La diagnostica in Pneumologia Indicazioni Cliniche dei principali Test Funzionali CORSO PER PERSONALE NON MEDICO Riservato agli addetti degli Ambulatori

La diagnostica in PneumologiaLa diagnostica in Pneumologia Indicazioni Cliniche dei principali Test FunzionaliIndicazioni Cliniche dei principali Test Funzionali

CORSO PER PERSONALE NON MEDICO Riservato agli addetti degli Ambulatori di Fisiopatologia Respiratoria

Attilio PietraAttilio PietraUOC Pneumologia UOC Pneumologia

Dipartimento Scienze MedicheDipartimento Scienze MedicheA.O. San Carlo BorromeoA.O. San Carlo Borromeo

Galeno di Pergamo129-216 d.C.

““Ricordati che il miglior Ricordati che il miglior medico è la natura: medico è la natura:

guarisce i due terzi delle guarisce i due terzi delle malattie e non parla male malattie e non parla male

dei colleghi dei colleghi ““

A Galeno vengono attribuiti molti scritti, tra cui tre libri

“Sul movimento del torace e del polmone” ,

in cui viene descritto un esperimento nel quale egli fece ri-respirare ad un ragazzo l’aria

contenuta in una vescica e verificò che il volume, dopo un certo periodo di tempo non

era cambiato

All’inizio del 18 ° secolo, James Jurin è stato il primo

scienziato a registrare le quantità precise di aria

soffiando in una vescica. Con scostamenti di pochi

millimetri, misurò la quantità massima di aria che si può

espirare.

James JurinJames Jurin(1684-1750)(1684-1750)

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/3a/Royal_College_of_Surgeons_of_England_1.jpg

Attilio Pietra

Test di Funzionalità RespiratoriaTest di Funzionalità Respiratoria

1.1. Spirometria sempliceSpirometria semplice2.2. Spirometria globale con determinazione volumi staticiSpirometria globale con determinazione volumi statici3.3. Resistenze e conduttanza delle vie aereeResistenze e conduttanza delle vie aeree4.4. Test di reversibilitàTest di reversibilità5.5. Diffusione alveolo capillare del CODiffusione alveolo capillare del CO6.6. Test alla metacolina – test con broncocostrittore aspecifico Test alla metacolina – test con broncocostrittore aspecifico

diretto ed indirettodiretto ed indiretto7.7. 6 minuts walking test6 minuts walking test8.8. Test cardio-polmonareTest cardio-polmonare9.9. Misurazione Pressioni Inspiratorie ed EspiratorieMisurazione Pressioni Inspiratorie ed Espiratorie10.10. Emogasanalisi arteriosa in aria ambiente/ossigenoterapiaEmogasanalisi arteriosa in aria ambiente/ossigenoterapia

Test di funzionalità respiratoriaTest di funzionalità respiratoria Principali indicazioniPrincipali indicazioni

Diagnosi di patologie polmonariDiagnosi di patologie polmonari (segni, sintomi, esami di laboratorio o esami strumentali alterati)

Valutazione della gravità o progressione della patologiagravità o progressione della patologia (asma bronchiale, BPCO, fibrosi cistica, patologie polmonari interstiziali, scompenso cardiaco, patologie neuromuscolari)

Valutazione del rischio operatorioValutazione del rischio operatorio

Valutazione del grado di invalidità a fini medico-legaliValutazione del grado di invalidità a fini medico-legali

La VentilazioneLa Ventilazione Polmonare Prove di Funzionalità VentilatoriaProve di Funzionalità Ventilatoria

Volumi polmonari statici Volumi polmonari dinamici

Test di espirazione forzata Picco di flusso espiratorio Test di reversibilità Test di iperreattività bronchiale

Test di performance dei muscoli respiratoriTest di performance dei muscoli respiratori

Test di funzionalità respiratoriaTest di funzionalità respiratoria

Che cosa misura la spirometria ?

