkan

air/blood leak

detector.

14. Naikan blood

pump perlahan-

lahan → ± 200 –

300 mL/mnt.

5

15. Jalankan syringe

pump heparin

(dosis

maintenance 1000

UI/jam).

5

16. Atur mesin HD:

blood pump, UF

goal dan waktu

HD.

5

17. Isi formulir HD

5

18. Observasi

keadaan umum,

adanya

perdarahan dan

TTV pasien setiap

1 jam.

5

Total 100

4. Perawatan Post Hemodialisis

No Langkah-

langkah Nilai

Dilakukan Tidak

dilakukan

Total


Memuaskan

1. Lima menit

sebelum HD

berakhir, Blood

pump diturunkan

± 100 cc/menit.

5

2. Ukur TTV pasien

5

3*. Stop pompa

darah, klem ujung

arteri line.

15

4. Cabut perlahan

jarum inlet, tekan

bekas punksi

inlet.

10

239

5. Masukan darah

kedalam tubuh

dengan blood

pump ± 100

cc/mnt dengan

Nacl sebagai

pendorong

/pembilas.

5

6*. Klem ujung

venouse line.

15

7. Cabut jarum

outlet, tekan

bekas punksi

outlet.

10

8. Bubuhi bekas

punksi dengan

antibiotik powder,

lalu ditutup

dengan band aid.

10

9*. Pasang balutan

verband gulung

dengan penekanan

sedang.

15

10. Ukur TTV dan

BB pasien dan isi

formulir.

5

11. Bersihkan dialiser

dari darah dan

cabut blood line

bekas pakai dari

mesin(kalau

dialyzer reuse).

5

Total 100

Catatan:




240

Bobot kerja:




_________

(



A 85‒100 4,00

AB 75‒84 3,50

B 65‒74 3,00

BC 55‒64 2,50

C 45‒54 2,00

D 35‒44 1,50

E 0‒34 1,00

241

DAFTAR PUSTAKA

Bossemeyer & Deborah. 2004. Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas

Pelayananan Kesehatan dengan Sumberdaya Terbatas. Jakarta :

EGC.

________. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik. Edisi 4. Vol. I. Alih Bahasa: Yasmin Asih, dkk. 2008.

Jakarta: Salemba Medika.

_________. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol. II.

Jakarta: EGC.

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol.III.

Jakarta: EGC.

_______________ . 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Vol. II. Jakarta:

EGC.

_______________ . 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Vol. III. Jakarta:

EGC.

_______________. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.

Vol. II. Jakarta: EGC.

Darling,V. H. 1996. Perawatan Mata. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.

Doengoes, E.M., Moorhouse, M.F., & Geissler, A.C. 2000. Rencana Asuhan

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.

________ . 2007. Rencanan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

________. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Haubrich, W.S., Schaffiner F., & Berk., J.E. 2008. Gastroenterology. 6th

edition. Philadelphia. W.B. Saunders Company.

Hidayat, A.A. & Uliyatul, M. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar

Manusia. Jakarta: Salemba.

Istoqomah, I. N. 2004. Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Mata. Jakarta:

EGC.

242

Jacob, A . 2013. Buku Ajar Clinical Nursing Procedures. Jilid 1. Jakarta:

Binarupa Aksara.

________. 2013. Buku Ajar: Clinical Nursing Procedure. Jilid II. Jakarta:

Binarupa Aksara.

Komite Keperawatan & Ketekhnisan Medik RSUD Ulin Banjarmasin. 2007.

SOP dan Standar Asuhan Keperawatan Ruang Mata RSUD Ulin

Banjarmasin.

Mc Gee, S. 2001. Evidence Based Physical Diagnosis. Piladelphia: W.B.

Saunders.

Potter, P.A. & Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Vol. II. Alih Bahasa: Renata

Komalasari, dkk.2008. Jakarta: EGC.

_________ . 2008. Proses dan Praktik. Edisi 4, Vol. II. Alih Bahasa : Renata

Komalasari, dkk. Jakarta: EGC.

Price, S.A & Wilson, L.M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses

Penyakit. Jakarta: EGC.

_______. 2008. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:

EGC.

Rosyidi, K. 2013. Prosedur Praktik Keperawatan. Jilid 1. Jakarta: CV. Trans

Info Media.

Riyadi, Sujono, & Harmoko. 2012. Standard Operating Procedure dalam

Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Syamsu. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC.

Smith, S.F., & Duell. 2002. Clinical Nursing Skill: Nursing Process Model

Basic to Advance Skill. Third Edition, Norwalk, Connecticut :

Appleton & Lange.

Tamsuri, A. 2010. Pasien Gangguan Mata dan Penglihatan. Jakarta:

EGC.

_________. 2010. Klien Gangguan Mata dan Penglihatan. Jakarta :

EGC.

Tim Penulis Poltekes Kemenkes Maluku. 2011. Penuntun Praktikum

Keterampilan Kritis II untuk Mahasiswa D-3 Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

243

WHO. 2007. Nursing Care of the Sick: A Guide for Nurses Working in Small

Rural Hospital. Jakarta: EGC.

Yamada., T. 2003. Textbook of Gastroenterology. 4th

Edition, Vol. 2.

Piladelphia: Lippincott Willian & Wilkins.

244

LAMPIRAN

245

PENGKAJIAN KULIT

A. Anamnesis

Anamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat

pada kondisi-kondisi yang mengenai kulit.

Keluhan utama:

( ) Ruam ( ) Gatal ( ) Bengkak

( ) Ulkus ( ) Perubahan Warna Kulit

( ) Keluhan Khusus

Kapan pertama kali klien memperhatikan adanya kelainan pada kulit ?

........................................................................................................................

Dimana areanya?

........................................................................................................................

Apakah area kulit yg terkena terasa gatal?

........................................................................................................................

Adakah pemicu:

( ) Pengobatan ( ) Makanan

( ) Sinar Matahari ( ) Alergen

Lainnya:

........................................................................................................................

Adakah benjolan/pembengkakan pada kulit ?

........................................................................................................................

Dimana area benjolan/pembengkakan ?

........................................................................................................................

Adakah perdarahan ?

........................................................................................................................

Apakah bentuk/ukuran/warnanya berubah ?

........................................................................................................................

Bagaimana perubahan warna yang terjadi:

( ) Pigmentasi Meningkat ( ) Ikterus

( ) Pucat ( ) Kemerahan

246

Lainnya:

........................................................................................................................

Siapa yang memperhatikan pertama kali?

........................................................................................................................

Sudah berapa lama?

........................................................................................................................

Adakah gejala penyerta yang menunjukkan adanya kondisi media sistemik?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh kondisi kulit yang

serius, seperti kehilangan cairan, infeksi sekunder, penyebaran metastatik ke

kelenjar getah bening atau organ lain.

........................................................................................................................

........................................................................................................................

B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernahkah klien mengalami gangguan kulit ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah riwayat kecendrungan atopi (asma, rhinitis) ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah klien mengalami masalah dengan kulit di masa kecil ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Khususnya yang mungkin memiliki manifestasi pada kulit, seperti:

( ) SLE ( ) Penyakit Seliaka

( ) Miosistis ( ) Transplantasi Ginjal

247

C. Obat-obatan

Riwayat pemakaian obat lengkap penting bagi semua jenis pengobatan, baik

obat resep ataupun alternatif, yang dimakan atau topikal.

Obat apa yang sedang dikonsumsi klien ? (sebutkan)

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pernahkah klien menggunakan obat untuk penyakit kulit ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Sebutkan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah respons terhadap terapi terdahulu ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah klien mengkonsumsi/menggunakan:

( ) Analgesik ( ) OAINS ( ) Kortikosteroid

( ) Immunosupresan ( ) Penisilin ( ) Klorokuin

Lainnya:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

D. Alergi

Apakah klien memiliki alergi obat ?

........................................................................................................................

Jika ya, seperti apa reaksi alergi yang timbul ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

248

Apakah klien mengetahui kemungkinan allergen yang lain ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pernahkah klien menjalani patch test atau pemeriksaan respons IgE ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

E. Riwayat Keluarga

Adakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam keluarga?

........................................................................................................................

Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

F. Riwayat Sosial

Bagaimana riwayat pekerjaan klien: apakah terpapar sinar matahari, allergen

potensial, atau parasit kulit ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah klien ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah klien memelihara binatang ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah klien baru-baru ini bepergian ke luar negeri ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah pajanan pada penyakit infeksi (misal cacar air) ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

249

G. Pemeriksaan Fisik

Apakah klien sakit ringan atau berat ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah klien nampak:

( ) Pucat ( ) Syok ( ) Berpigmen ( ) Demam

Lainnya:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

(Kondisi kulit serius yang mengenai daerah yang luas pada kulit dapat

menyebabkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi

sekunder.)

