La fibrinolisi un processo atto a controbilanciare il sistema della coagulazione del sangue, con la quale si trova in equilibrio dinamico.Le funzioni della fibrinolisi sono essenzialmente:1) degradare i complessi solubili di fibrina;2) limitare la formazione del tappo emostatico nelle sedi di danno vascolare;3) rimuovere la fibrina al termine dei processi riparativi.

I meccanismi attreverso i quali il sistema della Fibrinolisi si esplica sono i seguenti:1) Meccanismo Cellulare: i globuli bianchi presenti nei pressi del coagulo liberano sostanze enzimatiche atte a dissolvere il coagulo2)Meccanismo plasmatico: tappa fondamentale di questo meccanismo la trasformazione del Plasminogeno in Plasmina.La Plasmina l'enzima proteolitico che d luogo alla formazione di prodotti di degradazione del fibrinogeno e della Fibrina (FDP tra cui molto importante il D-Dimero, routinariamente dosato nelle analisi della coagulazione): la reazione catalizzata da questo enzima appunto la trasformazione della Fibrina Insolubile, propria del coagulo, in Prodotti di degradazione della Fibrins (frammenti X, Y, D, E). Nelle patologie dove si assiste ad uno stato emorragico legato ad un'attivazione scoordinata e massiva del sistema della Fibrinolisi (Coagulazione Intravasale Disseminata, o CID) fondamentale il dosaggio nel sangue del FDP, che risulteranno congruamente aumentati (pi fibrinolisi porta a pi degradazione di Fibrina e conseguentemente a pi prodotti di degradazione di Fibrinogeno e Fibrina).Concorrono ad arricchire il quadro fisiologico del meccanismo plasmatico sostanze favorenti la Fibrinolisi e fattori inibitori della Fibrinolisi.

Gli Attivatori del Plasminogeno favoriscono la Fibrinolisi e, quindi, hanno effetto anti-coagulativo. Possono avere origine intrinseca, esogena ed estrinseca.Attivazione Intrinseca: avviene per opera di precursori inattivi circolanti, a loro volta attivati in presenza di Chininogeno ad alto peso molecolare, fattore XII e precallicreina.

Via Esogena: mediata dall'urochinasi (UK, una serin proteasi contenuta nelle urine normali) e dalla streptokinasi (SK, un peptide isolato dallo Streptococco Beta-Emolitico gruppo C).

Attivazione Estrinseca: la pi importante ed mediata dal principale attivatore endogeno del plasminogeno l'attivatore tissutale t-PA (tissue Plasminogen Activator), sintetizzato dalle cellule endoteliali che lo riversano continuamente in circolo, ove si trova libero o complessato con gli inibitori.Il t-Pa: - ha un'affinit elevata per la fibrina; - risulta essere un efficiente attivatore del plasminogeno solo a livello della fibrina; - ha una concentrazione plasmatica piuttosto bassa che aumenta dopo stasi venosa, esercizio fisico, ipossia tissutale, somministrazione di farmaci vasoattivi (Vasopressina, e derivati sintetici).

Per quanto riguarda gli inibitori della fibrinolisi annoveriamo diversi meccanismi che spostano l'equilibrio a favore della coagulazione. Il primo gruppo comprende gli ibibitori dell'attivatore tissutale del plasminogeno t-Pa. Ne esistono di tre tipi: - PAI-1; - PAI-2 (aumenta in gravidanza, condizione associata spesso ad un maggior rischio trombotico); -PAI-3.Secondo gruppo di inibitori: antiproteasi plasmatiche interferenti con l'azione proteolitica della plasmina: - alfa2-antiplasmina: glicoproteina a sintesi epatica, lega la plasmina in rapporto 1:1. La reazione notevolmente rallentata se la plasmina legata alla fibrina. In presenza di ioni calcio e fattore XIII della coagulazione questa proteina pu absorbirsi alla fibrina, regolando la lisi del coagulo. -Altre: alfa2-macroglobulina, alfa1-antitripsina, l'inattivatore del C1, l'ATIII (antitrombina). L'alfa2-macroglobulina presenta un meccanismo particolare: "intrappola" la plasmina nella propria molecola.Da tali interazioni ne deriva una fibrinolisi estremamente efficace in quanto diretta preferenzialmente sulle formazioni trombotiche potenzialmente nocive e normalmente mai accessoria: in carenza di fibrina la plasmina non legata a questa e quindi pu essere subito inattivata dall'alfa2-antiplasmina. Se presente fibrina, invece, il plasminogeno lega il trombo e la plasmina esplica la sua azione fibrinolitica.La fibrina gioca, quindi, un importante effetto mediatore e non rappresenta solo un substrato passivo.

Curiosit: l'assunzione di etanolo (alcool) e, in misura minore, di acetaldeide, inibiscono l'attivazione del plasminogeno mediata dall'urochinasi.Il fibrinogeno una glicoproteina del plasma sanguigno sintetizzata dal fegato e dal tessuto endoteliale.Nel corpo umano, i valori normali che indicano la presenza di fibrinogeno sono da 200 a 400 mg/dl.Il fibrinogeno il precursore della fibrina, presente nel plasma sanguigno sotto forma di molecole proteiche, dimeriche, dal peso molecolare di circa 340.000. La molecola del fibrinogeno composta a sua volta da tre catene pi semplici di aminoacidi, indicate rispettivamente come A-alfa, B-beta, gamma. Le tre catene possono essere immaginate come poste luna vicina allaltra, con una struttura approssimativamente lineare. Due triplette di catene si uniscono per la regione amino-terminale per formare ununica molecola di fibrinogeno. La struttura della molecola di fibrinogeno allungata e presenta tre nodi (regioni ingrossate): uno centrale, detto regione E, che contiene le estremit amino-terminali delle catene, e due laterali, dette D.Il fibrinogeno essenziale nella coagulazione del sangue poich esso trasformato dalla trombina tramite un processo di polimerizzazione in fibrina necessaria alla formazione del trombo emostatico.I suoi valori possono venire alterati da infezioni gravi, presenza di carcinomi, emorragie, gravidanza e coagulazione intravascolare Si definisce glicoproteina una proteina alla cui catena peptidica legata una catena oligosaccaridica (composta dunque di carboidrati e definita glicano). Spesso ci si riferisce ad un polipeptide di questo tipo con il termine di proteina glicosilata. Il glicano attaccato mediante una modificazione post-traduzionale (in alcuni casi anche co-traduzionale) della proteina, attraverso un processo genericamente definito glicosilazione.I glicani sono spesso aggiunti a proteine che presentano un segmento extracellulare. Le proteine integrali di membrana, responsabili della comunicazione cellula-cellula, sono ad esempio quasi sempre glicosilate. In ogni caso, sono presenti glicoproteine anche nel citoplasma, ma il ruolo dei glicani in questo caso meno chiaro.[1]La parte glucidica pu essere costituita da qualche decina di zuccheri fino al centinaio, e, grazie alle innumerevoli possibilit di legame tra i carboidrati, si costruiscono strutture sempre diverse. La percentuale della parte glucidica rispetto alla totalit della molecola varia dal 2-3% (nel caso delle immunoglobuline), all'85% nel caso delle glicoproteine che costituiscono i gruppi sanguigni.Tra le glicoproteine si annoverano non solo importanti anticorpi, in particolare le immunoglobuline, ma anche il collagene dei tessuti connettivi e varie proteine di membrana con funzione di recettori e antigeni. La maggior parte delle proteine presenti in natura glicosilata.[senza fonte]Il carboidrato pu legarsi ad un residuo di asparagina (si parla in tal caso di N-glicosilazione) o ad un residuo di idrossilisina, idrossiprolina, serina o treonina (si parla in tal caso di O-glicosilazione). Il primo tipo di legame riguarda la N-acetil-glucosammina (GlcNAc): vede lo zucchero in configurazione , avviene a livello del reticolo endoplasmatico ed il corretto sito per il legame segnalato da una serina o una treonina a valle di un aminoacido, rispetto all'asparagina di legame glicosidico.Il secondo tipo di legame, riguardante l'N-acetil-galattosammina (GalNAc), avviene con lo zucchero in configurazione solo nell'Apparato del Golgi. A differenza di questo secondo caso, il primo vede la sintesi di una sequenza glucidica (il "core") sempre identica, costituita da due molecole di GluNAc, nove di mannosio e tre di glucosio, per un totale di 14. Tale sequenza, prima di essere attaccata alla proteina, viene montata su un supporto lipidico fornito dal dolicolo fosfato. Dopo il montaggio, la glicoproteina, passando nell'apparato del Golgi, subisce a livello del core diverse modifiche in base alle esigenze della cellula. Tra i carboidrati osservati nelle glicoproteine si annoverano il glucosio, la glucosammina, il galattosio, la galattosammina, il mannosio, il fucosio, lo xilosio e l'acido sialico.Il gruppo carboidrato interviene sulle modalit di ripiegamento della proteina, migliorandone la stabilit. L'aggiunta di glicani frequente in quelle proteine che sono parzialmente collocate all'esterno della cellula. Sono componenti importanti del meccanismo del riconoscimento cellulare(ovvero riconoscono e vietano l'accesso a cellule che non vi appartengono, cellule estranee) ad opera delle cellule del sistema immunitario, specialmente nei mammiferi.La coagulazione del sangue il risultato di una serie di processi nei quali, all'interno o all'esterno di un vaso sanguigno si viene a formare un coagulo o un trombo. Il processo di coagulazione unico, ma si pu distinguere una sua versione fisiologica che detta emostasi e conduce alla riparazione di una ferita, mentre la versione patologica della coagulazione, la trombosi, pu portare a conseguenze anche gravi.Indice 1 Emostasi normale 1.1 Formazione di fibrina 1.1.1 Danno endoteliale 1.1.2 Emostasi primaria 1.1.3 Emostasi secondaria 1.1.4 I fattori coagulanti 1.2 Retrazione del coagulo 1.3 Fibrinolisi 1.3.1 Fattori anticoagulanti 2 Trombosi 2.1 Classificazione dei trombi 3 Patologie correlate 3.1 Anomalie delle piastrine 3.1.1 Quantitative 3.1.2 Qualitative 3.2 Anomalie dei capillari 3.3 Anomalie della coagulazione o Coagulopatie 3.3.1 Difettosa formazione di trombina - emofilie 4 Test sulla coagulazione 5 Note 6 Bibliografia 7 Voci correlate 8 Altri progetti

