La gestione del codice rossoLa gestione del codice rosso

Dott ssa A M Daniela DragoDott.ssa A.M.Daniela DragoMCAU – TrapaniCorso Triage22-23 maggio 201822 23 maggio 2018

C di Codice rosso:P l i i i i i ilPatologia urgentissima in cui il mancatoe tempestivo intervento determina la

l l àmorte o l’impossibilità di guarigione.Esso si individua attraverso ilriconoscimento dei

parametri vitali alteratiparametri vitali alterati

Parametri vitaliL’Infermiere di Triage ha tra i suoi compiti quello di

Parametri vitaliL Infermiere di Triage ha, tra i suoi compiti, quello dirilevare e registrare i Parametri Vitali di un paziente.

Il processo di triage, istituito nella nostra U.O. nel1998 prevede una serie di schede “disturbi principali”

Il programma informatizzato in uso prevede che la

1998, prevede una serie di schede disturbi principali .

prima scheda, “Parametri Vitali”, debba essere semprevisualizzata dall’infermiere, per tutti i pazienti; che lostesso debba, quindi, transitare obbligatoriamenteattraverso la maschera “parametri vitali”.

Parametri vitaliParametri vitaliDefinizione

Gli atti senza i quali una persona non è vivente.Esprimono le condizioni generali del paziente equindi rappresentano la principale metodica divalutazione del grado di criticità.

Ovvero:Gli atti che determinano la capacità dellaGli atti che determinano la capacità dellapersona di essere in grado di:

respirare respirare assicurare un’opportuna circolazione sanguigna una vita di relazione

V l t i P t i Vit liValutazione Parametri Vitali• Rappresenta il primo atto di approccio al

pazientepaziente• È ottenuta sia dall’osservazione che dalla

rilevazione di dati strumentalirilevazione di dati strumentali• È di competenza di tutti (medico, infermiere,

ma anche personale ausiliario soccorritori e ma anche personale ausiliario soccorritori e laici)

Parametri VitaliParametri VitaliFattori di rischio:

• Stato nutrizionale abitudine al fumo Stato nutrizionale, abitudine al fumo, diabete, età ecc.Ci è di l di i i h • Cioè di tutte le condizioni che possono aggravare una patologiagg p g

• O possono determinare un ritardo nella guarigione guarigione

Parametri VitaliParametri Vitali

• L’abitudine al fumo, secondo alcuni autori, rientrerebbe fra i parametri vitali poiché è in grado di modificare l’evoluzione di alcune patologie.

• Per es.: nel politraumatizzato, determinando un deficit respiratorio di base potrebbe far p pcomparire prima un’insuff.respiratoria rispetto al non fumatorep

P t i Vit liParametri VitaliCome si rilevano i parametri vitali?Come si rilevano i parametri vitali?

Esistono dati che possono essere desunti dall’osservazione del pz., altri dall’uso di strumenti, altri dall’uso delle mani.

ATTENZIONEParametri vitali normali non sempre escludonola presenza di patologie gravi Come ad esla presenza di patologie gravi. Come ad es.gravi emorragie o ipovolemie compensate.

P t i Vit liParametri VitaliSpesso l’infermiere ritiene superfluo rivalutare oSpesso l infermiere ritiene superfluo rivalutare oregistrare tempestivamente tali parametri Altrevolte viene eseguita tale registrazione comevolte viene eseguita tale registrazione comeroutine ritenendo eccessiva o superflual’attenzione verso di essil attenzione verso di essiDimenticando che dal raffronto dei valoririscontrati nel tempo si può valutare ilriscontrati nel tempo si può valutare ilmiglioramento o il peggioramento del quadroclinicoclinico

P t i Vit liParametri Vitali• Non esistono studi sui tempi in cui bisogna ripetere laNon esistono studi sui tempi in cui bisogna ripetere la

rivalutazione dei parametri vitali, anche perché, anostro avviso, i tempi di ripetizione sono legati alla

ità d l i t d l t i i i tgravità del paziente ed al posto in cui si stalavorando, pertanto, se si è in ambulanza si ritienegenericamente corretta un rivalutazione del pz. ognigener camente corretta un r valutaz one del pz. ogn3’-5’, in P.S. il triagista dovrebbe tenere sottoosservazione continua tutti i pz. in sala d’attesa,rivalutandoli quanto meno visivamente ogni 5’rivalutandoli, quanto meno visivamente, ogni 5

