Pierre TattevinMaladies Infectieuses et Réanimation

MédicaleCHU Pontchaillou, Rennes

La fièvre (hémorragique)du samedi soir

Le contexte

Retraitée, 61 ansManipulatrice radio HumanitaireSénégal 6 mois/anWeek-end en zone rurale (Saly)

Histoire de la maladie (1)

4/11/04 Fièvre 40 °CFrissonsCéphalées

frottis négatif plaquettes = 90 000 cytolyse hépatique quinine IV

7/11 : Aggravation-> transfert Hôpital

principal de Dakar, soins intensifsSepsis sévère Signes hémorragiques

. Purpura, gingivorragies

. Hématomes aux points de ponction, hématémese

2 Hémocultures + Citrobacter sp. Enterobacter sp.

Histoire de la maladie (2)

C3G, FQ, CTC

10/11 GR = 3,7 millions/mm3

GB = 2 770/mm3

Plaquettes : 5 000/mm3

Créatinine = 250 µmol/l

ASAT/ALAT = 632/360

13/11 Choc Mieux après 3 CG Vastes hématomes des

2 avants bras et bras

Décision de rapatriement

Rapatriement sanitaire

Samedi 13 /11 Transfert pour

« septicémie avec syndrome hémorragique »

Par avion médicalisé (société allemande)

Transfert de l’aéroport de Rennes au CHU par ambulance privée

Sans précautions

Nuit du 13 au 14/11 Réanimation médicale,

Rennes Chambre seule Isolement contact Pas de défaillance T° 37,7°C Hématomes non récents

diffus Hémorragies conjonctivales

L’interne de garde

L’externe de garde

Prise en charge (‘consensuelle’)1. Aucun signalement d’épidémie de fièvre

hémorragique virale au Sénégal Promed, EDISAN InVS, OMS CDC Mandell…

2. Diagnostic alternatif

CAT Poursuite traitement septicèmie BG- Batterie de sérologies Pas d’alerte / Maintien chambre seule

Evolution

Amélioration clinique + bio rapide Transfert en Maladies Infectieuses le

16/11 (chambre seule – non isolée) Visite 22/11 : ‘Guérie’, sortante le 23/11… Prélèvement sang adressé CNR des FHV

(Lyon) le 15/11, rendu positif le 22/11 IgM anti fièvre Crimée Congo (IgG neg) Détection génome viral (PCR) PCR prélèvement Dakar également +

(8/11)

Fièvre Hémorragique Crimée Congo (1)

BunyavirusAfrique, Asie, Moyen Orient, Europe (Sud)Réservoir = ruminants (épizooties)Transmission

par des tiques +++ rarement nosocomiale

Incubation 3 à 7 jours

Fièvre Hémorragique Crimée Congo (2)

Phase initiale = syndrome grippal sévèrePuis signes hémorragiques, chocMortalité 30 à 50%Intérêt de la ribavirine ?Virémie élevée + Hémorragies multiples,

notamment digestives hautes et basses Potentiel de transmission nosocomiale… …si précautions minimales non

respectées

Fièvre Hémorragique Crimée Congo (3)

Epidémies 1944, Crimée (ex-URSS); > 200 cas humains 1956, Congo « Belge » (Zaïre, puis RDC) Pakistan

13 épidémies depuis 1976 cas nosocomiaux fréquents

Sénégal, Mauritanie micro-épidémies (2004-)peu ou pas de transmission nosocomialeRéservoir = tiques + bétails

EuropeTurquie (2002-)Europe du Sud

Répartition géographique CCHF

Une maladie émergente

1.2%

0.7%

11.3%

5.5%

4.7%

21.1%

3.2%

0.9%

IgG seroprevalence in humans (1986-1988),Wilson ML et al. Am J Trop Med Hyg 1990; 43(5):90-123

