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NOVITA’ IN TEMA DI CURA E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE
La cardiopatia ischemica alla luce delle nuove terapie
Giovanna GeraciU.O.C. Cardiologia
A.O.R. Villa Sofia-CervelloPalermo
• Numeri… e considerazioni generali
• Diabete e cardiopatia ischemica acuta
• Diabete e cardiopatia ischemica cronica
• Considerazioni conclusive
AGENDA
Numeri e considerazioni generali
• Prevalenza del diabete nella popolazione generale in aumento:
dati Istat 2001 2010 prevalenza da 3.9 a 4.5%
misconosciuto
ANMCO-ISS Atlante malattie CV, 2015
Numeri e considerazioni generali
• Prevalenza del diabete nella popolazione generale in aumento:
dati Istat 2001 2010 prevalenza da 3.9 a 4.5%
• Il 60% dei diabetici sviluppa patologia CV
• Nella metà circa dei casi la mortalità dei paz diabetici è legata a cause CV
Ricoveri in UTIC italiane 2008
Diabete e cardiopatia ischemica acutaCirca il 30% dei paz con SCA ha il diabete (noto)
Prevalence of main
comorbidity
BLITZ-4
NSTEMI
BLITZ-4
STEMI
PVD 11,4% 6%
CHF 4,9% 1,3%
Anemia 5,3% 1,9%
COPD 8,6% 5,3%
Stroke 6% 4,4%
Diabetes 30,1% 20,5%
CKD 12.2% 5,3%
Dialysis 1,3% 0,8%
Neoplastic diseases 2,9% 3%
Ricoveri in UTIC italiane 2010
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura di
placca, disfunzione piastrinica)
– Maggiore estensione / severità della CAD
– Più frequente disfunzione di pompa
• Minor uso dei trattamenti di provata
efficacia
• Peggiori risultati della rivascolarizzazione
Diabete conferisce un rischio doppio di mortalità precoce nell’IMA nonostante i progressi nella
gestione cardiologicaEarly Mortality
from Acute MI
Pre-CCU Era
(pre-1962)
CCU Era(1962-1984)
Lytic Era(1984-2000)
Diabetes
Total Group
Defibrillation Hemodynamic
MonitoringThrombolysis
Beta-blockade Aspirin
PCI Era(2000-- )
PCIIIbIIIa
InhibitorsClopidrogel
Statins
DigoxinDiuretics
From Richard Nesto
FRISC II: Diabete (e non estensione della coronaropatia) principale predittore indipendente di mortalità ed infarto
Age
Gender
Hypertension
Diabetes
Smoking
Previous Angina
Previous MI
ST-depression
Troponin T >0.03 mg/l
3-VD/LMD
0.98
0.80
1.31
2.40
0.96
1.22
1.85
1.22
1.66
1.06
RR
(0.74-1.32)
(0.64-0.99)
(0.86-2.00)
(1.47-3.91)
(0.75-1.22)
(0.87-1.72)
(1.17-2.93)
(0.80-1.86)
(1.03-2.68)
(0.84-1.33)
NS
0.039
0.21
0.001
0.73
0.25
0.008
0.348
0.038
0.62
95% CI p
Norhammer A et al. JACC 2004; 43: 585-91
0.5 1 4
Maggior mortalità nei diabetici con SCA(>10.000 paz da sottogruppi degli studi TIMI)
• STEMI
30 g. D 8.5% ND 5.4% p<0.001
1 y. D 13.2% ND 8.1% p<0.001
• NSTEMI
30 g. D 2.1% ND 1.1% p<0.0011 y. D 7.2% ND 3.1% p<0.001
Jama 2007; 298: 765-75
ACS and Diabetes Clinical Outcomes Up to 1 Year
(dati di registro, Canada)
% o
f p
ati
en
ts
1.83.9
7.1
8.9 7.9
14.4 14.1
21.3
P<0.0001
P=0.035
P<0.0001
P<0.0001
0
5
10
15
20
25
In-Hospital
Mortality
Non-fatal MI 1-y All-Cause
Mortality
1-y
Mortality/MI
N = 3429
N = 1149
No Diabetes
Diabetes
Yan R, et al. Can J Cardiol 2003;19(suppl A):260A.
