L. DOLCET BUXERES

Sesión del 28 de mayo de 1966 *

SINDROME DOLOR DE CAUSA OCULAR EN LA INFANCIA

DR. L. DOLCET BUXERES

Adjunto de las Cátedras de Oftalmología y Pediatríade la Facultad de Medicina

Barcelona

Cuando el niño se lamenta de cefaleas, lo cual ocurre con más omenos frecuencia, y clínicamente no se aprecien o no existan manifes-taciones o síntomas que orienten hacia otras etiologías, el pedíatra deberazonablemente suponer que existe un trastorno refractivo; es decir,una causa ocular y por lo tanto será preciso mandarlo a un oftalmólogo.Aunque el mismo pedíatra podría tomar la agudeza visual aproximada,aun no disponiendo de escalas de optotipos adecuadas, no pueden fiar-se, incluso si comprueban una correcta visión, de que el niño no pa-dezca un trastorno de refracción, pues no debe olvidar que la capacidadde acomodación de los niños y gente joven es muy considerable yconsiguen, gracias al esfuerzo, aquella buena visión que por la mismarazón les ocasiona la cefalea.

Hoy en día, en las revisiones médicas que se efectúan en las es-cuelas, se detectan ya numerosos casos que antes pasaban inadver-tidos.

En general, el niño que no lleva corregido su defecto refractivo,si está en la edad escolar empezará con molestias astenópicas o de fa-tiga que conducen a la cefalea, pero paulatinamente, en especial si eldefecto tiene alguna importancia, puede producir una ambliopía o dis-minución visual de importancia. Como sea que las ambliopías no suelen

VI Reunión Anual de la Academia de Ciencias Médicas de Barcelona,celebrada en Manresa. Participación a la Mesa Redonda sobre «Síndromes dolo-rosos en la infancia», organizada por la SOCIEDAD CATALANA DE PEDIATRÍA.

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producir cefaleas, nos ocuparemos aquí únicamente de los trastornosoculares que 'las provocan, como son las astenopias, las heteroforias ylos defectos refractivos.

ASTENOPIA.

Se entiende por tal la dificultad para ver de cerca, durante bas-tante tiempo seguido, y si aparece fatiga o agotamiento visual. El es-tudio de las astenopias o cansancio visual permite comprender las cau-sas y el mecanismo de producción del síndrome clínico de las cefaleasde origen ocular o cefalalgias funcionales.

—Se comprende que los niños de menos de siete años rara vez acu-sen síntomas astenópicos o sea de debilidad visual, que en definitivaes lo que da a entender el vocablo, pues no suelen fijar largo tiempola visión en un punto próximo y menos, claro está, si notan astenopia.Pero a partir de aquella edad, cuando empiezan a ejercitarse en losdeberes escolares, aparece la astenopia, perturbándose el trabajo de cer-ca que va condicionado por la acomodación, la convergencia y la re-sistencia nerviosa, presentándose por lo tanto, cansancio rápido, vela-dura y confusión de las letras, dolores oculares, así como cefaleas ymalestar general. Los niños no siempre son capaces de explicar talesmolestias y cefaleas, pero pueden sospecharse si muestran indolencia,o falta de interés en la lectura, o si abandonan muy pronto los queha-ceres que requieren la atención y la visión próxima. Claro está que elniño puede tener además un defecto de refracción, que como veremosdespués también ocasiona cefalea, pero etiológicamente se incluyen so-lamente entre las causas de los trastornos astenópicos, como hemos di-cho, la acomodación, la convergencia y la falta de resistencia nerviosa.Por lo tanto tenemos, pues, tres grandes grupos o formas clínicas de as-tenopias : la ciliar, la muscular y la retiniana. Las dos primeras se en-cuentran a menudo asociadas y, en determinados casos, las tres formaspueden presentarse en el mismo enfermo.

El síntoma más importante y constante en las tres formas de aste-nopia es el dolor de cabeza, y la observación clínica diaria demuestraque la mayoría de las cefalalgias oculares son provocadas por vicios derefracción, por desequilibrios de la estática y dinámina ocular, y por lasastenopias retinianas ; de aquí la importancia de efectuar un detenidoexamen ocular cuando, estando ante un caso de cefalalgia, no puedaestablecerse su origen por el examen clínico general del enfermo.