Emostasi normale L'emostasi normale l'effetto di alcuni processi che, se ben regolati, svolgono due importanti funzioni: mantenere il sangue in uno stato fluido nei vasi normali ed indurre un tappo emostatico in modo rapido e ben localizzato presso la sede del danno al vaso. Questo tappo emostatico rappresenta una formazione transitoria, in condizioni fisiologiche, necessaria per permettere ai meccanismi di riparazione delle ferite di riparare la lesione. Nel caso di trombosi, il trombo che si formato presso la lesione tarda a distaccarsi e pu tendere all'aumento di volume, aumentando la sua potenziale pericolosit. La scansione dei passaggi della coagulazione pu essere variamente definita con un modello a cinque passaggi o con uno a tre soli passaggi. Il primo modello prevede infatti: il danno endoteliale, l'emostasi primaria, l'emostasi secondaria, la retrazione del coagulo e la fibrinolisi. Il secondo modello condensa i primi tre passaggi sotto la voce: formazione di fibrina. Di seguito i passaggi sono scanditi in maniera tale da salvaguardare entrambe le suddivisioni.Formazione di fibrina Danno endoteliale L'iniziale danno alla superficie interna del vaso provoca il rilascio da parte delle cellule dello stesso tessuto di alcuni fattori chiamati endoteline, potenti vasocostrittori che agiscono nelle arteriole a livello della lesione, in modo tale da contrastare l'eventuale perdita di sangue. La vasocostrizione cos ottenuta, coadiuvata da un'ulteriore vasocostrizione di origine nervosa per solo temporanea.Emostasi primaria Durante l'emostasi primaria le cellule endoteliali a causa della lesione secernono il fattore di von Willebrand (vWF), una proteina che si dispone presso la lesione e permette l'adesione piastrinica mediando l'interazione tra le piastrine e la matrice extracellulare esposta che trombogenica. Le piastrine infatti vi si legano tramite la glicoproteina Ib (GpIb) e a sua volta il fattore di von Willebrand si associa al collagene della matrice extracellulare. Entro qualche minuto le piastrine iniziano ad aderire al fattore di von Willebrand e cambiano forma, da discoidale a piatta, aumentando la loro superficie grazie alla stimolazione da parte di ADP. Rilasciano inoltre i loro granuli secretori contenenti prevalentemente ADP e trombossano A2. Queste sostanze fungono da chemochine per altre piastrine che si accumulano presso la lesione apponendosi sulle altre gi presenti e formando il tappo emostatico.Emostasi secondaria

La cascata della coagulazioneQuesta fase caratterizzata dalla stabilizzazione dell'aggregato, grazie all'attivazione della fibrina. In questo frangente l'endotelio secerne il fattore tissutale (TF) e le piastrine espongono sulla loro superficie particolari fosfolipidi, favorendo l'adesione.Il processo di attivazione della fibrina segue invece un meccanismo a catena che vede la partecipazione di molti pi fattori. La fibrina si trova normalmente sotto forma di fibrinogeno che non pu dar luogo ad un aggregato. Per far s che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una intrinseca ed una estrinseca, ma la divisione tra queste non cos netta, poich elementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra. Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per:1. l'agente iniziale che le attiva;2. il numero di fattori coinvolti nella cascata.Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con l'attivazione del fattore X. La via estrinseca pi rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte.Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o tromboplastina tissutale. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X e V. La via intrinseca pi lenta, perch comprende, oltre i tre fattori dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici. Questa via innescata dall'attivazione del fattore XII, o fattore di Hageman, la quale si verifica quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione; infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastina tissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di venire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.La coagulazione per sola via intrinseca pu verificarsi in condizioni patologiche, all'interno di vasi la cui superficie endoteliale sia danneggiata. Anche la via estrinseca, pur avendo il vantaggio di essere veloce, da sola non porta alla formazione di un coagulo stabile, se non viene rafforzata dall'attivazione della via intrinseca. Il contributo fondamentale di questa via dimostrato dal fatto che, se essa non pu avvenire per l'assenza di uno dei suoi fattori plasmatici, si manifestano gravi malattie emorragiche, note come emofilie.La via intrinseca vede l'attivazione del fattore XII, che attiva il fattore XI (tagliando un frammento dello stesso); questo attiva il fattore IX nello stesso modo. Il fattore IX attivato si unisce all' VIII attivato, provocando l'attivazione del fattore X, ancora una volta per taglio proteolitico. La via estrinseca invece, pi brevemente, vede l'attivazione del fattore VII, che unito al Fattore Tissutale (III) opera l'attivazione, sempre nello stesso modo, del fattore X. La via comune comincia con la formazione di un complesso tra fattore X attivato (Xa nella notazione) e V attivato (Va), il quale, tagliandola, attiva la protrombina (II), che similmente attiva il fibrinogeno (I). A questo punto il fibrinogeno si trova in uno stato solubile. L'ulteriore intervento del fattore XIII attivato (XIIIa) permette la precipitazione della fibrina e la formazione del tappo piastrinico.I fattori coagulanti I fattori coagulanti sono 13, indicati da un numero romano e da un nome. Alcuni sono delle serina proteasi, ovvero enzimi nel cui sito catalitico c' l'amminoacido serina, altri dei cofattori, o piccole molecole in genere. Fra questi fattori ricordiamo il fattore VIII e IX, assenti spesso negli emofiliaci. La vitamina K agisce come coenzima nel processo di carbossilazione dell' acido glutammico, permettendo l'attivazione di alcune proteine della coagulazione (protrombina, fattori VII,IX,X e proteine C e S)NumerazioneDenominazioneForma attivataTipo di compostoViaConcentrazione media

IFibrinogenoFibrinaProteinaComune3 mg / ml

IIProtrombinaTrombinaSerina proteasiComune0,4 mg / ml

IIIFattore tissutale o tromboplastinaCofattoreEstrinseca

IVCalcio[1]Elemento chimicoComune

VProaccelerinaCofattoreComune

VIAccelerina[2]Comune

VIIProconvertinaConvertinaSerina proteasiEstrinseca

VIIIFattore antiemofilico ACofattoreIntrinseca

IXFattore di ChristmasSerina proteasiIntrinseca

XFattore di potenza di StuartSerina proteasiComune

XIAntecedente plasmatico della tromboplastinaSerina proteasiIntrinseca

XIIFattore di HagemanSerina proteasiIntrinseca

XIIIFattore stabilizzante la fibrinaEnzimaComune

Retrazione del coagulo La fase di retrazione del coagulo caratterizzata dalla cessione di acqua da parte del polimero di fibrina con il conseguente accorciamento dello stesso. Questa fase richiede un dispendio di energia sotto forma di ATP che viene prodotta dalle piastrine stesse ed denominata metamorfosi viscosa.Fibrinolisi Per approfondire, vedi Fibrinolisi.

La fibrinolisi operata dal sistema della plasmina, ovvero la forma attiva del plasminogeno. Questo fattore anticoagulante viene attivato dalla trombina, la stessa che attiva proprio la fibrina. Il significato di questo accoppiamento di reazioni ad effetto biologico opposto quello di garantire ad una rapida formazione di un trombo, un'altrettanto rapida eliminazione (in proporzione alle dimensioni dello stesso).Sono fattori che aiutano la formazione di plasmina il tPA e l'uPA, mentre inibitore di questi ultimi (ed quindi un inibitore della plasmina) il Plasminogen activator inhibitor (PAI).Hanno un ruolo nella fibrinolisi anche l'antitrombina III, l'ossido d'azoto (NO) e la trombomodulina.Fattori anticoagulanti Vi sono, per, delle sostanze che si oppongono alla coagulazione del sangue, impedendola o semplicemente ritardandola. Tali sostanze vengono dette anticoagulanti, tra cui il pi importante l'eparina, che si trova soprattutto in fegato e polmoni. Essa agisce quando si ha una eccessiva coagulazione, per evitare che possano instaurarsi situazioni patologiche come la trombosi.FattoreNomeFunzioneAttivatore

EparinaInibisce i fattori Xa e IIa

AT-IIIAntitrombina IIIComplessa alcuni fattori, la callicreina e li deposita nell'endotelio

PCProteina CInattiva i fattori Va e VIIIaFattore IIa legato alla trombomodulina

PSProteina SCofattore di PC

Trombosi Per approfondire, vedi Trombosi.

Si intende per trombosi la formazione di masse solide nelle cavit cardiache o vascolari in un organismo vivo, a partire da componenti naturali del sangue. In particolare, pur essendo caratterizzati da uguali processi e sostanze costituenti, si distinguono: il trombo, che un accumulo di piastrine, fibrina, globuli rossi e bianchi, all'interno di un vaso; aderente alla parete vascolare, ha consistenza friabile ed una superficie irregolare, una struttura disomogenea e, per definizione, si forma solo in vivo (cio all'interno di un organismo vivo); il coagulo, differentemente, si localizza fuori dal vaso, facilmente rimovibile, ha una superficie liscia e levigata ed una consistenza elastica, resistente alla trazione e si pu formare anche in vitro (cio anche all'esterno di un organismo vivo). L'unica eccezione alla definizione della sede della coagulazione rappresentata dalla coagulazione intravascolare disseminata, o CID.Classificazione dei trombi I trombi vengono classificati in base a tre caratteristiche: la loro composizione in elementi corpuscolati e fibrina, le loro dimensioni e la loro sede.In base alla composizione si distinguono tre tipi di trombi, dovuti ai diversi effetti possibili della velocit del flusso ematico e della rapidit della coagulazione:bianchi (formati da piastrine, fibrina, pochi globuli rossi e pochi globuli bianchi), rossi (formati da piastrine, fibrina e molti globuli rossi e molti globuli bianchi), variegati (con zone chiare e zone rosse alternate, dovuti ad un lento processo di aggregazione piastrinica che ha intrappolato alcuni globuli rossi).In base alle dimensioni si distinguono in trombi ostruttivi (che occludono l'intero lume del vaso), parietali (che non occludono tutto il vaso), a cavaliere (sullo sprone di una biforcazione).Infine i trombi si possono ancora suddividere per sede: arteriosi, venosi, intracardiaci.Patologie correlate Le patologie correlate alla coagulazione si manifestano sotto forma di malattie emorragiche e si possono raggruppare in tre classi di anomalie: le anomalie delle piastrine, dei capillari e della coagulazione.Anomalie delle piastrine Queste anomalie si dividono in due classi: le anomalie quantitative riguardano il numero di piastrine, in particolare la loro concentrazione nel sangue, che normalmente compreso tra 150 e 400000 per microlitro; quelle qualitative, riguardano invece la loro forma e la loro funzionalit. In condizioni normali si presentano di forma tondeggiante o ovale, con un diametro di circa 2-4m.Quantitative Le trombocitosi (o trombocitemie) rappresentano un aumento del numero di piastrine in circolo, aumento ascrivibile a due tipi di cause: aumento di produzione, dovuto a iperplasia midollare, o al morbo di Vaquez; diminuita eliminazione, in particolare dopo la rimozione della milza (splenectomia).La trombocitopenia rappresenta invece una diminuzione del numero di piastrine, nuovamente riconducibile a due cause: diminuzione di produzione, in caso di anemie aplastiche; aumentata eliminazione, come nel caso di porpore trombocitopeniche o di origine allergica.Qualitative Le anomalie quantitative morfologiche annoverano due disturbi: la megratrombocitemia, in cui il volume delle piastrine pu aumentare anche di 3 o 4 volte; la microtrombocitemia, in cui il volume minore del normale, ed spesso associata ad una condizione di trombocitopenia.Anomalie dei capillari Tra le anomalie dei capillari (o angiopatie) si pu inserire la teleangectasia emorragica ereditaria, una malattia autosomica dominante (che cio si pu presentare anche quando presente una sola copia, o allele, del gene nel corredo genetico). Questa forma di teleangectasia si manifesta negli eterozigoti con alterazioni nella formazione dei vasi (angiogenesi) ed emorragie frequenti, pur con parametri coagulativi normali.Anomalie della coagulazione o Coagulopatie Tra le anomalie della coagulazione annoverata quella che , forse, la pi nota malattia emorragica, l'emofilia. Anche questo gruppo contiene una ulteriore classificazione che divide i difetti della coagulazione in base alle cause: difettosa formazione di trombina; difettosa formazione di fibrina; difettosa retrazione del coagulo: dovuta ad un'alterazione piastrinica; difettosa fibrinolisi: dovuta ad un eccesso di plasmina.Difettosa formazione di trombina - emofilie Per approfondire, vedi Emofilia.

