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La clinica ha dei costi: quanto sono controllabili?
Gian Franco Gensini
Il ruolo dei medici
GF Gensini
received fees and research support from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer
Ingelheim, Eli Lilly, GSK, Pfizer, Sanofi Aventis, Siemens, Sigma Tau and Sorin
Facoltà di Medicina e Chirurgia
“All effective treatments should be
free” Archie Cochrane, 1971
Facoltà di Medicina e Chirurgia
“All effective treatments should be
free” Archie Cochrane, 1971
“All cost-effective treatments
should be free” Alan Williams, 1997
Facoltà di Medicina e Chirurgia
1990
Budgeting for cost containment
(‘Imperativo economico’)
2000
Reforms for cost containment through governance of efficacy, efficiency and
appropriate use
“All effective treatments should be
free” Archie Cochrane, 1971
“All cost-effective treatments
should be free” Alan Williams, 1997
“All cost-effective treatments
should be free” Alan Williams, 1997
RN Battista, 1997
9
la storia del Technology Assessment
inizia da molto lontano… addirittura
…
10
…un senatore americano disse “…technical
information needed by policymakers is frequently not
available, or not in the right form. A policymaker
cannot judge the merits or consequences of a
technological program within a strictly technical
context. He has to consider social, economic, and
legal implication of any course of action…”
(U.S. Congress, House of Representatives, Congressman Emilio Daddario,
1967)
…nel 1967.. nel decidere se
inviare un uomo sulla luna…
HTA
RN Battista et al., 1999
Banche dati
Produzione
delle prove
Sintesi delle
informazioni
Fattori sociali ed etici
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
Politica sanitaria
(MACRO)
PROCESSO
RN Battista et al., 1999
Produzione
delle evidenze
Sintesi delle
informazioni
Linee-guida (MICRO)
Gestione istituzionale (MESO)
Fattori sociali ed etici
Banche dati
HTA
HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
Produzione
delle prove
Sintesi delle
informazioni
HTA
Fattori sociali ed etici
Politica sanitaria
(MACRO)
Valutazione della qualità dei
servizi
PROCESSO
RN Battista et al., 1999
Gestione istituzionale (MESO)
Linee-guida (MICRO)
Banche dati
Da N. Dirindin
• Nel grafico, OA è il livello di salute posseduto in assenza
di servizi sanitari.
• Le prime dosi di servizi sanitari, AB, producono un
aumento di livello di salute, BC, di gran lunga più elevato
di quello prodotto dalle dosi successive di servizi (DE
produce un incremento di salute pari solo a EF).
salute
Servizi sanitari
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000
? L’aumento di prestazioni inappropriate
può determinare:
-Aumento di errori medici (valore
assoluto)
-Aumento falsi positivi
-Aumento side effects
Analisi Costi Risultati Utilizzo Vantaggi Svantaggi Misurati in
moneta Misurati in moneta
Basso Si possono confrontare tecnologie co n differenti indicatori di efficacia e anche tecnologie al di fuori della sanità. Si tiene conto del valore economico espresso dal paziente per i risultati della tecnologia
La stima monetaria dei benefici si affida a tecniche in parte ancora controverse . L'efficacia è di difficile comprensione. E' lontana dalle discipline non economiche.
Misurati in moneta
Misurati in unità naturali (anni di vita, guarigioni, ecc.)
Molto alto L'efficacia è di immediata comprensione e non richiede tradu zioni in altri indicatori complessi. E' più vicina alle discipline non economiche.
Permette confronti solamente fra tecnologie analoghe (es. diagnostiche per la stessa patologia), tranne quando l'efficacia è espressa in anni di vita. Richiede sempre l'an alisi incrementale.
Misurati in moneta
Misurati in QALYs (anni di vita ponderati per la qualità)
Medio Tiene conto dell'impatto sulla qualità di vita. Permette il confronto fra tecnologie di ambiti terapeutici e diagnostici differenti
La s tima dell'efficacia (QALY) richiede strumenti ancora controversi e di difficile applicazione Richiede sempre l'analisi incrementale.
