David Epstein

¿La fijación de precios mata a la

innovación?

David EpsteinDepartamento de Economía Aplicada, Universidad de Granada

5 de noviembre 2014ICSA, Zaragoza

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Contenidos� Introducción

� Los determinantes de la innovación

� El lado de la oferta: la motivación de la empresa de innovar � Propiedad Intelectual. � Competencia del mercado. � Competencia del mercado.

� El lado de la demanda: la disponibilidad a pagar por la innovación� La Evaluación de Tecnología Sanitaria� Los precios basados en valor

� Conclusión

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Invención, innovación y difusión� Invención – la creación de una idea, un procedimiento o un

método nuevo� Cubrir una laguna terapéutica� Nuevo mecanismo de acción

� Innovación – La utilización de la invención� Innovación – La utilización de la invención

� Difusión – La diseminación de la innovación a otros individuos o grupos

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Innovación y la industria farmacéutica

� Modelo empresarial del “blockbuster” – producto superventa� Ingresos > $1.000 millones anuales

� Muchos productos superventas han perdido su patente en los últimos 5 años (U.S. Pharm. 2012;37(6):12-20)

� Algunos inversores han criticado la industria por la falta de � Algunos inversores han criticado la industria por la falta de innovación (Hughes 2008)

� Sin embargo, los datos de FDA indican que la tasa de innovación de productos nuevos en los últimos años no es inferior a la media (21,5 productos aprobados por año)

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Nuevos fármacos aprobados por la

FDA 1940-2013

40

50

60

New Molecular Entities

0

10

20

30

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Fuente: FDA website5

Crecimiento del gasto sanitario� Entre las últimas innovaciones (año 2013), se destacan los

fármacos huérfanos (33%) y las terapias contra cáncer (33%)

� El coste por receta de los fármacos contra el cáncer se ha multiplicado 22 veces desde 1997 en EEUU (lab.express-scripts.com)scripts.com)

� Una tasa de crecimiento insostenible (e.g. Kelly BMJ 2009)

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El coste anual de algunos nuevos

fármacos

Name Condition Cumulative drug cost

for one year $

Ipilimumab Melanoma cancer 120,000 per year

Sipuleucel-T Prostate cancer 90000 for 3 doses Sipuleucel-T Prostate cancer 90000 for 3 doses

Bevacizumab Various cancer 90000 per year

Paclitaxel, protein-bound Breast cancer 80000 per year

Teduglutide (rDNA origin), Orphan drug 295000 per year

Ivacaftor Orphan drug 294000 per year

Fuente: www.cen-online.org 04/02/2013; Mayo Clin Proc. October 2012;87(10):935-9437

Reacción de los sistemas sanitarios

� Control de los precios� Aplicar descuentos unilaterales e imprevistos� Compartir riesgos� Precios de referencia

� Racionamiento

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� Racionamiento� Formularios� Guías clínicas� Restricciones en el reembolso

� Evaluación de tecnología sanitaria� Evaluación de la “eficiencia” de la innovación

Dos conceptos de eficiencia� Eficiencia “estática”

� Objetivo: obtener el máximo rendimiento (en términos de la salud de la población) dados los recursos disponibles ya.

� Cuanto más bajo es el precio del producto, más pacientes pueden ser tratados, dentro el presupuesto fijo.

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pueden ser tratados, dentro el presupuesto fijo.

� Eficiencia “dinámica” � Objetivo: fomentar e incentivar la I+D, en las líneas prioritarias

del sistema de salud� Advertencia: Cuanto más bajo es el beneficio anticipado, menor

es el incentivo para empresas privadas a realizar I+D en el área.

El ciclo de vida de un producto

Autorización de

Entrada de second-movers+ me-too drugs

Entrada de genéricos

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Fuente: WHO. Health technology assessment of medical devices. 2011

Cristalización Lanzamiento Expansión Consolidación Terminación

Autorización de comercialización

Solicitud de Patente

El lado de la oferta� La ciencia básica

� La Propiedad Intelectual

� La competencia del mercado

� Fármacos genéricos y

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� Fármacos genéricos y biosimilares

� Las alternativas terapéuticas

La PI no garantiza que la innovación

sea un blockbuster

� El tiempo efectivo para comercializar el producto suele ser menor de 20 años

� El precio y la cantidad de utilización realizada depende de la demanda y de las condiciones del mercado.� Ejemplo: Pembrolizumab – immuno-oncología.

