La communication des soignants avec les malades chroniques

La communication des soignants avec les malades chroniques

Yves Libert / Serge MarchalYves Libert / Serge Marchal

Souhaits d’aide pour faire face à l’ensemble des besoins

29,2%

4,7%

15,0%

18,9%

37,4%

53,2%

68,4%

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0

Autres professionnels

Psychiatres

Assistants sociaux

Psychologues

Infirmiers

Médecins généralistes

Médecins spécialistes

Enjeux de la relation soignant - soigné

Les patients et les proches sont demandeurs d’une prise en charge

globale qui tienne compte de leurs multiples problèmes

Cette prise en charge implique :

Une communication soignant - soigné performante

Un travail interisciplinaire efficace

Ces deux facteurs déterminent :

La satisfaction des patients et de leurs proches

La satisfaction professionnelle des intervenants

Les attentes en informations

Une grande majorité des patients :

• veulent connaître leur diagnostic

• désirent recevoir autant d’informations que possible

• veulent connaître leurs chances de guérison

• veulent être informés des effets secondaires des

traitements

Se sentir pris en charge en tant que Se sentir pris en charge en tant que personnepersonne

Créer une relation interpersonnelleCréer une relation interpersonnelleÉtablir un cadre chaleureux et rassurant Établir un cadre chaleureux et rassurant offrant une place réelle au patientoffrant une place réelle au patient

Exprimer qui on est, ses problèmes Exprimer qui on est, ses problèmes et ses difficultéset ses difficultés

Échanger des informationsÉchanger des informations

Exprimer ses préférences et attentes Exprimer ses préférences et attentes quant aux traitements proposésquant aux traitements proposés

Expliquer les examens, annoncer un Expliquer les examens, annoncer un diagnostic, proposer des traitementsdiagnostic, proposer des traitements

Connaître les préférences et attentes du Connaître les préférences et attentes du patient quant aux traitements proposéspatient quant aux traitements proposés

La communication « idéale » ?La communication « idéale » ?

PatientPatientSoignantSoignant

Prendre la part désirée à la décisionPrendre la part désirée à la décisionPrendre une décision thérapeutiquePrendre une décision thérapeutique

Offrir la part désirée à la décisionOffrir la part désirée à la décision

Créer une relation interpersonnelle

Relation

RelationContenu

PatientPatientSoignantSoignant

Créer une relation interpersonnelle

Relation

RelationContenu

Accomplissement EpuisementDépersonnalisation

Créer une relation interpersonnelle

Relation

RelationContenu

Adaptation DépendanceInsatisfaction

« Que dire et comment ? »

« Suis-je capable de le dire ? »

« Qu’en penseront les autres ? »

« Quelles conséquences pour moi et pour lui ? »

DIFFICULTES DE COMMUNICATION

COMMUNICATION OUVERTE

Échanger des informations

Échanger des informations

PatientPatientSoignantSoignant Connaissances et Connaissances et aptitudesaptitudes

Connaissances et Connaissances et aptitudesaptitudes

Anticipation des Anticipation des conséquencesconséquences

Anticipation des Anticipation des conséquencesconséquences

Confiance dans Confiance dans l ’applicationl ’application

Confiance dans Confiance dans l ’applicationl ’application

Support perçuSupport perçuSupport perçuSupport perçu

Communication Communication efficaceefficace

Communication Communication efficaceefficace

Prendre une décision thérapeutique

« Si je me mets à sa place … »« Si je me mets à sa place … »« Si j’étais à sa place … »« Si j’étais à sa place … »

PATERNALISMEPATERNALISME PARTENARIATPARTENARIAT

Prendre une décision thérapeutique

Rôle passifRôle passifRôle actifRôle actif Rôle collaboratifRôle collaboratif

La communication médecin - malade La communication médecin - malade Quel partage des représentations ?Quel partage des représentations ?

Patients dont le pronostic est de 50% de survie à 6 mois.Patients dont le pronostic est de 50% de survie à 6 mois.

« Si vous deviez faire un choix en ce moment, préféreriez-vous suivre « Si vous deviez faire un choix en ce moment, préféreriez-vous suivre

un traitement qui vise à accroître votre espérance de vie le plus un traitement qui vise à accroître votre espérance de vie le plus

possible, même si cela entraîne plus de douleurs et d’inconfort ?possible, même si cela entraîne plus de douleurs et d’inconfort ?

