La cementación de restauraciones estéticasdocshare02.docshare.tips/files/31520/315204389.pdf · restauraciones estéticas indirectas Por Irfan Ahmad* L a mayoría de los tratamientos

Editado en Miami www.dental-tribune.com No. 7, 2012, Vol. 9PUBLIC

ACION OFIC

IAL DE

La cementación de restauraciones estéticas

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

La adhesión al esmalte sigue un protocolo establecido, pero la adhesión a la dentina ha demostrado ser más difícil y ha experi-mentado considerables cambios. Sin em-bargo, la mayoría de agentes actuales de adhesión a la dentina (DBA) son capaces de unirse eficazmente, si bien el método para la lograr este objetivo sigue siendo discutible. Algunos expertos defienden el autograbado con DBA, mientras que otros prefieren el grabado total; sólo la investi-gación aclarará la validez de estos méto-dos.Independientemente de la técnica uti-lizada, la adhesión RED es un requisito esencial para el éxito y durabilidad de las restauraciones dentales estéticas. Hay que señalar que el rendimiento clínico de los cementos dentales depende en un 50% del profesional, lo cual incluye seguir precisamente la técnica clínica, la mezcla, la dispensación y la carga del cemento. Los factores de riesgo restantes son el di-seño de la preparación (lo ideal es un án-gulo de convergencia de 12° para obtener una forma con adecuada resistencia), las propiedades del material, ubicación de los dientes en la boca y factores del paciente, como la higiene oral.

InterfasesLa función primordial del cemento dental es unir una restauración indirecta a un pilar intraoral, que puede ser el sustrato

natural del diente o un material de res-tauración artificial. Los mecanismos por lo que los cementos logran esta unión se denominan “cementación” (luting) o “ad-hesión” (bonding). La cementación es una retención no adhesiva, y la adhesión im-plica una unión más estrecha del cemento a la restauración y el diente, lo que incluye una adhesión micromecánica y química.El mecanismo de cementación de los ce-mentos se clasifica como:

1. Retención no adhesiva o retención me-cánica, debida por un lado a las irregulari-dades de la superficie del diente y por otro a las irregularidades de la parte interna de la restauración, midiendo la capa de cemento entre 20 y 100 micras (este me-canismo es aplicable a todos los cementos dentales).

2. “Adhesión” micromecánica que com-promete a irregularidades aún más finas de la superficie menores de 2 micras, creadas por grabado, abrasión por aire y, por lo general, en combinación con un DBA mediante la formación de una capa híbrida (0,5 a 10 micras).

3. Adhesión química (molecular) median-te la fuerza bipolar Vander Waals y enlaces químicos, que es el ideal que los cementos actuales se esfuerzan por lograr. A fin de comprender el mecanismo de

cementación, hay que considerar las dos interfases entre el cemento y el complejo diente/restauración. En el diente, el sus-trato es la dentina, esmalte o el cemento, y a esto se lo denomina «interfase cemen-to-dientes». El lado opuesto es la restau-ración artificial, denominada «interfase cemento-restauración» (Fig. 1). Algunos cementos ofrecen adhesión química en ambas interfases. Sin embargo, es posi-ble contar con un gran número de inter-fases dependiendo del sustrato del diente y la restauración. Estas interfases son el vínculo más débil y son responsables de los fracasos adhesivos. El fracaso cohesi-vo es el fracaso del cemento o la fractura del diente o de la restauración.Un cierre hermético y seguro es esencial para pre-venir la microfiltración entre las interfases formadas por la parte inferior de la mayor parte de la restauración y los márgenes «abiertos» expuestos a la cavidad oral. Además, los márgenes expuestos también son vulnerables a las tensiones oclusales transmitidas en sentido corono cervical, y el cemento debe ser resistente a estas fuerzas a fin de mantener un sellado her-mético de larga duración.

Estética2

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Dental Tribune International

La cementación predecible de restauraciones estéticas indirectasPor Irfan Ahmad*

L a mayoría de los tratamientos dentales es-téticos actuales se basan en la odontología estética basada en resinas (Resin-based

Aesthetic Dentistry o RES, por sus siglas en in-glés). La esencia de la RED es lograr una adhe-

sión eficiente en el sustrato natural del diente, sea esmalte o dentina, para obtener una restau-ración de larga duración. Esto se aplica tanto a las restauraciones estéticas directas como a las indirectas.

* The Ridgeway Dental Surgery173 The Ridgeway, North HarrowMiddlesex, HA2 7DF, [email protected]

Fig. 1. Mecanismo de cementación: se crean dos interfases entre el diente y la restauración: interfase cemento-diente y la interfase cemento-restauración.