El dolor como síntoma se encuentra también localizado en el ojomismo o en las órbitas, se extiende por todo el cráneo irradiándose aveces hacia la nuca y la espalda. Es difícil establecer reglas respectoa la localización del dolor en las cefalalgias de origen ocular, pues varíaconsiderablemente de un individuo a otro. Mientras que en unos es pro-fundo y mal limitado, en otros ocupa un sitio casi constante en el cuero

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cabelludo, en la sien, en la frente o en la región occipital. Las jaque-cas de origen ocular se observan en niños y sujetos jóvenes, más fre-cuentemente entre los diez y veinte años. En sujetos astenópicos puedetambién decirse, de una manera general, que puden manifestarse mareosy vértigos solos o con cefaleas.

Es importante poner de relieve que la experiencia ha demostradoque las astenopias oculares son capaces de poner de manifiesto ciertasperturbaciones en sujetos predispuestos, tales como neurosis existentesal estado larvado, o sea una corea; la exacta corrección óptica de lasinsuficiencias y ametropías focales produce en esta clase de enfermosmejorías inesperadas.

La cefalalgia y el insomnio que sufren ciertos asten6picos se ex-plican por la hiperhemia cerebral, que se debe al aumento de energíanerviosa funcional provocada por los esfuerzos musculares constantesa que se ven obligados esta clase de pacientes durante la acomodacióny la convergencia, produciéndose también un aumento de la circulaciónsanguínea de vecindad. De aquí que se observen a veces perturbacionescongestivas circulatorias de ojos y párpados, que ocasionan conjunti-vitis y blefaritis crónicas, rebeldes a los tratamientos médicos habitualesde colirios y pomadas oftálmicas. Este estado congestivo crónico, fa-vorece el desarrollo microbiano en las conjuntivas y párpados, así comola producción de orzuelos a repetición, quistes, chalacion, etc.

ASTENOPIA CILIAR.

La astenopia ciliar o acomodaticia consiste en la falta de relaciónentre la acomodación exigida y la que en realidad existe. Por lo tantose presenta en los casos en que es necesaria la acomodación para per-cibir imágenes claras, figurando en primer lugar la hipermetropía, querequiere exagerados esfuerzos acomodativos debido a la conformacióncorta del ojo en su eje anteroposterior.

El astigmatismo es la ametropía que da lugar a mayores síntomasastenópicos, pues las cefaleas y demás síntomas de cansancio visual ob-servados en el niño y en sujetos jóvenes se deben a él en un 75 por cientode los casos.

La astenopia ciliar en la miopía se debe a insuficiencia de los múscu-los rectos internos ; por lo tanto, su estudio debe incluirse en el apar-tado de las heteroforias o astenopias musculares.

La astenopia ciliar puede existir incluso en ojos amétropes o nor-males de niños débiles, anémicos o convalecientes de diversas enferme-dades. La lectura o escritura les produce una rápida fatiga o cansanciovisual.

La astenopia ciliar o acomodativa se presenta también en casosde paresias o parálisis de la acomodación. Tal sucede, por ejemplo, enla convalecencia de determinadas enfermedades infecciosas comunes en


la infancia, especialmente en la difteria, trastorno ocular bien conocidopor todos los pedíatras.

Puede existir también, aunque es bastante rara y difícil de demos-trar, una irritabilidad del centro cerebral encargado de la acomodación,que produce espasmos de la misma, aunque en realidad no puede ha-blarse de tales sino de seudoespasmos. Así, por ejemplo, el caso de unniño que va a la escuela y, teniendo ojos normales, viene diciendo queve mal de lejos. Aunque en principio deben siempre atenderse lasquejas de los niños, pues pueden ser de causa real, no debe menospre-ciarse la posibilidad de que pretendan engañarnos, incluso a veces debuena fe. Son niños que han oído que hay sujetos con vista débil quesólo ven bien con lentes cóncavas, se las han puesto alguna vez yse figuran que tampoco ellos pueden ver bien sin las mismas. Se tratade un estado funcional dependiente de influencia psíquica o sea miopíapor sugestión o sugerida.

Otros niños se han habituado a acercarse demasiado a su trabajo,sea por sentarse encorvados, o viciosamente, o por leer con luz crepus-cular —lo que desgraciadamente sucede con harta frecuencia— y en-tonces acomodan con mucha fuerza. En ciertos niños es habitual el teneruna tensión acomodaticia fuerte, de tal manera que, incluso acomodanpara la visión lejana y por lo tanto parecen miopes sin sedo. Este gradode miopía de tensión varía a menudo en un mismo individuo y en lamisma exploración, y es demostrativa la desaparición de aquélla bajoel influjo de la instilación de unas gotas de colirio de atropina, quepor otra parte debe ser usado con el fin de prescribir los cristalesadecuados cuando resulten necesarios.

