La Malattia Diabetica in Veneto dal 1997 al 2002.Dalla Epidemiologia Clinica alle Strategie Assistenziali

Uso e lettura dei dati amministrativi

“Cronicità clinica e continuità assistenziale”

V. Lepore

Cittadella SocioSanitaria –Via Tre Martiri

Rovigo - 28 gennaio 2005

in collaborazione con

“… solo metà dei pazienti con malattie croniche sono identificati, solo metà di questi ricevono un trattamento e solo metà di quelli trattati sono trattati adeguatamente

…" (BMJ 1999; 318(7191):0). Editor's choice - Managing chronic disease

Nelle patologie di lunga durata né la malattia né le sue conseguenze sono statiche, e cure ed assistenza richiedono frequenti adattamenti. L'approccio alla malattia coinvolge aspetti clinici ma anche biografici, relazionali, abitativi, economici, gestionali.

La prognosi è incerta, muta nel tempo e l'obiettivo non è la guarigione ma il mantenimento della maggior autonomia e qualità di vita possibili.

Lo scenario

E = pazienti esclusi

NR = non responders

V = variabilità

Ig = ignoranza

tx = i tempi + diversi

X = tanti fattori ignoti

NBP = Needs Based Practice

ITT = Intention to Treat

EBM = Evidence Based Medicine

I = pazienti includibili

r = randomizzati

R = responders

GCP = Good Clinical Practice

O = Outcome

T0 = tempo zero

EBM = [ I r R ] [ GCP O ] T0

NBP = [ E + NR ] [ V + Ig ] [ tx X ]

N° Soggetti farmacotrattati (A10)

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

AnnoN

° S

og

get

ti

N° Soggetti 39.465 38.867 44.110 46.834 50.430 53.224

1997 1998 1999 2000 2001 2002

N° Soggetti farmacotrattati (A10), "nuovi casi per anno"

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

45.000

Anno

N°

So

gg

etti

N° Soggetti 39.465 7577 7293 7190 7982 7768

1997 1998 1999 2000 2001 2002

Diabete farmaco-trattato, 8 ASL, VENETO, anni 1997-2002

“NUMERO CASI PER ANNO”

“NUOVI CASI ANNO”Baseline 199739.465Nuovi casi anno37.810Totale77.275

La “coorte” dei soggetti farmacotrattati con A10 nel 1998 (n° 38.867)

Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni 1999 - 2002

Prevalenti 1997 1998 1999 2000 2001 2002POP_98 38867 38867 38867 38867 38867 38867PRE_FAR 37229 38867 36587 34563 32883 31228PRE_A10 31290 38867 33176 31317 29766 28279

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

1998 1999 2000 2001 2002

ANNI

N°

So

gg

etti

POP_98

PRES_FAR

PRES_A10

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

1998 1999 2000 2001 2002

ANNI

N°

So

gg

etti

POP_98

PRES_FAR

PRES_A10

La “coorte” dei soggetti “NUOVI CASI 1998” trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191)

Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni 1999 - 2002

Incidenti 1997 1998 1999 2000 2001 2002POP_98 6191 6191 6191 6191 6191 6191PRES_FAR 4553 6191 5579 5273 5134 4954PRES_A10 0 6191 3897 3756 3699 3627

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1998 1999 2000 2001 2002

ANNI

N°

So

gg

etti

A10_SEMPRE

A10_INCOST

A10_SOLO98

La “tre coorti” dei soggetti “NUOVI CASI 1998” trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191)

Valutazione prospettica delle prescrizioni negli anni 1999 - 2002

ANNO 1998 1999 2000 2001 2002A10_SEMPRE 2912 2912 2912 2912 2912A10_INCOST 1615 1489 1343 1215 1073A10_SOLO98 1664 1178 1018 1007 969

La “tre coorti” dei soggetti “NUOVI CASI 1998” trattati con A10 e mai ospedalizzati nel 1997 (n° 6.191)

Valutazione prospettica negli anni 1999 - 2002

ANNO 1998 1999 2000 2001 2002A10_SEMPRE 2912 2912 2912 2912 2912A10_INCOST 1615 1489 1343 1215 1073A10_SOLO98 1664 1178 1018 1007 969

DEC_OSP 1998 1999 2000 2001 2002 TOT_DEC N° Sogg %A10_SEMPRE 0 1 0 1 49 51 2912 1,7514A10_INCOST 0 70 63 74 54 261 1615 16,161A10_SOLO98 41 53 22 16 21 153 1664 9,1947