Questa la causa conduce al maggior numero di coagulopatie. Pu essere dovuta ad una carenza genetica o alla carenza di un fattore coagulativo (come in caso di carenza di vitamina K o danni al fegato). Per quanto riguarda le carenze genetiche, sono coinvolti i geni di otto fattori della coagulazione: II, V, VII, VIII, IX, X, XI e XII. Ad eccezione degli ultimi due, danni ai geni degli altri fattori conducono a sindromi emofiliche o simil emofiliche: in particolare l'emofilia A legata ad una carenza del fattore VIII e l'emofilia di tipo B ad una carenza del fattore IX.Test sulla coagulazione I test attualmente utilizzati per valutare l'efficienza della coagulazione consistono nella conta delle piastrine, che misura la concentrazione ematica delle stesse (valori normali: 150 - 400000 per microlitro) e nei test sui fattori di coagulazione: PT (tempo di protrombina) PTT (tempo parziale di protromboplastina attivata) TT (tempo di trombina) INR (rapporto normalizzato internazionale)Da Wikipedia, l'enciclopedia libera.

Tubulo renale e la sua fisiologiaIl tubulo renale rappresenta la parte pi estesa del nefrone, l'unit funzionale del rene. Esso ha la funzione di modificare, tramite processi di riassorbimento e secrezione, la composizione dell'ultrafiltrato prodotto dal glomerulo, fino ad ottenere l'urina.Indice 1 Anatomia 2 Fisiologia 2.1 Tubulo prossimale 2.2 Ansa di Henle 2.3 Tubulo distale e tubulo collettore corticale 2.4 Tubulo collettore midollare 3 Regolazione del riassorbimento tubulare 3.1 Il bilancio glomerulo-tubulare 4 Bibliografia 5 Voci correlate

Anatomia Il tubulo renale ha una lunghezza complessiva di circa 30-40 mm (maggiore nei nefroni iuxtamidollari, minore nei nefroni corticali). L'estremit iniziale del tubulo, a fondo cieco, forma un calice a doppia parete che circonda il glomerulo e corrisponde alla capsula di Bowman. Il tubulo vero e proprio ha inizio in corrispondenza del polo urinifero del glomerulo, situato dal lato opposto al polo vascolare; a tale livello, infatti, il foglietto parietale (esterno) della capsula continua con la parete del tubulo. In questo modo l'ultrafiltrato raccoltosi nello spazio capsulare passa nel tubulo renale. Il tubulo renale si pu suddividere in tre porzioni, differenti per struttura e funzione: Il tubulo prossimale. L'ansa di Henle, che presenta un segmento discendente (sottile) e ascendente (in parte sottile e in parte spesso). Il tubulo distale. Il tubulo reuniente. Il tubulo collettore, a sua volta diviso in corticale e midollare. Il dotto collettore.Il tubulo prossimale, della lunghezza di circa 14 mm, inizia dal polo urinifero con un restringimento, o colletto, seguito da un tratto tortuoso che prende il nome di segmento contorto o convoluto; segue una porzione rettilinea, che decorre lungo il raggio midollare e continua direttamente nell'ansa di Henle. Essa ha la forma di una U ed composta da un braccio discendente, un'ansa e un braccio ascendente. La lunghezza dell'ansa variabile, essendo molto maggiore nei nefroni iuxtamidollari, dove raggiunge l'apice delle piramidi, e minore nei nefroni corticali. Il tubulo distale, ultimo tratto del nefrone, ha una lunghezza di circa 13-14 mm e inizia con un segmento rettilineo che rappresenta la prosecuzione del braccio ascendente dell'ansa. Il segmento rettilineo passa tra l'arteriola afferente e quella efferente del glomerulo; nel punto di attraversamento la struttura del tubulo si modifica a formare la macula densa. Il tubulo distale termina quindi con un segmento contorto o convoluto, connesso, mediante un piccolo tratto reuniente, con un dotto collettore.Fisiologia Il tubulo renale responsabile del riassorbimento selettivo del filtrato glomerulare e della secrezione tubulare. Alcune sostanze, come il glucosio e gli amminoacidi, vengono filtrate a livello del glomerulo renale, ma vengono poi completamente riassorbite a livello del tubulo renale, altre sono riassorbite solo parzialmente, altre ancora, invece, come la creatinina, viene riassorbita in minime quantit e quindi escreta in grandi quantit. Il tubulo renale regola l'escrezione di ciascun soluto quasi indipendentemente da quella di un altro attraverso sia il trasporto passivo (diffusione) sia il trasporto attivo (mediato da proteine di membrana). Dopo essere passato attraverso di esso il filtrato glomerulare viene modificato trasformandosi in urina. In media un uomo forma 1.400-1.500 mL di urina al giorno. Ogni giorno il tubulo renale riassorbe mediamente 25.000 mEq di sodio e 179 L d'acqua.Il riassorbimento di ciascuna sostanza prevede varie fasi. Inizialmente la sostanza deve passare attraverso la membrana e il citoplasma delle cellule epiteliali del tubulo renale (via transcellulare) oppure attraverso gli spazi intercellulari (via paracellulare) sino al liquido interstiziale e poi da questo attraverso l'endotelio nei capillari peritubulari per ultrafiltrazione, generata dalle forze idrostatiche e colloido-osmotiche presenti tra il liquido interstiziale e i capillari peritubulari.La velocit con cui ciascuna sostanza viene filtrata definita carico filtrato (FL, filtered load) e corrisponde al prodotto della velocit di filtrazione glomerulare (VFG) per la concentrazione plasmatica (PC, plasma concentration) della data sostanza

Il riassorbimento tubulare permette di recuperare il 99% dell'acqua filtrata dal glomerulo e gran parte dei soluti. La velocit di riassorbimento media di 124 mL/min, di solo 1 mL/min inferiore rispetto alla velocit di filtrazione glomerulare. In generale il riassorbimento attraverso i capillari peritubulari definito al prodotto tra la forza netta di riassorbimento e il coefficiente di filtrazione del capillare. La forza netta di riassorbimento la somma delle forze idrostatiche e colloido-osmotiche agenti a cavallo tra il capillare peritubulare e l'intestizio renale. La pressione idrostatica nei capillari peritubulari di 13 mmHg, la pressione idrostatica del liquido intestiziale che vi si oppone di 6 mmHg, la pressione colloido-osmotica plasmatica di 32 mmHg, mentre quella dell'intestizio di 15 mmHg. Esiste quindi una differenza di 7 mmHg tra le forze idrostatiche e di 17 mmHg tra quelle colloido-osmotiche, per un totale di 10 mmHg di forza netta di riassorbimento diretta dall'intestizio all'interno dei capillari peritubulari, una forza uguale ma in direzione opposta rispetto alla forza netta di filtrazione a livello del glomerulo renale. Il coefficiente di filtrazione dei capillari peritubulari (Kf) di 12,4 mL/min/mmHg.Tubulo prossimale Il tubulo prossimale un tratto ad alta capacit di riassorbimento del tubulo renale. costituito da cellule ricche di mitocondri, provviste di un esteso orletto a spazzola sul lato apicale della membrana plasmatica e di spazi intercellulari a livello della porzione baso-laterale della membrana che estendono la superficie disponibile per il trasporto delle varie sostanze.Ha inizio in corrispondenza del polo urinifero (tubulare) del corpuscolo renale.Il tubolo prossimale rivestito da epitelio cubico semplice con orletto striato (che aumenta la superficie di assorbimento). La funzione di questa struttura il riassorbimento di acqua, ioni e nutrienti organici, dovuta alle cellule epiteliali. Quando questi soluti sono stati "eliminati" la forza osmotica spinge l'acqua attraverso la parete del TCP e nel circostante fluido interstiziale o fluido peritubulare.Le sostanze che normalmente vengono assorbite sono sodio, calcio, magnesio, bicarbonato, fosfati e solfati.Sull'orletto a spazzola sono presenti diversi co-trasportatori, per esempio il co-trasportatore (simporto) Na+/glucosio e il Na+/amminoacidi, queste due sostanze vengono quasi completamente riassorbite a livello di questo tratto del tubulo renale, in particolare nella prima porzione del tubulo prossimale e in minor misura nella seconda. Il sodio che non viene riassorbito con i cotrasportatori viene assorbito da scambiatori (antiporto) Na+/H+ e da simporti Na+/HCO3-, che permettono alle cellule del tubulo di ottenere sodio e bicarbonato e secernere nel lume ioni idrogen. Una volta nel lume H+ si combina con il bicarbonato (HCO3-) per formare acido carbonico (H2CO3) che a sua volta si dissocia in acqua e anidride carbonica (H2O + CO2).Ci che per permette al Na+ di essere riassorbito nel tubulo prossimale l'azione della Na+/K+ ATPasi presente a livello della membrana basolaterale delle cellule del tubulo. Questa pompa ionica secerne ioni Na+ nel liquido interstiziale e porta ioni K+ all'interno del citoplasma delle cellule tubulari, in questo modo la concentrazione di Na+ all'interno della cellula rimane bassa e il trasporto del Na+ dal lume tubulare al citoplasma delle cellule quindi favorito dal gradiente di concentrazione. Nella seconda parte del tubulo prossimare il sodio diffonde attraverso le giunzioni serrate tra le cellule tubulari seguendo il gradiente del cloro, da cui attratto data la carica opposta; la concentrazione del cloro infatti aumenta procedendo lungo il tubulo prossimale e ci ne permette la diffusione del liquido interstiziale. In alternativa, il cloro pu anche diffondere per via transcellulare.L'acqua diffonde per osmosi attraverso il tubulo prossimale data l'elevata permeabilit. Ci rende ragione del fatto che malgrado una quota consistente (circa il 65% del carico filtrato) di Na+ venga riassorbita nel tubulo prossimale, la sua concentrazione resta pressoch costante lungo tutta la sua lunghezza. In questo tratto vengono assorbiti anche ioni fosfato e lattato. L'urea e la creatinina non vengono riassorbite e la loro concentrazione aumenta. In generale l'osmolalit resta pressoch costante. I capillari peritubulari secernono nel lume del tubulo sostanze di scarto o tossiche come sali biliari, catecolamine, farmaci, tossine e altri prodotti del metabolismo cellulare.Ansa di Henle