• Le specifiche rilevazioni dei parametri, la lorofrequenza e durata, dovrebbero essere basate sulfrequenza e durata, dovrebbero essere basate sulgiudizio clinico piuttosto che sui soli protocolli

P t i Vit liParametri VitaliEseguire la valutazione osservando:

• Vita di relazione Vita di relazione • Attività respiratoria• Attività cardio-circolatoria• Attività cardio-circolatoria• Stato della cute

P ls• Polso• Pressione

• Temperatura cutanea

Valutazione dei Parametri VitaliV l t i d ll ità di l i

Valutazione dei Parametri VitaliValutazione delle capacità di relazione

ovvero del Sistema Nervoso:1. Il pz. parla?2 Risponde alle domande?2. Risponde alle domande?3. Si relaziona con il mondo esterno

Spontaneamente oSpontaneamente o4. Solo se stimolato?5. Non risponde

Valutazione capacità di relazione Valutazione capacità di relazione

Deve essere:Q tifi bil• Quantificabile

• Ripetibilep• Raffrontabile se eseguita da altri

operatorioperatori

Come?

Livelli di coscienzaL vell d cosc enzaAVPU

• A-Alert: sveglio e orientato;V :s li m f s isp d d • V-:sveglio ma confuso, risponde ad alcuni stimoli verbali;

• P-(pain): risponde solo agli stimoli dolorosi;dolorosi;

• U-(Unresponsive): Nessuna risposta

Gl C SGlasgow Coma Score• Sistema codificato dall’università di

Glasgow prima per la valutazione dello Glasgow prima per la valutazione dello stato di comaO i lid t l t l t t • Oggi validato per valutare lo stato di coscienza

G C SG.C.S.• Sistema standard• Eseguibile sia da medici che da infermieri che da

ausiliari• Raffrontabile anche se eseguito da operatori diversi• Oggettivogg• Registra un punteggio la cui variazione indica le

modificazioni dello stato mentale del paziente• Dovrebbe essere sempre indicato quando si lascia il

pz. in consegna ad altri• Dovrebbe essere patrimonio culturale di chi lavora

in emergenza

Si b s s :Si basa su:

• Apertura degli occhiRi t b l• Risposta verbale

• Risposta motoriap

GCSAPERTURA DEGLI

OCCHI:RISPOSTA VERBALE:• Orientata ed appropriata 5

Spontanea 4 Agli stimoli verbali

3

pp p•Confusa 4•Parole inappropriate 3S i i ibili 23

Solo al dolore 2 Assente 1

•Suoni incomprensibili 2•Assente 1

RISPOSTA MOTORIA:• Obbedisce al comando 6Obbedisce al comando 6• Localizza gli stimoli dolorosi 5• Retrae in risposta al dolore 4p• Flette in risposta al dolore 3• Estende in risposta al dolore 2

N i d 1• Non risponde 1Punteggio massimo raggiungibile 15/15, minimo 3/15

Valutazione del GCSValutazione del GCS= > 13 Paziente SVEGLIO12 - 10 Coma 1’ grado10 - 8 Coma 2’ gradog= < 7 Coma GRAVE Una riduzione del punteggio raggiunto nella Una riduzione del punteggio raggiunto nella

GCS è data dal peggioramento delle condizioni mentali del pazientep

Un aumento di tale punteggio indica un miglioramento dello stato mentaleg

N.B.: Viene superata la vecchia classificazionedel coma in 3 stadidel coma in 3 stadi

R T S (Revised Trauma Score) R.T.S. (Revised Trauma Score) Si tratta di una scala basata suu uparametri fisiologici per la valutazione d l del pz traumatizzato; valutazione di 3 parametri:valutazione di 3 parametri:• GCS• Frequenza Respiratoria• P AP.A.

