Nuevos Modelos de Gestión de las Enfermedades Crónicas.Nuevos Modelos de Gestión de las Enfermedades Crónicas.

Valencia, Junio 2010.

La Diabetes como Enfermedad La Diabetes como Enfermedad CrónicaCrónica

Domingo Orozco BeltránCátedra de Medicina de FamiliaUniversidad Miguel Hernándezg

CuestionesCuestiones fundamentalesfundamentales

Vivimos un proceso de transición por el que á d l i i i están atravesando los sistemas sanitarios

europeos.

Se diseñaron a mediados del siglo veinte para abordar l f d d d las enfermedades agudas.

Pero debido a los avances de la medicina y al envejecimiento de la población, ahora se centran en el tratamiento de las enfermedades crónicas.

Características de la PoblaciónCaracterísticas de la PoblaciónCaracterísticas de la PoblaciónCaracterísticas de la Población

Aumento de la población anciana: ◦ 11% (1981) a 17% (2001)11% (1981) a 17% (2001)

Disminución de la letalidad de muchas f d denfermedades.

Incorporación al mundo laboral de la mujer.Mayor exigencia de prestaciones.

La población cada vez esta mas sana peroLa población cada vez esta mas sana pero…se siente cada vez mas enferma

Nuevas Patologías mas PrevalentesNuevas Patologías mas Prevalentesue as ato og as as e a e tesue as ato og as as e a e tes

Diabetes (10%), HTA (40%), Dislipemia (50%)EPOC Insuficiencia CardiacaEPOC, Insuficiencia CardiacaSalud mentalFases mas precoces de las enfermedades◦ Prehipertension, prediabetes.p , p

◦¿Quién queda sano?

El ejemplo de la diabetesEl ejemplo de la diabetesEl ejemplo de la diabetes.El ejemplo de la diabetes.

La atención diabetológica es uno de los La atención diabetológica es uno de los campos en que la implantación de estos cambios ha avanzado más hasta el cambios ha avanzado más hasta el momento.

El ejemplo de la diabetes. Siglo XXEl ejemplo de la diabetes. Siglo XX

a: 1

año

a: 1

año

i ii i

+ riesgo- riesgo

Die

taD

ieta AOs: 9 añosAOs: 9 años Insulina: 5 añosInsulina: 5 añosNo diagnosticadoNo diagnosticado

MEDICOA. HospitalMEDICO

A. Primaria

Paciente

ENFERMERAA. Hospital

ENFERMERAA. Primaria

El ejemplo de la diabetes. Siglo XXIEl ejemplo de la diabetes. Siglo XXI

a: 1

año

a: 1

año

i ii i

+ riesgo- riesgo

Die

taD

ieta AOs: 9 añosAOs: 9 años Insulina: 5 añosInsulina: 5 añosNo diagnosticadoNo diagnosticado

MEDICOA. HospitalMEDICO

A. Primaria

Paciente

ENFERMERAA. Hospital

ENFERMERAA. Primaria

LA PREVENCION ES LA BASE DE LALA PREVENCION ES LA BASE DE LALA PREVENCION ES LA BASE DE LA LA PREVENCION ES LA BASE DE LA ATENCION SANITARIA A LA DIABETESATENCION SANITARIA A LA DIABETES

- PREVENCION DE LA APARICION DE DIABETES. HASTA EL 50% DE CASOS SON PREVENIBLES: ESTUDIO DPP.

- PREVENCION DE SUS COMPLICACIONES. REDUCCION DEL 50% DE COMPLICACIONES CON BUEN CONTROL: ESTUDIO STENO2.

PREGUNTA 1PREGUNTA 1

Al hablar del control de la Diabetes tipo Al hablar del control de la Diabetes tipo 2¿qué se entiende por “efecto memoria” a raiz del estudio UKPDS?

1 La necesidad de recordatorio para el cumplimiento1. La necesidad de recordatorio para el cumplimiento.2. La asociación de Diabetes y Alzheimer.3 L f lt d t li ió d l édi3. La falta de actualización de los médicos.4. El efecto del buen control al principio de la

enfermedad en la prevención a largo plazo.