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� Ejemplo: Pembrolizumab – immuno-oncología. � Designación “breakthrough” de la FDA� Proyección de ingresos anuales entre $9-35millones (Economist

27/9/2014)

Un blockbuster no garantiza que la

empresa va a seguir innovando

� El desarrollo de un blockbuster no garantiza que la empresa va a seguir innovando

� Una empresa que ya tiene un producto superventa utiliza los derechos de PI para defender su monopolio y su marca� “Evergreening” los patentes: Tribunal supremo de India rechazó

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� “Evergreening” los patentes: Tribunal supremo de India rechazó la solicitud de PI de Novartis (Glivec) (Economist 1/4/2013)

Un blockbuster no garantiza que la

empresa va a seguir innovando

� Algunas empresas darán más prioridad a la producción, a la logística y al marketing que a la I+D (Gagnon 2008)� Pierden la habilidad de experimentar y arriesgarse� Solo un 18/39 de los nuevos productos en 2012 procedieron de

las grandes multinacionales

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las grandes multinacionales

� Incluso la empresa no quisiera desarrollar terapias alternativas, para no adelantar el fin del fármaco superventa(Henderson 2005)

� A veces utilizan la PI de carácter parasitario:� “Patent troll”/ “secuestrador de patentes” (Helm 2006)

La ausencia de PI no garantiza la

entrada de genéricos

� Biosimilar: la versión genérica de un fármaco biológico

� El coste de desarrollo y lo de producción son barreras de entrada al mercado� Coste de desarrollo = $120millones (Kelly 2009) � Difícil replicar el biológico en una escala industrial

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� Difícil replicar el biológico en una escala industrial� Marco normativo para la comercialización de biosimilares es

mas exigente que lo de genéricos convencionales

La innovación de antibióticos� Hay muchas alternativas terapéuticas entre los antibióticos

(Siddiqui 2012)� Se lo da a un paciente por un tiempo determinado� Si el paciente se está curado, no hace falta probar otro

� A pesar de los derechos de PI, hay un mercado competitivo

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� A pesar de los derechos de PI, hay un mercado competitivo

� Los precios de los productos ya son muy competitivos

� Quizás como consecuencia, se han comercializado pocos nuevos antibióticos en los últimos 25 años (Tufts Newsletter2012, 30(1))

Innovaciones para el cáncer� Siddiqui (2012) propuso una teoría interesante para explicar el

coste extraordinario de algunos fármacos contra el cáncer

� Supone que hay 4 productos para tratar un determinado tipo de cáncer maligno

� En realidad, no son productos sustitutivos, sino complementarios.

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En realidad, no son productos sustitutivos, sino complementarios.

� Para muchos pacientes, se utiliza una combinación de las terapias, o bien una secuencia de las terapias.

� Por lo tanto, cada una es una monopolio, y no compiten entre sí.

� La condición del mercado les permite cobrar precios muy altos

� Quizás como consecuencia, se han comercializado muchas innovaciones en estas indicaciones en los últimos años

Innovaciones para Hepatitis C� INTERFERON + RIBAVIRINA: respuesta antiviral en turno al

50%� 2011-Triple terapia con inhibidores de la proteasa del VHC

� Consigue respuesta ~75%� Eventos adversos

� Innovación rápida en los últimos años, con mucho éxito…

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Innovación rápida en los últimos años, con mucho éxito…� Elevada potencia antiviral� Administración oral� Fácil dosificación� Mejor tolerancia� Escasos efectos adversos � Pocas interacciones farmacológicas� …Y muy caro…

Sofosbuvir

Daclatasvir

BoceprevirTelaprevir

Telaprevir

Simeprevir

Sofosbuvir GS-5885

ABT-267ABT-450 ABT-333

Danoprevir

ABT-267ABT-450 ABT-333

Daclatasvir Asunaprevir BMS791325

Fuente: UBS/F. Franco Garcia, UCG Farmacia

Inhibidores de la proteasa NS3/4A

Boceprevir (victrlis®) - MerckTelaprevir (incivo®) - JansenSimeprevir (olysio®) - JansenAsunaprevir - BMSDanoprevir - RocheFaldaprevir - Boehringer

Inhibidores de la Polimerasa NS5B

Sofosbuvir (sovaldi®) - GileadMericitabina - RocheTegofubir - GileadVX-135 - VertexVX-222 - VertexABT-072 - AbbvieABT-373 - AbbvieDeleobuvir (BI-207127) - Boehringer

PEG-INTERFERONRIBAVIRINA

Faldaprevir - BoehringerVaniprevir - MSDABT-450 - AbbvieGS-9451 - Gilead

Deleobuvir (BI-207127) - BoehringerBMS791325 - BMSTMC-647055 – Jansen??