Suivre un traitement centré sur la diminution de la douleur et de Suivre un traitement centré sur la diminution de la douleur et de

l’inconfort, même si cela implique de ne pas vivre aussi l’inconfort, même si cela implique de ne pas vivre aussi

longtemps ? »longtemps ? »

La communication médecin - maladeLa communication médecin - malade ObservationsObservations

AgeAge Patients désirant un Patients désirant un traitement curatiftraitement curatif

Estimation erronée du Estimation erronée du souhait des patientssouhait des patients

< 50 ans< 50 ans 36 %36 %61 %61 % 772/1271772/1271 159/446159/446

50 - 59 ans50 - 59 ans 50 %50 %52 %52 % 559/1085559/1085 156/310156/310

60 - 69 ans60 - 69 ans 61 %61 %44 %44 % 695/1577695/1577 239/391239/391

70 - 79 ans70 - 79 ans 70 %70 %37 %37 % 535/1438535/1438 222/318222/318

79 %79 %27 %27 % 177/651177/651 78/9978/99 > 80 ans> 80 ans

(n=6022)(n=6022) (n=1564)(n=1564)

Les stratégies de communicationLes stratégies de communication L’agenda du soignantL’agenda du soignant

Évaluation

Information

Soutien

Symptômes Symptômes

Connaissances Connaissances

PréoccupationsPréoccupations

État émotionnelÉtat émotionnel

Question ouverte invitant à l’expression

Omise dans 25 % des consultations

Éviter d’interrompre le patient

Interruption de 18 à 23 sec après la prise de parole

Sans interruption, le patient parle en moyenne 1 min 30

78% des patients ne parlent pas plus de 2 min

Solliciter l’ensemble des préoccupations

Définir l’ordre des priorités avec le patient

L’introductionSollicitation de l’agenda du patient

M. Si vous voulez me suivre? Je suis votre chirurgien.

P.. Enchantée.

Après avoir consulté les radios, scanners, fibroscopies, résultats de prélèvements, etc.., et

feuilleté son agenda :

M. Bon, eh bien, si ça vous va, je vous opère le 2.

P. Oui, docteur, mais de quoi?

M. De quoi? De votre cancer, bien sûr.

P. Parce que vous êtes certain que c'est un cancer?

M. Ça il n' y a aucun doute, qu'est-ce que vous croyez? Mais ne vous en faites pas, de nos jours on les guérit à cinquante pour cent.

P. C'est une statistique très encourageante. Merci, docteur.

L’annonce de mauvaises nouvellesLe crabe sur la banquette arrière (E. Gille)

M. Voilà donc le docteur Z a demandé que vous passiez me voir pour les résultats de notre heu biopsie qu ’il a faite l ’autre jour, et malheureusement heu le test est inquiétant et… il y a probablement une tumeur maligne dans la petite masse. Donc il faudra vous faire une opération pour enlever cette masse complètement et en fonction des résultats qui, je crains seront … défavorables pour vous, on devra enlever également les ganglions du…, qu ’il y a en dessous du bras, et en fonction des résultats de tous ces examens un traitement complémentaire, mais…

Qui ne peut pas être précisé à ce stade.

P. C ’est un cancer quoi?

M. Je crains très fort, oui. Je crois ici dans votre dossier que votre maman, est décédée d ’un cancer du sein et je suppose que ça a un impact particulièrement pénible pour vous. Mais il faut bien vous dire que, qu ’on a fait des tas de progrès dans les traitements du cancer du sein et que dans votre cas particulier nous ne savons pas encore très bien si c ’est vraiment malin. C ’est très probable donc je crois, il faut parler comme si c ’était, mais nous ne savons pas du tout si on aura besoin de faire un traitement complémentaire.

P. Pffffff... c ’est vraiment la dernière chose qui pouvait m ’arriver

L’annonce de mauvaises nouvelles

M. Je passais. Donnez-moi du whisky et prenez-en aussi.

P. Mais je n'aime pas cela!

M. Du gin alors, ou du cognac. Ordre médical. Je n'apporte pas de bonnes nouvelles.

Vous allez passer un mauvais moment. J'ai libéré ma soirée, je resterai avec vous, si vous voulez.

P. Cher monsieur, cela ne fait pas un si mauvais moment que ça, vous êtes trop modeste.

M. Je ne plaisante pas. Ma petite, vous êtes dans de mauvais draps.

P. Alors?

M. Je vous ai dit que votre poumon droit est très vilain n'est-ce pas? Il est pire que ça.

P. A en juger par votre air malheureux, c'est grave. Buvez, et quand vous en aurez la force,

achevez la sentence.

