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CH TREGUIER IFAS 2020 1
La douleur et son expression LA DOULEUR ET SON EXPRESSION
CH TREGUIER IFAS 2020 2
Quizz
Comment lutter contre les
idées reçues sur la
douleur ?
DGOS/Bureau qualité et sécurité des soins/Semaine sécurité des
patients/26-30 novembre 2012
CH TREGUIER IFAS 2020 3
1 : Il existe un seul type de douleur.
□ Vrai □ Faux
2 : Des douleurs violentes et persistantes sont toujours le
signe d’une maladie grave.
□ Vrai □ Faux
3 : J’ai moins mal quand j’ai l’esprit occupé… Beaucoup plus
si j’y porte attention…
□ Vrai □ Faux
4 : Il existe des outils pour évaluer ma douleur.
□ Vrai □ Faux
CH TREGUIER IFAS 2020 4
5 : Lors de mon hospitalisation, il m’est remis un livret
d’accueil qui comprend, entre autres, un
support appelé contrat d’engagement contre la douleur.
□ Vrai □ Faux
6 : En cas de douleur persistante, mon médecin traitant
peut m’orienter vers une structure d’étude et
de traitement de la douleur chronique.
□ Vrai □ Faux
7 : Un médicament antalgique permet de traiter la douleur.
□ Vrai □ Faux
8 : Il existe plusieurs niveaux d’antalgiques en fonction de
l’intensité de ma douleur.
□ Vrai □ Faux
CH TREGUIER IFAS 2020 5
9 : Si je prends de la morphine dès maintenant, plus rien ne sera
efficace plus tard si la douleur
s’intensifie.
□ Vrai □ Faux
10 : Seul un traitement médicamenteux peut soulager la douleur.
□ Vrai □ Faux
11 : Les nouveau-nés ne ressentent pas la douleur. Leurs cris et
pleurs sont normaux.
□ Vrai □ Faux
12 : La sensation de douleur diminue chez les personnes âgées.
□ Vrai □ Faux
CH TREGUIER IFAS 2020 6
Un cadre législatif
• Des lois, décrets, circulaires, plans
• Les différents textes traduisent:
• - un engagement des autorités sanitaires
• - un objectif de prise de conscience individuelle et collective
CH TREGUIER IFAS 2020 7
Un cadre législatif
• Cadre politique: Plans de lutte contre la douleur • 1er plan d'action triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés
1998-2000
• 2ème plan national quadriennal de lutte contre la douleur 2002-2005
• 3ème plan quinquennal pour l'amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010
• Législation infirmière • Décret n° 2004-11-28-802 du 29 juillet 2004, les textes relatifs à la profession d'infirmier (ère)
• Décret n° 93-221- du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières
• Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier
• Droit des patients • Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de
la personne hospitalisée
• Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité des soins (code de la santé publique)
CH TREGUIER IFAS 2020 8
DEFINITION DE LA DOULEUR
• « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à
une lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou décrite en les termes d’une
telle lésion » (définition de l’OMS).
DEFINITION DE LA DOULEUR
CH TREGUIER IFAS 2020 9
• Expérience : apprentissage par le vécu
• Sensorielle : message à décoder : caractéristiques de qualité, quantité,
localisation, signification.
• Emotionnelle : peur, tristesse, colère…retentissement sur l’affectif et
l’émotionnel.
• Désagréable : ressenti négatif par le corps et l’esprit.
• Lésion tissulaire : cause en rapport avec une blessure, une maladie.
• Ou potentielle : que l’on suppose réelle, parce que telle blessure, telle
maladie entraîne telle lésion.
• Ou décrite en terme de telle lésion : d’où l’importance de croire le patient
même si l’on a pas de preuve de lésion .
CH TREGUIER IFAS 2020 10
COMME DANS POUR TOUTE
DOULEUR
3 GRANDS PRINCIPES
•«Si quelqu’un me dit qu’il a mal, la première c
6-Ecouter Croire
Evaluer à faire, c’est de le croire.»
«La plus atroce souffrance que l’on puisse faire à un Homme est de nier sa souffrance.»
N. Danziger, Vivre la douleur
«Si quelqu’un me dit qu’il a mal, la première chose à faire, c’est de le «La plus atroce souffrance que l’oisse faire à un Homme est de nier sa
sou«Si quelqu’un me dit qu’il a mal, la première chose à faire, c’est de le croire.»
