La grippe

Les

grippes

Réplication virale

Voies aériennessupérieures

Voies respiratoiresinférieures

Incubation : 2 j

Portage viral :

1-2 j avant les symptômes4-5 j après le début

des symptômes

Plus important chez l!’enfant

Plus prolongé chez l!’immunodéprimé

La grippe : une maladie contagieuse

ET

Contagiosité : période de portage

Pouvoir pathogène des virus grippaux! Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et

contact (aviaire: déjection, plumes, viande crue, eau

souillée, ...)

! Production dans les sécrétions respiratoires pendant

5-10 jours, occasionnellement jusqu’à 21 jours

(enfants). La période de production virale est

constamment plus étendue dans le cas des souches

aviaires (enfants et adultes)

Neuraminidase

Hémagglutinine

Patrimoine génétique :ARN simple

brin – segmenté

Protéine M2

(Type A seulement)

Structure des virus grippaux

Les virus grippaux

! Type A: ! Existent chez l’homme et chez l’animal! Sous types généralement différents et distincts

! Réservoirs animaux :! Oiseaux aquatiques, porcs! Localisation dans le tractus digestif (transmission fécale)! Présence de nombreux sous-types pour influenza A :

! 15 HA - 9 NA

! Réservoirs humains :! Seulement 3 sous-types circulent H1N1, H2N2 et H3N2.! H1 ayant une meilleure affinité pour le récepteur cellulaire

que H3.

! Types B et C: ! presque exclusivement chez l’homme.

Multiplicité des virus grippaux :les types et les sous-types

Type B

H1N1 H2N2 H3N2 H5N1

Type A

Type C

Grippe aviaire

Hong Kong 1997

Asie 2004 - 08

Grippe Fujian

Hiver 2008-2009

Grippe Espagnole 1918

Grippe Mexicaine 2009

Grippe

Hong-Kong

1968

H7N7

Hollande

2003

Mutations du virus grippal! Glissement antigénique: mutations ponctuelles H (et/ou N)

=> Epidémie (H1N1, H3N2, B)! L'immunité acquise dans la population humaine lors des

précédentes épidémies va sélectionner le virus mutant. Ce dernier peut alors se multiplier et causer une épidémie.

! Le virus de la grippe B se modifie exclusivement par glissement antigénique.

! Cassures: recombinaison entre gènes H (et/ou N) de virus humains et animaux => Pandémie (H5N1 ou H1N1 recombiné)

! Nécessitent l'infection simultanée d'un même individu par 2 virus distincts

! Ne concerne que le type A

9

Influenza Cycle viral CellulaireHost Ags

Oseltamivir : % de patients grippés

Diminution statistiquement

significative ( p < 0.0001) de l’ incidence

de la grippe

0

3

7

10

13

12

1

1

PlaceboTamiflu

- 92 %

Virus H5N1 : Tamiflu actif (article de Leneva / poster ICCA 2004)

Pandémies grippales

! Les pandémies ont lieu tous les 10 à 40 ans

! Jusqu’à 50 % de la population mondiale peut être affectée

! Grippe porcine 1976 : 200 cas, 1 décès

40 millions de vaccins

500 Guillain Barre : 30 décès

! Mars 2003 : Pays-Bas

84 cas H7N7, 1 DC

Mortalité au cours des pandémies du 20e siècle1, 2

1918-19

1957-58

1968-69

«!Grippe espagnole!»

A(H1N1)

«!Grippe asiatique!»

A(H2N2)

«!Grippe de Hong-Kong!»A(H3N2)

" 30 millions de décès dans le monde

1 million de décès dans le monde

0,8 millions de décès dans le monde

Mortalité par maladies infectieuses

aux Etats-Unis - 20ème siècle

Armstrong, et al. JAMA 1999;281:61-66.

