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LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS NOUVELLES RECOMMANDATIONS PR CHRISTOPHE MARGUET : PRÉSIDENT DU GROUPE DE TRAVAIL DR JULIE MAZENQ , DR MARIAM LAHBABI CHU CHARLES NICOLLE, PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUE CRCM MIXTE, EA2656 GRAM.02 & CIC INSERM 1404

LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE 12 …aquirespi.fr/fcsante/_pages/sympo/12.pdf · la bronchiolite aiguË du nourrisson de moins de 12 mois nouvelles recommandations

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  • LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS

    NOUVELLES RECOMMANDATIONSPR CHRISTOPHE MARGUET : PRÉSIDENT DU GROUPE DE TRAVAIL

    DR JULIE MAZENQ , DR MARIAM LAHBABI

    CHU CHARLES NICOLLE, PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUE

    CRCM MIXTE, EA2656 GRAM.02 & CIC INSERM 1404

  • LE CONTEXTE ET LA METHODOLOGIE• DERNIÈRES RECOMMANDATIONS EN 2000 SOUS FORME DE CONFÉRENCE DE CONSENSUS

    • GROUPE DE TRAVAIL AVEC DEUX CHEFS DE PROJETS, ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET CLASSIFICATION EN A-B-C

    • GROUPE DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE : KINÉS, MÉDECINS GÉNÉRALISTES, PÉDIATRES UNIVERSITAIRES, GÉNÉRALISTES, LIBÉRAUX, HOSPITALIER, NÉONATALOGIE, INFECTIEUX, RÉANIMATEUR.

    • MÉTHODE FONDÉE SUR LE NIVEAU DE PREUVE, AVIS D’EXPERT POSSIBLE

    • NON RECOMMANDATION = PAS DE NIVEAUX DE PREUVES OU EFFICACITÉ NON DÉMONTRÉE

    • LIRE ARGUMENTAIRE

  • UNE PHILOSOPHIE

    • DÉFINIR UN CIRCUIT PATIENT APPLICABLE A TOUS MÉDECINS ET TOUS SOIGNANTS QUELS QUE SOIENT SON MODE D’EXERCICE ET SA LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE

    • FACILITER L’ORGANISATION DES SOINS PAR LE MÉDECIN DE PREMIER RECOURS

    • TENIR COMPTE DES PARENTS COMME ACTEUR DE SANTÉ DE LEUR ENFANT

    • ARRIVER A UN CONSENSUS SUR DES SUJETS A PRIORI SENSIBLES• LES CRITERES DE VULNERABILITÉ (ÂGE ET TERME)• LE SEUIL DE SATURATION PAR OXYMÉTRIE DE POULS • LA PLACE DE LA KINÉSITHÉRAPIE • LE SERUM SALE HYPERTONIQUE

    • PRENDRE POSITION SUR LES NOUVELLES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES HOSPITALIERES QUE SONT LES SU^PORTSVENTILATOIRES NON INVASIFS : VNI (CPAP) ET LUNETTES A HAUT DÉBIT (LHD)

  • LA DÉFINITION RETENUE

    • UN PREMIER ÉPISODE AIGU DE GÊNE RESPIRATOIRE CHEZ UN NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS• SÉQUENCE RHINITE SUIVIE DE SIGNES RESPIRATOIRES : TOUX, SIBILANTS ET/OU CRÉPITANTS, • ACCOMPAGNÉS OU NON D’UNE POLYPNÉE ET/OU DE SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE• LES SIGNES DE LUTTES SONT DÉFINIS PAR LA MISE EN JEU DES MUSCLES ACCESSOIRES INTERCOSTAUX

    INFÉRIEURS, STERNOCLEÏDO-MASTOIDIENS ET UN ASYNCHRONISME THORACO ABDOMINAL.

    • À TOUTE PÉRIODE DE L’ANNÉE.

    • *IL EST IMPORTANT DE TOUJOURS ÉVOQUER LES AUTRES CAUSES DE DÉTRESSE RESPIRATOIRES PARTICULIÈREMENT CHEZ LE NOUVEAU-NÉ (INFECTION NÉONATALE BACTÉRIENNE PRÉCOCE ET TARDIVE, INSUFFISANCE CARDIAQUE, ETC.).

