La CARTELLA…....?

LEZIONE 5

Prof. F. SCARABOTTINII ANNO C.d.L. Fisioterapia

DUBBI INIZIALI? Un bel po’. A partire dall’aggettivo qualificativo

• CC Cartella Clinica• CAI Cartella Assistenziale Integrata• CR Cartella Riabilitativa• CI Cartella Infermieristica• CCR Cartella Clinico-Riabilitativa• CF CARTELLA FISIOTERAPICARestano comunque troppi nomi e ciò significa...

Già TROPPE DIFFERENZE.. quindi

TANTA PIU’CARTA

TANTE PIU’PERSONE PER

GESTIRE LA CARTA

PIU’ SPRECOINQUINAMENTO

ESAURIMENTORISORSE

ESAURIMENTORISORSE

BUROCRAZIAFOLLE

ESAURIMENTO DELCITTADINO

ITALIA

UTOPIA CARTELLA INTEGRATA

• TUTTA PER UNO: ci segue dalla nascita

• UNA PER TUTTI: vi accede chiunque deve o da ovunque

• C’E’ TUTTO: tranne burocrazia, spreco di risorse (tempo compreso)

• CITTADINO FELICE• PERSONALE SANITARIO FELICE• MEDICI FELICI• E I POLITICI e gli AMMINISTRATORI?

REALTA’ ODIERNA

PERSONACOLPITA DAPATOLOGIA

RICOVEROAPERTURACARTELLA

CLINICA

INCLUDE GIA’ AD ESEMPIO:Dati Anagrafici

EsamiAnamnesiDIAGNOSI

Cartella InfermieristicaCartella RiabilitativaCartella Logopedica

ConsulenzeDiario

ECC…..TANTO LAVORO

COMEPROCEDE

POI???

FINE DI UNA CARTELLA ?

• Il paziente è trasferito; una copia viaggia con lui…? Poi?• Paziente dimesso CARTELLA “CHIUSA”• Paziente in Fisioterapia Nuova cartella• Paziente Ser. Sociali Nuova carta• ECC…………

CONTINUA PERDITA\RECUPERO DI DATIPERDITA TEMPO PER OPERATORI E UTENZAPERDITA INFINITA DI RISORSE ECONOMICHE

IL FUTURO????

• Magari una tessera sanitaria USB• Magari tra soli 5 anni….• Funge anche da cartella• Viaggia al collo del paziente• Ne racchiude ogni dato• Magari con attivazione digito\vocale • MA NOI SIAMO SCIENZA NON

FANTASCIENZA…. QUINDI…

CLASSIFICAZIONE PER SUPPORTO LOGISTICO

• CARTACEA• INFORMATIZZATA

CC ≠ CR ≠ CF

CARTELLA VS CARTELLA

ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE

1. PZ Ricoverato

2. PZ in Struttura1. II – III LIVELLO2. Intensiva\Estensiva

3. PZ sul Territorio

• Cartella ClinicaConsulenza e Diario Riabilitativo in C.C.

• Cartella RiabilitativaCart. Fisioterapica in C.R.

• Cart. FisioterapicaInvio da CUP, struttura o reparto

RIGUARDO LA CARTELLA CLINICA

REQUISITI DI CONTENUTO• Formato e Supporto

• Identificazione (Intestazione) • Composizione (Indice, Sequenza logica)

• Documenti e Contenuti devono rispondere ai seguenti criteri:

» RINTRACCIABILITA’» CHIAREZZA» ACCURATEZZA» VERIDICITA’» PERTINENZA» COMPLETEZZA

CARTELLA FISIOTERAPICADOVE SI RITROVA?????

• In cartella Clinica di REPARTO• In cartella Riabilitativa di STRUTTURA• A se stante di SERVIZIO

SCOPI dellaCARTELLA FISIOTERAPICA

• Informazione Paziente• Documentazione clinico\legale Paziente• Documentazione clinico\legale Struttura Erogante• Logistici• Organizzativi• Scientifici• Statistici

CONTENUTI dellaCARTELLA FISIOTERAPICA

• FISSI• Anagrafici• Diagnosi• Diario\Reg. sedute• Scheda Valutazione• Scale di misura• Classificazione ICF• Progetto Riabilitativo Individuale• Programma Riabilitativo

• VARIABILI• Scheda Accoglienza iniziale• Valutazioni (Equipe)• Consulenze• Altri Esami (anche strumentali)• Altro……

Ricordate l’ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE?????

1. PZ Ricoverato

2. PZ in Struttura1. II – III LIVELLO2. Intensiva\Estensiva

3. PZ sul Territorio

• Cartella ClinicaConsulenza e Diario Riabilitativo in C.C.

• Cartella RiabilitativaCart. Fisioterapica in C.R.

• Cart. FisioterapicaInvio da CUP, struttura o reparto

DOPO L’INVIO... Sul Territorio

• SCHEDA ACCOGLIENZA possibile Lista Attesa

• VALUTAZIONE INGRESSO• Medica• Medica\Fisioterapica

• DETERMINAZIONE GRADO URGENZA• Possibile LISTA ATTESA• CHIAMATA PAZIENTE• PRESA IN CARICO EFFETTIVA >>>• APERTURA CARTELLA

La SCHEDA D’ACCOGLIENZASi registra nei servizi che prevedono la 1° visita e\o la valutazione su prenotazione diretta del servizio (senza passaggio C.U.P.). Possono esserne esempio le Unità operative per l’infanzia o i 3° Livello. possibile LISTA ATTESA

Ha il solo scopo della presa in carico presso quel servizio; può essere redatta:• DIRETTA• TELEFONICAAmbedue compilate col paziente, un genitore o altri. Raccoglie a liv. Modulistico:• DATI GENERALI