Apa kelainan kulit yang ditemukan:

( ) Makula – daerah perubahan warna kulit yang berbatas jelas dengan kulit

normal tanpa tonjolan atau lekukan kulit di sekitarnya

( ) Papula – lesi menonjol padat dengan diameter <0,5 cm

( ) Plak – penonjolan di atas permukaan kulit yang mengenai area permukaan

yang relatif besar dibandingkan dengan tingginya

( ) Indurasi – papula atau plak berbentuk lingkaran atau memiliki puncak

yang datar, berwarna merah pucat yang menghilang dalam beberapa jam

( ) Pustula – penonjolan kulit berbatas tegas yang berisi eksudat purulen

( ) Vesikula/bulla – lesi menonjol berbatas tegas yang berisi cairan.Vesikula

memiliki diameter <0,5 cm, sedangkan bulla memiliki diameter >0,5 cm

( ) Ulkus – lesi yang menunjukkan kerusakan epidermis dan dermis

( ) Kista – rongga tertutup yang berisi cairan atau bahan semi-padat

250

Adakah memar atau petekie ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Jika ya, di mana areanya ?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa kulit, kuku, dan rambut seteliti mungkin, selain itu, periksa rongga

mulut dan mata. Bagian kulit mana yang terkena?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat

dari proses primer? Seperti:

( ) Skuama – lapisan deskuamasi stratum korneum

( ) Krusta – serum, darah, atau eksudat purulen yang mengering

( ) Erosi – daerah lekukan berbatas tegas akibat hilangnya epidermis

( ) Likenifikasi – penebalan kulit akibat sering digosok atau digaruk yang

menyebabkan semakin jelasnya garis-garis kulit normal

( ) Atrofi – atrofi epidermal terjadi akibat berkurangnya lapisan sel-sel

epidermal. Atrofi dermal terjadi akibat berkurangnya jaringan ikat dermal

( ) Parut – lesi yang terbentuk akibat kerusakan dermal

( ) Ekskoriasi – ekskavasi superfisial epidermis akibat garukan

( ) Fisura – celah kulit berupa garis yang terasa nyeri

Tentukan perluasan (soliter, lokal, regional, generalisata, atau universal)?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Tentukan pola distribusi (simetris, asimetris, daerah pajanan, tempat tekanan,

lipatan kulit, atau folikular)?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

251

Apakah lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinar matahari, atau

perhiasan?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Bagaimana warna dan bentuk lesi (bulat, lonjong, poligonal, anular,

serpiginosa, bertangkai)?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan palpasi lesi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan, dan

kedalaman. Catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan drainase:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan pemeriksaan fisik lengkap untuk menganalisis adanya penyakit

sistemik. Catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

252

PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL

A. Anamnesis

Gangguan yang mengenai abdomen dan sistem gastrointestinal bisa

menimbulkan gejala yang sangat beragam:

( ) Nyeri Abdomen ( ) Muntah ( ) Hematemesis

( ) Dispepsia ( ) Disfagia ( ) Diare

( ) Bengkak ( ) Melena ( ) Benjolan Perut

( ) Gejala Malabsorbsi

( ) Penurunan Berat Badan


Apakah pernah mengalami penyakit saluran cerna sebelumnya?

........................................................................................................................

Apakah pernah dilakukan operasi pada daerah perut sebelumnya?

........................................................................................................................

Apakah pernah mengkonsumsi alkohol?

........................................................................................................................

Kebiasaan merokok pasien?

........................................................................................................................

Obat apa yang pernah dikonsumsi oleh pasien?

........................................................................................................................

Pernahkah pasien mendapat terapi untuk penyakit saluran cerna, termasuk

terapi yang mungkin merupakan penyebab gejala (seperti OAINS dan

dispepsia)?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah ada riwayat alergi makanan ?...........................................................

........................................................................................................................

253

C. Riwayat Keluarga dan Sosial

Apa pekerjaan pasien?

........................................................................................................................

Bagaimana lingkungan kerja pasien?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah riwayat masalah pencernaan dalam keluarga? (sebutkan)

........................................................................................................................

Adakah kondisi turunan yang mempengaruhi sistem gastrointestinal?

........................................................................................................................

Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah pasien?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

D. Pemeriksaan Fisik

Apakah pasien tampak:

( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Berat ( ) Nyaman

( ) Kesakitan ( ) Dapat bergerak dengan mudah

( ) Berbaring tak bergerak

Apakah nampak:

( ) Pucat ( ) Ikterus ( ) Limfadenopati

Apakah pasien:

( ) Kurus ( ) Obesitas

Apakah ada tanda-tanda sistemik dari penyakit:

( ) Demam ( ) Takikardia ( ) Hipotensi

( ) Hipotensi Postural ( ) Takipnea ( ) Dehidrasi

( ) Hipovolemia

Apakah ada tanda-tanda penyakit hati kronis:

( ) Spider Nevi ( ) Ginekomastia ( ) Memar

( ) Hipertrofi Parotis ( ) Kontraktur Dupuyutren

( ) Ekskoriasi ( ) Flap Metabolik

254

Periksa kedua tangan, apakah ada:

( ) Jari Tabuh ( ) Eritema Palmaris ( ) Asterixis

Periksa mulut dan lidah:

Cari limfadenopati di daerah supraklavikular dan di daerah lain (nodus

Virchow atau tanda Troissier – limfadenopati supraklavikular kiri akibat

penyebaran karsinoma abdomen)

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Inspeksi Abdomen

Apakah ada:

( ) Distensi ( ) Asimetris ( ) Massa

( ) Jaringan Parut ( ) Gerakan Peristaltik yang Jelas

( ) Stoma

Perhatikan abdomen pasien, mintalah pasien batuk dan tarik napas dalam:

Auskultasi Abdomen

Lakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus:

( ) Terdengar ( ) Tidak Terdengar

( ) Normal ( ) Tidak Normal

( ) Hiperaktif ( ) Bernada Tinggi

( ) Berdenting <menandakan obstruksi>

........................................................................................................................

Palpasi Abdomen

Saat dipalpasai, apakah ada:

( ) Nyeri ( ) Nyeri Tekan

Nyeri seperti apa?

........................................................................................................................

Terasa di sebelah mana?

........................................................................................................................

Menjalar ke mana?

........................................................................................................................

255

Kapan dimulainya?

........................................................................................................................

Bagaimana onsetnya?

( ) Mendadak ( ) Bertahap

Apa yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?

........................................................................................................................

Apa yang memperberat rasa nyeri?

( ) Bernapas ( ) Perubahan Posisi ( ) Pergerakan

........................................................................................................................

Apa yang meredakannya?

........................................................................................................................

Seberapa berat rasa nyeri?

........................................................................................................................

Pernahkah terasa nyeri sebelumnya?

........................................................................................................................

Adakah nyeri lepas? (nyeri saat tangan pemeriksa diangkat dengat cepat

setelah menekan)

........................................................................................................................

Apakah ada massa atau kelainan?

........................................................................................................................

Catat: Ukuran :

Posisi :

Bentuk :

Konsistensi :

Lokasi :

Tepi :

Mobilitas :

Pulsatilitas :

Adakah asites?

........................................................................................................................

256

Apakah ada kekakuan?

........................................................................................................................

Adakah tahanan?

........................................................................................................................

Perkusi Abdomen

Apakah ada nyeri saat diperkusi?

........................................................................................................................

Apakah ada pekak saat pemeriksaan?

........................................................................................................................

Apakah pekak berpindah?

........................................................................................................................

Pemeriksaan Organ Spesifik

Pemeriksaan Hati

Adakah pembesaran?

........................................................................................................................

Apakah teraba di tepi bawah kosta kanan?

........................................................................................................................

Lakukan palpasi dengan sisi ulnaris dan bantalan jari telunjuk sambil

menarik napas perlahan. Mulailah di fosa iliaka kanan. Ukur dan tentukan

batasnya dengan perkusi.

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah hati nya:

( ) Membesar ( ) Lunak ( ) Pulsatil

( ) Keras ( ) Iregular <menunjukkan tumor>

( ) Adakah Bruit

Pemeriksaan Limpa

Apakah limpa membesar?

........................................................................................................................

Apakah teraba di tepi bawah kosta kiri?

........................................................................................................................

257

Tentukan batas atas dengan perkusi:

........................................................................................................................

Apakah teraba lunak?

........................................................................................................................

Adakah bruit?

........................................................................................................................

Apakah ikut bergerak saat bernapas?

........................................................................................................................

Adakah tanda-tanda lain dari hipertensi porta (misalnya asites, kaput

medusa)?

........................................................................................................................

Pemeriksaan Ginjal

Apakah ginjal teraba?

........................................................................................................................

Apakah memantul?

........................................................................................................................

Adakah pembesaran rata atau iregular?

........................................................................................................................

Adakah bruit?

........................................................................................................................

Periksa adanya aneurisma aorta:

........................................................................................................................

Ukuran?

........................................................................................................................

Pulsatil?

........................................................................................................................

Periksa hernia inguinalis dan femoralis:

........................................................................................................................

Timbul saat batuk?

........................................................................................................................

258

Ireversibel?

........................................................................................................................

Periksa genitalia eksterna:

........................................................................................................................

Adakah nyeri tekan testis, benjolan, pembesaran, atau sekret penis?

........................................................................................................................

Adakah benjolan, ulkus, sekret, atau prolaps vulva?

........................................................................................................................

