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La gestione del rischio clinico: La FMEA
La gestione delLa gestione delRischio ClinicoRischio Clinico
attraverso la FMEAattraverso la FMEA
La gestione del rischio clinico: La FMEA
I Principali Strumenti per la gestioneI Principali Strumenti per la gestionedel Rischio clinico in sanitàdel Rischio clinico in sanità
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Che cos’è la FMEAChe cos’è la FMEA
La FMEA è una tecnica previsionale, sempre più utilizzata in sanità, per valutare l’affidabilità dei processi.
Failure ModeandEffectAnalysis
FMEA è un acronimo :
Una traduzione accettabile potrebbe essere:
Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effetti sul sistema
tecnica previsionale
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Gli strumenti retrospettivi
La FMEA
I vantaggi della FMEAI vantaggi della FMEA
Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi
relativamente contenuti
La gestione del rischio clinico: La FMEA
« Se qualcosa può andar
male, lo farà. »
La legge di Murphy
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La Gestione del RischioLa Gestione del Rischio
Il processo di gestione del rischio
si compone di varie fasi circolari:
Identificazione dei rischi
Valutazione dei rischi
Trattamento dei rischi
Monito
raggio
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Visione d’insieme delle varie fasi applicative della FMEA
La gestione del rischio clinico: La FMEA
I processi oggetto dell’analisi del rischio clinico
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Identificare l’elenco dei processi critici
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La definizione dell’Indice di Rischio
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La valutazione della Gravità dell’evento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La valutazione della probabilità di accadimento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La rilvebilità dell’evento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Come definire l’indice di Rischio Clinico
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Matrice di prioritizzazione dei rischi
Probabilità di accadimento
Gra
vit
à d
el d
an
no
BASSO ALTO
ALTO
BASSO
3
2
1
4
5
5 10 15 20 25
Area ad alto rischioArea a rischio medio
Area a basso rischio
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Come definire le priorità di intervento
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Come definire un piano di contenimento
PLAN
ACT
CHECK
DO
La gestione del rischio clinico: La FMEA 18
Analisi dei rischiSelezione dei processi
Studio del processo
2211
Piani di contenimento
33 44
Monitoraggio
55
Eventi per i quali attuare la
riduzione dei rischi
Diagnosi e decisione:
analisi delle cause
11
22
DIA
GN
OS
I
DECIS
ION
EPIANIFICAZION
EATTUAZIONEOPERATIVA
MONITORAGGIOE CONTROLLO
PRESIDIOSUI RISULTATI
PLAPLANN
DODO
ACACTT
CHECCHECKK
1122
33
33
Le varie fasi del piano di contenimento (1)
La gestione del rischio clinico: La FMEA 19
Analisi dei rischiSelezione dei processi
Studio del processo
2211
Piani di contenimento
33 44
Monitoraggio
55
DIA
GN
OS
I
DECIS
ION
EPIANIFICAZION
EATTUAZIONEOPERATIVA
MONITORAGGIOE CONTROLLO
PRESIDIOSUI RISULTATI
PLAPLANN
DODO
ACACTT
CHECCHECKK
11
22
33
Verifica dell’Efficacia
55
Piano di lavoro
44
44
55
Le varie fasi del piano di contenimento (2)
MANCANO ANCORA
21 DIAPOSITIVE
ABBIATE PAZIENZA
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Il Monitoraggio
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team.
Costituire un diagramma del processo.
Brainstorm dei potenziali inconvenienti
Stima della gravità del danno
Stima della probabilità di accadimento
Stima della probabilità di rilevazione
Calcolo del Numro di Priorità del Rischio
Scelta degli inconvenienti prioritari
Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione dell’inconveniente
Ridefinizione del processo
Analisi e test del nuovo processo
Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito
Gli Steps del processo FMEA
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale) è una tecnica di creatività di gruppo per far emergere idee volte alla risoluzione di un problema. Sinteticamente consiste, dato un problema, nel proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo (anche strampalate o con poco senso apparente) senza che nessuna di esse venga minimamente censurata. La critica ed eventuale selezione interverrà solo in un secondo tempo, quando la seduta di brainstorming è finita.
