MOTIVO: ( ) Revisão ( ) Transferência

Cargo efetivo:Secretaria:E-mail: Telefone:Readaptado? ( ) SIM ( ) NÃORecebe adicional de insalubridade / periculosidade? ( ) SIMSe sim, qual o percentual? ( ) 10% ( ) 20% ( ) 40%Função anterior insalubre? ( ) SIMFunção nova insalubre? ( ) SIM

FÍSICO

( ) Ruído( ) Umidade( ) Radiações ionizantes e não ionizantes( ) Temperaturas excessivas( ) Vibrações (ferramentas manuais e elétricas)( ) Vibrações (operador de máquinas pesadas, motorista de ônibus, caminhões e tratores)( ) Outros:

QUÍMICO

( ) Tintas / Solventes( ) Óleos / Graxas( ) Vapores / Gazes( ) Fumos metálicos (soldador)( ) Cimento / Cal( ) Combustível( ) Outros:

BIOLÓGICO

( ) Exposição a sangue humano( ) Exposição a secreções humanas( ) Exposição a sangue animal( ) Exposição a secreções animais( ) Exposição a pérfuro cortantes( ) Exposição a animais peçonhentos e/ou raivosos( ) Outros:

ERGONÔMICO

( ) Movimentos repetitivos( ) Só posição sentada( ) Só posição de pé( ) Trabalho em turnos (anotar escala)( ) Posturas inadequadas( ) Ritmo excessivo( ) Outros:

FORMULÁRIO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE / PERICULOSIDADE

OBS.: ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELA CHEFIA IMEDIATA DO SERVIDOR

INFORMAR OS AGENTES QUE O SERVIDOR ESTÁ EXPOSTO

Função exercida:Lotação:

SE NÃO, RESPONDER APENAS A QUESTÃO 1. SE SIM, RESPONDER QUESTÕES ABAIXO E NO VERSO. EM AMBOS OS CASOS, ATENTAR PARA A DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE.

Se sim, qual o cargo readaptado:

( ) Nova concessão

EXPOSIÇÃO / TEMPO / DIACarga Horária: ( ) 4h ( ) 6h ( ) 8h ( ) Outras _____________

( ) Habitual ( ) 30' ( ) 1h ( ) 2h ( ) 3h ( ) 4h ( ) >=5h( ) Eventual

RELATE A FONTE GERADORA A QUAL ESTÁ EXPOSTO

RELATE A FONTE GERADORA A QUAL ESTÁ EXPOSTO

1 - Descrever detalhadamente as atividades realizadas pelo servidor:

EXPOSIÇÃO / TEMPO / DIACarga Horária: ( ) 4h ( ) 6h ( ) 8h ( ) Outras _____________

( ) Habitual ( ) 1h ( ) 2h ( ) 3h ( ) 4h ( ) >=5h( ) Eventual

EXPOSIÇÃO / TEMPO / DIACarga Horária: ( ) 4h ( ) 6h ( ) 8h ( ) Outras _____________

( ) Habitual ( ) 1h ( ) 2h ( ) 3h ( ) 4h ( ) >=5h( ) Eventual

RELATE A FONTE GERADORA A QUAL ESTÁ EXPOSTO

EXPOSIÇÃO / TEMPO / DIACarga Horária: ( ) 4h ( ) 6h ( ) 8h ( ) Outras _____________

( ) Habitual ( ) 1h ( ) 2h ( ) 3h ( ) 4h ( ) >=5h( ) Eventual

RELATE A FONTE GERADORA A QUAL ESTÁ EXPOSTO

( ) NÃO

( ) 30%

Celular:

Nome do servidor: Matrícula:

( ) NÃO

( ) NÃO

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2 - Usa Equipamentos de Proteção Individual (EPI's)?

6 - Observações:

5 - Possíveis danos à saúde do servidor:

4 - Existe alguma medida de controle para minimizar este problema?

Se sim, quais?( ) SIM ( ) NÃO

3 - O que é considerado insalubre ou perigoso no ambiente de trabalho?

Divinópolis, de de .

Declaro que as informações por mim prestadas neste formulário são verdadeiras, e comprometo-me a comunicar imediatamente a Diretoria de Administração, caso receba valor diferente do correspondente ao adicional informado no Parecer da Equipe de Engenharia e Segurança do Trabalho.

Declaro estar ciente de que, após a emissão do Parecer da Equipe de Engenharia e Segurança do Trabalho, sendo constatado que o adicional por mim declarado for diferente do adicional informado no Parecer, farei a devolução dos valores recebidos indevidamente ao Município ou terei a reposição dos valores por mim não recebidos, desde a data da assinatura deste formulário (caso a data deste formulário esteja diferente da data da admissão ou da transferência, prevalecerá a data mais recente).

Declaro, sob as penas da Lei (Artigo 299 do Código Penal Brasileiro), que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade .

Declaro também estar ciente que devo solicitar o cancelamento do adicional tão logo não esteja mais realizando atividades insalubres / periculosas."Artigo 299 do Código Penal - Omitir, em documento público ou particular, declaração que nele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudidar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:Pena - reclusão, de 01 (um) a 05 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 01 (um) a 03 (três) anos, e multa, se o documento é particular."

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

________________________________________Carimbo e assinatura do chefe imediato Assinatura do servidor

___________________________________

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