La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana ... · La regulación homeostática del cartílago hialino adulto se lleva a cabo por dos citocinas de acción contrapuesta: la

Volumen I - Número 1/2004

La artrosis de la articulacióntrapeciometacarpiana.Actitudes y aptitudes

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

COMITE EDITORIAL

Juan MajóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. BarcelonaEnric Caceres Palou

Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital del Mar. Barcelona

Luis MunueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. MadridGabriel Herrero Beaumont

Jefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. SevillaPere Benito Ruiz

Jefe de Servicio de Reumatología.Hospital del Mar. BarcelonaFrancisco Blanco Garcia

Jefe Clínico de Reumatología.Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

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SumarioLa artrosis de la articulación

trapeciometacarpiana. Actitudes y aptitudes

Editorial

De la condroprotección a la reparación: el futuro es hoy 5

Artículo de revisión

Artrosis de la base del pulgar 9

Bibliografía comentada

Tratamiento de la artrosis en un modelo caprino, con células madre Arthritis and Rheumatism 23

Funcionamiento físico después de tres años en artrosis de rodilla. Papel psicosocial, mecánico local y factores neuromusculares Arthrits and Rheumatism 24

Biomarcadores de la artrosis Current Opinion in Rheumatology 25

Componentes naturocéticos (glucosamina y condroitín sulfato) como fármacos modificadores de la estructura en la artrosis Current Opinion in Rheumatology 26

Estudio de la apoptosis en la coxartrosis: influencia de las cargas biomecánicas locales Rev Española de Reumatol 27

Coxartrosis rápidamente destructiva. Presentación de 2 casos y revisión bibliográfica Rev Española de Reumatol 28

Balneoterapia en la artritis reumatoide The Cochrane Library 29

Tratamiento mediante ejercicio del síndrome doloroso femoropatelar The Cochrane Library 30

Recomendaciones del EULAR 2003: una aproximacióna la evidencia en el tratamiento de la artrosis de la rodilla: informe del trabajo del Comité de los Estudios Clínicos, incluyendo los estudios terapéuticos An Rheum Dis 31

Condroitin sulfato en la artrosis de rodilla. Estudio clínico multicéntrico, prospectivo, doble ciego y controlado con placebo The Journal of Rheum 33

Arthros

Delacondroprotecciónalareparación:elfuturoeshoyA.RODRÍGUEZDELASERNA

Laartrosisseiniciasiempreporunadestrucciónenzimáticadelamatrizdelcartílagohialinoar-ticular.Laregulaciónhomeostáticadelcartílagohialinoadultose llevaacabopordoscitocinasde acción contrapuesta: la interleucina 1 (IL-1)de acción fundamentalmente destructora, y elfactortransformadordelcrecimientobeta(TGF-β),que estimula la síntesis. Las variaciones en elentornodelcondorcitosonlasqueproducenunpredominiodeaccióncatabólicaoanabólica.Enelcontextodelaenfermedadartrósica,predomi-naelcatabolismo.

La IL-1estimula laproduccióndediversaspro-teasas,entrelascualesdestacanlaestromelisina,lacolagenasayelactivadortisulardelplasminó-geno.Asimismo,poseecapacidaddesuprimirlaexpresión delmRNA para lasmicrofibrillas delprocolágenotipoIIylasíntesisdeproteoglicanosporloscondrocitos.Tambiénentresusaccionesseencuentrainhibirlahipertrofiadeloscondro-citosyeliniciodelacalcificacióndelcartílagodecrecimiento,ademásdeinducirlaproduccióndeprostaglandinas(Fig.1).

Recordemosqueentodoprocesoinflamatorio,ylaartrosis loes, la intenciónfinaldelmismoessiemprelareparación.LasaccionesdescritasdelaIL-1,ademásdepromoverlacascadainflama-toria, se refieren específicamente a actividadesque tienden a impedir o retrasar el proceso re-parador.

JuntoconlaIL-1actúaenesteprocesocatabóli-co el factor de necrosis tumoral (TNF-β) y serelacionan con la actividad de mensajero delóxidonítrico1.

Laacciónreparadora la realizaelTGF-βporsuacción fundamental de inhibir a la IL-1. Juntoconél,seencuentranelfactorinsulínicodecre-

Figura 1. Interacción celular mediada por citocinas. Elproceso inflamatorio está favorecido por la acción esti-muladoradelascitocinas,especialmenteIL-1yTNFque,actuandosobreloslinfocitosT,activanaloslinfocitosBpara producir inmunoglobulinas y autoanticuerpos, queinduciránel fenómeno inflamatorio.T= linfocitoT;B=linfocitoB;CD=céluladendrítica;M=macrófago;IL-1= interleucina-1; IL-6= interleucina–6;TNF= factordenecrosistumoral;I=inflamación.

Editorial

ConsultordeReumatologíaServiciodeReumatologíaHospitaldelaSantaCreuiSantPauDepartamentodeMedicinaUniversidadAutónomadeBarcelona

6 Arthros La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana. Actitudes y aptitudes 7

cimiento (IGF), el factor de crecimiento de losfibroblastos(FGF),elfactorestimuladordecolo-nias(CSF)yel factortisularinhibidordelame-taloproteasa (TIMP).Asimismo, la IL-4y la IL-6poseeríanunacapacidadparainhibir lasdegra-dación del cartílago, todos ellos actuandome-diante la interacción entre losmismos y no deunaformadirecta.

Lareaccióndeiniciodelaenfermedadartrósicaesdecarácterbioquímico, independientede lacausa desencadenante. La alteración en la ho-meostasisiniciandoelpredominiodelcatabolis-moproducelaautodigestióndeloscomponentesdelamatriz.Inicialmentesepresentaunaumen-todelahidratacióndelamisma,ylasfibrasdecolágenosedistorsionan,aumentalaproducciónde hidrolasas, metaloproteasas, colagenazas,condrohitin-sulfato-4, prostaglandinas, radicalessuperóxidosydisminuyeelkeratánsulfato.

Todoesteconjuntodealteracionesconocidashaconducido al intento de tratar de demostrar elinicio de la enfermedadmediante la deteccióndealgunosdeestosproductososusmetabolitos,especialmenteenlaorina,sangreolíquidosino-vial, para llegar a un diagnóstico preclínico dela artrosis.También la detección de este gradodehidrataciónaumentadosehavaloradocomoposiblepruebadiagnósticamedianteresonanciamagnéticanuclear.

Comoconsecuencia de losmismos, aparecensoluciones de continuidad, apreciables me-

diante microscopio electrónico, en forma devalles superficiales seguidos de una prolifera-ciónfugazdecondorcitos,enunprimerinten-todereparación,quefracasayposteriormentesenecrozan.

Todavía en este estadío no existe disminucióndel grosordel cartílagoy esunproceso rever-sible.

Enelsiguienteestadioseformanenlasuperficiefisuras visiblesmacroscópicamente,que sondecarácter progresivo y pueden alcanzar hasta elhuesosubcondral,seproducedeformasecuen-cial necrosis de los condrocitos y pinzamientodelcartílagoarticular2,3.

Secundariamente, aparece la reacción sinovialdecaráctermultifactorial. Los sinoviocitos libe-ran citocinas que presentan como célula dianaalcondrocito,asícomofactoresdeangiogénesis.Losfactoresinductoresdeestasinovitisincluyenlasmoléculasdeproteoglicanos(quesesabequeposeenunamarcadacapacidadflogótica)libera-dosdesdeelcartílagoalteradoalacavidadsino-vial,juntamenteconotrassustanciasdeladegra-dación cartilaginosa, incluyendo partículas depirofosfato cálcico y prostaglandinas. Posterior-mente el proceso se vuelve irreversible por loscambiosestructuralessecundarios,incluyendoelengrosamiento capsular y las incongruenciasarticularesmecánicas(Fig.2)4,5.

Abundandoenesteconceptodelaartrosiscomounaenfermedadactivaarticular,yencontradel

Figura2.Comparaciónmorfológicaentrelaarticulaciónnormalylaarticulaciónartrósica.Enlaarticulaciónartrósicaseobservalapérdidadelcartílago,elengrosamientodelacápsulaylainflamaciónyproliferacióndelamembranasinovial.Enelmargenizquierdodelafiguraseesquematizanestoscambiosestructuralesysusconsecuenciascomoseobservanenlosestudiosporlaimagen:pinzamientoarticular,esclerosisdelhuesosubcondral,quistesóseos,osteofitoseinflama-ciónarticular.


antiguodeunprocesomecánicopasivoydege-nerativo,seencuentrael reconocimientode losfactores genéticos como contribuyentes sustan-cialesalriesgodepadecerartrosis.Asísepuedereproducir una artrosis prematura en modelosanimales mediante la manipulación genéticainduciendodefectosgenéticosenelcolágeno,yexistennumerosasdescripcionesdegruposfami-liaresexhibiendoartrosisenrelaciónconaltera-cionesgenéticasenelgenCOL2A1delcromo-soma 12 que tipifica al procolágeno tipo II, ytambién es conocido que la artrosis se asociaconalgunossíndromesrarosdecarácterheredi-tario(Tabla1)6.

Cualquierproceso inflamatorio revestiríamenortrascendencia y evitaría la cronificación y des-trucción, si consecuente al mismo se lograrallevaratérminoelprocesodereparacióntisular.En el momento actual, la nueva visión de losprocesoscrónicossevuelvehaciael fracasodeeste proceso reparador. En el caso concreto dela artrosis, la destruccióndel cartílago es esen-cialmenteirreversible,dadoquenosehaconse-guido restaurarlo ad-integrum. Probablementemuchosdelosposiblesmecanismosdepreven-ción de la disminución de la matriz y de lapreservación de la función articular deberíanactuar en los inicios del estímulo inflamatorio.En el metabolismo normal del cartílago estánprevistos losprocesosde reparación,y losmis-mos están regulados por citocinas con la inter-vención activa de los condrocitos, y actúan encombinación a través de los receptores en lasuperficiedelosmismos,acopladosconlavíade las complejas señales intracelulares. Lascondicioneslocalescomoestímulosmecánicos,tensióndeoxígenoylainteracciónentrecélulasinfluyen en la respuesta de la célula en formaindividual a las citocinas y factores de creci-miento.