Tecniche di valutazione economica
Costo-Beneficio
Costo-Efficacia
Costo-Utilità
Indicatori nell’approccio “value for money” (o “value-based”)
Costo per QALY guadagnato:
-valore basso (favorevole) = “soldi spesi bene”
-valore alto (sfavorevole) = “soldi spesi male”
“Valori soglia” del costo per QALY
guadagnato:
-circa 50mila euro o 60mila dollari o 25mila sterline;
(ogni mese viene valorizzato circa 5mila euro)
19
Valutazione economica e sacrifici
Il costo è sempre un costo opportunità:
– è il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato distogliendo l'input da tale impiego (predictive opportunity cost).
– è il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto produrre, in astratto, con quel dato input (ideal opportunity cost).
L'impiego di una tecnologia con un certo costo per un dato paziente equivale ad un trattamento o all'utilizzo di una tecnologia sacrificati per un altro paziente.
Qual è il costo “accettabile” per un anno di vita guadagnato?
Trade-off tra efficienza ed equità
Vi possono essere casi in cui la massimizzazione degli anni di vita salvati (efficienza) non corrisponde ad una distribuzione equa delle tecnologie (delle sue applicazioni) tra gli individui (equità).
– Numero di anni di vita vs. numero di soggetti
– Differenti condizioni di salute di partenza (sano che si ammala; già ammalato che si aggrava)
– La prevenzione secondaria: il valore di benefici e di costi futuri
– Patologie dell’anziano vs. patologie del giovane: discriminazione fra età
– Patologie della donna vs. patologie dell’uomo: discriminazione fra sessi
– Patologie i cui incrementi di efficacia sono minimi, ma di grande impatto emotivo (tumori)
– Patologie cui è riservata già molta attenzione (ipertensione)
– Patologie cui è riservata scarsa attenzione (schizofrenia)
– Patologie rare
Scelte tragiche e razionamento La scelta di una tecnologia sanitaria può salvare delle vite (quelle
interessate dalla tecnologia stessa) ma farne perdere delle altre (quelle
interessate ad altri settori di spesa).”La scarsità può non essere assoluta,
ma derivare dalla decisione di non rinunciare ad altri beni per eliminarla”
(Calabresi e Bobbit)
I settori di decisione:
1. Spesa sanitaria versus altra spesa
2. Differenti settori (prevenzione, acuti)
3. Differenti aree patologiche (cardiovascolare,tumori)
4. Differenti malattie /condizioni (ictus, ipertensione, tumore al
seno, tumore al polmone)
5. All’ interno della stessa malattia rispetto alla condizione
(stadio I- II- ..)
L'equilibrio (in teoria) è dato dall'eguaglianza tra beneficio marginale e costo
marginale nei differenti settori – ambiti di spesa)
La scelta è certamente tragica in 1, 2 e 3; forse meno in 4. Non dovrebbe
essere tragica in 5. Analogamente, l’influenza decisionale della valutazione
economica dovrebbe crescere passando da 1. a 5.
JAMA, 111 (4) July 23, Page 327
Non ci può essere che un solo padrone nella casa della medicina
e quello è il medico
JAMA, 111 (4) July 23,
1938,
Page 327
Non ci può essere che un solo padrone nella casa della medicina e quello è il medico
…la fine della
libertà clinica..
e l’inizio della
medicina
gestionale
anni 80
Le organizzazioni professionali mal funzionanti
Infrastruttura Amministrativa gerarchica
Professionisti clinici, coordinati da processi educativi, con strutture e processi di management medico relativamente non sofisticati
Caratteristiche delle organizzazioni professionali mal funzionanti
• Conflitti tra medici e management
• Mancanza di impegno verso la struttura da parte dei medici
• Persistente basso morale dello staff clinico
• Sistema informativo povero
• Basso livello di coinvolgimento nella clinical governance
L’organizzazione professionale eccellente…..
Infrastruttura Gestionale/Amministrativa gerarchica
Professionisti clinici, coordinati da processi educativi, con strutture e processi di management medico relativamente non sofisticati
The number of
registered nurse
prescribers
has grown 27%
between 2004 and 2007
to over 45 000 nurses.
