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 LA MÉDECINE DU TRAVAIL ET LES RISQUES PROFESSIONNELS EN MILIEU DE SOINS Dr TEMPESTA Serge Médecin du travail au CH d’Antibes

LA MÉDECINE DU TRAVAIL ET LES RISQUES …ifsinice.free.fr/cours/Modules Transversaux/Sante Publique... · hépatite aiguë avec ou sans manifestations cliniques ; 180 jours ... •

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LA MÉDECINE DU TRAVAIL ET LES RISQUES PROFESSIONNELS EN 

MILIEU DE SOINS

Dr TEMPESTA SergeMédecin du travail au CH d’Antibes

   

PLAN

• Présentation de la médecine du travail

• Les risques professionnels en milieu de soins

– Le rapport annuel de la médecine du travail du CHU de Nice

– Etude des principaux risques en milieu de soins et de leur prévention

   

LES DIFFERENTS TYPES DE MEDECINE DU TRAVAIL (2 types)

• Les services inter­entreprises– Pour « petites structures » ex: clinique   

• Les services d’entreprises– Pour « grosses structures » ex: CHU   

   

LES ACTIVITES DU MEDECIN DU TRAVAIL

• Suivi médical des salariés= consultations médicales

• Étude des postes de travail= Visite des locaux (1/3 temps)

   

LES VISITES EN MEDECINE DU TRAVAIL

• Visite systématique obligatoire (1/an)• Visite d’embauche• Visite de mise en stage• Visite de titularisation• Visite de reprise du travail après:

– AT, maladie ordinaire (> 21 jours), CLD, CLM, COB ... 

• Autres :– à la demande de l’agent ou de l’administration, 

dérogation d’horaire, entrée en formation…

   

PLAN

• Présentation de la médecine du travail

• Les risques professionnels en milieu de soins

– Le rapport annuel de la médecine du travail du CHU de Nice

– Etude des principaux risques en milieu de soins et de leur prévention

   

EFFECTIF DU CHU DE NICE

6500 agents

– Soignants = 4000

– Administratifs = 1000

– Techniques = 1000

– Médico­techniques = 500

   

PERSONNEL IDE AU CHU DE NICE

• Au total 1603 IDE:– IDE = 1254 – Cadres supérieurs = 26– Cadres infirmiers = 99– IADE = 112– Infirmiers de blocs opératoires = 39– Puéricultrices = 73

   

ANALYSE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL POUR 2005

– Accidents du travail en service :   497 (527 en 2004)

– Accidents de trajet :   49(69 en 2004) 

Au total 546 accidents

contre 596 en 2004

   

Circonstances 2004 2005

Nbre % Nbre %

Chutes ou glissades 131 22 105 19Outils coupants, perforants, contondants 17 2,8 8 1,5Occasionnés par des machines 0 0 3Brûlures 5 0,8 2Efforts de soulèvement et manutention 113 19 125 23Contact avec des malades agités 37 6,2 31 6Accidents de la circulation 1 0,1 23 4Accidents dus à des objets ou masses 34 5,7 43 8Manipulation de produits toxiques 16 2,8 11 2,8Accidents d’exposition au sang 134 22,5 126 23Autres circonstances 39 6,5 20 4Accidents de trajets 69 11,6 49 9

   

AESau cours des dernières années

1342004

1262005

1492003

1952002

1892001

1802000

1731999

1991998

   

Maladies professionnelles (MP)

– Pasteur = 5• N° 57 Affections périarticulaires provoquées par certains 

gestes et postures de travail : 1 • N° 43+66 Rhinite et asthmes professionnels : 2 • N° 76D Pneumonie à Pneumocoque : 2 

– Archet = 2• N° 98 Affections chroniques du rachis lombaire provoquées 

par la manutention manuelle de charges lourdes : 2

– St­Roch = 1• N°80 : Kérato­conjonctivite : 1   

   

RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 45Infections d'origine professionnelle par les virus des hépatites A, B, C, D et EDate de création : 18 février 1967 Dernière mise à jour : 29 juillet 1999

(décret du 26 juillet 1999)Désignation des maladies Délai de prise

en chargeListe limitative des travaux susceptibles de provoquer cesmaladies

­ A ­Hépatites virales transmises par voie orale

­ A ­

a) Hépatites à virus A :­ hépatite fulminante ; 40 jours­ hépatite aiguë ou subaiguë ; 60 jours­ formes à rechutes. 60 joursCes pathologies et leur étiologie doivent être confirmées par desexamens biochimiques et par une sérologie traduisant une infection encours par le virus A.

b) Hépatite à virus E :­ hépatite fulminante ; 40 jours­ hépatite aiguë ou subaiguë. 60 joursCes pathologies et leur étiologie doivent être confirmées par desexamens biochimiques et par la détection du virus E traduisant uneinfection en cours.