ESTUDIO UKPDS 80ESTUDIO UKPDS 80IMPORTANCIA DEL BUEN CONTROL GLUCEMICO PRECOZIMPORTANCIA DEL BUEN CONTROL GLUCEMICO PRECOZ

A los 8 5 años desp és del est dio

Efecto “Memoria”Efecto “Memoria”

A los 8.5 años después del estudio1997 2007

Cualquier complicación RRR: 12% 9%

P: 0.029 0.040P: 0.029 0.040

Microvascular RRR: 25% 24%P: 0 0099 0 001P: 0.0099 0.001

Infarto de miocardio RRR: 16% 15%P: 0 052 0 014P: 0.052 0.014

Mortalidad Todas las causas RRR: 6% 13%P 0 44 0 007P: 0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log RankUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 367

PREGUNTA 2PREGUNTA 2

¿Cuál es la primer acausa de ingreso ¿Cuál es la primer acausa de ingreso hospitalario evitable desde Atención Primaria?

1 EPOC1.EPOC2.Hemorragia Digestivag g3.Diabetes

D l4.Dislipemia

LA DIABETES ES LA PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACION EVITABLEEN MAS DEL 70% DE LOS CASOS.

Principales Causas de Ingreso Hospitalario en > 65 años evitables desde Atención Primariaaños evitables desde Atención Primaria

71DIABETES

59Hemorragia

Digestiva Alta

55EPOC

g

55

0 25 50 75 100

EPOC

0 25 50 75 100•J. Caminal, B. Starfield, E. Sánchez, C. Casanova, M. Morales.•EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2004; 14: 246–251

TRANSFORMING CHRONIC CARE. Dra. DEBBY SINGH

2005

http://www.kroniker.com/

Total de participantesTotal de participantesFinlandia (FI)

Reino Unido (UK)Suiza (CH)

Eslovenia (SI) Finlandia (FI)

Dinamarca (DK)

Bélgica (BE)Reino Unido (UK)

Países Bajos (NL)Lituania (LT)

Hungría (HU) Alemania (DE) Francia (FR)

g ( )

España (ES) Rumania (RO)

j ( )

Austria (AT)

Turquía (TR)

Recomendaciones generalesRecomendaciones generalesgg

◦La evidencia ha demostrado claramente que una atención claramente que una atención primaria bien estructurada ppuede ofrecer una atención di b t ló i d lt diabetológica de alta calidad13,21,33,36,48-52,54,61.calidad .

Motivos de preocupación y cuestiones Motivos de preocupación y cuestiones fundamentalesfundamentalesfundamentalesfundamentales

Para mejorar la atención diabetológica en j gEuropa, una buena estrategia es el modelo de atención a pacientes crónicos como de atención a pacientes crónicos como base conceptual25-27.

Recomendaciones específicasRecomendaciones específicaspp1. Un equipo interdisciplinar de

f i l d b d bj ti profesionales debe acordar unos objetivos comunes para la atención de los diabéticos. 2. La calidad de la atención deben basarse 2. La calidad de la atención deben basarse en la evidencia. 3 L d b d t d 3. Los programas deben adaptarse a cada paciente y ser evaluados.

Recomendaciones específicasRecomendaciones específicaspp4. Hay que ofrecer educación o formación i t áti l f i l it i sistemática a los profesionales sanitarios y

los pacientes. 5. Hay que crear y mantener registros de información fiable. de información fiable. 6. La puesta en práctica de iniciativas deben

ld i ti l respaldarse con incentivos para los profesionales y los pacientes.

Diabetes : situación actualDiabetes : situación actual

¿Cuál es la realidad actual de la Diabetes?

PREGUNTA 3PREGUNTA 3

¿Que proporción de población ha visitado ¿Que proporción de población ha visitado en su médico en un año?

1.20%2 40%2.40%3.60%4.80%

Encuesta de Salud 2005:Encuesta de Salud 2005:U d it iU d it iUso de recursos sanitariosUso de recursos sanitarios

GRAN VARIABILIDAD DE LA ATENCION A LA DIABETES EN GRAN VARIABILIDAD DE LA ATENCION A LA DIABETES EN

45

LA PRACTIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIALA PRACTIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIA

43.8

40

45

33,835

23.8

33,8

25

30

20

25

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Código del Centro de saludCódigo del Centro de saludOrozco D. Data on file. 2005

Intervenciones desde AP que reducen ingresos

C li i t• Vacunación antigripal

• Cumplimiento terapéuticog p

• Tratamiento antitabáquico

• Control diabetes. Insulinoterapiaantitabáquico

• Control de la HTA

p• Consejo dietético• Gastroprotección;

• AntiagregaciónUso adecuado de

• Gastroprotección; uso adecuado de AINEs• Uso adecuado de

HipnóticosAINEs

• Espirometría•J. Caminal, B. Starfield, E. Sánchez, C. Casanova, M. Morales.•EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2004; 14: 246–251

Diabetes y otras enfermedades crónicasDiabetes y otras enfermedades crónicasyy

¿En que consiste el Modelo de Crónicos?