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura
di placca, disfunzione piastrinica)
Diabete – rischio di rottura di placca e trombosi
Silva, Circulation 1995
Diabetic Vascular PathologyExp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:16-24
plasma
coagulationAltered response
to arterial injury
Diminished
fibrinolysis
endothelial
thromboresistance
Platelet hypereactivity
(diabetic
thrombocytopathology)
platelet
aggregation
and adhesion
DISFUNZIONE PIASTRINICA
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura
di placca, disfunzione piastrinica)
Reinfarto e trombosi di stent
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura di
placca, disfunzione piastrinica)
Reinfarto e trombosi di stent
- Maggiore estensione / severità della CAD
Estensione della coronaropatia nel paziente diabetico
83%
10%
13%
50%
37%
17%
14%
6%
1%
11%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
2 or 3-vessel disease
Single vessel disease
Severity of LMC narrowing
Length of narrowing
Atypical symptoms
DIABETICS
Malattia di 2 o 3 vasi
Lunghezza delle stenosi
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura di
placca, disfunzione piastrinica)
– Maggiore estensione / severità della CAD
– Più frequente disfunzione di pompa
• maggior vulnerabilità del miocardio non infartuato, per cause
- metaboliche : glicotossicità, lipotossicità
- microvascolari: patologia del microcircolo coronarico
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura di
placca, disfunzione piastrinica)
– Maggiore estensione / severità della CAD
– Più frequente disfunzione di pompa
• Minor uso dei trattamenti di provata
efficacia
• STEMI: è confermata la maggior efficacia di pPCI vs fibrinolisi
Eppure spesso i paz diabetici giungono in ritardo alla riperfusione (sintomi atipici), con peggiori risultati e più frequenti complicanze emodinamiche
Terapie di rivascolarizzazione
Terapie di rivascolarizzazione
• NSTEMI: è dimostrata l’efficacia di una strategia invasiva precoce (coro e PCI; trial FRISC-II, TACTIS TIMI 18, metanalisi >9000pts 2012)
NSTE-MI ACSI Diabetici in Italia
Sotto-Trattamento nei diabetici
ACS and Diabetes
In-hospital Cath / Revasc
% o
f P
ati
en
t
12.
7
36.4
18.
0
41.0
N = 3429
N = 1149
P =0.006
P < 0.001
4.0 3.80
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Angio PCI CABG
Non DM
DM
71.979.3
82.886.3 86
89.5
0
20
40
60
80
100
Baseline 6
Months
1 Year
p<0.01 p<0.01 p<0.01
% of Patients
65.971.2
74.977.280.1 79.6
Baseline 6
Months
1 Year
p<0.001 p<0.001
% of Patients
67.9 68.3 70.2
61.9 62.160.6
Baseline 6
Months
1 Year
p<0.01 p<0.01 p<0.01
% of Patients
Antiplatelets Statins ACE Inhibitors
Diabetes No diabetes
Terapie farmacologiche: sottotrattamento nei diabetici Canadian Registry: DM vs Non DM
Data on file at Canadian Heart Research Centre
Sindromi Coronariche Acute (SCA)nel paziente diabetico
• Peggiore prognosi
– Aumentato rischio trombotico ( rottura di
placca, disfunzione piastrinica)
– Maggiore estensione / severità della CAD
– Più frequente disfunzione di pompa
• Minor uso dei trattamenti di provata efficacia
• Peggiori risultati della rivascolarizzazione
Van Belle et al, Circulation 2001;103:1218-24
PCI in Diabetics: Impact of Restenosis on Survival
Caveat: nei diabetici più frequente la trombosi di stent
Ruolo fondamentale della terapia antiaggregante, anche
nel paziente diabetico
Doppia terapia antipiastrinica
• Clopidogrel … “il capostipite”
• I “nuovi inibitori P2Y12”:
- Prasugrel
- Ticagrelor
Baseline
characteristics
Overall
Diagnosis
Elev card enzy
ST depr >1.0 mm
Diabetes
Previous myocardial infarction
Previous stroke
Non-Q-W MI
Unstable angina
Other
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
12,562
3,295
8,298
968
9,381
3,176
7,273
5,288
9,721
2,840
8,517
4,044
12,055
506
9.3
12.7
7.3
15.1
8.8
10.7
7.5
11.8
7.9
14.2
7.8
12.5
8.9
17.9
11.4
15.5
8.7
19.7
10.9
13.0
8.9
14.8
9.9
16.7
9.5
15.4
11.0
22.4
NClopidogrel Placebo
% eventiClopidogrel
better
Placebo
better
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2
Doppia antiaggregazione nelle SCA Efficacia nei diversi sottogruppi
Caveat: nei diabetici più elevata % di non-responders
0.50 1.50
Overall
NSTEMI/UA STEMI
MaleFemale
Age <= 65 yrsAge > 65 yrs
Non-DiabeticPrev Diabetic
No Inhosp GPIIb/IIIaGPIIb in hosp
No Prot Pump InhibProt Pump Inhib
Non-smokerCurrent Smoker
ASA LowASA High
17232
108866346
130094223
109756257
134003831
122884936
76755557
108456380
86208612
4.5
4.25.0
4.15.8
3.07.1
4.25.6
3.96.0
3.85.7
4.93.8
4.24.8
3.9
3.64.2
3.64.6
2.76.0
3.64.9
3.54.7
3.24.2
4.62.6
4.33.5
0.805
0.419
0.702
0.836
0.465
0.408
0.045
0.024
0.50 1.50
3.7
3.64.0
3.54.6
2.95.2
3.64.1
3.15.2
3.14.8
3.93.4
3.63.8
3.0
3.12.8
3.03.0
2.24.4
2.83.6
2.54.1
2.33.3
3.52.1
3.22.7
0.248
0.148
0.418
0.567
0.894
0.613
0.050
0.191
CV Death, MI or Stroke MI or Stent
Thrombosis
Clopidogrel: Double vs Standard Dose. PCI Cohort Subgroups
Std % Double % Std % Double %Intxn P Intxn P
Double
Dose
Better
Double
Dose
Better
Std Dose
Better
Std Dose
Better
2N
TRITON TIMI-38 Sottogruppo diabeticimaggior beneficio netto rispetto ai paz non diabetici
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70
P<0.001
Days
En
dp
oin
t (%
)
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major
NonCABG Bleeds
NNT = 21
N=3146 17.0
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel 2.6
2.5
Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2007;357:2001-2015.