Il brainstorming
Quando ci troviamo di fronte ad un problema da risolvere, abbiamo tendenzialmente due alternative: affrontarlo frontalmente per rimuovere l'ostacolo diretto, oppure affrontarlo in modo "trasversale" .. o come si usa dire, "aggirando l'ostacolo".
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Il pensiero laterale
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Facile da dire, un po' più difficile da fare!Siamo abituati da sempre ad utilizzare la soluzione diretta: se c'è, è forse la via più breve, ma non sempre c'è o è immediata e questo ci mette nei pasticci.Aggirare l'ostacolo non significa rimandare o evitare il problema. Significa compiere un'azione che apparentemente non ha nulla a che vedere con la soluzione del problema, ma che ha come risultato quello di spostare o annullare il problema stesso. Da cui la soluzione viene da sè.Per individuare soluzioni trasversali attraverso il pensiero laterale, occorre anzitutto allargare la prospettiva: guardare a fianco appunto. In questo modo si può vedere il problema da un'angolatura diversa e si aumentano le possibilità di azione."Il pensiero laterale procede da una serie di fatti, non da supposizioni. Il pensiero laterale di fatto non fa presupposti, anzi i presupposti iniziali limitano le possibilità di soluzione."
L’attività creativa
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Una giovane donna indossa un velo che le circonda il capo confondendo le forme del suo viso ma permettendole una respirazione del tutto normale. All' improvviso due individui muscolosi la sollevano da terra e la gettano in una piscina. La donna non ha mai incontrato queste due persone e pur sapendo nuotare perfettamente e non avendo impedimenti negli abiti non riesce a salvarsi. Cosa è successo?
LA DONNA VELATA.
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D. Si è trattato di un assassinio?R. No.
D. La sua morte è stata accidentale?R. Si.
D. I due individui hanno cercato di salvarla?R. Si.
D. La donna è morta per annegamento?R. No.
D. Il velo che indossava aveva a che fare con la sua professione?R. Si.
Qualche aiuto
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Facciamo una Pausa Caffé
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Versare l'acqua di fonte all'interno della caldaia, fino a che non abbia raggiunto un livello di poco inferiore a quello della valvola.
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Posizionare il filtro dentro la caldaia con movimento elegante e delicato.
ATTENZIONE: causa le difficolta' oggettive connesse si raccomanda di far eseguire questa operazione esclusivamente a operatori esperti e qualificati.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Riempire il filtro e sistemare
adeguatamente il caffe' col bordo del cucchiaino.
ATTENZIONE:non pressare mai il
caffe' col cucchiaio, ma seguire le istruzioni fornite nella slide
successiva.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Sistemare il caffe' col bordo del cucchiaino, fino ad ottenere una leggera cupola. Questa permettera' di ottenere la giusta pressatura del caffe' e la perfetta aderenza dello stesso al filtro superiore dopo l'avvitamento della vasca di raccolta.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Serrare saldamente la macchinetta in modo da evitare fuoriuscite di vapore e di acqua durante la sua ascensione nell'anima.
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Accendere la fiamma e posizionare il pomello di regolazione del gas in prossimità dell'erogazione minima. Questo permette di arrivare ad una bollitura regolare e ad un passaggio lento ed uniforme dell'acqua attraverso il caffe'.
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Attendere che il caffe' fuoriesca producendo la tipica schiumata, il classico gorgoglio finale e l'incomparabile aroma.
ATTENZIONE: spengere il caffe' subito dopo la schiumata per evitare sgradevoli sentori di bruciato.
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Girare il caffe' prima di degustarlo, in modo da omogeneizzare quello piu' denso uscito per primo con quello piu' leggero che esce alla fine. Se questa operazione e' poco importante in una macchinetta da uno, si rivela fondamentale per macchinette di maggior capienza.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Versare il caffe' all'interno della tazzina precedentemente preparata. Meglio se riscaldata.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
Degustare voluttuosamente a brevi
sorsi la meravigliosa bevanda preparata.
La gestione del rischio clinico: La FMEA
ESISTE UN MODO PER NON
COMMETTERE ERRORI IN AMBITO
LAVORATIVO?
La gestione del rischio clinico: La FMEA
La gestione del rischio clinico: La FMEA