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La Celiachia PotenzialeMiris Marani

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Assemblea Regionale AICMilano Marittima 14 Aprile 2012

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MC sintomaticaClassica (Intestinale)Non Classica (Extraintestinale)

MC latente

MC potenzialeMC asintomatica

Lesione mucosale Mucosa indenne

MC subclinicaSensibilità al glutine non celiaca

NCGS

Dermatite Erpetiforme

Gluten related DisordersOslo 2011

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Ludvigsson Gut 2012

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Malattia Celiaca Potenziale

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Celiaci potenziali

• EMA e/o ac. antitTG IgA• Mucosa normale o lesioni mucosali

minime (Marsh 0 o Marsh 1)• Eventuale presenza di sintomi

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Progressione della lesione mucosale

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Troncone 2012

Marsh 0 Marsh 1

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Mucosa normaleEnteropatia a lesioni minime

Marsh Oberhuber

IEL/100ec Cripte Villi

0 <25 Norm Norm

1 >25 Norm Norm

2 >25 Aument Norm

3a >25 Aument Atrofia lieve

3b >25 Aument Atrofia marcata

3c >25 Aument Assenti

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Celiachia Potenziale

1. Chi sono i celiaci potenziali?2. Quanti sono?3. Qual è la storia naturale?4. Necessitano di dieta Gluten free anche i soggetti

asintomatici? La dieta libera costituisce un rischio per la loro salute?

5. Abbiamo markers predittivi di evoluzione verso una lesione mucosale di grado più elevato?

6. Perché hanno una enteropatia a lesioni minime?

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Celiaci Potenziali Chi sono?

3736 soggetti con sierologia positiva e mucosa normale

Ludvigsson 2009

• 62% femmine• 22% famigliari di

celiaci• 21% bambini• 46% diarrea• 45% DAC• 26% anemia

106 pazienti pediatrici con EMA o TTG IgA

pos e Mucosa normale

Tosco, Troncone 2011

• 22% famigliari di celiaci

• 10% malattie autoimmuni

• 21% sintomi GI• 4.5% anemia o bassi

livelli di ferritina14/04/2012

17 pazienti pediatrici EMA pos e mucosa

normaleKurppa 2010

• 59% femmine• 47% Famigliari di celiaci• 76% sintomi GI• 6% Malattie Autoimmuni (IDDM1)

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Celiaci Potenziali Chi sono?Sierologia

14/04/2012 Troncone 2011

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Celiachia PotenzialeQuanti sono?

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MCP/MC % Autori

24/385 6.2 Paparo et al. 200521/258 8.1 Schirru et al. 201122/218 10 Biagi et al. 201217/42 40 Kurppa et al. 2010

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Celiachia PotenzialeStoria naturale

Most Children With Potential Celiac Disease Are Healthy but One-Third of Them Develop Villous Atrophy

at 3-Years Follow-UpTosco, Troncone 2011

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Celiac Disease without Villous

Atrophy in Children: A Prospective

Study Kurppa et al.

2010

Celiachia PotenzialeStoria naturale

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Celiachia PotenzialeEvoluzione verso lesione Mucosale

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Celiachia Potenziale

Abbiamo markers predittivi di evoluzione verso una lesione

mucosale di grado più elevato?

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Troncone 2011

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Kurppa et al 2010

Depositi di IgA

IELV/C

γδ

MCP MC Controlli

Kurppa 2010

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Gluten-dependent small bowel mucosal transglutaminase 2-specific IgA deposits in overt and

mild enteropathy coeliac diseaseKoskinen et al 2008

• I soggetti con celiachia potenziale hanno depositi mucosali di ac. antitTG IgA la cui intensità aumenta parallelamente al progredire della atrofia mucosale e diminuisce nuovamente a dieta priva di glutine.

• Il riscontro di depositi di IgA mucosali fornisce un elemento diagnostico per malattia celiaca in fase iniziale.

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Natural History of Potential Celiac Disease in Children

Tosco et al. 2011

• Assenza di sintomi e normale stato nutrizionale• Inoltre 13/89 (14.6%) divennero persistentemente e

completamente sieronegativi• Per questo e in assenza di dati sulla storia naturale non è

stata prescritta una dieta Gluten Free• Tuttavia 1/3 ha sviluppato lesioni mucosali conclamate nel

breve periodo• Il follow up deve essere attento e prolungato• L’unico parametro che aiuta ad identificare i pz. A rischio

di evoluzione pare essere la presenza di depositi mucosali di ac. antitTG IgA

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In conclusione, bambini con sintomi, EMA positivi e con normale morfologia mucosale hanno lo stesso disordine glutine-dipendente dei soggetti sieropositivi con atrofia mucosale e sembrano trarre beneficio dalla precoce istituzione di dieta priva di glutine

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20102010

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Celiachia potenzialeRischio per la salute a dieta libera?

