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Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
La Carence martiale
dans l'insuffisance cardiaque
1. Hentze et al. Cell 2004;117:285-297 ; 2. Rooijen K.L. et al. N.T.V.G. 2010; 154 (22) 1061-1066
Métabolisme du fer
2.5 à 4 g de fer dans le
corps
_ Protéine de stockage:
ferritine
_ Protéine de transport:
transferrine
_ Fer fonctionnel
BE/INF/15/0022a jul 2015
Via peau, sang, selles
Le fer est essentiel pour la fonctionnement et la croissance cellulaire
Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986-95. Cairo G, et al. Genes Nutr 2006; 1:25-39. Zimmermann MB, Hurrell RF. Lancet 2007;370:511-20.
Iron is particularly important for cells of high mitogenic
potential and high energy demand
(e.g. skeletal myocytes and cardiomyocytes)
• Mitochondrial dysfunction
• Deranged enzyme activity
• Abnormal transport and
structural proteins
• Apoptosis
• Tissue remodelling
• Impaired organ
efficacy
• Impaired exercise capacity
• Reduced work efficiency
• Impaired cognitive
performance and behaviour
• Increased morbidity and
mortality
CELLS TISSUES ORGANS BODY POPULATION
IRON
Système nerveux central
_ Fatigue
_ Sensation d'étourdissement
_ Dépression
_ Fonction cognitive diminuée
Système gastro-intestinal
_ Anorexie
_ Nausée
Système vasculaire
_ Température cutanée plus basse
_ Pâleur
Système immunitaire
_ Fonction réduite des lymphocytes T et des macrophages
Système cardio-respiratoire
_ Dyspnée d'effort
_ Tachycardie, palpitations
_ Hypertrophie
_ Risque d'insuffisance cardiaque
Système génital
_ Problèmes menstruels
_ Baisse de libido
Conséquences cliniques de l'anémie et de la carence en fer
1. Ludwig et al. Semin Oncol 1998;25:35
Conséquences de l’anémie dans l’IC
Causes possibles de l’anémie dans l'insuffisance cardiaque
Mécanisme
de l’anémie
dans
l'insuffisance
cardiaque
La Carence martiale est la principale cause d’anémie dans l’IC
La Carence martiale est fréquente dans l’IC
Anaemic Non-Anaemic Whole
population
HF PATIENTS
N= 1506
Iron deficiency definition used:
− Serum ferritin <100 µg/L or
− Serum ferritin 100-299 µg/L with TSAT <20%
“Disease severity, assessed by NYHA class and NT-proBNP levels, proved to be
powerful and independent predictors of a disordered iron status”
ID/Anaemia
ID/No-Anaemia
No-ID/Anaemia
No-ID/No-Anaemia
Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
Effets néfastes de la carence martiale sur le plan clinique et
sur le plan cellulaire
P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016
Causes de la Carence martiale dans l’IC
Malnutrition • Loss of appetite:
<50% intake
Malabsorption: • GI oedema
• PPI, PO4 binders
(calcium based)
GI blood losses • Anti-platelets
• Anti-coagulants
• NSAIDs
• Mucosal integrity
Inflammation
Cytokines, IL-6, IL-1, TNF-α
• Blunted responses to EPO
• Apoptosis of erythroid progenitors
• Hepcidin-mediated malabsorption
and RES pooling
Réserves de fer épuisées:
Carence en fer absolue
Disponibilité insuffisante des réserves
de fer :
Carence en fer fonctionnelle
Jankowska EA, et al. Eur. Heart J 2013;34:816-29.
Mécanisme de la Carence martiale dans l’IC
Impact de la carence en fer sur l'intolérance à l'exercice
Double effet de la carence martiale: Défaut de délivrance de l’oxygène et de l’utilisation
Anker SD, et al. Eur J Heart Fail 2009;11:1084-91.
Haas JD, et al. Nutr 2001;131:676S–90S.
Dallman PR. J Intern Med 1989;226:367-72.
pVO2
ATP O2
Hb
Iron deficiency
Mitochondrion ATP synthesis
Aerobic enzymes
O2 utilisation O2 delivery
Defective oxygen delivery (erythropoiesis)
Defective oxygen utilization (energy metabolism)
Carence en fer associée à un mauvais pronostic
La carence en fer est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité également en absence d'anémie
La carence en fer mais pas l'anémie est associée à un faible résultat chez les patients atteints de CHF
*P <0.01
†P< 0.001
Mortality increases when ID is present Iron deficiency is a negative prognostic
factor stronger than anaemia
N= 1506
Klip IT, et al. Am Heart J 2013;165:575-82.