LosfactoresdecrecimientocomoelTGF-βyelIGF-1realizanunefectoprotectorenelcartílagoestimulando la síntesis dematriz ybloqueandoelefectodelaIL-1yelTNF.ElTGF-βessinteti-zadoporloscondorcitos,al igualqueelIGF-1,yregulanlaproduccióndelinhibidordelactiva-dor del plasminógeno y de metaloproteinasas(MMP).

ElIGF-1presentamuchosdelosefectosdelTGF-β, pero no posee la capacidad de inducir unefectotanimportantecomoinductordelasínte-sisdeproteínas.Encircunstanciasdeterminadas,la IL-4, IL-13 y la IL-10 actúan como agentesantiinflamatorios, inhibiendo la secreción de

proteinasas y estimulando la síntesis de matriznuevaenalgunascélulas.Ambasposenlacapa-cidaddeinhibirlaresorcióndelamatrizporlaIL-1.Losfactoresdecrecimientoderivadosdelasplaquetas(PDGF)tienenefectomitogénicosobrelos condorcitos y estimulan la producción decolagenazaenlosfibroblastos.

Enconsecuencia, todosestos factores actuandosincrónicamente y en cascada promueven lareparaciónde lamatrize inducenel fenómenoreparador.

Recientemente,algunosestudioshanestimuladoloscondrocitoscondiferentesagentesparapro-moverlasíntesisdenuevamatriz,einvestigarsiladestruccióndelcartílagoqueseproduceenlaartrosispuedeserreparada.

Diferentes mecanismos, como el cultivo decondrocitosysureimplantaciónenelcartílagodañado,elusodepolímeros sintéticosynatu-rales, y laadministraciónde factoresdecreci-miento,parainducirlamigracióndecondroci-toshacialazonadelalesiónylaconsecuenteneoformación de matriz han sido ensayados,comotambiénlaintroduccióndematrizbiode-gradable,paraactuarcomofactoresquimiotác-ticos o mitogénicos asociada con factores yhormonadelcrecimiento,observándose la for-macióndenuevamatrizdespuésdeseissema-nas7-15.

Endefinitiva,seabreuncampoilimitadodein-vestigación,enelcualsinabandonarlosestudiossobre losmecanismosbásicosyproductoresdela inflamación, se tiende a invertir la figura yprestarmásatenciónalosmecanismosfinalesdelamisma,lareparación,puesprobablemente,siseconsiguierapromoveryrecuperarlaslesionesproducidas, cambiaría la forma de estudiar ytratar los procesos inflamatorios crónicos condañoestructural.

Tabla 1. Síndromes familiares con presencia de osteoartrosis precoz

– Enfermedad familiar por depósito de cristales de pirofosfato cálcico

– Enfermedad familiar por depósito de cristales de hidroxiapatita

– Condrodisplasias • Displasia espondiloepifisaria • Síndrome de Stickler (artrooftalmopatía hereditaria) • Displasia de Kniest– Displasia múltiple epifisaria– Condrodisplasia metafisaria

8 Arthros

BIBLIOGRAFÍA

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ArtrosisdelabasedelpulgarI.R.PROUBASTA,J.P.ITARTE,C.G.LAMAS,Mª.C.PULIDO,A.RODRÍGUEZDELASERNA1

RESUMEN

Laartrosisdelabasedelpulgarconstituyeunapatologíamuyhabitual,especialmenteenmujeres.Dehecho,cercadel30%delasmujerespostmenopausicaspresentancam-biosdegenerativosradiográficosenlaarticulacióntrapeciometacarpiana(TMC)aunquelamayoríadeellassonasintomáticas.Menosfrecuentemente,estapatologíaafectaaloshombres, siendo básicamente de etiología primaria. No existe una relación entre lasintomatologíay loscambios radiográficosobservados,y sehacomprobadoquelaenfermedadsigueuncursoevolutivoenetapas.Sehaobservadounaestrecharelaciónentrelahiperlaxitudarticularyeldesarrolloinicialdeunaartrosis.Elpacienteestándarconestapatologíaacostumbraaserunamujer,entre50y70añosdeedad,condolorenlabasedelpulgardemesesoañosdeevolución.Lasingularmorfologíaarquitectó-nicadelaarticulaciónTMClepermiteunampliogradodemovimiento,loquepredis-poneaunaconcentraciónexcesivadepresionessobreelcartílagocuandolaarticulaciónsevuelveinestable.Enocasioneseldolorseiniciabruscamenteaunquelofrecuenteesquesuinstauraciónseaprogresiva.Dichodolorseexacerbaconlosmovimientos,fun-damentalmenteaquellosquerequierendeunapinzafuerteentreelpulgaryelíndice;laamplitudpasivayactivadelaexcursiónarticulardelaTMC,MCFeIF,tambiénsue-leestarrestringida.LaartrosisTMCseclasificaencuatroestadíos.Unavezrealizadoeldiagnósticodeartrosisdelabasedelpulgar,deberáaplicarseeltratamientomásidóneo.Este, debe contemplar, no sólo los hábitos profesionales, sino también las aficionesmanualesdelpaciente.Engeneral,existendosgrandestiposdetratamiento:elconser-vadoryelquirúrgico,eincluyen:férulasuortesis;fisioterapia;medicaciónanalgésicayantiinflamatoria e infiltraciones intraarticulares. Finalmente cuando fracasa el trata-mientomédicoserecurreadiferentestratamientosquirúrgicos:osteotomíadelabasedelmetacarpiano;reconstruccióndelligamentooblicuoanterior;exéresiscompletadeltrapecio;exéresisparcialdeltrapecio;exéresiscompletadeltrapecioconinterposicióndetejidoblando(artroplastiaderesección-interposición);exéresiscompletadeltra-pecioconreconstrucciónligamentosaeinterposicióndetejidoblando(artroplastiaderesección-suspensión);implantesdesilicona;artroplastiasyartrodesis.

Palabrasclave:Articulación.Trapeciometacarpiana.Tratamientos.

ServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología1ServiciodeReumatologíaHospitaldelaSantaCreuiSantPau.Barcelona

Artículo de revisión

Correspondencia:IgnacioR.ProubastaServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatologíaHospitaldelaSantaCreuiSantPauAvda.SanAntonioMªClaret,[email protected]


Lasfuncionesdeprensióndelpulgarrequierentresarcosdemovimiento:a) flexión-extensión;b)ab-ducción-adducción;yc)oposición.Dichosmovi-mientosseefectúanenunaarticulación, laTMC,quetieneformade“sillademontar”y,enconse-cuencia,conunapobreestabilidadintrínseca6.Esporelloque,parasubsanarestasdeficiencias,estaarticulacióncuentaconunoscomponentesextrín-secos que limitan las traslaciones excesivas delmetacarpianosobreeltrapeciocuandoseefectúanlos gestos cotidianos diarios. Estos componentessonlosligamentos,loscualesrefuerzanyaseguranla estabilidad de esta inestable articulación. Deellos,elligamentooblicuoanterior,ligamentoqueconectalabasedelmetacarpianoconeltrapecio,constituyeelprincipalestabilizadordelaarticula-ción, evitando la subluxación dorsorradial delmetacarpiano (Fig.2).Dichoconceptoqueda re-forzadopor el hechode que la granmayoría deintervencionesqueserealizanparasubsanarestaenfermedad incluyen la reconstrucción de dicholigamento7,8.

Durante el movimiento de oposición del pulgar,existenmovimientosderotaciónalrededordelejeaxialdelmismo,loquepredisponealaumentodefuerzasdecizalladura, cuyamagnitudespropor-cionalalafuerzaejercidaduranteelmovimientode pinza. Asimismo, durante el movimiento de

INTRODUCCIÓN

La artrosis de la base del pulgar constituye unaenfermedadmuyhabitual, especialmenteenmu-jeres mayores de 50 años. De hecho, cerca del30% de las mujeres posmenopáusicas presentacambiosdegenerativos radiográficos en la articu-lación trapeciometacarpiana (TMC), aunque lamayoría de ellas son asintomáticas1. Menos fre-cuentemente, esta enfermedad afecta a los hom-bres, siendo básicamente de etiología primaria,puessonpocosloscasosenlosquesuorigenessecundarioatraumatismos.

En el presente artículo revisaremos ampliamentelaetiopatogenia,eldiagnósticoylostratamientosempleadosparasolucionaresteparticulartipodeartrosis.

ETIOLOGÍA

Talcomosehacomentado,sibienhaycircunstan-cias concretas en que la artrosis de la base delpulgar es secundaria a una fractura intraarticularde la base del primer metacarpiano, no existenestudiosquecorroborenquelos traumatismosendichazonaountrabajomanualenconcretoseanelorigendelprocesodegenerativo2.Sinembargo,sí sehaobservadounaestrecha relaciónentre laexcesivalaxitudarticularyeldesarrolloinicialdeunaartrosis.Estasobservacionesclínicashansidocorroboradasporelhechodehallarestoscambiosen otras articulaciones sometidas a un anormalgradodelaxitud3,4.

ANATOMÍAYBIOMECÁNICADELAARTICULACIÓNTMC

Laarticulacióndelabasedelpulgarestá formadaalavezporcuatroarticulaciones:1)latrapeciome-tacarpiana (TMC);2) la trapecioescafoidea (TE);3)latrapeciotrapezoidea(TTz);y4)laformadaentrelacararadialdelabasedelsegundometacarpianocon el trapecio (2ºMT) (Fig. 1).De éstas, sólo laTMCylaTEsesitúanalolargodelejedecompre-siónlongitudinaldelpulgar.Dehecho,hayautoresquehanobservadoqueestasdosarticulacionesseafectancasisiempreenmenoromayorgradoenelcursoevolutivodelaenfermedad,porloquesugie-rendenominaratalproceso“Artrosispantrapecial”,términoaúnnoaceptadodeformauniversal5.