Inhibidores de la ciclofilina

Alisporivir - Novartis

Inhibidores del complejo de replicación NS5A

Daclatasvir (daclizina®) - BMSLedipasvir - GileadGS-5816 - GileadSamatasvir (IDX-719) – IdenixGSK-23336805 – JansenFuente: F. Franco Garcia, UCG Farmacia

¿Los precios bajarán o se

mantendrán?

� Si hay alternativas terapéuticas, esperamos que la competencia entre ellas baje los precios

� Si el paciente se está curado, no hace falta probar otra

� Sin embargo, la Hepatitis C es una enfermedad es bastante compleja

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compleja

� Se utiliza una combinación de los fármacos, o bien una secuencia si una falle.

� Por lo tanto, cada fármaco es una monopolio, y no compiten entre sí.

El lado de la demanda� Innovación en las

enfermedades tropicales

� La evaluación de tecnologías sanitarias

� La fijación de precios

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� La fijación de precios

� La cobertura provisional con condiciones

� ¿Un “price premium” para productos innovadores?

Innovación en los países en desarrollo� Un 5% de los gastos globales de I+D en la medicina tropical

(malaria, tuberculosis, enfermedad de sueño…)� Un 13/1933 de los fármacos nuevos comercializados (Kur 2008)

� En los países más pobres, el gasto por cápita en salud es $23 por año

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� El cumplimento con los derechos de PI es menos exigible (Economist 1-4-2013)

� Alternativas a la PI: Premios, convocatorias� Fundación Gates: “Grandes Desafíos” $1000m (ejemplo: “desarrollar

una vacuna que no necesita refrigeración”)� Éxitos, pero sin blockbusters (Economist 11-10-2014)

La evaluación de tecnología sanitaria

(ETS)

� Síntesis de evidencia de distintos tipos� Efectividad, seguridad, coste-efectividad� Elementos sociales, legales, éticos

� Información para ayudar en las decisiones� Cobertura, reembolso, precios

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� Cobertura, reembolso, precios

� El meta principal es cualificar el “valor terapéutico” de una tecnología

El valor terapéutico � Francia, Alemania, España: Una escala discreta ordinal, e.g.

� Novedades con peculiaridades� Novedades de interés terapéutico relevante� Medicamentos financiables de similar utilidad terapéutica.

� Reino Unido, Suecia, Noruega: AVAC ganados

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� Reino Unido, Suecia, Noruega: AVAC ganados� AVAC = esperanza de vida x calidad de vida

La fijación de precios � En el Reino Unido, el umbral de coste-efectividad es más o

menos definido� £20-30.000 por AVAC ganado

� Indirectamente condicionan la financiación pública a un precio ajustado a este valor (precio basado en valor)

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precio ajustado a este valor (precio basado en valor)

� El umbral es mayor para algunas condiciones� Cáncer: 30-40.000 por AVAC ganado (Devlin 2010)� Fármacos ultra-huérfanos: 200-300.000 por AVAC (Paris &

Belloni 2013)� Enfermedades terminales (sin umbral especifico)

La ETS y la innovación� Se utiliza la ETS en muchos países para informar la decisiones

sobre la incorporación de nueva tecnología y sobre su precio

� Algunos grupos de interés perciben la ETS como un obstáculo “4th hurdle” que impide la I+D (Towse 2010)

� Otros reconocen su papel para señalizar a la industria las

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� Otros reconocen su papel para señalizar a la industria las prioridades sanitarias y incentiva la I+D en estas áreas.

� La ETS debe facilitar la difusión de innovaciones valiosos, impedir la incorporación de innovaciones de ningún valor, y exigir más evidencia para las innovaciones cuyo valor es todavía incierto

Cobertura provisional con condiciones

� Las agencias de ETS a veces evalúan los nuevos productos pocos meses después de la fecha de autorización de comercialización

� En estos casos, la evidencia sobre la efectividad en la practica suele ser escasa y incierta.

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suele ser escasa y incierta.