ASTENOPIA MUSCULAR.

El grupo de las astenopias musculares es el que probablementeofrece el mayor porcentaje de cefaleas. Aparece astenopia muscularcuando es patológico el funcionamiento de los músculos extrínsecos delos ojos ; es decir, cuando existen perturbaciones funcionales en la ener-gía nerviosa de aquéllos. La visión binocular requiere el paralelismode los ejes oculares ; de ahí que cuando existe un desequilibrio óculo-motor con tendencia a la desviación de los ejes oculares aparece la hete-roforia. Esta desviación se pone de manifiesto cuando se suprime tem-poralmente la visión binocular, al ocluir uno de los ojos. Por esto a lasdiferentes heteroforias se las llama también estrabismo oculto o latente,a diferencia del estrabismo propiamente dicho en que la desviación delos ejes oculares es permanente y ostensible.

Para comprender los caracteres y síntomas que pueden manifestar-se a causa de la perturbación de la estática y dinámica oculares, esPreciso considerar tres funciones fisiológicas principales que se relacio-


nan íntimamente entre sí : la visión binocular, la convergencia y elparalelismo de los ejes oculares.

La estática y dinámica oculares van ligadas a la visión binocular;es decir, a la función cerebral que la preside, por lo que es lógico admi-tir que un desequilibrio motor sólo traduce un síntoma de una enfer-medad cuya patogenia no está todavía aclarada. La visión binocular re-quiere una armonía funcional de tres órganos o sistemas, o sea : 1) Or-ganos receptores o transmisores (ojos y nervios respectivos). 2) Organosque fusionan las imágenes (núcleos ópticos de la base del cráneo).3) Organos elaboradores superiores de la impresión visual retiniana (cor-teza cerebral occipital).

El reflejo de convergencia tiene la propiedad de despertar unareacción motriz de los músculos extrínsecos cuando una imagen se re-fleja en la vecindad de la mácula, de tal manera que la mácula recibadirectamente la imagen del objeto exterior. Cuando existe una debili-dad de la convergencia y por tanto uno de los ojos tiende a colocarseen posición divergente, se hacen considerables esfuerzos para mante-ner el ojo en posición correcta y ello es causa de cansancio y pertur-bación, existiendo por lo tanto una astenopia muscular.

El paralelismo de los ejes oculares mantiene la correspondenciasensorial en ambas retinas como resultado de la necesidad funcionalde la visión binocular. El reflejo retiniano de convergencia de que aca-bamos de hablar tiene, pues, la función principal de mantener diná-micamente aquella correspondencia sensorial, para que las imágenes delos objetos exteriores se dibujen en los puntos de más absoluta iden-tidad cual son las fóveas.

Si hacemos desaparecer la visión binocular por oclusión de un ojo,los ejes oculares tomarán la posición de reposo y existirá paralelismo delos mismos si existe un equilibrio estático perfecto o de normalidadque llamamos ortoforia. Si hay desequilibrio tenemos heteroforia. Estarecibe diversos nombres; así diremos endoforia cuando los ejes ocularestoman una posición convergente y exoforia si ella es divergente. Hiper-foria e hipoforia, si respectivamente uno de los ejes oculares tiende haciaarriba o hacia abajo, que podrá ser además hacia la derecha o haciala izquierda. Finalmente llamaremos cicloforia a la tendencia de losglobos oculares a rotar sobre su eje anteroposterior por perturbaciónde los músculos rotadores, en especial de los músculos oblicuos.

SINTOMATOLOGÍA DE LAS HETEROFORIAS.

Los síntomas generales de las heteroforias varían algo de una a otracomo veremos en seguida. En la endoforia la cefalalgia puede ser pe-riódica y acompañarse de vómitos, diplopía, obnubilaciones y estadonauseoso. Se inicia después de un prolongado uso de los ojos a distan-cia, más que durante el trabajo de cerca. Los síntomas tienen por regla


general una tendencia a disminuir con la edad, de manera que a vecesal llegar a los 15 ó 20 arios, y en ocasiones más tarde, se mejoran ycuran totalmente las molestias debido a una debilitación de los múscu-los rectos internos, desapareciendo la endoforia. Se comprende que losdolores se deben a la constante energía nerviosa ejercida sobre los rectosexternos para mantener el paralelismo de los ejes oculares y oponersea la tendencia endofórica, y es natural que aquella energía muscularpermanente ocasione fatiga y que, en sujetos susceptibles, produzcaademás perturbaciones nerviosas reflejas.

