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Comment dépister et traiter une BPCO
Dr François Goupil Service de pneumologie
14 mai 2013 FMC Le Bailleul
Les pathologies des bronches
3 définiFons de la BPCO !
• Clinique : – Bronchite Chronique = toux + expectoraFon > 3 mois dans l’année depuis au moins 2 ans
• EFR : – VEMS / CVF < 0,7
• Histologique : – Emphysème : élargissement anormal des espaces aériens au-‐delà des bronchioles terminales avec destrucFons des parois des alvéoles sans fibroses
2 formes cliniques
CaractérisaFon TDM de l’emphysème
Ferreti RMR 2010
© Calverley
La BPCO, une pathologie sous diagnosFquée aux conséquences graves
• Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5 % de la population(1))
• En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO)
• 200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCO sévère)
• 2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade du handicap respiratoire(2)
• BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½ des cas)
• Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an
1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-168 2. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités
BPCO : une des premières causes de mortalité dans le monde
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
Pneumonies
Diarrhées
Pathologies néonatales
BPCO
Tuberculose
Rougeole
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
BPCO
Pneumonies
Cancer du poumon
Accidents de la route
Tuberculose
Cancer de l’estomac
Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504
Projection 1990 2020
1 -‐ De quoi meurent les BPCO ?
De quoi meurent les BPCO ? Etude TORCH : Causes globales de décès validées par le Clinical Endpoint Commi^ee
Wise et al PATS 2006
Inconnue 7%
Cardiaques 27%
Cancer 21%
Autres 10%
Respiratoires 35%
Organes-‐cible et expression de l’inflammaFon systémique Inflammation respiratoire Organes cibles
Inflammation systémique ?
Agusti et al, ERJ 2003
Pathologies Cardiovasculaires
Dénutrition
Cachexie Fonte musculaire
Ostéoporose
2-‐ La BPCO ce n’est pas qu’une obstrucFon de la bronche !
BPCO = ObstrucFon + Distension + InflammaFon
SPLF, FMC BPCO, Module D
Piégeage Gazeux
EFR : regarder l’obstrucFon et la distenFon
• Confirme l’obstrucFon bronchique
– VEMS/CVF < 70% VT
• Définit la sévérité de la BPCO = % VEMS – GOLD 1 > 80 %
– GOLD 2 50 – 80 %
– GOLD 3 : 30-‐50 %
– GOLD 4 : < 30 %
• Evalue la distension thoracique +++
– AugmentaFon de la CPT et du VR
Une inflammaFon bronchique différente de l’asthme
Asthme
– Lymphocytes T CD4+ – Eosinophile
BPCO
– Lymphocyte T CD8+ – Macrophages
– Neutrophile
Ce qui explique la faible efficacité de la corticothérapie inhalée dans la BPCO !
4-‐ la dyspnée n’apparait qu’a un stade tardif de la maladie
Le cercle vicieux de la dyspnée
Dyspnée chronique
Sédentarité
Déconditionnement musculaire
Augmentation des lactates et de l’acidose
Augmentation de la ventilation
Concept de Young
La spirale de la dyspnée
QuanFficaFon de la dyspnée
– EVA
– MRC
23
Test de Marche 6 minutes • Mesure la distance parcourue rapidement sur
une surface dure, plate en une période de 6 min.
• Niveau sous maximal de la capacité foncFonnelle – réalisé à son rythme – Le paFent choisi sa propre intensité d'exercice et
est autorisé à s'arrêter et se reposer durant le test.
– Reflète les acFvités de la vie quoFdienne
• bonne corrélaFon – avec l'épreuve d'effort cardiorespiratoire – avec la qualité de vie – avec l'amélioraFon subjecFve de la dyspnée
après une intervenFon thérapeuFque
5-‐ ne pas négliger les exacerbaFons
Conséquences des ExacerbaFons Aiguës de la BPCO
1. Mortalité
Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-931
2. HospitalisaFons La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbation
aiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unité de soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25 jours.
3. Coûts Financiers Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO.
Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009
Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 2004
4. Qualité de vie
5. FoncFon Respiratoire Quand les exacerbations sont fréquentes, il
existe une accélération du déclin du VEMS : les patients ayant un nombre médian d’exacerbations élevé (>2,9/an) ont une diminution annuelle moyenne de leur VEMS de 40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sont plus rares.
Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852
Conséquences des ExacerbaFons Aiguës de la BPCO (suite)
Quels traitements ?