Fisiologia dell'Ansa di HenleL'ansa di Henle costituita da un segmento discendente sottile e da un segmento ascendente spesso. Il segmento sottile costituito da cellule epiteliali piatte, con scarso citoplasma, un orletto a spazzola sul lato luminale poco sviluppato e pochi mitocondri che denotano una bassa attivit metabolica a differenza delle cellule del tubulo prossimale. Il segmento discendente sottile molto permeabile all'acqua (ne viene riassorbita il 20% del carico filtrato) ma poco permeabile a tutti gli altri soluti che vengono assorbiti per diffusione. Il segmento spesso dell'ansa di Henle costituito da cellule pi grandi, di forma cubica e ad elevata attivit metabolica, pressoch impermeabili all'acqua, riassorbono invece discrete quantit (25% del carico filtrato) di sodio, cloro e potassio ma anche calcio, magnesio che diffondono per via paracellulare poich il simporto Na+/2Cl-/K+ determina un lieve rientro di ioni K+ nel lume tubulare, sufficiente a determinare un eccesso di cariche positive. Il segmento ascendente sottile dell'ansa di Henle impermeabile all'acqua ed assorbe ioni in quantit decisamente inferiore rispetto al segmento ascendente spesso. Anche qui il riassorbimento degli ioni dipende dalla presenza della sodio-potassio-ATPasi sulla membrana basolaterale delle cellule; l'attivit della pompa ionica mantiene bassa la concentrazione intracellulare di sodio nel tratto ascendente spesso, favorendone cos il riassorbimento dal liquido tubulare. Il riassorbimento del sodio in questa sede avviene con un meccanismo di simporto Na+/2Cl-/K+ (NKCC) e di antiporto Na+/H+, la forza motrice generata dal gradiente di sodio. Poich l'intero tratto ascendente dell'ansa impermeabile all'acqua, in questo tratto si riduce l'osmolarit del liquido tubulare. Alcuni diuretici, come la furosemide, detti appunto diuretici dell'ansa, agiscono nel tratto ascendente spesso inibendo il simporto sodio-cloro-potassio e quindi il riassorbimento del cloruro di sodio; la conseguenza un'aumentata escrezione urinaria di questo sale, oltre che di potassio e di calcio (ione positivo il cui riassorbimento legato all'elettropositivit del liquido tubulare).Tubulo distale e tubulo collettore corticale La prima porzione del tubulo distale, detto segmento di diluizione, ha funzioni simili a quelle del segmento ascendente spesso dell'ansa di Henle, cio riassorbe ioni (5% del carico filtrato di cloruro di sodio tramite il simporto Na+/Cl-) ma impermeabile ad acqua e urea. A questo livello agisce anche la Na+/K+ ATPasi, che riassorbe potassio e trasporta sodio fuori dalla cellula nel liquido interstiziale attraverso le membrane basolaterali. Il trasporto di sodio e cloro pu qui essere bloccato dai diuretici tiazidici.Il secondo tratto del tubulo distale, detto segmento convoluto, ha caratteristiche di riassorbimento simili a quelle del tubulo collettore corticale ed costituito da due tipi di cellule: le cellule principali e le cellule intercalate. Le cellule principali riassorbono acqua e sodio e secernono potassio. Il riassorbimento del sodio avviene per il gradiente di concentrazione favorevole determinato dalla Na+/K+ ATPasi, come gi spiegato per altre porzioni del tubulo renale, mentre la secrezione di potassio dipende dalla sua captazione da parte di questa stessa pompa e poi dalla sua diffusione del lume tubulare seguendo il suo gradiente di concentrazione. Sulle cellule principali agiscono i diuretici risparmiatori di potassio come lo spironolattone, un antagonista dell'aldosterone o l'amiloride, un bloccante dei canali del Na+. L'aldosterone agisce a livello del tubulo distale incrementando il riassorbimento di sodio e la secrezione di ioni potassio.Le cellule intercalate riassorbono potassio e secernono ioni idrogeno. La secrezione di ioni idrogeno, derivante dall'azione dell'anidrasi carbonica, avviene per trasporto attivo mediante una H+ ATPasi ed determinante per la regolazione del pH delle urine. Per ciascun ione idrogeno secreto viene riassorbito uno ione bicarbonato dalla membrana basolaterale delle cellule del tubulo.Il tubulo distale sede di un processo di riassorbimento facoltativo di acqua mediato dai livelli dell'ormone antidiuretico (ADH). In presenza dell'ormone, prodotto dall' ipotalamo, immagazzinato e rilasciato dalla neuroipofisi, stimolata la produzione di proteine dette acquaporine, con funzione di canali proteici transmembrana che rendono possibile il riassorbimento di acqua, determinando, in conclusione, una ridotta escrezione di acqua con le urine.Insieme al tubulo collettore corticale il tubulo distale riassorbe circa il 7% del sodio filtrato, assieme a quantit variabili di acqua, e secerne ioni potassio e idrogeno.Tubulo collettore midollare Il dotto collettore midollare costituito da cellule grosse cellule cuboidi prive di orletto a spazzola e povere di mitocondri. Questa porzione del tubulo collettore riassorbe il 10% del carico filtrato di acqua e sodio e riversa il suo filtrato, ormai definibile urina, nel dotto collettore. Come per il tubulo collettore corticale, il riassorbimento di acqua in questo tratto proporzionale ai livelli di ormone antidiuretico e qui avviene un'ulteriore secrezione di ioni idrogeno nel lume del tubulo che contribuisce a regolare il pH dell'urina, differentemente da esso, per, permeabile all'urea, che viene in parte riassorbita. Vi un piccolo riassorbimento anche di Na+, Cl- e HCO3-.Regolazione del riassorbimento tubulare Il riassorbimento tubulare viene regolato in base alla velocit di filtrazione glomerulare attraverso un processo noto come bilancio (o equilibrio) glomerulo-tubulare. Il suo scopo principalmente quello di aumentare la velocit di riassorbimento ad un grado tale da controbilanciare efficacemente la VFG, evitando cos enormi aumenti dell'escrezione renale. I meccanismi responsabili di questo fenomeno sono indipendenti dal controllo ormonale e sono dovuti a modificazioni di forze fisiche che agiscono a cavallo del tubulo e dell'intestizio renale.Questo meccanismo avviene di concerto al feedback tubuloglomerulare in risposta a diminuzioni della VFG.Il bilancio glomerulo-tubulare Le forze pressorie dei capillari peritubulari giocano un ruolo importante nel meccanismo detto "bilancio glomerulo-tubulare", che permette l'omeostasi del volume extracellulare di acqua e soluti. L'equilibrio glomerulo-tubulare in grado di attenuare le variazioni della VFG e del carico filtrato di soluti organici ed elettroliti, causate ad esempio da modificazioni della postura o delle condizioni emodinamiche locali del parenchima renale, che porterebbero a variazioni dell'escrezione renale.In questo modo, l'entit dei soluti e del volume di acqua riassorbiti diventa direttamente proporzionale al carico filtrato, pertanto la Frazione di Riassorbimento rimane costante, indipendente dalla VFG.Il riassorbimento tubulare si basa essenzialmente sulla pressione idrostatica e sulla pressione colloido-osmotica dei capillari peritubulari; nel meccanismo dell'equilibrio glomerulo-tubulare interviene anche l'entit del carico filtrato di glucosio e di altri soluti. La pressione idrostatica dei capillari peritubulari dipende dalla pressione arteriosa in essi esistente e dalle resistenze arteriose. Quando la pressione arteriosa aumenta, aumentano anche la pressione idrostatica glomerulare e l'ultrafiltrazione; tale variazione viene per smorzata dai meccanismi di autoregolazione del flusso renale (meccanismo miogeno e feedback tubuloglomerulare). Contemporaneamente, all'aumentare della filtrazione si ha una diminuzione della pressione idrostatica dei capillari peritubulari perch l'ultrafiltrazione li depriva di un volume maggiore di plasma; questo porta ad un aumento del volume riassorbito. La pressione colloido-osmotica dei capillari peritubulari dipende dalla pressione colloido-osmotica del plasma sistemico e dalla frazione di filtrazione (il rapporto tra VFG e Flusso Plasmatico Renale). Quando la pressione colloido-osmotica del plasma sistemico aumenta, aumenta anche quella a livello dei capillari peritubulari, ed il riassorbimento aumenta. Quando la frazione di filtrazione aumenta, la velocit di riassorbimento aumenta perch nei capillari peritubulari le proteine sono diventate pi concentrate, e quindi c' una maggiore pressione colloido-osmotica. Amminoacidi e glucosio sono riassorbiti mediante trasporto attivo in simporto con il sodio: all'aumentare del carico filtrato e del loro riassorbimento, aumenta anche il riassorbimento di sodio e di conseguenza anche del volume di acqua.MeningiteDa Wikipedia, l'enciclopedia libera.Le informazioni qui riportate hanno solo un fine illustrativo: non costituiscono e non provengono n da prescrizione n da consiglio medico. Wikipedia non d consigli medici: leggi le avvertenze.

Meningite

Meningi del sistema nervoso centrale: dura madre, aracnoide e pia madre.

Classificazione e risorse esterne

ICD-9-CM(EN) 320-322

ICD-10(EN) G00-G03

Viene definita meningite una malattia del sistema nervoso centrale, generalmente di origine infettiva, caratterizzata dall'infiammazione delle meningi (le membrane protettive che ricoprono l'encefalo e il midollo spinale);[1] la pi frequente sindrome infettiva del sistema nervoso centrale e, qualora presente una concomitante infiammazione del parenchima cerebrale, costituisce una meningoencefalite.Pu essere causata da batteri, virus o altri microrganismi, e meno frequentemente riconosce un'eziologia neoplastica, autoimmune o iatrogena (da farmaci).[2] Pu essere altres classificata a seconda del suo andamento in acuta, subacuta o cronica; le varie forme riconoscono cause in genere differenti. La gravit di una meningite molto variabile: da forme asintomatiche o subcliniche, per esempio nel contesto di malattie sistemiche, a episodi fulminanti, che mettono a rischio immediatamente la vita, e si configurano come emergenze mediche.[1][2]Il quadro clinico di una meningite acuta si fonda sulla classica triade costituita da febbre, cefalea e rigidit nucale; a questi sintomi si aggiungono, con diversa frequenza, contratture muscolari, vomito a getto, alterazioni dello stato di coscienza, incapacit di tollerare la luce (fotofobia) e i rumori (fonofobia), convulsioni. La sintomatologia varia in base all'agente causale, alla velocit di insorgenza e allo stato del paziente: a volte, nei bambini piccoli possono essere presenti solo alcuni sintomi aspecifici, come irritabilit e sonnolenza.La diagnosi di meningite trova il suo cardine nell'analisi chimico-fisica e microbiologica del liquido cefalorachidiano, il fluido racchiuso tra le meningi e il sistema nervoso centrale, che pu essere prelevato con l'esecuzione di una puntura lombare e l'inserimento di un ago nel canale vertebrale.[3] Il trattamento usuale per la meningite acuta la somministrazione precoce di farmaci antibiotici e, talvolta, antivirali. In alcune situazioni si pu anche ricorrere alla somministrazione di corticosteroidi per prevenire i danni derivanti dalla risposta infiammatoria.[2][4] Una meningite batterica non trattata prontamente pu essere letale, o pu portare a gravi conseguenze permanenti, come sordit, epilessia, idrocefalo e deficit cognitivi.[1][4] Alcune forme di meningite, come quelle causate da meningococchi, Haemophilus influenzae di tipo B, pneumococchi o da virus della parotite, possono essere prevenute con le apposite vaccinazioni.[1]Indice 1 Epidemiologia e cenni storici 1.1 Epidemiologia 2 Eziologia 2.1 Batteri 2.2 Virus 2.3 Funghi 2.4 Protozoi 2.5 Cause non infettive 3 Patogenesi 3.1 Complicanze 4 Anatomia patologica 5 Clinica 5.1 Segni e sintomi 5.2 Esami di laboratorio e strumentali 5.2.1 La puntura lombare nella diagnosi di meningite 5.3 Diagnosi differenziale 6 Trattamento 6.1 Trattamento farmacologico 6.1.1 Meningite batterica 6.1.2 Meningite virale 6.1.3 Meningite fungina 6.2 Prognosi 7 Prevenzione 7.1 Vaccinazione 7.2 Chemioprofilassi 8 Note 9 Bibliografia 10 Voci correlate 11 Altri progetti 12 Collegamenti esterni