    • DE FAIT SONT EXCLUS DU CHAMP DE CES RECOMMANDATIONS : LES ENFANTS DE PLUS DE 12 MOIS OU CEUX AVEC DES ÉPISODES RÉCURRENTS DE GÊNE RESPIRATOIRE SIFFLANTE

  • ETAPE 1 : DÉFINIR LA GRAVITE DE SON PATIENT Forme clinique Légère Modérée Grave

    État général altéré (dont comportement)

    Non Non Oui

    Fréquence respiratoire (mesure recommandée sur 1 minute)

    < 60/min 60-69/min ≥ 70/min ou < 30/minou respiration superficielle

    ou bradypnée (180/min ou 92% 90%< SpO2% ≤92% ≤ 90% ou cyanose

    Alimentation* >50% < 50% sur 3 prises consécutives Réduction importante ou refus*(à évaluer par rapport aux apports habituels : allaitement maternel et/ou artificiel et/ou diversification)

    Interprétation définies par la présence de tous les critères

    définies par la présence d’au moins un des critères (non présent dans les formes graves)

    définies par la présence d’au moins un des critères graves

    La date du début des signes de lutte ou de la toux : risque d’aggravation pendant les premières 48 heures.

  • ETAPE 2 : ÉVALUER LES CRITÈRES DE VULNÉRABILITÉ

    Prématurité ≤ 36 semaines d’aménorrhée (SA) Age < 2 mois en tenant compte de l'âge corrigé (risque d’apnées) Des comorbidités : Dysplasie broncho-pulmonaire une ventilation néonatale prolongée Cardiopathie congénitale avec shunt non opérée (retentissement hémodynamique), Les déficits immunitaires Les pathologies avec risque accru de toux inefficace et fatigabilité musculaire (les maladies

    neuro musculaires, polyhandicaps, trisomie 21, etc.) Enfants présentant une indication de traitement par Palivizumab

  • ÉTAPE 3 : ÉVALUER L’ENVIRONNEMENT

    Des contextes sociaux ou économiques défavorables, des difficultés d’accès aux soins ne permettant pas un retour à domicile (Grade C)

    Pour les prématurés

  • ETAPE 4 : ORIENTER SON PATIENT 1èreConsultationSoins primaire

    Forme Légère

    Prise en charge  par les acteurs de  premier recours

    Disponibilité médicale

    Âge 

  • OUTIL N°1Bronchiolite aiguë du nourrisson ( 60/ min ou 180/min ou

  • QUELS RECOURS ET QUELS TRAITEMENTS EN FONCTION DE LA GRAVITÉ

  • Prise en charge initiale

    Forme Légère Modérée Grave Examens complémentaires

    Aucun systématique Aucun systématique Peuvent se discuter : Radiographies de thorax, mesure de la capnie, ionogramme sang, NFS

    Orientation (domicile,hospitalisation, USI réanimation)

    Retour au domicile avec conseils de surveillance

    Hospitalisation si : SpO2 46-50

    mmHg), pH (< 7,34) Augmentation rapide des besoins en

    oxygène

    Oxygène Non indiqué Si SpO2 90% sommeil et 92% à l’éveil

    Si SpO2 90% sommeil et >94% à l’éveil

    Nutrition Fractionnement Fractionnement Si difficultés alimentaires : alimentation entérale en 1ère intention puis si échec hydratation iv

    Fractionnement Si difficultés alimentaires : alimentation entérale en 1ère intention puis si échec hydratation iv

    Désobstruction des voies aériennes supérieures

    systématique (aspirations naso-pharyngées non recommandées) pluriquotidienne

    Kinésithérapie de désencombrement bronchique

    Non recommandé Non recommandée en hospitalisation Non recommandée en ambulatoire

    (absence de données en ambulatoire)

    Contre indiquée

    A discuter selon comorbidités (ex : pathologie respiratoire chronique, pathologie neuromusculaire, toux inefficace)Traitements médicamenteux

