Modulo 4

La comunicazione nella gestione del paziente affetto da particolari patologie:

paziente cronico, paziente in acuto, paziente anziano, paziente pediatrico.

Il paziente cronico (1)

Summary

� Educazione ed empowerment del paziente

� Definizione di cronicità, resilienza, locus of control, efficacia, autostima

� Approccio di cura medico-paziente: motivazione e agency

Il paziente cronico (2)

� Presenza di sintomi che perdurano nel tempo

� Possibili periodi di remissione e successive riacutizzazioni

Educazione del paziente: obiettivi

� Promuovere stili di vita salutari

� Circoscrivere i fattori responsabili di peggioramento o riacutizzazioni

� L’educazione del paziente diventa un elemento indispensabile per migliorare la qualità di vita e per intervenire in modo significativo sulla prognosi della patologia

Empowerment del paziente: aspetti operativi

� Scelta consapevole delle abitudini di vita da parte del paziente

� Il medico deve:

‒ motivare i pazienti sia nella scelta iniziale del cambiamento sia nelle fasi successive di mantenimento

‒ responsabilizzare e potenziare le capacità di controllo attivo del paziente nei confronti della propria vita

‒ effettuare interventi adattati alla personalità del paziente (es. nella comunicazione della terapia)

La cronicità

� Fattore con cui il paziente deve rapportarsi costantemente

� Condizione in cui il paziente deve imparare ad affrontare una diagnosi non reversibile

Resilienza – locus of control – efficacia – autostima

� Resilienza (APA – 2006): processo di adattamento di fronte alle avversità, ai traumi, alle tragedie e ad altre significative fonti di stress

� Locus of control esterno: attribuzione della causalità esterna di un evento (la malattia è la causa/giustificazione del suo “essere nel mondo”)

� Efficacia: possibilità di intervenire sulla malattia

� Autostima: fiducia nelle proprie capacità

Motivazione e agency

� Le modalità con cui il medico suggerisce i cambiamenti di stile di vita sono determinanti

� “Sorprendere” il paziente dandogli indicazioni terapeutiche note ma con una nuova forma e nuove strategie di approccio può aumentare:

‒ la motivazione

‒ l’agency (capacità di azione e partecipazione a un processo)

� Introdurre una nuova prospettiva, quando possibile, toglie il paziente dalla “noia” della sua malattia, a cui si deve adeguare in modo totale

Il paziente acuto (1)

Summary

� Definizione del dolore

� Reazioni di difesa, di protezione e tipologie di risposta

� Scale di valutazione del dolore

Il paziente acuto (2)

� La IASP (International Association for the Study of Pain) definisce il dolore come un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a un reale o potenziale danno tissutale, o descritta in termini di tale danno

� La definizione che Melzack dà del dolore è un'esperienza personale e soggettiva influenzata dalla cultura, dalle varie situazioni, dall’attenzione e da altre variabili psicologiche

Il dolore è quello che il paziente descrivee non quello che altri pensano che sia.

Bruera

Il dolore acuto

� Compare all'improvviso ed è il classico caso di allarme che aiuta ad agire correttamente, per esempio tenere a riposo una parte traumatizzata, per evitare all'organismo un danno maggiore (quando il dolore persiste oltre il processo di guarigione, assume le caratteristiche del dolore cronico)

� Nella maggior parte dei casi può essere il sintomo che permette al medico di giungere immediatamente a stabilire una diagnosi

� Generalmente ha una correlazione causale e temporale identificabile con un danno tissutale o con una malattia

Reazioni di difesa, di protezione e tipologie di risposta

� Riduzione dell'attività fisica e della vita sociale con conseguente depressione

� Lamentele continue e ricerca di aiuto con perdita del senso di “autoefficacia”

� Continuo ricorso a cure mediche e conseguente rinforzo del ruolo di malato

� Paura e ansia

� Sintomi somatici (es. aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, stanchezza, disagio fisico)

Le scale di valutazione del dolore

� VRS (Visual Rating Scale)

� NRS (Numerical Rating Scale)

� VAS (Visual Analogue Scale)

� McGill Pain Questionnaire*

“L’indicatore più affidabile dell’esistenza e dell’intensitàdel dolore è il report soggettivo del paziente”

National Institutes of Health,1987 (NIH)

Il paziente anziano (1)

Summary

� Definizione di paziente geriatrico

� Conseguenze e deficit correlati all’invecchiamento

� Le principali condizioni patologiche degli anziani

Il paziente anziano (2)

“Alla domanda: chi è il tipico paziente geriatrico? La risposta è: pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più fragile

dei tuoi pazienti, affetto di solito da multiple malattie, la cui presentazione è spesso atipica, e portatore di deficit funzionali.

I suoi problemi di salute sono cronici, progressivi,solo in parte reversibili.”