• Malattia celiaca eccesso di mortalità 2.9/1000 persone/anno

• Malattia Celiaca Potenziale 1.7/1000 persone/anno

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?Ludvigsson 2009

INCREMENTO MODESTO

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Celiachia potenzialePerché una enteropatia a lesioni

minime?

• Genetica “più leggera”• Assenza di altri fattori concomitanti ambientali

o genetici (Permeabilità intestinale, Controllo delle cellule T regolatorie, Flogosi locale)?

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Perchè mucosa normale o lesioni minime?

HLA AplotipoClasse di rischio 311 MC 127 MC

potenziale

✪ Doppio DQ2 74 (24%) 12 (9.4%)

✪ DQ2 in trans 117 (38%) 23 (18.1%)

Singolo DQ2 79 (25%) 48 (37.8%)

DQ8 o DQB1*02 (DQA1*05 negativo) 13 (4%) 21 (16.5%)

No DQ2/No DQ8 28 (9%) 23 (18%)

Potential Celiac Patients: A Model of Celiac Disease Pathogenesis Sperandeo, Tosco, Izzo, Tucci, Troncone, R Auricchio, Romanos, Trynka, S Auricchio, Jabri, Greco2011

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Genetica

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Celiachia Potenziale Genetica

• High frequency of low-risk human leukocyte antigen class II genotypes in latent celiac disease. Schirru et al. Human Immunology 72 (2011) 179 –182

• Influence of HLA-DQ2 and DQ8 on Severity in Celiac Disease. Biagi et al. J Clin Gastroenterol. 2012 Jan;46(1):46-50

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1. Chi sono i celiaci potenziali ?1. Gruppi a rischio, famigliari di celiaci, “genetica leggera”, TTG IgA mediamente meno elevate, con o senza sintomi

2. Quanti sono ? 2. 6-10/100 Celiaci

3. Qual è la storia naturale?3. Hanno un rischio consistente di evoluzione verso la lesione mucosale conclamata

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Celiachia PotenzialeConclusioni

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Celiachia PotenzialeConclusioni

4. Necessitano di dieta GF anche gli asintomatici?La dieta con Glutine costituisce un rischio per la salute? 4. ? Forse no

5. Markers predittivi di evoluzione verso lesione mucosale?

5. Depositi Mucosali di IgA antitTG

6. Perché hanno una enteropatia a lesioni minime?

6. Classi di rischio genetico meno elevato e…

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Celiachia PotenzialePer saperne di più

Lunghi Follow Up anche per pazienti con negativizzazione sierologica

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Celiachia Potenziale

Dati di follow Up di 35 pazienti di 7 Centri Pediatrici

in Emilia Romagna

Bologna Osp. Maggiore, Bologna Clinica Pediatrica, Imola Ospedale Nuovo, Cesena Ospedale Bufalini, Ferrara Clinica Pediatrica,

Ravenna Ospedale S.Maria delle Croci, Modena Clinica Pediatrica

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P.AlvisiA.LambertiniM.MasiS.BrusaI.CecchiniP.PasquinelliC.MalaventuraI.VenturiA.R. Di BiaseM.Marani

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Celiachia potenziale

• 35 paz Celiachia Potenziale Follow up 6 mesi-6 anni• Età< 14 anni• 23 (65%) femmine

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35 celiaci potenziali

• Famigliari di celiaci 10 (28%)• Sintomi G.I. 19 (54%)• Anemia 3 (8.5%)• Aplotipo DQ2 32 (91%)• Aplotipo DQ8 3 (8.5%)• Ac anti TTG IgA < N x 6 32 (91%)• Marsh 0 30 (86%)• Marsh 1 5 (14%)

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Miris Marani 3014/4/2012

8/19 FU > 2a

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Considerazioni

• Il 54 % ha negativizzato la sierologia• 1/9 pazienti celiaci ha avuto la diagnosi di malattia

celiaca alla 3° biopsia dopo 6 anni dalla prima (biopsia bulbo)

• Una paziente con sierologia persistentemente positiva (TTG IgA < x 3N) è stata sottoposta a biopsia a 3 e 5 anni dalla prima con mucosa persistentemente Marsh 0

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David Hockney Wheat Field near Fridaythorpe. 2005