Grippe A / CL-FB / 21.10.05

PANDEMIE : PREREQUIS

! Nouveau virus rencontrant une population naïve

! Virus capable de se répliquer et de causer la

maladie

! Transmission inter-humaine efficace

La grippe « aviaire »

! 1997, Hong Kong

! Enfant décédé de

pneumonie

! 17 autres cas

! 1999,

! Oies en provenance

Guangdong

! 2001,

! Marché de Hong Kong

407 cas 256 décèspas de transmission interhumaine

Nouvelle grippe A (H1N1)

Grippe porcine

Grippe Méxicaine

Grippe Nord Américaine

1838 cas ; 31 DC

Mardi 5 Mai 2009

Les cas confirmés dans le monde (données OMS 5 mai 2009)

! Mexique : 840 cas / 29 décès! EU : 465 cas / 2 décès

! Colombie : 1

! El Salvador : 2

! Costa Rica : 1

! Canada : 140

! N Zélande : 6

! Israël : 4

! Corée du Sud : 2

! Chine (Hong kong) : 1

! Afrique : 0 cas !

Les cas confirmés en Europe (données OMS 5 mai 2009)

! Allemagne (9) dt 2,

! Autriche (1),

! Danemark (1),

! Espagne (57) dt 5,

! France (7)! Irlande (1),

! Italie (5),

! Pays-Bas (1),

! Portugal (1),

! Royaume-Uni (28) dt 10

! Suisse (1)

Situation France : 6 Mai 2009 16 H

Signalements Cas possibles

en cours d’investigation

Cas probables clinique* + virologique

Cas confirmés

Décès

878 33 1 + 6 soit 8 au total (3 IDF, 2 Languedoc-Rousillon, 1 Centre 1 Limousin )

7 0

L’origine probable de la nouvelle grippe A H1N1 ?

Modification du virus par Réassortiment / Mutation :

Nouveau virus H1N1

Possibleréassortiment

du virus

Grippe aviaire H5N1

Virus aviaire

+ GrippeSaisonnière

H3N2

+ Grippe porcine

Mexique Monde

La Gloria ?

Définir les différents cas

Cas possible Cas probable Cas confirmé

L’InVS a établi des définitions pour détecter au plus tôt les cas de grippe porcine A/H1N1 en France

Toute personne Tout cas possible devient probable s’il Tout cas possible devient confirmé si

avec une fièvre supérieure à 38° ou courbatures ou asthénie

est positif au test PCR grippe A après prélèvement naso-pharyngé

un test biologique détecte une infection liée à un virus grippal de

type H1N1 d’origine porcine

et

Dans les 7 jours avant le début

de ces signes : ayant séjourné dans

une zone contaminée, ou été en

contact étroit avec un cas possible,

probable ou confirmé pendant sa

période de contagiosité.

ou

Présente une détresse respiratoire aiguë ou décède après un syndrome infectieux

respiratoire aigu

a été en contact étroit avec un cas probable ou confirmé

pendant sa période de contagiosité

Avec des signes respiratoires (toux ou dyspnée)

et

ou

PLAN NATIONAL

DE PREVENTION

ET DE LUTTE

« PANDEMIE GRIPPALE »(N°150/SGDN/PSE/PPS du 20 février 2009)

(Remplace le plan N°40/SGDN/PSE/PPS du 9 janvier 2007)

* La situation 5B est considérée comme virtuelle

*

Des fiches techniques spécifiques

! (8 groupes)!organisation de l ’état

!santé animale!protection sanitaire des personnes

!conduite à tenir devant des cas humains ou une suspicion

!organisation des soins!suivi épidémiologique

!organisation de la vie collective!information et communication

A

B

C

D

E

F

G

H

A1 à A13

B1 à B2

C1 à C8

D1 à D3

E1 à E5

F1 à F2

G1 à G8

H1

Les procédures de prise en charge

!Deux situations bien différentes :