Séroprévalence CCHF Sénégal

Gestion de l’ «incident» à Rennes

CHU Service de Maladies infectieuses et Réanimation

médicale CLIN direction hospitalière médecine du travail EOHH

CCLIN DDASS 35 CIRE-Ouest InVS DGS CNR fièvres hémorragiques

Enquête locale

‘Toute personne ayant été en contact avec la patiente ou avec ses prélèvements jusqu’au 16/11 (date limite de contagiosité)……sera suivie jusqu’à 10 jours après ce contact (incubation maximale)’ 97 personnes avec contact direct ou secondaire

avéré (prélèvements) + 50 personnes avec contact secondaire

présumé Recensement de 50 aliquots conservés au

congélateur, détruits ou adressés au CNR

Etablissement/ phase

Personnes à risque

Risque Mesures N = 97

Personnel ayant assuré le convoyage

Exposition lors des soins lors du transfert

Recensement Suivi médical quotidien

2

Personnel de soins intensifs Pontchaillou

Exposition au CCHF lors des soins entre J0+10 et J0+12

Recensement Suivi médical quotidien jusqu'à J0+22

34

Personnel de maladies infectieuses

Exposition au CCHF lors des soins

Recensement Suivi médical quotidien jusqu'à J0+22

10

Personnel de laboratoire Pontchaillou

Exposition lors du transport des échantillons ou réalisation des examens avant J0+13

Recensement Suivi médical quotidien jusqu'à J0+22; Recensement des prélèvements faits et leur devenir

50

CHU Pontchaillou

de Rennes J0+10 à J0+19

Personnes de l'entourage de la patiente

Exposition au CCHF lors des contacts rapprochés entre J0+10 et J0+12

Recensement Suivi médical téléphonique quotidien jusqu'à J0+22 Courrier DDASS

9

Enquête internationale

3 PaysSénégalAllemagneFrance

178 personnes identifiées, retrouvées et contactées

Aucun cas secondaire symptomatique

Year CountryPrimary cases

HCW° Contacts

2ary/3ary HCW cases

Infection Progression Exposure Reference

Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever

1976 Pakistan 1 ND 13 Symptomatic 3 deaths Hospital care [62]

1979 Dubai 1 ND 6 Symptomatic 1 death Hospital care [25]

1979 Iraq 1 ND 2 Symptomatic 2 deaths Hospital care [26]

1984 South Africa 2 35 8 Symptomatic 2 deaths Hospital care [27;28]

1994 Pakistan 1 12 3 Symptomatic Recovered Surgery [29]

1994 Pakistan 3 40 0 NA NA NA [29]

1994 Pakistan 1 ND 3 Symptomatic Recovered Surgery [30]

1995 Oman 2 ND 0 NA NA NA [31]

1997United Kingdom

1 64 0 NA NA NA [21]

1999 Iran 3 ND 0 NA NA NA [32]

2000 Kenya 1 ND 0 NA NA NA [33]

2000 Pakistan 1 ND 2 Symptomatic 1 death Hospital care [20]

2001 Yugoslavia 1 ND 1 Symptomatic Recovered Intubation [34]

2001 Albania 1 ND 1 Symptomatic Recovered Electrocardiogram [18]

2002 Pakistan 3 142 2 Symptomatic 2 deathsMuco-cutaneous

contact[22;23]

2003 Mauritania 1 ND 5 Symptomatic 5 deaths Hospital care [19]

2004Senegal-France

1 154* 0 NA NA Hospital care [Present]

Total 25 46 - 16 - -

Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006

Year CountryPrimary cases

HCW° Contacts

2ary/3ary HCW cases

Infection Progression Exposure Reference

Crimean-Congo Viral Hemorrhagic Fever

1976 Pakistan 1 ND 13 Symptomatic 3 deaths Hospital care [62]

1979 Dubai 1 ND 6 Symptomatic 1 death Hospital care [25]

1979 Iraq 1 ND 2 Symptomatic 2 deaths Hospital care [26]

1984 South Africa 2 35 8 Symptomatic 2 deaths Hospital care [27;28]

1994 Pakistan 1 12 3 Symptomatic Recovered Surgery [29]

1994 Pakistan 3 40 0 NA NA NA [29]

1994 Pakistan 1 ND 3 Symptomatic Recovered Surgery [30]

1995 Oman 2 ND 0 NA NA NA [31]

1997United Kingdom

1 64 0 NA NA NA [21]

1999 Iran 3 ND 0 NA NA NA [32]

2000 Kenya 1 ND 0 NA NA NA [33]

2000 Pakistan 1 ND 2 Symptomatic 1 death Hospital care [20]

2001 Yugoslavia 1 ND 1 Symptomatic Recovered Intubation [34]

2001 Albania 1 ND 1 Symptomatic Recovered Electrocardiogram [18]

2002 Pakistan 3 142 2 Symptomatic 2 deathsMuco-cutaneous

contact[22;23]