(Hazzard, W. 1999)

L’invecchiamento porta a…

� Modificazioni morfologiche e funzionali a carico di organi, apparati e tessuti

� Tendenza all’atrofia e diminuita efficienza funzionale

� Modificazioni fisiologiche

� Maggiori rischi di effetti collaterali da farmaci

I deficit correlati all’invecchiamento

� Riduzione della memoria (tra i primi sintomi del processo morboso di demenza, seguita da modificazioni della personalità e deficit delle funzioni cognitive)

� Riduzione delle capacità dell’apparato uditivo, visivo e del gusto; disturbi dell’equilibrio

� Riduzione del controllo della temperatura

� Disturbi della minzione

� Diminuito controllo della pressione arteriosa

� Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche

Caratteri dell’esordio di un processo morboso nell’anziano

� Ridotta segnalazione dei disturbi (sottovalutazione dei sintomi)

� Modificazioni delle caratteristiche della malattia (modificazioni morbose alternate)

� Alterazione della risposta alla patologia stessa (es. infezioni senza febbre)

Le principali condizioni patologiche degli anziani

� Patologia cerebrovascolare (cardiopatia ischemica, vasculopatia cerebrale)

� Infezioni (broncopolmonari, urinarie)

� Malnutrizione

� Neoplasie

� Affezioni osteoartcolari

� Malattie del sistema nervoso centrale

Ansia e depressione: connotati psico-comportamentali

� Sentimento di esposizione al rischio di morte

� Autosufficienza ridotta

� Diminuita stima di sé

Principali fattori influenzanti la depressione nell’anziano

� Condizioni socio-ambientali (povertà)

� Contatti sociali e stato socio-affettivo (la solitudine, con chi-dove-come vive l’anziano) influenzano lo stato di benessere e di salute

Il paziente pediatrico

Summary

� Complessità del paziente pediatrico

� Comunicazione mediata con le figure genitoriali

� Caratteristiche peculiari di ogni fascia di età del bambino

Complessità del paziente pediatrico

� Il paziente pediatrico è un paziente “particolare” e “complesso”, nel quale le continue modificazioni fisiche, psichiche, relazionali ed esperienziali correlate allo sviluppo condizionano strategie d’intervento e necessitano di strumenti del tutto peculiari

Comunicazione mediata con le figure genitoriali

� La relazione con il bambino non è mai diretta ma mediata dalle figure genitoriali, che, nel contesto specifico, entrano nella relazione con il professionista sanitario nel loro ruolo di responsabili

Caratteristiche peculiari di ogni fascia di età del bambino

� Per poter interagire con un bambino è fondamentale considerare in che età si colloca e quali sono le caratteristiche peculiari della sua fascia di età:

‒ Neonato (0-1 mese): dipende completamente dai genitori;

‒ Lattante (1-12 mesi): sta seduto e gattona, segue con lo sguardo i movimenti ed è attirato da suoni e luci;

‒ Bambino (1-3 anni): il bambino di questa età è molto più autonomo a livello motorio;

‒ Bambino (3-6 anni): si muove molto, sperimenta (corre, salta si arrampica, talvolta cade);

‒ Bambino (6-12 anni): a questa età le capacità fisiche sono ben sviluppate. Il bambino ora utilizza correttamente il linguaggio per comunicare;

‒ Adolescente (12-18 anni): Capacità e coordinamento fisico sono simili a quelle di un adulto. La relazione è diretta e si può creare un’alleanza se l’adulto dimostra rispetto.

Casi pratici

� Sono riportati 4 casi esemplari di pazienti: cronico, in acuto, anziano, pediatrico

� Ciascun caso pratico propone un esempio di comunicazione medico-pazienteper la gestione di una particolare patologia e di una terapia adeguata

Il paziente cronico – Caso pratico

Il paziente

� Mario, 58 anni:

‒ broncopneumopatia cronica ostruttiva da 4 anni

‒ 3-4 riacutizzazioni ogni anno

� Motivo della visita: peggioramento improvviso della tosse

Il dialogo, I parte

M

Dal suo aspetto non si direbbe, cos’è successo ieri?M

P

Ieri mattina mi sono svegliato tossendo e non ho più smesso. Ogni cosa è diventata un incubo e perfino fare colazione è stato faticoso (Mario risponde infastidito e rassegnato).

P

Buongiorno Mario, come mai è qui? Non la trovo poi così male!

È solo apparenza, ieri è stata una pessima giornata

Il dialogo, II parte

Rispetto al fumo, mi dica, ieri ha fumato?M

E siamo a sei! Mi sembrava di averle già detto che deve assolutamente smettere di fumare, anche una sola sigaretta nelle sue condizioni è troppa.

M

Certo dottore! Avrò fumato un paio di sigarette, quattro al massimo in tutta la giornata, una o due prima di andare a dormire.