! Période d’alerte pandémique : prise en charge d’un

ou quelques cas suspects isolés

! Période pandémique : gestion médecine de ville et

hospitalière d’afflux massif de patients

La situation actuelle en France

Interrogatoire reprenant les critères discriminants

Cas possible

Appelà l’InVS

par le Centre 15pour

discussion du cas

Confirmation du « cas possible » par l’InVS

Mettre en place un réseau d’alerteDétecter précocement les cas possibles

L’APPEL

Appel pour syndrome grippalpays siège d’épizootie

Cas suspect

SAMUCentre 15

Médecin généraliste

Cas exclus

En cas d’arrivee spontanee du patient

aux urgences…

Confirmation du « cas possible »par l’InVS DDASS

Infirmière d’accueil et d’orientationHyperthermie + toux

=Masque chirurgical au patient

Cas suspect

Médecin urgentisteInterrogatoire reprenant

les critères déterminantsLieu d’examen dédié

SAMU - Centre15

Cas exclus

Détecter précocement les cas Mettre en place des mesures de protection pour les professionnels et l’entourage

Orientation vers établissement de soins- Service Maladies Infectieuses CHU- Circuits courts prédéterminés- Hospitalisation en réanimation possible

L’orientation

Prise en charge patientPorteur d’un masque chirurgical

DDASS

Information

Information médecin traitantMédecin GROG

SAMU-Centre15

Equipe protégéeMasque FFP2Sur blouse GantsLunettes

Envoi des équipes SMUR

! Equipe SMUR « Biologique » ! Médecin, infirmier, ambulancier

! 1 Kit patient (masque chirurgical, sur blouse, gants)

! Kits personnels SMUR (masques FFP2, charlotte, lunettes de protection, sur blouse, sur chaussures, gants)

Prise en charge des premiers cas possibles au CHU

HALL

VISIT ESC 1

SAN

SAN

ESC 2

HALL

MAL

20 19 18 17 16 15 14 13

12

11

10

09

27

22

21

23

24

25

26

OFFICE

SALE

SOINS

DE

SALLE

BUREAU

EXTERNE

SALLE

DE

BAINS

LINGERIE

ARCHIVES

VESTIAIRE

GALERIE

DE

VISITES

GALERIE DE VISITES

GALERIE

DE

VISITES

BIBERONNERIE

OFFICE

PROPRE

INFIRM

SOINS

INTENSIF

S

INTENSIF

S SOINS

ATMOS.

HUMIDE

DETENTION

Trois objectifs essentiels

! 1. Prise en charge diagnostique et

thérapeutique des patients

! 2. Isolement des patients par rapport au « monde extérieur »

! 3. Protection du personnel

de soins

1. Prise en charge diagnostique et

thérapeutique des patients

! Kit de prélèvement pré-constitué! Écouvillonnage nasopharyngé ! Prélèvement dans réceptacle à triple emballage! Envoi via le laboratoire de virologie du CHU de Nancy…! Vers le laboratoire dédié CNR avec transporteur agréé en

convention avec le CHU

Le Prélèvement diagnostique

Traitement sans attendre les résultats

" Résultats 24 à 48 h après le prélèvement

" Traitement curatif" Prescrire le plus tôt possible" Moins de 48h après de début des symptômes" Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)

" Osetalmivir (TAMIFLU®) " Zanamivir (RELENZA®), par inhalation

" Traitement préventif pour les cas contacts “étroit” d’un cas probable ou confirmé

2. ISOLEMENT des PATIENTS

# Précautions « standard » + particulières :

air + contact

# Mesures à prendre jusqu’à exclusion du diagnostic :

• Le Patient doit porter un masque chirurgical

• Chambre à pression négative si possible

• Sinon : chambre seule et arrêt clim/ventilation

• Limitation entrées/sorties de chambres

(pas de visite, RP au lit)

• Equipe dédiée

• Matériel à usage unique, ou usage personnel

• Déchets DASRI

Masques FFP2

! Utilisateurs : professionnels exposés santé et sécurité

! Filtration de l’air inspiré pour la prévention de l’inhalation d’agents infectieux : masque de type industriel

! Efficacité : taux filtration 92%, taux fuite 8%

Durée d!’utilisation : 3 à 4 h

La tenue professionnelle

$Pas de bague$Pas de bijoux, bracelets$Port d’une blouse$Port d’un masque FFP2, gants et lunettes

si nécessaire

Le lavage des mains

$Savon liquide $Essuie-mains en papier

!! Erreurs à ne pas faire !!