Un niño con defecto de refracción, en especial hipermetropía,puede presentar una endoforia acomodativa. Ello se debe a la íntimarelación que existe entre la acomodación y la convergencia. Por lotanto, un niño ya mayorcito sometido a trabajos que requieren la visiónpróxima y que no tenga corregido su vicio de refracción, favorecerálentamente el estado de convergencia, por lo que el poder de divergen-cia se debilita y a la endoforia que podía tener antes para la visiónlejana viene a añadirse, por hiperfunción de los rectos internos, unaendoforia acomodativa; es decir, una astenopia motriz periférica.

Conviene recordar que puede existir también una endoforia no aco-modativa; es decir, que el sujeto no tiene ni hipermetropía ni viciode refracción alguno, en cuyo caso aquélla se debe a una excesiva ac-ción del recto interno o bien por falta de tono normal del recto externo,lo que constituye la mayoría de los casos.

El tratamiento de las endoforias requiere la corrección de las ame-tropías, y si no existen y se trata de una endoforia no acomodativa selevantarán las fuerzas del niño, pues en general esta clase de endof o-rias las padecen los débiles y neurasténicos. En algunos casos deberánemplearse métodos ópticos y a veces quirúrgicos.

Los síntomas en las exoforias consisten en cefalalgias que se in-tensifican con la lectura o con el trabajo de cerca, si bien en algunoscasos puede también existir en la visión a distancia. Si el sujeto es débilo neurasténico, una exoforia de débil grado es capaz de producir per-turbaciones, en tanto que la misma en niños robustos y sanos no darningún síntoma. Una divergencia estática de un grado puede consi-derarse normal o fisiológica.

En la miopía se observa con cierta frecuencia la exoforia. El miopeno necesita acomodar para enfocar objetos a corta distancia, y la faltade acomodación se acompaña de la ausencia del influjo nervioso sobrela convergencia, por lo que los rectos internos terminan por debili-tarse, siendo su acción cada vez menor y poco a poco los ejes ocularesse colocan en divergencia; es la exoforia de la miopía.

Puede existir también una exoforia muscular o astenopia motrizcentral que produce un exceso de divergencia, y por tanto estando losejes oculares en reposo se colocan en divergencia.


También existe la exoforia por insuficiencia de convergencia y cons-tituye también una astenopia motriz central, en la cual la energía ner-viosa generada por el centro de convergencia es inferior a la normal.Esta clase de exoforia —como la muscular, que citamos antes—, se en-cuentra en sujetos emétropes y rara vez también en la hipermetropía.La insuficiencia a la amplitud de convergencia se descubre en los neu-rópatas y se debe a una as tenia neuropsíquica.

Finalmente existe la exoforia normal o fisiológica que no debe co-rregirse si es inferior a uno o dos grados ; algún autor considera quehasta los cuatro grados es normal y no debe corregirse. No obstante,este grado debe corregirse quirúrgicamente si existe una exoforia a dis-tancia, así como todas las exoforias de diez o más grados que no hayanpodido ser influidas o mejoradas por ninguno de los tratamientos quese recomiendan (éstos son, en esencia, la corrección de las ametropíasy, en segundo lugar, ejercicios de convergencia; también pueden estarindicados los prismas). En los casos de insuficiencia de convergencia,como sea que su origen puede obedecer a múltiples causas, tales cornodebilidad, astenia, convalecencias, fiebre tifoidea, neurosis, tóxicos, etc.,puede ser necesario además un tratamiento médico adecuado al caso.

La hiperforia es un desequilibrio estático mucho más frecuentede lo que generalmente se cree, pues la experiencia demuestra que unatercera parte de los astenópicos musculares la sufren. La cefalalgia espermanente y sólo desaparece con el sueño. Se intensifica con el trabajovisual y también al observar objetos en movimiento, tales como en elcine, en la calle, etc. Existe exagerada sensibilidad retiniana y conges-tión crónica de la conjuntiva y borde ciliar o sea blefaritis crónica, re-belde a todo tratamiento médico. El síntoma, fácil de descubrir y queel pedíatra recordará con facilidad, consiste en la inclinación, por partedel enfermo, de su cabeza hacia el hombro derecho o izquierdo, segúnel ojo hiperfórico. Estos casos se confunden a veces con el tortícolis yalguno ha sido operado erróneamente de esta afección. Lo mismo cabedecir de las hipoforias. Para tratarlas deberá corregirse toda ametropíay además puede ser necesario el uso de prismas.