Mortalità intra-ospedaliera

0,00

1000,00

2000,00

3000,00

4000,00

5000,00

6000,00

1998 1999 2000 2001 2002

ANNI

Sp

esa

Med

ia i

n e

uro

SP_FARM_Media

SP_RIC_T_Media

SP_RIC_O_Media

A10_SEMPRE 1998 1999 2000 2001 2002SP_FARM_Media 305,41 394,56 482,96 599,22 652,11SP_RIC_T_Media 2.640,66 3.198,88 3.579,78 4.502,52 4.218,27SP_RIC_O_Media 2.966,04 3.736,75 4.035,58 4.889,08 4.696,45A10_INCOSTSP_FARM_Media 309,37 380,55 447,57 513,80 526,88SP_RIC_T_Media 3.353,10 4.912,63 5.383,01 5.678,06 6.176,69SP_RIC_O_Media 3.710,04 5.188,00 5.598,75 5.799,01 6.583,77A10_SOLO98SP_FARM_Media 275,39 306,91 346,04 387,93 412,32SP_RIC_T_Media 4.015,29 4.377,86 4.313,19 3.587,51 4.271,51SP_RIC_O_Media 4.519,30 4.733,20 4.667,96 3.773,83 4.754,12

A10 SEMPRE

La sorveglianza epidemiologica è lo strumento adeguato. I flussi informativi, anche di natura amministrativa, si rivelano particolarmente utili ed attendono di essere letti ed utilizzati in modo intensivo. Osservazione non marginale: siamo all’inizio di un percorso; i concetti, i modelli di analisi, gli orientamenti di ricerca qui sviluppati si prestano in modo importante a creare situazioni di dialogo e collaborazione con i più diversi interlocutori che si incrociano nel lavoro istituzionale.

…conclusioni…

•La Malattia diabetica si presenta come un caso esemplare di cronicità.

Il caso dei Pazienti “gravi” e/o “gravosi”

Mortalità e assorbimento di risorse (ospedalizzazione e prescrizioni farmaceutiche) della popolazione di una

AUSSL con particolare riferimento alla popolazione anziana (>= 65aa.). Periodo considerato (Gennaio 2001

Giugno 2002).

DESCRIZIONEN.

Soggetti

Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione

e/o 1 ricovero

165.128

Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione

e/o 1 ricovero

33.614

Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione

+ almeno 1 ricovero

7.870

Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione + ≥

2 ricoveri

2.729

Stratificazione della popolazione assistita della Aussl 8 di Asolo per gravosità assistenziale e gravità clinica

(Periodo indagato, gennaio 2001 – giugno 2002).Popolazione Istat N° 223.749 residenti di cui 35.197>=65 aa.

Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit

x 1000

Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit

x 1000

Costo medio per Paziente (farmaci) Lit

x 1000

Costo medio per Paziente

Lit x 1000

1.081 906 552 1.633

2.625 2.298 1.295 3.920

9.889 9.297 1.747 11.635

16.190 15.417 2.173 18.363

Osservazioni • Il costo medio complessivo per paziente cresce da Lit 1.633.000 del primo gruppo a Lit 18.363.000 per il quarto gruppo con un incremento di 11,2 volte. • Il 4° gruppo, composto solo di 2.729 soggetti, ovvero solo 1,6% della popolazione assistita, assorbe oltre il 18% della spesa complessiva per farmaci e ricoveri ospedalieri.• Un quinto gruppo costituito dal quartile superiore degli assistiti più gravosi della tabella precedente realizzano un costo medio di Lit 34.059.000. • Solo 682 assistiti (0,4% della popolazione) assorbono l’8,6% della spesa complessiva (Tabella 8bis).

DESCRIZIONE N. Totale

Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000

Costo medio per Paziente (ric.ord.) Lit x 1000

Costo medio per Paziente (farmaci) Lit

x 1000

Costo medio per Paziente Lit x 1000

Quartile superiore Assistiti,

età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione

+ ≥ 2 ricoveri

682 31.206 30.129 2.853 34.059

Costi medi nel sottogruppo di pazienti con maggior carico assistenziale

DESCRIZIONE N. Totale

Costo medio

per Paziente Lit x 1000

Tot Decessi

Anni 2001 2002

N°Decessi

in Ospeda

le

Tasso Mortalità x1000 xAnno

% Decessi

in Ospeda

le

Assistiti, tutte le età; almeno 1 prescrizione

e/o 1 ricovero165.128 1.633 3621 1372 11 38

Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione

e/o 1 ricovero33.614 3.920 3059 1163 46 38

Assistiti, età ≥ 65 aa; almeno 1 prescrizione

+ almeno 1 ricovero7.870 11.635 1776 933 113 53

Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione + ≥

2 ricoveri2.729 18.363 831 433 152 52

Quartile superiore Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥ 3 prescrizione +

≥ 2 ricoveri

6.82 34.059 246 147 180 60

Gravosità assistenziale e gravità clinica. Costo medio per paziente e tasso grezzo di mortalità nei diversi sottogruppi di popolazione.