Doctors and nurses
working together
achieve much more
than the sum of their
parts
BMJ 2008;337:a1522
29
AUMENTO DELL’OFFERTA
AUMENTO DELLA DOMANDA
LIMITATEZZA DELLE RISORSE
The Lancet, 376, 9756, 1923 - 1958, 2010
Per garantire l’insostenibilità
•Rapida crescita della tecnologia •Aumento del consumo di tecnologia pro capite •Mancata governance del sistema •Inadeguato management delle organizzazioni sanitarie •Inadeguata formazione dei professionisti sia di base che permanente •Mancanza di accountability •Aumento delle diseguaglianze
Trend spese sanitarie in Italia 1995-2004 (ASSR)
L’insostenibilità solo per alcune regioni nel 2007
13 Regioni in pareggio di bilancio
Liguria
Abruzzo
Molise
Lazio
Campania
Sicilia
Sardegna
Calabria (ASL Locri commissariata per ragioni di
ordine pubblico)
Conoscenza Tecnologia
Cittadini Professionisti
ACCOUNTABILITY – RENDERE CONTO
Indica il dovere di documentare, di rendicontare ciò che si è fatto a chi ci ha dato l’incarico e/o ci paga lo stipendio e/o ci ha messo a disposizione altre risorse.
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
REGOLARE SISTEMATICA TRASPARENTE
COMPRENSIVA E BILANCIATA
APPROFONDITA NELL’ANALISI
COLLEGATA ALL’ACCOUNTABILITY
COLLEGATA ALLA GESTIONE DELLE PERFORMANCE
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
PAESE
REGOLARE SISTEMATICA TRASPARENTE
COMPRENSIVA E BILANCIATA
APPROFONDITA NELL’ANALISI
COLLEGATA ALL’ACCOUNTABILITY
COLLEGATA ALLA GESTIONE DELLE PERFORMANCE
UK SI SI SI SI SI
NL SI SI SI SI SI
S SI SI SI SI SI
PAESE
REGOLARE SISTEMATICA TRASPARENTE
COMPRENSIVA E BILANCIATA
APPROFONDITA NELL’ANALISI
COLLEGATA ALL’ACCOUNTABILITY
COLLEGATA ALLA GESTIONE DELLE PERFORMANCE
UK SI SI SI SI SI
NL SI SI SI SI SI
S SI SI SI SI SI
P SI SI SI/NO
SI NO
EST SI SI SI SI NO
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
PAESE
REGOLARE SISTEMATICA TRASPARENTE
COMPRENSIVA E BILANCIATA
APPROFONDITA NELL’ANALISI
COLLEGATA ALL’ACCOUNTABILITY
COLLEGATA ALLA GESTIONE DELLE PERFORMANCE
UK SI SI SI SI SI
NL SI SI SI SI SI
S SI SI SI SI SI
P SI SI SI/NO SI NO
EST SI SI SI SI NO
ARM SI/NO
NO SI NO NO
KYRG SI SI SI SI SI
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
PAESE
REGOLARE SISTEMATICA TRASPARENTE
COMPRENSIVA E BILANCIATA
APPROFONDITA NELL’ANALISI
COLLEGATA ALL’ACCOUNTABILITY
COLLEGATA ALLA GESTIONE DELLE PERFORMANCE
UK SI SI SI SI SI
NL SI SI SI SI SI
S SI SI SI SI SI
P SI SI SI/NO SI NO
I ? ? ? ? ?
VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE ACCOUNTABILITY E GESTIONE DELLE PERFORMANCE
Facoltà di Medicina e Chirurgia
In un mondo ideale (idealizzato)
Gli atti e le decisioni cliniche in capo ai singoli professionisti rispondono alle migliori
conoscenze disponibili, anche in relazione alle risorse impiegate (razionalità clinica)
Gli atti e le decisioni cliniche si configurano in processi (e questi a loro volta in sequenze) ottimizzati in relazione sia alle loro connessioni operative e sia ai bisogni
complessi e variegati dei singoli pazienti (razionalità operativa e clinico assistenziale)
Atti e processi vivono in contesti organizzati nei quali la collaborazione e il coordinamento tra individui, gruppi e unità organizzative è assicurato unicamente dalla divisione dei compiti (sistema di ruoli e struttura organizzativa) e dai meccanismi formalizzati che ne dovrebbero guidare il comportamento
(supervisione tecnica come unica dimensione di governo)
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Il ruolo dei medici
I medici
•sono o dovrebbero essere i portatori della razionalità clinica in un contesto nel quale si esprimono razionalità e pressioni diversificate;
•rimangono, nonostante i molti cambiamenti in atto (ridimensionamento della dominanza medica), attori centrali nel funzionamento delle aziende e dei sistemi
Se il controllo dei costi della clinica è il risultato dell’interazione tra dimensioni diverse, il tema diventa quale contributo (e quali responsabilità) i medici e la razionalità di cui sono portatori possono dare (assumere) sui diversi piani precedentemente citati
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Il ruolo dei medici
Appropriatezza degli atti e decisioni
Razionalità operativa e assistenziale
Ruoli manageriali
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Quale relazione esiste tra i comportamenti e le decisioni del professionista sanitario e la sostenibilità finanziaria del sistema
sanitario?