En las astenopias musculares debidas a cicloforia, cuyos síntomasson los generales de las heteroforias y se deben a debilidad o insufi-ciencia de los músculos oblicuos o rotadores de los ojos, se atenderáante todo a la corrección de la ametropía, o por el empleo de prismas,que en este trastorno son particularmente eficientes.

ASTENOPIA RETINIANA O NERVIOSA.

La astenopia retiniana no es menos importante que la acomodativay la muscular que acabamos de estudiar, no sólo por su frecuencia, sinopor la intensidad de los fenómenos nerviosos que ocasiona. Es más di-fícil de demostrar, aunque su existencia es innegable. En aquellos casos


en que no es posible hallar niguna causa, ni en la musculatura intrín-seca, ni en la extrínseca del ojo, o cuando a pesar de la perfecta correc-ción de los defectos refractivos, persisten los fenómenos astenópicos ;es decir, una vez que hayamos excluido concienzudamente aquellasposibilidades etiológicas, pensaremos en la astenopia nerviosa, que pue-de aparecer en sujetos asténicos o de estado general precario. Estaastenopia es la consecuencia de una rápida fatiga de los elementosnerviosos de la retina, y en sujetos predispuestos aparece pronto, espe-cialmente cuando sus ojos se exponen a la acción de la luz.

Los síntomas son variables y dependen de la sensibilidad de cadapersona, siendo los principales la fotofobia y el lagrimeo, incluso estan-do los ojos sometidos a una luz moderada. Existe congestión conjuntay dolor periorbitario, que puede alcanzar los caracteres de una intensacefalalgia. Casi todos los síntomas son en realidad subjetivos y parasu tratamiento es preciso muchas veces prescribir cristales anactínicos,tipo Crooks, Fieuzal o Euphos, debiendo levantar las fuerzas del en-fermo mediante una dietética alimenticia, tónicos, ejercicios y aplica-ciones de corrientes galvánicas, que obran más bien como psicoterapia.Además deberá suspenderse todo trabajo para la visión próxima. En loscasos rebeldes puede plantearse una exploración neuropsiquiatrica.

DEFECTOS DE REFRACCIÓN.Los vicios de refracción son relativamente frecuentes en los niños

y es conveniente que el pedíatra los conozca para aconsejar debida-mente. Los pequeños defectos refractivos pueden quedar sin correc-ción y, salvo casos excepcionales, los tras tornos que producen no tienengran importancia. Pero a veces el defecto es importante y pasa des-apercibido, especialmente si existe anisometropía ; es decir, desigual-dad en el grado de refracción en ambos ojos, pues uno puede ser nor-mal o emétrope, y miope, hipermétrope o astigmata el otro. Normal-mente los niños, al nacer, son hipermétropes y a medida que sedesarrolla la función visual el globo se vuelve emétrope. Sea por tras-torno de crecimiento o por tendencia congénita, y a menudo comovicio de refracción hereditario y familiar, la hipermetropía es el másfrecuente aunque quizá también el más benigno.

HIPERMETROPÍA.

Este defecto se puede dividir en hipermetropía de refracción ehipermetropía axil.

En la hipermetropía de refracción el eje anteroposterior del ojo esnormal. La anomalía radica en la córnea, en el sentido en que la zonaóptica de la misma, o sea su parte central, posee una curvatura másdébil que la de la periferia. Se entiende también por hipermetropíade refracción la que padecen los ojos afáquicos ; es decir, sin cristalino,


en general debido a una intervención quirúrgica, catarata las más delas veces, sea en el niño o en el adulto.

En la hipermetropía axil, como indica su nombre, el eje antero-posterior del ojo es más corto que lo normal. Por lo tanto el defectorefractivo consiste en que los rayos luminosos paralelos que penetranen el ojo forman imágenes por detrás de la retina porque el eje esdemasiado corto. Los casos de microftalmía son la mejor expresión dela hipermetropía axil. El ojo, para compensar su defecto, ejecuta unesfuerzo acomodativo permanente para que las imágenes se dibujen enla retina y pueda obtener una visión nítida. Por lo tanto, el músculociliar se hipertrofia debido al constante trabajo a que es sometido, de-terminando un estado espasmódico que no tarda en provocar fatiga yastenopia. La hipermetropía latente, que podemos considerar normalen todo ojo, no suele dar síntomas cuando es compensada por el múscu-lo ciliar. Si éste no es capaz de compensarla estamos ante la hiperme-tropía manifiesta, que sumada a la latente constituye la hipermetropíatotal.