Cementos contemporáneosEn la actualidad, no hay un cemento que pueda ser utilizado para todas las restauraciones indirectas. La elección del cemento depende del tipo de restau-ración, el material de restauración y las diferentes situaciones clínicas. Una selec-ción juiciosa es imprescindible para una cementación eficaz y para la longevidad de la prótesis. Los cementos contempo-ráneos permanentes para restauraciones definitivas se categorizan en ionómeros de vidrio modificados con resina (RMGI) y resinas (Tabla I). Las últimas se dividen a su vez en resinas convencionales (CR) y resinas adhesivas (AR). Las AR verdade-ras son sólo aquellas que contienen mo-nómeros MDP (10-methacryloyloxydecyl dihidrógeno fosfato) o 4-META (metha-cryloxy-etilo anhídrido trimelitato), por ejemplo Maxcem Elite (Kerr), RelyX Unicem (3M ESPE) y Panavia 21, Panavia F2.0, Clearfil SA (Kuraray Dental).

Selección de un cemento per-manenteLa elección del cemento para una próte-sis indirecta depende del tipo de restaura-ción, el material restaurador del que está hecha la restauración y la situación clíni-ca. (La Tabla II resume la elección ideal de cemento en función del tipo y material de restauración).

Tipo de restauraciónLas restauraciones indirectas se clasifican en intracoronal o extracoronal. Además, la restauración puede ser retentiva o no retentiva (Tabla III). Las restauraciones retentivas obtienen su retención y resis-tencia de la geometría de la preparación

Estética 3

Tabla I. Propiedades de los cementos definitivos contemporáneos y de los mecanismos de cementación en las interfases cemento-diente y cemento-restauración.

Formulation Varieties Advantages Disadvantages Cementation mechanism:

Cement–tooth interface

Cement–restora-tion interface

RMGI Polyalkenoic acid with addition of a methacrylate component (e.g. HEMA) and fillers

Pre-capsulated, chemical and light-cured

Adhesion to dentine, thin film thickness, antimicrobial, fluoride releasing, low solu-bility, adheres to moist tooth substrate, reduced chemical trauma to pulp

Mechanically weaker than resins, significant post-cementa-tion dimensional changes may fracture weak ceramics

Chemical adhesion Mechanical inter-locking

CR Polymer infiltrated with filler particles

Chemical, light-and dual-cured, low and high viscosities, shade tints to modify colour

High compressive strength, superior optical properties

Technique sensitive, hydrolytic degradation, shade shift over time, possible post-opsensitivity with poor technique

Micromechanical adhesion and/orche-mical adhesion

Chemical adhesion

AR Polymer infiltrated with filler particles with the addition of an adhesive functional phosphate monomer (e.g. MPD)

Dual-cured, self-etch, self-adhesive, antibacterial, fluoride releasing

High compressive strength, superior optical properties, chemical bonding to cast-metal, alumina and zirconia substructures

Technique sensitive, hydrolytic degradation, shade shift over time, lower bond strength compared with CR, reduced post-op sensitivity compared with CR

Micromechanical adhesion and/or chemical adhesion

Chemical adhesion

Fig. 2. Restauraciones defectuosas de amalgama que deben ser reempla-zadas.

Fig. 3. Después de retirar la amalga-ma no se intenta ampliar la cavidad para crear retenciones, manteniendo así la integridad estructural del diente. Además, se excava la dentina blanda careada, pero la dura, y descolorida se deja in situ para preservar el sustrato del diente.

Fig. 4. Toma de impresión para fabricar incrustaciones cerámicas indirectas.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaEstética4

del diente (por ejemplo, la preparación de la corona), y por lo tanto no es obligato-ria la cementación adhesiva. En conse-cuencia, estas restauraciones pueden ser cementadas con cementos tradicionales tales como fosfato de zinc o ionómero de vidrio, que son menos sensibles a la téc-nica usada. Por el contrario, las restaura-ciones no retentivas tienen limitadas sus características de retención por el tipo de preparación realizada en los dientes y son en su mayoría totalmente dependientes de la adhesión RED al sustrato del diente, por ejemplo los tipos Maryland/Rochette, las prótesis parciales fijas reforzadas con fibra (FPD), las carillas de porcelana (PLV) y los inlays/onlays.Este cambio de paradigma de las restau-raciones retentivas a las no retentivas, ha sido posible debido a los avances en la tec-

nología de los materiales dentales y de las técnicas clínicas adhesivas, que han pues-to un mayor énfasis en la preservación del sustrato natural del diente. Mientras que en el pasado, el diseño de la preparación era geométrico y extenso (dictado por las propiedades del material restaurador), ahora es amorfo y minimalista (dictado por la extensión de la enfermedad; Figs. 2-7).