¿ Como aplicarlo a la diabetes?¿ Como aplicarlo a la diabetes?

CHRONIC CARE MODEL. Dr EDWARD WAGNER

Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.

Modelo de atención a crónicosModelo de atención a crónicos

Comunidad, recursos y políticas

Sistemas de saludOrganización de la atención sanitaria

y políticas Autogestión DiseñoSistema

prestación

ApoyoA la

decisión

SistemasDe información

clínica

IInteraccionesproductivas

Resultados clínicos y funcionales

PREGUNTA 4PREGUNTA 4

¿Que intervenciones sugiere el Modelo de ¿Que intervenciones sugiere el Modelo de Atención al Paciente Crónico?

1.Organizativas y de sistemas de registro2 D t t l it i2.De autocontrol y comunitarias3.De toma de decisiones (evidencias)( )4.Todas ellas

BASES DEL MODELO DE ATENCION A BASES DEL MODELO DE ATENCION A BASES DEL MODELO DE ATENCION A BASES DEL MODELO DE ATENCION A PACIENTES CRONICOSPACIENTES CRONICOS

EEC

Organizaciónde la

Atención

DecisionesBasadas enEvidencias

RecursosComunitarios

Sistemade

InformaciónAtención Información

O DC i

BASES DEL MODELO DE ATENCION A PACIENTES CRONICOSBASES DEL MODELO DE ATENCION A PACIENTES CRONICOSMENU DE OPCIONESMENU DE OPCIONES

DecisionesBasadas enEvidencias

RecursosComunitarios

Sistemade

Información

Organizaciónde la

Atención Evidencias Información

Trabajo en Equipo Protocolos AbucasisActividades

Atención

Trabajo en EquipoPapel de enfermería-Trabajo grupal- Entrevista clínica

Protocolos Objetivos controlTaller actualización-MedicosE f i

Abucasis-Taller revisión- Indicadores - Homogenizar

Actividades -Taller pacientes- ASoc. pacientes

-Dieta-Ejercicio

- Cartilla seguimiento-Objetivos pactados

-Enfermeria g

-Objetivos pactados-Compromiso paciente

Papel del medico-Visitas alto rendimiento- Cartilla seguimiento

-Objetivos pactados-Compromiso paciente

I. Potenciar Recursos ComunitariosC

Ampliación de servicios comunitarios Ampliación de servicios comunitarios

A i ió d P i t(Centro de Salud, Ayuntamientos), etc(Centro de Salud, Ayuntamientos), etc

• Asociación de Pacientes• Asociación de Diabetes

• Actividades sociales• Cursos de cocina• Cursos de cocina• Teléfono de ayuda• Gabinete de Psicólogo

I. Potenciar Recursos ComunitariosC

Ampliación de servicios comunitarios Ampliación de servicios comunitarios (Centro de Salud, Ayuntamientos), etc(Centro de Salud, Ayuntamientos), etc

Paciente

MEDICOA. Primaria

• Asociación de Pacientes• Asociaciones de

vecinosPaciente vecinos• Atención Farmacéutica

ENFERMERAA. Primaria

RECURSOSCOMUNITARIOS

• Educación saludCOMUNITARIOS • Actividades sociales

• Cursos de cocina• Teléfono de ayuda• Teléfono de ayuda• Gabinete de Psicólogo

II. Mejorar la Organización AsistencialO

Nuevas formas de organizaciónNuevas formas de organización

• Plan anti burocráticogg

• Recetas, bajas, certificados. Fuera de consulta.

• Relación Primaria / Especializadap• Sectorización , Internista consultor, Protocolos.• Gerencia únicaGerencia única• Unidades específicas (Diabetes),

• Nuevas formas de consulta• Nuevas formas de consulta• Paginas web del centro de salud, Consulta

telefónica Consultas grupalestelefónica Consultas grupales• Educación terapéutica.

Unidades de diabetesUnidades de diabetesO Unidades de diabetesUnidades de diabetesO

Atención Primaria Asistencia Especializada

UnidadDiabetes EspecializadaDiabetes

La gerencia únicaLa gerencia únicaO

La gerencia únicaLa gerencia única

Visión sistémicaEnfoque de salud poblacionalÉnfasis en la coordinación de serviciosÉnfasis en la coordinación de serviciosOrientación a resultadosContinuidad en la atención, centrada en el pacienteen el paciente

