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LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS NOUVELLES RECOMMANDATIONS PR CHRISTOPHE MARGUET : PRÉSIDENT DU GROUPE DE TRAVAIL DR JULIE MAZENQ , DR MARIAM LAHBABI CHU CHARLES NICOLLE, PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUE CRCM MIXTE, EA2656 GRAM.02 & CIC INSERM 1404

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LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS

NOUVELLES RECOMMANDATIONSPR CHRISTOPHE MARGUET : PRÉSIDENT DU GROUPE DE TRAVAIL

DR JULIE MAZENQ , DR MARIAM LAHBABI

CHU CHARLES NICOLLE, PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUE

CRCM MIXTE, EA2656 GRAM.02 & CIC INSERM 1404

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LE CONTEXTE ET LA METHODOLOGIE• DERNIÈRES RECOMMANDATIONS EN 2000 SOUS FORME DE CONFÉRENCE DE CONSENSUS

• GROUPE DE TRAVAIL AVEC DEUX CHEFS DE PROJETS, ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET CLASSIFICATION EN A-B-C

• GROUPE DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE : KINÉS, MÉDECINS GÉNÉRALISTES, PÉDIATRES UNIVERSITAIRES, GÉNÉRALISTES, LIBÉRAUX, HOSPITALIER, NÉONATALOGIE, INFECTIEUX, RÉANIMATEUR.

• MÉTHODE FONDÉE SUR LE NIVEAU DE PREUVE, AVIS D’EXPERT POSSIBLE

• NON RECOMMANDATION = PAS DE NIVEAUX DE PREUVES OU EFFICACITÉ NON DÉMONTRÉE

• LIRE ARGUMENTAIRE

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UNE PHILOSOPHIE

• DÉFINIR UN CIRCUIT PATIENT APPLICABLE A TOUS MÉDECINS ET TOUS SOIGNANTS QUELS QUE SOIENT SON MODE D’EXERCICE ET SA LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE

• FACILITER L’ORGANISATION DES SOINS PAR LE MÉDECIN DE PREMIER RECOURS

• TENIR COMPTE DES PARENTS COMME ACTEUR DE SANTÉ DE LEUR ENFANT

• ARRIVER A UN CONSENSUS SUR DES SUJETS A PRIORI SENSIBLES

• LES CRITERES DE VULNERABILITÉ (ÂGE ET TERME)

• LE SEUIL DE SATURATION PAR OXYMÉTRIE DE POULS

• LA PLACE DE LA KINÉSITHÉRAPIE

• LE SERUM SALE HYPERTONIQUE

• PRENDRE POSITION SUR LES NOUVELLES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES HOSPITALIERES QUE SONT LES SU^PORTSVENTILATOIRES NON INVASIFS : VNI (CPAP) ET LUNETTES A HAUT DÉBIT (LHD)

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LA DÉFINITION RETENUE

• UN PREMIER ÉPISODE AIGU DE GÊNE RESPIRATOIRE CHEZ UN NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS

• SÉQUENCE RHINITE SUIVIE DE SIGNES RESPIRATOIRES : TOUX, SIBILANTS ET/OU CRÉPITANTS, • ACCOMPAGNÉS OU NON D’UNE POLYPNÉE ET/OU DE SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE• LES SIGNES DE LUTTES SONT DÉFINIS PAR LA MISE EN JEU DES MUSCLES ACCESSOIRES INTERCOSTAUX

INFÉRIEURS, STERNOCLEÏDO-MASTOIDIENS ET UN ASYNCHRONISME THORACO ABDOMINAL.

• À TOUTE PÉRIODE DE L’ANNÉE.

• *IL EST IMPORTANT DE TOUJOURS ÉVOQUER LES AUTRES CAUSES DE DÉTRESSE RESPIRATOIRES PARTICULIÈREMENT CHEZ LE NOUVEAU-NÉ (INFECTION NÉONATALE BACTÉRIENNE PRÉCOCE ET TARDIVE, INSUFFISANCE CARDIAQUE, ETC.).