$Serviettes éponges$Savonnettes$Recharger le flacon$Fermer le robinet à mains nues

Les Solutions Hydro-AlcooliquesPRODUITS :

$à séchage rapide$activité bactéricide$sans effet nettoyant$ technique rapide$bonne tolérance$ remplacent ou complètent un lavage de

mains avec un savon doux

Respect des précautions standards

! Gants

! Masque FFP2

! Surblouse

! Lunettes

! Pour tout contact avec des produits biologiques

! Désinfection matériel (stéthoscopes !) et surfaces avec détergent désinfectant = eau de javel (1 berlingot pour 5 l d’eau)

CAS POSSIBLE (InVS 28/4/09)

REUNION D’INFORMATION DES MEDECINS LIBERAUX RELATIVE A

LA GRIPPE MEXICAINE

HOPITAL BON SECOURS METZ

6 MAI 2009

05 mai 2009 - DDASS MOSELLE

1. Présentation du Dispositif de soins ambulatoire du Plan de Pandémie Grippale

2. Le circuit de distribution des masques FFP2

3. Inscription à la messagerie DGS-Urgent

PLAN DEPARTEMENTAL « pandémie grippale »

1. Présentation du Dispositif de soins ambulatoire

Simulation de la population atteinte en Moselle

Le dispositif de soins ambulatoires

Un découpage départemental

en 7 secteurs de grippe

Le dispositif de soins ambulatoires

Le dispositif de soins ambulatoires

! Maintien à domicile des patients privilégié (Hospitalisation réservée aux cas les plus graves)

! Adaptation du dispositif de permanence des soins

Ses objectifs :

3 types de structures permettant de renforcer le dispositif

! Les centres de coordination sanitaire et sociale

! Les centres de consultation

! Les centres d’hébergement

Le dispositif de soins ambulatoires

Les Centres de Coordination Sanitaire et Sociale (CCSS)

! Objectif ! Renforcer la coordination de l’ensemble des acteurs

(professionnels et structures)

! Missions ! Assurer la répartition des soins ! Assurer le soutien logistique pour les masques et antiviraux! Être un relais d! ’information entre les professionnels et la

DDASS ! Être support des centres de consultation et des centres

d!’hébergement

! Organisation! 1 CCSS / territoire grippe ! Ouverture simultanée

! Ouverture : 8h00 à

Les 7 CCSS prévus en Moselle

SECTEURS ETABLISSEMENTS

METZ Lycée Robert Schuman Metz4 rue Monseigneur Pelt

THIONVILLE Lycée J.B. Colbert Thionville7 impasse Colbert

BOULAY Collège Victor Demange Boulay18 rue Robert Schuman

CHÂTEAU SALINS Lycée agricole Château Salins40 route de Strasbourg

FORBACH Lycée Jean Moulin Forbach7 rue Maurice Barrès

SARREGUEMINES Lycée Henri Nominé Sarreguemines60 rue Maréchal Foch

SARREBOURG Lycée Mangin Sarrebourg34 rue Gambetta

Les Centres de Consultation

! Objectifs ! Disposer d’un lieu de consultations adapté! Éviter les contraintes d’organisation pour les cabinets

individuels! Optimiser la prise en charge d’un grand nombre de patients

! Organisation ! 25 sites prévus en Moselle! O u v e r t u r e p r o g r e s s i v e d e s c e n t r e s s u r l e

département ! Ouverture : 8 h00 à 24 h00 ! Effectifs soignants : 4 médecins, 4 infirmières ! Sont coordonnés par les CCSS

Les Centres d’hébergement

! Objectif ! Éviter des hospitalisations par le mise en place de «!domiciles de

substitution!»