Restauraciones estéticasEsencialmente, cualquier restauración que logre recuperar la salud y función puede ser también estética. Sin embargo, el término «restauraciones estéticas» se usa por lo general para describir el color de los dientes restaurados o de las próte-sis. Las restauraciones estéticas pueden ser directas, utilizando materiales com-

puestos a base de resina, o indirectas, fabricadas exclusivamente a partir de un único material cerámico o con una sub-estructura rígida (cerámica o metal), que posteriormente es recubierta con una capa de porcelana más débil. Esta es la base para el alto porcentaje de éxito de las coronas de porcelana fundida sobre metal (PFM) y las FPD.La principal desventaja de las restaura-ciones de PFM es la poca estética en el margen cervical, que presentan un as-pecto grisáceo debido a la visibilidad de la subestructura de metal o a la traslucidez de la misma, por la presencia de un bio-tipo periodontal fino. Por lo tanto, se ha hecho un esfuerzo para buscar alternati-vas, utilizando densos núcleos de cerámi-ca de alta resistencia para respaldar a las porcelanas estéticas más débiles. Aunque

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Type of restoration Restorative material Ideal cement Possible cement

Cast-metal crowns and inlays, intra-radicular posts, PFM crowns and FPDs (bridges)

High gold and semi-precious alloys AR, RMGI ZP, PC, CR

Maryland/Rochette bridges and splints Semi-precious alloys AR CRD

Fibre-reinforced composite bridges and splints Composite, fibre AR CRD

Light-transmitting intra-radicular posts Fibre, zirconia AR CRD

Orthodontic fixed brackets Metal alloy AR CRD

Inlays and onlays Composite or silica-based ceramic AR CRD

PLVs (feldspathic) Silica-based ceramics CRL AR

All-ceramic crowns, e.g. feldspathic, leucite-reinforced pressed glass, lithium disilicate

Silica-based ceramics AR, CRD RMGI

All-ceramic crowns and FPDs of glass-infiltrated alumina, densely sintered alumina, zirconia substructures

Alumina- and zirconia-based ceramics AR, RMGI

Implant-supported crowns or FPDs PFM, or alumina- and zirconia-based ceramics

AR, RMGI ZOE

KeyAR: adhesive resin; CR: conventional resin; CRL: conventional resin, light-cured; CRD: conventional resin, dual-cured; FPD: fixed partial denture;

PC: polycarboxylate; PLV: porcelain laminate veneer;

RMGI: resin-modified glass ionomer; ZOE: zinc/oxide eugenol; ZP: zinc phosphate.

Tabla II. El tipo de cemento depende del tipo de restauración y del material de la misma.

Fig. 5. El molde de yeso muestra retenciones en las preparaciones de la cavidad, que eventualmente se llenarán con un cemento resinoso permanente.

Fig. 6. Las retenciones en la cavidad se bloquean en el molde de yeso para facilitar la fabricación de las incrus-taciones cerámicas.

Fig. 7. Cementación posterior de las incrustaciones cerámica con un ce-mento a base de resina.


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las cerámicas pueden imitar la apariencia de los dientes naturales, se ven afectadas por fracturas en un medio oral acuoso y dinámico. La imbibición de agua y las cargas oclusales propagan la formación de grietas en las irregularidades super-ficiales expuestas de la cerámica, lo que lleva al desprendimiento o fractura catas-trófica. Es más, incluso si la superficie está altamente pulida o glaseada, el principio para el uso de cerámica en la cavidad oral es que debe estar apoyada ya sea por el sustrato natural del diente o por una sub-estructura de alta resistencia. Las cerámicas son un material inherente-mente frágil (alto módulo de elasticidad) y por lo tanto susceptibles a fracturas. Las imperfecciones microscópicas en el ma-terial se denominan «falla de Griffith», que forma grietas y, si no se reparan, llevan a una fractura catastrófica de la cerámica. Las grietas se propagan por un medio oral hostil: la dinámica (fuerzas oclusales) y la humedad (corrosión por estrés). Además, la fatiga estática es tiempo-dependiente, lo que, finalmente produce una fractura (Fig. 8).Se utilizan muchos mecanismos para detener la propagación de una fractura, como el refuerzo por infiltración de vidrio y el endurecimiento en la fase de transfor-mación. La prevención de fracturas de-pende también de la situación clínica, del método y técnica de fabricación de la res-tauración y del proceso de fortalecimiento de la cerámica. Con objeto de que la cerámica perdure en la cavidad oral, deben estar apoyadas por cualquiera de los recursos naturales diente-sustrato o una subestructura. Dos tipos de restauraciones cerámicas son po-sibles: en primer lugar, una restauración monocapa, que se compone enteramen-te de una única cerámica, la cual obtiene su apoyo a través de la unión adhesiva al sustrato del diente subyacente, y, se-gundo, una restauración bicapa, con una subestructura para mantener el recubri-miento estético cerámico. Esta subestruc-tura puede ser de metal o de un núcleo cerámico de alta densidad y este tipo de restauración puede ser cementada con un cemento de resina o con un cemento de RMGILas cerámicas dentales pueden clasifi-carse arbitrariamente como con base de sílice, alúmina o zirconia. Las compuestas de sílice son más débiles, tienen un alto contenido de vidrio y excelentes propie-dades ópticas, haciendo de ellas el tipo más estético de cerámica, por ejemplo las feldespáticas, de leucita reforzado, de disi-licato de litio y las sintéticas (Fig. 12). Las cerámicas de alúmina y zirconia tienen menor contenido de vidrio, menor trans-parencia y la transmisión de luz es más pobre, por lo que son menos estéticas, pero ofrecen mayor resistencia; por ejem-plo, la cerámica de alúmina (resistencia a la flexión de 700MPa) y la de zirconio (re-sistencia a la flexión de > 1000MPa). Sin embargo, debido a su dureza y menores propiedades ópticas, las restauraciones de monocapa de alúmina y de zirconia no son prácticas. Por lo tanto, estas cerá-micas de alta resistencia son ideales para prótesis de doble capa, que actúa como una densa base subyacente para apoyar las más débiles pero más estéticas porce-lanas a base de sílice en FPDs individuales y múltiples.Escenario clínicoEl factor final que determina la elección del cemento es el escenario clínico. Si la