DESCRIZIONE N. Totale

Costo medio

per Paziente Lit x 1000

N. Paz. con A10

% Paz. con A10

Costo medio

per Diabetico Lit x

1000

% Costo

Assistiti, tutte le età; almeno 1

prescrizione e/o 1 ricovero

165.128 1.633 6.188 3,7 4.313 264,1

Assistiti, età ≥ 65 aa;

almeno 1 prescrizione e/o 1 ricovero

33.614 3.920 3.600 10,7 5.284 134,8

Assistiti, età ≥ 65 aa;

almeno 1 prescrizione + almeno 1 ricovero

7.870 11.635 1.186 15,1 12.444 107,0

Assistiti, età ≥ 65 aa; ≥

3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri

2.729 18.363 534 19,6 18.309 99,7

Quartile superiore Assistiti, età ≥ 65 aa;

≥ 3 prescrizione + ≥ 2

ricoveri

682 34.059 146 21,4 32.167 94,4

Confronto tra costo medio per assistito nella popolazione generale e nella popolazione diabetica farmaco-trattata della Aussl 8 di Asolo.

Confronto di alcune variabili, utilizzate come indicatori di gravità, tra tutti gli assistiti dell’Aussl esaminata e la popolazione deceduta dopo 12 mesi di osservazione.

 

Assistiti tutte le età

Deceduti anni 2001-2002

Periodo consideratoGennaio 2001-Giugno 2002

12 mesi precedenti il

decesso

N° soggetti 165.128 890

Costo medio per Paziente (ricoveri) Lit x 1000 1.081 6.225

Costo medio per Paziente (farmaci) Lit x 1000 552 711

Costo medio per Paziente (Totale) Lit x 1000 1.633 6.936.

Media N. Totale Ricoveri 0,27 2,08

Media N. Giorni Degenza complessiva 1,78 24,72

Media giornate Degenza in Lungodeg. e Riabil 0,19 4,39

Media N. diversi DRG 0,25 1,68

Media N. totale Prescrizioni 10,48 25,62

Media N. max Prescr. dello stesso farmaco 4,49 7,65

Media N. max Prescr. farmaci diversi al mese 2,11 4,25

La Medicina Generale

La Variabilità tra i Medici di Medicina Generale

I flussi informativi correnti• già disponibili

• potenzialmente disponibili

MortalitàStato in vita

Ospedalizzazioni

AnagrafeAssistiti

Residenzialità

SVAMA

Invalidità Civile

Farmaci

Costi

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131

Medici di Medicina Generale

N°

assi

stiti

IV

° gr

uppo

AN

ZIA

NI

RR

Figura 3. Distribuzione dei N° 2169 assistiti (IV° GRUPPO ANZIANI RR, età ≥ 65 aa, ≥ 3 prescrizione + ≥ 2 ricoveri)

tra i N° 134 MMG della AUSSL 18 di Rovigo (Media= N° 16 pazienti per MMG).

-1.500.000

-1.000.000

-500.000

0

500.000

1.000.000

1.500.000

1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127

-1.500.000

-1.000.000

-500.000

0

500.000

1.000.000

1.500.000

1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127

Figura 1a. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square 42.0721, P > 0.0000

Figura 1. Spesa media pro capite per N° 134 MMG. Scostamento dal valore medio (Lit. 2.531.000) e limiti di confidenza. N° 34789 assistiti >=65aa. Analisi statistica: SAS - The MIXED Procedure,

Figura 1b. Variabile di esito: SPESATOT. Var. Ind.: AGECLASS SESSO CENTNP CENTNDV GRAVI CENTASS CENTAS65 SEX_MED CLESER CLETAMED DIST. Model Fitting Information for SPESATOT, Chi-Square 7.8576, P > 0.0051

Estimate Std Error t Pr > |t|INTERCEPT 2.489.933,85 397.208,11 6,27AGECLASS -246.205,94 65.052,42 -3,78 0,0002SESSO 669.838,91 65.103,70 10,29 0,0001CENTNP 7.944,01 3.271,20 2,43 0,0152CENTNDV 932.910,27 28.240,03 33,04 0,0001CENTASS -492,54 215,44 -2,29 0,0222CENTAS65 1.421,36 758,64 1,87SEX_MED 75.577,51 116.842,59 0,65CLESER 264.420,60 314.284,39 0,84CLETAMED 27.707,96 77.135,56 0,36DIST -145.780,41 94.315,39 -1,55