Travaux comportant des actes de soins, d'hygiène, d'entretien,d'analyses de biologie médicale, susceptibles d'exposer auxproduits biologiques d'origine humaine et aux produits contaminéspar eux.Travaux comportant des actes de soins et d'hygiène corporels, desoutien, dans des crèches, garderies, institutions sociales etmédico­sociales recevant des enfants et des adultes handicapés.Travaux exposant au contact d'eaux usées lors de l'installation,l'exploitation et l'entretien des réseaux d'assainissement, destations d'épuration.Travaux exposant au contact d'eaux usées dans les établissementsde bains, de douches, dans les piscines, dans les établissementsthermaux.Travaux exposant au contact d'eaux usées dans les cuisines derestauration collective.

   

­ B ­Hépatites virales transmises par le sang, ses dérivés et toutautre liquide biologique ou tissu humains

­ B ­

a) Hépatites à virus B (en dehors des cas qui auraient étépris en charge au titre d'un accident du travail) :­ hépatite fulminante ;  jours40­ hépatite aiguë avec ou sans manifestations ictériques ;  jours1 80­ manifestations extrahépatiques dues à l'infection aiguë parle virus B : urticaire, érythème noueux, acrodermatitepapuleuse, syndrome de Raynaud, vascularites, polyarthrite,néphropathie glomérulaire, anémie hémolytique ;

 jours1 80

­ hépatite chronique active ou non.  ans2Ces pathologies et leur étiologie doivent être confirmées pardes examens biochimiques et par la présence de marqueursdu virus B témoignant d'une affection en cours.­ manifestations extra­hépatiques dues à l'infectionchronique par le virus B : vascularite dont périartéritenoueuse, néphropathie glomérulaire membrano­proliférative

 ans1 0

­ cirrhose ;  ans20­ carcinome hépato­cellulaire.  ans30L'étiologie de ces pathologies : manifestationsextrahépatiques, cirrhose et carcinome hépato­cellulaire,doit être confirmée par la présence de marqueurs du virustémoignant d'une infection chronique à virus B ou unexamen du tissu hépatique montrant les traces de ce virus.

Travaux exposant aux produits biologiques d'origine humaine etaux objets contaminés par eux, effectués dans les :­ établissements généraux ou spécialisés de soins,d'hospitalisation, d'hébergement, de cure, de prévention,d'hygiène ;­ laboratoires d'analyses de biologie médicale, d'anatomie et decytologie pathologiques ;­ établissements de transfusion sanguine ;­ services de prélèvements d'organes, de greffons ;­ services médicaux d'urgence et d'aide médicale urgente ;­ services de secours et de sécurité : pompiers, secouristes,sauveteurs, ambulanciers, policiers, personnel pénitentiaire ;­ services de ramassage, traitement, récupération de déchetsmédicaux, d'ordures ménagères ;­ services de soins funéraires et morgues.

b) Co­infection d'une hépatite B par le virus D :­ hépatite fulminante ;  jours40­ hépatite aiguë ;  jours1 80­ hépatite chronique active.  ans2L'étiologie doit être confirmée par la présence de marqueurstraduisant une infection en cours par le virus D.

   

c) Hépatites à virus C (en dehors des cas qui auraient étépris en charge au titre d'un accident du travail) :­ hépatite aiguë avec ou sans manifestations cliniques ; 180 jours­ hépatite chronique active ou non. 20 ansCes pathologies et leur étiologie doivent être confirmées pardes examens biochimiques et par la présence de marqueursdu virus témoignant d'une infection en cours.­ manifestations extra­hépatiques dues à l'infectionchronique par le virus C :

20 ans

1) associées à une cryoglobulinémie mixte essentielle :purpura, vascularites, neuropathies périphériques, syndromesec, polyarthrite, néphropathie membrano­proliférative ;2) hors de la présence d'une cryoglobulinémie : porphyriecutanée tardive, lichen plan, urticaire.­ cirrhose ; 20 ans­ carcinome hépato­cellulaire. 30 ansL'étiologie de ces pathologies : manifestationsextrahépatiques, cirrhose et carcinome hépato­cellulaire,doit être confirmée par une sérologie traduisant une hépatitechronique à virus C ou un examen du tissu hépatiquemontrant les traces de ce virus.