Parametri e tracciato spirometrico

Test di espirazione forzata Volumi polmonari dinamiciVolumi polmonari dinamici

Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.

Misuriamo così: Il volume espiratorio massimo nel

primo secondo: VEMSVEMS La capacità vitale forzata: CVFCVF Il rapporto VEMS / CVFVEMS / CVF %

t1 sec

VEMSCVF

V

CVCV

VRIVRI

VREVRE

VC

Spirometria lentaSpirometria lentaParametri e tracciato spirometricoParametri e tracciato spirometrico

Volume Corrente (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo

Volume di Riserva Inspiratoria (VRI):Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC

Volume di Riserva Espiratoria (VRE):Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC

Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.

CPT

V

CV

VRI

VRE

VR

CFR

VC

t

Volumi polmonari staticiVolumi polmonari statici Volume Corrente (VC): volume d’aria

mobilizzato ad ogni respiro tranquillo Volume di Riserva Inspiratoria (VRI): volume

d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume

d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC. Capacità Vitale (CV): massimo volume d’aria

che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale

Capacità Funzionale Residua (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla

Volume Residuo (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale

Capacità Polmonare Totale (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale.

Curva flusso-volume Curva flusso-volume normale

E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume corrispondente

Nella fase espiratoria la velocità di flusso aumenta fino al limite massimo della curva, ma non oltre per il fenomeno della compressione dinamica delle vie aeree.

La parte di curva a sinistra della riga è sforzo dipendente; quella a destra sforzo indipendente (dipende dalle proprietà intrinseche del polmone)

.V

V

2 4 6 8

Curva flusso-volume patologicaCurva flusso-volume patologica

V

2 4 6

Deficit ostruttivo

Normale

Armonica riduzione dei volumi polmonari, aumentate pressioni di ritorno elastico, velocità di flusso ridotte e normale calibro delle vie aeree

.V

8

Deficit restrittivo

Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)

Insufficienza ventilatoria

di tipodi tipo OSTRUTTIVO OSTRUTTIVO di tipo RESTRITTIVO

Asma bronchialeAsma bronchiale

BPCOBPCO

BronchiectasieBronchiectasie

Patologie della gabbia Patologie della gabbia toracica toracica

Patologie neuromuscolariPatologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazioLesioni occupanti spazio Fibrosi polmonareFibrosi polmonare

Si effettua in:

in soggetti con ostruzione bronchiale accertata mediante esame spirometrico

somministrando un SABA (di solito 400 mcg di salbutamolo)

si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15-20 minuti

Test di broncodilatazione o reversibilità

Test di broncodilatazione o reversibilitàTest di broncodilatazione o reversibilità

Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1991; 144: 1202-18

Si possono verificare 3 possibilità:

1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILEREVERSIBILE. (Asma Bronchiale)

2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILEPARZIALMENTE REVERSIBILE (BPCO parzialmente reversibile)

3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILEREVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile)

2 4 6

.V

8 V


Volume

Flu

sso

Esp

ira

zio

ne

Insp

ira

zio

ne

Maestrelli Fisiopatologia della BPCO Ann Ist Super Sanità 2003

Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha significativo miglioramento del FEV1 ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza. CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo.

Thomas Petty(1932-2009)

Pensereste mai di Pensereste mai di curare l’ipertensione curare l’ipertensione

senza misurare la senza misurare la pressione arteriosa ?pressione arteriosa ?

Asma BronchialeAsma Bronchiale

Flow chart diagnosticaFlow chart diagnostica

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazione

Iperreattività bronchiale?

Sospetto clinicodi Asma

sisi

NONO

SISI

SISI

Trattamento ex adiuvantibus 4-6

settimane

NONO

Diagnosi di Diagnosi di AsmaAsma

Diagnosi alternative all’Asma

nono

nonosisi

Diagnosi alternative all’Asma

© 2013 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

Test di provocazione bronchiale Test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolinaaspecifica con metacolina

Significato del test con metacolinaSignificato del test con metacolina

test positivo = asma? non necessariamente!

test negativo = no asma? probabilmente!