Récit de la dernière année (J. Harpman)

L’annonce de mauvaises nouvelles

M. C'est inopérable. Tout le médiastin est engagé. Il faudra une biopsie pour confirmer, mais je n'ai aucun doute, c'est typiquement la situation de l'adénocarcinome des glandes à mucus. Cela ne répond pas à la chimiothérapie.

P. Combien de temps?

M. De six mois à un an

P. Des souffrances?

M. A peu près pas, sauf malchance, et vous les aurez déjà eues.

P. Comment meurt-on?

M. D'épuisement. D'abord l'organisme consomme toutes ses forces dans la lutte, puis il abandonne.

P. Pourquoi me l'avez-vous dit?

M. Je veux que vous commenciez tout de suite la radiothérapie. Cela ne vous guérira pas, ne vous stabilisera même pas, mais vous évitera quelques désagréments mineurs dont on peut se passer.

P. Oui, je crois que je pourrai me passer des désagréments mineurs. Je ne suis pas essoufflée.

M. C'est progressif. On s'adapte. Je suis désolé.

Récit de la dernière année (suite)

L’annonce de mauvaises nouvelles

M. Bonjour. Comment allez-vous ?

P. Ça va.

M. Ça va ? C'est la première fois qu’on se voit heu. Vous êtes envoyée par le docteur heu Z, Je pense heu. Qu’est-ce qu’il vous a déjà dit ?

P. Rien il m’a dit que, heu, enfin il m’a fixé le rendez-vous par rapport aux examens qu’on a faits, la biopsie

M. Oui il vous avait déjà donné des nouvelles à ce niveau-là ou pas encore ?

P. Non .

M. Donc moi, j’ai les résultats, moi, ici heu, malheureusement on a vu au niveau de cette biopsie qu’il y avait des cellules cancéreuses… Ce qui est un petit peu embêtant,…Je ne sais pas si vous vous y attendiez…

P. Ça veut dire que c’est un cancer du sein ça ?

M. Oui, c’est un cancer du sein, débutant mais c’est un cancer du sein…

P. Et ça, on le sait ? Med. 2

L’annonce de mauvaises nouvelles

M. Bonjour madame, bonjour monsieur.

P. Bonjour.

M. Je me présente. On ne s ’est jamais vus. Vous venez chercher les résultats?

Comment allez-vous?

P. Ça va, un peu fatiguée ces derniers jours, mais ça va.

M. Un peu stressée aussi?

P. Un petit peu.

M. Bien voilà. Les nouvelles sont ce qu ’elles sont. Il faut, heu, il y a des cellules cancéreuses

dans la lésion qu ’on a prélevée.

Ça veut dire, heu, que ce qui vous attend c ’est traitement, heu, chirurgical d ’abord un

P. C’est un cancer du sein  ?

M. C ’est ça, c ’est ça.

X. C ’est bénin enfin je veux dire, …c ’est donc la boule qu ’il faut enlever juste?

M. Non.

X C ’est comme un kyste?

M. Non, il faut enlever tout le sein, tout le sein qu ’il faut enlever chez madame. MED 3

L’annonce de mauvaises nouvelles

L’évaluationObjectifs

Représentation du patientImpréciseGénérale

Stéréotypée

Représentation du patientPrécise

Particulière individualisée

Rechercher

Clarifier

Vérifier

Synthétiser

Stratégie limitant la communicationStratégie limitant la communicationRéassurance prématuréeRéassurance prématurée

(exemple)(exemple)

• PP C ’est un cancer alors?C ’est un cancer alors?

• SS Oui, mais il y a des bons traitements, ne vous inquiétez pas. Oui, mais il y a des bons traitements, ne vous inquiétez pas.

Ça il faut bien se dire qu'il y a des traitements, il faut pas Ça il faut bien se dire qu'il y a des traitements, il faut pas

• PP Non, nonNon, non

• SS perdre espoir parce que vous avez un cancer. Un cancer perdre espoir parce que vous avez un cancer. Un cancer

c'est c'est toujours dur de le savoir mais enfin il y a des traitements toujours dur de le savoir mais enfin il y a des traitements

très très efficaces aussi ... Je crois qu'il faut vous soigner surtoutefficaces aussi ... Je crois qu'il faut vous soigner surtout

• PP Bon!Bon!

Stratégie limitant la communicationStratégie limitant la communicationL’information excessive et prématuréeL’information excessive et prématurée

(exemple)(exemple)

S :S : Qu'est-ce qui vous fait peur ?Qu'est-ce qui vous fait peur ?

P :P : De savoir justement que c'est un cancer …De savoir justement que c'est un cancer …

S : … Mais on ne meurt pas de son cancer du sein. Mais on meurt des S : … Mais on ne meurt pas de son cancer du sein. Mais on meurt des

complications du cancer du sein. C'est ça qui vous fait peur ?complications du cancer du sein. C'est ça qui vous fait peur ?