2003 Mauritania 1 ND 5 Symptomatic 5 deaths Hospital care [19]

2004Senegal-France

1 154* 0 NA NA Hospital care [Present]

Total 25 46 - 16 - -

Enquêtes Crimée-Congo 1976-2006

Un risque réel de transmission nosocomiale

Les fièvres hémorragiques virales (FHV)

Bunyavirus Fièvre de la vallée du Rift Fièvre Hémorragique Crimée-Congo Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal

Filovirus Marburg Ebola

Arénavirus Lassa

Généralités

Fièvres Hémorragiques Virales Transmission

arthropodes (Vallée du Rift, Crimée-Congo) rongeurs (Lassa, Machupo, Junin) inconnue (Ebola, Marburg)

Possible transmission nosocomiale Fièvres aiguës + signes hémorragiques + choc Traitement le plus souvent symptomatique Rapportés dans des territoires (bien) définis

Nombreux diagnostics différentiels Tous les chocs septiques Accès palustres pernicieux

Fièvre de la vallée du Rift Bunyavirus - réservoir = ruminants

Transmission à l’homme Moustiques (Culex, Aedes, Anopheles) Manipulation de carcasses de bovins

Présentation Âge moyen 47 ans, sexe ratio H/F = 4 Défaillances hépatiques et rénales Mortalité 34%

30 grosses épidémies depuis 1930, après fortes pluies

Maladie émergente Changements climatiques Accélération des échanges trans-frontaliers

Fièvre Hémorragique avec Syndrome Rénal

Hantavirus, bunyaviridae Réservoirs = rongeurs spécifiques Transmission humaine par inhalation Facteurs de risque

Fermiers Soldats

Epidémies saisonnières dans les zones d’enzootie

Sévérité variable selon le virus Mortalité = 10-15% (Hantaan) à < 1% (Puumala)

Guerre de Corée > 3 000 soldats ONU atteints Fièvre hémorragique, insuffisance rénale aiguë, choc 15% mortalité

Marburg, Ebola

Filoviridae, 45% similitudes (génome)Fièvres hémorragiques typiques et sévèresEpidémiologies très proches

Réservoir mystérieux Mode(s) de transmission initiale à l’Homme ? Ampleur de l’épidémie liée à l’efficacité de

la transmission secondaire inter-humaine PromiscuitéSoins (injections)Rites funéraires

Contrôle des épidémies ‘pas sorcier’

Fièvre de Marburg (1)

Marburg, Francfort, Belgrade, 1967 27 cas primaires, 7 décès (contacts avec singes

verts provenant d’Ouganda) 6 cas secondaires, moins graves, 0 décès

Johannesburg, 1975 1 cas primaire fatal (touriste australien) 2 cas secondaires (son amie, une infirmière,

guérissent)RDC, 1998-2000

154 cas, 128 décès (83%) Facteurs de risques

Travail dans une mineInjections intra-veineuses

Fièvre de Marburg (2)

Angola (Uige), 2004-2005 368 cas, 324 décès (88%) La plus grosse épidémie à ce jour / la seule

urbaine Multiples cofacteurs

Sortie de guerre civile cauchemardesqueSystème de santé moribondConfiance limitée dans la médecine

• Association hôpitaux-décès• 16 médecins/IDE décédés au début de l’épidémie• Relais par médecine traditionnelle

Facteurs religieux (rites funéraires)

Fièvre de Marburg (3)

Angola (Uige), 2004-2005 – la fin 70 membres d’Organisations

Internationales (ONG + OG) Contrôle plus simple que

prévuLavage des mainsTri précoce des malades (tests

rapides)Recherche active des contacts

(visites quotidiennes)Sécuriser les enterrementsRestaurer la confiance

Succès rapide (NB : incubation = 3 à 9 jours)

Fièvre d’Ebola (1)

Découverte en 1976 Soudan

284 cas, 151 décès (53%) Zaïre

318 cas, 280 décès (88%)Multiples épidémies

Côte d’Ivoire, Gabon, RDC, Ouganda

Variabilité des souches virales Mortalité globale = 55%

Fièvre d’Ebola (2)

Transmission secondaire + efficace que Marburg Familiale Hospitalière

Incubation très variable (3 jours-3 semaines)

Facteur de risque n°1 = contact avec liquides biologiques d’un sujet malade

Les leçons de ces épidémies (Marburg, Ebola)