Epidemiologia e cenni storici

Anton Weichselbaum, che nel 1887 descrisse il meningococco.Alcuni autori suggeriscono che gi Ippocrate potrebbe essersi reso conto dell'esistenza della meningite,[5] e sembra che il meningismo fosse gi noto ai medici di epoca pre-rinascimentale come Avicenna.[6] La descrizione della meningite tubercolare, allora chiamata "idropisia nel cervello" (cio accumulo di liquidi sierosi nell'encefalo), spesso attribuita al medico di Edimburgo Sir Robert Whytt e a uno scritto apparso postumo nel 1768. Tuttavia il legame con la tubercolosi e il suo agente patogeno non fu riconosciuto fino al secolo successivo.[6][7]Sembra che l'epidemia di meningite sia un fenomeno relativamente recente.[8] Il primo focolaio epidemico di una certa importanza fu registrato a Ginevra nel 1805.[8][9] In seguito sono state descritte molte altre epidemie in Europa e negli Stati Uniti, mentre la prima segnalazione di un'epidemia in Africa del 1840. Nel corso del XX secolo le epidemie africane sono divenute molto pi comuni, a partire da una grande epidemia che colp la Nigeria e il Ghana tra il 1905 e il 1908.[8]Il primo rapporto relativo a un'infezione batterica come causa di meningite si ebbe per merito del batteriologo austriaco Anton Weichselbaum che nel 1887 descrisse il meningococco.[10] I primi studi erano unanimi nel riportare un'elevata mortalit da meningite, con punte oltre il 90%. Nel 1906 lo scienziato statunitense Simon Flexner svilupp un approccio terapeutico a partire da un antisiero (un siero contenente anticorpi specifici e ottenuto dal sangue di animali precedentemente inoculati con antigeni specifici della meningite) prodotto dai cavalli. Il trattamento ebbe successo e la mortalit per la forma meningococcica della malattia fu marcatamente ridotta.[11][12] Nel 1944, la penicillina era considerata molto efficace nel trattare la meningite[13] e, con l'introduzione dei vaccini alla fine del XX secolo, si avuto un netto calo di casi dovuti all'agente patogeno Haemophilus.[14] Nel 2002 stato evidenziato come il trattamento con steroidi potrebbe migliorare la prognosi della meningite batterica.[15][16][17]Epidemiologia Per approfondire, vedi Epidemiologia della meningite in Italia.

Mappa del rischio epidemico relativo alla meningite meningococca.Fascia meningitica africanaZona epidemicaCasi sporadiciAnche se la meningite una malattia soggetta a obbligo di denuncia in molti paesi, l'esatto tasso di incidenza non noto.[18] Nei paesi occidentali la meningite batterica si verifica in circa 3 persone su 100 000 ogni anno. Lo studio sulla popolazione ha dimostrato che la meningite virale la forma pi comune, pari al 10,9 per 100 000 persone e si verifica pi spesso in estate. In Brasile il tasso di meningite batterica pi elevata, 45,8 per 100 000 ogni anno.[5] L'Africa subsahariana stata colpita da grandi epidemie di meningite meningococcica per oltre un secolo[19] e questo andamento l'ha portata a essere identificata come la "fascia della meningite":[20] le epidemie si verificano in genere durante la stagione secca (da dicembre a giugno) e un'ondata epidemica pu durare due o tre anni; i casi si riducono drasticamente durante la stagione delle piogge.[21] In questa regione il tasso di meningite registra livelli elevatissimi, pari 100-800 casi annui ogni 100 000 persone. La zona anche estremamente arretrata dal punto di vista della possibilit di accesso alle cure sanitarie. La pi grande epidemia mai registrata nella storia ha colpito l'intera regione subsahariana nel 1996-1997, causando oltre 250 000 casi e 25 000 morti.[22]La meningite meningococcica si presenta in forma epidemica in zone dove molte persone sono costrette a convivere per la prima volta. ci che accade nelle caserme durante il servizio militare obbligatorio di leva, richiami per esercitazioni oppure nel corso di mobilitazioni, nei campus universitari[1] e in corso di pellegrinaggi annuali, tra cui il pellegrinaggio islamico alla Mecca denominato Hajj.[23] Anche se non si ancora ben compreso il modello seguito dai cicli di epidemia in Africa, sono diversi i fattori che sono stati chiamati in causa per lo sviluppo di epidemie nella fascia della meningite. Essi includono: condizioni mediche (suscettibilit immunologica della popolazione), condizioni demografiche (viaggi e spostamenti di popolazione di grandi dimensioni), condizioni socio-economiche (le condizioni di vita con sovraffollamento e povert), condizioni climatiche (siccit e tempeste di sabbia) e le infezioni concomitanti (infezioni respiratorie acute).[24]Ci sono differenze significative nella distribuzione locale delle cause di meningite batterica. Per esempio, mentre la Neisseria meningitidis di gruppo B e C colpisce prevalentemente in Europa, il gruppo A si trova in Asia e continua a predominare in Africa, dove causa la maggior parte delle grandi epidemie di meningite, che rappresentano circa l'80% di 85% dei casi documentati di meningite meningococcica a livello mondiale.[24]Eziologia

Il Treponema pallidum, l'agente eziologico della sifilide, pu essere anche causa di meningite asettica.La meningite solitamente causata da un'infezione: la maggior parte delle infezioni sono dovute a virus,[5] ma sono cause comuni anche i batteri, i funghi e i protozoi.[3] Pu anche derivare da varie cause non infettive.[3]Il termine meningite asettica si riferisce genericamente a tutti i casi di meningite in cui nessuna infezione batterica pu essere dimostrata. generalmente dovuta a virus ma pu essere anche il risultato di infezione batteriche che sono gi sono state parzialmente trattate, con scomparsa dei batteri dalle meningi, o da infezione presente in uno spazio adiacente alla meningi (sinusite ad esempio).[25][26]L'endocardite, infezione delle valvole cardiache con la diffusione di piccoli gruppi di batteri attraverso il flusso sanguigno, pu causare meningite asettica. Questa pu anche derivare da infezioni causate da spirochete, un tipo di batteri che comprende Treponema pallidum (la causa della sifilide) e Borrelia burgdorferi (noto per causare la malattia di Lyme). La meningite si pu incontrare nei casi di forme cerebrali di malaria o nella meningite amebica, una forma dovuta all'infezione con amebe, come la Naegleria fowleri, per via del contratto con fonti d'acqua dolce in cui il parassita presente.[3]Batteri Per approfondire, vedi Meningite brucellare, Meningite leptospirosica, Meningite luetica, Meningite meningococcica, Meningite pneumococcica, Meningite stafilococcica e Meningite tubercolare.

Batteri pi frequentemente responsabili della meningite

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzaeLa meningite batterica causata da batteri, la cui tipologia varia a seconda della fascia di et dei pazienti. Nei neonati prematuri e in quelli fino a tre mesi di et, i pi comuni sono gli streptococchi di gruppo B (sottotipi III che normalmente si trovano nella vagina e sono principalmente riscontrabili durante la prima settimana di vita) e quelli che pi frequentemente si trovano nel tratto digestivo, come l'Escherichia coli e lo Streptococcus agalactiae. Anche la Listeria monocytogenes (sierotipo IV b), pu colpire i neonati e si manifesta solitamente in forma epidemica.[27] I bambini pi grandi sono pi comunemente colpiti da Neisseria meningitidis (meningococco), Streptococcus pneumoniae (pneumococco, sierotipi 6, 9, 14, 18 e 23) e quelli sotto i cinque anni da Haemophilus influenzae di tipo B. Con lintroduzione della vaccinazione i casi di meningite causati da quest'ultimo batterio si sono ridotti moltissimo.[1][2] Una percentuale compresa tra il 2 e il 30% della popolazione portatrice sana e asintomatica di meningococchi nel naso e nella gola, e questa presenza non correlata a un aumento del rischio di contrarre meningite o altre malattie gravi. La trasmissione del germe avviene per via respiratoria e il rischio di sviluppare la malattia sembra essere maggiore in persone che hanno acquisito linfezione da poco, rispetto a chi invece portatore da pi tempo. Lo pneumococco, oltre alla meningite, pu causare polmonite, infezioni delle prime vie respiratorie e otite. Negli adulti, la Neisseria meningitidis e lo Streptococcus pneumoniae insieme provocano l'80% dei casi di meningite batterica, con aumentato rischio di coinfezione da Listeria monocytogenes negli individui oltre i 50 anni.[2][4] In seguito all'introduzione del vaccino contro il pneumococco, l'incidenza della meningite pneumococcica drasticamente diminuita, sia nei bambini sia negli adulti.[28]Un recente trauma cranico offre una potenziale via di accesso allo spazio meningeo ai batteri che si trovano nella cavit nasale. Allo stesso modo, pazienti con uno shunt cerebrale, un drenaggio extraventricolare o un serbatoio di Ommaya hanno un aumentato rischio di infezione attraverso questi dispositivi. In questi casi, le infezioni da stafilococchi sono pi probabili, cos come le infezioni da Pseudomonas e altri batteri Gram-negativi.[2] Gli stessi agenti patogeni sono inoltre pi comuni negli individui con sistema immunitario compromesso.[1] In una piccola percentuale di persone, un'infezione alla testa e al collo, come l'otite media o la mastoidite, pu portare a meningite.[2] I portatori di impianti cocleari hanno un rischio aumentato di meningite da pneumococco.[29]Tendenzialmente, chi sottoposto ad interventi neurichirugici a seguito di un trauma, pi soggetto al rischio di incorrere in meningite da stafilococco o da batteri Gram-negativi. Pazienti sottoposti all'inserimento di corpi estranei, come cateteri ventricolari, sono pi a rischio di meningite provocata da agenti che si trovano sulla cute, come stafilococchi coagulasi negativi o Propionibacterium acnes.[30] Le meningiti batteriche contratte durante un periodo di degenza in ospedale, vengono chiamate "meningiti nosocomiali".[30]La meningite tubercolare causata dall'infezione da Mycobacterium tuberculosis, e si riscontra pi frequentemente nei pazienti provenienti da paesi in cui la tubercolosi comune, ma si trova anche in quelli con deficit del sistema immunitario, come nei casi di AIDS.[31]Ricorrenti meningiti batteriche possono verificarsi qualora vi siano persistenti difetti anatomici, congeniti o acquisiti, o gravi disturbi del sistema immunitario.[32] I difetti anatomici permettono una continuit tra l'ambiente esterno e il sistema nervoso. La causa pi comune di meningite ricorrente una frattura del cranio,[32] in particolare quelle che interessano la base del cranio o si estendono verso i seni paranasali e le rocche petrose.[32] Circa il 59% dei casi dovuto a tali anomalie anatomiche, il 36% deriva da carenze del sistema immunitario e il 5% da infezioni in corso in zone adiacenti alle meningi.[32]Virus Per approfondire, vedi Meningite virale.