• DE FAIT SONT EXCLUS DU CHAMP DE CES RECOMMANDATIONS : LES ENFANTS DE PLUS DE 12 MOIS OU CEUX AVEC DES ÉPISODES RÉCURRENTS DE GÊNE RESPIRATOIRE SIFFLANTE

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ETAPE 1 : DÉFINIR LA GRAVITE DE SON PATIENT Forme clinique Légère Modérée Grave

État général altéré (dont comportement)

Non Non Oui

Fréquence respiratoire (mesure recommandée sur 1 minute)

< 60/min 60-69/min ≥ 70/min ou < 30/minou respiration superficielle

ou bradypnée (<30/min) ou apnée

Fréquence cardiaque (>180/min ou <80/min)

Non Non Oui

Utilisation des muscles accessoires

Absente ou légère

Modérée Intense

SpO2% à l’éveil en air ambiant

> 92% 90%< SpO2% ≤92% ≤ 90% ou cyanose

Alimentation* >50% < 50% sur 3 prises consécutives Réduction importante ou refus*(à évaluer par rapport aux apports habituels : allaitement maternel et/ou artificiel et/ou diversification)

Interprétation définies par la présence de tous les critères

définies par la présence d’au moins un des critères (non présent dans les formes graves)

définies par la présence d’au moins un des critères graves

La date du début des signes de lutte ou de la toux : risque d’aggravation pendant les premières 48 heures.

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ETAPE 2 : ÉVALUER LES CRITÈRES DE VULNÉRABILITÉ

Prématurité ≤ 36 semaines d’aménorrhée (SA) Age < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d’apnées) Des comorbidités : Dysplasie broncho-pulmonaire une ventilation néonatale prolongée Cardiopathie congénitale avec shunt non opérée (retentissement hémodynamique), Les déficits immunitaires Les pathologies avec risque accru de toux inefficace et fatigabilité musculaire (les maladies

neuro musculaires, polyhandicaps, trisomie 21, etc.) Enfants présentant une indication de traitement par Palivizumab

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ÉTAPE 3 : ÉVALUER L’ENVIRONNEMENT

Des contextes sociaux ou économiques défavorables, des difficultés d’accès aux soins ne permettant pas un retour à domicile (Grade C)

Pour les prématurés <35 SA (grade B) : Tabagisme pendant la grossesse (grade A), Tabagisme passif (grade A), Naissance dans la période autour de l’épidémie à VRS (grade B) Fratrie (grade C), Crèche (grade A) Absence d’allaitement maternel (Grade A)

• Tabagisme passif (augmente le risque de recours aux soins (grade A) ou d’hospitalisation en réanimation) (grade C)

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ETAPE 4 : ORIENTER SON PATIENT 1èreConsultationSoins primaire

Forme Légère

Prise en charge  par les acteurs de  premier recours

Disponibilité médicale

Âge < 2mois, prématurité, comorbidité, exposition au tabac, contexte social ou 

difficultés de  recours aux soins

Vigilance accrue  Consultation  quotidienne par un des acteurs du réseau de premier recours

Recours hospitalier  rare, selon évolution

Apprentissage  des parents aux signes 

d’alerte

Forme modérée

< 2 moisSpO2 <  92%

Alimentation < 50%

HospitalisationPrématurité, Comorbidités, 

Contexte social ou  difficultés de  recours aux  soins, exposition  au tabac

Incertitude sur la conduite à tenir 

Vigilance accrue  consultation quotidienne par un des acteurs de premier recours sur  48 h

Consultation médicale à 24hRecours 2è  me niveau   possible 

Recours hospitalierselon évolution

Recours hospitalierAu cas par cas  

Aucun critère de vulnérabilité

ou d’environnement

Vigilance accrue l 48 h Consultation quotidienne  par un des  acteurs  du réseau de premier  recours  y compris le  weekend 

Consultation  médicale dans les 48h

Recours hospitalierselon évolution

Apprentissage  des parents aux signes d’alerte

Evolution variable

Forme grave

Hospitalisation

Check‐ listcritères de gravité

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OUTIL N°1Bronchiolite aiguë du nourrisson (<12 mois)