Figura1.Articulacióndelabasedelpulgar.1)TMC:trape-ciometacarpiana;2)ET:escafotrapezoidea;3)TTz:trapecio-trapezoidea; 4) 2ºMT: base del 2º metacarpiano con eltrapecio.


flexiónyadduccióndelpulgar(posturahabitualen la realización de las tareas habituales), lafuerzadecompresiónseconcentrasobre la su-perficie volar de la articulación, hecho funda-mentadoporloshallazgosobservadosenpiezasanatómicasconartrosisdelabasedelpulgar9.

PATOGENIA

Lasingularmorfologíaarquitectónicadelaarti-culación TMC le permite un amplio grado demovimiento, aunque, como se ha comentado,predispone a una concentración excesiva depresiones sobre el cartílago cuando la articula-ción se vuelve inestable. En este sentido, lamáxima laxitud articular tolerada antes de queseproduzcaundesgasteprematurodelcartílagoestá influenciada por las fuerzas que en él seejercen en el transcurso de las actividades dia-rias.Al respecto, aquellaspersonas,quepor sutrabajooaficiónsometensuspulgaresa repeti-dosmovimientosdepinza,presentanunenormeriesgodedesarrollarlaenfermedad,encontrasteconlamediadesujetosquenorealizandeformahabitualestastareas.

Sibiennoexisteunarelaciónentre lasintoma-tología y los cambios radiográficos observados,

sehacomprobadoque laenfermedadsigueuncurso evolutivo en etapas o estadíos. En estecontexto, durante la primera etapa de la enfer-medad y como consecuencia de una excesivasobrecarga sobre la articulación, se desarrollaunasinovitis.Posteriormente,aquellaszonasdelassuperficiesarticularesqueestánsometidasaexcesivascargassedeterioran,produciendounadisminucióndelespacioarticularpara,finalmen-te, desarrollar secundariamente los osteofitos,elementosquemarcanel finaldelperíodoevo-lutivodelaenfermedad.Anivelclínico,labasedel metacarpiano del pulgar, en un intento deevitar una excesiva compresión de su cartílagoarticular,sesubluxaradialydorsalmente,trasla-ciónquesevefavorecidadinámicamenteporlatracciónejercidaporel abductor largodelpul-gar,insertadoadichonivel.Almismotiempo,ydebido a que el adductor del pulgar atrae elprimermetacarpianohaciaelsegundo,elpulgarsecolocaprogresivamenteenadducción,cerran-do paulatinamente la primera comisura interdi-gital10.Dichasituaciónvacomprometiendogra-dualmentelafunciónglobaldelamano,pueselpacientenopuedeabriradecuadamenteelespa-cioentreelprimerysegundometacarpianoconelfindepoderasirlosobjetos.Loscontinuadosesfuerzos para conseguir dicho objetivo hacenquesedesarrollesecundariamenteunahiperex-tensión de la articulación metacarpofalángica,

Figura2.Disposiciónanatómicadelosestabilizadoresmúsculotendinososdelpulgar.A)Eladductorpollicislongusocu-paelespacioentreelprimery segundometacarpianos.Suacciónes ladedisminuirelespacioexistenteentreambos.Encambio,elabductorpollicislongus,queseinsertaenlabasedelprimermetacarpiano,tiendeasubluxarlaarticulacióndorsorradialmenteenausenciadeunaadecuadaestabilidadligamentosa;B)El ligamento intermetacarpiano,queesex-tracapsular,mantieneunidoselprimeroconelsegundometacarpianosporsubase.Asimismo,dichaacciónsevefavo-recida fundamentalmente por la accióndel ligamentooblicuo anterior que se tensa cuando el pulgar se encuentra enpronación.Finalmente,elflexorcarpiradialis,queseinsertaenlabasedelsegundometacarpiano,esunodelostendo-nesquepuedeutilizarseenlareconstruccióndelligamentooblicuoanterior;C)Elaspectodorsopalmardelaarticulaciónpermitevisualizarlosdosextremosdelligamentointermetacarpiano,asícomoelorigendelligamentooblicuoanterior.


aunque habitualmente sólo se presenta en losestadíosfinalesdelaenfermedad(Fig.3).

Por lamisma razón, enuna granproporcióndecasos,seinstauraunalaxitudcrónicadelligamen-tocolateralcubitalquecontribuyeyperpetúa lainestabilidad de la metacarpofalángica, con laconsiguientepérdidadefuerzadurantelapinza.

DIAGNÓSTICO

Elpacienteestándarconestaenfermedadacos-tumbraaserunamujerentre los50y70añosde edad con dolor en la base del pulgar demeses o años de evolución. En ocasiones, eldolorseiniciabruscamente,aunquelofrecuen-teesquesuinstauraciónseaprogresiva.Dichodolorseexacerbaconlosmovimientos,funda-mentalmente aquéllos que requieren de unapinza fuerte entre el pulgar e índice. Así, el

extender la ropa,desenroscarunacafetera,es-currir labayeta,girar lallavedelapuerta,etc.sonalgunosdelosmovimientosquealpacien-temáslemolestan.Juntoconlasintomatologíaálgica,quesuelecalmarconel reposo,se ins-taurade formaprogresivauna limitaciónde lafunciónmás omenos importante según el tra-bajoquerealiza.

Conmenor frecuenciaafectaamujeresmás jó-venes, entre los 20 y 30 años, cuyo dolor selocalizaenlaeminenciatenaryque,fundamen-talmente,estáproducidoporunasinovitistrape-ciometacarpiana.Eldolorpuedeirradiarseproxi-malmente a lo largo de la zona radial delantebrazo, especialmente en aquellas mujeresqueescribendurantemuchotiempo.

En ambos casos, es decir, tanto si se trata demujeresjóvenesodeciertaedad,lagranmayo-ríadeellasyahansidovisitadasporcolegasdeatenciónprimariaconundiagnósticopreliminarde síndrome del túnel carpiano, tendinitis de

Figura3.Deformidadesenlaartrosisavanzadadelaarticulacióntrapecio-metacarpiana.Obsérveselasubluxacióndor-sorradialde labasemetacarpiana, ladisminucióndelespacio intermetacarpiano1-2y lahiperextensióndelametacar-pofalángica.A)Aspectoclínico;B)Aspectoradiográfico.


DeQuervainopulgarenresorte,afeccionesquesuelen acompañar con relativa frecuencia a laartrosisde labasedelpulgaryquepuedenen-mascarareldiagnóstico.

EXPLORACIÓNFÍSICA

Lainspeccióndeunpacienteconartrosisavan-zadadelabasedelpulgaresmuycaracterística.A lapresenciadeuna subluxacióndorsorradialde la base del metacarpiano se le asocia unacontracturadelpulgarenadducciónylapresen-cia, en estadíos avanzados, de una hiperexten-sióndelametacarpofalángica(Fig.3).

Elproblemaseplanteacuandonoexisteningunade estas deformidades características, es decir,cuando la enfermedad se encuentra en las pri-merasetapasoestadíos.EsentoncescuandoeldolorlocalizadoenlaarticulaciónTMCsugieretal diagnóstico. Este dolor se exacerba con lasmaniobras de estrés, consistentes en movilizar,tantoensentidoradiocubitalcomodorsopalmar,labasedelmetacarpianoconrespectoal trape-cio. Asimismo, la compresión axial del pulgarasociadaamovimientosderotaciónesespecial-mente dolorosa (Fig. 4). En muchas ocasiones,apartedeldolorprovocado,sepercibeunacre-pitación anormal al hacer deslizar en sentidocontrariolassuperficiesarticulares.

ApartedelexamendelaarticulaciónTMC,esmuyimportanteexplorarlapresenciadedolorlocalizadoenlasarticulacionesmetacarpofa-lángica (MCF) e interfalángica, pues no esinfrecuente observar procesos degenerativosenlasmismas,inclusoconradiologíanegati-va. La no observación clínica de estos datospueden hacer fracasar el resultado final deltratamiento.

Por loque respectaalmovimiento, laamplitudpasiva y activa de la excursión articular de laTMC,MCFe IF también sueleestar restringida.Elrangodemovimientodelpulgarsedeterminaatravésdelánguloqueformaelprimeroconelsegundometacarpiano,tantoenabducciónpal-marcomoradial.Enestesentido,elvalorabso-lutodel gradodemovimientonoes tan impor-tantecomoladiferenciaexistenteentreelgradodemovimientodelpulgarafectoyeldelpulgarnormal(enelcasodequeéstenoestécompro-metido).

EncuantoalmovimientodelaMCF,queesmuyvariableensujetosnormales,puedeindicaruna

Figura4.Maniobrasdeestrésparaexacerbareldolorenla articulaciónTMC. La compresión axial del pulgar encombinaciónconmovimientosde rotaciónde laarticu-laciónTMCesespecialmentedolorosa.

hiperextensión anómala de lamisma, y que esmuchomásacusadacuandosesolicitaalpacien-tequerealiceunafuerzadepinza.Enestoscasosse evidencia un colapso en zigzag del pulgar,que indicauna inestabilidad gravede esta arti-culación. Es muy importante reconocer dichahiperextensiónalahoradeindicareltratamien-toquirúrgicoaseguir,puesencasodenotratar-sepersistiríaenmenoromayorgradoladisfun-cióndelpulgar.

EXPLORACIÓNRADIOGRÁFICA

Sibieneldiagnósticodeartrosisdelabasedelpulgar se realiza casi siempre con una buenaexploraciónclínica,elestudioradiográficocon-firma lamisma. Sin embargo, ydada la confi-guración espacial de la articulación TMC, esnecesariopracticar radiografías anteroposterio-resydeperfil,perfectamentecentradassobrelamisma (Fig. 5), pues de lo contrario es muyposiblequepasendesapercibidoslostressignostípicosdelaartrosis:1)disminucióndelespacioarticular;2)esclerosissubcondral;y3)osteofi-tos yuxtaarticulares11. En ocasiones, cuando laenfermedad se encuentra en estadíos iniciales(sinovitis) resultanútiles las radiografías enes-trés(Fig.6),puesenellassepuedeobjetivarlapresenciadeunalaxitudarticularexageradadelaarticulaciónTMC3.