Lakukan pemeriksaan colok dubur:

........................................................................................................................

Adakah nyeri tekan, massa abnormal, pembesaran prostat, tinja, darah,

atau lendir?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pemeriksaan Vagina:

........................................................................................................................

Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan vagina.

Pemeriksaan urin dan feses:

........................................................................................................................

Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan urin (dipstik, mikroskopik)

dan feses (darah samar)

........................................................................................................................

........................................................................................................................

259

PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULAR

A. Anamnesis

1. Penyakit yang mengenai sistem kardiovaskular bisa timbul dengan

berbagai keluhan, seperti:

( ) Nyeri dada ( ) Sesak napas ( ) Edema

( ) Palpitasi ( ) Sinkop ( ) Kelelahan

( ) Stroke ( ) Penyakit vaskular perifer

a. Nyeri dada

1) Nyeri seperti apa?

..........................................................................................................

2) Terasa di sebelah mana?

..........................................................................................................

3) Menjalar ke mana?

..............................................................................................

............

4) Bagaimana onsetnya?


5) Apa yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?

..............................................................................................

............

6) Apa yang memperberat rasa nyeri?

..............................................................................................

............ Apa yang meredakannya?

..........................................................................................................

7) Seberapa berat rasa nyeri?

..........................................................................................................

8) Pernahkah terasa nyeri sebelumnya?

..........................................................................................................

9) Keluhan lain:

( ) Mual ( ) Muntah ( ) Berkeringat ( ) Batuk

260

( ) Palpitasi ( ) Demam ( ) Kecemasan ( ) Hemoptisis

( ) Sinkop

10) Apa pendapat pasien mengenai penyakitnya?

..........................................................................................................

b. Sesak napas

Apakah ada sesak napas?

( ) Ada ( ) Tidak Ada

Jika ada, lanjutkan pengkajian berikut

1) sesak napas seperti apa?

..........................................................................................................

2) Frekuensi napas pasien: kali/menit


( ) Saat berbaring ( ) Timbul tiba-tiba

( ) Timbul pada malam hari ( ) Timbul dengan aktivitas ringan

4) Lain-lain:

..........................................................................................................

5) Apakah sesak napas disertai dengan?

( ) Batuk ( ) Mengi ( ) Sputum ( ) Darah

( ) JVP Meningkat ( ) Gelisah ( ) Nyeri dada/punggung

c. Edema

Biasanya akibat akumulasi cairan.

1) Apakah ada edema?

( ) Ada ( ) Tidak ada

2) Di manakah bagian edema?

( ) Tungkai ( ) Area sakral

3) Lain-lain:

..........................................................................................................

d. Palpitasi

1) Apakah terdapat sensasi denyut jantung cepat atau berdebar?

..........................................................................................................

261

2) Apakah provokasinya?

..........................................................................................................

3) Bagaimanakah onsetnya?

..........................................................................................................

4) Bagaimanakah durasinya?

..........................................................................................................

5) Bagaimanakah kecepatan dan irama denyut jantung?

..........................................................................................................

6) Frekuensi episode palpitasi?

..........................................................................................................

7) Apakah episode tersebut disertai:

( ) Nyeri dada ( ) Sinkop ( ) Sesak napas

e. Sinkop

1) Apakah terjadi sinkop?

..........................................................................................................

2) Apa yang dapat diingat oleh pasien?

..........................................................................................................

3) Apa yang sedang dilakukan pasien sebelum pasien sinkop?

..........................................................................................................

4) Apakah ada:

( ) Palpitasi ( ) Nyeri dada ( ) Pasca Vasovagal

5) Gejala lain, sebutkan:

..........................................................................................................

6) Apakah ada saksi mata?


7) Apa yang digambarkan oleh saksi mata (apakah pasien pucat atau

ada gerakan abnormal)?

..........................................................................................................

8) Apakah pasien mengigit lidah?

..........................................................................................................

262

9) Apakah pasien mengalami inkontinensia urin?

..........................................................................................................

10) Seberapa cepat pasien pulih?

..........................................................................................................


........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

1. Faktor-faktor risiko penyakit jantung:

( ) Merokok ( ) Hipertensi ( ) Diabetes

( ) Hiperlipidemia ( ) Alkoholik ( ) Hipertiroid

( ) IHD sebelumnya ( ) Penyakit Serebrovaskular

( ) Penyakit Vaskular Periver

2. Apakah ada riwayat demam reuma?

..................................................................................................................

..................................................................................................................

3. Apakah ada pengobatan gigi yang baru dilakukan (endokarditis infektif)?

..................................................................................................................

..................................................................................................................

4. Adakah murmur jantung yang telah diketahui? Jelaskan!

..................................................................................................................

..................................................................................................................

5. Adakah penyalahgunaan obat intravena?

..................................................................................................................

C. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung?


263

2. Jika ada, sebutkan:

..................................................................................................................

..................................................................................................................

( ) Hiperlipidemia ( ) Kardiomiopati

( ) Penyakit Jantung Kongenital (PJK)

D. Riwayat Sosial

1. Apakah pasien merokok atau pernah merokok?

........................................................................................................................

2. Bagaimana konsumsi alkohol pasien?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

3. Apa pekerjaan pasien?

........................................................................................................................

4. Bagaimana kemampuan olahraga pasien?

........................................................................................................................

5. Adakah keterbatasan gaya hidup akibat penyakit?

........................................................................................................................

E. Obat-obatan

1. Apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit jantung

sebelumnya?

........................................................................................................................

2. Sebutkan:

........................................................................................................................

3. Obat-obatan lain:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

264

F. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

a. Apakah pasien tampak:

( ) Nyaman ( ) Distres ( ) Kesakitan ( ) Cemas

b. Apakah pasien memerlukan resusitasi segera?

( ) Ya ( ) Tidak

c. Apakah pasien perlu menggunakan/memerlukan:

( ) Oksigen ( ) Akses Intravena

( ) Pemeriksaan EKG (lampirkan)

d. Apakah pasien tampak:

( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Sesak

( ) Batuk ( ) Gelisah

e. Lain-lain:

..................................................................................................................

f. Perhatikan:

( ) Parut ( ) Sputum

( ) Stigmata Hiperkolesterolemia

( ) Jari Tabuh ( ) Bintik Perdarahan

( ) Akral dingin

g. Perfusi Perifer:

( ) Baik ( ) Tidak Baik, CRT memanjang

2. Suhu:

a. Suhu tubuh pasien : 0C

( ) Hipotermia ( ) Batas Normal ( ) Hipertermia

b. Apakah pasien :

( ) Mengigil ( ) Demam ( ) Berkeringat

265

3. Nadi:

a. Kecepatan nadi pasien: kali/menit

b. Bagaimana irama, volume dan sifat nadi radialis atau jenis pulsus?

..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

c. Pemeriksaan pembuluh darah besar:

1) Brakialis

............................................................................................................

2) Karotis

............................................................................................................

3) Femoralis

............................................................................................................

4) Apakah semua denyut perifer teraba?

............................................................................................................

5) Adakah perlambatan radialis-femoralis?

............................................................................................................

4. Tekanan Darah

a. Tekanan darah pasien : / mmHg

b. MAP : mm Hg

c. Adakah penurunan TD postural?

..................................................................................................................

5. Tekanan Vena Jugularis

a. Tinggi JVP: cm

b. Adakah refluks hepatojugularis?

..................................................................................................................

c. Adakah gelombang JVP abnormal?

..................................................................................................................

d. Inspeksi (adanya jaringan parut dan pulsasi abnormal) pada:

266

6. Mulut ( ) Sianosis ( ) Mukosa bibir kering

.......................................................................................................................

7. Lidah

.......................................................................................................................

8. Gigi

.......................................................................................................................

9. Mata

a. Konjungtiva

( ) Anemis ( ) Ptechie

( ) Ikterik ( ) Arkus senilis ( ) Exopthalmus

b. Pupil

( ) Isokor ( ) Miosis ( ) Midriasis

10. Leher

( ) Ada tanda oliver pada trachea ( ) Tiroid membesar

( ) Arteri karotis berbeda ( ) Adanya Bruit

( ) JVP Meningkat

11. Prekordium

( ) Iktus Cordis + ( ) Ada kelainan bentuk dada ( ) Retraksi iga +

12. Palpasi denyut apeks/PMI :

a. Posisi: ( ) Normal ( ) Melebar

.................................................................................................................

b. Sifat:

.................................................................................................................

c. Gejala lain

( ) Heave Ventrikel Kanan ( ) Thrill

13. Palpasi hati

( ) Pembesaran ( ) Regurgitasi Trikuspid ( ) Asistes

Lainnya:

.......................................................................................................................

14. Auskultasi jantung

a. Bunyi jantung pertama:

267

b. Bunyi jantung kedua:

c. Bunyi jantung tambahan:

( ) Gallop ( ) Murmur Sistolik

( ) Murmur Diastolik ( ) Murmur Mitral

( ) Gesekan (Rub) ( ) Bruit Karotis dan Femoralis

( ) Bunyi Klik

15. Auskultasi paru

( ) efusi pleura ( ) ronkhi ( ) wheezing ( ) crekes

268

PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN

A. Anamnesis

1. Keluhan utama

( ) Sesak Napas ( ) Batuk ( ) Hemoptisis

( ) Hemaptoe ( ) Nyeri dada saat bernapas/batuk

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Sesak Napas

1) Apakah ada sesak napas ?