Il test con Metacolina è più utile nell’escludere la diagnosi di asma piuttosto che nel confermarla, in

quanto il suo potere predittivo negativo è maggiore del potere positivo

Significato del test con metacolinaSignificato del test con metacolina

test positivo = presenza di IBApresenza di IBA

test negativo = assenza di IBA

Obiettivi del trattamento Obiettivi del trattamento dell’ Asma Bronchialedell’ Asma Bronchiale

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMALIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO

NON CONTROLLATO

Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

Limitazione delle attività Nessuna Qualche

Sintomi notturni / risvegli Nessuno Qualche

Necessità di farmaco al bisogno

Nessuna (<2/settimana) >2/settimana

Funzione polmonare (PEF o FEV1) §

Normale <80% del predetto o del personal best (se noto)

Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $

© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 27

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

Asma bronchiale: il controlloAsma bronchiale: il controllo

Gina 2013

Relativo alRischio di future riacutizzazioniPossibile deterioramento clinico e/o funzionalePossibili effetti collaterali dal trattamento

Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti

Numero e gravità di riacutizzazioni

Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuroLivello di funzione polmonareLivello di complianceMarcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)

© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 28

Il concetto di rischio futuroIl concetto di rischio futuro

Gina 2013

Un elevato rischio futuro può suggerire un Un elevato rischio futuro può suggerire un

atteggiamento terapeutico diverso da quello atteggiamento terapeutico diverso da quello

consigliato sulla base del solo livello attuale di consigliato sulla base del solo livello attuale di

controllocontrollo

Un elevato rischio futuro può suggerire un Un elevato rischio futuro può suggerire un

atteggiamento terapeutico diverso da quello atteggiamento terapeutico diverso da quello

consigliato sulla base del solo livello attuale di consigliato sulla base del solo livello attuale di

controllocontrollo


29

Controllo della malattia

Il controllo attuale Il “rischio futuro”

Sintomi

Attività fisica

Uso del farmaco al bisogno

Funzione polmonare

Instabilità Riacutizzazioni

Decadimento f. polmonare

Effetti avversi della terapia

PrevenirePrevenire


Obiettivi del trattamento dell’asma: Obiettivi del trattamento dell’asma:

controllo attualecontrollo attuale e e rischio futurorischio futuroRaggiungereRaggiungere

Lo studio GOAL ( fluticasone/salmeterolo) ha dimostrato che il controllo

completo della malattia è raggiungibile solo in una minoranza di soggetti, ma

che il buon controllo è ottenibile in una elevata percentuale di pz. (fino al

70%) (Bateman AJRCCM 2004)

Studi successivi hanno dimostrato la non inferiorità di altre associazioni,

come formoterolo/ budesonide ad alte dosi nello studio FACET (O’Byrne

CHEST 2008) e formoterolo/beclometasone (Papi Eur Resp J 2007, Papi Allergy 2007)

rispetto a fluticasone/salmeterolo nel raggiungimento del controllo della

malattia.

Studio clinico condotto in real life su quasi

300 pazienti che prevedeva controlli periodici

finalizzati alla progressiva titolazione del

dosaggio della terapia in funzione del

“controllo dei sintomi”, di riacutizzazioni

e del monitoraggio della funzione respiratoria

conferma che la terapia continuativa con l’associazione

di ICS - LABA era la modalità più efficace per

ottenere e mantenere il miglior controllo dei

sintomi con progressivo miglioramento anche

dell’ iperreattività bronchiale aspecifica

Asthma control over 3 years in a real-life studyAsthma control over 3 years in a real-life study Lindberg Respiratory Medicine 2009

Controllo dell’asmaControllo dell’asma Controllo dei Sintomi e dei Fattori di Rischio Controllo dei Sintomi e dei Fattori di Rischio

Il controllo delle alterazioni fisiopatologiche alla base dell’asma è in grado di influenzare il rischio futuroinfluenzare il rischio futuro:

- riacutizzazioniriacutizzazioni

- cronicizzazione della malattia

- deterioramento funzionale

Asma Bronchiale - Rischio FuturoAsma Bronchiale - Rischio Futuro

Un cattivo controllo attuale predice un futuro cattivo controllo ed alto utilizzo di risorse sanitarie (Sullivan Allergy 2007)

0

5

10

15

20

25

30

35

Infrequent Frequent

An

nu

al d

eclin

e in

FE

V1

(ml/y

r)

Bai Eur Respir J 2007

p<0.05

Asthmatics with frequent exacerbations had a Asthmatics with frequent exacerbations had a

significantly larger annual decline in FEV1significantly larger annual decline in FEV1

93 non-smoking asthmatics median follow-up 11 years many followed in period before launch of ICS. frequent exacerbations: > 0.1/yr

Fattori di Rischio Potenzialmente Fattori di Rischio Potenzialmente Modificabili per RiacutizzazioniModificabili per Riacutizzazioni

SintomiSintomi di asma non controllati

Trattamento ICS non adeguatoTrattamento ICS non adeguato: ICS non prescritto, bassa aderenza; tecnica

inalatoria non corretta

Eccessivo uso di SABASABA (piu di un inalatore di 200 dosi al mese)

FEV1FEV1 ridotto, specialmente se <60% del teoricoridotto, specialmente se <60% del teorico

Rilevanti problemi psicologici psicologici o socio-economicisocio-economici

EsposizioniEsposizioni: fumo di sigaretta; allergeni se sensibilizzati

ComorbiditaComorbidita: obesita; rinosinusiti; allergie alimentari documentate

EosinofiliaEosinofilia nell’espettorato o nel sangue periferico

GravidanzaGravidanza

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2009

Indicatori indipendenti dal controllo attuale che predicono il rischio futuro:

FENOFENO è predittivo di un futuro cattivo controllopredittivo di un futuro cattivo controllo (Jones AJRCCM 2001; Pijnenburg Clin Exp Allergy 2005; Gelb CHEST 2006)

FEV1 pre-BDFEV1 pre-BD ridottoridotto( Osborne CHEST 2007, Ulrick CHEST 1995; Fuhlbrigge Pediatrics 2006) oppure un ridotto FEV1 random on-treatmentFEV1 random on-treatment ( Li AJRCCM 1995; Fuhlbrigge JACI 2001; Kicht CHEST 2001) sono predittivi di future esacerbazioni di asmafuture esacerbazioni di asma

La reversibilità al broncodilatatorereversibilità al broncodilatatore è fattore predittivo indipendente di morte per asma (Ulrick CHEST 1995 ).

La IBA è strettamente correlata con il decorso clinicodecorso clinico dell’asma, ed è un fattore di rischio significativo ed indipendente per lo sviluppo di un danno funzionale danno funzionale irreversibileirreversibile (Groll AJRCCM 1999; Limb JACI 2005)

Qual è il ruolo della misurazione della Qual è il ruolo della misurazione della funzione polmonare nel monitoraggio funzione polmonare nel monitoraggio

dell’asma bronchialedell’asma bronchiale

Una volta che è stata diagnosticata l’asma, la funzione polmonare diventa molto utile come indicatore del rischio futuro. indicatore del rischio futuro.

Dovrebbe essere registrata durante la diagnosi, 3–6 3–6 mesi dopomesi dopo aver iniziato il trattamento e periodicamente in seguito

(almeno una volta all’anno)

Controlled

Partially controlled

Uncontrolled

32%

32%

36%

Cazzoletti JACI 2007

DISTRIBUTION OF ASTHMA CONTROL IN DISTRIBUTION OF ASTHMA CONTROL IN EUROPEEUROPE

Perché?