Tal como hemos comentado en el apartado deexploraciónclínica,esfundamentalobservarlasarticulacionesvecinas,especialmente laTEy laMCF,puesenmuchasocasionesestánafectadaspor el procesodegenerativo. La implicacióndelaTEsueleobjetivarseenlasradiografíassimples,


Figura6.Radiografías enestrésde la articulaciónTMC.A)Enelplanofrontal;B)Enelplanosagital.

Figura 7.Artrosis pantrapecial.Obsérvese la afectaciónsimultáneadelasarticulacionesTMCyTE.

yaseadeformaaisladaoenelcontextodeunaartrosispantrapecial (Fig.7).Encambio,anivelde la MCF, es frecuente no observar ningunaanomalía. En estos casos, es prudente solicitarotras exploraciones, entre las que destacan la

Figura5.Estudioradiográficodelaarticulacióndelabasedelpulgar enunpaciente conartrosis grado2.Proyec-ciónanteroposterior;B)Proyeccióndeperfil. gammagrafía ósea (GGO) y la resonanciamag-

néticanuclear(RMN).EnlaGGOseobjetivaunaumentoenlacaptacióndelradiofármacoenlaMCF, lo que sugiere una respuesta inflamatoriaalprocesodegenerativo.EnlaRMN,sueleexistirunaumentode líquidointraarticularcondismi-nucióndelgrosordelcartílago,aunqueesteúl-timosignodebesermuybienvalorado.

Por último, y ante la ausencia de signos radio-gráficos valorables, está justificado realizar ra-diografíasenestrés,conel findedeterminarelgradodelaxitudexistenteycorroborarloconlapresenciadesubluxaciónclínica3.

CLASIFICACIÓN

EatonyGlickel12describieronunaclasificaciónradiográficabasadaenloscambiosobservadosen la articulación TMC. Dicha clasificaciónpermiteorientareltratamientoaseguir,aunqueladeterminaciónenlaseleccióndeltratamien-tomásóptimodebeiracompañadadeunper-


fectoconocimientodelastareasqueefectúaelpaciente,asícomolaexperienciadecadaciru-jano con una determinada técnica terapéuticaenparticular.

Dichos autores, queno incluyenaquellospul-gares asintomáticos con excesiva hiperlaxitud,clasifican la artrosis TMC en cuatro estadíos(Tabla1).Enelestadío1,elestudioradiográfi-co es normal o conun ligero ensanchamientodelespacioarticularquesugierelapresenciadeuna sinovitis evolucionadaconaumentode lí-quidosinovial.Enestoscasos,lasproyeccionesenestréspermitenobservarlapresenciadeunasubluxaciónmásomenosmarcadade la basedelmetacarpianosobreel trapecio.Elestadío2secaracterizaporunadisminuciónfrancadela interlíneaarticulary lapresenciadeosteofi-tosmarginalesdemenosde2mmdediámetro,peroconunaarticulaciónTEnormal.Eneles-tadío3,seevidenciaunamarcadadisminucióndel espacio articular junto con una esclerosissubcondraly lapresenciadeosteofitosdemásde2mmdediámetroperoconunaarticulaciónTEtambiénnormal.Porúltimo,elestadío4seríaaquelenelque,apartedeobservarselossignoscaracterísticos del estadío 3, se le acompañatambiénde signosartrósicosanivelde laarti-culaciónTE.

Sibienel cursoevolutivode laenfermedad in-dicaquedelosestadíos1y2sepuedepasaralos estadíos 3 y 4, no existe aún ningún signoradiográficoquepermitapredecirelriesgoexac-toylatasadeprogresióndeunestadíoalotro.

Sin embargo, esta clasificación sí suele ser útildecaraaltratamientoaemplear,talcomovere-mosmásadelante.

TRATAMIENTO

Unavez realizadoeldiagnósticodeartrosisdelabasedelpulgar,deberáaplicarseeltratamien-tomásidóneo.Éstedebecontemplarnosóloloshábitosprofesionales,sinotambiénlasaficionesmanualesdelpaciente.

En general, existen dos grandes tipos de trata-miento:elconservadoryelquirúrgico.Lautili-zacióndeunouotrométododetratamientovaa depender fundamentalmente del dolor, pará-metro subjetivo que no está ligado con los ha-llazgosradiográficosobservados.Enestesentido,indicar de forma absoluta uno u otro tipo detratamientonosparecearriesgado.Hayqueex-plicaralpacientelasopcionesterapéuticasexis-tentes y que sea él quien decida.Nosotros ini-ciamos siempre el tratamiento conservador. Sibienconelmismonoseconsiguecurarelpro-cesodegenerativo,enmuchasocasionesselograunestadodebienestarlosuficientementeacep-tableparaevitarlacirugía,lacual,aligualquetodo tratamiento quirúrgico, no está exenta decomplicaciones.

Acontinuaciónrepasaremoslasdiferentesopcio-nesparacadatratamientoenparticular.

Tratamientoconservador

Estetipodetratamientodebeconstituirlaprime-raopciónterapéutica,lacualincluyelainmovi-lización con férulas u ortesis, la fisioterapia, lamedicaciónanalgésica-antiinflamatoriay las in-filtracionesarticularesconcorticoides.

Férulasuortesis

El protocolo en la utilización de una férula uortesisdelpulgar(Fig.8) incluyeunperíodode3semanasdeinmovilizacióncontinua,seguidasdeotras 3 semanas de inmovilizacióndisconti-nua,dependiendodelaevolucióndelasintoma-tología.Los resultadosconeste régimende tra-tamientosonpocorepresentativos,aunquesehaobservadoqueel76%depacientesconestadíos1y2yel54%conestadíos3y4logrósuficien-te alivio de sus síntomas para evitarmomentá-neamentelacirugía13.

Tabla 1. Clasificación de Eaton en la artrosis trapeciometacarpiana. Dicha clasificación se basa en los cambios radiográficos observados en la proyección de estricto perfil, es decir, cuando los sesamoideos de la articulación metacarpofalángica se superponen perfectamente

• Estadío 1: contornos articulares normales. El espacio articular puede estar ligeramente ensanchado si existe un aumento de líquido sinovial. En este estadío se asume que el cartílago articular no está dañado.

• Estadío 2: ligera disminución de la interlínea articular y presencia de osteofitos de menos de 2 mm de diámetro.

• Estadío 3: considerable disminución del espacio articular, esclerosis subcondral y presencia de osteofitos de más de 2 mm de diámetro.

• Estadío 4: tanto la articulación trapeciometacarpiana como la trapecioescafoidea muestran evidentes cambios degenerativos avanzados.


Fisioterapia

Quenosotros sepamos, no tenemos constan-cia de ningún trabajo que hable específica-mente sobre este tipo de tratamiento. Noobstante, ennuestrohospital se llevóacaboun trabajo prospectivo sobre el probable be-neficio de esta modalidad terapéutica. Así,sobreuntotalde50pacientesconartrosisdela base del pulgar en diferentes estadíos seaplicóelcuestionarioDASH,antesydespuésdel tratamiento, comprobándose una reduc-ciónestadísticamentesignificativade lossín-tomas14.

Medicaciónanalgésica-antiinflamatoria

Lamedicación conAINE es habitualmente re-comendadajuntoaotrasactitudesterapéuticas,como la inmovilizacióno laaplicacióndeba-ños de contraste frío-calor. En general se utili-zan AINE en cortos períodos de tiempo. Sinembargo,nosotrossolemosutilizarenpersonasjóvenesquepresentanepisodios agudosde si-novitislacorticoterapiaporvíaoral,siempreycuando no existan contraindicaciones para talproceder.Enestesentido,seguimosunrégimendecrecientecondexametasona(Fortecortín®com-primidode1mg)adosisde1mgcada8horasdurante tresdías, 1mgcada12horasdurantetresdíasmásy,finalmente,1mgcada24horas,otrostresdías.Enresumen,9díasdetratamien-to. Juntoconeste régimen terapéutico,asocia-

mosunprotectorgástrico.Creemosqueenlosbrotes agudos de la enfermedad, este trata-mientodisminuyeostensiblementelasintoma-tologíaálgiday,enalgunoscasos,conefectosduraderos.

Infiltracionesintraarticulares

Lasinfiltracionesconcortisonaconstituyenunosde los pilares fundamentales dentro del arma-mentarioterapéuticodeestaparticularenferme-dad15.Sinembargo,siconlaprimerainfiltraciónnoselograraunamejoríasignificativa,nodebe-ríainsistirseconotras,puesenlamayoríadeloscasosresultaineficaz.

Tratamientoquirúrgico

Laindicaciónprincipaldelacirugíaesparaelpacienteconartrosissintomáticadelabasedelpulgarenelqueeltratamientoconservadorhafracasado. El dolor y la incapacidad funcionalqueprovoca laenfermedad llevaalpacienteareclamarunarespuestadefinitiva.Enesteaspec-to,existennumerosasyespecíficastécnicasdetratamiento quirúrgico y que enumeraremos acontinuación.Laeleccióndeunauotratécnicaviene determinada, entre otros factores, por laedaddelpacientey la funcionalidadquedebeejercer su mano en sus actividades diarias, elestadío radiográficode la enfermedady la ex-periencia del cirujano sobre cada técnica enparticular.

Osteotomíadelabasedelmetacarpiano

Pellegrini,etal.observaronque la incompeten-ciaydegeneracióndelligamentooblicuopalmaroanterioraumentabalapresiónsobrelassuper-ficiesvolaresde laarticulaciónTMCy,encon-secuencia, favorecía la aparición de desgastecartilaginosoadichonivel9.Puesbien,teniendoen cuenta este proceso patogénico, Wilson yBossley16propusieron laosteotomíaencuñadela base del primermetacarpiano en un intentodedisminuir lascargasdepresiónenestazona(Fig. 9). Dicha técnica estaría indicada en losestadíosinicialesdelaenfermedad(1y2).