2) Jika ada, sesak napas dirasakan seperti apa?

( ) Tercekik ( ) Dada terasa berat/tertekan

( ) Tenggelam/gasping

3) Frekuensi napas klien: ….. x/menit

Bagaimana onsetnya?

( ) Saat berbaring ( ) Timbul tiba-tiba

( ) Timbul pada malam hari

( ) Timbul dengan aktivitas ringan ( ) Saat istirahat

( ) Setelah batuk

4) Lain-lain:

............................................................................................................

b. Batuk

1) Apakah batuk:

( ) Kering ( ) Produktif

2) Jika batuk produktif, apa warna sputum?

( ) Kuning kehijauan ( ) Purulen

3) Apakah batuk:

( ) Sputum + bercak darah (bloodstrip)

( ) Berkarat (pneumonia)

( ) Merah Muda, segar dan Berbusa (hemaptoe)

( ) Sputum + pus (empiema)

269

4) Jika terjadi hemaptoe, berapa kali?

( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ( ) ≥5x

5) Berapa banyak darah yang dikeluarkan?

( ) 100 cc ( ) 200 cc ( ) 300 cc

( ) 400 cc ( ) ≥ 500 cc

6) Apakah batuk terjadi setiap musim dingin atau merupakan gejala

yang baru timbul?

............................................................................................................

Lain-lain:

...........................................................................................................

c. Nyeri Dada

1) Nyeri terasa seperti apa?

............................................................................................................

2) Terasa di sebelah mana?

............................................................................................................

3) Menjalar ke mana?

............................................................................................................

4) Kapan dimulainya?

............................................................................................................



6) Apa yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?

............................................................................................................

7) Apa yang memperberat rasa nyeri?

( ) Bernapas ( ) Perubahan Posisi

( ) Pergerakan ( ) Berbaring

............................................................................................................

8) Apa yang meredakannya?

............................................................................................................

9) Skala nyeri?

( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4

270

10) Pernahkah terasa nyeri sebelumnya?

............................................................................................................

11) Adakah nyeri tekan setempat?

............................................................................................................

12) Adakah tanda gejala penyerta, seperti:

( ) Demam ( ) Menggigil ( ) Penurunan Berat Badan

( ) Malaise ( ) Keringat malam tanpa aktifitas

( ) Limfadenopati

( ) Ruam Kulit ( ) Anorexia

13) Apakah ada: ( ) Rasa mengantuk berlebihan di siang hari

( ) Mendengkur

( ) Apnea Obstruktif saat tidur

14) Lain-lain:

...........................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Penyakit

1) Apakah klien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan:

( ) Asma ( ) Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( ) Hemaptoe

( ) TB Paru ( ) Kontak dengan penderita TB

2) Lain-lain:

............................................................................................................

3) Apakah klien pernah masuk rumah sakit karena sesak napas,

batuk?

............................................................................................................

4) Apakah klien pernah memerlukan ventilasi ?

............................................................................................................

5) Adakah kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto rontgen

toraks? (lampirkan)

............................................................................................................

6) Bagaimana pemahaman klien mengenai keadaannya dan kepatuhan

pada terapi?

271

............................................................................................................

b. Obat-obatan

1) Obat apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)

............................................................................................................

2) Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?

............................................................................................................

3) Adakah respons terhadap terapi terdahulu?

............................................................................................................

4) Apakah klien mengkonsumsi/menggunakan:

( ) Tablet ( ) Inhaler ( ) Nebulizer ( ) Oksigen

c. Alergi

1) Apakah ada alergi terhadap obat/antigen lingkungan?

............................................................................................................

d. Merokok

1) Apakah klien saat ini merokok?

............................................................................................................

2) Jika ya, sudah berapa lama ?

………………………………………………………………………

3) Berapa banyak yang dihabiskan dalam 24 jam ?

............................................................................................................

4) Jika sudah berhenti, sejak kapan ?

………………………………………………………………………

5) Apakah klien pernah merokok/terpapar asap rokok sebelumnya

(perokok pasif) ?

............................................................................................................

4. Riwayat Keluarga dan Sosial

a. Pernahkan klien terpajan:

( ) Asbes ( ) Debu batubara ( ) Zat Kimia ( ) Toksin Lain

…………………………………………………………………………..

b. Apa pekerjaan klien? Sudah berapa lama ?

..................................................................................................................

272

c. Bagaimana lingkungan kerja klien?

..................................................................................................................

d. Adakah riwayat masalah pernapasan dalam keluarga? (sebutkan)

..................................................................................................................

e. Apakah klien memelihara hewan, termasuk burung?

..................................................................................................................

f. Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah klien?

..................................................................................................................

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:

a. Apakah klien tampak:

( ) Sakit ringan ( ) Sakit sedang

( ) Sakit berat ( ) Tingkat kesadaran ( ) GCS

……………………………………………………………………………

b. TTV :

( ) TD ( ) Nadi ( ) RR ( ) Suhu

c. Apakah pasien bernapas? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, pastikan jalan napas terbuka, keluarkan jika ada

benda/sekret/bekuan darah yang menyumbat jalan napas, lakukan

suction dan ventilasi.

d. Respons klien:

..................................................................................................................

e. Apakah jalan napas adekuat? ( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, ( ) Betulkan posisi kepala

( ) Pasang alat bantu jalan napas oral

( ) Masker laring

( ) Intubasi endotrakea

f. Apakah sirkulasi adekuat?

..................................................................................................................

273

g. Apakah pasien sianosis ?

( ) Perifer ( ) Sentral

Jika ada:

( ) Sianosis ( ) Hipoksemia pada oksimetri nadi

( ) Distres pernapasan ( ) Pasien tampak sakit berat

Berikan oksigen melalui masker. (Hati-hati pemberian oksigen pada

pasien dengan PPOK yang mungkin mengalami retensi

karbondioksida).

h. Respons klien:

..................................................................................................................

i. Bagaimana pola pernapasan klien?

..................................................................................................................

j. Adakah sesak napas saat:

( ) Istirahat ( ) Saat Bergerak

( ) Berpakaian ( ) Berjalan

k. Bagaimana penampilan umum klien:

( ) Kakeksia ( ) Kurus

( ) Peningkatan JVP menetap ( ) Dilatasi vena superfisialis dada

( ) Bengkak pada wajah ( ) Edem ekstremitas (VCSS)

( ) Pucat/Anemis ( ) Ikterik

l. Apakah klien nampak:

( ) Nyaman ( ) Kesakitan ( ) Lelah

( ) Ketakutan ( ) Tertekan

m. Tanda-tanda distress pernapasan:

( ) Pernapasan cepat

( ) Ekspirasi memanjang

( ) Nyeri saat bernapas

( ) Penggunaan otot bantu napas tambahan

( ) Rasa tertarik di trakea

( ) Retraksi interkosta

( ) Gerakan abdomen paradoksal

274

( ) Mengerucutnya bibir

( ) Menurunnya laju pernapasan saat pasien merasa lelah

Adakah: ( ) Suara mengi yang terdengar jelas (terutama saat

ekspirasi)

( ) Suara stidor yang terdengar jelas (terutama saat

inspirasi)

Adakah: ( ) Jari tabuh

( ) Nyeri tekan pada pergelangan tangan

( ) Pewarnaan Nikotin pada jemari

( ) Flap (konsisten dengan retensi karbon dioksida)

..................................................................................................................

2. Inspeksi

a. Tampak :

( ) Sesak napas ( ) Batuk ( ) Nyeri dada saat bernapas/batuk

………………………………………………………………………….

b. Bentuk dinding dada dan tulang belakang

( ) Barrel chest ( ) Funnel chest ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Simetris kiri dan kanan

( ) Lebih cembung disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri

( ) Lebih cekung disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri

.................................................................................................................

c. Pergerakan dinding dada

( ) Simetris kiri dan kanan

( ) Tertinggal disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri

.................................................................................................................

d. Pelebaran ICS

( ) Kanan ( ) Kiri

e. Benjolan

( ) Ada ( ) Tidak

( ) Sebesar …….. ( ) Diameter……. ( ) Bentuk seperti …..

275

f. Jaringan parut (post radioterapi atau pembedahan)

..................................................................................................................

g. Vena menonjol (Obstruksi SVC)

..................................................................................................................

3. Palpasi

a. Taktil fremitus :

( ) Teraba getaran simetris

( ) Tidak teraba getaran disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Atas

( ) Tengah ( ) Bawah

b. Deviasi trakea kontralateral : ( ) Kekanan ( ) Kekiri

Nyeri tekan pada dada : ( ) Ya ( ) Tidak

Nyeri tekan pada benjolan : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Mobile ( ) Immobile

..................................................................................................................

c. Ekspansi dinding dada

..................................................................................................................

