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ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
Sabato 24 maggio 2003
Marcello Costa AngeliLa
Chirurgia
Di
frontiera
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
La pratica chirurgica è un’arte medica in continua evoluzione. Pone le sue basi sull’evoluzione scientifica e sulle codifiche delle varie Scuole. Risente delle esperienze personali e dei contesti aziendali in cui si effettua.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
Possiamo capire quindi l’ansia dei pazienti alla ricerca della terapia adeguata alla loro malattia e le difficoltà dei curantinella scelta del luogo e del chirurgo. Non esiste ancora una mappa di indirizzo sulla base dei risultati.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
La
ChirurgiaDi
frontiera
Oggi la standardizzazione delle indicazioni terapeutiche e delle procedure ha ridotto la possibilità che casi trattati con successo in alcuni centri provengano da esclusioni di altri enti.
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
Ma noi Chirurghi ogni giorno osserviamo che ciò che teoricamente si può fare con apparente semplicitàspesso si trasforma in difficile e poi il difficile in complessoe il complesso in impossibile !!!
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
I MEDICIA differenza di altre forme di lavoro professionale in cui il rischio blocca la mano dell’uomo, nei Medici l’impegno etico per il bene del l’impegno etico per il bene del paziente spinge a fare di più che paziente spinge a fare di più che a fare di meno.a fare di meno.
Questo a volte causa disastri, ma a volte il
superamento dei precedenti limiti
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRIProvincia di Milano
La
ChirurgiaDi
frontiera
È quindi sia:
CHIRURGIASPERIMENTALE
CHIRURGIA NON CODIFICATA
Non è una branca della specialità ma a volte una necessità; un impegno di studio; un portato etico verso il caso clinico.
&
• LA CHIRURGIA SPERIMENTALE
• GLI INTERVENTI SALVAVITA O COMPASSIONEVOLI
• GLI SFORZI DEL LAVORO DI EQUIPE
• LE APPLICAZIONI DI ABILITA’ TECNICA
Senza frontiere preconcette !!
TERZO MILLENNIO
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Milano
Poca osservazione e molto ragionamento conducono all'errore,
molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità. (…) Infatti la nostra è un epoca di
ideologie, nella quale, cioè, invece di imparare dalla realtà in tutti i suoi
dati, costruendo su di essa, si cerca di manipolare la realtà secondo la coerenza di uno schema fabbricato
dall'intelletto". Alexis Carrel
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Ordine dei Medici Chirurghi eOdontoiatri della Provincia di
Milano
Riteniamo, dunque, che la tendenza a limitare lo spazio dato
all'osservazione a favore di una propria immagine precostituita di
realtà prodotta dalla mente (ragionamento) possa impedire una
vera conoscenza.
Ordine dei Medici Chirurghi eOdontoiatri della Provincia di
Milano
Cambiano i tempi.
Si modificano leggi e Costumi.
Progredisce la conoscenza.
Aiutare rimane sempre un dovere…!!
Quasi immutata rimane la summa
dei dettati Ippocratici dei
Medici
Che affiancano o prevalgono su
ogni altra regola.
TERZO MILLENNIO
Le possibilità di ventilazione di un
polmone con ostruzione delle vie
aeree alte non correggibile da
interventi locali sono drammatiche…..
La Chirurgia Sperimentale
In questi casi il trattamento può essere solo palliativo con stents o disostruzionilaser.
Una via alternativa potrebbe essere ricercata nella costruzione di una nuova via aerea…….
COME INTERVENIRE ?!!•Recidive tracheali estese•Recidive dopo precedente resezione•Tracheobroncomalacie non correggibili•Stenosi congenite estese•Stenosi acquisite estese
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Broncostomiatoracica trans-polmonarePreliminare ad una nuova via aerea ausiliaria…….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Broncostomia toracica trans-polmonarePreliminare ad una nuova via aerea ausiliaria
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
L’eticità
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
E’ stata tentata tale strada in 7 suini in cui sono state eseguite 8 broncostomieaccessorie inserendo in un bronco segmentariouna cannula portata poi a livello cutaneo anteriore attraverso la lingula o il lobo medio
II risultati a distanza con riscontro istologico :
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Sacrificio delle cavie dopo 6 settimaneLa via aerea accessoria è rimasta pervia in tutti i casiIn 5 dei sei casi il parenchinapolmonare era pervio e ventilato in tutti gli ambiti
La broncostomia transpolmonarepuò quindi essere realizzata ma
ulteriori studi sono necessari per dimostrare che possa da
sola vicariare alla ventilazione polmonare dopo esclusione
tracheale del polmone corrispondente
Quindi :
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• INTERVENTI SALVAVITA…..