Reconstruccióndelligamentooblicuoanterior

Siguiendo el mismo criterio patogénico co-mentadoenelapartado2.1,numerososauto-

Figura8.Inmovilizadordelpulgar.


respreconizanlareconstruccióndelligamen-tooblicuoanteriorantesdequeseproduzcancambios degenerativos articulares irreversi-bles.Enestesentido,EatonyLittler4,en1973,propusieron la reconstrucción de este liga-mentomediantelautilizacióndeunalengüe-tadelflexorcarpiradialis(palmarmayor)(Fig.10).Sibiennoexistenunoscriteriosobjetivosquedefinanlanecesidaddedichareconstruc-ción, dicho procedimiento estaría justificadoenlosprimerosestadíosdelaenfermedad,aligual que en la osteotomía de la base delprimermetacarpiano17.

Exéresiscompletadeltrapecio

Elprimerautorqueprocedióalaexéresisdeltrapecio en la artrosis de la base del pulgarfueGervisen194918.Sinembargo,prontosevio que tal procedimiento no evitaba la mi-gración proximal del metacarpiano hacia elescafoides19,conelconsiguienteacortamien-todelpulgary,portanto,lareaparicióndelasintomatologíadolorosaporel roceanómaloentreésteylabasedelprimermetacarpiano,asícomounapérdidaimportanteenlafuerzade pinza. Sin embargo, este procedimiento

puede estar indicado en personas de edadavanzadaycuyasdemandasfuncionalesseanmínimas.

Exéresisparcialdeltrapecio

Unaalternativaalaintervenciónprecedenteeslaexéresisparcialde lapartedistaldel trape-cioconel findeevitar lamigraciónproximaldelmetacarpiano.Laintroduccióndeun“ovi-llo”detendónuotrotejidoblandoenelespa-cio que resta después de la resección parcialdeltrapecioesoptativo.Losresultadosobteni-doscondichatécnicasonalentadores,puesseconsiguen hasta un 90-95% de buenos resul-tados20,21. Sin embargo, creemos que es muyimportante explorar las articulacionesTE y la2º MTz, pues en caso de estar afectadas noevita la reaparición de la sintomatología conla técnica comentada. En consecuencia, ydada la gran incidencia de artrosis pantrape-cial,pensamosque laexéresisparcialdel tra-pecio sólo tienecabidaen losestadíos1,2y3 de la enfermedad y, siempre y cuando, lasarticulacionesvecinas (TEy2ºMTz)estén in-demnes. Por tanto, dicha técnica estaría con-traindicadaelestadío422.

Figura9.Osteotomíaencuñadelabasedelprimermetacarpiano.A)Preoperatorio;B)Postoperatorio.


Exéresiscompletadeltrapecioconinterposicióndetejidoblando(artroplastiaderesección-interposición)

Con elmismo propósito de evitar lamigraciónproximaldelmetacarpianoyelroceanómalodelrestodeltrapecioconsusarticulacionesvecinas,Froimson23,24,despuésdeprocedera laexéresiscompletadeltrapecio,rellenóelespaciodejadoporelmismoconunovillodetendón(palmarislongus o lengüeta del flexor carpi radialis) amodode“anchoa”.Sibiencondichatécnicaseeliminaba el dolor, no evitaba la inestabilidadresidual, al no reconstruir el ligamento oblicuoanterior.Aligualquesusdosúltimaspredeceso-ras,estamodalidadquirúrgicasóloestaría indi-cadaenaquellaspersonasconmínimademandafuncional.

Exéresiscompletadeltrapecioconreconstrucciónligamentosaeinterposicióndetejidoblando(artroplastiaderesección-suspensión)

Paraobviarlosproblemasdeinestabilidadyacor-tamientodelprimermetacarpianoderivadosdelaexéresiscompletadeltrapecioconosininterpo-sicióndetejidoblando,seleasociólareconstruc-cióndel ligamentooblicuoanterior, técnicaqueensuconjuntoselehavenidoallamarartroplas-tia de resección-suspensión. Dicha técnica esaplicable a todas las etapas de la enfermedad,aunquesuprincipal indicaciónseríaenlosesta-díos3y4.Lareconstruccióndelligamentoobli-cuoanteriorpuederealizarseapartirdenumero-sostendonesquetranscurrenporlavecindaddela articulación, siendo una lengüeta del flexorcarpi radialis de base distal el primero que seutilizó.Numerosasreferenciasbibliográficasava-lan la bondaddelmétodo, inclusoutilizando la

Figura10.Reconstruccióndelligamentooblicuoanteriormediante ligamentoplastia con una lengüeta tendinosadelflexorcarpiradialis(palmarmayor).

Figura11.Artroplastiade resección-suspensión.A) Inci-sión;B)Preparacióndeuna lengüeta tendinosadebasedistal del abductor pollicis longus; C) Dicha lengüetatendinosase lahacepasaralrededordel flexorcarpi ra-dialisyatravésdeuntúnelcreadoenlabasedelmeta-carpiano;D)Finalmente,sesuturaelextremodelalen-güetasobresímisma,completandolaintervención.


totalidad de este tendón, pues en casi todas lasseriessereportahastaun90%debuenosresulta-dos7,25,26. A partir de esta técnica, aparecieronnumerosasvariantesdereconstrucciónconotrostendones. En este sentido, la técnica que utilizaunodelosvarioshacesqueformaneltendóndelabductorlargodelpulgareslamásempleada27,28,pues se acorta el tiempo operatorio y evita elextenderlaincisiónquirúrgicaenbuscadelflexorcarpiradialis(Fig.11).Losresultadosdeestatéc-nicasonuniformementebuenosyelaspecto ra-diográficosemantieneconeltiempo(Fig.12).

Implantesdesilicona

Swanson29 ideóunespaciadordesiliconaentrelabasedelprimermetacarpianoyelescafoides,conloqueseevitabalamigraciónproximaldelmetacarpiano, se favorecía una rápida rehabili-tación, almismo tiempo que se conseguía unabuenapinzadelpulgar.Sibienlosresultadosacortoplazofueronmuyalentadores,notodoslosautores están de acuerdo con dicho proceder,pues se han reportado numerosos casos de su-

bluxación,roturay,loqueesmásimportante,dereacciones adversas a la silicona30. Es por elloque,en laactualidad,dicha intervenciónse re-servaparaaquellospacientesdeedadavanzadaconartritisreumatoideoartrosiscuyademandafuncionalesmínima.

Artroplastias

Al igual que en otras articulaciones del cuerpohumano, la artroplastia de la articulaciónTMCtambiénhasidoempleadaparaestetipodeen-fermedad31. Existen numerosos modelos al res-pecto. En todas se requiere la resección de lasuperficie articular distal del trapecio (Fig. 13).Enconsecuencia,enelcasodeafectacióndelasarticulaciones vecinas, especialmente laTE, es-taría totalmente contraindicada.Al igualque laoperaciónprecedente,esdecir,elespaciadordesiliconadeSwanson,laartroplastiatotaldeestaarticulación presenta ciertos inconvenientes,entrelosquecabecitarelaflojamientoprotésicoy la luxación32. Sin embargo, se han reportadoalgunasseriesconmuybuenresultado33.

Figura12.Aspectoradiográficodeunaartroplastiaderesección-suspensión.A) Imagenpreoperatoria;B) Imagenposto-peratoriaalos5años.Obsérvesequesemantieneelespacioentreelmetacarpianoyelescafoides.


Artrodesis

La artrodesis de la articulaciónTMC ha sidoconsiderada la indicación más apropiada enpacientes jóvenes y de mediana edad cuyasactividades diarias requieran de esfuerzosimportantes.Estoesasíyaquecondicha in-tervenciónsepreservalafuerzadelpulgar34,35.Sinembargo,enpresenciadeartrosisETestácontraindicada,puespersistiríaelcuadrosin-tomático al no eliminar del todo el procesodegenerativo.Otrodelosinconvenientesquepresenta la artrodesis es la de restringir con-siderablemente la movilidad del pulgar, enespeciallapinzaentreelprimeryelcuartoyquinto dedos.Asimismo, el bloqueo delmo-vimiento trapeciometacarpiano hace que latransmisión de fuerzas se desplace hacia laarticulación trapecioescafoidea, lo que a lalargapuedeacarrearproblemasadichonivel(Fig.14).

Elsumariodeltratamientoempleadoparalaar-trosisdelabasedelpulgarpodríamosresumirloenlaTabla2.

Figura13.ArtroplastiatotalTMC.A)Imagenpreoperatorio;B)Resultadopostoperatorio.

Figura14.Artrodesistrapeciometacarpiana.Obsérvesequeyasehainiciadoundesgasteenlaarticulaciónadyacenteproximal,esdecir,aniveldelatrapecioescafoidea(TE).


Tabla 2. Sumario de los diferentes régimenes terapéuticos en la artrosis de la base del pulgar, teniendo en cuenta el estadío evolutivo

Estadío Conservador Tratamiento Quirúrgico

1 Ortesis Osteotomía en cuña del metacarpiano AINE Reconstrucción del ligamento oblicuo anterior Infiltraciones Fisioterapia

2 Ídem que en 1 Ídem que en estadío 1 o Exéresis parcial del trapecio Exéresis total del trapecio Artroplastia de resección-interposición Artroplastia de resección-suspensión

3 Fisioterapia Artroplastia de resección-interposición Artroplastia de resección-suspensión Implante de silicona Artroplastia total Artrodesis

4 Fisioterapia Artroplastia de resección-interposición Artroplastia de resección-suspensión Implante de silicona

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HIPEREXTENSIÓNDELAARTICULACIÓNMETACARPOFALÁNGICA

Independientementede la técnica seleccionadaenlareconstruccióndelaarticulacióndelabasedelpulgar,elcolapsoydeformidadsecundariaquesufrelaarticulaciónmetacarpofalángicatambiéndebesertratada36,37.Enestesentido,seconsideraqueunahiperextensiónporencimadelos30°esindicacióndecirugía.Entrelastécnicasemplea-dasparasolucionardichoproblemaseencuen-tran la reinserción del extensor pollicis brevis(extensor cortodel pulgar) a la basepalmardelafalangeproximal,lacapsulodesispalmarolaartrodesisdelaarticulaciónmetacarpofalángica.Estaúltimaes,anuestromododever,latécnicamásrecomendable,puesresuelvedefinitivamen-teelproblemadeinestabilidadconunamínimapérdidadelacapacidadfuncionaldelpulgar.