I virus sono una causa frequente di infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) e possono causare una meningite che talvolta viene indicata con il termine improprio di "meningite asettica", in opposizione alle forme di meningite batteriche. I virus che con maggiore frequenza rappresentano una possibile causa di meningite sono gli enterovirus, l'herpes simplex di tipo 2 (e pi raramente di tipo 1), il virus varicella zoster (noto anche per causare la varicella e il fuoco di Sant'Antonio), gli adenovirus, il virus della parotite, l'HIV, il virus della coriomeningite linfocitaria, i flavivirus e gli arbovirus, tra cui degno di menzione il Toscana virus (TOSV).[18]Funghi

Cryptococcus neoformans nel polmone di un paziente affetto da AIDS. Il fungo pu anche infettare le meningi.Vi sono un certo numero di fattori di rischio della meningite causata da funghi, tra cui l'uso di immunosoppressori (ad esempio dopo il trapianto di organi), l'AIDS[33] e i deficit del sistema immunitario associati all'invecchiamento.[34] L'evento , tuttavia, molto raro nelle persone che dispongono di un normale sistema immunitario.[35] L'insorgenza dei sintomi in genere graduale, con cefalea e febbre presente per almeno un paio di settimane prima della diagnosi.[36] La meningite fungina pi frequentemente causata dal Cryptococcus neoformans.[34] In Africa, la meningite criptococcica stimata essere la causa pi comune di meningite[37] rappresentando il 20-25% delle morti correlate all'AIDS.[38] Altri agenti micotici comuni includono Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e le specie di Candida.[34][39]Protozoi

Toxoplasma gondii un protista parassitario che pu causare meningite.Quando nel liquido cerebrospinale si riscontra un predominanza di eosinofili, un tipo di globuli bianchi, si pu ipotizzare una causa parassitaria. I parassiti pi comunemente implicati nell'infezione delle meningi sono il Gnathostoma spinigerum, lo Schistosoma, la Naegleria fowleri, il Toxoplasma gondii e il Trypanosoma brucei nonch le condizioni di toxocariasi, paragonimiasi e neurocisticercosi,[40] quest'ultima dovuta all'attraversamento della parete intestinale delle larve di Taenia solium e alla loro localizzazione nel SNC e nello spazio subaranoideo, dove possono rimanere silenti per anni. Quando le larve muoiono si innesca una risposta infiammatoria che pu causare una meningite cronica con idrocefalo.[41]L'Angiostrongylus cantonensis un altro parassita responsabile di una meningite eosinofila comune in Estremo Oriente. Nuova Guinea e in alcune isole del Pacifico.[42]Cause non infettive La meningite si pu verificare anche come risultato di diverse cause non infettive, come la diffusione alle meningi di neoplasie[43] o l'assunzione di alcuni farmaci, per lo pi FANS, antibiotici e immunoglobuline per via endovenosa.[44] Pu anche essere causata da diverse condizioni infiammatorie come la sarcoidosi, che in tal caso prende il nome di neurosarcoidosi, malattie del tessuto connettivo, come il lupus eritematoso sistemico, e alcune forme di vasculite (infiammazione della parete dei vasi sanguigni) come la Sindrome di Behet.[3] Cisti epidermoidi e cisti dermoidi possono causare meningite rilasciando materiale nello spazio subaracnoideo.[3][32] La meningite di Mollaret una sindrome caratterizzata da episodi ricorrenti di meningite asettica. Raramente l'emicrania pu essere causa di meningite e tale diagnosi pu essere fatta solo quando le altre possibili cause sono state scartate.[3]Infine vi sono alcune procedure mediche invasive che possono associarsi a complicanza meningitica, fra cui le tecniche di anestesia spinale e peridurale e gli interventi neurochirugici.[45]Patogenesi

Immagine autoptica di un cervello umano che mostra un'infezione da meningite pneumococcica. Si noti l'encefalo con evidenti depositi di pus dovuto alla presenza di Pneumococco della meningite. La pinza scosta la dura madre per consentire di visualizzare l'infezione sottostante.Le meningi comprendono tre membrane che, insieme al liquido cerebrospinale, racchiudono e proteggono il cervello e il midollo spinale, che insieme costituiscono il sistema nervoso centrale. La pia madre una membrana molto delicata, ma impermeabile, che si oppone al passaggio di globuli rossi, cellule infiammatorie e diverse molecole.[46] Questa membrana aderisce saldamente alla superficie dell'encefalo seguendone tutti i contorni minori, per formare il rivestimento esterno dei vasi meningei nello spazio subaracnoideo.[46] L'aracnoide, cos chiamata per via della sua forma a ragnatela, un sacco che racchiude la parte superiore della pia madre. Lo spazio subaracnoideo, che separa l'aracnoide e la pia madre, contiene il liquido cerebrospinale.[47] La membrana pi esterna, la dura madre, una membrana spessa fissata tra l'aracnoide e il cranio.Nella meningite batterica, i batteri raggiungono le meningi da uno dei due percorsi principali: o attraverso il sangue o attraverso il contatto diretto tra le meningi e la cavit nasale o la pelle. Una volta che i batteri sono entrati nel flusso sanguigno, possono entrare nello spazio subaracnoideo attraverso punti dove la barriera emato-encefalica vulnerabile, ad esempio nel plesso coroideo. Nella pratica clinica solo pochi batteri sono in grado di raggiungere lo spazio subaracnoideo. Tra questi Neisseria meningitidis quella che, quando presente nel sangue, realizza questa penetrazione in modo relativamente costante. Probabilmente l'invasione meningea conseguenza di una stretta interazione tra meningococco e alcune cellule endoteliali cerebrali. Verosimilmente questa interazione, mediata da appendici proteiche filamentose note come pili, nel caso particolare di Neisseria meningitidis da pili di tipo IV,[48] comporta successivamente la formazione di microcolonie sulla superficie apicale delle citate cellule endoteliali cerebrali, cui fa seguito la successiva apertura delle giunzioni intercellulari.[49][50][51] La meningite si verifica nel 25% dei neonati con infezioni del sangue dovute a streptococchi di gruppo B. Questo fenomeno meno comune negli adulti[1] in cui la contaminazione diretta del liquido cerebrospinale avviene per via di dispositivi permanenti impiantati nell'encefalo, a seguito di fratture del cranio o a causa di infezioni della rinofaringe. Talvolta si trovano difetti congeniti della dura madre responsabili della passaggio dell'agente patogeno nelle meningi.[1]L'infiammazione che si verifica nello spazio subaracnoideo durante la meningite, non una conseguenza diretta dell'infezione batterica ma pu essere in larga parte attribuita alla risposta del sistema immunitario all'ingresso di batteri nel sistema nervoso centrale. Quando i componenti della membrana cellulare batterica sono identificati dalle cellule immunitarie del cervello (astrociti e microglia), esse rispondono rilasciando grandi quantit di citochine, molecole che funzionano da mediatori reclutando altre cellule immunitarie. La barriera emato-encefalica diventa pi permeabile, con conseguente edema cerebrale "vasogenico" (rigonfiamento del cervello a causa di passaggio di liquido dai vasi sanguigni al parenchima cerebrale). Un gran numero di globuli bianchi entra nel liquido cefalorachidiano causando infiammazione delle meningi e portando a edema "interstiziale" (caratterizzato dall'aumento del liquido presente fra le cellule). Inoltre, le pareti stesse dei vasi sanguigni si infiammano (vasculite cerebrale), portando a una diminuzione del flusso sanguigno e a un terzo tipo di edema, definito "citotossico". Le tre forme di edema cerebrale conducono tutte all'aumento della pressione endocranica. Ci, sommato alla pressione sanguigna pi bassa riscontrabile frequentemente nell'infezione acuta, comporta una maggior difficolt all'ingresso del sangue nel cervello e dunque impoverisce le cellule cerebrali del sufficiente apporto di ossigeno necessario alla loro sopravvivenza.[1]Si riscontrato che la somministrazione di antibiotici pu, inizialmente, peggiorare il processo sopra descritto, aumentando la quantit di prodotti batterici rilasciati attraverso la distruzione degli stessi batteri. Trattamenti particolari, come l'uso di corticosteroidi, sono finalizzati a smorzare la risposta del sistema immunitario per prevenire questo fenomeno.[1][4]Complicanze

Charlotte Cleverley-Bisman svilupp una grave meningite meningococcica e il rash petecchiale progred alla gangrena cos da rendere necessaria l'amputazione. comunque sopravvissuta alla malattia ed diventata un simbolo della campagna di vaccinazione per la meningite in Nuova Zelanda.Le persone affette da meningite possono sviluppare, nelle prime fasi della malattia, ulteriori problemi che possono richiedere un trattamento specifico e talvolta sono indice di una condizione grave e di una prognosi peggiore. L'infezione pu portare a sepsi, una sindrome da risposta infiammatoria sistemica che comporta ipotensione, tachicardia, respiro affannoso, febbre o, raramente, ipotermia. La riduzione della pressione arteriosa pu verificarsi precocemente, soprattutto ma non esclusivamente nell'infezione meningococcica. Ci pu portare a un insufficiente apporto di sangue ai vari organi.[1] La coagulazione intravascolare disseminata, una sindrome caratterizzata da eccessiva attivazione dei meccanismi di coagulazione del sangue, pu essere causa sia dell'ostruzione del flusso di sangue agli organi, sia di un paradossale aumento del rischio di sanguinamento. Nella meningite da meningococco pu presentarsi gangrena degli arti.[1] Gravi infezioni da meningococco e da pneumococco, possono provocare emorragia delle ghiandole surrenali, con conseguente sindrome di Waterhouse-Friderichsen, spesso letale.[52]Il parenchima cerebrale pu gonfiarsi, con aumento della pressione intracranica e rischio di erniazione. Ci pu essere notato da un calo del livello di coscienza, dalla perdita del riflesso pupillare alla luce e da una postura anomala.[4] L'infiammazione del tessuto cerebrale pu anche ostacolare il normale flusso del liquido cerebrospinale nel cervello causando idrocefalo.[4] Nei bambini gli episodi convulsivi sono frequenti nelle prime fasi di meningite (30% dei casi)[2] e possono essere il risultato di un aumento della pressione nelle aree di infiammazione del tessuto cerebrale.[4]L'infiammazione delle meningi pu coinvolgere i nervi cranici, quel gruppo di nervi derivanti dal tronco cerebrale e dall'encefalo che, tra le altre funzioni, controlla i muscoli degli occhi, del viso e dell'apparato uditivo.[1][5] Sintomi visivi e perdita dell'udito possono persistere anche a seguito di un episodio di meningite.[1] L'infiammazione del cervello (encefalite) o dei suoi vasi sanguigni, cos come la formazione di coaguli di sangue nelle vene (trombosi venosa cerebrale), possono portare a debolezza, perdita di sensibilit, o alterazioni del movimento della parte del corpo che viene controllata dalla zona del cervello interessata dall'infezione.[1][4]Anatomia patologica