4. Perkusi

( ) Sonor simetris

( ) Redup: ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Atas


( ) Pekak: ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Atas


( ) Hipersonor:( ) Kanan ( ) Kiri

( ) Atas ( ) Tengah ( ) Bawah

.....................................................................................................................

5. Auskultasi

( ) Vesikuler simetris

( ) Ronkhi : ( ) Kanan ( ) Kiri


( ) Wheezing: ( ) Kanan ( ) Kiri


276

( ) Tidak terdengar suara napas :

( ) Kanan ( ) Kiri


Fremitus vokal: ( ) Bronkhofoni ( ) Egofoni

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi:

Foto thorax AP-Lat:

CT Scan thorax

USG Thorax Marker

Lain-lain:

……………………………………………………………………

2. Laboratorium:

Hematologi

Kimia darah

AGD

Sputum BTA SPS

Citologi Cairan pleura

Analisis Cairan Pleura

Kultur darah/sputum

Test Sensitifitas Antibiotik

Biopsi/FNAB

Lain-lain:

………………………………………………………………………

3. Pemeriksaan lain:

Spirometri

Peak Flow

Tes Tuberkulin/Test mantoux

Saturasi Oksigen

Lain-lain:

………………………………………………………………………

277

4. Terapi pengobatan:

OAT

Bronkhodilator

Inhalasi

Ekspektoran/mukolitik

Kortikosteroid

Antihistamin

Antikoagulan

Antibiotika

Sitostatika/kemoterapi

Radioterapi

Lain-lain:

………………………………………………………………………

5. Tindakan:

Torakosintesis

WSD

Pleurodesis

Bronkhoskopi

Torakoskopi

Dekortikasi

Torakotomi

Lain-lain:

………………………………………………………………………

278

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

A. Anamnesis

Penyakit sistem muskuloskeletal bisa bermanifestasi sebagai:

( ) Nyeri ( ) Deformitas

( ) Pembengkakan ( ) Mobilitas Berkurang

( ) Fungsi Menurun ( ) Penurunan Berat Badan

( ) Gambaran Sistemik seperti Ruam atau Demam

Adakah penyakit genitourinarius atau saluran cerna (misalnya pada

sindrom Reiter)?

........................................................................................................................

........................................................................................................................


Adakah riwayat kelainan sendi atau tulang sebelumnya?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pernahkah klien mengalami fraktur?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pernahkah klien menjalani operasi seperti pergantian sendi?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

C. Obat-obatan

Obat apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

279

Adakah respons terhadap terapi terdahulu?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah klien mengkonsumsi/menggunakan:

( ) Analgesik ( ) OAINS

( ) Kortikosteroid ( ) Imunosupresan

( ) Penisilinamin ( ) Klorokuin

“Riwayat alergi:………………………………

D. Riwayat Keluarga dan Sosial

Adakah riwayat gangguan muskuloskeletal dalam keluarga?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah riwayat penyakit stroke dalam keluarga? (sebutkan)

........................................................................................................................

Adakah riwayat polio dalam keluarga?

........................................................................................................................

Adakah riwayat deformitas dalam keluarga (kanker tulang, TB tulang,

meningokel)?

........................................................................................................................

Apa pekerjaan klien ………………………………………………………...

Bagaimana lingkungan kerja klien………………………………………….

Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah klien?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Temukan akibat fungsional seperti klien menjadi tak dapat berjalan, makan

dan sebagainya:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

280

Alat bantu apa yang digunakan klien:

( ) Kursi Roda ( ) Kursi-tandu ( ) Tongkat

Lainnya, sebutkan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

E. Pemeriksaan Fisik

Lihat pasien dan cari adanya deformitas yang terlihat jelas dan postur

abnormal:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Cari pengecilan otot yang terlihat jelas:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Apakah massa otot tampak normal?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lihat bahu, bokong, tangan, dan otot kuadriseps:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Cari kelainan terkait:

( ) Nodul Reumatoid ( ) Tofi Gout

( ) Psoriasis ( ) Tanda-tanda Penyakit Rematologis

Sistemik

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa sendi untuk mencari adanya pembengkakan, deformitas, efusi,

eritema, dan nilailah kisaran gerak aktif dan pasif klien:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

281

Kaji skala otot klien:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Kaji skala aktivitas klien:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Pemeriksaan Tangan

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, kelainan kuku, nyeri

tekan sendi, dan pembengkakan. Catat hasil:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Cari pengecilan otot (misalnya tonjolan tenar atau hipotenar) dan

fasikulasi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi, dan oposisi ibu jari:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi dan abduksi jari tangan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Kepalkan tangan dan lakukan gerak mencubit, catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa fungsi tangan klien, (misalnya menulis dan mengancingkan

pakaian). Catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

282

Periksa Pergelangan Tangan

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pembengkakan, dan

nyeri tekan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: fleksi, ekstensi, deviasi ulnaris, dan deviasi radialis:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Siku

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas, nodul reumatoid, dan bursa:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: fleksi, ekstensi, pronasi dan supinasi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Bahu dan Sendi Sternoklavikularis

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pembengkakan, dan

nyeri tekan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: abduksi, aduksi, rotasi internal dan eksternal, serta fleksi dan

ekstensi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Sendi Temporomandibularis, Leher, dan Tulang Belakang

Lakukan inspeksi tulang belakang untuk mencari deformitas, kifosis

abnormal, skoliosis, dan lordosis:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

283

Lihat kesejajaran kurva prosesus spinosus, cari adanya ‘tangga’, kemudian

lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot yang

berhubungan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Vertebra Servikalis

Periksa gerak aktif dan pasif dari leher:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa fleksi, ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lihat kisaran gerak klien dan nyeri lokal atau pada ekstremitas atas:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Vertebra Torakalis

Periksa saat klien membalikkan tubuh sambil duduk dengan lengan terlipat:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa ekspnasi dada: klien harus bisa mengembangkan >5 cm. Catat

respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Vertebra Lumbalis

Periksa kisaran gerak klien: minta klien menyentuh jari kaki dengan lutut

tetap lurus. Nilailah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi, catat hasil:

........................................................................................................................

.......................................................................................................................

284

Sendi Sakro-iliaka

Lakukan palpasi sendi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

‘Lentingkan’ sendi dengan memberikan tekanan kuat ke arah bawah pada

sendi saat klien dalam posisi telungkup. Lihat dan catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Saat klien telentang, fleksikan sebelah panggul sambil menahan sebelah

lagi tetap ekstensi. Catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Tes Regangan Saraf

Periksa dengan klien mengangkat tungkai lurus-lurus (straight leg raising)

dorsofleksi kaki:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan tes regangan femoralis: saat klien dalam posisi telungkup,

fleksikan lutut dan kemudian ekstensikan tungkai pada sendi panggul. Catat

respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa tungkai untuk mencari pengecilan otot dan fasikulasi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Panggul

Cari adanya perbedaan panjang tungkai dan rotasi abnormal:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

285

Minta klien berdiri dengan sebelah kaki dan kemudian kaki yang sebelah

lagi, catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: fleksi, ekstensi, abduksi, dan aduksi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan tes Thomas (fleksi panggul di sisi berlawanan bisa

mengungkapkan deformitas fleksi yang terfiksir pada panggul di satu sisi):

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Lutut

Adakah deformitas atau efusi?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan ketukan patella, catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa stabilitas sendi pada arah anterior-posterior (ligamen krusiatum):

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan tes Lachmann:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan tes Tarikan Anterior:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan tes Tarikan Posterior:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

286

Adakah nyeri tekan pada sendi (menunjukkan adanya cedera pada

meniskus)?

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan tes McMurray:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa gerak: fleksi dan ekstensi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Pergelangan Kaki

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa plantar fleksi, dorsofleksi, eversi, dan inversi:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Periksa Kaki

Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

( ) Pes Cavus ( ) Hallux Valgus ( ) Kalosistas

Periksa dorsofleksi ibu jari kaki:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Lakukan Inspeksi Cara Berjalan

Lihat mantap atau tidaknya, kecepatan, panjang langkah, ayunan lengan,

kepincangan, penggunaan salah satu kaki lebih dominan dibanding yang

lain, dan kemampuan untuk berbelok. Catat respons:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

287

Lakukan tes tumit-jari kaki:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Adakah tanda-tanda spastisitas, kaki menyeret (foot drop), parkinsonisme,

apraksia, ataksia, dan lainnya, sebutkan:

........................................................................................................................

........................................................................................................................

288

PENGKAJIAN SISTEM SARAF

A. Anamnesis

Kelainan sistem saraf bisa menimbulkan berbagai macam gejala, seperti:

( ) Nyeri Kepala ( ) Kejang

( ) Pingsan ( ) Gerakan Aneh

( ) Pening ( ) Vertigo

( ) Masalah Menelan ( ) Masalah Penglihatan

( ) Kelainan Penciuman ( ) Kelainan Pengecapan

( ) Kesulitan Berbicara ( ) Masalah Menelan

( ) Kesulitan Berjalan ( ) Ekstremitas Lemah

( ) Gangguan Sensoris ( ) Gerakan Involunter

( ) Tremor

( ) Masalah Pengendalian Sfingter <buang air kecil/besar>

( ) gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan

kepribadian

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Bagaimana riwayat penyakit klien saat ini?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Obat apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah respons terhadap terapi terdahulu?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

289

Pertimbangkan terapi gangguan neurologis dan pengobatan yang mungkin

merupakan penyebab timbulnya gejala.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Adakah riwayat gangguan neurologis sebelumnya?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskular?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah ada riwayat stroke? (Stroke adalah penyebab defisit neurologis yang

paling umum)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................