Fornisce un indice attendibile sullagravità di un evento traumatico

RTSG C S FREQUENZA RESPIRATORIAG.C.S.tra 13 e 15 4tra 9 e 12 3

FREQUENZA RESPIRATORIAtra 10 e 29 atti/min 4maggiore di 29 atti/min 3tra 9 e 12 3

tra 6 e 8 2tra 4 e 5 1

maggiore di 29 atti/min 3tra 6 e 9 atti/min 2tra 1 e 5 atti/min 1tra 4 e 5 1

uguale a 3 0tra 1 e 5 atti/min 1Apnea 0

PRESSIONE ART SISTOLICAPRESSIONE ART. SISTOLICAmaggiore di 89 4compresa tra 76 e 89 3compresa tra 76 e 89 3compresa tra 50 e 75 2fino a 50 1fino a 50 1Non rilevabile 0

Valori ottenibili 0-12Valori ottenibili 0 12Valori <11 indicano trauma grave!

Parametri VitaliParametri Vitali(frequenza respiratoria)

• Storicamente la frequenza respiratoria andava valutata osservando il pz. per 30” o 60’’

• I protocolli BLS prevedono oggi l’osservazione • I protocolli BLS prevedono oggi l osservazione dell’attività respiratoria e cardiaca per 10” (contare da 1001 a 1010)N i b bi i i è i l i i • Nei bambini si è osservato, in alcuni casi, un incremento della frequenza respiratoria, senza riscontro di patologie gravip g gDi conseguenza l’osservazione di questo parametro

da solo, ha perso importanza nel tempo

à Attività respiratoria

Rappresenta il passo più difficile.pp p pStoricamente si utilizzava uno specchietto

osservandone l’appannamentoosservandone l appannamento.Oggi si preferiscono altri metodi

Attività respiratoriaAttività respiratoria Cosa Osservare?

• Profondità del respirorofon tà r sp ro• Frequenza

Rum ri in/espirat ri• Rumori in/espiratori• Colore della cute• Attività dei muscoli respiratori

accessoriaccessori• Ali del naso

Ossim t i• Ossimetria

Atti ità s i t iAttività respiratoria d In presenza di sospetto arresto

respiratorio:• Porre una mano sull’epigastrio e

guardarla per sentire ed osservare guardarla per sent re ed osservare eventuali movimenti respiratori

• Porre l’orecchio in prossimità della • Porre l orecchio in prossimità della bocca in modo da avvertire la corrente d’aria sull’orecchiocorrente d aria sull orecchio

• Il tutto per 10 secondi

Atti ità s i t iAttività respiratoria• In presenza di alterazioni di qualsiasi

parametro respiratorio, il paziente p m p , pdeve essere considerato in imminente pericolo di vita (codice rosso) fino a pericolo di vita,(codice rosso), fino a prova contraria.

ò h d • Ciò anche se conseguenza di una patologia cronica (es.: asma p g (bronchiale)

Atti ità s i t iAttività respiratoria• L’ossimetria permette di valutare la • L ossimetria, permette di valutare la

quantità di O2 circolante. • Può fornirci la prova che il nostro

intervento è efficace. ff• I valori riscontrati (all’arrivo e

durante il trasporto) vanno segnalati durante il trasporto) vanno segnalati sulla scheda infermieristica.

Atti ità s i t iAttività respiratoriaI t i t i h d i li itiI saturimetri hanno dei limiti:• Bassa Temperaturap• Cute fredda• Shock• Shock• Intossicazione da monossido di carbonio

(CO)(CO)• Smalto o sporco sulle unghiap g• Sobbalzi o movimenti del mezzo o delle

manimani

Parametri VitaliParametri Vitali(frequenza cardiaca)

• Deve essere valutata dopo monitoraggio del • Deve essere valutata dopo monitoraggio del polso, o meglio con fonendoscopio, per 30’’ I protocolli BLS ove si ricerca la presenza • I protocolli BLS, ove si ricerca la presenza del battito dicono di valutarla per 10”L f di d l h • La frequenza cardiaca, da sola, ha scarsa rilevanza circa lo status del paziente