Évidemment ça va être un traitement assez lourd à supporter. Je pense Évidemment ça va être un traitement assez lourd à supporter. Je pense que que

maintenant la première étape c'est d'abord de vous opérer.maintenant la première étape c'est d'abord de vous opérer.

Ça vous fait peur de perdre un sein aussi peut-être ?Ça vous fait peur de perdre un sein aussi peut-être ?

P :P : Heu, pour le moment non … heu … c'est surtout l'après opération. Heu, pour le moment non … heu … c'est surtout l'après opération.

Comportements de blocageComportements de blocage

10203040

607080

0

50

Faiblements émotionnels-SRPSFaiblements émotionnels-SRPS

Hautement émotionnels-SRPSHautement émotionnels-SRPSMoyennement émotionnels-SRPSMoyennement émotionnels-SRPS

ENONCES

L’évaluation Gestion des émotions

EMOTION

EXPRI

MÉE

PATIENT

Évite

Rassure

Conseille

Informe

Reconnaît

Explore

SENTIMENT D’ÊTREINCOMPRIS

SOIGNANT PATIENT

SENTIMENT D’ÊTRECOMPRIS

BLOCAGE DE L’EXPRESSION ÉMOTIONNELLE

FACILITATION DE L’EXPRESSION ÉMOTIONNELLE

La transmission d’informationsLimites

Transmission d’informations

LES FILTRES

CONTEXTUELS

COGNITIFS

EMOTIONNELS

Prise de décision

Adhésion au traitement

Satisfaction

La transmission d’informationsLimites cognitives et émotionnelles

Détresse émotionnelle

Limites cognitives

Les crises existentielles en oncologie

PHASE DE DIAGNOSTIC

PHASE DE PROGRESSION

PHASE DE RECHUTE

PHASE DE FOLOW-UP

DECES

TRAITEMENT INITIAL

REMISSION PHASE TERMINALE

TRAITEMENT PALLIATIF

Adapted from McCormick & Conley, 1995

“Je pourrais

en mourir.”

“J’ai survécu --

Vais-je rechuter?”

“Je risque de mourir” --

déprimé; anxieux

“Je suis en train de mourir.”

• Evaluer les représentations, attentes, valeurs

• Adapter l’information

• Recommander l’information sur Internet

• Former les patients à la communication

• Aider les patients à prendre des decisions sûres et

informées

La transmission d’informationsRecommandations actuelles

L’annonce de mauvaises nouvellesPhases de l’information

ÉvaluationConnu et souhaité

Transmission de l’information

Évaluation de l’état émotionnel

Vérification de la compréhension

Signes de détresse chez le patient

Pas de signe de détresse chez le patient

Incompréhension ou compréhension partielle

Patient en état d ’entendre la suite

Patient « débordé »

SOUTIENPoursuivre

Le soutienTechniques facilitatrices

• Écouter

• Faciliter l’expression

• Se montrer empathique

• Rassurer

• Interpréter le comportement et les dires du patient

• Rappeler à la réalité

• Confronter le patient à l’ambivalence

Faire une synthèse (reformulation organisée) de ce qui a été dit:

But : - Contrôler la compréhension de l’information

- Donner l’occasion de revenir sur ce qui a été dit

- Mettre en évidence les oublis

Vérifier qu’aucun autre point majeur n’a été oublié

Négocier la suite de la prise en charge

La clôture de l’entretien

Présence d’un proche en entretien

Expression générale

Expression émotionnelle

Transmission de l’information

Soutien

Prise de décision

Rétention de l’information

FAVORISE

FAVORISE

ENTRAVE

ENTRAVE

Consultations de coupleDirection des énoncés du médecin

MÉDECINS

PATIENTS

PROCHES

66%66%

21%21%

13%13%

La communication du soignantLa communication du soignantLes entretiens triangulairesLes entretiens triangulaires

ProcheProchePatientPatient

ProchePatient

collusion collusion

exclusion

intégration

Besoins des patients en information et en soutien

Satisfaction des patients par rapport aux soins

Formation à la communication

Formation au travail interdisciplinaire

Formation à la communication et au travail interdisciplinaire

En guise de conclusion En guise de conclusion

L’évaluationMéthode

Patient

Sociodémo

Médicales

Psychologiques

Comportements

Soignant

Attitudes

Auto-efficacité

Anticipations

Connaissances

Contexte

Temps

Place

Ambiance

Soutien