Facteur pronostique indépendant de décès
Diagnostic de la carence en fer
Paramètres Pertinence pour le diagnostic du fer
Hémoglobine (Hb) - g/dl La valeur de l'hémoglobine est une mesure pour l'anémie, pas pour la carence en fer
Ferritine sérique - µg/l (attention inflammation)
Fournit des informations sur les réserves de fer
Saturation de la transferrine - % (Formule : Fer sérique/TIBC [Total iron binding capacity])
Information sur le fer transporté (lié à la transferrine)
CRP (protéine C réactive) (mg/l)
Marqueur d'inflammation
Raymakers, Kreutzer & Schneeberger, 2006
BE/INF/15/0022a jul 2015
Fer sérique - µmol/l µmol/l
Moins utilisable pour déterminer une carence en fer
Approche diagnostique chez les patients avec IC
Biologie
Sanguine
FERRITIN: Iron Storage
Traitement de la carence en fer & de l'anémie ferriprive
Fer par voie orale (carence martiale/anémie)
Fer par voie IV (carence martiale/anémie)
EPO (seulement en cas d’anémie)
Transfusion sanguine (seulement en cas d’anémie)
L'administration de fer intramusculaire est obsolète1
BE/INF/15/0022a jul 2015
Dignass - Gassche et al 2015 - ECCO guideline on IDA in IBD
459 patients
CONFIRM-HF Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose
in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency
La déficience en fer :
20% de la population générale
50% des patients insuffisants cardiaques.
Facteur pronostique indépendant de décès
Définie par
Ferritine < 100 ng/mL,
ou
Ferritine entre 100 - 300 ng/mL et saturation transferrine [TSAT] < 20%.
CONFIRM-HF,
304 insuffisants cardiaques stables symptomatiques.
aveugle du sérum physiol ou du carboxymaltose ferrique (Ferinject)
Test de marche de 6 minutes, NYHA, questionnaires de QOL
• Design – Multicentre, randomized (1:1), double-blind, placebo-controlled
• Main inclusion criteria – NYHA class II / III, LVEF ≤45% – BNP > 100 pg/mL or NT-proBNP > 400 pg/mL – Iron deficiency: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20% – Hb≤ 15 g/dL
• Primary endpoint – Exercise capacity: change in 6MWT distance from baseline at week 24
• Secondary endpoints – Change in biomarkers for iron deficiency, cardiac biomarkers, NYHA functional class,
PGA and QoL – Overall safety over the treatment period
Placebo
n=300 Screening
R
D0
1°EP:
6MWT
W6 W12 W24 W36 W52
Safety EP
FCM up to 2000mg
(2x1000mg) Treatment continues
if ID is not corrected
Ponikowski P et al. (2014)
CONFIRM-HF
6MWT (Primary EP at Week 24) 6MWT over time
Improvement of 6MWT, NYHA, PGA, QoL and Fatigue
Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
PGA
NYHA
KCCQ
Fatigue
Secondary endpoint: First hospitalization due to worsening HF
No. of subjects at risk
Placebo 151 138 127 117 78
FCM 150 140 131 126 77
10
20
30
Cumulative Hospitalization
Rate (in %)
0 180 270 360 90 0
Time (days)
Placebo
FCM
Log–rank test P=0.009
Ponikowski P, et al. Eur Heart J 2015;36:657-68.
Directives en cardiologie:
ESC HF GUIDELINES 2012
Effets néfastes de la carence martiale sur le plan
clinique et sur le plan cellulaire
P. Martens & W. Mullens; JDC 28, N° 1, FÉVRIER 2016
Prise en charge de la Carence Martiale
* Causes d’anémie: • Perte occultes, néoplasies • Causes rénales: érythropoïétine • Autres carences e.g. Vitamine B12, acide folique • Autres: hémoglobinopathies e.g. thalassémie,
CONCLUSIONS
• LA CARENCE MARTIALE EST FRÉQUENTE DANS L’IC
• ELLE EST SOUS-DIAGNOSTIQUÉE
• ELLE EST UN FACTEUR PRONOSTIQUE INDÉPENDANT
• LA CARENCE MARTIALE EST UNE NOUVELLE CIBLE THÉRAPEUTIQUE
• LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE & TRAITEMENT ACTUEL BIEN CODIFIÉS
• L’INTERET DU FER IV COMME CARBOXYMALTOSE FERRIQUE EST BIEN DÉMONTRÉ
www.escardio.org
www.bwghf.be
www.escardio.org
Merci de votre attention