Adakah riwayat gangguan neurologis dalam keluarga?

..............................................................................................................................

Apa pekerjaan klien?

..............................................................................................................................

Bagaimana lingkungan kerja klien?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah riwayat penyakit stroke dalam keluarga? (sebutkan)

..............................................................................................................................

Pertimbangkan gejala peningkatan tekanan intrakranial:

Trias Peningkatan Tekanan Intrakranial:

( ) Nyeri Kepala Hebat

( ) Papil Edema

( ) Muntah

Gejala lainnya:

( ) Hipertermi ( ) Perubahan Motorik Sensorik

290

( ) Perubahan Bicara ( ) Kejang

(nyeri kepala yang diperberat saat mengejan, batuk, bangun di pagi hari, dan

gangguan penglihatan)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah gejala neurologis sebelumnya seperti gangguan penglihatan,

kelemahan, atau mati rasa?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................


Tujuan utama dari pemeriksaan sistem saraf adalah mengungkapkan dan

menjelaskan defisit fungsi, dan untuk menjelaskan kemungkinan lokasi

anatomis dari lesi.

Apakah masalah disebabkan oleh:

( ) Lesi pada Otak ( ) Lesi pada Sumsum Tulang Belakang

( ) Lesi pada Saraf Perifer ( ) Lesi pada Otot

Bagaimana tingkat kesadaran klien? (tentukan dengan Skor Koma Glasglow)

( ) Penglihatan :

( ) Verbal :

( ) Motorik :

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Perhatikan cara berjalan klien. Minta klien untuk berjalan, mencoba berjalan

dari tumit ke jari kaki, periksa tanda Romberg. Catat respons klien:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah klien kidal atau tidak?

..............................................................................................................................

291

..............................................................................................................................

Adakah kelainan postur yang jelas:

( ) Pengecilan Otot ( ) Tremor

Lainnya:

..............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Pemeriksaan Ekstremitas Atas

Lakukan inspeksi untuk mencari:

( ) Pengecilan Otot yang Jelas ( ) Tremor ( ) Fasikulasi

( ) Perubahan pada Kulit ( ) Deformitas

Periksa simpangan piramidalis dengan kedua lengan terentang, posisi supinasi,

dan mata tertutup. Catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa tonus di pergelangan tangan dan siku, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan:

..............................................................................................................................

Periksa abduksi bahu, fleksi dan ekstensi siku, ekstensi pergelangan tangan,

genggaman, abduksi dan aduksi jari tangan, dan abduksi ibu jari tangan. Catat

hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Gunakan skala MRC (0-5):

0. Lumpuh sempurna

1. Masih terlihat kontraksi

2. Gerak aktif tanpa gravitasi

3. Bergerak melawan gravitasi

4. Bergerak melawan tahanan

5. Kekuatan normal

292

Interpretasi:

a. 5 5 5 5 b. 5 5 5 5

c. 5 5 5 5 d. 5 5 5 5

Keterangan:

a. Ekstremitas Kiri Atas

b. Ekstremitas Kanan Atas

c. Ekstremitas Kiri Bawah

d. Ekstremitas Kanan Bawah

Kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

0 = tidak ada kontraksi sama sekali

1 = gerakan kontraksi

2 = kemampuan untuk bergerak tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan

atau gravitasi

3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi

4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh

5 = kekuatan kontraksi yang penuh

Anggota gerak atas:

- Pemeriksaan otot oponens digiti kuinti (C7, C8, T1, saraf ulnaris)

- Pemeriksaan otot aduktor policis (C8, T1, saraf ulnaris)

- Pemeriksaan otot interosei palmaris (C8, T1, saraf ulnaris)

- Pemeriksaan otot interosei dorsalis (C8, T1, saraf ulnaris)

- Pemeriksaan abduksi ibu jari

- Pemeriksaan otot ekstensor digitorum (C7,8, saraf radialis)

- Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian atas (C5-C8)

- Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian bawah (C5-C8)

- Pemeriksaan otot latisimus dorsi (C5-C8, saraf subskapularis)

- Pemeriksaan otot seratus aterior (C5-C7, saraf torakalis)

- Pemeriksaan otot deltoid (C5, C5, saraf aksilaris)

- Pemeriksaan otot biseps (C5, C6, saraf muskulokutaneus)

293

- Pemeriksaan saraf triseps (C6-C8, saraf radialis)

Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak

cepat bergantian, tes cubit, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa refleks dengan ketukan pada biseps, triseps, dan supinator, catat

respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan

reaksi panas/dingin, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Cari kelainan yang mungkin berhubungan dengan gangguan dermatom atau

saraf perifer. Periksa juga sensasi pada toraks dan abdomen, dan periksa

refleks abdomen. Catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Pemeriksaan Ekstremitas Bawah

Lakukan inspeksi untuk mencari:

( ) Pengecilan Otot yang Jelas ( ) Tremor ( ) Fasikulasi

( ) Perubahan pada Kulit ( ) Deformitas

Periksa tonus pada lutut, dan dengan tes ‘menggulingkan tungkai’ dan tes

mengangkat tungkai lurus-lurus (straight leg raises), cari adanya

kemungkinan penekanan nervus iskiadikus, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi:

..............................................................................................................................

294

Periksa abduksi, aduksi, fleksi dan ekstensi panggul, ekstensi dan fleksi lutut,

plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, eversi dan dorsofleksi ibu jari kaki. Catat

hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Gunakan skala MRC (0-5):

0. Lumpuh sempurna

1. Masih terlihat kontraksi

2. Gerak aktif tanpa gravitasi

3. Bergerak melawan gravitasi

4. Bergerak melawan tahanan

5. Kekuatan normal

Interpretasi:

a. 5 5 5 5 b. 5 5 5 5

c. 5 5 5 5 d. 5 5 5 5

Keterangan:

a. Ekstremitas Kiri Atas

b. Ekstremitas Kanan Atas

c. Ekstremitas Kiri Bawah

d. Ekstremitas Kanan Bawah

Kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

0. = tidak ada kontraksi sama sekali

1. = gerakan kontraksi

2. = kemampuan untuk bergerak tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan

atau gravitasi

3. = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi

4. = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh

5. = kekuatan kontraksi yang penuh

Anggota gerak bawah:

295

- Pemeriksaan otot kuadriseps femoris (L2-L4, saraf femoralis)

- Pemeriksaan otot aduktor (L2-L4, saraf obturatorius)

- Pemeriksaan otot kelompok “hamstring” (L4,L5,S1,S2, saraf siatika)

- Pemeriksaan otot gastroknemius (L5,S1, S2, saraf tibialis)

- Pemeriksaan otot fleksor digitorum longus (S1, S2, saraf tibialis)

Periksa koordinasi dengan tes tumit-jari kaki, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa refleks dengan ketukan pada biseps, triseps, dan supinator, catat

respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Refleks Fisiologis:

( ) Refleks Biseps :

( ) Refleks Triseps :

( ) Refleks Patella :

( ) Refleks Achiles :

Interpretasi: Normal : + +

Meningkat : + + +

Refleks Patologis:

( ) Refleks Hoffmann-Tromner :

Refleks Hoffmann: Fleksi dan adduksi ibu jari disertai dengan fleksi telunjuk

dan jari-jari lainnya

Refleks Tromner: Colekan pada ujung jari klien maka akan muncul reaksi

yang sama dengan hoffmann

( ) Babinsky Sign :

Dorsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan melebar jari-jari

lainnya

1. Chaddock’s sign :

296

2. Gordon’s sign :

3. Schaeffer’s sign :

4. Oppenheim’s sign :

Interpretasi: Normal: ( - )

Periksa respons lutut, pergelangan kaki, dan telapak kaki, dan periksa adanya

klonus pergelangan kaki, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan

reaksi panas/dingin, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Cari kelainan yang mungkin berhubungan dengan gangguan dermatom atau

saraf perifer.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Pemeriksaan Saraf Kranial

I Olfaktorius

Periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

II Optikus

Periksa ketajaman penglihatan

..............................................................................................................................

Periksa lapang pandang, cari bintik buta

..............................................................................................................................

Periksa pupil dan periksa reaksi cahaya langsung dan tak langsung

(konsensuil) serta akomodasi

..............................................................................................................................

Periksa dengan oftalmoskop

297

..............................................................................................................................

III, IV, VI Okulomotorius, Troklearis, dan Abdusens

Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak mata menutup)

..............................................................................................................................

Periksa gerak bola mata dan cari nistagmus. Tanyakan adanya penglihatan

ganda

..............................................................................................................................

V Trigeminus

Periksa sensasi wajah terhadap raba halus dan tusuk jarum

..............................................................................................................................