Figs. 14 a-c. La aplicación de silano como agente de unión en la superficie de una restauración cerámica a base de sílice forma una conexión de sílice-sila-no, la cual produce la adhesión química en la interfase cemento-restauración.

Fig. 8. Fractura de una carilla de porcelana en el pilar distal de un FPD.

Fig. 11. Restauraciones de dos capas fabricadas a partir de un núcleo denso (metal o cerámica), que sopor-ta una carilla estética de porcelana.

Fig. 9. Molde de yeso de las prepa-raciones dentales para una corona completa.

Fig. 12. Coronas totalmente cerámi-cas fabricadas a partir de sílice, que son el tipo de restauración indirecta más estética.

Fig. 10. Restauraciones mono-capa fabricadas con una sola cerámica y soporte adicional obtenido del diente subyacente.

Fig. 13. Las carillas de porcelana son restauraciones delicadas que requieren una cuidadosa manipula-ción para evitar una ruptura acci-dental durante la cementación.


resistencia y la forma de retención del pi-lar es menor que el ideal, 6° axial (12° de ángulo de convergencia), un cemento de resina es una prudente elección para re-forzar y mejorar la resistencia a la fractura del complejo restauración/pilar/cemento. Del mismo modo, cuando no es posible realizar una restauración debido a su po-bre integridad marginal, es posible sellar los márgenes abiertos con cementos de resina.Por último, ante la dificultad de conseguir un ambiente seco, como por ejemplo, en el caso de profundos márgenes subgingi-vales, los cementos a base de RMGI son una mejor opción ya que son menos sen-sibles a la humedad.

Adhesión indirecta de restaura-ciones estéticasLas restauraciones estéticas indirectas, RED, son sensibles y exigentes con la téc-nica utilizada. Si no se siguen meticulosos protocolos clínicos o los materiales no son los adecuados, el fracaso está asegu-rado. Es más, las restauraciones estéticas son únicas, ya que a menudo tienen muy poco grosor, no son retentivas y son deli-cadas y frágiles, por lo que requieren una manipulación cuidadosa para evitar que se rompan durante el procedimiento de cementación (Fig. 13).

Elección del cementoLa elección del cemento definitivo en el caso de las restauraciones estéticas defi-nitivas está entre las RMGI o las resinas. Si bien las RMGIs ofrecen una adherencia química a la dentina, no son adecuadas para restauraciones estéticas debido a sus malas propiedades mecánicas y sus inferiores propiedades ópticas (opacidad profunda), lo cual hace que las cerámicas transparentes a base de sílice no tengan brillo, y una selección limitada de colores dificulta poder realizar una comparación cromática exacta. Además, las RMGIs su-fren significativos cambios dimensionales después de la cementación que pueden fracturar las restauraciones de cerámi-ca de una capa. Por lo tanto, el cemento ideal para restauraciones estéticas es una resina que tenga propiedades físicas, mecánicas y ópticas superiores (Tabla I). Los nuevos cementos de resina ofrecen también una película de bajo espesor, entre 8 y 21 micras, comparables con las de RMGI, lo cual reduce la microfiltra-ción. Sus desventajas son la degradación hidrolítica, inestabilidad cromática en el tiempo, sensibilidad postoperatoria y que requieren seguir una estricta técnica.La siguiente decisión es elegir entre el ce-mento AR o CR. La variedad de cementos de resina AR no es la apropiada para la ce-mentación de restauraciones estéticas de-bido a su limitada disponibilidad cromá-tica y a que la imposibilidad de controlar el tiempo de trabajo del fotocurado dual dificulta eliminar el exceso de cemento. Además, muchas restauraciones estéticas requieren una preparación mínima con un margen en el esmalte. Como los ce-mentos de autograbado AR no requieren grabar el esmalte por separado con ácido fosfórico al 37%, el pH más alto del primer de los AR puede que no cree un patrón adecuado de grabado en el esmalte para obtener una adhesión eficaz. Por estas razones, el cemento tipo CR es la opción ideal para la adhesión de restauraciones estéticas en dientes en los que se ha tra-bajado el color.