• PRODEZZE DI TECNICA…..
• NUOVE VIE…..• EVOLUZIONI DI
STRATEGIA…..• NUOVI
OBIETTIVI……
Senza frontiere preconcette !! La Chirurgia non codificata
Sono quei portati chirurgici verso situazioni non ortodosse o non codificate.
Possono essere situazioni di obbligo ad intervenire in caso di urgenza/emergenza in cui il tentativo di salvare una vita spinge al limite del possibile e anche oltre
Oppure casi in cui la necessità derivi da un tentativo di sollievo del paziente da una fine straziante.
INTERVENTI SALVAVITA…..O COMPASSIONEVOLI
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
E’ il caso delle neoplasie ascessualizzate…….
E’ il caso delle neoplasie con emorragie ripetute intrabronchiali……….
In soggetti giovani.
INTERVENTI SALVAVITA…..O COMPASSIONEVOLI
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule
Interventi di resezione polmonare associata a plastica dell’arteria polmonare
Resezione parziale della parete tracheale e ricostruzione con plastica introflettente
PRODEZZE DI TECNICA…..
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
In questi ambiti troviamo l’impegno nelle soluzioni di quelle exeresi polmonari insolite :
Gravi lesioni accidentali:
• Vascolari• Aeree• Mediastiniche
PRODEZZE DI TECNICA…..
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Ma è anche affrontare con lucidità, rigore ed efficacia inconvenienti operatori come :
…per i tumori che invadono le vertebre….pT4N0
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Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule
Sono pazienti con prognosi infausta e qualità di vita molto povera classificati in genere come non suscettibili di intervento chirurgico !!!!
…Dolore !!
…Sintomi neurologici invalidanti..!!!
…per i tumori che invadono le vertebre….pT4N0
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Vertebrectomia totale in blocco con toracectomia e resezione polmonare per neoplasie non a piccole cellule
•Rimozione della massa neoplastica•Ricostruzione della colonna anteriore con protesi cilindrica di metallo o di carbonio•Ricostruzione della colonna posteriore con placche metalliche•Ricostruzione della parete con rete in marlex
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a plastica dell’arteria polmonare.
Possono praticarsi nell’intento di evitare una pneumonectomia
In pazienti con una compromissionecardiorespiratoria che non permette una resezione maggiore !!!
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.
Per infiltrazione neoplastica dell’arteria polmonare interlobare
O invasione da parte di linfonodopatiasecondaria extracapsulare
…per i tumori che invadono i vasi….
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.•70% per tumori del lobo sup. sx•20% per tumori del lobo su. Dx•10% per invasione dell’arteria principale•10% per tumori dei lobi inferiori bilateralmente
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.
•Resezione parziale e ricostruzione con patch•Resezione a manicotto e ricostruzione con anastomosi termino-terminale•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.
•Resezione parziale e ricostruzione con patch
L’intervento di ricostruzione completato
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.
•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.
•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
…per i tumori che invadono i vasi….
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare associata a resezione e plastica dell’arteria polmonare.
•Resezione a manicotto e ricostruzione con manicotto protesi
• è possibile eseguire una TRACHEAL SLIVE PNEUMONECTOMY1. Rimozione del polmone
2. Rimozione della biforcazione tracheale
3. Ricostruzione della via aerea con anastomosi terminoterminale con il bronco controlaterale
4. Ev resezione submucosa dell’esofago
5. O resezione circoferenziale dell’esofago
6. Ev resezione della vena cava parziale
7. Ev resezione della vena cava circonferenziale con ricostruzione in PTFE
Anche l’invasione della neoplasia al termine tracheale può non rappresentare un limite invalicabile….a volte con la stessa invasione esofagea ( Dartevelle ) e estensione alla vena cava…
Alcuni si spingono molto oltre..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza )
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE TRACHEALE E RICOSTRUZIONE CON PLASTICA INTROFLETTENTE risparmiando quella parte del cilindro tracheale non interessata dalla neoplasia
Per tumori infiltranti la parete tracheale, per la metà circa della sua circonferenza per un tratto notevole ( > di circa 3,5 cm in lunghezza )
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
RESEZIONE PARZIALE DELLA PARETE TRACHEALE E RICOSTRUZIONE CON PLASTICA INTROFLETTENTE risparmiando quella parte del cilindro tracheale non interessata dalla neoplasia
• Tumori del solco polmonare superiore
NUOVE VIE…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• Sono localizzati in sedi di difficile accesso ma risentono in modo eccellente della terapia combinata per cui se rimossi danno ottime speranze
• Transcervicalapproach (Dartevelletechnique) forresection of lungtumors invading the thoracic inlet, sparingthe clavicle
…per i tumori del solco superiore
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
…si può rimuovere la clavicola e poi riposizionarla.
Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule
EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• Nei tumori primitivi multipli
• Nelle recidive locali di tumori già resecati
Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule
EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• Tumori sincroni• Riscontro simultaneo
• Tumori metacroni• Riscontro successivo
EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• Tumori metacroni• Riscontro successivo
• Recidive• Riscontro successivo• Non fanno differenza nel
trattamento
Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule
EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• Oltre il 15% dei pz lungo sopravviventi può sviluppare un secondo cancro primitivo
• I tumori metacroni costituiscono il 60% ca. di tutti i MPLC e nel 50% colpiscono il polmone controlaterale
Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule
EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• Nella valutazione clinica risulta difficile stabilire se un secondo tumore rappresenti un nuovo primitivo o una recidiva !!!
• Tuttavia una nuova lesione neoplastica va trattata con resezione se possibile.
Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule
EVOLUZIONI DI STRATEGIA…..
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
• La pneumonectomia di completamento è una buona opzione curativa
• Spesso di difficile esecuzione con necessità di dissezioni su piani extrapleurici e isolamenti vascolari extrapeticardici
Interventi di resezione polmonare iterativi per carcinoma non a piccole cellule
EVOLUZIONI DI OBIETTIVO
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
SFORZI DEL LAVORO DI EQUIPE
Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici
Non sono più da considerare una controindicazione assoluta all’intervento
…per i tumori con cuore patologico….
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Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici
1. Pz coronaropatici2. Pz con isufficienza cardiaca ( fe<25 )3. Pz con trapianto di cuore
Pz. con test da sforzo positivo, angina istabile o recente IMA
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
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Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici
(rivascolarizzazione miocardica + successiva exeresi polmonare – dopo ca. 30 gg )
1. Interventi combinati sternotomici• Per presenza di anatomia
coronarica sfavorevolePneumonectomieLobectomieResezione segmentarie
… Per presenza di anatomia coronaricasfavorevole alla PTCA
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici
( exeresi polmonare + rivascolarizzazzionemiocardica )
1. Interventi combinatisternotomici
PneumonectomieLobectomieResezione segmentarie
… Per presenza di anatomia coronaricasfavorevole alla PTCA
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici
( exeresi polmonare + rivascolarizzazzionemiocardica )
1. Interventi combinatisternotomici
2. Rivascolarizzazione miocardicaibrida• PTCA su vaso favorevole• Bypass senza CEC
… Per presenza di anatomia coronaricasfavorevole alla PTCA
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare in pazienti cardiopatici
( exeresi polmonare + rivascolarizzazzionemiocardica )
1. Interventi combinatisternotomici
2. Sequenza ottimale:• Prima resezione polmonare• Quindi rivascolarizzazione
cardiaca
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare nei pazienti enfisematosi
NUOVI OBIETTIVI……
Convegno Formativo E.C.M.Il punto sulle neoplasie polmonari
Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Interventi di resezione polmonare nei pazienti enfisematosi…….
Si intravedono ampi spazi di lavoro per recuperare molti casi in cui ancora ora vi è notevole difficoltà ad affrontare questa doppia patologia ……
La pazienza e la speranza
Sempre tentare di superare per il bene del paziente ma con tanta prudenza…
Le doti richieste ai Medici:
Dalla progettualità alla credibilità con un pizzico di umiltà
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
Tutto ciò sarà necessario sino a quando :
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Coordinatore Dott. Marcello Costa Angeli
per cui non si progredisce più per….. < paura > ..di far del bene…!!!
I progressi della ricerca non ci permetteranno di trattare con la terapia medica questa patologia che ora ci costringe a grandi rischi Ci ostacola:il nuovo atteggiamento del < j’accuse >
pubblico contro la supposta malpracticemedica che ci sta conducendo auna
< NUOVA MEDICINA DIFENSIVA >