Check List pour l’évaluation initiale après désobstruction nasale et chez un enfant calme Quel est l’état général ? Le comportement est-il altéré (modification du comportement, hypotonie, mauvaise impression clinique)

Y a-t-il des critères de gravité ?Fréquence Respiratoire sur 1 minute (> 60/ min ou <30/min) Fréquence cardiaque (>180/min ou <80/min) Pauses respiratoires Respiration superficielle Signes de lutte respiratoire intenses : mise en jeu des muscles accessoires intercostaux inférieurs, sternocléidomastoïdiens, et un balancement thoraco abdominal, battement des ailes du nez.Alimentation : < 50% de la quantité habituelle sur 3 prises consécutives ou refus alimentaireSpO2 < 92%

Y a-t-il des critères de vulnérabilité ? < 2 mois d’âge corrigé

prématurité <36 SA

Comorbidités : cardiopathie congénitale avec shunt, pathologie pulmonaire chronique dont dysplasie broncho-pulmonaire, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire, polyhandicap

Contexte social ou économique défavorable

Capacité de recours aux soins ne permettant pas un retour au domicile

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QUELS RECOURS ET QUELS TRAITEMENTS EN FONCTION DE LA GRAVITÉ

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Prise en charge initiale

Forme Légère Modérée Grave Examens complémentaires

Aucun systématique Aucun systématique Peuvent se discuter : Radiographies de thorax, mesure de la capnie, ionogramme sang, NFS

Orientation (domicile,hospitalisation, USI réanimation)

Retour au domicile avec conseils de surveillance

Hospitalisation si : SpO2 <92% (indication oxygène) Support nutritionnel nécessaire Age < 2 mois Conditions ne permettant pas le retour

à domicileHospitalisation à discuter si critères de vulnérabilité ou d’environnement

Hospitalisation systématique transport médicalHospitalisation USI / réanimation si : Apnée(s) Épuisement respiratoire,, capnie (>46-50

mmHg), pH (< 7,34) Augmentation rapide des besoins en

oxygène

Oxygène Non indiqué Si SpO2 <92%Objectif SpO2 > 90% sommeil et 92% à l’éveil

Si SpO2 <94% à l’éveilObjectif SpO2 > 90% sommeil et >94% à l’éveil

Nutrition Fractionnement Fractionnement Si difficultés alimentaires : alimentation entérale en 1ère intention puis si échec hydratation iv

Fractionnement Si difficultés alimentaires : alimentation entérale en 1ère intention puis si échec hydratation iv

Désobstruction des voies aériennes supérieures

systématique (aspirations naso-pharyngées non recommandées) pluriquotidienne

Kinésithérapie de désencombrement bronchique

Non recommandé Non recommandée en hospitalisation Non recommandée en ambulatoire

(absence de données en ambulatoire)

Contre indiquée

A discuter selon comorbidités (ex : pathologie respiratoire chronique, pathologie neuromusculaire, toux inefficace)Traitements médicamenteux

Pas d’indication : Bronchodilatateur, Adrénaline, sérum salé hypertonique, Antibiothérapie systématiqueContre-indication Sirop antitussif, Fluidifiant bronchique

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LE MEDECIN ORGANISE LA PRISE EN CHARGE DE PREMIER RECOURS ET EDUQUE LES PARENTS

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OUTIL 2 : PARENTS

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FOCUS SUR DES POINTS PARTICULIERS

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SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE 3% AUX URGENCESANGOULVANT JAMA 2017

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Albuterol aRR ; 1,08 [1,02-1,37] p=0,026Albuterol vs rEpinephrine n=703Bronchiolite < 2 ansRésultats non modifiés dans la population < 12 mois Walsh Acad Emerg Med 2008

30 ETUDES (35 bases de données), 1992 ENFANTS. 10 études H; 11 études urgences

AUCUN EFFETSUR ADMISSIONSUR DUREE HOSPITALISATIONOXYGENOTHERAPIESCORE CLINIQUE

MAIS FAIBLE TAILLE DES POPULATIONS ETUDIEES

Gadomski & Scribani cochrane 2014

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SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUEIL ÉTAIT UNE FOIS… 3-5-6%

NOUS N’IRONS …PAS

2013 : 1090 enfants - réduction de la durée d’hospitalisation- diminution modérée des hospitalisations SH 3%.

