La Bronchiolite à RSV

S. Redant

Hôpital Universitaire des Enfants Reine

Fabiola SE

MINAIRE

S IRIS

• Infection aiguë des voies respiratoires

inférieure

• Enfant moins de 2 ans

– Rhinorrhée

– Toux

– Spasticité avec surdistension thoracique ou

un wheezing SE

MINAIRE

S IRIS

RSV

SEMIN

AIRE

S IRIS

RSV

• Paramyxovirus : 2 types

– A et B (diffèrent par protéine G)

– Coexistent chaque hiver

– Chaque année, variations de A et

B

• Nouvelle épidémie

• Réinfection à tout âge

– Forte contagiosité

• Tous les enfants exposés

sont infectés

• Contagiosité intrafamiliale

• Infections nosocomiale

• Immunité naturelle transitoire

• 5 % de co-infection virale

120 – 300 nm VRS (paramyxovirus)

RNA virus (famille rougeole et Parainfluenza)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Autres agents de bronchiolite :

– Parainfluenza (moins graves)

– Adenovirus (pneumonie, épanchements)

– Influenza (5% des bronchiolites)

– Rhinovirus, coronavirus (severe acute

respiratory syndrome) , entérovirus

– Metapneumovirus SEMIN

AIRE

S IRIS

• Enfant de moins de deux ans:

chaque année

– 11% des enfants de < 1 an

– 6% des enfants de 1 à 2 ans

• Hiver (pays tempérés)

• Saison des pluies (pays

tropicaux)

• La majorité des bronchiolites

sont bénigmes

– Risque d’hospitalisation = 3 %

– Parmi ceux-ci : 3-9 % ventilés

mécaniquement

• Facteurs de risque de ventilation

– Cardiopathie congénitale (20%)

– Immunodéficience (15%)

– Maladie pulmoniaire chronique

(20%)

– Prématurés , faible poids

naissance

– Mortalité en soins intensifs

pédiatriques (chiffres maximaux)

• 3% sans ATCD

• 6% si facteurs de risque

Epidémie : du 2 septembre au 5 janvier

!

SEMIN

AIRE

S IRIS

Physiopathologie

• Nécrose des cellules ciliées (réduction clearance)

• Infiltration péribronchiolaire par lymphocytes et macrophages, œdème sous-muqueux

• Prédominance de polynucléaires – Obstruction endoluminale et murale

• Desquammation de l’endothélium nécrotique

• Sécrétions et œdème

– Réduction d’accession de gaz à l’alvéole

• Zones atélectasiées et/ou distendues

• Augmentation des résistances

• Diminution de compliance

• Augmentation du travail respiratoire

• Facteurs immunologiques (cytokines, leukotriènes, cellules…) et non immuns (surfactant)

• Inégalité du rapport V/P hypoxémie

SEMIN

AIRE

S IRIS

DB02 8

Particularités physiologiques

• Demande métabolique

– Consommation en 02

Adulte: 3 à 4 mL/Kg/min

Enfant 6 à 8 mL/Kg/min

– Hypoxie plus rapide chez l’enfant

– Sensibilité aux apnées - dépression plus rapide du

centre respiratoire en cas d’hypoxémie, hypothermie,

hyperthermie, hypoglycémie, trauma cérébral... SEMIN

AIRE

S IRIS

DB02 9

Loi de Poiseuille ( flux laminaires)

R = 8 l n R = résistance l = longueur du tube n = viscosité du gaz r = rayon du tube

Oedème = réduction du diamètre de 2 mm d=16 mm d= 8 mm d= 4 mm

diminution de section 25% 50% 75% augmentation de résistance 1,7 x 3 x 16 x

pr4

SEMIN

AIRE

S IRIS

Signes cliniques

• Rarement asymptomatique

• Rhinite et pharyngite avec fièvre, parfois otite moyenne

– Toux après 48 à 72 heures

– (parfois rash et conjonctivite)

• Atteinte bronchique dans 10 à 40 % des cas (bronchite, bronchiolite, bronchopneumonie)

– Après apparition de la toux, audition d’un bronchospasme

– Ronchi, crépitants et spasme

– Hyperinflation radiologique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Signes cliniques

• Cas graves : 3 %

– Tirage, BAN, cyanose, tachypnée, hyperinflation

– Apnée (parfois inaugurale de cas graves)

– Radiographies: condensations péribronchiques, atélectasie et foyers lobaires

– Hypoxémie persistante malgré oxygénation

• Tachypnée et PCO² croissantes

• PaCO²> 60 PaO²<60 Fi0² >60% et rapport PaO²/Fi0² < 100

SEMIN

AIRE

S IRIS

Diagnostic

• Suspicion clinique en période épidémique

• Confirmation par identification du VRS

– Détection dans sécrétions respiratoires (mucus ANP, lavage nasopharyngé) sur glace

• d’antigènes (intérêt épidémiologique)

• RNA viral

– Plus sensibles que détection

• culture du virus

SEMIN

AIRE

S IRIS

Diagnostic différentiel

• Infections : autre virus

• Asthme du nourrisson (caractère répétitif)

• Reflux gastro-oesophagien (œdème de la glotte postérieure et inflammation des aryténoïdes)

• Insuffisance cardiaque gauche (myocardite, cardiopathie congénitale, cardiomyopathie): rechercher un galop et une hépatomégalie, cardiomégalie

• Compression vasculaire

• trachéobronchomalacie

SE

MINAIRE

S IRIS

FR : complications, USI

• Age < 6 semaines

• Prématurité

• Chronic lung disease

• Cardiopathie congénitale

• Maladie neurologique

• immunodéficience

Evid.-Based Child Health 1: 939–947 (2006)