P

Già infatti me lo aveva detto, ma sa cosa, mi sembra che tanto non serva a niente (Mario dice questo allontanando la sedia quasi volesse andarsene, e con aria triste).

P

(Il medico, avvicinando il busto alla scrivania, per accorciare la distanza che M. ha creato allontanandosi):Mario mi scuso se le sono sembrato brusco poco fa. Non si preoccupi, ora le faccio alcuni controlli e vedremo se è il caso di cambiare la terapia; suppongo, però, che abbia commesso l’errore dell’altra volta, appena si sente meglio lei si dimentica dei farmaci, giusto? (Mario annuisce timidamente, esprimendo così un velato senso di colpa). Le chiedo solo di continuare a sforzarsi di non fumare, anche solo questo la farà stare meglio.

M

L’attenzione nella prescrizione

Quando ci si interfaccia con pazienti cronici è opportuno:

� ribadire più volte le indicazioni terapeutiche

� chiedere di «ripetere» i messaggi chiave (es. quante volte e quando assumere un farmaco)

� fare ricorso alla comunicazione scritta

Il paziente acuto – Caso pratico

La paziente

� Emma, 61 anni

� Motivo della visita in PS: trauma domestico accidentale (caduta da una scala)

Il dialogo, I parte

Mi dica signora, cos’è successo?M

Signora, lei porta bene i suoi anni ma si ricordi che non è più una ragazzina! Adesso viene con me, si sdraia sul lettino e mi fa vedere il suo ginocchio: dove le fa male, qui, qui?

M

Mi si è gonfiato il ginocchio e mi fa un gran male; stavo cambiando le tende e sono caduta dalla scala sbattendo.E

Ma dottore, com’è possibile che si sia gonfiato così?E

Non si preoccupi signora, c’è un discreto versamento, ossia si è raccolto liquido infiammatorio, ecco perché sente male. Ora facciamo una radiografia per vedere cos’è accaduto al suo ginocchio.

M

Va bene dottore.E

Il dialogo, II parte

Dopo la radiografia Emma viene riportata in ambulatorio visite

Ultimata l’artrocentesi il medico immobilizza l’articolazione applicando un bendaggio

Signora, la radiografia conferma il versamento, ma non sembra ci sia niente di rotto, bisognerà approfondire con una risonanza, ma intanto le aspiriamo il liquido: non si preoccupi, vedrà che dopo starà meglio.

M

Ma come, con quella siringa lì?E

Secondo lei?! Vuole che glielo aspiri con la cannuccia?!M

Magari dottore, ma faccia piano, mi raccomando!E

Bene signora, vede che è stata bravissima. Deve tenere il bendaggio per 4 giorni e stare a riposo. Quando arriva a casa tenga del ghiaccio. Le prescrivo un ciclo di ketoprofene sale di lisina: è un antinfiammatorio da assumere tre volte al giorno, mi raccomando, durante i pasti. Vedrà che starà subito meglio.

M

La ringrazio dottore, lei è stato così gentile.E

Il paziente anziano – Caso pratico

La paziente

� Rosina, 78 anni

� Motivo della visita a domicilio: bronchite seria

Il dialogo

Rosina è un’anziana signora di 78 anni, che il medico visita a casa per una grave bronchite. Ad accoglierlo trova il figlio Franco.

Non c’è male dottore, è la tosse che ‘nfa brisa rèspirer. Ma cosa vuole, coi miei anni non posso mica pensaredi andare a ballare.

R

A ballare magari no, ma a stare bene sì. Mi dica, ha la febbre? E la tosse come va, riesce a dormire?M

Febbre? Febbre, no. È la tosse che mi dà fastidio.R

No mamma, ieri l’avevi la febbre. Poi rivolto al dottore: ieri aveva 37,5, oggi non ce l’ha.F

Bene Rosina, adesso la visito. Si metta seduta, tiriamo su la maglia e mi fa dei bei respiri profondi.M

[Ultimata la visita, mentre Rosina si sistema, il medico si rivolge a Franco]: In effetti i bronchi sono intasati: dobbiamo liberarli sciogliendo il muco! Carbocisteina sale di lisina ci permette di liberare sua madre dalla tosse grassa normalizzando il catarro. È sufficiente una bustina al giorno! [Poi rivolgendosi a Rosina]: Rosina, vedrà che la tosse la sistemiamo. Lei però mi faccia un favore, faccia tutto quello che le dirà suo figlio fino al prossimo controllo, che faremo tra 5-6 giorni. Ora la saluto e la lascio riposare.