2015 : 3229 enfants et 24 études- diminution de 20% des hospitalisations

2018 : Métanalyse reprise par heikkila et al : pas d’efficacité2018 : Zang reprend 8 études sans biais : Baisse de 16%, mais n’est significative que chez les enfants qui recoivent du HS avec un bronchodilatateur

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Etude SABRE : Everard, Thorax 2014 Teunissen, Eur Respir J 2014

INEFFICACITÉ SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUECHEZ LE NOURRISSON HOSPITALISÉ

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DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION DU

NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS

PLUS IL EST JEUNE, PLUS IL RESPIRE PAR LE NEZ

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KINÉSITHÉRAPIE CHEZ LE NOURRISSON HOSPITALISÉ

TEMPS DE GUÉRISON IDENTIQUE

GAJDOS PLOS MED 2010TEMPS D’AMÉLIORATION IDENTIQUE.

ROCHAT EUR J PEDIATR 2011

2,752,8

2,852,9

2,953

3,053,1

3,153,2

Kiné Témoins

N=496

N=100

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Rochat 2010 : Amélioration du score respiratoire/jour) Pertinence clinique ?−1.6 (−1.4 to −1.8) vs -1.3 (−1.1 to −1.5) p= 0.044 . Sanchez-Bayle 2012 : Durée O2 VRS+ : kiné 48,80 h (42,94-55,29) vs. 56,68 h (55,46-65,52) p=0,046

Bailleux Arch Pediatr 2011

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ETUDES EN LIBÉRAL

EVENOU C. BRONKINOU 1 AMBULATOIRE,bronchiolite < 2 ans, score Wang 3-8,prospective ouverte, N= 163 (participation de 98kiné)

• CRITÈRE PRINCIPAL : CHANGEMENT DE CATÉGORIE

DE GRAVITÉ

• CHANGEMENT DANS LA CATÉGORIE DE MODÉRÉE À

LÉGÈRE DANS 36,8% (1ÈRE SÉANCE) MAINTENU LORSDE LA DEUXIÈME SÉANCE (P<0,001), ET 20,6% APRÈS

LA DEUXIÈME SÉANCE.

• AMÉLIORATION DU SCORE DE WANG : 1ÈRE SÉANCE(78,5%) 5 [4 ; 6] VS. 4 [2 ; 5], P < 0,001), 2ÈME SÉANCE(64,4%) 5 [4 ; 6] VS. 2 [1 ; 4], P < 0,001). BIENTOLÉRÉE

BRONCHILIB 2 (SEBBAN ET AL,SOUMIS) : Etude randomisée, eveugle en simple insu. Un groupe AFE lente ( KR) et un groupe sans intervention (KR + 30),. Inclusions : nourrissons < 12 mois, score de Wang 4-8, AMBULATOIRE

• CRITÈRE PRINCIPAL : CHANGEMENT DE CLASSE DE

SÉVÉRITÉ ; CRITÈRE SECONDAIRE ; SCORE DE WANG

• RÉSULTATS : 70,7% VS 9,76% CHANGE DE

CATÉGORIE ( P< 0,001 SCORE DE WANG : 3 [1; 6] VS 4 [2; 8], P< 0,001 , PAS D’EFFETS INDÉSIRABLE

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CONCLUSION• PEU D’AVANCÉES THÉRAPEUTIQUES

• CERTAINES CERTITUDES : ADRÉNALINE, CORTICOÏDES NON EFFICACE

• DRP INDISPENSABLE

• DES HISTOIRES NON TERMINÉES

• SALBUTAMOL

• KINÉSITHÉRAPIE

• SERUM SALÉ HYPERTONIQUE

• DÉBUT D’ÉTUDES SUR LES VACCINS ANTI-VRS