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La gestione del rischio clinico: La FMEA

La gestione delLa gestione delRischio ClinicoRischio Clinico

attraverso la FMEAattraverso la FMEA

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La gestione del rischio clinico: La FMEA

I Principali Strumenti per la gestioneI Principali Strumenti per la gestionedel Rischio clinico in sanitàdel Rischio clinico in sanità

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La gestione del rischio clinico: La FMEA

Che cos’è la FMEAChe cos’è la FMEA

La FMEA è una tecnica previsionale, sempre più utilizzata in sanità, per valutare l’affidabilità dei processi.

Failure ModeandEffectAnalysis

FMEA è un acronimo :

Una traduzione accettabile potrebbe essere:

Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effetti sul sistema

tecnica previsionale

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Gli strumenti retrospettivi

La FMEA

I vantaggi della FMEAI vantaggi della FMEA

Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi

relativamente contenuti

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« Se qualcosa può andar

male, lo farà. »

La legge di Murphy

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La Gestione del RischioLa Gestione del Rischio

Il processo di gestione del rischio

si compone di varie fasi circolari:

Identificazione dei rischi

Valutazione dei rischi

Trattamento dei rischi

Monito

raggio

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Visione d’insieme delle varie fasi applicative della FMEA

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I processi oggetto dell’analisi del rischio clinico

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Identificare l’elenco dei processi critici

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La definizione dell’Indice di Rischio

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La valutazione della Gravità dell’evento

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La valutazione della probabilità di accadimento

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La rilvebilità dell’evento

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Come definire l’indice di Rischio Clinico

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Matrice di prioritizzazione dei rischi

Probabilità di accadimento

Gra

vit

à d

el d

an

no

BASSO ALTO

ALTO

BASSO

3

2

1

4

5

5 10 15 20 25

Area ad alto rischioArea a rischio medio

Area a basso rischio

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Come definire le priorità di intervento

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Come definire un piano di contenimento

PLAN

ACT

CHECK

DO

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La gestione del rischio clinico: La FMEA 18

Analisi dei rischiSelezione dei processi

Studio del processo

2211

Piani di contenimento

33 44

Monitoraggio

55

Eventi per i quali attuare la

riduzione dei rischi

Diagnosi e decisione:

analisi delle cause

11

22

DIA

GN

OS

I

DECIS

ION

EPIANIFICAZION

EATTUAZIONEOPERATIVA

MONITORAGGIOE CONTROLLO

PRESIDIOSUI RISULTATI

PLAPLANN

DODO

ACACTT

CHECCHECKK

1122

33

33

Le varie fasi del piano di contenimento (1)

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La gestione del rischio clinico: La FMEA 19

Analisi dei rischiSelezione dei processi

Studio del processo

2211

Piani di contenimento

33 44

Monitoraggio

55

DIA

GN

OS

I

DECIS

ION

EPIANIFICAZION

EATTUAZIONEOPERATIVA

MONITORAGGIOE CONTROLLO

PRESIDIOSUI RISULTATI

PLAPLANN

DODO

ACACTT

CHECCHECKK

11

22

33

Verifica dell’Efficacia

55

Piano di lavoro

44

44

55

Le varie fasi del piano di contenimento (2)

MANCANO ANCORA

21 DIAPOSITIVE

ABBIATE PAZIENZA

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Il Monitoraggio

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Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team.

Costituire un diagramma del processo.

Brainstorm dei potenziali inconvenienti

Stima della gravità del danno

Stima della probabilità di accadimento

Stima della probabilità di rilevazione

Calcolo del Numro di Priorità del Rischio

Scelta degli inconvenienti prioritari

Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione dell’inconveniente

Ridefinizione del processo

Analisi e test del nuovo processo

Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito

Gli Steps del processo FMEA

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Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale) è una tecnica di creatività di gruppo per far emergere idee volte alla risoluzione di un problema. Sinteticamente consiste, dato un problema, nel proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo (anche strampalate o con poco senso apparente) senza che nessuna di esse venga minimamente censurata. La critica ed eventuale selezione interverrà solo in un secondo tempo, quando la seduta di brainstorming è finita.