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Tratamiento de la artrosis en un modelo caprino,con células madreStem cell therapy in a Caprine Model of OsteoarthritisMurphy JM, Fink DJ, Hunziker EB, Barry FP

Arthritis and Rheumatism2003;48:3464-74

El objetivo de este estudio fue conocer el papel de células madre mesenquimatosas en la re-construcción de la articulación lesionada. Me-diante la obtención de una preparación autóloga de células madre y su implantación en rodillas de cabra a las que se les había inducido una artrosis.Las células madre se obtuvieron de la médula ósea de una cabra adulta y se cultivaron.La artrosis se indujo en una de las rodillas de la cabra, mediante la exéresis completa del me-nisco interno y la resección del ligamento cru-zado anterior.A las 6 semanas, se infiltró una dosis única de 10 millones de células autólogas suspendidas en solución de hialuronato sódico.Los animales control recibieron únicamente la infiltración de hialuronato.En las rodillas tratadas con infiltración celular se observó una evidente y marcada regenera-ción del cartílago meniscal y las células implan-tadas se encontraban en la matriz del nuevo tejido meniscal.La lesión cartilaginosa degenerativa, la forma-ción de osteofitos y la esclerosis subcondral eran menores que en las rodillas de los animales no tratados.No se observó neoformación del ligamento.

Comentario: Aunque trasladar las observacio-nes de las pruebas realizadas en animales al hombre es arriesgado, este estudio abre esperan-zas en las artrosis secundarias o para cuando la lesión degenerativa articular afecte solamente a una articulación.

La implantación de células madre autólogas disminuye enormemente el riesgo y la técnica es relativamente sencilla, pero sólo podría ser útil en las articulaciones fácilmente accesibles o al menos en un número reducido de ellas.

La artrosis, en una rodilla con los ligamentos intactos, se ve incrementada en unas 10 veces después de una lesión meniscal y la meniscec-tomía dobla este riesgo. Por eso, puede ser importante sustituir el menisco lesionado lo antes posible siendo esta investigación un recur-so con grandes posibilidades, mayores que otros intentos realizados hasta ahora con: submucosa de intestino delgado, tejido desvitalizado, trozos de cartílago o implantes de menisco provenien-tes de cadáver.

Por eso parece que sería útil en las artrosis pos-traumáticas y principalmente en las articulacio-nes de carga como la rodilla, cadera y quizás tobillo, pero difícilmente lo veo aplicable a otras artrosis como podría ser la interapofisaria.

No deja de ser un método con grandes esperan-zas de futuro.

Bibliografía comentada


Funcionamiento físico después de tres años en artrosis de rodilla. Papel psicosocial, mecánico local y factores neuromuscularesPhysical Functioning Over Three Years in Knee Osteoarthritis. Role of Psychosocial, Local Mechanical, and Neuromuscular FactorsSharma L, Cahue S, Song J, Hayes K,Pai Y, Dunlop D

Arthrits and Rheumatism2003;48:3359-70

Objetivo: identificar los factores, que a los tres años de seguimiento, pueden predecir una fun-cionalidad deficiente en personas con una artro-sis de rodilla, con la finalidad de poder desarro-llar estrategias para prevenir limitaciones y consecuentemente discapacidad.Se reclutaron enfermos con artrosis diagnosti-cada entre 18 meses y tres años antes y se analizaron los siguientes factores: edad, índice de masa corporal (IMC), intensidad del dolor en rodilla, factores mecánicos y neuromusculares locales como laxitud en varo o en valgo, mala alineación, deficiente propicepción, fuerza del cuadriceps, fuerza de los tendones flexores, nivel de actividad física: escalas de actividad y cantidad de ejercicio aeróbico y factores psico-sociales: SF-36, escalas emocionales y de auto-suficiencia.Los factores que muy probablemente inciden en un mal resultado del WOMAC son: la laxitud en varo o valgo, el IMC, la intensidad y el au-mento del dolor en 18 meses.Los factores que previenen de un mal resultado en el WOMAC son: una buena salud mental, autosuficiencia, soporte social y mayor activi-dad aeróbica.Respecto a la dificultad de levantarse de una silla, los factores que marcaban peor pronóstico fueron la edad y la inseguridad propiceptiva, y previenen esta dificultad la fuerza y el ejercicio aeróbico.Comentario: Siempre hemos creído que la “educación” en la artrosis es un pilar básico en su tratamiento.

Dedicar tiempo a valorar la actividad que reali-za el enfermo, a conocer el soporte social, a valorar su fuerza muscular, a valorar su estado mental y a analizar las cargas de la articulación evitaría mucho sufrimiento y podría ahorrar recursos sanitarios.

El análisis de la laxitud articular y la alinea-ción nos debe ayudar a decidir la necesidad de ortesis tanto para corregir como para des-cargar.

La evaluación neuromuscular a fin de conocer la potencia muscular tanto flexora como exten-sora y la sensibilidad propioceptiva para preve-nir caídas nos harán indicar el tipo de ejercicio más adecuado y la necesidad de un bastón o apoyo.

La evaluación del entorno social y psíquico es importante para que podamos orientar al enfer-mo a que pueda realizar aquellas actividades al límite de su capacidad, que se esfuerce en llevar una actividad física y aeróbica, y que consiga la atención articular necesaria para una buena función.

Este estudio tiene importantes limitaciones. Por ejemplo, el 73% son mujeres con artrosis, o no evalúa los factores que inducen a mante-nerse estable o evolucionar en la artrosis. Pero lo más valido es la conclusión de que el eje principal en el tratamiento de la artrosis no es aliviar el dolor, sino que ha de ser un trata-miento combinado: dieta, ejercicio, analgesia, atención psicosocial, autoeficiencia y ejerci-cios aeróbicos.


Biomarcadores de la artrosisBiomarkers in OsteoarthritisGarnero P, Delmas PD

Current Opinion in heumatology2003;15:641-6

Este artículo, como todos los de esta revista, es una revisión de lo publicado en el último año en el tema propuesto.

El diagnóstico de la artrosis se sustenta en su expresión clínica y en que las pruebas de ima-gen, principalmente la radiología, es suficiente-mente sensible para detectar cambios precoces de la evolución de la lesión. Tener un marcador biológico que nos indique los cambios dinámi-cos y el turnover del cartílago sería de gran importancia.

Recientemente se han conseguido nuevos mar-cadores específicos para el colágeno 2, para su síntesis, su degradación y sinovitis. Investiga-ciones prospectivas demuestran que estos mar-cadores aumentan o diminuyen según la des-trucción articular en pacientes con artrosis de rodillas.

La destrucción del cartílago es un desequilibrio entre los fenómenos lesivos y los mecanismos de reparación, por lo tanto, es necesario dos marcadores para valorar dichos parámetros. Por eso estos nuevos marcadores de síntesis y de-gradación del colágeno 2 son muy prometedo-res y han demostrado ser más eficaces que la valoración de la radiología a un año vista.

Los datos preliminares demostraron una impor-tante repuesta del marcador de la degradación del colágeno 2 a los fármacos modificadores del curso de la enfermedad (FARAL).

En resumen, estos trabajos sugieren que la com-binación de marcadores puede ser útil para identificar los enfermos con riesgo de destruc-ción rápida articular. Las variaciones del mar-cador con el tratamiento pueden jugar un papel

importantísimo en el desarrollo de nuevas mo-léculas que modifiquen el curso de la artrosis.Comentario: Es una idea brillante la de valorar simultáneamente varios marcadores: hueso, cartílago y sinovial, ya que los tres tejidos están implicados en la aparición y evolución de la enfermedad.Buscar el marcador de la progresión de la artro-sis ha sido como buscar la piedra filosofal. Se buscó restos de las cadenas proteínicas del co-lágeno. Parecía que la gran promesa era el ke-ratán sulfato, ya que otros marcadores son más frecuentes en tejidos no articulares y las varia-ciones eran muy notables. Hace tiempo que los trabajos de la artrosis ya no hablan del keratán y se centran más en el control evolutivo de imagen: primero la resonancia, después la eco-grafía y finalmente se regresó a la radiografía, estandarificando la técnica.Un marcador no tendrá gran relevancia en la práctica clínica hasta que no obtengamos una molécula capaz de detener la destrucción carti-laginosa. Por lo tanto, aunque es importante este trabajo, queda mucho camino por delante: veri-ficar la sensibilidad y especificidad del marca-dor, estudiar si los fármacos utilizados actual-mente son útiles o perjudiciales, como parece en el caso de los AINE, desarrollar moléculas que disminuyan la destrucción u otras que au-menten la síntesis.El nivel de síntesis de cartílago, se evalúa bus-cando los epítopos localizados en el condroitín sulfato, propéptidos del colágeno 2 y otras pro-teínas como YKL-40; la destrucción se valora mediante los epítopos del keratán sulfato o pro-teínas como la COMP sérica.