«La plus atroce souffrance que l’on puisse faire à un Homme est de nier sa souffrance.» N. Danziger, Vivre la douleur
N. Danziger, Vivre la douleur
TROIS GRANDS PRINCIPES
CH TREGUIER IFAS 2020 11
Le chemin de la douleur
• Traumatisme localisé ( ex: coup de marteau sur le doigt) excitation des récepteurs = terminaisons nerveuses (dans tous les tissus: peau, viscères, muscles)
• Transmission périphérique: le message est transmis
par des fibres nerveuses jusqu’à la moelle épinière. • fibres de gros diamètre = rapides = douleur localisée • fibres plus fines = lentes = sensation de douleur plus
diffuse
• Transmission centrale: le message arrive au cerveau où il devient réellement douleur (sensation localisée dans le corps et désagréable). Différentes réactions motrices se produisent, ex: retirer sa main de la source de chaleur.
LE CHEMIN DE LA DOULEUR
CH TREGUIER IFAS 2020 12
Systèmes régulateurs
• Filtre modulateur très important au niveau de la moelle épinière: « la porte, théorie du gate control », décrit par Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965:
• => Plus la porte est ouverte, plus le message douloureux est perçu comme intense.
• => Cette théorie a permis de comprendre certaines réactions face à la douleur, comme par exemple, mettre de l’eau fraîche sur une brûlure, qui peut effectivement soulager une douleur en provoquant la fermeture de la porte.
• Endomorphines : morphine naturelle fabriquée par le cerveau
SYSTEME REGULATEUR
CH TREGUIER IFAS 2020 13
DOULEUR AIGUË OU CHRONIQUE
• Il faut distinguer la douleur aiguë, symptôme d'une lésion, de la douleur chronique, qui est une maladie à part entière.
• On parle de douleur chronique après un délai d’évolution de 3 à 6 mois.
• Si douleur aiguë non traitée = douleur chronique
DOULEUR AIGÜE –DOULEUR CHRONIQUE
CH TREGUIER IFAS 2020 14
• Douleur aigüe
• Signal d’alarme
• Symptôme
• Soulagée si traitée
• Douleur chronique
• Douleur maladie
• Non utile
• Persiste plus de 3 mois
CH TREGUIER IFAS 2020 15
Les différents types de douleur
• La douleur nociceptive est due à une lésion de l’organisme (excès de stimulation des récepteurs périphériques)
• La douleur neuropathique est causée par une atteinte du système nerveux (sensations à types de brûlures, décharges électriques, fourmillement…)
• La douleur psychogène: composante psychologique ou psychiatrique souvent associée à un autre mécanisme de douleur, non expliquée par les investigations médicales
LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR
CH TREGUIER IFAS 2020 16
CH TREGUIER IFAS 2020 17
Douleur induite: douleur de courte durée, causée par les soignants ou la thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d'être prévenues par des mesures adaptées.
17
UNE DOULEUR PEUT ETRE : INDUITE
CH TREGUIER IFAS 2020 18
UNE DOULEUR PEUT ETRE :
Mme X patiente de 85 ans hospitalisée dans votre service , Elle reste alitée en position de repli, en chien de fusil. Elle gémit. Elle refuse la toilette en disant qu’elle y arrive très bien toute seule. Elle crie par moment, appelle, s’agite. A l’arrivée des soignants, Mme X s’est spontanément calmée.
CH TREGUIER IFAS 2020 19 19
Traitement :
• Fentanyl trans-muqueux FAR : Abstral, Actiq, Effentora, Recivit, Breakyl, Pecfent, Instanyl
• PCA
Accès Douloureux Paroxystiques ADP
CH TREGUIER IFAS 2020 20
-Rappelle le diagnostic
-Évoque une aggravation
-Peut permettre un contrôle, une surveillance
-Substitut de la plainte pour parler du cancer
-Maintien de la plainte pour des bénéfices secondaires
-Substitut à l’expression de l’angoisse
-Demande de présence
-Statut de malade
SIGNIFICATION DE LA DOULEUR POUR LE PATIENT
Des Douleurs…..
CH TREGUIER IFAS 2020 21
Quotidiennes… Sous-évaluées….
Répétées…
Banalisées…
Négligées…
Minorées…
CH TREGUIER IFAS 2020
TOTAL PAIN = SOUFFRANCE GLOBALE
CH TREGUIER IFAS 2020 23
LE MAITRE MOT
EVALUER
CH TREGUIER IFAS 2020 24
IDENTIFICATION ET INTENSITE DE LA DOULEUR
Quand? Où? Comment? Combien?
Auto-évaluation •EN : 0 à 10 •EVS : 0 à 4 •EVA
Hétéro-évaluation •ALGOPLUS (douleur aiguë) ≥2/5
• Visage • Regard • Plainte • Corps • Comportement
•ECPA •DOLOPLUS (douleur chronique) ≥5/30
CH TREGUIER IFAS 2020 25
La douleur ça doit nous faire
T.I.L.T.
