LA DEFICIENCIA DE G6PD La deficiencia de (G6PD) eritrocitaria es un

desorden hereditario ligado al cromosoma X, en el cual la disminución de la actividad de la enzima da por resultado una anemia hemolítica. La deficiencia de esta enzima se considera un error latente, que no se manifiesta a menos que se produzcan determinadas alteraciones en el ambiente, generalmente la ingestión de sustancias o infecciones que hacen que se pongan de manifiesto la existencia del defecto enzimático

En la deficiencia de G6PD el eritrocito no puede generar suficiente NADPH

Que requiere para la reducción del peróxido de hidrógeno y los radicales libres generados en pequeña cantidad durante el metabolismo normal del eritrocito, y en grandes cantidades como resultado del metabolismo de ciertos fármacos.

Como consecuencia del agotamiento del glutatión reducido, la globina se desnaturaliza y forma masas insolubles que se fijan en la membrana del eritrocito.

Estas masas constituyen los cuerpos de Heinz, que al modificar la elasticidad de la membrana impiden que el eritrocito se deforme, lo cual hace que quede atrapado en el bazo y el hígado, de donde son eliminados por los macrófagos.

La hemólisis es de manera probable el resultado de la rigidez de la membrana y es predominantemente extravascular, aunque la lesión de la membrana puede ser de tal magnitud que origine episodios de hemólisis intravascular acompañado de hemoglobinemia y hemoglobinuria.

METABOLISMO DEL ERITROCITO El metabolismo de los eritrocitos es

limitado, debido a la ausencia de núcleo, mitocondria y otros organelos subcelulares. Aunque la unión, transporte y liberación de oxigeno y dióxido de carbono es un proceso pasivo que no requiere energía, existe una variedad de procesos metabólicos dependientes de energía que son esenciales para la viabilidad de la célula.

Vía Embden–Meyerhof o Glucolisis Proporciona ATP para la regulación

de la concentración intracelular de cationes (Na, K, Ca, Mg) a través de bombas de cationes, El eritrocito obtiene energía en forma de ATP del desdoblamiento de la glucosa por esta vía. Aproximadamente 90 a 95% del consumo celular de oxigeno utiliza esta vía.

Los eritrocitos normales no tienen depósitos de glucógeno. Dependen por completo de la glucosa ambiental para la glucólisis. La glucosa penetra a la célula mediante difusión facilitada, un proceso que no consume energía. Es metabolizada a lactato, donde produce una ganancia neta de dos moles de ATP por un mol de glucosa.

Ciclo de las Pentosas

Proporciona Nicotinamida-Adenina Dinucleotido fosfato y glutatión reducido para reducir oxidantes celulares. Aproximadamente el 5% de la glucosa celular ingresa a la vía oxidativa de las Pentosas, un sistema auxiliar para producir coenzimas reducidas

El glutatión reducido protege a la célula contra muchas lesiones producidas por agentes oxidantes permanentes. Los oxidantes dentro de la célula oxidan los grupos sulfhidrilo (SH) de la hemoglobina, a menos que los oxidantes sean reducidos por el glutatión reducido. Es por esto que es crucial en el eritrocito la función de esta vía.

Vía de la Hemoglobina Reductasa Protege a la hemoglobina de la oxidación

vía la NADH y metahemoglobina reductasa. Se trata de una vía alterna a la vía Embden – Meyerhof, esencial para mantener al hierro hem en el estado reducido Fe++.

Los medicamentos oxidantes pueden interferir con la metahemoglobina reductasa y producir valores aún más elevados de metahemoglobina, esto provoca cianosis.

Ciclo de Rapoport – Luebering

2,3 – difosfoglicerato (DPG) el cual facilita la liberación de oxigeno a los tejidos. Este ciclo es parte de la vía Embden – Meyerhof y tiene por finalidad evitar la formación de 3-fosfoglicerato y ATP.

MECANISMO DE HEMÓLISIS

Es bien conocido que la deficiencia de G6PD produce un fallo en el metabolismo del GSH y el resultado de esto es la hemólisis. Como un elevado número de variantes deficientes de G6PD no se asocian a hemólisis crónicas, se puede inferir que una pequeña cantidad de actividad residual es suficiente para los requerimientos del eritrocito

La secuencia exacta de los eventos se desconoce, pero se han demostrado con exactitud los pasos siguientes:

1. Algunos de los agentes que causan hemólisis estimulan la vía de las pentosas, esto indica que, en su presencia se requiere de un incremento en la producción de NADPH.

