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La inestabilidad anterior de hombro
La selección del tratamiento artroscópico
José AchalandabasoSan SebastiánSpain-España
En esta presentación queremos mostrar las diversas alternativas de tratamiento artroscópico en la inestabilidad anterior de hombro
San Sebastián - DonostiaMe llamo José Achalandabaso y vivo en esta preciosaciudad en el norte de España cerca de Francia
Nuestro mar, el Océano Atlántico a veces es muy agreste
Inestabilidad anterior de hombroConsideraciones anatómicasElementos de contención estáticos
Labrum glenoideo
Estructuras cápsulo ligamentosas
-Intervalo rotador
- LGHM
- LGHI
- Cápsula posterior
Existen elementos de contención articular estáticos.....
Inestabilidad anterior de hombroConsideraciones anatómicasElementos de contención dinámicos
Compresión articular
- Manguito rotador
- TLB
Presión negativa
...y dinámicos
Inestabilidad anterior de hombroConsideraciones anatómicas
Entre todos estos ligamentos destaca el Ligamento Glenohumeral Inferior (LGHI) con sus dos bandas, anterior y posterior. Ambas forman una estructura en hamacacapaz de impedir el desplazamiento anterior durante las actividades con la manopor encima de la cabeza.
Inestabilidad anterior de hombroConsideraciones anatómicas
Los ligamentos gleno humerales se insertan en la mayoría de ocasiones en el labrumglenoideo y forman un refuerzo capsular que impide la luxación. En la foto de la derecha se observa la cápsula anterior y el LGHI visto desde el abordaje anterior.
Inestabilidad anterior de hombroConsideraciones clínicas
Clasificaciónes-Aguda, recidivante, permanente
-Traumática, atraumática, microtraumática, congénita, neurológica
-Anterior, posterior, inferior, multidireccional
-Luxación, subluxación
-TUBS/AMBRI
Traumática/Atraumática/MicrotraumáticaAunque existen numerosas clasificaciones para la inestabilidad. Una de las másimportantes es la etiológica, clasificando la luxación según su causa traumática, atraumática o microtraumática
Inestabilidad anterior de hombroConsideraciones clínicasClasificaciónes-Aguda, recidivante, permanente
-Traumática, atraumática, microtraumática, congénita, neurológica
-Anterior, posterior, inferior, multidireccional
-Luxación, subluxación
-TUBS/AMBRI
Anterior/post/MDOtro elemento fundamental es determinar la dirección anterior, posterior o multidireccional de la luxación. Los datos clínicos, la historia, la exploración y las pruebas complementarias deben ir encaminadas a determinar estos dos aspectos:Causa y dirección
Inestabilidad anterior de hombroLesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs
¿Porqué?¿Porqué sucede la luxación? Hay 4 razones anatomopatológicas básicasque permiten la luxación. Veremos aquí cada una de ellas..
Inestabilidad anterior de hombroLesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs
La lesión de Bankart o despegamiento del LGHI de la escápula es, con mucho, la lesión mas frecuente. Las lesiones del lado humeral , aunque están descritas en la literatura, son muy infrecuentes. La lesión de Bankart se caracteriza clínicamente por una luxación de origen traumático y generalmente asociada con pocos episodios de luxación.
Inestabilidad anterior de hombroLesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs
La laxitud capsular está caracterizada por la ausencia de estructuras ligamentosas bien definidas e incluso por la ausencia de las mismas como puede verse en esta imagen. Frecuentemente el intervalo rotador está afectado. En muchos casos acompaña a luxaciones de origen atraumático en un contexto de laxitud articular.
Inestabilidad anterior de hombroLesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs
Glenoides en forma de pera invertida (Burkhart)
Inestabilidad anterior de hombroLesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs
A veces, como Burkhart también ha demostrado, es posible la luxación sin lesión de Bankart. Sucede en aquellos casoso con lesiones de Hill-Sachs paralelas al borde posterior de la cavidad glenoidea o “lesiones engranadas de Hill-Sachs”. En estos casos la rotación externa (RE) del hombro produce un enganche incluso sin lesión ligamentosa.
Inestabilidad anterior de hombroLesiones anatomopatológicas básicas
1-Bankart ligamentoso
2-Laxitud capsular
3-Bankart óseo
4-Lesiones encajadas de Hill-Sachs
....o todas juntas y revueltas....En muchas ocasiones se asocian varias cusas. La artroscopia debe determinar la o las causas que originan la luxación para poder resolverla
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
1-Bankart ligamentoso:Reparación ligamentosa
Transglenoidea (Caspari)Cuando vamos a reparar una lesion de Bankart intentamos la reinserción artroscópica del ligamento despegado. Podemos ver en estas imágenes la reinserción transglenoidea tal y como fue descrita por Caspari.