• Type
• Intensité
• Localisation
• Temps
CH TREGUIER IFAS 2020 26
T.I.L.T.
• T : Comment avez-vous mal ?
• I : Combien avez-vous mal ?
• L : Où avez-vous mal ?
• T : Quand la douleur se déclenche-t-elle ?
CH TREGUIER IFAS 2020 27
T : Comment avez-vous mal ?
L’utilisation d’adjectifs et de qualificatifs
permet de décrire plus précisément la douleur.
• Q.D.S.A (Questionnaire Douleur de Saint Antoine)
• DN4
CH TREGUIER IFAS 2020 28
CH TREGUIER IFAS 2020 29
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif
CH TREGUIER IFAS 2020 30
I : Combien avez-vous mal ? Le patient évalue l’intensité globale de sa
douleur. (Échelles unidimensionnelles d’auto évaluation)
• E.V.A. (Echelle visuelle analogique)
• E.V.S. (Echelle verbale simple)
• E.N. (Echelle numérique)
CH TREGUIER IFAS 2020 31
E.V.S. E.N.
• PAS DE DOULEUR
• FAIBLE
• MODEREE
• INTENSE
• INSUPPORTABLE
Quel est le terme qui rend
compte de votre douleur?
• Choisissez un nombre
entre 0 et 10 qui
correspond le mieux à
votre sensation
douloureuse.
• 0 correspond à l’absence
de douleur et 10 à la
douleur la pire
imaginable.
E.V.A
CH TREGUIER IFAS 2020 32
Echelle des visages
Echelle verticale pour enfant
de 5 à 10 ans
CH TREGUIER IFAS 2020 33
Pour les patients ne pouvant utiliser
l’auto-évaluation, il existe des échelles
d’hétéro-évaluation (évaluation par un tiers)
-ECPA (échelle comportementale de la personne âgée)
-DOLOPLUS
-Algoplus (évaluation de la douleur aiguë chez personne âgée
non communicante)
-Evendol (évaluation enfant douleur)
-EDIN (évaluation de la douleur et l’inconfort du nouveau né)
-DAN (douleur aiguë du nouveau né)
CH TREGUIER IFAS 2020 34
CH TREGUIER IFAS 2020 35
CH TREGUIER IFAS 2020 36
ALGOPLUS
• 1 – Visage:
Froncement des
sourcils, grimaces,
crispation, mâchoires
serrées, visage figé
• 2 – Regard: Regard
inattentif, fixe, lointain
ou suppliant, pleurs,
yeux fermés
CH TREGUIER IFAS 2020 37
CH TREGUIER IFAS 2020 38
ALGOPLUS
• 4 – Corps: Retrait ou
protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
• 5 – Comportements: Agitation ou agressivité, agrippement
CH TREGUIER IFAS 2020 39
CH TREGUIER IFAS 2020 40
• 1 – Visage:
Froncement des sourcils,
grimaces, crispation,
mâchoires serrées,
visage figé
• 2 – Regard: Regard
inattentif, fixe, lointain ou
suppliant, pleurs, yeux
fermés
• 3 – Plaintes : « Aie »,
« Ouille », « j’ai mal »,
gémissements, cris
• 5 – Comportements:
Agitation ou agressivité,
agrippement
P. RAT Collectif DOLOPLUS
CH TREGUIER IFAS 2020 41
CH TREGUIER IFAS 2020 42
• 1 – Visage: Froncement
des sourcils, grimaces,
crispation, mâchoires
serrées, visage figé
• 2 – Regard: Regard
inattentif, fixe, lointain ou
suppliant, pleurs, yeux
fermés
• 4 – Corps: Retrait ou
protection d’une zone,
refus de mobilisation,
attitudes figées
• 5 – Comportements:
Agitation ou agressivité,
agrippement
Doloplus
CH TREGUIER IFAS 2020 44
CH TREGUIER IFAS 2020 45
CH TREGUIER IFAS 2020 46
CH TREGUIER IFAS 2020 47
L : Où avez-vous mal ?
Localisation de la douleur
au moment de l’évaluation
CH TREGUIER IFAS 2020 48
T : Quand la douleur se
déclenche-t-elle ?
A quel moment ?
• Le matin, le soir, la nuit…
• en position allongée, assise…
• au repos, à la marche…
•À quelle étape du soin…
Elle peut être permanente ou ponctuelle.
CH TREGUIER IFAS 2020 49
LA DOULEUR DOIT POUVOIR :
• Se décrire ( T.I.L.T.)