Distribución de recursosDistribución de recursosO

MEDICOA Hospital

MEDICOA Primaria A. HospitalA. Primaria

15%

ENFERMERAA H it l

ENFERMERA

65%

A. Hospital A. Primaria

Estrategias de Mejora en DIABETESO

Paciente motivado y activoPaciente motivado y activo

• Distribuir rolesPaciente experto Paciente experto

• Distribuir roles• Educación sanitaria: Visita grupal• Compartir objetivos. Compromisos

mutuosmutuos. • Recursos informativos: Consulta

telefónica, Páginas web

Paciente

OAdministración

Filtrado motivos burocráticos. Gestión administrativa

O

ENFERMERAA Primaria

MEDICOA Primaria

DIETISTAA PrimariaA. PrimariaA. Primaria

- Visita inicial. Diagnóstico- Tto. Farmacológico

Definir Objetivos

- Supervisión objetivos- Valorar compromiso

Educación salud

A. Primaria

- Encuesta dietética- Habilidades

Supervisión objetivos- Definir Objetivos- Estratificar riesgo.- Registro en Abucasis - Visitas:

R alto: bimensual

- Educación salud- Habilidades- Cumplimiento terapéutico- Registro en Abucasis

Visitas:

- Supervisión objetivos- Plan terapéutico- Registro en Abucasis - Visitas:

R alto: mensual-R alto: bimensual.-R medio: trimestral.-R bajo: semestral.-No compromiso: anual.

- Visitas: -R alto: mensual.-R medio: bimensual.-R bajo: trimestral.No compromiso: anual

-R alto: mensual.-R medio: bimensual.-R bajo: trimestral.-No compromiso: anual.

-No compromiso: anual.

RECURSOS COMUNITARIOSAsociaciones: Programas de ejercicio físico, educación, información.

Visita grupalO

NUEVAS FORMAS DE ORGANIZACION: CONSULTA GRUPALCONSULTA GRUPAL

12 PACIENTESConsultaindividual

12 PACIENTES= 1 HORA

Paciente

MEDICOA. Primaria

12 PACIENTES= 1 HORA

Paciente

ENFERMERAENFERMERAA. Primaria

Consultagrupalgrupal

1.Establecer objetivos personalizados1.Establecer objetivos personalizadosO

GeneralesGenerales Para este Para este pacientepacientepacientepaciente

LDL COLESTEROLLDL COLESTEROL < 100

TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL< 30

<140/90

IMCIMC

HbA1cHbA1c< 7

HbA1cHbA1c

EJERCICIOEJERCICIO Caminar 30 minutos/díaminutos/día

DIETADIETA Dieta mediterránea

TABACOTABACO NO

2. VALORAR LA ACTITUD DEL PACIENTEO

Factores Factores de riesgode riesgo

PRE PRE CONTEMPLATIVCONTEMPLATIV

AACONTEMPLATIVACONTEMPLATIVA ACCIONACCION MATENIMIENTMATENIMIENT

OOde riesgode riesgo AA OO

Dejar deDejar deDejar de Dejar de fumarfumar

HacerHacerHacer Hacer ejercicioejercicio

Ali t ióAli t ióAlimentaciónAlimentación

Y SU GRADO DE COMPROMISOY SU GRADO DE COMPROMISO

3. Pactarun PLAN de ACCIÓNOcon el paciente

Factores deFactores de PLAN DE ACCIONPLAN DE ACCION

En función del grado de control y de la actitud del paciente

Factores de Factores de riesgoriesgo PLAN DE ACCIONPLAN DE ACCION

Dejar de fumarDejar de fumar Valorar una vez/año para cambiar de faseValorar una vez/año para cambiar de faseDejar de fumarDejar de fumar Valorar una vez/año para cambiar de faseValorar una vez/año para cambiar de fase

Hacer ejercicioHacer ejercicio Pactar un programa de ejercicio con el pacientePactar un programa de ejercicio con el paciente

Alimentación Alimentación Valorar en próxima visita la posibilidad de acciónValorar en próxima visita la posibilidad de acción

HTAHTA Comer sin salComer sin salHTAHTA Comer sin salComer sin sal

DiabetesDiabetes Tomar otro fármaco más pero en tto combinado fijo Tomar otro fármaco más pero en tto combinado fijo (mismas pastillas/día)(mismas pastillas/día)(mismas pastillas/día)(mismas pastillas/día)

4. Valorar grado de controlO

Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgo

Dejar de fumarDejar de fumarDejar de fumarDejar de fumarEvitar ObesidadEvitar ObesidadLDL colesterolLDL colesterolTensión ArterialTensión ArterialTensión ArterialTensión ArterialAntiagregaciónAntiagregación

HbA1cHbA1c

II. Mejorar la Organización AsistencialO

Nuevas formas de organizaciónNuevas formas de organización

• Redistribución de tareas:

gg

Redistribución de tareas: • Definición de objetivos y “roles”• Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo• Enfermería a Demanda

• Nuevas formas de gestión: • Incentivación• Autogestión de presupuestos• Entidades de Base Asociativa.