Atti ità di i l t iAttività cardiocircolatoriaP d lPermette di valutare:• sia l’attività cardiaca• che il circoloSi utilizzano due parametri principali:Si utilizzano due parametri principali:• Polso• pressione

Non dimenticare però che dati sulloNon dimenticare però che dati sullostato del circolo possono essereottenuti anche daottenuti, anche da…

Atti ità di i l t iAttività cardiocircolatoria

• Colore della cuteColore della cute• Stato della cute• Riempimento del letto vascolare

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaI s di dis fIn presenza di discrepanza fraapporto di ossigeno e materiale

t iti i ll if i i tt llnutritizio alla periferia, rispetto allerichieste tissutali (shock):

• Si determina una vasocostrizione cutanea per cui la cute apparirà p ppfredda, pallida e sudata

• Il cuore viene stimolato per cui Il cuore viene stimolato per cui batterà con maggiore frequenza eforza forza

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaPz pallido e sudatoPz. pallido e sudatosenza cause evidenti

Sospettare, già ispettivamente che si tratti di shocktratti di shockLa conferma può essere fornita da:

• Frequenza cardiaca• PAO• PAO• Tempi di riempimento vascolarep p

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaPolsi:Polsi:

• Preferire quelli centrali (carotideo o q (femorale)

• Valutare la frequenza il carattere (la • Valutare la frequenza, il carattere (la forza dell’onda sfigmica) ed il ritmo

• Riportare in cartella infermieristicai dati registrati sul pz. at r g strat su pz.

F diFrequenza cardiacal lValori normali:

neonato: 120 - 160 b./minutoLattante: 6 mesi-1 anno: 90-140 b./minutoBambino 1-6 anno: 80 - 120 b /minutoBambino 1-6 anno: 80 - 120 b./minutobambino età scolare: 70 - 110 b./minutol i 14 i 60 100 b / ioltre i 14 anni: 60 - 100 b./minuto

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaCarattere dei PolsiCarattere dei Polsi

Forte: presenza di un’onda sfigmica vigorosa percepita sotto le dita

Debole: onda sfigmica di lieve Debole: onda sfigmica di lieve escursione spesso difficilmente percepibilepercepibile

N.B.: È una valutazione non quantificabile e quindi soggettivaquantificabile e quindi soggettiva

Atti ità di i l t iAttività cardiocircolatoria

Ritmo• Valutare la presenza di aritmia • Valutare la presenza di aritmia, pause, altri reperti patologici is nt biliriscontrabili.

• Le alterazioni del ritmo vanno sempre psegnalate

• La misurazione deve prolungarsi per La misurazione deve prolungarsi per almeno 30’’

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaPressione Arteriosa:Pressione Arteriosa:

• Sistolica:V l i li i 100 140 HValori normali a riposo 100-140 mm.Hg• Diastolica:Valori normali a riposo 60-90mm.Hg

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaRiempimento VascolareRiempimento Vascolare

• È normale che dopo lo schiacciamento per qualche secondo (25-30’’) del letto ungueale, questo riacquisti il g , q qproprio colore in 3 sec. circa

• Ritardi indicano una riduzione della • Ritardi indicano una riduzione della perfusione periferica e devono far

d h ksospettare uno stato di shock

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoriaColore della cute:

R è il l it l i tti di ll Roseo: è il colorito normale nei soggetti di pelle chiara

Pallido: può esprimere innumerevoli situazioni Pallido: può esprimere innumerevoli situazioni, alcune banali (stress emotivo) ma altre molto gravi (emorragie, ipotensione, shock)

Cianotico (bluastro/grigiastro): grave insufficienza respiratoria o cardiorespiratoria

Eritematoso: esposizione al calore ipertensione Eritematoso: esposizione al calore, ipertensione (volto rubizzo), eccitamento emotivo

Itterico: gravi anomalie epaticheItterico gravi anomalie epatiche Marezzato: grave shock, paziente deceduto

Attività cardiocircolatoriaAttività cardiocircolatoria• I valori tensivi • Polso• Alterazione del riempimento vascolare Alterazione del riempimento vascolare • Lo stato della cute

Il l d ll t • Il colore della cute vanno segnalati in cartella infermieristica, g

sempre!Rappresentano un parametro che puòRappresentano un parametro che puòindicare il miglioramento o il peggioramentodel pzdel pz.