� Una opción factible es una recomendación de cobertura de carácter provisional y condicional en la acumulación de más evidencia por la parte de la empresa que patrocine la innovación

� “Coverage with evidence development” (Claxton 2012)

El valor terapéutico y más allá� El propósito de un precio basado en el valor es relacionar el

reembolso máximo de un producto al valor de la terapia a los pacientes del SNS

� En el Reino Unido se define el valor en AVAC� El Ministerio propuso una definición de valor más amplia, que

incluyó la productividad, la carga de la enfermedad y el grado de

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incluyó la productividad, la carga de la enfermedad y el grado de innovación del producto (DH 2011)

� Según el último criterio, un fármaco innovador puede recibir un reembolso mayor ( “price premium”) que lo que le corresponde por la salud ganada

� El efecto sería premiar el primer fármaco que recibe la autorización de comercialización en su clase (“first to market”)

A favor de un “price-premium” para

innovación� Claxton (2011) identificó 3 argumentos a favor de la propuesta de

premiar las terapias con denominación “innovadora”, por encima de los AVAC ganados

� La curva de aprendizaje� Las innovaciones prometedoras de hoy son la base de los éxitos de

mañana, aunque todavía sean inmaduras.

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mañana, aunque todavía sean inmaduras.

� El tejido industrial� La I+D propulsa el desarrollo y el crecimiento económico del país a

largo plazo

� Las necesidades insatisfechas� Un “price-premium” impulsa las actividades de I+D hacia las

verdaderas innovaciones, y no hacia los imitadores (“me-too”) y el “evergreening”

En contra de un “price-premium” para

innovación� La curva de aprendizaje

� Las empresas reciben los beneficios de productos exitosos, y por lo tanto deben asumir los riesgos de desarrollo.

� Si por lo contrario, el SNS pagaría dos veces� El tejido industrial

� El I+D ya es globalizada. � Las empresas no se localizan donde los precios son los más altos, sino

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� Las empresas no se localizan donde los precios son los más altos, sino donde la “clima” tecnológica y fiscal sea más cómoda.

� Las necesidades insatisfechas� El objetivo de VBP es relacionar el reembolso máximo para el

fármaco con la salud ganada, comparada con la mejor alternativa terapéutica

� Premiando el fármaco “first-to-market” podría desanimar los rivales que pretenden realizar I+D en la misma área

El objetivo es salud� La ETS y los sistemas de reembolso impulsan la dirección de

la I+D

� Sin embargo, en muchos países, la ETS se focaliza demasiado en la nueva tecnología y en las enfermedades en fase terminal (Drummond 2008)

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(Drummond 2008)

� Dejan al margen otras medidas (Shavit 2009)� Ejemplos: la medicina preventiva, vacunas, atención dental,

seguimiento farmacológico de personas mayores…

� Las prioridades del SNS se establecen por los grupos de interés y por consideraciones políticas

Conclusiones: los derechos de PI� La PI no garantizan la I+D en las líneas prioritarias del

sistema de salud

� Las empresas con medicamentos superventas podrían convertirse en defensores del estatus quo, y pierden el espíritu de emprendedor.

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espíritu de emprendedor.

Conclusiones: La ETS� La ETS evalúa los objetivos, beneficios y costes de una

tecnología� La tecnología es un medio para obtener el fin� Todas las tecnologías (nuevas y existentes) deben ser

candidatos para la evaluación

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candidatos para la evaluación� Un proceso transparente y sistemático� Criterios de evaluación claros y estables� Da confianza a la industria y a los pagadores sobre las

prioridades del SNS� Les proporcionará la información necesaria para tomar

decisiones

Conclusiones: Precios basados en

valor

� La ETS es el fundamento del precio basado en valor

� El PBV impulsa la actividades de I+D hacia las prioridades del sistema sanitaria

� No es necesario premiar las tecnologías innovadoras, por encima de la salud ganada

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encima de la salud ganada

� Si la evidencia es inmadura, una opción atractiva es una recomendación a favor de la cobertura condicional en el desarrollo de más evidencia.

Conclusiones: Coordinación de las

evaluaciones

� Duplicación de esfuerzos de las agencias ETS� Pueden cooperar más

� También existen más posibilidades de coordinar los criterios de evaluación entre los reguladores (FDA, EMA) y la ETS.

� Las agencias de ETS deben tener en cuenta el impacto de sus

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� Las agencias de ETS deben tener en cuenta el impacto de sus decisiones sobre la competencia en el mercado, y no solo sobre el producto evaluado.

� Eliminar barreras de entrada no justificadas