Los cementos CR están recomendados en cerámicas de sílice de una capa, no re-tentivas (menor resistencia a la flexión de 100 a 300 MPa), las cuales ofrecen mayor translucidez, siempre que el sustrato sub-yacente del diente sea de un color acep-table. Estas cerámicas pueden grabarse con ácido fluorhídrico para mejorar la mecánica de retención, y cuando se tra-tan con silano (Figs. 14 a-c) crean una ad-hesión química silano-sílice en el interfaz cemento-restauración. Sin embargo, el CR debe usarse también con un DBA, sea de grabado total o de autograbado. Las resinas convencionales tienen una amplia guía de colores y pastas de prueba para un preciso ajuste del color. Además, el cemento CR fotopolimerizable puede

Estética 7

Type of restoration Intra-coronal Extra-coronal

Inlay Non-reten-tive

Onlay Non-retentivePLV Non-retentiveMaryland/Rochette bridges and splints Non-retentiveFibre-reinforced composite bridges and splint s s

Non-retentive

Orthodontic brackets Non-retentiveFull-coverage crown CRLFPD AR, CRDImplant-supported crowns and FPD AR, RMGI

Tabla III. Restauraciones retentivas y no retentivas.


utilizarse para restauraciones con espeso-res de 1,5 a 2 mm o más delgadas y el CR de fotocurado dual para espesores de > 2 mm o para núcleos opacos, lo que aumen-ta su versatilidad y aplicaciones clínicas.El NX3 Nexus (Kerr) es un cemento tipo CT disponible en una gran variedad de tonos de color del diente, lo que permi-te realizar un ajuste cromático exacto. Las pastas de prueba corresponden pre-cisamente con los matices de color del cemento definitivo, lo que permite su eva-luación y alteración antes de la cementa-ción final. Las características que definen al NX3 son su estabilidad cromática en el tiempo y compatibilidad con la mayoría de DBA de séptima generación.Una preocupación importante con ce-mentos de resina, especialmente asocia-da con los cementos de resina de doble curado, es que cuando envejecen mu-chas restauraciones estéticas translúcidas adoptan un color amarillento desagra-dable. Esto se atribuye a la reacción de fraguado de los agentes de cementación. Para mitigar este efecto indeseado, el NX3 Nexus incorpora un agente que garantiza la estabilidad cromática en el tiempo.

También es esencial que el CR y la DBA sean compatibles entre sí. La compatibi-lidad es sobre todo un problema con los agentes de DBA de autograbado debido a la capa residual de inhibición ácida que retarda o impide el secado de los cemen-tos de resina de curado dual u oscuros. El NX3 tiene una excelente compatibili-dad adhesiva con la séptima generación de cementos DBA de grabado total y de autograbado, por lo que no necesita un activador para los adhesivos de doble curado. Esto simplifica los protocolos clí-nicos y asegura una unión predecible en la interfaz cemento-diente, y en combina-ción con un DBA tiene una resistencia al cizallamiento (SBS) de aproximadamente 34 MPa para la dentina y de 30 MPa para esmalte. En la interfase cemento-restau-ración, el NX3 se adhiere químicamente a los materiales de la mayor parte de restau-ración, incluyendo materiales compues-tos a base de resina, bloques de porcelana para CAD/CAM, alúmina, óxido de zirco-nio y metal, logrando un SBS máximo de más de 30 MPa. Por último, el NX3 ofre-ce la opción de fotopolimerización doble, permitiendo que las restauraciones con

Figs. 17 a y b. El OptiBond XTR tiene mayor penetración en los túbulos de la dentina y un espesor de película de sólo 5 micras, comparado con las 35 mi-cras de otros agentes adhesivos de autograbado.

Figs. 18 a-c. El OptiBond XTR incorpora un monómero adhesivo que se acopla a las superficies de conexión de las restauraciones de cerámica para lograr una adhesión química en la interfase cemento-restauración.