• Se lire, d’où la nécessité d’un
support de transmissions .
CH TREGUIER IFAS 2020 50
BASE COMMUNE : TRAITEMENT DE LA DOULEUR
-PEC globale -PEC des douleurs nociceptives -PEC des douleurs neuropathiques -PEC des douleurs induites par les soins -PEC des accès douloureux paroxystiques
Diagnostic précis =traitement précis
BASE COMMUNE DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Palier I Palier II Palier III
Non opioïdes
Opioïdes faibles Opioïdes forts
Paracétamol
AINS
Aspirine
Néfopam
(non opioïde = palier I ?)
Opioïdes
Codéïne
Dihydrocodéïne
Opium
Tramadol
Agonistes purs
•Morphine
•Oxycodone
•Fentanyl dont transmuqueux
•Hydromorphone
•Méthadone
Agonistes partiels
•Buprénorphine
Agonistes-antagonistes
•Nalbuphine
CH TREGUIER IFAS 2020 52
• CONSTIPATION conseils hygiéno-diététique: hydratation et consommation de fibres
• Nausées, vomissements (en début de traitement)
• Somnolence (en début de traitement, ne doit pas dépasser 48h)
• Confusion ( surtout chez le sujet âgé)
• Rétention urinaire ( surtout chez le sujet âgé => diurèse)
• Manifestation allergique cutanée
• Hypotension orthostatique
• Dépression respiratoire (= URGENCE)
EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE
CH TREGUIER IFAS 2020 53
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
Indications : exécution de gestes douloureux superficiels, prise de sang, suture, ponction, biopsie, pansements, pose d’une sonde à demeure, d’une perfusion, fibroscopie sur prescripion médicale.
Produits :
• EMLA : peau saine =1 heure avant le geste
Ulcères = 20 min avant le geste, ne pas recouvrir
Muqueuse génitale : 10 min avant le geste
• LIDOCAINE (gel ou nébulisateur):
Muqueuse buccales et laryngotrachéales.
Attendre 2 heures avant la reprise de l’alimentation
Peau : sutures, ponction. Délai d’action 10 min
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
CH TREGUIER IFAS 2020 54
TRAITER CE QUI VA DIMINUER LE SEUIL DE PERCEPTION
•Douleur qui dure / intense (ex : chirurgie) •Troubles du sommeil
•Stress, anxiété, dépression
•Désadaptation à l’effort •Perturbation du schéma corporel
•Cause locale
•Vécu de la douleur / hypervigilance
•Carences alimentaires
•Morphiniques au long cours à fortes posologies (contexte de douleurs séquellaires plutôt que soins de support ou palliatifs)
TRAITER CE QUI VA DIMINUER LE SEUIL DE PERCEPTION
CH TREGUIER IFAS 2020 55
TRAITEMENT DES DOULEURS INDUITES PAR LES SOINS
-Evaluer la nécessité du geste
-Environnement calme et apaisant
-Distraction
-Techniques de relaxation : musicothérapie, aromathérapie, hypnose, détente…
-Froid/chaud, immobilisation
-Relation soignant-soigné : Comportement du soignant
Conditionnement positif=effet placebo
Pause voire arrêt du soin
Savoir passer la main
Le langage : « attention je vais piquer »
-Traitement médicamenteux : Anesthésie locale : EMLA, infiltration de xylocaïne
Prémédication par voie générale : paliers 1 à 3 (respect des délais d’action), anxiolytique
MEOPA
-Traitement médicamenteux de 2nde intention en cas de douleurs rebelles Kétamine
Hypnovel
Cathéter perinerveux / périmédullaire…
TRAITEMENT DES DOULEURS INDUITES
CH TREGUIER IFAS 2020 56
LE KALINOX
Mélange gazeux Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d‘Azote
(MEOPA)
Utilisation à visée antalgique par inhalation
Réduire la douleur engendrés par soins ou actes médicaux
Indications : gestes et soins invasifs de courte de durée
Exemples : prise de sang, ponction lombaire, petite chirurgie, pansements…
CH TREGUIER IFAS 2020 57
Douleurs induites
• ANTICIPER
• S’ORGANISER en équipe:
• => Voir avec IDE si nécessité d’une INTERDOSE ou PREMEDICATION
• => Respecter le DELAI D’ACTION
• Ne commencer le soin que si la DOULEUR DE FOND est STABLE
DOULEURS INDUITES
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Délais d’action
Soins d’Hygiène et d’Habillage
CH TREGUIER IFAS 2020
l’information du patient, l’évaluation de la douleur et les méthodes non-médicamenteuses de prévention de la douleur sont toujours à associer à une éventuelle antalgie médicamenteuse
Accepter que ces soins puissent quelques fois ne pas être faits.