• Nome e Cognome• Recapiti Telefonici• Motivazione della Presa in Carico• Chi Invia al Servizio

• DIARIO CONTATTI COL PZ• VARIE ED EVENTUALI

ATTENZIONE:• E’ già una risposta al Paziente (Ascolto)• Potrebbe già essere una collocazione in una lista d’attesa

Apertura Numerazione e Archiviazione CARTELLA FISIOTERAPICA INIZIO

• ANAGRAFICA-DATI– Cognome – Nome– Data e Luogo di Nascita– Domicilio – Residenza– Recapiti telefonici– Codice Fiscale– Medico di Famiglia– Area Distretto ASL

• CONSENSO TRATTAMENTO DATI– Informativa Privacy (L. 675 e successive)– Modulo di consenso

• PARTE MEDICA– DIAGNOSI– ANAMNESI

» PATOLOGICA (Remota e Prossima)» FAMILIARE» PERSONALE-SOCIALE» FARMACOLOGICA» NARRATIVA (Ascolto)

– VALUTAZIONE MEDICA (Scheda di Valutazione)» Lesione» Prognosi

• ESAMI– STRUMENTALI (TAC, RMN, EMG, ECG, ECO D, ECC.)– NON STRUMENTALI

CompilazioneCARTELLA FISIOTERAPICA

• CERTIFICAZIONI• CONSULENZE

• MISURAZIONI (esempio)

• DIRETTE– R.O.M (Range Osteo-muscolare )– ESAME MUSCOLARE

» Esame Forza» Esame Movimento» Esame Retrazioni

– TEST» Diretti» Indiretti

• SCALE DI MISURA– F.I.M.– GLASGOW– BARTHEL INDEX– PARKINSON– PAIN (DOLORE)– ECC….

• CLASSIFICAZIONE I.C.F.

Riguardano A.d.l. (o AVQ)

Performance

Indipendenza

Dolore

Ecc……..

Dall’OSSERVAZIONE alPIANO DI TRATTAMENTO

• OSSERVAZIONE VALUTAZIONE• ALTRE SPECIALIZZAZIONI

– Logopedista– Terapista Occupazionale– Idrokinesi Terapista– Ass. Sociale– Ortottista– Ecc.

• FORMULAZIONE OBIETTIVI– Lungo Termine– Medio Termine– Breve termine

• PIANO DI TRATTAMENTO

VERSO IL PRI

PARENTESI DOVEROSA• PRI Progetto Riabilitativo Individualizzato• PT Progetto Terapeutico• PrT Programma Terapeutico

• Non sono sinonimi• Variano per Importanza• Variano per Numero (Es: il PRI è uno; gli altri sono molteplici)

• Variano per Portata (quantità di aspetti assistiti in quella persona)

• Variano per Figura di Riferimento

Dagli Obbiettivi al PROGRAMMA TERAPEUTICO

FormulazioneOBBIETTIVI

PIANO DI TRATTAMENTO(Es. Quante sedute, con

Quale frequenza, dove, etc.)RISORSE - TEMPI

OSSERVAZIONEVALUTAZIONEMISURAZIONE

CLASSIFICAZIONE

PROGRAMMA TERAPEUTICO(Strumenti messi in campo per l’attuazione del Piano di

Trattamento)STRUMENTI TERAPEUTICI

LA RESTITUZIONE

Dalla presa in carico questo è il primo momento che ha quasi esclusivamente un valore “illustrativo”. Oltre a riferire al paziente tutto quanto emerso dal suo percorso di valutazione gli vengono illustrate tutte le sfaccettature della successiva attuazione del Progetto terapeutico. E’ una fase estremamente delicata perché getta le basi per il PATTO TERAPEUTICO (Compliance)

IL PATTO TERAPEUTICODurante la restituzione si gettano le basi (fondamentali) del Patto. Questo prevede che il paziente abbia chiari, del percorso terapeutico, i seguenti punti:

• Caratteristiche• Modi\Tempi• Difficoltà• Risultati attesi (aspetto prognostico)

• ALTERNATIVE possibili

IL PATTO TERAPEUTICO 2

Come per la comunicazione nella rete riabilitativa, anche per una alleanza terapeutica bisogna “essere in Equipe” (minimo in 2 cmqe). Il pz ha il bisogno, ma anche il dovere, di comprendere a fondo tutti i suoi diritti ma anche il “suo” ruolo centrale e quindi l’importanza della sua adeguata collaborazione (qualora ovviamente sia possibile) e\o di tutta la rete che lo circonda; senza questa viene meno la figura centrale dell’equipe stessa quindi KO Progetto Terapeutico

IL TRATTAMENTO

PRI, PT, PrTSETTING RIABILITATIVO

Ricollegare a:

Dopo l’inizio del TRATTAMENTOVALUTAZIONEINTERMEDIA

MODIFICA PROGETTO?

PROSEGUE PROGETTO ORIGINALE

MODIFICA PROGETTO ORIGINALE

SI

NO

VALUTAZIONE FINALE PROSEGUE?

SI

NODIMISSIONE

Dalla VALUTAZIONE FINALEalla DIMISSIONE ( OUTCOME)

• VAL. ATTINENZA AL PROGETTO• MISURAZIONI\VALUTAZIONI\

OSSERVAZIONI FINALI……..• AUDIT CLINICO• RESTITUZIONE FINALE• INDICAZIONI EVENTUALI• DIMISSIONE OUTCOME

RISPETTO AD ALCUNI DATI “PARTICOLARI” IN

CARTELLA

Parametri da non sottovalutare MAI……..

PARAMETRO DOLOREVEDI TUTTA LA TRATTAZIONE CHE

SEGUIRA’…

COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO?ALTRO

PARAMETRO SENSIBILITA’