Fig. 15. Deficiente patrón de graba-do de esmalte con una DBA de sépti-ma generación

Fig. 16. Profundo patrón de grabado de esmalte con el OptiBond XTR.

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reducida penetración de luz, es decir, más gruesa de 2 mm o altamente opacas (por ejemplo, núcleos de alúmina o zirconia) sea cementada predeciblemente.

Agente de unión a la dentinaPara obtener una adhesión RED con ce-mentos tipo CR hay que usar un DBA. El mecanismo de adhesión de los cementos de resina con el DBA en la interfaz ce-mento-dientes es tanto micromecánica, formando una capa híbrida, como quími-ca, por la unión con los iones de calcio a partir de la hidroxiapatita del sustrato del diente. Con el fin de resistir las tensiones de la polimerización del cemento de resi-na, la fuerza de unión de la DBA debe ser mayor de 25 MPa.

El más reciente DBA de autograbado, universalmente compatible para restau-raciones directas e indirectas es el Opti-Bond XTR (Kerr). El XTR se basa en los agentes de unión de sexta generación, eli-minando muchos de los inconvenientes de los agentes de un solo componente de séptima generación. En comparación con los DBA de séptima generación, el XTR no requiere un ataque químico selectivo de los márgenes del esmalte debido a su patrón de grabado profundo del esmalte tanto tallado (prismático) como sin tallar (aprismático) (Fig. 15 y 16), y es total-mente compatible con todas las resinas compuestas y cementos de doble curado y autocurado. Tiene una mayor SBS que la mayoría de los sistemas de autograba-

do, de aproximadamente 30 MPa. Otro problema con los DBA de autocurado es la penetración inadecuada del adhesivo en los túbulos dentinarios después del grabado, lo que se traduce en sensibilidad postoperatoria y una película de gran es-pesor. El XTR supera esto mediante una penetración más profunda en los túbu-los dentinarios, lo cual reduce el espesor de la película a menos de 5 micras, un SBS en la dentina de 37 MPa, y elimina la sensibilidad postoperatoria (Figs. 17a y b). Finalmente, el XTR se puede utili-zar con cualquier cemento CR para unir restauraciones estéticas indirectas, y en combinación con el Nexus NX3 hace que los puntos fuertes de unión en la dentina, alcancen casi los 42 MPa.

Fig. 19. Preparación de la cavidad para un inlay en el primer molar superior.

Fig. 25. Pretratamiento de la superficie interna del inlay: grabado con ácido fluorhídrico.

Fig. 22. Molde de la preparación del inlay que muestra los márgenes bien definidos.

Fig. 20. Impresión de la preparación de un inlay utilizando una silicona de adición como material de impre-sión.

Fig. 23. Inlay de cerámica final a base de sílice en el molde de yeso.

Fig. 21. Restauración temporal in situ.

Fig. 24. Una delicada manipulación de las incrustaciones tipo inlay es esencial durante el pretratamiento de la superficie.


Protocolos de cementaciónComo se ha mencionado anteriormente, casi la mitad de todos los factores de ries-go relacionados con el éxito de la cemen-tación dependen del profesional, lo que deja poco margen para errores. El pro-tocolo de cementación se divide en tres procesos distintos: pretratamiento de la superficie interna de la restauración, pre-tratamiento del pilar, y los pasos clínicos para la cementación.1. El pretratamiento de la superficie inter-na de la restauración La preparación depende del material res-taurador y del tipo de cemento (RMGI, CR, AR). El método preferido para una restauración a base de sílice es el acon-dicionamiento químico, utilizando ácido

fluorhídrico (HF) (4 a 10% durante 3 mi-nutos), seguido de la aplicación de silano caliente o DBA, lo que aumenta la SBS entre la cerámica y el sustrato de dentina en la interfaz cemento-restauración. Sin embargo, un grabado con ácido HF de-masiado prolongado puede disolver las partículas de relleno de vidrio de la cerá-mica, dejando la superficie lisa y anular el grabado. Además, una alteración grave de las partículas de vidrio compromete tam-bién la fuerza de la cerámica.Los ácidos fluorhídrico y fosfórico no pueden ser utilizados para grabar metal, alúmina ni óxido de zirconio, pero sí para limpiar y asegurar una superficie libre de contaminación de la superficie. Debe crearse una densa rugosidad o microirre-

gularidades de alta resistencia en la super-ficie de la cerámica. La abrasión por aire de las superficies internas de las restaura-ciones de zirconia y alúmina antes de la cementación es un tema controvertido. A la fecha, no hay datos a largo plazo para verificar su utilización, y, por otro lado, la abrasión por aire del zirconio puede pro-vocar un cambio de la fase tetragonal a la monoclínica, debilitando y reduciendo la esperanza de vida de la restauración. Otros agentes químicos incluyen primers de aleación de estaño o laminados metáli-cos para algunas aleaciones.Otra ventaja de utilizar el OptiBond XTR es que el líquido adhesivo contiene un monómero adhesivo que proporciona una adhesión química real en la mayoría

Estética 11

Fig. 28. Pretratamiento del pilar intraoral: aislamiento con dique de goma, remoción del recubrimiento temporal y limpieza a fondo de la cavidad con piedra pómez, lavado y secado. La incrustación se asienta uti-lizando pastas NX3 solubles en agua para verificar el color y seleccionar el tono del cemento permanente.