Être 2 soignants si c’est utile et utiliser les techniques de manutention.
Terminer par la zone la plus douloureuse même si ce n’est pas dans le respect de la « technique du soin »
Sur prescription : utilisation d’antalgiques (3 paliers), de MEOPA,
d’anesthésiques locaux pour les soins de bouche (ex. xylocaïne )…
Noter sur un schéma affiché dans la chambre, les zones douloureuses du patient afin d’éviter les manipulations intempestives (partage de l’information).
CH TREGUIER IFAS 2020
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Un soin bien vécu et supporté conditionne les
autres
RELATION SOIGNANT-SOIGNE
CH TREGUIER IFAS 2020
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Le conditionnement positif = effet placebo
Un soignant convaincant = un patient convaincu
Discours positif sur la thérapeutique
Mais aussi effet placebo de la qualité de la relation avec le patient
Temps de pause: s’autoriser à arrêter le soin si douleur insuffisamment calmée
Savoir passer la main: accepter de reconnaître un échec
La Communication
CH TREGUIER IFAS 2020
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CH TREGUIER IFAS 2020
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CH TREGUIER IFAS 2020
64
CH TREGUIER IFAS 2020
65
Communication Thérapeutique
CH TREGUIER IFAS 2020
CH TREGUIER IFAS 2020 67
MOYENS NON MEDICAMENTEUX
• ►Le détournement de l’attention
• ►L’écoute musicale
• ►L’hypnose
• ►Le toucher relationnel
CH TREGUIER IFAS 2020 68
• - La psychothérapie
• - Le chaud … ou le froid
• - mobilisations actives et passives (travail
en équipe pluridisciplinaire : ergo, kiné).
• - inclure la famille et/ou entourage
CH TREGUIER IFAS 2020 69
Ce qui influence la douleur
CH TREGUIER IFAS 2020 70
l’environnement
• Cadre nouveau ou connu
• Lieu calme ou bruyant, agitation
• Lien soignant/soigné
CH TREGUIER IFAS 2020 71
Le soin
La nature du geste et site
La durée et la répétition du geste
CH TREGUIER IFAS 2020 72
Le soignant
Sa connaissance, sa maîtrise technique du soin, son organisation
Le degré d’attention, sa capacité d’empathie
Sa disponibilité
Sa connaissance de moyens antalgiques
CH TREGUIER IFAS 2020 73
Le patient
. L’ancienneté de la maladie, du handicap, leur évolution
. L’âge, le degré de la fatigue
. L’état psychologique : anxiété, peur, lâcher -prise, agressivité…
. Sa compréhension de la nécessité du soin
. Ses antécédents de douleur
. Sa représentation de l’acte
. Ses croyances dans les thérapeutiques proposées
CH TREGUIER IFAS 2020 74
CONSEQUENCES POUR LE PATIENT
• Les conséquences immédiates sont multiples :
• - Modification des paramètres physiologiques, FR, FC, TA
• - Stress, anxiété
• - Réveils nocturnes
• - Fatigue, agitation , agressivité, malaise, oppression,etc…
Les conséquences à long terme peuvent être : la dégradation de la qualité de vie, une phobie, une dépression, un arrêt des soins…
CH TREGUIER IFAS 2020 75
CONSEQUENCES POUR LE SOIGNANT
• Mauvaise image de soi
• Déni de la douleur
• Fuite des soins
• Epuisement professionnel
CH TREGUIER IFAS 2020 76
• - Indication du geste
• - Comportement du soignant (rassurer, expliquer, prévenir)
• - Organisation : anticipation, travail en binôme
• - Respect de l’efficacité des moyens antalgiques
• - Installation, environnement
• - Choix du matériel
• - Dextérité
• - Choix de l’analgésie (associations des moyens)
• - Traçabilité / importance des transmissions et suivi en équipe
• - Collaboration avec l’infirmière
ROLE DU SOIGNANT
CH TREGUIER IFAS 2020 77
OBSERVER
=
REGARDER + ECOUTER + TOUCHER
CH TREGUIER IFAS 2020 78
CH TREGUIER IFAS 2020 79
VOCABULAIRE
• Algie/Algo/Algésie : terme qualifiant une douleur quels qu’en soient la cause, le siège et les caractères (myalgie, gonalgie…).
• PCA : analgésie contrôlée par le patient ou analgésie autocontrôlée.
VOCABULAIRE
CH TREGUIER IFAS 2020 80
CROIRE LE PATIENT
IL EST LE MEILLEUR EXPERT DE SA DOULEUR