Ad oggi sono calcolati i primi 34
indicatori, di cui 23 di valutazione.
Gli indicatori sono scaricabili via web
dal portale del Ministero della
Salute nella sezione dedicata al Siveas.
www.salute.gov.it
Sono disponibili alcuni significativi indicatori sperimentali relativi alla valutazione di appropriatezza, qualità ed efficienza, calcolati per tutte le asl e aziende ospedaliere
a livello nazionale dal laboratorio MeS della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa nell’ambito del Progetto SIVeAS
Quali evidenze emergono nelle relazioni tra i risultati?
Governo della domanda
Appropriatezza chirurgica
Qualità clinica
Appropriatezza medica
Efficienza
Le relazioni tra gli indicatori:
L’analisi è stata condotta considerando gli indicatori di performance dell’assistenza ospedaliera.
Le evidenze emerse sottolineano che:
Tutti gli indicatori sono significativamente correlati tra loro (p<0.001)
Tutte le dimensioni dell’assistenza ospedaliera sono significativamente correlate tra loro (p<0.001)
Quale relazione esiste tra la performance e la sua sostenibilità economica?
E’ possibile una prima riflessione per gli indicatori relativi all’assistenza ospedaliera a livello nazionale :
Piemonte
Valle D'Aosta
Lombardia
PA Bolzano
PA Trento
Veneto Friuli Venezia Giulia
Liguria Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria Sicilia
Sardegna
600
700
800
900
1000
1100
1200
0 2 4 6 8 10 12
Costo
pro
-capite s
tandard
izzato
- A
sssis
tenza o
spedalie
ra
Perfomance complessiva- Assistenza ospedaliera, 2007
L’associazione tra costo procapite standardizzato per età e sesso e la performance sia per l’ anno 2007 che per l’anno
2008 risulta statisticamente significativa.
Farmacoutilizzazione
Impatto clinico
Costi-efficacia
0 50 100 150 200 250
uso continuo uso discontinuo
uso continuo
uso discontinuo (a)
Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000)
PERSISTENZA
(a) pazienti che sperimentano almeno
un episodio di discontinuità
terapeutica (tre mesi o più senza
copertura farmacologica) durante il
follow-up (in media 6 anni per
paziente)
78.7%
243
0 50 100 150 200 250
alta intermedia bassa molto bassa
copertura alta (b)
copertura intermedia (b)
copertura bassa (b)
copertura molto bassa (b)
(b) % del tempo di osservazione
coperto dalla disponibilità del
farmaco: >75% (alta), dal 51 al 75%
(intermedia), dal 26 al 50% (bassa) e
≤25% (molto bassa)
Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000)
24.3% 27.8% 22.5% 25.4%
ADERENZA
243
Antihypertensive drugs
Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive
medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011;29:610-8
Estimates are adjusted for prescribed antihypertensive drug regimen at index date (one-drug only or combination of two or
more drugs), number of antihypertensive classes dispensed during the follow-up, use of other drugs during follow-up, and
categories of Charlson comorbidity index score
Very low
(< 25%)
Low
(25% to 50%)
Intermediate
(50% to 75%)
Hgh
(> 75%)
Haz
ard r
atio
red
uct
ion (
%)
(a)
- 25%
-30
-20
-10
0
Farmacoutilizzazione
Impatto clinico
Costi-efficacia
Antihypertensive drugs
Aderenza e riduzione del rischio di eventi
cardiovascolari maggiori
Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive
medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens 2011;29:610-8
2006
BUNGEE JUMPING
How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)
Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
Bungee Jumping
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)
Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
Bungee Jumping
Mountain Climbing
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)
Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
Bungee Jumping
Mountain Climbing
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)
Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
Bungee Jumping
Mountain Climbing
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)
Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
HealthCare
Bungee Jumping
Mountain Climbing
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
How Hazardous Is Health Care? (Modified from Leape)
Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
HealthCare
Bungee Jumping
Mountain Climbing
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
2006
UNA “CHECK LIST” PER IL
MEDICO
Nell’ottobre 1935, un volo dimostrativo
per una gara per l’acquisto di un nuovo
bombardiere per l’aviazione degli Stati
Uniti venne funestato da un grave
incidente.
