La douleur thoracique aiguëet le radiologue

CHU Montpellier

Hélène Kovacsik

UrgencesDominées par la prise en charge de “la douleur thoracique aiguë”

Fréquence7% admissions aux urgences (US 1995)

GravitéRisque vital

Problème Diagnostic clinique difficileAlgorythmie décisionnelle complexe

Etiologies

Syndrome coronarien aiguDissection aortiqueEmbolie pulmonaire

Péricardite

Pneumothorax

Pneumopathies

RGO

…

Angioscanner

ECG, Enzymes, Test d’effort coronarographie

Place de la radiographie standard

Indiqué Principalement pour exclure d’autres causes,rarement diagnostique, la radiographie thoracique ne doit pas faire perdre du temps dans la prise en charge.Classe I

Histoire clinique

• Femme de 49 ans• ATCD

– 1997: infarctus du myocarde ayantentrainé une revascularisationmyocardique: mise en place de 1 stent dansl’artère interventriculaire antérieure et 1 stent dans l’artère coronaire droite

– embolie pulmonaire mai 2007• TT anticoagulant depuis

• Octobre 2007: douleur thoracique“atypique” et malaise au décoursd’un effort modéré motivantl’admission de la patiente aux urgences cardiologiques– ECG non modifié par rapport à mai 2007– Enzymes cardiaques normales à t0 TDM mai 2007

Angioscanner thoracique avec gating cardiaque

technique “triple rule-out”

Reconstructions de l’IVA en mode ruban (a, b) cross section (c) et curvilignes (d, e)

Lésions élémentairesEP= 0Resténose intra-stent IVA

Orientation diagnostique:Origine coronaire probable de la douleur

- test d’effort- Coronarographie et angioplastie

Le scanner et la douleur thoracique aigue

Comment?Pour qui?Pourquoi?

Comment:le “triple rule-out”en TDM

Est-il possible en une acquisition d’étudier les artères pulmonaires, l’aorte et les artèrescoronaires?Oui mais irradiation é et injection d’une grandequantité de PDC

Etat de l’artDes techniques validées … non superposables

Techniques de référenceAngioscanner pulmonaireAngioscanner aortique

Technique en cours de validationAngioscanner coronaire

Couplage injection-acquisition Volume étudié

Sens acquisition caudo-cranialconseillé(↓artéfacts respiratoires)

Contraintes techniquesPost-traitement des images adapté

Logiciels pour l’analyse vasculaire

Détection des sténosescoronairesDétection des plaques

Temps médical, expertise opérateur

Scanner sans gating cardiaque: technique de référence

Embolie pulmonaire

[Raptopoulos, AJR 2006] [Yoshida, Radiology 2003] [ Sommer T Radiology 1996]

Embolies pulmonairesinterlobaires et lobaires

Séméiologie( Illustrations )

o TDM ( CT )

Les signes de gravité hémodynamique (25-30% DC)*

• Index de Miller « modifié »? – [Qanadli 2001 A 2001]– [Mastora 2003 Eur Radiol]

– Index hémodynamique– Repose sur la mesure

des diamètres VD et VG

• Idéalement sur coupes 4 cavités

– [Quiroz Circ 2004]

– RV/LV>0,9 Se 83%, Sp49% pour survenue événement clinique adverse ou DC

Dissection aortique: apport du scanneravec gating cardiaque

Recherche des causes de la malperfusion:-Compression de vrai chenal-Extension aux collatérales, mixtes

TSA

TC, AMS, A Rénales

A Iliaques

Dissection aortique

Le bilan pré-thérapeutique en urgence

Diamètres aortiquesDistance Sous-clavière gauche-orifice entrééVariantes du normal: TSADiamètres et sinuosités iliaques

Ulcère pénétrant athéromateux Hématome intra mural

Irradiation et scanner thoracique pour exploration d’une douleur thoracique

[Shapiro, JCAT 2009]

64 coupes « triple rule-out »

AngioTDMcoronaire

AngioTDMpulmonaire

Dose (mSv) 17,8+1,8 13,7+3,4 11,9+1,5

Quantité PDC (ml)

132+10 78+9 60

AngioTDM coronaire:35% thorax imagé!

Rétro-reconstruction des images pour ↑FOV possible et recommandé

Scanner coronaire et gating prospectif

Limitation de l’irradiationFonction du pitch (:2 à 6 )

Ex 2,1±0,6mSv pour coroscannerLimitation artéfacts

Technique du “triple rule out” pour le diagnostic des sténoses coronaires au cours de la douleur thoracique aigue non validée et limitée aux patients pour qui une forte irradiation estacceptable! Sinon préférer scanner à techniqueorientée(Ao ou Ep ou coronaires)

Le scanner coronaire aux urgences

Pour qui?