Spirometria , IBANO, Espettorato indotto

SintomiSintomiQualità di vitaQualità di vita

Terapia precoce, per tempi

lunghi, a dosi più elevate,

misurazioni strumentali,

controlli frequenti

Terapia “al bisogno” per

tempi necessari per

controllare stabilmente i

sintomi

Obiettivi della terapia cronica dell’asma

La infiammazione La iperreattività Il rimodellamento Il rischio futuro

La assenza di sintomi

Il p.d.v del medico Il p.d.v del paziente

BPCOBPCO

Bronchiolo normale Bronchiolo normale

BPCOBPCO

Ostruzione bronchialeOstruzione bronchiale

Contrazione s.m.c.

Edema da flogosi

Fibrosi m.b.

Ipertrofia s.m.c.

SecrezioniSecrezioni

EnfisemaEnfisema

BPCOBPCONormaleNormale

La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutivaaereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una

aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni

Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo

paziente

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione

delladella BPCO:BPCO:

DEFINIZIONE DI BPCODEFINIZIONE DI BPCO

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione

delladella BPCO:BPCO:

DEFINIZIONE DI BPCODEFINIZIONE DI BPCO

©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Va sempre presa in considerazione una diagnosi clinica di BPCO in pazienti che si presentino con dispnea, tosse o

espettorato cronici, e esposizione a fattori di rischio

L’esame spirometrico è indispensabile per poter porre diagnosi di BPCO;

un VEMS/CVF < 0,70 post-broncodilatatore conferma la presenza di ostruzione bronchiale e quindi la diagnosi di

BPCO

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:

Diagnosi e valutazione di gravità: Key pointDiagnosi e valutazione di gravità: Key point


Diagnosi e valutazione di gravità: Key pointDiagnosi e valutazione di gravità: Key point


SINTOMI

Tosse cronicaTosse cronicaDispneaDispnea

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFumo di tabaccoFumo di tabacco

Esposizione lavorativaEsposizione lavorativaInquinamento domestico

o ambientaleInquinamento domestico

o ambientale

SPIROMETRIAindispensabile per porre diagnosi di BPCO

SPIROMETRIAindispensabile per porre diagnosi di BPCO

Espettorato cronico Espettorato cronico


Diagnosi di BPCO


Diagnosi di BPCO


Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es.

Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia

singolarmente:

gravità dei sintomi in attogravità dei sintomi in atto severità dell’alterazione spirometricaseverità dell’alterazione spirometrica

frequenza delle riacutizzazionifrequenza delle riacutizzazioni presenza di comorbiditàpresenza di comorbidità


Valutazione di gravità della BPCO




Valutazione di gravità della BPCOValutazione di gravità della BPCO

Valutare i sintomi

Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria

Valutare il rischio di riacutizzazioni

Valutare la presenza di comorbidità






Valutazione della gravità BPCOValutazione della gravità BPCO

Valutare il grado di ostruzione bronchiale Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometriacon la spirometria

Attilio Pietra

Ma dobbiamo pensare solo in termini di FEV 1?

……..ovvero perché la spirometria globale?..ovvero perché la spirometria globale?

Attilio Pietra

Perché la dispnea?Perché la dispnea?

Attilio Pietra

Impatto della BPCO sull’attività Impatto della BPCO sull’attività quotidianaquotidiana

Pitta AJRCCM 2005

Attilio Pietra

La attività fisica si riduce con la La attività fisica si riduce con la progressione della BPCOprogressione della BPCO

Pitta AJRCCM 2005

COPD patients areCOPD patients arevery inactive compared very inactive compared with healthy subjects of with healthy subjects of

the same agethe same age

This inactivity may This inactivity may be present in all be present in all

GOLD-stagesGOLD-stages

Attilio PietraWaschki Chest 2011Waschki Chest 2011

Physical activity and survivalPhysical activity and survival

Survival curves according to

WHO categories of physical

activity level (PAL)

Attilio PietraEspinosa de los Monteros Arch Bronconeumol 2012

Time walking in COPDTime walking in COPD

Attilio PietraEspinosa de los Monteros Arch Bronconeumol 2012

TV viewing in COPDTV viewing in COPD

Il circolo vizioso della BPCOIl circolo vizioso della BPCO

Emphysema and loss of lung elastic recoilEmphysema and loss of lung elastic recoil