No es posible la modificación de la hipermetropía. Por lo tanto eltratamiento es puramente sintomático; es decir, la prescripción de cris-tales correctores biconvexos adecuados en cada caso.

MIOPÍA.Por lo general la miopía es un vicio de refracción adquirido y es

poco frecuente observarla en niños menores de tres arios. No obstante,en nuestra casuística tenemos bastantes pequeñuelos con ella en dife-rentes grados ; incluso hemos visto niñas de dos arios con 18 dioptríasde miopía en cada ojo. Al igual que el defecto anteriormente citado,caben dos grupos de miopía : la de refracción y la axil.

La miopía de refracción se debe a la mayor curvatura de losmedios refringentes, como la córnea y el cristalino, o por un espasmode la acomodación. Cuando la córnea tiene un grado excesivo de cur-vatura existe el queratocono, cuyo tratamiento es netamente quirúr-gico, debiendo practicarse una queratoplastia.

La miopía axil o típica es la más frecuente y este defecto derefracción consiste en que los rayos luminosos procedentes del infinitoforman imagen por delante de la retina; es decir, en el cuerpo vítreo

llegan a la retina después de haberse entrecruzado, de manera quela imagen formada es turbia y fuera de foco.

La miopía se desarrolla especialmente en la segunda infancia ymás en la adolescencia, si bien hay casos en que se desarrolla muy pre-maturamente ya en la primera infancia. Puede existir un factor here-ditario que juega papel importante en el desarrollo de la miopía, peroel trabajo de cerca en malas condiciones contribuye grandemente aaumentarla. En la edad escolar hace grandes progresos, pues la pared


escleral tiene poca resistencia y los esfuerzos musculares contribuyena aumentar el diámetro anteroposterior del globo ocular.

Nosotros clasificamos la miopía axil en cuatro grupos según sugrado; es decir, débil, mediana, fuerte y maligna o progresiva. Unamiopía por debajo de 4 dioptrías es una miopía débil y es la llamadacomúnmente miopía escolar, en la cual no se encuentran alteracionesde fondo de ojo. Las miopías medianas son las comprendidas entre 4y 8 dioptrías, en las cuales aparecen trastornos endooculares. Son mio-pías fuertes las comprendidas entre 9 y 15 dioptrías y en ellas sedescubren por lo regular alteraciones oftalmoscópicas de más o menosimportancia. Requieren no sólo la corrección óptica, sino también untratamiento general y una estrecha vigilancia del enfermo, pues ella dapaso a la miopía maligna o progresiva, en la cual además del defectode refracción que puede pasar de las 20 dioptrías, se presentan ciertascomplicaciones, tales como desprendimiento de retina, hemorragias,placas de atrofia coriorretiniana (que pueden comprender la máculalútea con la consiguiente pérdida de la visión central), exudados en elcuerpo vítreo, atrofia coroidea peripapilar, y ectasia del polo posterioro estafiloma posterior, todo ello, como se comprende, con un déficitvisual importante.

Como los niños no tienen una referencia anterior que les permitaconocer lo escaso de su visión, rara vez se quejan de su dificultadvisual, y menos cuanto menor edad tengan, por lo que el pedíatraestará obligado a vigilarles, sometiéndoles a pruebas de agudeza visualcon uno y otro ojo por separado, si hay sospecha de defecto.

Se ha demostrado que la miopía en la infancia es más frecuenteen la ciudad que en el campo y que el trabajo de cerca, efectuado enmalas condiciones de luz, contribuye generalmente a su desarrollo._En el período escolar la miopía aumenta de año en ario. Se impone laprofilaxis de la miopía, lo que debiera ser un importante capítulo enla higiene escolar. Se debe procurar que todas las plazas de los alum-nos tengan una buena iluminación, que los bancos o pupitres tenganel tamaño adecuado y que les permita estar sentados con el dorso de-recho, que los libros sean de impresión clara y se evite en absoluto lalectura con luz crepuscular. Debiera prohibirse la llamada literaturainfantil de pasatiempo, a menos que modificaran los minúsculos carac-teres de imprenta y demás dibujos casi microscópicos de que parecenhacer gala la mayoría de ediciones de aquélla.