Estimate Std Error t Pr > |t|INTERCEPT 1.503.131,61 262.536,32 5,73AGECLASS -1.705,04 52.039,84 -0,03SESSO 455.658,83 52.102,37 8,75 0,0001CENTNP 7.008,18 2.611,70 2,68 0,0073CENTNDV 454.755,23 22.808,92 19,94 0,0001GRAVI 15.219.775,42 108.669,18 140,06 0,0001CENTASS -216,60 142,99 -1,51CENTAS65 573,50 494,02 1,16SEX_MED 53.850,00 77.606,12 0,69CLESER 213.915,80 209.147,38 1,02CLETAMED 32.870,90 50.822,36 0,65DIST -119.526,44 61.893,90 -1,93

Distribuzione dei 471 MMG della ASL di TA per N° pazienti (tot. N° 3245)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

N° dei pazienti

N°

de

i M

MG

Numero Medio Pazienti per MMG Std Dev = 7 4

Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N° 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N° 3.245 pazienti (90,4%) dei N° 3.588 individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nell’anno 2001. Ne consegue che N° 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nell’analisi mostrata.

Distribuzione dei 471 MMG della ASL di TA per N° ricoveri, (complessivamente N° 13.754 SDO)

0

50

100

150

200

250

300

350

1 - 10 11 - 50 51 - 100 101 - 145

N° ricoveri per categorie

N°

MM

G

Numero Medio Ricoveri per MMG Std Dev = 30 21

Sulla base degli archivi disponibili è stato possibile attribuire a N° 471 distinti MMG della ASL di Taranto solo N° 3.245 pazienti (90,4%) dei N° 3.588 individuati come casi con ricovero incidente per scompenso cardiaco nell’anno 2001. Ne consegue che N° 343 pazienti non sono stati attribuiti ad alcun MMG e pertanto non sono stati considerati nell’analisi mostrata. Il totale dei ricoveri ospedalieri prodotti dai N° 3.588 pazienti, nei 4 anni di SDO considerati, ammonta a N° 14.602 di cui N° 848 risultano non attribuibili ad alcun MMG perché relativi ai 343 pazienti con MMG missing. I restanti 13.754 ricoveri sono stati distribuiti ai 471 MMG è considerati nella presente analisi.

ULSS 50104 50106 50107 50108 50114 50120 TOTALOpC 2150 537 3374 3320 1450 770 11601Deceduti 645 141 959 959 447 205 3356% Deceduti 30 26,3 28,4 28,9 30,8 26,6 28,9

Totale 2183 549 3386 3356 1463 793 11730

Test Statistic D.F. P-Value

Log-Rank 1151,3632 3 0,0

Wilcoxon 1124,2493 3 0,0

Test * Statistic D.F. P-Value

Log-Rank 21211,528 1 0,0

Wilcoxon 21327,3995 1 0,0

* corretto per età

ULSS 50104 50106 50107 50108 50114 50120 TOTALOpC 2125 522 3300 3200 1392 701 11240Ictus pre_QUES 259 56 394 389 126 82 1306% Ictus pre_QUES 12,2 10,7 11,9 12,2 9,1 11,7 11,6Deceduti 135 23 182 178 52 37 607

N° 5358 soggetti I° fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%).

DECEDUTO Maschi Femmine TOTALNO 1495 2881 4376

Row % 34,2 65,8 100Col % 73,7 86,9 81,9

SI 533 433 966Row % 55,2 44,8 100Col % 26,3 13,1 18,1TOTAL 2028 3314 5342Row % 38 62 100Col % 100 100 100

Test Statistic D.F. P-Value

Log-Rank 151,7125 1 0,0

Wilcoxon 150,7948 1 0,0

N° 5358 soggetti I° fascia di età 75-79aa (3314 donne= 62%).

Test * Statistic D.F. P-Value

Log-Rank 124,2714 1 0,0

Wilcoxon 125,1469 1 0,0

* Corretto per sesso

DECEDUTO ACCCERVA 0 1 TOTAL

0 3934 786 4720Row % 83,3 16,7 100Col % 92,4 83,7 90,9

1 322 153 475Row % 67,8 32,2 100Col % 7,6 16,3 9,1TOTAL 4256 939 5195Row % 81,9 18,1 100Col % 100 100 100