Componentes naturocéticos (glucosamina y condroitín sulfato) como fármacos modificadores de la estructura en la artrosisNatuocetic (glucosamine and chondroitin sulfate) compounds as structure-modifying drugs in the treatment of osteoarthritisReginster JY, Bruyere O, Lecart MP, Herotin Y

Current opinion in Rheumatology2003;15:651-5

Revisión que propone estudiar las recientes aportaciones sobre los fármacos que pueden retrasar la progresión de la lesión estructural de la artrosis.La más completa evidencia como potencial para inhibir la progresión de la artrosis se obtuvo recientemente con la glucosamina, aunque hay publicaciones anteriores en enfermos con artro-sis de manos tratados con condroitín sulfato que sugieren que se puede utilizar con el mismo sentido.Ambas moléculas han demostrado tener una acción sintomática principalmente en la artrosis de rodilla.Los enfermos que mejor respondieron, en los que menos progresó la disminución de la inter-línea en la radiología, fueron los que tenían menos artrosis al inicio del tratamiento.Comentarios: Tanto la glucosamina como el controitín sulfato han sido considerados duran-te décadas como nutrientes, suplementos ali-menticios o incluso placebo.Durante los últimos años hemos leído nume-rosas publicaciones sobre su eficacia y toxi-cidad. Los trabajos estaban orientados a buscar su eficacia como fármacos que inhibían la progre-sión de la artrosis, pero las conclusiones eran que aliviaban los síntomas, de forma lenta y sin apenas efectos secundarios.Esto creó una discusión sobre su uso: si había clínica de dolor o incapacidad funcional eran

más rápidos y más eficaces los AINE clásicos, pero a su vez también con muchos efectos ad-versos potencialmente graves.Los trabajos a los que se refiere esta revisión demuestran que la pérdida de espacio articular radiológico, que es una de las primeras mani-festaciones de la artrosis, fue menor en los pa-cientes tratados con glucosamina o con condroi-tín que en los no tratados.Si esto es así, si se confirman estos datos, si tenemos resultados similares en otras articula-ciones artrósicas que no sean las de carga como la rodilla, nos deberemos plantear el iniciar el tratamiento en cuanto el enfermo manifieste algún síntoma de enfermedad degenerativa ar-ticular o tratar a todos los que tengan factores de riego de desarrollar una artrosis: estamos hablando de tratar entre un 8 y un 18% de la población.En estos trabajos habría que discutir si la va-loración de la progresión es la más adecuada, si la evolución en la radiología es suficiente para decir que la artrosis ha progresado o no. Evidentemente, en la actualidad parece que es el método más fidedigno. Al menos es un sistema de hacerlo a falta de otros y, basados en esto, parece que tanto la glucosamina como el condroitín modifican la evolución. Pero en el futuro, cuando exista un marcador bio-químico, se confirmará, o no, su eficacia como fármacos modificadores de la degeneración cartilaginosa.


Estudio de la apoptosis en la coxartrosis: influencia de las cargas biomecánicas localesMonfort J, Nácher M, Lloreta J, Pérez-Edo L, Blanco FJ, Benito P.

Rev Española de Reumatol2003;30:150-4

El caso del cartílago articular es peculiar, ya que las fuerzas de carga y descarga sobre él ejercen un mecanismo de bombeo que consiguen man-tener su metabolismo. A su vez, se ha relacio-nado la sobrecarga como una de las etiologías de la artrosis. Por ello, es interesante intentar relacionar la muerte celular programada y la carga: ¿protege la carga de la apoptosis?

Este trabajo quiso repetir en cadera otros que relacionaban un aumento de la apoptosis rela-cionado con la carga en rodillas, pero quizás por el número de casos estudiados relativamente corto, 10, o por no existir realmente una rela-ción, el resultado ha sido negativo.

La conclusión es que los diferentes grados de lesión en la superficie del cartílago de la coxar-tria pueden ser consecuencia de procesos apop-tóticos, sumados a otros mecanismos diferentes y relacionados con el sistema enzimático, res-ponsable de la degradación de la matriz extra-celular.

De este trabajo también hay que ensalzar 2 pun-tos: la importante tecnología utilizada y la me-ticulosidad del estudio y haberse realizado en nuestro país, donde al médico le fuerzan a rea-lizar mucha labor asistencial y toda investiga-ción se ha de hacer a expensas de la ilusión y el tiempo propio, con muy escaso o nulo reco-nocimiento por las autoridades.

Se han descrito diversos procesos de muerte celular del condrocito, uno es la apoptosis y otro es determinadas cargas mecánicas de alta frecuencia. Este trabajo intenta relacionar un proceso con otro, cuantificando el número de condrocitos en la superficie del cartílago de una misma articulación, en un área que sufre carga y en otra que no.El estudio se realizó en cartílago de cabezas femorales de enfermos que requerían una pró-tesis por coxartria. Se estudio la muerte celular en el polo superior e inferior de la cabeza fe-moral.Mediante una técnica de cuantificación y la búsqueda de signos de apoptosis se cuantificó que en las áreas de carga la apoptosis era de un 13,6 ± 7,7% y en el polo inferior fue de un 16,7 ± 12%; estas diferencias no son significati-vas para atribuir una relación entre la sobrecarga articular y la muerte condrocitaria por apoptosis.Comentarios: La apoptosis o muerte celular pro-gramada es un proceso apasionante en la mayor parte de enfermedades degenerativas; un des-equilibrio de la homeostasis, un aumento de la apoptosis, conduce a una lesión degenerativa. Es diferente cuando hablamos de necrosis celu-lar; en este caso nos referimos a muerte del condrocito por un proceso patológico, por un daño físico o bioquímico.


Coxartrosis rápidamente destructiva. Presentación de 2 casos y revisión bibliográficaArbelo A, De la Torre M, Rua-Figueroa I, Rodríguez C.

Rev Española de Reumatol2003;30:348-51

Los autores describen posibles etiologías:

• La autoinmune, por haberse descrito un au-mento de las células T tanto en hueso como en la sinovial que aumentan los factores de resor-ción ósea.

• La teoría inflamatoria, por haberse detectado un aumento de la proteína C reactiva en suero de estos pacientes y haberse detectado aumen-to de metaloproteasas en suero y en tejido si-novial.

• La isquemia subcondral y necrosis celular, justificando la escasez de osteofitosis.

• Y las fracturas de insuficiencia subcondral.

Comentario: En la clínica diaria, al paciente artrósico le alargamos los controles, dada la aceptable tolerancia de la sintomatología y la lenta y larga evolución, pero deberíamos poner-les sobre aviso de estos casos peculiares.

La revisión etiológica que han realizado los autores crea numerosas dudas sobre si realmen-te se trata de una artrosis o estamos ante un proceso isquémico, aunque las biopsias y el estudio realizado da a entender que la naturale-za de las lesiones eran degenerativas.

La lectura de estos casos con coxartria rápida-mente destructiva recuerda mucho las lesiones descritas en el hombro de Milwaukee, donde parece que el proceso es una artropatía meta-bólica secundaria a microcristales de hi-droxiapatita; los autores no refieren que se haya estudiado mediante microscopía electró-nica la existencia de estos cristales.

En ocasiones atendemos a pacientes con clínica y radiología de artrosis, les explicamos la natu-raleza de la enfermedad, la lenta evolución y el pronóstico; ocasionalmente, el proceso no guar-da relación con lo que hemos explicado al pa-ciente y adopta una progresión rápida y destruc-tiva, por lo que la descripción de estos 2 casos y la revisión bibliográfica nos estimula la me-moria al orientar y tratar a nuestros enfermos.

El artículo publica 2 casos de coxartria rápida-mente destructiva en que fue necesaria la susti-tución protésica, confirmándose en la biopsia la naturaleza artrósica del proceso.

Las características de la lesión son: mujeres de edad avanzada, aparición de forma unilateral, destrucción en 6-12 meses, guardando similitu-des con la osteonecrosis isquémica de la cabeza femoral.

La disminución del espacio articular es superior a 2 mm/año, con una escasez de osteofitos, pudiendo simular radiológicamente una artritis séptica.

El diagnóstico diferencial es con la osteone-crosis de cabeza femoral, la condrocalcino-sis, artritis séptica, artropatía neuropática, alacaptonuaria, intoxicación de vitamina A y con una grave artrosis con quistes y geodas que se hayan colapsado, dando la imagen destructiva.

Un 20% de los casos se asocia con destruc-ción de otras articulaciones, lo que puede hacer pensar que sea una enfermedad sistémi-ca y no local.


Balneoterapia en la artritis reumatoideBalneotherapy for rheumatoid arthritisVerhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Cardoso JR, De Bie RA, Boers M, De Vet HCW.

The Cochrane LibraryIssue 4, 2003

publicados, pero no se puede ignorar la mejoría que referencian todos ellos; hay que ser pruden-tes, ya que no podemos apoyar un tratamiento sóolo por su aparente eficacia.

Comentario: Quizás no correspondería analizar este artículo en esta selección, pero la mayor parte de nuestros pacientes nos preguntan sobre la posibilidad de tratarse en balnearios.

El INSERSO financia, con los impuestos de todos, estos tratamientos a nuestros jubilados, y es conveniente que tengamos un criterio sobre el mismo.

Es evidente que no es lo mismo una artrosis que una artritis reumatoide, pero la revisión de Co-chrane no habla en ningún momento de la acti-vidad clínica ni del estado de la enfermedad, rechaza la balneoterapia por ausencia de estu-dios con un análisis estadístico adecuado, con grupos control y con medidas o criterios de efectividad fiables y contrastados.

Como se hace eco el artículo, los parámetros analizados en cada trabajo han sido demasiado diversos; esto parece lógico: homogeneizar los tratamientos, las técnicas empleadas, el tipo de baño, el tiempo, la temperatura, la composición química del agua es difícil, pero se deberían realizar estudios con grupos control para poder afirmar la beneficiencia del tratamiento.

Llama la atención que una revista tan prestigio-sa como Cochrane haga una actualización de un tema tan antiguo y popular como los baños termales.El objetivo del baño termal (llamado Spa en la publicidad) es suavizar el dolor, mejorar el mo-vimiento y, en consecuencia, hacer que el en-fermo se encuentre mejor.El baño suele ser con agua a 34 ºC; las fuerzas hidrostáticas (principio de Arquímedes) mejo-ran el dolor por conseguir una descarga articu-lar, el agua reduce la gravedad, mejorando la función. Cochrane analizó las publicaciones de Medline, las propias bases de datos sobre rehabilitación y las comunicaciones personales, seleccionando los trabajos en que el tratamiento era compara-tivo con otros tratamientos o con un grupo sin tratar.Se analizaron 6 trabajos con 335 enfermos. La mayoría demostraban eficacia pero la metodo-logía era pobre, no existían parámetros de cali-dad de vida, la dispersión de medidas para va-lorar resultados era demasiado extensa, no se analizó la intención de tratar y sólo 2 presenta-ban resultados comparativos.La conclusión es que la evidencia científica es insuficiente por la pobre calidad de los trabajos


Tratamiento mediante ejercicio del síndrome doloroso femoropatelarExercise therapy for patellofemoral pain syndromeHeintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SMA, Bernsen RMD, Verhaar JAN, Koes BW.