Es de importancia la elección de profesión, aunque sobre el par-ticular no suele consultarse al oftalmólogo o se hace ya demasiadotarde. El miope no debe elegir una profesión que exija un intenso tra-bajo de cerca; por lo tanto las profesiones que requieren arios de estu-dio, como maestros y otras profesiones liberales, o bien el empleo de


oficinista, no son de aconsejar a los niños con defectos de refracciónimportantes, en especial las diferentes formas de miopía.

ASTIGMATISMO.El astigmatismo, en sus diversas formas, no es una anomalía de

enfoque sino de refracción. Es la que produce mayores síntomas aste-nópicos, más pronunciados que en cualquiera de las otras ametropías.Los dolores oculares y perioculares, frontales y orbitarios, así como lascefaleas, son en los casos más pronunciados de mucha intensidad. Lavisión está también alterada, aunque no debe sorprender el hecho deque el paciente pueda leer algunos de los más pequeños caracteresde la escala de optotipos correspondientes a la visión normal, en tantoque confunda o equivoque a otros.

La palabra astigmatismo deriva de la partícula primitiva a y stig-ma, punto; es decir, «sin punto», o sea sin foco. Se debe este vicio derefracción a la diferente curvatura de dos meridianos opuestos o per-pendiculares a la córnea.

El astigmatismo puede ser simple o compuesto. En el simple unode los meridianos de la córnea es normal, o sea que su foco se encuen-tra en la retina, en tanto que el otro puede encontrarse por delante—astigmatismo miópico— o por detrás —astigmatismo hipermetrópi-co—. Si el astigmatismo se manifiesta acompañado de otros vicios derefracción, será respectivamente astigmatismo hipermetrópico compues-to o miópico compuesto. En el astigmatismo mixto, como indica lapalabra, un meridiano es miope y el otro hipermétrope.

Finalmente existe el astigmatismo irregular, que se debe a lesionesde la córnea; es decir, que la superficie de la misma presenta discon-tinuidad en su curvatura, por cicatrices, facetas, etc., y no puede corre-girse con los diferentes cristales cilíndricos que se usan en las distintasformas de astigmatismo, sino que es preciso recurrir a los cristales decontacto o microlentillas corneales, o bien a una intervención : la que-ratoplastia.

Tiene interés corregir precozmente los astigmatismos, especialmen-te los astigmatismos acentuados, pues se ha demostrado (y reza lomismo para todos los defectos de refracción acentuados) que en losniños no corregidos, esas taras ejercen una influencia perjudicial sobresu desarrollo intelectual. Además, estos defectos refractivos corregidosdemasiado tarde presentan el inconveniente de que la agudeza visualno resulta muy satisfactoria, en tanto que puede conseguirse buenasi se prescriben los cristales adecuados a edad temprana. Ello tiene in-dudable interés educativo, pues el niño bien corregido sigue con másfacilidad los estudios escolares.

Es costumbre establecida en algún país que cuando se observadesviación de carácter de un niño se le lleva en seguida a la correc-


ción inmediata de su posible defecto visual. En las escuelas se esta-blece una relación entre el carácter y los estudios, pudiéndose quizápostular que la holgazanería y el mal carácter de los niños pudieranser debidos en algunos casos a la irritación diencéfalohipofisaria queproducirían las ametropías.

TRAUMATISMOS OCULARES.Es obvio decir que los innumerables y variados traumatismos ocu-

lares son regularmente causa del Síndrome Dolor en la infancia. Escurioso decir que no siempre los más graves e importantes traumatis-mos en el ojo producen dolor, por lo menos poco después del accidente,pero como sea que la lesión es lo suficientemente aparatosa, habitual-mente el niño es llevado al oftalmólogo sin tandanza. Desde las contu-siones más o menos violentas, a las heridas más o menos profundas,pasando por los pequeños cuerpos extraños sin importancia, o los pro-fundos, intraoculares u orbitarios, por disparos, explosiones, etc., quepueden alcanzar sea tan sólo los párpados o anejos oculares, o bienconjuntiva y córnea, y desde luego el iris o cristalino, la coroides o laretina, todos ellos son de relativa observación en la práctica diaria y elpedíatra tiene el criterio suficiente para conocer su importancia y reco-mendar el tratamiento o la intervención a manos del oftalmólogo es-pecializado.