1. Transmission nosocomiale liées à conditions d’hygiène déficientes non respect des règles élémentaires lors des

soins

2. La ré-introduction de régles élémentaires permet de mettre rapidement fin aux épidémies

3. Atténuation de la virulence après passages répétés chez l’Homme ?

Fièvre de Lassa

Arénavirus (idem Junin, Machupo, Guanarito) Epidémies rurales saisonnières (contacts

rongeurs) Nigéria

1969 1 sage-femme, 2 IDE 2 chercheurs (USA)

1970 1 cas hospitalisé -> 27 cas nosocomiaux

1972 : Libéria, Sierra Leone Depuis, cas humains ruraux sporadiques

Sierra Leone, Libéria, Guinée, Burkina, Nigéria

Seule fièvre hémorragique virale pour laquelle une transmission respiratoire a été documentée :

Celle qu’on « attendait»

Year CountryPrimary cases

HCW° Contacts

2ary/3ary HCW cases

Infection Progression Exposure Reference

Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa)

1976 USA 1 552 0 NA NA NA [47]

1982 United Kingdom 1 159 0 0 0 NA [63]

1989 USA 1 102 0 NA NA NA [64]

2000 Netherlands 1 123 0 NA NA NA [65]

2003 Germany 1 64 1asymptomatic

infection0

infusion placement + clinical w/ith no mask or

gloves[46]

2004 USA 1 188 0 NA NA NA [66]

Total 6 1188 1 - - -

Lassa Importées 1976-2006

Year CountryPrimary cases

HCW° Contacts

2ary/3ary HCW cases

Infection Progression Exposure Reference

Imported Viral Hemorrhagic Fever in industrialized countries (Lassa)

1976 USA 1 552 0 NA NA NA [47]

1982 United Kingdom 1 159 0 0 0 NA [63]

1989 USA 1 102 0 NA NA NA [64]

2000 Netherlands 1 123 0 NA NA NA [65]

2003 Germany 1 64 1asymptomatic

infection0

infusion placement + clinical w/ith no mask or

gloves[46]

2004 USA 1 188 0 NA NA NA [66]

Total 6 1188 1 - - -

Lassa Importées 1976-2006

ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (1)

Diagnostic évoqué à Dakar et à Rennes, mais réfuté -> Patiente rapatriée pour « septicémie », sans précaution

Un samedi soir, une ville sans aéroport international

Pas d’alerte particulière (CDC, Promed, OMS, InVS)

Méconnaissance générale des recommandations, celles ci étant peu adaptées aux situations sévères(cf. coag/biochimie en urgence impossible dans la plupart des structures si suspicion FHV)*

* Infections virales aiguës importées hautement contagieuses et leur prise en charge – Haut Comité de la Santé Publique, 2001.

On en fait trop ?

Un seul suffit, tu sais…

Beaucoup de travail et d’inquiétudes Retard diagnostique sans trop de frais, grâce

à : La traçabilité des évènements à l’Hôpital Les politiques de prévention des AES La collaboration de tous L’absence de médiatisation

Pour ne pas que ça se reproduise1. Contacter les gens qui savent au moindre doute

(CNR FHV, 24h/24 – DIT InVS)2. Revoir les recommandations

ConclusionsLeçons de ce 1er cas français (2)

Remerciements particuliers à

Arnaud Tarantola, InVS (St Maurice) Hervé Zeller, CNR FHV (Lyon) - ECDC

Pierre Nabeth, Institut Pasteur de Dakar

Christian Michelet, CLIN, CHU Rennes Stéphane Jauréguiberry, Pitié, Paris Et à toute l’équipe des soignants

du service de Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale du CHU de Rennes

Paludisme, y penser, toujours… ‘Another brick in the wall’ Quelques raretés à potentiel explosif

Fièvre hémorragique virale (Crimée-Congo) Syndrome Respiratoire Aigu Sévère (SRAS)

Lectures suggérées

Beyond the mountains, Tracy Kidder (bibliographie de Paul Farmer) Race against time, Stephen Lewis (ex-ambassadeur ONUSIDA en Afrique) La Françafrique, François Xavier Verschave(les dessous de l’influence de la France en Afrique) The end of poverty, Jeffrey Sachs (un peu d’optimisme…) Johnny chien méchant, Emmanuel Dongala (guerre civile au Congo-Brazzaville) La ruine presque cocasse d’un polichinelle,

Mongo Béti (décolonisation du Cameroun)