Modelo de Kaiser PermanenteModelo de Kaiser PermanenteO Modelo de Kaiser PermanenteModelo de Kaiser PermanenteO

Pacientes de alta complejidad

Gestión del caso

Pacientes de alto riesgo

Pacientes de alta complejidad(5%)

Gestión de la enfermedad

Pacientes de alto riesgo(15%)

Soporte de la t tió

Pacientes crónicos(70-80%)

autogestión

PoblaciónPrevención

Poblacióngeneral

NUEVAS FORMAS DE PARTICIPACION DE ENFERMERIA:NUEVAS FORMAS DE PARTICIPACION DE ENFERMERIA:CONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIACONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIA

OCONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIACONSULTA A DEMANDA DE ENFERMERIA

MEDICOA. Primaria 1

Paciente2

ENFERMERAA. Primaria 3

23

RECURSOSCOMUNITARIOS

III. Apoyo a las decisionesD

• Evaluación de resultadosEvaluación de resultados• Definición de objetivos clínicos autoevaluables• Incentivación• Incentivación• Autogestión

D i i b d id i• Decisiones basadas en evidencias• Acceso a guías de práctica clínica• Protocolos consensuados• Disminuir la inercia clínica• Mejorar el cumplimiento terapéutico

Planes de diabetes de la C VPlanes de diabetes de la C VD

Planes de diabetes de la C.V.Planes de diabetes de la C.V.

PREGUNTA 5PREGUNTA 5

¿Cuáles es la principal causa de mal control ¿Cuáles es la principal causa de mal control en el Paciente Crónico?

1.Cumplimiento terapéutico2 F lt d i i t2.Falta de conocimientos3.Inercia clínica4.Medicamentos poco eficaces

Causas de mal controlCausas de mal controlD Causas de mal controlCausas de mal controlO

CUMPLIMIENTO INERCIAINERCIACLÍNICA

• Fenómeno de comportamiento/conducta médica.

• Parte de la necesidad de aprender a manejar mejor

bl ó iproblemas crónicos.

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825-834

IV. Sistemas de información potentesi

• Informatización• Atención Primaria y Hospitaly p• Conexión otros registros: CMBD,

mortalidad, farmacia.mortalidad, farmacia.• Laboratorio online• Dispensación electrónica• Potenciación recursos informativosPotenciación recursos informativos

intranet

Estrategias de Mejora en DIABETESi

INTEGRACION : HISTORIA UNICA ELECTRONICA

ABUCASIS

¿En que situación está la atención i i (AP) E ñ primaria (AP) en España para

afrontar estos cambios?afrontar estos cambios?

Conclusiones de la Estrategia Europea en Conclusiones de la Estrategia Europea en A ió P i i A ió P i i Atención Primaria Atención Primaria Peculiaridades del Sistema Peculiaridades del Sistema

Español.Español.L i iL i iLo positivoLo positivo

Listas de pacientesEquipos multidisciplinaresEquipos multidisciplinaresFormación especifica en MdFp fInformatizaciónAcceso a Guías basadas en la evidencia

Conclusiones de la Estrategia Europea en Conclusiones de la Estrategia Europea en Atención Primaria Atención Primaria Peculiaridades del Sistema Peculiaridades del Sistema

Español.Español.Lo negativoLo negativo

Incentivos bajosSistema rígido, poca autonomía de gestión.g , p gFalta de evaluación continuaAlta frecuentaciónAlta frecuentaciónDistribución de recursos poco

ilib dequilibrada

Modelo de atención a crónicosModelo de atención a crónicos

Comunidad, recursos y políticas

Sistemas de saludOrganización de la atención sanitaria

y políticas Autogestión DiseñoSistema

prestación

ApoyoA la

decisión

SistemasDe información

clínica

IInteraccionesproductivas

Resultados clínicos y funcionales

VI. Paciente expertoVII. Equipo de salud preparado y activoVII. Equipo de salud preparado y activo

• Paciente • Equipo bien

informado• Autónomo

• Equipo bien organizado

• Distribución tareas• Insulinas• Autocontrol

• Objetivos definidos• Evaluación

Estratificación riesgo• Recursos diversos

• Sanitarios

• Estratificación riesgo• Autogestionado

• Informatizado• Sociales

• Comprometido

Informatizado• Autogestionado