   

PLAN

• Présentation de la médecine du travail

• Les risques professionnels en milieu de soins

– Le rapport annuel de la médecine du travail du CHUde Nice

– Etude des principaux risques en milieu de soins et deleur prévention

   

Les principaux risques professionnels en milieu hospitalier 

et leur prévention

   

LA PREVENTIONToutes questions concernant la prévention 

comportent 3 parties:

• Prévention primaire:⇒ Éviter la maladie

• Prévention secondaire:⇒ Dépister la maladie

• Prévention tertiaire:⇒ Action sur les malades   

(prévention des rechutes, prise en charge si séquelles …) 

   

LES DIFFERENTS TYPES DE RISQUES (classification)

• Risque chimique⇒ produits de laboratoires, cytostatique, 

désinfectants ...

• Risque Physique⇒ Manutention de charges, gestes et postures,mais également radiations ionisantes, hyperbarie ...

• Risque Infectieux ⇒ Exemple de classification: selon mode de 

contamination (cutanée, aérienne, digestive)

   

Risque chimique (3 principaux mécanismes)

• Irritation, brûlure :– ex: désinfectants à forte concentration

• Allergie :– Eczémas de contacts (latex +++)– Asthme professionnel (gluthéraldéhydes (steranios), 

ammonium quaternaire (surfanios))

• Mutagènes, cancérigène :– ex: cytostatiques (chimiothérapies), dérivé du 

benzène, du toluène (personnel de laboratoire), formol (désinfectant, conservation des tissus)

   

Risque chimique (prévention)

• Prévention primaire: (éviter la contamination)– Protection individuelle (masque, gants, procédure après contact 

…)– Protection collective (respect des procédures d’utilisation, hottes, 

ventilation des locaux …)

• Prévention secondaire: (dépister la contamination)– Protection individuelle (surveillance spéciale, bilan systématique)– Protection collective (métrologie)

• Prévention tertiaire: (mesure à prendre après atteinte)– Allergie (gants hypo­allergénique, éviction service de soins ...)– Reconnaissance en MP, indemnisation ...

   

Risque Physique : gestes et postures / effort de soulèvement

(mécanisme)• Effort de soulèvement:⇒ Manutention de patients (AS ++)

• Gestes et postures:⇒ Manutention de patients, brancardage…⇒ Mouvements répétés                             

(ex: canal carpien pour les secrétaires)

   

Risque Physique : gestes et postures / effort de soulèvement

(Prévention)

• Prévention primaire: (éviter l’atteinte)– Protection individuelle (formation à la manutention)– Protection collective (ergonomie des postes de travail, matériel 

d’aide à la manutention)

• Prévention secondaire: (dépister une atteinte)– Plainte de l’agent, visite systématique

• Prévention tertiaire: (que faire en cas d’atteinte)– Aménagement de poste– Reclassement professionnel, reconnaissance en MP, indemnisation

   

Risque Physique : radiation ionisante (Prévention)

• Prévention primaire: (éviter l’atteinte)– Protection individuelle (tenues plombées …), cas 

particulier des Femmes enceintes– Protection collective (respect des procédures, conformité 

des locaux et du matériel ...)

• Prévention secondaire: (dépister une atteinte)– Dosimétrie individuelle, surveillance clinique, bilan 

sanguin, examen ophtalmique

• Prévention tertiaire: (que faire en cas d’atteinte)– Reconnaissance en MP, indemnisation …– Reclassement professionnel (exemple si cataracte) 

   

Risque Infectieux (mécanisme)

• Contamination cutanée et trans­cutanée– Trans cutanée: AES +++– Cutanée: gale, infection de plaie(staphylocoque)…

• Contamination aérienne– Tuberculose +++– Méningocoque, pneumocoque, maladies infantiles …

• Contamination digestive                                   (risque d’épidémies si personnel de cuisine atteint)– Hépatites A, TIAC 

   

Risque Infectieux (prévention AES)

• Prévention primaire (éviter l’accident et la contamination)– Éviter l’AES : (matériel de sécurité, gants …)– Si AES éviter la contamination : (vaccins et Ig contre VHB, trithérapies VIH)

• Prévention secondaire (dépister la contamination)– Suivi sérologique pendant 6 mois obligatoire avant de clôturer une 

déclaration d’accident de travail après AES

• Prévention tertiaire (mesure à prendre après atteinte)– Le soignant contaminé par le VIH

• Protection du soignant contaminé (Immunodépression)• Protection des patients

– Le soignant contaminé par le VHC ou le VHB• Traitement des hépatites  • Protection des patients

   

Rappel: Conduite à tenir après un AES

délais à retenir:• Conduite à tenir médicale 

– Délai de prise en charge pour le VIH si décision de trithérapie la débuter dans les 48 heures 