Fig. 26. Pretratamiento de la superficie interna del inlay: lavado del ácido fluorhídrico y secado con aire caliente hasta que la superficie parezca helada.

Fig. 29. Pretratamiento del pilar intraoral: aplicación del primer OptiBond XTR al esmalte y dentina frotando continuamente durante 20 segundos. Luego se seca suavemente durante 5 segundos.

Fig. 27. Pretratamiento de la super-ficie interna del inlay: aplicación del adhesivo OptiBond XTR, secado, ligero fotocurado y almacenamiento en un contenedor que evite totalmente la luz mientras se realiza el pretrata-miento del pilar intraoral. Nota: la aplicación de silano en la superficie de la porcelana es innecesaria cuan-do se utiliza OptiBond XTR.

Fig. 30. Pretratamiento del pilar intraoral: se aplica ligeramente el adhesivo OptiBond XTR durante 15 segundos, se seca con aire durante otros 5 segundos y se fotopolimeriza durante 10 segundos.


de los materiales de restauración en la in-terfaz cemento restauración (Figs. 18 a-c). Por lo tanto, la aplicación de primers de silano en la superficie de ajuste es super-flua.

2. Pretratamiento del pilar Se inicia eliminando la restauración tem-poral y el cemento provisional, lo cual se lleva a cabo mecánicamente con instru-mentos de mano, abrasión por aire, pasta de piedra pómez o dispositivos ultrasóni-cos. Es esencial eliminar completamente el cemento provisional para evitar poner en peligro el vínculo entre el sustrato natural del diente (por ejemplo núcleo o pilar intraradicular o pilares de implan-tes) y el cemento definitivo. Se obtiene mayor SBS cuando el cemento temporal se elimina con un limpiador efectivo de la dentina utilizando una técnica de grabado total. Alternativamente, también puede

mejorar la fuerza de unión, el sellado in-mediato de la dentina antes de tomar una impresión.La siguiente etapa es el aislamiento, ya sea con un dique de goma o hilo de retrac-ción gingival. Un ambiente seco es esen-cial para los cementos a base de resina. El dique de goma es la elección ideal para la cementación de incrustaciones en los dientes posteriores, pero puede ser inade-cuado para los dientes anteriores porque los clamps podrían traumatizar al margen gingival, lo que lleva a la recesión, sobre todo en dientes anteriores con biotipo fino. En estos casos debe usarse un hilo de re-tracción gingival, seco o impregnado con un astringente, lo cual no sólo permite la visualización de los márgenes, sino que también actúa como una barrera física para evitar el exceso de cemento entre los delicados surcos gingivales. Sin embargo, el uso de un hilo de retracción puede no

ser adecuado en pilares de implantes, ya que puede lacerar el tejido epitelial. El pretratamiento intraoral del pilar de-pende del tipo de cemento que se utilice. Si se emplea RMGI, no suele ser necesa-rio un acondicionamiento, tanto si se tra-ta de dentina, esmalte o un material arti-ficial de restauración, como por ejemplo composite, amalgama, núcleo de metal o de cerámica o de titanio, alúmina o pila-res de de zirconia para implantes. Para cementos CR, donde el pilar es el sustra-to del diente natural, el pretratamiento implica la aplicación de un DBA de auto-grabado o grabado total. Si está presente un pilar artificial, el acondicionamiento depende del material de restauración del pilar; por ejemplo, para una estructura con núcleo de composite o de amalga-ma, el pretratamiento debe ser abrasión por aire seguido de grabado con ácido fosfórico.

Estética12 DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Fig. 31. Técnica de cementación: el tono seleccionado del NX3 fotocura-do se aplica en la incrustación o di-rectamente en la cavidad preparada, evitando que se introduzca aire.

Fig. 34. Obturación defectuosa, descolorida y mal contorneada de composite en los incisivos centrales superiores.

Fig. 32. Técnica de cementación: después de eliminar el exceso de cemento y asegurar que existan puntos de contacto, se polime-riza el NX3 durante 10 segundos por todos los lados. Todos los chequeos oclusales se realizan después de la cementación para evitar dañar la cerámica. Para cualquier ajuste necesario, al igual que para los márgenes, se utilizan las puntas de pulido OptiDiscs y Opti1Step (Kerr).