M

Grazie dottore.R

Gli elementi fondamentalidella comunicazione al paziente anziano

� Vicinanza

� Tono di voce (il suo buonumore o la scarsa disposizione al colloquio contagiano il malato stesso e quindi il successo della relazione)

� Gestualità, movimenti e mimica (linguaggio non verbale)

� Ricorso a dimostrazioni o esempi pratici

� Coinvolgimento del nucleo familiare (comunicazione affidata)

Il paziente pediatrico – Caso pratico

Il paziente

� Filippo, 6 anni

� Motivo della visita ambulatoriale: raffreddore persistente

Il dialogo, I parte

M

Mamma

M

[Filippo sembra più partecipe ora e dice]: Andrea mi ha tossito più volte in faccia!F

M

F

M

Ciao Filippo: perché quell’aria preoccupata? Ci siamo visti non più di due mesi fa! Come mai di nuovo qui?

Sì, dottore, come le ho detto al telefono da vari giorni ha il raffreddore. Inizialmente sembrava andasse migliorando, ma non vuole passare, vero Filippo? Racconta al dottore come stai.

Scusa Filippo. Sai, non volevo. Ti va di raccontarmi com’è comparso questo raffreddore e intanto mi racconti un po’ cosa ti è successo?!

Dimmi: è venuta la tosse anche a te? Hai avuto febbre? Però, questo Andrea non ti ha fatto un bel regalo! Bisognerebbe dirgli che quando si tossisce si deve coprire la bocca, giusto?

[Sorride e dice]: Hai ragione, anche la maestra glielo dice spesso! Ma lui invece si diverte e qualche volta finge apposta di tossire, vuole che tutti si ammalino.

Ho capito, è proprio un bel monello questo Andrea! Ma a parte il raffreddore, ci sono stati altri disturbi?

MammaNon ha avuto febbre. In realtà però, come vede, ha gli occhi rossi e se li sfrega spesso. E gli prude il naso. Devo dire però che tutto questo era cominciato prima di quest’ultimo raffreddore: potrebbe essere allergia?

Il dialogo, II parte

M

M

M

Dopo la visita il dottore si rivolge alla mamma

Stavo pensando proprio a questo. In effetti siamo nel periodo dei pollini. Dovremo fare qualche indagine, ma intanto pensiamo a far migliorare questo raffreddore. Lo sconfiggeremo con un vapore magico, che dici?

Il naso è molto congesto, la gola è arrossata e come già aveva osservato le congiuntive sono irritate: ci sono tutti i segni di una rinite allergica. Per ora a Filippo prescriviamo delle gocce per bocca contro il prurito, un collirio e l’aerosol con beclometasone dipropionato: in questo modo sfruttiamo un’azione combinata. Mi raccomando tu devi fare bene l’aerosol! Siamo d’accordo?

L’ho già fatto altre volte.

Devi fare l’aerosol mattino e sera, magari intanto guardi un bel cartone animato, che ne dici?

Mi hai dato proprio un bel suggerimento! Mi piacciono tanto le guerre spaziali.La mamma mi controlla sempre il tempo che passo a guardare la televisione.

Tua mamma fa bene, ma in questo caso farà un’eccezione, vedrai!

F

F

M

Letture consigliate

� American Psychological Association.org (APA): http://www.apa.org

� Cassel E.J.: The future of the doctor-payer-patient relationship. Journal of American Geriatrics Society 46, 318-321, 1998.

� Fabris F.: Ridefinizione dei concetti di acuzie e di cronicità. In “Eutanasia da abbandono”, pp. 101-110, Rosenberg & Sellier (Torino), 1997.

� Grunau RE, Cepeda IL, Chau CM, et al. (2013). Neonatal Pain-Related Stress and NFKBIA Genotype Are Associated with Altered CortisolLevels in Preterm Boys at School Age. PlosOne 8:e73926.

� Handbook of pain assessment (2nd ed.)., (pp. 35-52). New York, NY, US: Guilford Press.

� International Association for the Study of Pain.org (IASP): http://www.iasp-pain.org

� Le Coz GM, Anton F, Hanesch U (2014). Glucocorticoid-mediated enhancement of glutamatergic transmission may outweigh anti-inflammatory effects under conditions of neuropathic pain. PLoS One Mar 11; 9(3):e91393

� Mehta JR, Ratnani IJ, Dave JD, Panchal BN, Patel AK, Vala AU (2014). Association of Psychiatric Co-morbidities and Quality of Life withSeverity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. East Asian Arch Psychiatry 24: 148-55

� Melzack R, Wall PD (Nov 1965). Pain mechanisms: a new theory. Science 150 (3699): 971–9.

� National Institute of Health.gov (NIH): http://www.nih.govPorter, R.S. Il manuale Merk di diagnosi e terapia, Springer Verlag 2014.

� The McGill Pain Questionnaire: Appraisal and current status. Melzack, Ronald (Ed), (2001).

� World Health Organization.int (WHO): http://www.who.int