2. Una caída de los niveles de GSH (glutatión) se asocia invariablemente a episodios hemolíticos en individuos deficientes de G6PD.

3. En algunos casos, particularmente en el favismo, la hemólisis aguda se asocia con la formación masiva de cuerpos de Heinz y su presencia sirve de mediador en la destrucción de los glóbulos rojos

4. Los radicales de oxígeno generados por la auto-oxidación de la hemoglobina también contribuyen a la formación de cuerpos de Heinz, proteólisis intracelular y peroxidación de los lípidos de la membrana.

Todos estos hechos indican claramente que la hemólisis aguda en la deficiencia de G6PD resulta de un fallo en el glóbulo rojo, cuando este es estimulado a incrementar la producción de NADPH necesario para la eliminación del peróxido de hidrogeno y los radicales libres del oxígeno, por lo que se ha denominado hemólisis oxidativa.

EPIDEMIOLOGIA La deficiencia de G6PD se ve en

aproximadamente el 10% de todos los varones afroamericanos en EEUU, y es también común en las personas procedentes de la zona de mediterráneo o de Asia.

La gravedad de la deficiencia de G6PD difiere entre poblaciones diferentes. En la forma más común en la población afroamericana, la deficiencia es leve y la hemólisis afecta principalmente a los glóbulos rojos más viejos.

FISIOPATOLOGIA

Las personas con esta afección no muestran ningún signo de la enfermedad hasta que sus glóbulos rojos se expongan a ciertos químicos presentes en alimentos o medicamentos o al estrés.

EL CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico puede variar de una persona asintomática (portadoras) a presentar síntomas de anemia, incluyendo: palidez, debilidad, fiebre, mareos, orina de color oscura, taquicardia e ictericia.

Existen tres síndromes clínicas en la deficiencia G6PD ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

AGUDA.

HEMÓLISIS INDUCIDA POR INFECCIÓN

ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCITICA CONGÉNITA

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA AGUDA. En las variantes más comunes de

hemólisis ocurre solo después de la exposición a agentes oxidantes, con la destrucción súbita de los eritrocitos viejos, iniciada por medicamentos con un alto potencial redox y por ciertas alteraciones metabólicas o incluso por un procedimiento quirúrgico.

HEMÓLISIS INDUCIDA POR INFECCIÓN Las infecciones son un factor más común

que la exposición a fármacos en lo que se refiere a la precipitación de eventos hemolíticos.

Entre los microorganismos infecciosos que se han implicado se encuentran Salmonella sp, E. coli, el estreptococo hemolítico beta y las rickettsias. En sujetos deficientes en G6PD con hepatitis, la hemólisis es particularmente grave y se caracteriza por una elevación extrema de la bilirrubina sérica.

ANEMIA HEMOLÍTICA NO ESFEROCITICA CONGÉNITA

En algunas variantes de esta deficiencia ocurre hemólisis de por vida sin que haya infección o exposición a medicamentos, en todos los casos se trata de variantes de la clase uno con menos de 10% de actividad. La variedad mediterránea raramente se acompaña de hemólisis crónica.

DIAGNOSTICO DE LA DEFICIENCIA DE G6PD

Debido a su prevalencia, la deficiencia de G6PD ocupa un lugar muy importante en el diagnostico diferencial de las anemias hemolíticas no inmunitarias. Por lo común, se presume su existencia durante y después de una infección o la exposición a un medicamento sospechoso.

Debido a que los eritrocitos más viejos tienen una menor actividad de la enzima, son los que de un modo preferente se destruyen. Por esta razón se requiere una espera de cuando menos ocho semanas para realizar una prueba e laboratorio de manera confiable, ya que los niveles enzimáticos más elevados de los eritrocitos jóvenes y los reticulocitos podrían dar un resultado equivocadamente negativo

PRUEBAS DE BUSQUEDA DE DEFICIENCIA DE G6PD

La prueba de mancha fluorescente en las más sencillas, confiable y sensible; se basa en la fluorescencia del NADPH cuando éste se expone a la luz ultra violeta, lo que indica que hay actividad de la enzima.

Otros exámenes que se pueden hacer abarcan: 

Nivel de bilirrubina Hemograma (incluyendo conteo de

glóbulos rojos) Hemoglobina en la sangre Hemoglobina en la orina Examen de LDH Conteo de reticulocitos.

TRATAMIENTO

El tratamiento puede involucrar:  Medicamentos para tratar una

infección si se presenta Suspensión de cualquier

medicamento que esté causando la destrucción de los glóbulos rojos

Transfusiones, en algunos casos