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
1-Bankart ligamentoso:Reparación ligamentosa
ReinserciónActualmente practicamos la reinserción mediante tornillos intraóseos. Podemos ver aquí los diversos pasos de la técnica....
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas1-Bankart ligamentoso:Reparación ligamentosa
ReinserciónY su resultado final...
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas2-Laxitud capsularRetensado capsular
Retracción térmica
Refuerzo capsular
En los casos de laxitud capsular existen varias posibilidades de tratamiento artroscópico
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
3-Bankart óseo-Tope óseo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
En los casos de Bankart óseo, y especialmente en los más evolucionados, la reparación artroscópica resulta dificultosa.
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
3-Bankart óseo-Tope óseo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
Para muchos autores es una indicación dereparación abierta destinada a la colocaciónde un tope óseo.
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
3-Bankart óseo-Tope óseo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
Gallie – Lemesurier
1948
Otra opción es la colocación de un injerto ligamentosocomo podemos ver en esta imagen de Gallie y Lemesurier utilizando una plastia de fascia lata...
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
3-Bankart óseo-Tope óseo (Latarjet)
-Refuerzo capsular
Lazarus y Harriman
1997… o en esta otra de Lazarus y Harrimanutilizando tendones de la pata de ganso…
Inestabilidad anterior de hombroReparación de las lesiones básicas
4- Lesiones engranadas de Hill-SachsBloqueo de la RE (Magnuson)
Retensado capsular
Refuerzo capsularEn los casos de lesión engranada de Hill-Sachs es necesario limitar la RE con técnicas talescomo Magnuson o similares. También podría estar indicada la reducción capsularo el refuerzo capsular intentando la limitación de la RE
Inestabilidad anterior de hombroSelección de la técnica artroscópica
......Si el LGHI es competente......
Reinserción ligamentosa
El cirujano debe decidir en cada caso la técnica más adecuada. En mi opinión, en los casosen los que el LGHI es suficientemente resistente y disponemos de una razonable cantidadde hueso, debe realizarse una reinserción ligamentosa usando anclajes óseos.
Inestabilidad anterior de hombroSelección de la técnica artroscópica
......Si el LGHI es incompetente......
......Si hay defecto óseo.........
......Si queremos limitar la RE....
Refuerzo capsular
Refuerzo capsular anterior
Me gustaría presentarles nuestra técnica de estabilización par estos casos. El objetivo dela misma es sustituir la banda anterior del LGHI para bloquear la cabeza humeral en la postura de luxación, es decir en 90º de ABD y RE completa.
Historia• R. Caspari
(1942-2000)
La técnica de sustitución bajo control artroscópico fue realizada por vez primera por Richard Caspari en los años 80
Estas fotos están tomadas por mí en 1988 en Richmond a dónde numerosos cirujanosacudimos para aprender estas técnicas. Pueden ver al Dr.Caspari y a Felix Savoie realizandouna técnica de estabilización de hombro. De vuelta a España empezamos a trabajar endiferentes modelos de ligamentoplastia así como diversos estudio anatómicos al objetode entender mejor la función de la plastia.
Bases anatómicas en la ligamentoplastia anterior de hombroP.Golanó, J. AchalandabasoJulio 1998
A principio de los 90 tuve la suerte de conocer al Profesor Pau Golanó del Departamentode Ciencias Morfológicas de la Universidad del Barcelona. Juntos hemos publicadotres trabajos anatómicos y clínicos acerca de esta técnica. Las imágenes anatómicas quese publican en este trabajo están obtenidas por el Profesor Golanó, quien así mismo tiene la propiedad de las mismas.
Trayecto de la plastiaFijación glenoidea
La plastia tiene una fijación glenoidea que los diferentes autores hemos localizado a las tres de la tarde de la esfera glenoidea. Pueden ver en esta imagen la trayectoria de la plastia que,
saliendo de la cavidad glenoidea, cruza la cabeza humeral al nivel del diámetro mayor hasta quellega al borde interno de la corredera bicipital cuando el hombro está a 90º de ABD y RE completa.
Trayecto de la plastiaFijación humeral
Localización del punto humeral
En el lado humeral, los diversos estudios indican que el punto isométrico se encuentra a 1 centímetro del borde interno de la corredera bicipital justo por encima del tendón del dorsal ancho.
Otra referencia anatómica es la arteria circunfleja anterior cuya presenciaha sido una constante tanto en los estudios anatómicos como en la cirugía.