The Cochrane LibraryIssue 4, 2003

La causa de estas algias se ha atribuido a causas ligamentosas, mala alineación de los ejes de las piernas, debilidad muscular e hiperactividad. La incongruencia entre el ángulo posterior de la patela y el surco intercondilar podría ocasionar una degeneración cartilaginosa; el aumento de la presión intrapatelar podría causar degeneración ósea subcondral y éste ser el origen del dolor.

Esta revisión profundiza en la etiología de este síndrome, sin distinguirlo de otro muy similar y que, como reconocen los autores, se superpo-ne: la condromalacia, proceso de no clara defi-nición y muy usualmente “cajón de sastre” para explicar cualquier dolor femoropatelar.

El proceso para explicar el dolor en ambos procesos introduce el tema de la artrosis y el mecanismo de la degeneración articular.

El artículo concluye en la importancia del ejerci-cio físico para potenciar la musculatura que no es capaz de responder a la demanda, o para mantener una alineación, y, consecuentemente, para evitar la progresión de la degeneración cartilaginosa.

Se analizan diversos tipos de ejercicios que potencian el cuádriceps: concéntricos, excéntri-cos, isotónicos, o de secuencia abierta o cerra-da, es decir, con separación o no del pie del suelo, no existiendo diferencias, mejorando to-dos el dolor, pero quedando dudas si el ejercicio mejora la función, ya que algunos estudios son discrepantes.

El dolor patelofemoral es un síndrome muy común entre jóvenes y adolescentes, principal-mente al bajar y subir escaleras, patinar o es-quiar o sentarse con las rodillas flexionadas. La etiología no está clara, y habitualmente se recomiendan ejercicios para potenciar el cuá-driceps.La revisión de Cochcrane rechazó los artículos que hacían referencia a otras enfermedades como el Osgood-Shlatter, la bursitis, tendinitis, trauma-tismos, artrosis plica, Sinding-Larsen-Johansson y luxación patelar, centrándose únicamente en los pacientes con el síndrome doloroso femoro-patelar y en el ejercicio.Se estudiaron 12 trabajos de los 750 que cum-plían los criterios de selección, y los parámetros de eficacia fueron la valoración del dolor de rodilla y la función en las actividades diarias.Las conclusiones fueron que el ejercicio es más efectivo que el reposo en cuanto a la re-ducción del dolor, pero es discutible su efica-cia respecto a mejorar la función en las activi-dades diarias.No existen diferencias significativas en cuanto el tipo de ejercicio.Comentarios: Es frecuente la consulta de jóve-nes con dolor en la parte superior o detrás de la rótula cuando suben o bajan escaleras o cuando llevan rato sentados sobre sus piernas con las rodillas flexionadas.


Recomendaciones del EULAR 2003: una aproximación a la evidencia en el tratamiento de la artrosis de rodilla: informe del trabajo del Comité de los Estudios Clínicos, incluyendo los estudios terapéuticosEULAR Recomendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of task force of standing Committee for International Clinical Studies including therapeutic trials (ESCISIT)Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al.

An Rheum Dis2003;62:1145-55

El objetivo de este trabajo es la puesta al día de las guías de tratamiento que la EULAR (liga europea contra los reumatismos) editó en el año 2000.

Analizaron exclusivamente las publicaciones entre enero de 1999 y febrero de 2002 que se referían a tratamiento de la artrosis, descartando otros artículos y también los que se referían a terapia combinada.

El objetivo en el tratamiento de la artrosis consiste en dar a conocer al enfermo la artro-sis y su tratamiento, aliviar el dolor, mejorar su función, disminuir la incapacidad y preve-nir o retardar la progresión de la enfermedad y sus consecuencias, siendo los mecanismos empleados los tratamientos no farmacológi-cos, por ejemplo: la educación, el ejercicio, cambios en el estilo de vida…; los tratamien-tos farmacológicos, por ejemplo: el paraceta-mol, los AINE, los tratamientos tópicos…, y los tratamientos invasivos: infiltraciones, la-vados, artroplastia...

Se analizaron 545 publicaciones definiendo 10 recomendaciones para el tratamiento de la ar-trosis:

1. El tratamiento óptimo de la artrosis de rodi-lla requiere una combinación de actuaciones no farmacológicas y farmacológicas.

2. El tratamiento debe ser diseñado según los factores de riesgo específicos de la rodilla (obesidad, factores mecánicos, actividad fí-sica), según los factores de riesgo generales (edad, comorbilidad, polifarmacia), intensi-dad del dolor e incapacidad, signos de infla-mación, por ejemplo, derrame articular, lo-calización y grado de la lesión estructural.

3. El tratamiento no farmacológico debiera incluir educación, ejercicios, ayudas (bastón, plantillas, rodilleras) y adelgazamiento.

4. Paracetamol es el analgésico oral de primera elección y, si es eficaz, es el recomendado para tratamiento a largo plazo.

5. Aplicaciones locales de AINE y capsaicina son eficaces y seguras.

6. Los AINE deben administrarse a enfermos que no responden al paracetamol. En los enfermos con alto riesgo gastrointestinal debe considerarse el tratamiento con AINE no selectivo con gastroprotectores o AINE selectivo de la COX-2.

7. Los analgésicos opioides con o sin paraceta-mol son alternativas prácticas en los enfer-mos en que los AINE, incluyendo los selec-tivos para la COX-2, están contraindicados, son ineficaces y/o mal tolerados.

8. SYSADOA (glucosamina, condroitin sul-fato, ASU, diacerreína, ácido hialurónico) tienen efectos sintomáticos y puede ser que modifiquen la estructura.

9. Las inyecciones intraarticulares de corticoi-des de depósito están indicadas en crisis de dolor, especialmente si se acompaña de de-rrame articular.

10. El reemplazo articular debemos considerarlo en los enfermos con evidencia radiológica de artrosis de rodilla que padecen dolor incoer-cible y discapacidad.

Comentarios: Es bueno que los autores de esta puesta al día sean casi los mismos que

32 Arthros

en el anterior informe para dar una homo-geneidad y continuidad; sorprende la inclu-sión de autores muy vinculados a publica-ciones sobre la eficacia de una molécula en concreto.

El resumen en 10 “mandamientos” de 33 pro-cedimientos diversos detectados en la revi-sión, según el grado de evidencia, es una gran ayuda para los que tratamos a estos enfermos, orientándonos sobre lo que tiene validez, ya que el campo del dolor está in-filtrado de numerosas opiniones de expertos poco contrastadas.

Cabe destacar la relevancia que tienen los pun-tos 6, 7 y 8 sobre fármacos en plena discusión local, ya sea por el precio, por los efectos ad-versos o por la incredulidad sobre su eficacia, pero que a nivel europeo, internacional, no du-dan en ponerlos como pautas en la guía de tratamiento de la artrosis.

La variabilidad de procedimientos descritos confirma la idea de que no hay “un” tratamien-to de la artrosis, que no hay un modelo bueno y otro malo, que el tratamiento se ha de indivi-dualizar según el paciente y según la localiza-ción de la artrosis.

Condroitin sulfato en la artrosis de rodilla. Estudio clínico multicéntrico, prospectivo, doble ciego y controlado con placeboChondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee. A prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical studyMazieres B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfelit M.

The Journal of Rheum2001;28:173-81

leucos polimorfonucleares por aumento de la síntesis de proteoglicanos y así la inhibición de la IL-1β en la matriz del cartílago, y esti-mulando la síntesis de ácido hialurónico.

Fue un amplio estudio sobre 132 enfermos, con una dosis de CS más elevada que la que actual-mente se utiliza en la práctica clínica, bien di-señado y controlado, y con unos resultados positivos en cuanto a dolor y funcionalidad, no variando el consumo de analgésicos o antiinfla-matorios.

Lo más relevante es la eficacia prolongada una vez finalizado el tratamiento, porque esto podría conseguir un ahorro del uso de AINE, que es causa frecuente de trastornos gastrointestinales y efectos adversos ocasionalmente graves, y porque indica que el mecanismo de alivio del dolor no es producido por el fármaco directa-mente sino por otro proceso inducido por el mismo; es decir, que su actividad no es la anti-inflamatoria clásica, pudiendo relacionarse con la inhibición de los receptores del IL-1 del con-drocito o la disminución de la destrucción de los proteoglicanos.

Si se lograse confirmar que este es el meca-nismo tendríamos un fármaco modificador de la estructura y deberíamos plantearnos tratar a este 10% de la población mayor de 60 años que padece artrosis.

Es un importante trabajo, ya que la mayoría de publicaciones sobre el CS no reunían las cuali-dades metodológicas de éste, doble ciego, alea-torizado, prospectivo y comparado con placebo. No queda claro la dosis –según los autores de-bería oscilar entre 1 y 2 g al día– ni el tiempo de tratamiento.

El objetivo del estudio fue demostrar la eficacia y la seguridad del tratamiento durante 3 meses con 1 g diario de condroitin sulfato (CS) com-parado con placebo en artrosis de rodilla.

Midieron básicamente criterios de funcionali-dad mediante el índice de Lequesne, también valoraron el dolor con la actividad y el reposo, la valoración del médico observador y el con-sumo de antiinflamatorios.

Al final del tratamiento el índice funcional ha-bía mejorado más en el grupo de CS pero no de forma significativa; la significación apareció después de 1 mes de haber acabado el trata-miento p = 0,01; sí fueron más significativos los cambios respecto al dolor en reposo, en activi-dad y la valoración del observador.Los efectos adversos fueron similares a los del grupo placebo.La conclusión es que el tratamiento con CS 1 g/d tiende hacia la mejoría y que ésta se man-tiene 1 mes después de abandonar el tratamien-to con una tolerancia excelente.Comentario: Los ensayos clínicos parecen de-mostrar en diversos estudios que el CS reduce el dolor y mejora la función.¿Cuál es el mecanismo de acción del CS para obtener esta mejoría?El CS es un glicosaminoglicano con una ca-dena de disacáridos polimerizada y unida a un puente del grupo sulfato. In vitro el CS inhibe la elastasa leucocitaria, que es un me-diador de la destrucción del cartílago, por lo que el artículo cree que actuaría como pro-tector del cartílago por inhibición de la elas-tasa de los tejidos, y de la migración de los

La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana. Actitudes y aptitudes 33

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