SCA“Manifestations cliniques d’ischémie myocardique induites par une maladie desartères coronaires”

IDM avec élévation du segment STIDM sans élévation du segment STAngor instableDiagnostic initial repose sur:

Enzymes : élévation ds IDM 1-18h!ECG: ST↑…ou pas (>10%)Estimation du niveau de risque

SCA: Approche Clinimétrique(ACC/AHA Task force on practice guidelines 2002)

Patients à risque élevéDl>20 mn ou récurrente au repos ou effort mineur↑marqueurs biologiques↑ STDéfaillance cardiaque ou arrhythmies ventriculaires

Patients à risque intermédiaireSignes cliniques évocateurs d’ischémie myocardite sans signes degravité (cf risque élevé)Signes cliniques d’origine incertaine compatibles possiblementavec SCA

Patients à risque faibleDL d’origine non cardiaque ischémiqueAngor stable sans signe ECG, biologique ou clinique d’instabilité

Pourquoi?

Problème immédiat de la prise en charge dupatient aux urgences si

Hospitalisation VS sortie du patient-Coût-efficacité

-Diagnostic “manqués”de SCA

HospitalisationQuelle structure d’hospitalisation?

# 4-5% [Pope et al, NEJM 2000]Morbidité-mortalitéX2Surcoût

“Thoracic Pain Center”

SCA?

Copyright © 2009 by the American Roentgen Ray SocietyMay, J. M. et al. Am. J. Roentgenol. 2009;193:150-154

--Temporal sequence of events in three analyses of emergency department length of stay and charges

Coûts des examenes (euros)Scinti SestaMIBI avec effort: 495Epreuve d’effort (velo): 76.80AngioTDM coronaire:140 Echo de stress :165.31

Scanner coronaire aux urgencesNouvelles avancées du scanner coronaire:

VPN 99-100% sur la survenue d’un évènement cardiaque majeur à distance si pas de sténose>50% [Aldrovandi Eur radiol 2009; Holander Ann Emerg Med 2009]

Stratégies incluant le scanner coronaire:Moins coûteuses et plus rapides et aussi ou + efficaces que

celles incluant scintigraphie+ efficaces que celles incluant les tests d’effort[May AJR 2009; Nieman heart 2009, Lapado AJR 2008]

Les résultats du scanner chez les patients à risque intermédiaire ou faible

RubishteinJACC 2007

GallagherAnn Emerg Med2007

HollanderAnn Emmerg Med2009

n 58 199Après stress (écho ou scinti) –ou non conclusif

568

End point Evènement Card 12 moisVPN =100%

Evènement Card 2 ansVPN =100%

Evènement Card 1 moisVPN=100%

Sténoses TDM 43% >50%1FP

18%>50% dont 8%>50% en coro

8% >50% dont 4%>70% en coro

Revascularisation coronaire

? 17 1

TDM: avantages/inconvénientsLe scanner détecte la maladie coronaire: forte VPN pour la survenue d’évènements cliniques! [ Werkhoven JM JACC 2009]

Non performant pour détécter les sténoses hémodynamiquement significative: ne prédit pas de façon fiable les revascularisations (>50%FxP)

Quantification morphologique :impact limité/FFEQuantification précise >50% ou >75% difficile

Le scanner ↑le risque de subir une coronarographie invasive [Newman Ann Emerg med 2009]

Le bénéfice médical de l’utilisation du scanner n’est pas démontré

Douleur thoracique aigue“atypique” ?

Douleur thoracique aigue sans instabilité hémodynamique

SCA?

ECG- Enz àT0

SCA +

Non ST-SCA

Autre diagnostic probableDissection aortiqueEPAutres diagnosticsCause cardiaques ou pas

Angioscannerorienté

Coronarographie:•Angor recurrent/au repos résistant au TT•ATCD pontage coronaire,•Angioplastie <6 mois

observation 4-8hsuivie d’une épreuve d’effort

Le patient« Est-ce que c’est grave docteur?

le cardiologue« Y a t’il une ischémie myocardique »

le radiologue« Il y a (pas) une sténose coronaire >

50% »

Douleur thoracique: place de l’IRM

Douleur thoracique + ↑troponine

SCAMyocarditeTako-Tsubo

Cine +DE+Séquences T2Cury Circ 2008DL tho ST-, Enz -Se 85, Sp 96%VPN d

Diagnostic différentiel:Etude rehaussement tardif

-sous endocardique

-sous épicardique, patchy

-absent⎬

Conclusion

On ne peut plus ne pas “voir” les artères coronaires en TDM

Oui…. maisTechnique du “triple rule out” pour le diagnostic des sténoses coronaires au cours de la douleur thoracique aigue non validée et limitée aux patients pour qui une forte irradiation estacceptable! Sinon préférer scanner à techniqueorientée(Ao ou Ep ou coronaires)Définition des indications pour les suspicions de SCA non établie