Por lo tanto, creemos que no es preciso extendernos en pormenoressobre este importante capítulo de la especialidad.

ENFERMEDADES CORNEALES.Siendo la córnea la parte más sensible del ojo, cualquier enfer-

medad general o local que la afecte da lugar al Síndrome Dolor. Bastaobservar al niño para verle con uno o ambos ojos ocluidos, con epífora,llorando y quejándose. Si el niño se dejara explorar puede muy bienocurrir que a la mera inspección corneal no se observe absolutamentenada, pero podemos muy bien estar ante un caso de queratitis herpé-tica, consecutiva a una gripe o a cualquiera enfermedad infecciosa,generalmente viral. Si el ojo no es debidamente preparado para poderobservar las lesiones pasa desapercibida la enfermedad, y creyendoerróneamente que padece conjuntivitis —pues puede estar asociada—se administra un tratamiento e quivocado que conduce a ulteriores com-plicaciones y a la duración indefinida de la enfermedad.

Todas las queratitis de diversa etiología —incluida la traumática—producen siempre Síndrome Dolor que en algunos casos es verdadera-mente insoportable.

Es raro que el pedíatra no mande al oftalmólogo un niño con oue-ratitis que no la haya diagnosticado y si observa que a los dos o tresdías del tratamiento que le instituyó no existe franca mejoría.

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HIPERTENSIÓN OCULAR.

La hipertensión ocular en el niño, especialmente en el lactante,no suele producirle dolor, pero merece incluirse en el capítulo quetratamos de Síndrome Dolor, por la extraordinaria importancia que re-viste. Es preciso tener en cuenta que las membranas oculares, incluidala esclera, en el lactante son todavía elásticas y, por tanto, con relativafacilidad pueden distenderse a causa de una hipertensión endoocularcongénita. Por lo tanto, si bien es cierto que el dolor no será aparatoso,se traduce en un crecimiento del globo ocular. Nos referimos al glauco-ma congénito o buftalmia. Estos casos siempre son de extrema grave-dad y la falta de tratamiento, muchas veces quirúrgico, conduce inva-riablemente a la ceguera.

Estas breves y rápidas indicaciones generales, creemos son sufi-cientes para completar el buen criterio que ya tienen los pedíatrasen las enfermedades y defectos oculares de la infancia, y para mayoresdetalles no sólo nos remitimos a los libros de que disponen, sino tam-bién a los numerosos trabajos que sobre oftalmología tenemos pu-blicados.

ZONA OFTÁLMICO.No hay que desdeñar la posibilidad también en los niños de que

puedan padecer un zona oftálmico, enfermedad que aun antes de ma-nifestarse, produce enormes dolores en toda la región del quinto par.En algún niño que ha padecido la varicela, es posible, como se hareconocido en los últimos arios, que aparezca seguidamente el zonaoftálmico, pues al afectarse el quinto par, sobrevienen una queratitis,iridociclitis y otras lesiones, siendo características especialmente en lazona frontal.

DACRIOCISTITIS.

La inflamación aguda del saco lagrimal es relativamente frecuenteen los niños, como complicación de la obstrucción congénita de las víaslagrimales. En todo lactante en que se observa una conjuntivitis, si nocura en pocos días con los colirios habituales, sulfamidados o bien decualquier antibiótico, es preciso explorar las vías lagrimales y mandarel niño al especialista con el fin de corregir dicha anomalía que puede,como decimos, con frecuencia pasar a la dacriocistitis del lactante, afec-ción aguda y muy dolorosa, que tratada oportunamente y adecuada-mente no tiene por lo regular importancia ni mayores complicaciones.

TUMORES.Este capítulo será tratado extensamente por otros colegas, y en

lo que se refiere al aparato visual, si bien no suelen dar dolores, exceptoen los estadios avanzados, si se encuentra la tumoración en el interior


del ojo o en la órbita, en que el dolor es evidente y debe intervenirsecon presteza, dada la importancia de todos los tumores, aun benignos,nos permitimos citar de pasada que es de toda importancia la explora-ción del fondo de ojo, pues resultan de inestimable valor los datos quenos puede ofrecer el oftalmólogo.

Creemos, pues, que con las grandes pinceladas con que hemostocado estos últimos apartados de nuestra especialidad, los pedíatrastendrán un criterio suficiente y una pequeña ayuda en su cotidianalabor.

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L. DOLCET BUXERES