Il brainstorming 

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Quando ci troviamo di fronte ad un problema da risolvere, abbiamo tendenzialmente due alternative: affrontarlo frontalmente per rimuovere l'ostacolo diretto, oppure affrontarlo in modo "trasversale" .. o come si usa dire, "aggirando l'ostacolo".

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Il pensiero laterale

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Facile da dire, un po' più difficile da fare!Siamo abituati da sempre ad utilizzare la soluzione diretta: se c'è, è forse la via più breve, ma non sempre c'è o è immediata e questo ci mette nei pasticci.Aggirare l'ostacolo non significa rimandare o evitare il problema. Significa compiere un'azione che apparentemente non ha nulla a che vedere con la soluzione del problema, ma che ha come risultato quello di spostare o annullare il problema stesso. Da cui la soluzione viene da sè.Per individuare soluzioni trasversali attraverso il pensiero laterale, occorre anzitutto allargare la prospettiva: guardare a fianco appunto. In questo modo si può vedere il problema da un'angolatura diversa e si aumentano le possibilità di azione."Il pensiero laterale procede da una serie di fatti, non da supposizioni. Il pensiero laterale di fatto non fa presupposti, anzi i presupposti iniziali limitano le possibilità di soluzione."

L’attività creativa

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Una giovane donna indossa un velo che le circonda il capo confondendo le forme del suo viso ma permettendole una respirazione del tutto normale. All' improvviso due individui muscolosi la sollevano da terra e la gettano in una piscina. La donna non ha mai incontrato queste due persone e pur sapendo nuotare perfettamente e non avendo impedimenti negli abiti non riesce a salvarsi. Cosa è successo? 

LA DONNA VELATA.

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D. Si è trattato di un assassinio?R. No.

D. La sua morte è stata accidentale?R. Si.

D. I due individui hanno cercato di salvarla?R. Si.

D. La donna è morta per annegamento?R. No.

D. Il velo che indossava aveva a che fare con la sua professione?R. Si.

Qualche aiuto

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Facciamo una Pausa Caffé

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Versare l'acqua di fonte all'interno della caldaia, fino a che non abbia raggiunto un livello di poco inferiore a quello della valvola.

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Posizionare il filtro dentro la caldaia con movimento elegante e delicato.

ATTENZIONE: causa le difficolta' oggettive connesse si raccomanda di far eseguire questa operazione esclusivamente a operatori esperti e qualificati.

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Riempire il filtro e sistemare

adeguatamente il caffe' col bordo del cucchiaino.

ATTENZIONE:non pressare mai il

caffe' col cucchiaio, ma seguire le istruzioni fornite nella slide

successiva.

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Sistemare il caffe' col bordo del cucchiaino, fino ad ottenere una leggera cupola. Questa permettera' di ottenere la giusta pressatura del caffe' e la perfetta aderenza dello stesso al filtro superiore dopo l'avvitamento della vasca di raccolta.

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Serrare saldamente la macchinetta in modo da evitare fuoriuscite di vapore e di acqua durante la sua ascensione nell'anima.

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Accendere la fiamma e posizionare il pomello di regolazione del gas in prossimità dell'erogazione minima. Questo permette di arrivare ad una bollitura regolare e ad un passaggio lento ed uniforme dell'acqua attraverso il caffe'.

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Attendere che il caffe' fuoriesca producendo la tipica schiumata, il classico gorgoglio finale e l'incomparabile aroma.

ATTENZIONE: spengere il caffe' subito dopo la schiumata per evitare sgradevoli sentori di bruciato.

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Girare il caffe' prima di degustarlo, in modo da omogeneizzare quello piu' denso uscito per primo con quello piu' leggero che esce alla fine. Se questa operazione e' poco importante in una macchinetta da uno, si rivela fondamentale per macchinette di maggior capienza.

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Versare il caffe' all'interno della tazzina precedentemente preparata. Meglio se riscaldata.

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Degustare voluttuosamente a brevi

sorsi la meravigliosa bevanda preparata.

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ESISTE UN MODO PER NON

COMMETTERE ERRORI IN AMBITO

LAVORATIVO?

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