Iperinflazione staticaIperinflazione statica

Definizione di iperinflazioneDefinizione di iperinflazione Iperinflazione statica

E’ il risultato di alterazioni delle forze elastiche a riposo E’ il risultato di alterazioni delle forze elastiche a riposo La ventilazione corrente avviene a volumi polmonari più alti La ventilazione corrente avviene a volumi polmonari più alti

del normale del normale

Iperinflazione dinamica È il risultato di una limitazione del flusso aereo e si verifica

quando il tempo di espirazione è insufficiente a riportare il polmone nel normale volume di FRC (volume polmonare di fine espirazione)

Aumento della EELV (volume polmonare dinamico di fine espirazione) e aumento del lavoro respiratorio

Air trapping L’air trapping è causato dall’iperinflazione dinamica e L’air trapping è causato dall’iperinflazione dinamica e

contribuisce alla sensazione di dispneacontribuisce alla sensazione di dispneaFerguson, ERS rev 2004

O’Donnell, Pulm.Med.Exp.Int.2005

Attilio Pietra

Collasso espiratorio delle vie aereeCollasso espiratorio delle vie aeree

Corsico JAP 2003

Iperinflazione dinamica

Attilio Pietrasfavorevole geometria della gabbia toracicasfavorevole geometria della gabbia toracica

Iperinflazione Iperinflazione Ostruzione Ostruzione

Normale BPCO

Aumento della resistenza delle vie aeree

Riduzione pressione di ritorno elastico del polmone

PL V. PL

V.X

Air TrappingAir TrappingOccurs in patients with COPD.Occurs in patients with COPD.

Results in an Results in an increase in the workincrease in the work of breathingof breathing..Places respiratory muscles at a Places respiratory muscles at a mechanical disadvantagemechanical disadvantage..Contributes to the sensation of Contributes to the sensation of breathlessness (dyspneabreathlessness (dyspnea).).

NormalNormal HyperinflationHyperinflation

Modificato da OModificato da O’’DonnellDonnell

Modificazione dei volumi polmonari con l’esercizio Modificazione dei volumi polmonari con l’esercizio fisico nei normali e nei BPCOfisico nei normali e nei BPCO

(dynamic hyperinflation)(dynamic hyperinflation)

O’ Donnel 2006

Curva pressione/volumeCurva pressione/volume

NormaleNormale


NormaleNormale


NormaleNormale

BPCOBPCO

Attilio Pietra

perlui 69 aaperlui 69 aa

178 cm x 85kg178 cm x 85kg

Tabagista attivo 60 peaks/yearTabagista attivo 60 peaks/year

BPCO

DESUFLAZIONE Flusso aereo

BRONCODILATATORE

Aumento del flusso – FEV1

Aumento dei volumi – FVC e CI Aumento della tolleranza all’esercizio

La terapia broncodilatatrice provoca La terapia broncodilatatrice provoca desuflazione polmonaredesuflazione polmonare

Mahler ERJ 2009

““Riduzione di volume” farmacologicaRiduzione di volume” farmacologica

CPT

CFR

CI

Pre Post

Vo

lum

e p

olm

on

are

(%te

oo

ric

o C

PT

)

140

120

100

80

60

40

20

0


Volume

Flu

sso

Esp

ira

zio

ne

Insp

ira

zio

ne

Maestrelli Fisiopatologia della BPCO Ann Ist Super Sanità 2003

Nel BPCO con grave limitazione al flusso per minimi incrementi dei flussi espiratori non si ha significativo miglioramento del FEV1 ma si assiste ad una riduzione della CFR con conseguente aumento della CI rispetto al valore di partenza. CI in tali pazienti è l’INDICE FUNZIONALE meglio correlato con la tolleranza allo sforzo.