SEMIN

AIRE

S IRIS

FR : décès

• Petit poids de naissance

• « Increasing birth order »

• Faible APGAR à 5 min

• Mère célibataire

• Jeune âge maternel

• Tabagisme durant la grossesse

Evid.-Based Child Health 1: 939–947 (2006)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Appréciation de la gravité

SEMIN

AIRE

S IRIS

Appréciation de la gravité

PEDIATRICS Volume 121, Number 4, April 2008

SEMIN

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SEMIN

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S IRIS

SEMIN

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S IRIS

SEMIN

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SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hospitalisation

• Âge inférieur à 6 semaines

• Prématurité et âge corrigé inférieur à 3 mois

• Cardiopathie sous-jacente

• Pathologie pulmonaire chronique (mucoviscidose, bronchodysplasie)

• Fréquence respiratoire supérieure à 60/min

• Apnées

• Mauvaise prise des biberons (moins de la moitié des biberons en moyenne sur trois biberons) ou vomissements après chaque biberon

• Insuffisance respiratoire suspectée devant : cyanose, sueurs, troubles de conscience

• Conditions socioéconomiques ou d'environnement défavorables rendant aléatoire l'accès aux soins

G. Chéron, G. Patteau, V. Nouyrigat. Bronchiolite du nourrisson.

EMC (Elsevier Masson SAS), Médecine d'urgence, 25-140-C-20, 2009

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traitement

• Majorité des cas : traitement symptomatique (bien hydrater, antipyrétiques)

• Cas graves :

– Position semi-assise à 30° tête en légère extension (diminution du travail respiratoire), vider l’estomac pour réduire effort diaphragmatique

– Oxygène humidifié

– Hydratation (apport augmenté de liquides) par

• Sonde de gavage

• Perfusion si nécessaire SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Traitements

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

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S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Admission en soins intensifs

• Mesure continue de la saturation (< 94 % air ambiant)

• Monitoring apnée, PA, pesée

– Hémogramme et CRP (48-72h)

– Gaz sanguins (4-8 h)

– Iono (24 h)

– Cultures bactériennes (après kiné, trachéales si intubé)

– Radiographies si détérioration SEMIN

AIRE

S IRIS

Admission en soins intensifs

• Critères:

– Absolus : IR (fatigue léthargie), apnées, aspect toxique

– Relatifs : hypercapnie sans signes cliniques d’IR, gène respiratoire importante, facteurs risque de gravité

SEMIN

AIRE

S IRIS

Admission en soins intensifs

• Ventilation

– Fi0² de 1,0 d’emblée puis maintenir 95 % saturation

– Apport hydrique

– Ventilation non invasive avec PEEP seule ou aide

inspiratoire

– Ventilation mécanique : volume ou pression, FR en

fonction de l’âge, I/E ½ à 1/3, Vt 6-8 ml/kg, Pmax 25-

30 cm H²O

– hypercapnie permissive : pH > 7,25

SEMIN

AIRE

S IRIS

Admission en soins intensifs

• Kinésithérapie

• Pas de corticoïdes

• oscillation haute fréquence

• surfactant (ARDS)

• NO inhalé si HTAP

• ECMO SEMIN

AIRE

S IRIS

Complications

• Apnées (< 2 mois)

• Atélectasies (>60 % des radiographies)

• Pneumothorax (< 6% des ventilés) et

pneumomédiastin exceptionnels

• Coinfection bactérienne rarissime

• Convulsions sur hypoxie/encéphalopathie virale

• Déshydratation SEMIN

AIRE

S IRIS

Prévention et hygiène

• Mode de garde de l’enfant en période épidémique

• Éviction tabac

• Contamination nosocomiale : mains, surfaces et matériel

• Isolement (blouses et gants)

SE

MINAIRE

S IRIS

Prévention et hygiène

• Anticorps humanisés contre protéine F du VRS ou (Palivizumab) par voie IM 15 mg/kg, immunisation passive 1X/mois hiver

• Prématurité < 28 sem AG et <12 mois au début RSV

• 28 -32 sem AG + nécessité ventilation >48h et < 6 mois au début du VRS

• Insuffisance respiratoire chronique

• Cardiopathies congénitales

SE

MINAIRE

S IRIS

Infection à RSV et atopie

• La bronchiolite à RSV (en particulier chez les

hospitalisés = cas graves) favorise une

hyperréactivité bronchique symptomatique pendant

plusieurs années

• Cette hyperréactivité diminue progressivement

jusqu’à l’âge de 10 ans environ

• La bronchiolite à RSV favorise une augmentation de

la sensibilisation allergénique jusqu’à l’âge de 7 ans

• Il n’est donc pas prouvé qu’elle favorise ou conduise

à l’asthme bronchique

SEMIN

AIRE

S IRIS

Perspectives

• Jusqu’à présent pas de vaccin (un essai

infructueux dans les années 60)

• Devrait être efficace contre les souches A

et B et sans doute produit comme pour la

grippe chaque année selon la variabilité

génétique SE

MINAIRE

S IRIS

• La Bronchiolite n’est pas de l’Asthme

• Maladie « self limited »

• Traitement « symptomatique »

• Minimal handling et assurer les besoins de

base !!!

SEMIN

AIRE

S IRIS

Merci !!!!

• Remerciements : G. Casimir, L. Hansens,

S. Mulier

SEMIN

AIRE

S IRIS