Esame istologico autoptico in un caso di meningite batterica da pneumococco: visibile un infiltrato infiammatorio a livello della pia madre formato da granulociti neutrofili (inserto, ingrandimento maggiore).La meningite pu essere diagnosticata anche durante un'autopsia e i reperti post-mortem pi comuni sono solitamente segni di infiammazione diffusa degli strati pia madre e aracnoide delle meningi.[53] La meningite batterica quella che dimostra il maggior numero di reperti anatomopatologici. sempre presente un essudato la cui localizzazione varia in base all'agente eziologico: in quella da H. influenzae, ad esempio, solitamente basale, mentre in quella da pneumococco si trova in prevalenza sulle circonvoluzioni vicine al seno sagittale. Nei casi fulminanti si pu estendere ai ventricoli cerebrali e l'infiammazione pu estendersi tramite le vene meningee al parenchima cerebrale, causando una meningoencefalite. I vasi sono classicamente congesti e, lungo il loro decorso, possono essere osservate strie suppurative. I reliquati, solitamente caratteristici dei casi non precocemente trattati, sono generalmente di tipo fibrotico e localizzati a pia madre e aracnoide, e possono, soprattutto nella forma da pneumococco, causare un'aracnoidite cronica adesiva.[54] Nelle forme virali, invece, non vi sono particolari alterazioni macro o microscopiche, con l'esclusione di eventuali segni di edema e, talvolta, un infiltrato linfocitario lieve o moderato.[54]Clinica Segni e sintomi

Rigidit al collo. Epidemia di meningite in Texas nel 1911-12.Negli adulti, un forte mal di testa, che si verifica in quasi il 90% dei casi di meningite batterica, il sintomo di esordio pi comune di meningite, seguito dalla rigidit del collo, ovvero dall'incapacit di flettere passivamente il collo in avanti, a causa di un aumento del tono muscolare.[55] La classica triade di segni diagnostici consiste in: rigidit nucale, febbre alta improvvisa e alterazione dello stato mentale. Tuttavia, tutte e tre le caratteristiche sono presenti solo nel 44-46% di tutti i casi di meningite batterica.[55][5] Se nessuno dei tre segni presente, la meningite estremamente improbabile.[5] Altri segni comunemente associati alla meningite comprendono la fotofobia (intolleranza alla luce) e la fonofobia (intolleranza a rumori forti). I bambini piccoli spesso non manifestano i sintomi sopra descritti[1] e, nei neonati fino a 6 mesi di et, pu essere presente il rigonfiamento della fontanella bregmatica. Altre caratteristiche che possono distinguere, nei bambini piccoli, la meningite da malattie meno gravi sono il dolore alle gambe, le estremit fredde e un colore anomalo della cute.[56][57]Il rischio di sviluppare una meningite nel neonato inversamente proporzionale al peso alla nascita e direttamente proporzionale al tempo intercorso tra la rottura delle membrane e il parto.[58]La rigidit nucale si verifica nel 70% dei casi di meningite batterica negli adulti.[5] Altri segni di meningismo comprendono la presenza del segno di Kernig o del segno di Brudzinski. Il segno Kernig viene valutato con la persona sdraiata supina, con l'anca e il ginocchio flessi a 90 gradi: in una persona con un segno di Kernig positivo, il dolore limita l'estensione passiva del ginocchio. Il segno di Brudzinski, invece, positivo quando la flessione del collo provoca la flessione involontaria del ginocchio e dell'anca. Anche se il segno di Kernig e il segno Brudzinski sono entrambi comunemente usati per individuare la meningite, la sensibilit di questi test appare limitata.[5][59] Essi, tuttavia, hanno una specificit molto buona per la meningite dal momento sono raramente positivi in altre malattie.[5]Esami di laboratorio e strumentali

Immagine dell'encefalo ottenuta tramite risonanza magnetica pesata in T1 con mezzo di contrasto in un caso di meningite batterica.Se si sospetta un caso di meningite, vengono immediatamente effettuati gli esami del sangue per la ricerca dei marcatori di infiammazione (ad esempio, la proteina C reattiva e la formula leucocitaria), cos come la coltura.[2][60]L'esame pi importante per individuare o escludere la meningite l'analisi del liquido cerebrospinale, ottenuto attraverso la puntura lombare.[61] Tuttavia, la puntura lombare controindicata se vi una massa nel cervello (tumore o ascesso) o se la pressione intracranica risulta elevata, in quanto pu essera causa di un'ernia cerebrale. Se un individuo a rischio per ipertensione intracranica, che si riscontra nel 45% di tutti i casi negli adulti,[4] l'esecuzione di una tomografia computerizzata (TC) o di una risonanza magnetica (RM) raccomandata prima della puntura lombare.[2][60][62] Se si rileva la necessit di eseguire una TC o una RM prima della puntura lombare o se quest'ultima si dimostra di difficile esecuzione, le linee guida suggeriscono la somministrazione precoce di antibiotici per evitare ritardi nel trattamento,[2] soprattutto se l'attesa per la TC o la RM superiore a 30 minuti.[60][62] Spesso la TC o la RM vengono eseguite in una fase successiva per valutare le complicazioni della meningite e per escludere la presenza di focolai ascessuali, ventricoliti, ependimiti ed empiemi.[1][63]Nelle forme gravi di meningite, il monitoraggio degli elettroliti del sangue pu essere importante. Ad esempio, l'iponatriemia comune in caso di meningite batterica, a causa di una combinazione di fattori, tra cui la disidratazione, l'escrezione inadeguata dell'ormone antidiuretico o per l'eccessiva somministrazione di liquidi per via endovenosa.[4][64]La puntura lombare nella diagnosi di meningite Per approfondire, vedi Puntura lombare.

Esecuzione di una puntura lombare.

Esame al microscopio di un campione di fluido cerebrospinale ottenuto tramite puntura lombare. Si notano i numerosi granulociti neutrofili che indicano una meningite purulenta.La puntura lombare viene eseguita, posizionando il paziente di solito disteso sul fianco, applicando un'anestesia locale e inserendo un ago nel sacco durale per raccogliere il liquido cerebrospinale. Quando il liquido viene raggiunto, la sua pressione viene misurata con un manometro. Normalmente il suo valore compreso tra i 6 e i 18 cm di acqua (cmH2O).[61] In caso di meningite batterica la pressione in genere elevata,[2][60] mentre nella meningite criptococcica, la pressione intracranica marcatamente elevata.[65] L'aspetto iniziale del liquido pu fornire un'indicazione sulla natura dell'infezione: un liquido cefalorachidiano torbido indica alti livelli di proteine, globuli bianchi e rossi e/o batteri e quindi pu suggerire la presenza di una meningite batterica.[2]Il campione di liquor viene esaminato per la presenza e il tipo di globuli bianchi, globuli rossi, contenuto proteico e livello di glucosio.[2] Nel caso di meningite batterica la colorazione di Gram del campione pu mostrare i batteri, ma l'assenza di batteri non esclude la meningite batterica in quanto questi sono visibili solo nel 60% dei casi; questo valore si riduce di un ulteriore 20% se gli antibiotici sono stati somministrati prima del prelievo del campione. La colorazione di Gram anche meno affidabile in particolari infezioni, ad esempio nella listeriosi. La coltura microbiologica del campione pi sensibile e identifica il microrganismo nel 70-85% dei casi, ma i risultati possono richiedere fino a 48 ore per essere disponibili.[2] Il tipo di globuli bianchi indica se la meningite batterica (in tal caso solitamente i neutrofili sono predominanti) o virale (prevalgono i linfociti,[2] ma nelle fasi iniziali della malattia non rappresentano sempre un indicatore affidabile). Meno comunemente vi una predominanza di eosinofili, ci suggerisce un'eziologia parassitaria o fungina.[40]La concentrazione di glucosio nel liquido cefalorachidiano normalmente superiore del 40% rispetto a quella nel sangue mentre nella meningite batterica in genere pi bassa. Il livello di glucosio nel liquor pu essere diviso per il livello di glucosio nel sangue fornendo il rapporto glucosio nel liquor/glicemia. Un rapporto 0,4 indicativo di meningite batterica.[61] Nel neonato, i livelli di glucosio nel liquido cerebrospinale sono normalmente pi elevati e un valore inferiore a 0,6 viene quindi considerato anomalo.[2] Gli alti livelli di lattato nel liquido cerebrospinale indicano una maggiore probabilit di meningite batterica, cos come un pi alto numero di globuli bianchi.[61] Se i livelli di lattato sono meno di 35 mg/dl e non stata somministrata una terapia antibiotica, si pu escludere la meningite batterica.[66]Caratteristiche del liquor nei diversi tipi di meningite[67]

EziologiaGlucosioProteineCellule

Batterica acutabassoaltoNeutrofili,spesso > 300/mm

Virale acutanormalenormale o altoLinfociti,< 300/mm

Tubercolaremolto bassoaltoLinfociti (o neutrofili),< 300/mm

Funginabassoalto< 300/mm

Neoplasticabassoaltosolitamentelinfociti

Vari esami maggiormente specifici possono essere utilizzati per distinguere tra i vari tipi di meningite. Un test di agglutinazione al lattice pu essere positivo in caso di meningite causata da Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli e streptococchi di gruppo B. Il suo uso di routine non tuttavia incoraggiato in quanto porta raramente a una modifica della terapia, ma pu essere utilizzato se gli altri test non forniscono risultati diagnostici.Analogamente, il Limulus test pu essere positivo nella meningite causata da batteri Gram-negativi, ma il suo utilizzo limitato ai casi in cui gli altri test non siano utili.[2] La reazione a catena della polimerasi (PCR) una tecnica utilizzata per amplificare le piccole tracce di DNA allo scopo di rilevare la presenza di DNA batterico o virale nel fluido cerebrospinale. un test altamente sensibile e specifico poich agisce solo sulle tracce del DNA dell'agente infettante. Permette di identificare i batteri in caso di meningite batterica e pu aiutare a distinguere le varie cause di meningite virale.[18] L'identificazione degli anticorpi anti-virus mediante tecniche sierologiche pu essere utile nella diagnosi di meningite virale.[18] Se si sospetta una meningite tubercolare, sul campione viene effettuata una colorazione di Ziehl-Neelsen, che ha una bassa sensibilit e che richiede molto tempo; sempre pi spesso viene utilizzata la PCR.[31] La diagnosi di meningite criptococcica pu essere effettuata a basso costo utilizzando inchiostro d'India (nigrosin); tuttavia, i test per l'antigene criptococcico nel sangue o nel liquido cerebrospinale sono pi sensibili, soprattutto nelle persone con AIDS.[68][69][70]Una difficolt diagnostica e terapeutica si ha nei casi di meningite parzialmente trattata, dove si riscontrano i sintomi della meningite successivamente alla somministrazione di antibiotici. Quando questo accade, i risultati dell'analisi del liquido cefalorachidiano sono simili a quelli della meningite virale, ma pu essere necessario continuare il trattamento antibiotico fino a quando non si arriva a una diagnosi definitiva di causa virale.[18]Diagnosi differenziale La meningite causata dal batterio Neisseria meningitidis (conosciuta come meningite da meningococco) pu essere distinta dalle altre dalla presenza di un rash petecchiale a rapida diffusione, che pu precedere gli altri sintomi.[18] L'eruzione cutanea costituita da numerose piccole macchie irregolari, viola o rosse, sul tronco, sugli arti inferiori, sulle membrane mucose, sulla congiuntiva e, occasionalmente, sui palmi delle mani o sulle piante dei piedi. Sebbene questa eruzione non sia necessariamente presente nella meningite meningococcica, relativamente specifica per la malattia. Tuttavia, talvolta si verifica nella meningite causata da altri batteri.[1] Altri indizi sulla natura dell'agente eziologico della meningite possono essere segni cutanei della malattia sulle mani, piedi e bocca e la presenza di herpes genitale. Entrambi possono essere associati a diverse forme di meningite virale.[18]Trattamento Trattamento farmacologico