Codice rossood ce rossoEsempi classici

A t di• Arresto cardiaco• Insufficienza respiratoria acuta Insufficienza respiratoria acuta

(paziente cianotico, dispnoico, muscoli respiratori accessori in attività)respiratori accessori in attività)

• Shock (qualsiasi tipo: paziente tachicardico, pallido e sudato)

• Alterazioni mentali acute (ictus Alterazioni mentali acute (ictus, coma, perdita di coscienza in atto)

Trattamento immediato del di !codice rosso!

• Immediato ingresso in sala visita o in • Immediato ingresso in sala visita o in assenza trattamento, anche, in corridoio

• Immediato ABC Immediato ABC • Immediata valutazione di polso e pressione• Immediato inizio delle manovre Immediato inizio delle manovre

rianimatorie, se necessario• Immediata incannulazione di vena, prelievo , p

di base, glicemia, somministrazione di O2, preparare provetta per l’alcolemiaChi il di• Chiamare il medico

• ECG, EGA

Chi deve fare quanto detto?Chi deve fare quanto detto?Se il personale di sala è impegnato:

Il triagista!• È l’unica occasione in cui può lasciare la propria

t i tit i !postazione senza sostituzione!• per la sua posizione di persona libera da altri impegni

rappresenta la “riserva” del pronto soccorso!rappresenta la riserva” del pronto soccorso!L’infermiere di sala

lib tit i à i di t t il t i i t • se libero, sostituirà immediatamente il triagista e farà lui le operazioni anzi dette!

Se il medico è liberoSe il medico è libero• questi coordinerà gli interventi.

Il di d i i i Il medico deve agire in prima persona?persona?

G n lm ntGeneralmente

NONO

Perché?Perché?• Agire determina perdita di Agire determina perdita di

concentrazione sul da farsiI di di i t tti i d ti • Impedisce di ricevere tutti i dati, elaborarli e fornire risposte atte al pmiglioramento delle condizioni del pazientepaziente

• Distrae dal compito del medico che è ll di f i l i li i t quello di fornire la migliore risposta

possibile al caso che si è presentato

N t l tNaturalmente

il m dic d v ir in prim p rs nil medico deve agire in prima personaquando l’infermiere è impegnato inaltra operazione

Può l’i p praticare terapia?Può l i.p. praticare terapia?GURI 23/3/92 t 10 “Il lGURI 23/3/92 art.10: “Il personaleinfermieristico professionale, nellopsvolgimento del servizio di emergenzapuò essere autorizzato a praticarepuò essere autorizzato a praticareiniezioni e.v. e flebo nonché a svolgereattività e manovre atte aattività e manovre atte asalvaguardare le funzioni vitali

i t d i t lli d i i d lpreviste dai protocolli decisi dalmedico responsabile del servizio”…

Chi è il responsabiledel servizio?

• Il Direttore dell’U.O. per le disposizioni di carattere generaledisposizioni di carattere generale

• Il medico di guardia per le disposizioni “al momento dell’evento”

Può l’i p praticare terapia?Può l i.p. praticare terapia?l’infermiere in autonomia può el infermiere, in autonomia può edeve:Eseguire manovre rianimatorie• Eseguire manovre rianimatorie

• Incannulare una vena• Eseguire un prelievo• Somministrare fisiologica• Somministrare fisiologica• Somministrare O2

l l• Misurare la glicemia• Somministrare glucosio e.v.Somm n strar g ucos o . .

C di R ssCodice Rossola risposta deve essere immediataanche in assenza di stanze libere

Il codice rosso per definizione: ò d !non può attendere!

Grazie per l’attenzionep

ConclusioniConclusioni

• Sempre più spesso si chiede all’infermiere di agire e prendere decisioni “autonome”agire e prendere decisioni autonome

• Sempre più spesso questo avverrà nel futuro!