Periksa kekuatan otot pengunyah dan temporalis (geretakan gigi, buka mulut,

dan lawan gerakan menutup mulut)

..............................................................................................................................

Tes refleks kornea

..............................................................................................................................

Tes ketuk rahang

..............................................................................................................................

VII Fasialis

Periksa otot-otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat-kuat, tunjukkan

gigi)

..............................................................................................................................

VIII Vestibulokoklearis

Tes pendengaran

Lakukan tes Rinne (AC>BC / BC>AC)

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan tes Weber

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis

lurus)

298

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

IX, X Vagus dan Glosofaringeus

Periksa gerak palatum

..............................................................................................................................

Periksa refleks muntah

..............................................................................................................................

XI Aksesorius

Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu

..............................................................................................................................

XII Hipoglosus

Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi, dan uji kekuatan

..............................................................................................................................

Periksa lidah dengan menjulurkan lidah keluar, kemudian gerakkan dari sisi ke

sisi, catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Tes Fungsi Mental Luhur (Mini Mental Test Examination)

Nilailah kemampuan bicara

..............................................................................................................................

Periksa ingatan

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Nilailah kemampuan pemahaman

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Defisit Lokalis

Pertimbangkan kemungkinan defisit lokalis pada tempat berikut:

Fungsi Serebelum

Periksa cara berjalan, koordinasi telunjuk-hidung, nistagmus, dan

disdiadokokinesis

299

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Fungsi Ekstrapiramidal

Periksa cara berjalan, tonus, cari adanya tremor, bradikinesia, dan gerak

distonik

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lobus Oksipital

Periksa ketajaman penglihatan dan lapang pandang

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lobus Temporal

Periksa ingatan dan pemahaman bahasa

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lobus Parietal

Periksa pengenalan benda, tugas-tugas seperti berpakaian, menggunakan sikat

gigi, menulis, membaca dan aritmatika

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lobus Frontal

Periksa fungsi mental luhur, sensai penghidu, afek, refleks primitif

(menggenggam, mencucu, refleks palmo-mental)

..............................................................................................................................

Adakah disinhibisi dan/atau perubahan kepribadian?

..............................................................................................................................

300

PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN

A. Anamnesis

Penyakit pada mata bisa menimbulkan keluhan:

( ) Gangguan atau Kerusakan Penglihatan

( ) Mata Merah

( ) Mata Perih

( ) Penglihatan Ganda

Dapatkan anamnesis yang sangat teliti mengenai sifat setiap gejala pada mata.

Yang paling penting adalah apakah gejala mengenai salah satu atau kedua

mata.

Apakah onsetnya mendadak atau berangsur-angsur?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah gejala penyerta seperti:

( ) Nyeri Bola Mata ( ) Nyeri Kepala ( ) Sekret

Lainnya:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

B. Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah riwayat masalah penglihatan sebelumnya?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah riwayat diabetes melitus?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah riwayat hipertensi?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

301

Adakah riwayat penyakit neurologis?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Pernahkah klien menjalani terapi mata tertentu (misalnya laser)?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

C. Obat-obatan

Adakah riwayat pemakaian obat yang mungkin menyebabkan gejala gangguan

penglihatan atau pemakaian obat untuk mengobati penyakit mata (misalnya

obat tetes mata atau salep mata)?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................


Adakah riwayat masalah penglihatan turunan dalam keluarga (misalnya

glaukoma)?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah riwayat masalah keluarga yang berhubungan dengan gejala gangguan

mata (misalnya penularan konjungtivitis infektif)?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Bagaimana tingkat ketidakmampuan penglihatan klien?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah klien teregistrasi sebagai orang buta?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

302

Apa pekerjaan klien?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah pekerjaan klien terpapar dengan debu, sinar matahari, api atau bahan

kimia secara langsung dan dapat mengenai mata?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................


Lakukan Inspeksi Mata

Adakah kelainan yang terlihat jelas:

( ) Proptosis <protrusi bola mata abnormal>

( ) Mata Merah

( ) Asimetri

( ) Nistagmus yang jelas

( ) Ptosis

Lihat konjungtiva, kornea, pupil, iris, dan kelopak mata, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah pupil simetris?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Bagaiman ukurannya?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Apakah keduanya merespons normal dan seimbang pada cahaya dan

akomodasi?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

303

Adakah ptosis? Periksa menutupnya kelopak mata, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan Tes Mata, Satu per Satu

Lakukan tes ketajaman penglihatan di kedua mata, misalnya dengan kartu

Snellen untuk penglihatan jauh dan dengan kartu Jaeger untuk penglihatan

dekat. Catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan tes penglihatan warna, misalnya dengan menggunakan kartu

Ishihara. Catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan tes lapang pandang dengan tes konfrontasi dan periksa adanya bintik

buta. Catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan tes gerak bola mata, tanyakan mengenai diplopia dan cari nistagmus.

Catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa Mata dengan Oftalmoskop

Pemeriksaan dengan oftalmoskopik pada mata adalah bagian vital dari

pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan ini bisa mengungkap efek keadaan

sistemik seperti hipertensi dan diabetes melitus, yang menyebabkan disfungsi

penglihatan seperti atrofi optik, dan mengungkap keadaan seperti peningkatan

tekana intrakranial dengan ditemukannya edema papil.

304

Komplikasi pada mata akibat penyakit seperti diabetes melitus dapat

asimtomatik sampai terjadi komplikasi yang membahayakan penglihatan,

maka penting untuk melakukan pemeriksaan skrining.

Minta klien untuk memusatkan pandangan ke objek yang jauh. Periksa mata

kanan klien dengan mata kanan anda dan mata kiri klien dengan mata kiri

anda.

Mula-mula periksa dari jarak jauh adakah refleks merah dan, jika tidak ada,

pertimbangkan opasitas lensa seperti katarak. Kemudian periksa diskus

optikus (untuk menilai bentuk, warna, tepi, cup fisiologis), bagian perifer

retina dengan mengikuti pembuluh darah utama ke arah luar menjauhi diskus

(untuk mencari pembuluh darah, denyut vena, perdarahan, eksudat,

pigmentasi), dan terakhir, makula.

Adanya edema papil, perdarahan, atau eksudat, atau keluhan utama hilangnya

penglihatan, memerlukan penjelasan dari klien.

Hasil Pemeriksaan Mata dengan Oftalmoskop

.............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Kelainan Penting yang Sering Ditemukan

1. Retinopati Diabetikum

a. Mikroaneurisma

b. Perdarahan ‘Bintik dan Bercak’

c. Eksudat Halus

d. Perubahan Proliferatif

e. Parut Bekas Terapi Laser

2. Retinopati Hipertensif

a. Garis Perak

b. Arteriovena Mengecil

c. Perdarahan dan Eksudat

305

d. Edema Papil

3. Edema Papil

a. Batas Diskus yang Meninggi Kabur

b. Perdarahan

c. Hilangnya Denyut Vena

d. Diskus mungkin Berwarna Merah Muda

e. Pembesaran Bintik Buta

4. Atrofi Optik

a. Diskus Optikus Pucat

5. Retinis Pigmentosa

a. Pigmentasi Retina

306

PEMERIKSAAN TELINGA, HIDUNG, MULUT,

TENGGOROKAN, TIROID DAN LEHER

A. Telinga

Lakukan inspeksi telinga, lihat daun telinga (pinna) untuk mencari kelainan

yang jelas. Catat respons:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa dengan Otoskop: lihat dinding kanalis. Cari pus, lilin, obstruksi, dan

membran timpani. Catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa pendengaran dengan tes Rinne dan Weber:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa telinga, keseimbangan dan cari nistagmus:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

B. Hidung

Lakukan inspeksi hidung: periksa adanya kelainan, riwayat fraktur, hidung

‘pelana’ atau rinorea:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

307

Periksa lubang hidung, lihat septum nasi, turbinatus inferior, dan nilailah

aliran udara melalui lubang hidung:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa indera penghidu:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa nyeri tekan sinus dengan perkusi:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

C. Mulut dan Tenggorokan

Lakukan inspeksi dengan bantuan senter dan penahan lidah, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Periksa bibir dan lidah, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Cari keilitis angularis, talangiektasia, pigmentasi, pengecilan, atau fasikulasi

otot lidah:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

308

Minta klien menjulurkan lidah dan sentuh bagian atap rongga mulut, catat

hasil:

..............................................................................................................................

.............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan inspeksi gigi dan gusi untuk mencari karies. Pertimbangkan

kemungkinan abses gigi. Catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lihat tonsil, uvula, dan dinding posterior, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah peradangan, eksudat, pembesaran atau pertumbuhan jaringan?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Palpasilah setiap kelainan yang tampak dengan jari terbungkus sarung tangan,

catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

D. Tiroid

Cari tanda-tanda perifer tirotoksikosis:

( ) Tremor

( ) Eksoftalmos

( ) Proptosis

( ) Penurunan Berat Badan

( ) Kecemasan

309

( ) Takikardia

Cari tanda-tanda miksedema:

( ) Refleks Lambat

( ) Noda dan Pembengkakan pada Wajah

( ) Rambut Rontok

Lakukan inspeksi leher: adakah tanda-tanda struma?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Minta klien menelan air dan lakukan inspeksi sekali lagi, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan palpasi untuk mencari pembesaran tiroid:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Jika ada struma, adakah nyeri tekan?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Adakah pembesaran difus, nodul soliter?