! Missions ! Prendre en charge les personnes qui ne doivent pas être

hospitalisées mais qui ne peuvent pas rester à domicile (patients

isolés, personnes fragiles, handicapés)

! Organisation! 1 structure/ territoire grippe au moins! Ouverture 24/24 ! Structure nécessitant un système d!’hébergement, de restauration, de

blanchisserie! Effectifs soignants : 4 Aides soignants et intervention ponctuelle d’un

Capacités d’hébergement prévues à la date

SECTEURS Capacités actuellement

prévues

Capacités supplémentaires

en cours de localisation

METZ 466

THIONVILLE 300 50

BOULAY 50

CHÂTEAU SALINS 200

FORBACH 172 80

SARREGUEMINES 220

SARREBOURG 56 25

TOTAL 1464 155

CONCLUSION

! Des CCSS «!pivots!» du dispositif permanence des soins

! Des Centres de consultations en suppléance des cabinets des médecins libéraux

! Des Centres d’hébergement destinés aux personnes isolées

2. Circuit de distribution des masques FFP2

Dans le cadre du plan de pandémie grippale :

! Une plate-forme de livraison départementale

! Un acheminement vers les centres de

coordination à destination :! Des professionnels libéraux (médecins, infirmiers,

masseurs-kiné.)

! Des établissements sociaux et médico-sociaux

Dans le cadre actuel de la grippe mexicaine :

Une palette de masques FFP2 a été livrée en

Moselle le 1er mai 2009.

Elle doit être mise à disposition des médecins

libéraux en particulier de ceux qui n’ont plus ou

pas de kit.

Dans le cadre actuel de la grippe mexicaine :

Procédure :

Il est demandé aux médecins généralistes de

faire un mail à l’adresse suivante :

dd57-alerte@sante.gouv.fr

3. Inscription à la messagerie DGS-Urgent

Pour une information régulière, les

professionnels de santé sont invités à

s’inscrire à la messagerie d’Alerte «!DGS-

Urgent!» :

https://dgs-urgent.sante.gouv.fr

Des sites utiles…! http://www.pandemie-grippale.gouv.fr

! http://www.who.int/fr

! http://www.invs.sante.fr

! http://www.inpes.sante.fr

Et des numeros utiles…! SAMU : 15! InVS : 0820 42 67 15

! Informations « grand public »

! 0825 302 302

! +331 53 56 73 23 (depuis l’étranger)

! Informations voyageurs (Ministères des affaires étrangères)

! 01 45 50 34 60

L’humanité menacée ???

! La pandémie de grippe est-elle pour aujourd’hui ou pour demain ???

! Quelle est l’origine du virus ?

! d’origine asiatique ; ! porcin ; ! aviaire ; ! humain

! Quelle contagiosité ? Quelle virulence ? peu de cas secondaires

! Un réservoir animal est-il possible ?

Présence H1N1 dans des élevages de porcs au Canada

! Les facteurs climatiques sont-ils aujourd’hui propices à l’extension de l’épidémie ?

L’humanité menacée ???

! Les antiviraux sont-ils disponibles et efficaces ?

> 30 millions de traitement en France mais non disponible dans l’hémisphère sud.

Emergence probable de résistances

! Les masques protègent-ils ? FFP2, FFP1, masques chirurgicaux ou de soins … ; durée …

! Un vaccin sera-t-il rapidement disponible ?

délai production : 4 à 6 mois … mais articulation avec production vaccin grippe saisonnière ???

L’humanité menacée ???

!Les mesures de prévention sont-elles efficaces ? restriction des voyages, fermeture des lieux publics, …

!La mobilisation internationale (OMS, CDC) et nationale (DGS, InVS, CIRE) est elle efficace ?

!La mobilisation politique est-elle pertinente ?

effet canicule … Lien Ministères Santé <-> Intérieur

!La mobilisation médiatique est-elle pertinente ?

!Les médecins sont-ils bien préparés ? DGS urgent (s’abonner) / Ministère / InVS / Infectiologie.com