– au mieux dans un délai inférieur à 4 heures • Conduite à tenir administrative 

– Délai de déclaration de 48 heures ouvrables

   

Rappel: Conduite à tenir après un AES

A) Conduite à tenir médicale : 1)  nettoyer+ désinfecter

• Pour une plaie– Eau courante + savon puis rincer– Désinfecter (Dakin, eau de javel diluée au 1/10)– Contact au moins 5 min

• Projection sur une muqueuse– Rincer abondamment au sérum physio ou à l’eau au 

moins 5 min

   

Rappel: Conduite à tenir après un AES1) Consulter en urgence un médecin référent

• Celui ci évaluera le risque selon 3 critères:

– Circonstance de l’accident (type/gravité de la blessure)

– Statut sérologique du patient source (VIH*,VHB, 

VHC) ⇒ soit dans dossier soit à faire en urgence pour 

le VIH

– Antécédent de vaccination et taux d’anticorps contre 

l’hépatite B de l’agent blessé * après consentement du patient, à demander par un médecin

   

Rappel: Conduite à tenir après un AES2bis) Rôle du Médecin: 

• Propose un bilan sanguin contenant les sérologies VIH,VHC, VHB, BW

• Si risque VIH avérer ou doute = trithérapie antirétroviral

• Explique les conditions du suivi médical ou sérologique 

• remplit la déclaration d’AT

   

Rappel: Conduite à tenir après un AESB) Conduite à tenir administrative:

• Récupérer une déclaration d’accident de travail, la faire remplir par un médecin et la rapporter au même bureau dans les 48 h.

• Déclaration auprès de la médecine du travail

   

Rappel: Conduite à tenir après un AES

C) Suivi de l’AES• Suivi thérapeutique et sérologique par médecin 

prescripteur si traitement (1 mois)

• Suivi sérologique par la médecine du travail si pas de traitement (bilan J0, M1, M3, M6)

• Suivi de 6 mois avant clôture de l’AT

   

INFECTION PROFESSIONNELLE PAR LE VIH EN France 

(+1 cas en 2004 chez un secouriste)

   

Risque Infectieux (prévention tuberculose)

• Prévention primaire:– Vaccination obligatoire par le BCG– Isolement des contagieux, port de masque

• Prévention secondaire:– Examen clinique – Contrôle régulier et après contage de la radio du thorax et de l’IDR 

• Prévention tertiaire:– Reconnaissance en MP, indemnisation …– Isolement si contagieux– Obligation de traitement

   

Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux)

• Obligatoire:– Vaccin contre l’hépatite B

• Schémas vaccinal en 3 (J0,M1,M6) ou 4 (J0,M1,M2,M12) injections

• pas de rappel quelque soit la sérologie (Ac Hbs) Si fait :– avant  13 ans pour Médecin, IDE, SF, Technicien de laboratoire – avant 25 pour AS, Aux de puéricultrice, Manip radio, Kiné

• Après 13 ou 25 ans  ⇒ rappel si aucune sérologie (Ac Hbs) supérieure à 10 ui. Contrôle de l’AgHbs si entre 10 et 100 ui

   

Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux)

• Risque et CI de la vaccination contre l’hépatite B ?– SEP pathologie auto immune d’étiologie indéterminée– Aucune étude montre un risque de SEP plus fréquent chez 

les populations vaccinées par rapport au non vacciné– Risque de crise dans les 3 mois après un vaccin si porteur 

de la maladie ? Reconnaissance en MP possible dans ce cas.

– Si ATCD familiaux de SEP, CI à la vaccination ? (cs spécialisées nécessaire)

– Intérêt de la vaccination des petits enfants (pas de crise) 

   

MP PAR HEPATITE VIRALE(Depuis 1997 le nombre de contamination par le VHC est compris entre 2 et 5 cas/an)

   

Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux)

• Obligatoire (suite):– DTP (REVAXIS chez l’adulte)– BCG condition de vaccination suffisante si :

• BCG en intradermique noté • ou trace de vaccination si naissance après 1979• ou au moins une IDR > 5 mm

   

Vaccination en milieu de soin (prévention primaire du risque infectieux)

• Conseillé:

– Grippe (protection du soignant et de ses patients)

– Varicelle si poste en pédiatrie et pas d’atcd de maladie

   

Risque infectieux: population particulière

• Pour tous le personnel des services de pédiatries– Maladies infantiles (varicelle ++, rougeole, oreillon)– Prévention primaire par vaccination

• Femmes enceintes– Toxoplasmose (aucun risque professionnel pour les 

soignants)– Rubéole (vaccination possible),