La elección de la plastiaAloinjerto
Durante estos años hemos utilizado diferentes modelos de plastia, incluyendo aloinjertos tal y como pueden ver en esta foto de Caspari usando Fascia Lata liofilizada
La elección de la plastiaArtificiales
El Dr.Mikel Sanchez hadesarrollado una plastiaartificial (Leeds Keio) así como instrumental específico para su implantación (1995)
La elección de la plastiaArtificiales
También hemos utilizadodiferentes modelosde plastias artificialescomo el Dacron en los añosen los que utilizábamos estos tipos de plastia en la rodilla.
La elección de la plastiaAutóloga
Pata de ganso 4 bandas-Tornillos interferencialesFinalmente, debido a los trabajos de diferentes autores y a mi experiencia personal,comenzamos en 1999 la sustitución mediante con tendones de la pata de ganso en 4 bandas bloqueados en túneles óseos mediante tornillos de acido poliláctico.
La Técnica quirúrgicaSelección artroscópica del tratamiento
La técnica quirúrgica se inicia en todos los casosmediante artroscopia
convencional destinada a evaluar la anatomía patológica causante de la luxación. Preparamos en todos los casos la rodilla del mismo lado del hombro a intervenirpor si tenemos que obtener lostendones de la pata de ganso.
La Técnica quirúrgicaSelección del tratamiento
La Técnica quirúrgicaPlastia de pata de ganso
4 bandas-Tornillos interferenciales
Una vez hemos decidido la colocación de un refuerzo capsular, extraemos los tendones que preparamos y tensamos de la mismaforma que lo hacemos en la rodilla.
La Técnica quirúrgicaTiempo glenoideo
Anclamosla plastiaen la cavidad glenoideacon la ayudade esta guía...
La Técnica quirúrgicaTiempo glenoideo
... con la que pasamos un alambre de Kischner de forma similar a la rodilla.
La Técnica quirúrgicaTiempo glenoideo
Realizamos un túnel ciego del mismo diámetro de la plastia y de aproximadamente 25 mm de profundidad, teniendo cuidado de no perforar la segunda cortical.
La Técnica quirúrgicaTiempo glenoideo
El túnel debe estar colocadocerca del reborde glenoideo ya que en cuanto nos separamos, el cuello de laescápula es muy estrecho.
La Técnica quirúrgicaTiempo glenoideo
Una vez la plastia está bloqueada en el túnella bloqueamos con un tornillobioabsorbible.
Técnica quirúrgicaTiempo humerala/Abordaje humeral mininvasivo
Vemos la técnica del abordaje axilar mini-invasivo
Técnica quirúrgicaTiempo humerala/Abordaje humeral mininvasivo
Técnica quirúrgicaTiempo humerala/Abordaje humeral mininvasivo
A través de la incisión axilar recuperamosla plastia entrando por el borde externo del tendón conjunto
Técnica quirúrgicaTiempo humerala/Abordaje humeral mininvasivo
Evitaremos el borde interno del tendón conjuntodonde se encuentran los elementos neurovasculares
Técnica quirúrgicaTiempo humerala/Abordaje humeral mininvasivo
Este abordaje nos permitirá el acceso al cuello humeraly a salvo de lesión de las estructuras nobles
Técnica quirúrgicaTiempo humeralb/La fijación humeral
IntraóseaIntenntamos la fijación intraósea con grapado
Técnica quirúrgicaTiempo humeralb/La fijación humeral mediante transfixión
La fijación humeral de las plastias anteriores de hombro.
Estudio anatómico de la transfixión cerrada humeral
P.Golanó*, J.Achalandabaso**, E.Escobar**, J.Uribarri***
O.Fariñas*
Mayo 2002
En este estudio intentamos la fijación mediante transfixión
Técnica quirúrgicaTiempo humeralb/La fijación humeral mediante transfixión
Técnica quirúrgicaTiempo humeralb/La fijación humeral mediante transfixión
Tras localizar el punto humeral, perforamos de la forma más agresiva posible la cabeza humeral con 3 agujas (SUP.MEDIA.INF.)
Técnica quirúrgicaTiempo humeralb/La fijación humeral mediante transfixión
El Tronco principal no se daña, pero la mas segura es la superior
Técnica quirúrgicaTiempo humeralb/La fijación humeral mediante transfixión
.Recomendamos transfixión superior dirigido al ángulo posterior del acromion
Técnica quirúrgicaTiempo humeral
Pueden ver aquí cómoel abordaje queda ocultoen el pliegue axilar.
Resultados1999-200368 casos: 3 recidivas
En estos años hemos realizado la técnica en 68 ocasiones con 3 recidivas
Si ha leido este artículo me gustaría conocer su opinión. Gracias