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan auskultasi untuk mencari bruit:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

310

Periksa adanya limfadenopati terkait:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Lakukan perkusi sternum bagian atas untuk melihat perluasan struma

retrosternal, catat hasil:

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

311

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :

NPM :

Hari/Tanggal :

Ruangan :

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku/Bangsa :

Tanggal Masuk RS :

Diagnosa Medis :

No. RM :

Tanggal Pengkajian :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

312

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluahan Utama

Keluhan yang dirasakan klien pada saat perawat melakukan pengkajian

pada kontak pertama dengan klien

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan yang dirasakan saat di

rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati dengan apa, dibawa ke

puskesmas atau pelayanan kesehaatan lain), sampai di bawa ke rumah

sakit dan menjalani perawatan di ruangan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialami sekarang, diagnosa

penyakit yang pernah diderita, keluhan yang sama yang dirasakan

sekarang, atau pernah menderita penyakit/diagnosa suatu penyakit

sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Berisi tentang riwayat kesehatan keluarga, anggota keluarga yang pernah

atau sedang mengalami sakit seperti yang dialami klien saat ini, anggota

keluarga yang mengalami penyakityan berhubungan dengan sakit yang

diderita klien, atau anggota keluarga yang menderita penyakit menular

atau penyakit keturunan.

5. Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat pariental ibu, proses kelahiran anak dan masa tumbuh kembang

anak, status imunisai, riwayat penyakit saat balita, status gizi (hanya diisi

bila klien anak-anak).

313

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dan data antropometri

2. Kulit

Hasil pengkajian sistem integumen/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan,

integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor, warna

kulit dan bentuk kelainan dari kulit.

3. Kepala dan Leher

Hasil pengkajian kepala, distribusi rambut, keadaan umum kepala,

kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum. Pengkajian leher

yaitu adanya pembesaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,

pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan gerak leher, dan kelainan lain.

4. Penglihatan dan Mata

Hasil pengkajian mata dan fungsi penglihatan, keadaan mata secara umum,

konjungtiva (anemis, peradangan, trauma) adanya abnormalitas pada

kelopak mata/bola mata, sklera ikterik, visus, daya akomodasi mata,

tekanan bola mata, penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan

saat melihat.

5. Penciuman dan Hidung

Hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi penciuman, keadaan umum

hidung, jalan napas/adanya sumbatan pada hidung, polip, peradangan,

sekret kental, keluar darah melalui hidung, cupping hidung, kelainan

bentuk hidung, atau kelainan lain.

6. Pendengaran dan Telinga

Hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran (tes rinne,

weber, swabach), keadaan umum telinga, sekret (kental, bernanah, darah),

314

gangguan saat mendengar, penggunaan alat bantu pendengaran, adanya

kelainan bentuk telinga, atau gangguan lain.

7. Mulut dan Gigi

Hasil pengkajian mulut dan fungsi pencernaan bagian atas, keadaan umum

mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya peradangan mulut (mukosa

mulut, gusi, faring), dan gangguan lainnya.

8. Dada

a. Jantung

Sirkulasi: perfusi darah ke perifer, warna ujung2 jari, bibir,

kelembaban kulit. Hasil inspeksi (ictus cordis), palpasi (jantung: PMI),

perkusi (jantung: pembesaran jantung), auskultasi (bunyi jantung s1,

s2, bunyi tambahan lain).

b. Paru

Hasil inspeksi (perkembangan/ekspansi dada, kesimetrisan dada),

palpasi (kesimetrisan dada, paru: taktil fremitus), perkusi (paru:

resonan/sonor (udara), hipersonor (terlalu banyak udara), redup (berisi

cairan), pekak (adanya massa), auskultasi pernapasan (suara napas

vesikuler, ronchi, whezzing).

9. Abdomen

Inspeksi : keadaan umum abdomen, otot bantu napas

abdomen, bejolan, warna kulit.

Palpasi : ada masa pada abdomen, turgor kulit, adanya

asites.

Perkusi : bunyi tympani, hipertimpani (kembung), pekak

(jika

ditemukan jaringan padat.

Auskultasi : peristaltik usus per menit

315

10. Genetalia dan Reproduksi

Keadaan umum alat genetalia dan fungsi sistem reproduksi. Kelainan pada

anatomi dan fungsi, keluhan dan gangguan sistem reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Rentang gerak ekstrimitas atas dan bawah, kekuatan otot, kemampuan

menjaga mobilisasi, keterbatasan gerak, trauma/kelainan pada kaki/tangan,

insersi infus, keluhan/gangguan lain.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)

Di rumah : kebiasaan aktivitas dan latihan, waktu dan lama aktivitas

Di RS : kebiasaan aktivitas dan latihan selama di RS.

2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS)

Di rumah : kebiasaan tidur malam hari, jam tidur dan bangun,

isrirahat siang.

Di RS : kebiasaan tidur dan istirahat selama di RS.

3. Personal Hygiene

Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)

Di RS : kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas

4. Nutrisi

Di rumah : kebiasaan makan dan minum, pantangan makan, makanan

yang

menyebabkan alergi, jumlah minum dan jenis minuman.

Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.

5. Eliminasi

Di rumah : kebiasaan/ pola BAB dab BAK, keluhan/gangguan saat

eliminasi

316

Di RS : pola BAB dan BAK, perubhaan pola eliminasi

6. Seksualitas

Pola seksualitas, keluhan seksualitas

7. Psikologis

Keadaan psikologis klien, penerimaan dan harapan klien tentnag

penyakitnya, pengetahuan klien tentang penyakitnya.

8. Sosial

Hubungan klien dengan orang lain (keluarga, orang terdekat). Hubungan

klien dengan tenaga kesehatan.

9. Spiritual

Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang

dideritanya.

E. Data Fokus

Data subjektif:

Keluhan dari klien

Data objektif:

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

F. Pemeriksaan Penunjang

Foto rongten, CT scan, biopsi, data hasil laboratorium darah, urine.

317

G. Terapi Farmakologi

Daftar obat yang diberikan keapda klien (jenis obat, cara pemberian, waktu

pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi obat dicatat sesuai dengan hari dan

tanggal pemberian.

H. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1. DS:

Data yang diperoleh

dari ungkapan klien

atau keluarga klien

DO:

Data yang di dapat dari

hasil pengkajian

perawat dan dari data

lain atau pemeriksaan

oleh tim kesehatan lain,

pemeriksaan penunjang

Masalah yang

muncul sesuai

dengan data yang

didapat

Etiologi dari masalah

yang didapatkan dari

hasil analisis

patofisiologi penyakit

I. Diagnosis Keperawatan

Prioritas masalah:

Sesuai dengan masalah-masalah yang dianalisa, ditulis dalam bentuk diagnosa

keperawatan lengkap (masalah+etiologi) disusun berdasarkan masalah mana

yang perlu mendapatkan penanganan utama.

1.

2.

3.

318

J. Intervensi

No Diagnosa

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

K. Implementasi

No Hari/tanggal Jam Diagnosa Implementasi Paraf

Pelaksana

L. Evaluasi

No Hari/tanggal Jam Diagnosa Evaluasi

S

O

A

P

319

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :

NPM :

Hari/Tanggal :

Ruangan :

A. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Tanggal Masuk RS :

Diagnosa Medis :

No. RM :


B. Keluhan Utama

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

C. Data Fokus

1. Inspeksi

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

320

2. Palpasi

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Perkusi

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Auskultasi

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

D. Hasil Pemeriksaan Penunjang

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

E. Terapi Farmakologi

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

321

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

F. Analisis Data


1. DS:

Data yang diperoleh

dari ungkapan klien

atau keluarga klien

DO:


hasil pengkajian





Masalah yang

muncul sesuai

dengan data yang

didapat



hasil analisis


G. Diagnosis Keperawatan

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

H. Tujuan dan Kriteria Hasil

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

322

I. Intervensi

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

J. Implementasi

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

K. Evaluasi

S :

O :

A :

P :

323

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG ORTHOPEDI

Nama Mahasiswa :

NPM :

Hari/Tanggal :

Ruangan :

A. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Tanggal Masuk RS :

Diagnosa Medis :

No. RM :


B. Keluhan Utama

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

C. Data Fokus

5. Look

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

324

____________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Feel

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

7. Move

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

D. Hasil Pemeriksaan Penunjang

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

E. Terapi Farmakologi

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

325

F. Analisis Data


1. DS:

Data yang diperoleh

dari ungkapan klien

atau keluarga klien

DO:


hasil pengkajian





Masalah yang

muncul sesuai

dengan data yang

didapat



hasil analisis


G. Diagnosis Keperawatan

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

H. Tujuan dan Kriteria Hasil

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

I. Intervensi

326

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

J. Implementasi

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________

K. Evaluasi

S :

O :

A :

P :

Documents

Kumpulan KMB Fix