Fig. 35. El incisivo central izquierdo está inclinado hacia facial y se su-perpone con el incisivo lateral.

Fig. 33. Vista dento-facial que mues-tra la mala estética de los incisivos centrales maxilares.

Fig. 36. Encerado diagnóstico que simula una pseudo-realineación del incisivo central izquierdo para que esté alineado con el maxilar superior.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Ortodoncia 13


3. Procedimiento clínicoDespués del pretratamiento de la su-perficie interna de la restauración y del pilar intraoral, el siguiente paso es la dispensación del cemento elegido. Uno de los principales factores que reducen la fuerza del cemento es la introducción de aire en el cemento, por ejemplo un 10% de porosidad puede reducir la re-sistencia en un 55%. La porosidad se re-laciona con el método de mezcla, la con-tracción de polimerización y la desinte-gración del cemento, debido a la fatiga y el termociclado. Por ello, los dispensa-dores de automezcla o de cartuchos en cápsulas son ideales para obtener una superficie lisa y reducir la porosidad de la mezcla.Dependiendo de la restauración, se apli-ca el cemento sobre la superficie inter-na de la misma o el pilar intraoral, para posteriormente colocarla y asentarla correctamente con presión, utilizando o no una técnica de inserción por ultraso-nido para cementos de alta viscosidad. Se elimina de inmediato el exceso de cemento y se utiliza la seda para lim-piar las áreas interproximales. Si se ha colocado de antemano un hilo de re-tracción, se retira junto con el exceso de cemento y se mantiene la restauración firmemente en su lugar durante la foto-polimerización ,con una adecuada in-tensidad y duración de luz (20 segundos para halógenas y 10 segundos para las LED de 800 mW/cm2).Después del proceso de polimerización, se utiliza una cuchilla #12 para recortar el exceso de cemento. Se comprueba y se ajusta la oclusión. Finalmente, se pu-len los ajustes menores y los márgenes con tiras de diamantes interproximales

y puntas de silicona y se irriga el surco con una solución de clorhexidina para eliminar los restos de cemento y promo-ver la salud gingival. Para ilustrar los tres procesos de cemen-tación presentamos dos casos clínicos en las figuras 19 a 32 (cementación de una incrustación cerámica) y las figuras 33 a 45 (PLV).

Conclusión La cementación es el penúltimo proce-dimiento clínico, además de la revisión y mantenimiento, para las restauraciones indirectas. Las restauraciones indirec-tas requieren las técnicas de adhesión y estrictos procedimientos clínicos para asegurar su éxito y longevidad. Alcanzar estos objetivos implica la comprensión del mecanismo de adhesión, los benefi-cios y limitaciones de los cementos ac-tuales, y la selección del cemento más adecuado dependiendo del tipo de res-tauración, el material restaurador y la situación clínica determinada. Para las restauraciones estéticas del color den-tario, la elección ideal es la unión RED con cementos CR. La literatura dental indica que las tasas de supervivencia de las restauraciones de cerámica sin metal se aproximan actualmente a las de las prótesis de metal-cerámica. Sin embargo, las res-tauraciones de metal-cerámica son re-lativamente insensibles a la técnica, a diferencia de las prótesis de cerámica sin metal, que son altamente sensibles a la misma. Olvidar esta diferencia básica en la práctica clínica es caro, frustrante y embarazoso y, aunque el juicio clínico puede ser perdonado, puede que el pa-ciente no sea tan indulgente.

Fig. 38. Preparaciones de PLV en los incisivos centrales, mínimamente inva-sivas, con márgenes en el esmalte bien delimitados y un periodonto sano.

Fig. 40. Dos PLV de cerámica a base de sílice de los incisivos centrales.

Fig. 41. PLV cementada con un cemento a base de resina que muestra una integra-ción armónica con toda la dentición cir-cundante y una impecable salud gingival.

Fig. 42. Vista incisal postoperatoria que muestra el pseudo-realineamiento del incisivo central izquierdo.

Fig. 43. Vista dento-facial final

Fig. 39. Carillas temporales de acrí-lico fabricadas en el sillón utilizando el vacío stent para el encerado.

Fig. 37. Vacum transparente, fabricado a partir de un molde de yeso del encerado diagnóstico, para realizar un mock-up de composite directo en boca, que servi-rá, por un lado, para poder mostrar el resultado estético al paciente y mejorar la aceptación del tratamiento y por otro, poder hacer las restauraciones tempora-les de material acrílico en el sillón.

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La cementación de restauraciones estéticasdocshare02.docshare.tips/files/31520/315204389.pdf · restauraciones estéticas indirectas Por Irfan Ahmad* L a mayoría de los tratamientos