NB: rispetto a ClopidogrelPrasugrel riduce i non-responders
da 24 a 3%
Beneficio mantenuto e sovrapponibile a quello nei paz non diabetici
Clopidogrel solo quando prasugrel o ticagrelor non sono disponibili o
sono controindicati
Diabete e cardiopatia ischemica cronica
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%
No Comorb.
AMI
PTCA
Previous Card. Surg.
Carotid Ather.
Abd. Ao. An.
Resp. Insuff.
Hepatic disease
Neur. Disease
Diabetes
Orthop. Disease
COMORBILITIES IN 2281 CR PATIENTS N. 165 CR Units
Mortalità dovuta a MCV x 2 negli uomini diabetici, x 3-5 nelle donneMaggiore estensione della coronaropatiaMaggior carico anginoso nella patologia cronica
Medical management of patients with stable coronary artery disease.
ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003
Medical management of patients with stable coronary artery disease.
ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003
Medical management of patients with stable coronary artery disease.
ESC Guidelines. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003
Medical management of patient with stable CAD
Eur Heart J , August 30, 2013
Blocca il flusso di ioni Na e K all’interno delle cellule (nodo senoatriale)e quindi rallenta la velocità di depolarizzazione diastolica. Di fatto riduce selettivamente la frequenza cardiaca allungandola diastole.
Ivabradine reduces primary end point in angina patients subgroup >70 bpm
n=1507
P=0.05
Years
0
5
10
15
20
0 0.5 1 1.5 2
Cu
mu
lati
ve in
cid
en
ce
for
PEP
* (
%)
-24% Placebo
Ivabradine
Primary end point (PEP) : CV death + hospitalization for HF or MI
ASSOCIATE TRIAL
Ivabradina + atenololo
guadagno su tempo di
esercizio e insorgenza
di angina
Non disponibili dati specifici per i diabetici
RANOLAZINA più potente inibitore dei canali lenti del Na
Ranolazina: Meccanismo di azione
Ischemia
Late INa
Na+ Overload
Ca++ Overload
Inibisce la corrente
tardiva del Na+
(canali iperespressi
in condizioni quali
l’ischemia miocardica)
Mechanical dysfunctionDiastolic dysfunction
Electrical dysfunction
arrhytmias
O2 balanceATP consumption
ATP synthesis
X
Nel complesso: -ridotta la frequenza di episodi di angina-ridotto l’uso di antianginosi “al bisogno”-prolungata la durata di esercizio fisico-prolungato il tempo di insorgenza di angina da sforzo-Ridotta la % di ischemia ricorrente dopo SCA (-22%)-NO problemi di sicurezza (allungamento QT)
Ch
an
ge
fro
m b
ase
lin
e i
n
Hb
A1
C(m
ea
n ±
SE
, %
)
n = 92 72 68 64 58 55 49 34
−1.50
−1.25
−1.00
−0.75
−0.50
−0.25
0.00
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Days on Ranolazine
17) Timmis AD, et al. Eur Heart J. 2006;27:42-48
Effetti di Ranolazina sulla HbA1c in pazienti con diabete
Evidenza di riduzione della Hb glicata in analisi post-hoc
Studio TERISA: frequenza settimanale di angina nei pz con diabete mellito in trattamento con altri antianginosi
Riduzione episodi di angina e uso di antianginosi confermatanei diabetici, e più evidente in paz con Hb glicata più elevata
STUDIO TERISA
Conclusioni• I pazienti con cardiopatia ischemica, sia acuta
che cronica, sono anche diabetici in circa unterzo dei casi.
• La presenza di diabete è un fattoreprognostico negativo indipendente in questogruppo di pazienti, che pertanto vaconsiderato ad alto rischio.
• Ciononostante spesso questi pazienti sonosottotrattati sia riguardo al ricorso aprocedure di rivascolarizzazione che riguardoalla terapia farmacologica.
Conclusioni• Lo sforzo comune per chi di questi pazienti si
occupa (cardiologi, diabetologi, medici dimedicina generale) dovrebbe quindi esserequello di ottimizzare le strategie terapeuticheutilizzando tutto l’armamentario disponibile,oggi arricchitosi di nuove molecole di provataefficacia.
grazie