UNA “CHECK LIST” PER IL
MEDICO
L’aereo presentato dalla Boeing,
considerato favorito per prestazioni e
caratteristiche innovative, e pilotato dal
capo collaudatore dell’Aviazione militare
USA, cadde poco dopo il decollo.
UNA “CHECK LIST” PER IL
MEDICO
L’aereo rappresentava un concentrato di
innovazioni…
Ma era anche più complicato.
Durante questo volo cadde per una
“banale” dimenticanza del pilota, dotato
di grande esperienza ma che… omise di
azionare un comando fondamentale.
UNA “CHECK LIST” PER IL
MEDICO
L’analisi dell’incidente concluse che “c’era troppo aereo intorno ad un uomo solo”, e questa analisi, che si concluse con la chiara raccomandazione ad una gestione adeguata e controllata di un aereo così complesso, portò all’adozione da parte dell’aviazione USA di questo aereo che diventò il B 17 “Fortezza Volante”.
UNA “CHECK LIST” PER L’OPERATORE SANITARIO
La cultura della “checklist” inaugurata con il B 17 rappresenta una appropriata espressione di quanto oggi ogni professionista sanitario deve fare per garantire che i suoi atti siano efficaci ed efficienti.
How Hazardous Is Health Care?
(Modified from Leape) Dangerous
(>1/1000) Regulated
Ultra-Safe
(<1/100.000)
HealthCare
Bungee Jumping
Mountain Climbing
Driving
Chemical Manufacturing
Chartered Flights
Scheduled Airlines
European Railroads
Numbers of encounter for each fatality
Tota
l liv
es
lost
per
year
Harvey Murff, 2003
Special Article A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population
Alex B. Haynes, M.D., M.P.H., Thomas G. Weiser, M.D., M.P.H., William R. Berry, M.D., M.P.H., Stuart R. Lipsitz, Sc.D., Abdel-Hadi S. Breizat, M.D., Ph.D., E. Patchen Dellinger, M.D., Teodoro Herbosa, M.D., Sudhir Joseph, M.S., Pascience L. Kibatala, M.D., Marie Carmela M. Lapitan, M.D., Alan F. Merry, M.B., Ch.B., F.A.N.Z.C.A., F.R.C.A., Krishna Moorthy, M.D., F.R.C.S., Richard K. Reznick, M.D., M.Ed., Bryce Taylor, M.D., Atul A.
Gawande, M.D., M.P.H., for the Safe Surgery Saves Lives Study Group
N Engl J Med Volume 360(5):491-499
January 29, 2009
N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009
Study Overview
• In eight hospitals throughout the world, implementation of a 19-item surgical safety checklist was associated with improved outcomes
• Use of the checklist may improve the safety of surgical procedures in hospitals in various economic circumstances
N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009
Characteristics of Participating Hospitals
Haynes AB et al. N Engl J Med 2009;360:491-499
N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009
Elements of the Surgical Safety Checklist
Special Article A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity
and Mortality in a Global Population
N Engl J Med Volume 360(5):491-499
January 29, 2009
RESULTS: The rate of death was 1.5% before the
checklist was introduced and declined to 0.8% afterward
(P=0.003). (- 47%)
Inpatient complications occurred in 11.0% of patients at
baseline and in 7.0% after introduction of the checklist
(P<0.001). (- 36%)
N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009
RN Battista, 1997