    Pas d’indication : Bronchodilatateur, Adrénaline, sérum salé hypertonique, Antibiothérapie systématiqueContre-indication Sirop antitussif, Fluidifiant bronchique

  • LE MEDECIN ORGANISE LA PRISE EN CHARGE DE PREMIER RECOURS ET EDUQUE LES PARENTS

  • OUTIL 2 : PARENTS

  • FOCUS SUR DES POINTS PARTICULIERS

  • SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE 3% AUX URGENCESANGOULVANT JAMA 2017

  • Albuterol aRR ; 1,08 [1,02-1,37] p=0,026Albuterol vs rEpinephrine n=703Bronchiolite < 2 ansRésultats non modifiés dans la population < 12 mois Walsh Acad Emerg Med 2008

    30 ETUDES (35 bases de données), 1992 ENFANTS. 10 études H; 11 études urgences

    AUCUN EFFETSUR ADMISSIONSUR DUREE HOSPITALISATIONOXYGENOTHERAPIESCORE CLINIQUE

    MAIS FAIBLE TAILLE DES POPULATIONS ETUDIEES

    Gadomski & Scribani cochrane 2014

  • SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUEIL ÉTAIT UNE FOIS… 3-5-6%

    NOUS N’IRONS …PAS

    2013 : 1090 enfants - réduction de la durée d’hospitalisation- diminution modérée des hospitalisations SH 3%.

    2015 : 3229 enfants et 24 études- diminution de 20% des hospitalisations

    2018 : Métanalyse reprise par heikkila et al : pas d’efficacité2018 : Zang reprend 8 études sans biais : Baisse de 16%, mais n’est significative que chez les enfants qui recoivent du HS avec un bronchodilatateur

  • Etude SABRE : Everard, Thorax 2014 Teunissen, Eur Respir J 2014

    INEFFICACITÉ SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUECHEZ LE NOURRISSON HOSPITALISÉ

  • DESOBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

    REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION DU

    NOURRISSON DE MOINS DE 12 MOIS

    PLUS IL EST JEUNE, PLUS IL RESPIRE PAR LE NEZ

  • KINÉSITHÉRAPIE CHEZ LE NOURRISSON HOSPITALISÉ

    TEMPS DE GUÉRISON IDENTIQUE

    GAJDOS PLOS MED 2010TEMPS D’AMÉLIORATION IDENTIQUE.

    ROCHAT EUR J PEDIATR 2011

    2,752,8

    2,852,9

    2,953

    3,053,1

    3,153,2

    Kiné Témoins

    N=496

    N=100

  • Rochat 2010 : Amélioration du score respiratoire/jour) Pertinence clinique ?−1.6 (−1.4 to −1.8) vs -1.3 (−1.1 to −1.5) p= 0.044 . Sanchez-Bayle 2012 : Durée O2 VRS+ : kiné 48,80 h (42,94-55,29) vs. 56,68 h (55,46-65,52) p=0,046

    Bailleux Arch Pediatr 2011

  • ETUDES EN LIBÉRAL

    EVENOU C. BRONKINOU 1 AMBULATOIRE,bronchiolite < 2 ans, score Wang 3-8,prospective ouverte, N= 163 (participation de 98kiné)

    • CRITÈRE PRINCIPAL : CHANGEMENT DE CATÉGORIEDE GRAVITÉ

    • CHANGEMENT DANS LA CATÉGORIE DE MODÉRÉE ÀLÉGÈRE DANS 36,8% (1ÈRE SÉANCE) MAINTENU LORSDE LA DEUXIÈME SÉANCE (P

  • CONCLUSION• PEU D’AVANCÉES THÉRAPEUTIQUES

    • CERTAINES CERTITUDES : ADRÉNALINE, CORTICOÏDES NON EFFICACE

    • DRP INDISPENSABLE

    • DES HISTOIRES NON TERMINÉES • SALBUTAMOL

    • KINÉSITHÉRAPIE

    • SERUM SALÉ HYPERTONIQUE

    • DÉBUT D’ÉTUDES SUR LES VACCINS ANTI-VRS