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Varón de 40 años con antecedentes de cirugía lapa-roscópica en abril 2002 (intervención de Toupet y cole-cistectomía por colelitiasis). Acudió a urgencias en oc-tubre de 2002 por un cuadro de fiebre, escalofríos eictericia con coluria y prurito generalizado. En la explo-ración el paciente mostraba ictericia cutaneomucosa ydolor en el hipocondrio derecho a la palpación profun-da, sin signos de irritación peritoneal. El estudio analíti-co demostró un patrón de colostasis (Bi 7,4 mg/dl, AST299 U/l, ALT 525 U/l, FA 772 U/l, GGT 1141 U/l) y CA19,9 144,51 U/ml. La colangiopancreatografía retrógra-da endoscópica (CPRE) reveló una estenosis en launión del conducto hepático común con los conductoshepáticos en probable relación con cirugía previa. Lacolangiografía por resonancia magnética (CRM) (figs. 1y 2) mostró una estenosis importante en hepático co-mún con dilatación de vía biliar intrahepática. En el in-terior de la vía biliar, por encima de la estenosis, seidentificó una imagen de densidad disminuida, en pro-bable relación con una coledocolitiasis. En la interven-

ción quirúrgica se evidenció una estenosis de la vía bi-liar en la confluencia de los conductos hepáticos. Serealizó resección de la zona estenótica y hepaticoyeyu-nostomía en “Y” de Roux terminolateral transmesocóli-ca. En el interior de la vía biliar se objetivó un endoclip

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Fig. 1. Fig. 2.

Fig. 3.

embebido en una litiasis pigmentada (fig. 3). La anato-mía patológica informó de segmento de vía biliar conuna luz de 4 mm de diámetro, ausencia de epitelio y uninfiltrado inflamatorio crónico y fibrosis de la pared. Nohabía signos de malignidad. El postoperatorio transcu-rrió sin incidencias.

Comentario

Los clips pueden migrar en el interior de la vía biliardesde su posición inicial a diferentes intervalos de tiem-po. El factor predisponente para la migración del clip esla necrosis isquémica de la pared de vía biliar debido a:

a) colocación incorrecta de clips que puede originar unafuga biliar, con formación de biloma e inflamación cróni-ca; b) un muñón cístico corto, que origina la colocaciónde clips próximos a la unión cístico-vía biliar, y c) lesiónpor electrocoagulación o aplicación excesiva de clipspara controlar sangrado en triángulo de Calot. La adhe-sión estricta a los principios de la cirugía laparoscópicapuede evitar este tipo de lesión.

Elena Martín, Pedro Martos, José L. Martín y Jesús Olivera

Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática. Servicio de CirugíaGeneral y Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa.

Madrid. España.

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