RecommandaFons SPLF et GOLD
SEVRAGE TABAGIQUE • « L’arrêt du tabac est l’objecFf prioritaire, quel que soit le stade de la maladie : c’est la seule mesure suscepFble d’interrompre la progression de l’obstrucFon bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire. »*
BRONCHODILATER • « La bronchodilataFon est la pierre angulaire de la prise en charge symptomaFque des paFents a^eints de BPCO. »**
ACTIVITÉ PHYSIQUE • « Tous les paFents bénéficiant de programmes d’entraînement améliorent à la fois leur tolérance à l’exercice et les symptômes de dyspnée, de faFgue. »**
29 * HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009. ** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
L’ACTIVITÉ PHYSIQUE RÉDUIT LA MORBI-‐MORTALITÉ
A) Temps en année avant première hospitalisa.on pour exacerbaFon de BPCO, en foncFon du degré d’acFvité
physique régulière à la première admission pour BPCO
B) Survie, temps en année avant décès (mortalité toutes causes) en foncFon du degré d’acFvité physique régulière
31 Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
Hospitalisations
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00 Élevée Faible
Modérée Très faible
Survie
0 5 10 15 20
0 5 10 15 20 Années
Années
Activité physique + 8 ans
TRANSFORMER LE CERCLE VICIEUX EN CERCLE VERTUEUX : BOUGER
Les bronchodilatateurs de longue durée d’acFon « potenFalisent » la réhabilitaFon
32
25 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 % BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’Action Réhab : Réhabilitation
* p<0,05
0
5
10
15
20
25
1 29 92 176
Placebo * *
Effet du BDLA seul
Après arrêt réhab
Randomisation
Effet de réhab seule
BDLA
BDLA + réhab
Réhabilitation Tem
ps d
’end
uran
ce (m
in)
Jours
Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.
Les Bronchodilatateurs : Paradoxal car une BPCO n’est pas réversible par définiFon !
le VEMS n’est pas le paramètre à évaluer dans la BPCO
AcFon des bronchodilatateurs sur la distension thoracique, en parFculier à l’exercice
Place des corFcoïdes inhalés dans la BPCO
34
À RISQUE I : LÉGÈRE
VEMS > 80%
II : MODÉRÉE
VEMS : 50/60 - 80%
III : SÉVÈRE
VEMS : 30 - 50/60%
IV : TRÈS SÉVÈRE
VEMS < 30%
Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations
+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation
+ Corticoïde inhalé associé à un bêta-2 agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées
- ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux
Degré de sévérité (tous : VEMS/CVF <0,7)
Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieur au 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7 GOLD. Updated 2009.
(2 ou + /an)
20 % patients
Comment traiter une ExacerbaFon de BPCO ?
1-‐ Bronchodilatateurs
– NébulisaFon/chambre d’inhalaFon : • efficacité idenFque !!
– B2 miméFque • Pas intérêt de la voie systémique
• En courte durée d’acFon – AnFcholinergique de courte durée
• Pas d’effet synergique démontré dans EABCO
2-‐ CorFcoïdes systémiques
• Intérêt – Accélère l’amélioraFon du VEMS et des Gaz du sang – Réduit le risque d’échec immédiat de la prise en charge – Bénéfice transitoire / délétère au long cours
• Effet secondaire dans 1 cas sur 5 (hyperglycémie) • Réduit la durée d’hospitalisaFon d’un jour • Pas d’impact sur la mortalité
• Durée recommandée : 7 à 14 jours (augmentaFon du risque d’infecFon respiratoire)
• Prednisolone 0,5 mg /kg et max 30 à 40 mg /j • PrévenFon de l’ostéoporose si cures répétées • Pas d’intérêt des nébulisaFon de budénoside : coût +++
3-‐ ATB
• Intérêt – DiminuFon du risque d’échec immédiat – DiminuFon de la mortalité des EA sévère
• IndicaFon : ExpectoraFon PURULENTE (verdâtre) avec majoraFon dyspnée et/ou Toux
• H. influenzae ( 40-‐60%), S. pneumoniae ( 20-‐30%), B. catarrhalis (10-‐20%)
• Pseudomonas Aeruginosa a 1 stade évolué de la BPCO
• Durée du traitement < 7 j
4-‐ATB (AFSSAPS 2009)
• Absence de dyspnée (VEMS > 50%) Pas d’antibiotique
• Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%) Amoxicilline
ou Macrolide ou Prystinamycine (tt = 4 jours )
• Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%) – Amoxicilline/acide clavulanique – ou C3G injectable – ou Levofloxacine – Si Echec attention au PYO => avis spécialisé
Ligne directe du pneumologue du service Entrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)
Merci !