Rappresentazione grafica tridimensionale di una molecola di benzilpenicillina. Il farmaco viene somministrato precocemente se si sospetta un'infezione meningococcica.La meningite potenzialmente pericolosa per la vita e, se non trattata, presenta un alto tasso di mortalit.[2] Inoltre, il ritardo nel trattamento associato a una prognosi maggiormente negativa,[4] tanto che la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere iniziata anche durante la fase di conferma della diagnosi.[62] Se si sospetta un'infezione meningococcica, le linee guida raccomandano l'assunzione immediata di benzilpenicillina prima del ricovero in ospedale.[56] Se vi sono segni di ipotensione o shock, devono essere somministrati liquidi per via endovenosa.[62] Dato che la meningite pu causare una serie di gravi complicanze, un controllo medico periodico consigliato per limitarle[62] e, se si ritiene necessario, pu essere utile il ricovero in un'unit di terapia intensiva.[4]La ventilazione meccanica pu rendersi necessaria, se il livello di coscienza molto basso o se vi evidenza di insufficienza respiratoria. Se vi sono segni ipertensione endocranica, devono essere prese adeguate misure di controllo della pressione intracranica.[4] Le convulsioni sono trattate per mezzo di farmaci anticonvulsivanti.[4] Il verificarsi di idrocefalo pu richiedere l'inserimento di un dispositivo di drenaggio temporaneo o a lungo termine, come uno shunt cerebrale.[4]Meningite batterica

Formula di struttura del ceftriaxone, uno degli antibiotici della classe delle cefalosporine di terza generazione raccomandati per il trattamento iniziale della meningite batterica.La terapia antibiotica empirica, ovvero in assenza di una diagnosi definitiva, deve essere iniziata immediatamente, prima ancora che i risultati della puntura lombare e dell'analisi del liquido cefalorachidiano siano noti. La scelta del trattamento iniziale dipende dal tipo di batteri responsabili di meningite caratteristici di in un determinato luogo. Per esempio, nel Regno Unito la terapia empirica consiste nella somministrazione di una cefalosporina di terza generazione come cefotaxime o ceftriaxone.[60][62] Negli Stati Uniti invece, dove la resistenza degli streptococchi alle cefalosporine in crescita, raccomandata l'aggiunta di vancomicina.[2][4][60] Il cloramfenicolo, solo o in combinazione con ampicillina, tuttavia, sembra funzionare ugualmente bene.[71]La terapia empirica pu essere scelta anche in base all'et della persona, se l'infezione stata preceduta da una ferita alla testa, se la persona ha subito un intervento neurochirurgico recente e se vi uno shunt cerebrale.[2] Nei bambini piccoli e negli individui oltre i 50 anni, cos come negli immunocompromessi, si raccomanda l'aggiunta dell'ampicillina per coprire la possibile infezione da Listeria monocytogenes.[2][60] Una volta che i risultati della colorazione di Gram sono disponibili e il tipo batterico noto, possibile cambiare antibiotico scegliendone uno specifico per il gruppo di agenti patogeni presunti.[2]Per i risultati della coltura del liquido cefalorachidiano sono necessari tempi lunghi, generalmente dalle 24 alle 48 ore. Una volta disponibili, la terapia empirica pu essere modificata in terapia antibiotica mirata per lo specifico agente eziologico e in funzione della sua sensibilit ai diversi antibiotici.[2] Un antibiotico, per essere efficace in caso di meningite, non deve solo essere attivo contro il batterio patogeno, ma deve anche essere in grado di raggiungere le meningi in concentrazioni adeguate. Alcuni antibiotici presentano un'inadeguata capacit di penetrazione e quindi scarsa utilit in caso di meningite. La maggior parte degli antibiotici utilizzati per curare la condizione non sono stati testati direttamente su pazienti affetti da meningite durante gli studi clinici, tuttavia le loro propriet sono state derivate per lo pi da studi di laboratorio su cavie.[2] La meningite tubercolare richiede un trattamento prolungato con antibiotici: mentre la tubercolosi polmonare solitamente trattata per sei mesi, i casi di meningite tubercolare sono in genere trattati per pi di un anno.[31]

Rappresentazione tridimensionale ball-and-stick di una molecola di desametasone.La terapia adiuvante con corticosteroidi (di solito desametasone) ha mostrato alcuni vantaggi, come la riduzione della perdita di udito,[72] e migliori risultati neurologici a breve termine,[73] negli adolescenti e negli adulti provenienti da paesi ad alto reddito, con bassa prevalenza di HIV.[74] Inoltre, i corticosteroidi appaiono essere utili nei pazienti con meningite tubercolare, almeno in quelli che sono negativi all'HIV.[75]Le linee guida, quindi, consigliano di iniziare la somministrazione di desametasone o di un corticosteroide simile poco prima della dose iniziale di antibiotico e di continuare la terapia per quattro giorni.[60][62] Dato che la maggior parte dei benefici del trattamento limitata ai pazienti con meningite pneumococcica, alcune linee guida suggeriscono che il desametasone debba essere interrotto se viene identificata un'altra causa di meningite.[2][60] Il meccanismo pi probabile del loro funzionamento la soppressione dell'infiammazione iperattiva.[15]Corticosteroidi adiuvanti hanno un ruolo diverso nei bambini rispetto agli adulti. Anche se il beneficio dei corticosteroidi stato dimostrato negli adulti e nei bambini provenienti da paesi ad alto reddito, il loro uso nei bambini provenienti da paesi a basso reddito non supportata da elementi di prova. La ragione di questa discrepanza non chiara.[73] Anche nei paesi ad alto reddito, il beneficio dei corticosteroidi si rileva solo quando vengono somministrati prima della dose iniziale di antibiotici ed maggiore nei casi di meningite da H. influenzae,[2][76] la cui incidenza fortemente diminuita in seguito all'introduzione del vaccino Hib. I corticosteroidi sono dunque raccomandati per il trattamento della meningite pediatrica se la causa H. influenzae e solo se vengono somministrati prima della dose iniziale di antibiotici.[2]Meningite virale Per approfondire, vedi Meningite virale.

La meningite virale in genere richiede solo una terapia di supporto, difatti la maggior parte dei virus responsabili della meningite non risultano suscettibili a un trattamento specifico. La meningite virale tende ad avere un decorso pi benigno rispetto alla meningite batterica. L'Herpes simplex virus e l'Human herpesvirus 3 possono rispondere al trattamento con farmaci antivirali, come l'aciclovir, ma non vi sono studi clinici che hanno provato se questo trattamento sia efficace.[18] I casi lievi di meningite virale possono essere trattati senza ricovero in ospedale e tramite misure conservative, come la somministrazione di fluidi e analgesici e con il riposo a letto.[77]Meningite fungina La meningite fungina, come la meningite criptococcica, viene trattata con lunghe somministrazioni di alte dosi di antimicotici, come l'amfotericina B e la flucitosina.[68][78] L'aumento della pressione intracranica comune nel caso di meningite fungina e perci vengono raccomandati frequenti punture lombari, circa una al giorno, per ridurre la pressione[68] o, in alternativa, il posizionamento di un drenaggio lombare.[65]Prognosi

Disability-adjusted life year per meningite ogni 100 000 abitanti nel 2002.[79] No dati 10 1025 2550 507575100 100200 200300 300400400500 5001000 10001500 1500

La letalit della malattia molto elevata in soggetti molto giovani e molto anziani. Nei neonati mediamente il valore si aggira attorno al 20-30% dei casi di meningite batterica. Gi durante l'adolescenza questa scende drasticamente al 2% per poi crescere nuovamente al 19-37% negli adulti.[1][4][80] Il rischio di morte per non solamente influenzato dall'et del soggetto, ma anche dalla natura del patogeno e dalla durata in cui questo stato presente nel liquor.[1] Ad esempio l'H. influenzae e il meningococco hanno una prognosi migliore rispetto agli streptococchi di tipo B, ai batteri Gram-negativi e allo S. pneumoniae.[1] Negli adulti, la meningite da meningococco ha una minor mortalit (3-7%) rispetto alla meningite da pneumococco.[4]Nei bambini numerose possono essere le disabilit a carico del sistema nervoso dovute all'infezione.[1] Epilessia, sordit e disturbi irreversibili dell'apprendimento sono riportati in circa il 15% dei soggetti sopravvissuti.[81] Negli adulti la prognosi positiva nel 66% dei casi in cui si registra assenza o disturbi di lieve entit; la sordit viene riportata nel 14% dei casi, i disturbi cognitivi nel 10%.[4]Per quanto riguarda il meningococco, esistono 13 diversi sierogruppi, ma solo 5 causano meningite. In Europa i sierogruppi 2 e 3 sono i pi frequenti. I sintomi sono sovrapponibili a quelli delle altre meningiti batteriche. Tuttavia nel 10-20% dei casi il decorso della malattia risulta rapido e acuto portando talvolta, in poche ore, ad un esito fatale anche in presenza di una adeguata terapia.[82]Prevenzione Per alcune forme di meningite, la vaccinazione pu essere una prevenzione efficace. Inoltre qualche accorgimento comportamentale pu rivelarsi efficace.Le meningiti batteriche e virali sono contagiose, tuttavia non lo sono come il raffreddore comune o l'influenza. Possono essere trasmesse attraverso le goccioline di secrezioni respiratorie, durante uno stretto contatto come il bacio, uno starnuto o un colpo di tosse verso qualcuno, ma la meningite non pu essere diffusa semplicemente respirando l'aria in cui sia stata presente una persona affetta.[83] La meningite virale generalmente causata da enterovirus e si diffonde pi comunemente attraverso la contaminazione fecale.[83] Il rischio di infezione pu essere ridotto modificando i comportamenti che portano alla trasmissione.[83]La contagiosit del meningococco risulta essere bassa, con rari casi secondari. Tuttavia il meningococco pu essere responsabile di focolai epidemici. Per evitare la trasmissione, si consiglia un trattamento profilattico con antibiotici per tutte le persone che hanno avuto contatti stretti con i malati. Differentemente, la meningite da pneumococco si presenta in forma sporadica per cui la profilassi antibiotica non raccomandata. Nei casi di meningite da Haemophilus influenzae di tipo b, invece indicata la profilassi antibiotica per chi ha avuto contatti stretti.[82]Vaccinazione Dal 1980, molti paesi hanno incluso l'immunizzazione contro l'Haemophilus influenzae di tipo B nei loro schemi di vaccinazione infantile di routine. Ci ha praticamente eliminato in tali paesi questo patogeno come causa di meningite nei bambini. Nei paesi in cui la frequenza della mala