La DLCO: virtù e limitiLa DLCO: virtù e limitiLa Ventilazione:– Prove di FunzionalitàProve di FunzionalitàVentilatoriaVentilatoria– – Test di performance deiTest di performance deimuscoli respiratorimuscoli respiratori

Gli scambi gassosi:– Test della Diffusione del CO– Emogasanalisi arteriosa

Indicazioni cliniche per la misura della Indicazioni cliniche per la misura della DLCO DLCO nelle nelle Pneumopatie OstruttivePneumopatie Ostruttive (BPCO fenotipo enfisematoso)(BPCO fenotipo enfisematoso)

Eccellente indice del grado anatomico di enfisema in fumatori con Eccellente indice del grado anatomico di enfisema in fumatori con ostruzione delle vie aeree. ostruzione delle vie aeree. Una ridotta DLCO correla (r>0.85) con una bassa densità media del Una ridotta DLCO correla (r>0.85) con una bassa densità media del parenchima polmonare alla HRCT e con il grado anatomico di parenchima polmonare alla HRCT e con il grado anatomico di enfisemaenfisema..(Miniati Am J Respir Crit Care Med 1995; Gould Eur Respir J 1991; D’Anna Respiration 2012)

Indicazioni cliniche per la misura dellaIndicazioni cliniche per la misura dellaDLCO nelle Pneumopatie RestrittiveDLCO nelle Pneumopatie Restrittive

Diagnostica interstiziopatie (ILD) precliniche: stadiazione di sarcoidosi, alveolite allergica estrinseca, terapia radiante, tossicità da farmaci (amiodarone, bleomicina, nitrofurantoina), trapianto polmonare o midollo osseo, HIV con alto rischio per Pneumocystis.

Luserma PB. Am Rev Respir Dis 1983;128:880Nieman RB. Thorax 1993;48:481

Crawford SW. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:690

Bassi valori suggeriscono una ILD.Watters LC. Am Rev Respir Dis 1986;133:97.

Conclusion: Our results demonstrated that patients with reduced DLCO, particularly when < 20% of predicted, are more likely to have reduced PaO2 at rest and are more likely to require supplemental oxygen with low levels of activity. Thus, DLCO is useful in evaluating whether Thus, DLCO is useful in evaluating whether supplemental oxygen is required for exercisesupplemental oxygen is required for exercise.

CHEST 2003

Attilio Pietra

ORIGINAL ARTICLE

Effect of Thrombolytic Therapy on Pulmonary-Capillary Blood Volume in Patients with Pulmonary Embolism

G. V. R. K. Sharma, M.D., V. A. Burleson, B.S., N. Mondello, and H. Guilford

N Engl J Med 1980

. Measurement of diffusing capacity in pulmonary embolism.

Wimalaratna HSK, Farrell J, Lee HYRespir Med 1989

Eur Respir J 2000

Indicazioni cliniche per la misura dellaIndicazioni cliniche per la misura dellaDLCO nelle Vasculopatie PolmonariDLCO nelle Vasculopatie Polmonari

La riduzione della DLCO è un indice sensibile di ostruzione embolica di parte dei capillari polmonari :correla con il grado angiografico di ostruzione vascolare; DLCO e Vc aumentano dopo trombolisi .

Sharma N Engl J Med 1980Prost Presse Med 1984

Wimalaratina HSK. Respir Med 1989Steenhuis Eur Respir J 2000

DLCO è ridotta nell’ipertensione polmonare cronica post-embolica: il defict della diffusione persiste dopo tromboarteriectomia nonostante la presenza di miglioramenti clinici ed emodinamici.

Kapitan Chest 1990Bernstein Chest 1996

Valutazione preoperatoria in chirurgia Valutazione preoperatoria in chirurgia oncologica polmonare oncologica polmonare

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Bapoje Chest 2007

Grazie per l’attenzione

[email protected]

Documents

La diagnostica in Pneumologia Indicazioni Cliniche dei principali Test Funzionali CORSO PER PERSONALE NON MEDICO Riservato agli addetti degli Ambulatori