LA MEDICION DEL CONTROL POSTURAL CON ESTABILOMETRIA- … · 2017. 11. 30. · estabilizan la cabeza y mantienen la postura erecta. El órgano otolítico está afectado por la gravedad

La Medición del Control Postural con Estabilometría- una revisión documental

1

LA MEDICION DEL CONTROL POSTURAL CON ESTABILOMETRIA-

UNA REVISION DOCUMENTAL

DOCUMENTO FINAL

KATHERINE ELIZABETH PETROCCI

Investigadora Principal

ASISTENTES DE INVESTIGACIÓN

JUANITA LOPEZ

LORENA VIVAS

BLANCA MORA

ALEJANDRA DAZA

GIOVANNA ESCOBAR

YENNY MURCIA

INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA

ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACIÓN

FACULTAD DE FISIOTERAPIA

ESPECIALIZACION EN NEUROREHABILITACIÓN

BOGOTA D.C., JUNIO 2011


2

TABLA DE CONTENIDO

Página Resumen 3 Palabras Claves 3 Introducción 4 Control Postural 6 Principios de la Estabilometría 7 Herramientas de Alta Tecnología en la Estabilometría 8 Usos de la Herramienta de Alta Tecnología en la Investigación 11 Recomendaciones de Uso en Colombia 19 Referencias Bibliográficas 20 Figuras 25


3

Resumen

La estabilometría es el estudio del equilibrio que permit analizar el control

postural y como se relaciona con la estabilidad en bípedo. Herramientas de alta

tecnología como plataformas de fuerza con sensores de presión se utilizan para

medir la estabilidad en bípedo de forma cuantitativo con base en la postición del

centro de gravedad de la persona determinado por la distribución de presiones

plantares. Este artículo revisa el conocimiento científica sobre los conceptos en

el trastorno de la estabilometría y la variedad de uso de estas herramientas en

diferentes poblaciones y diagnósticos con base en artículos científicos

encontrados en los últimos diez años en revistas indexadas. Se recomienda

expandir el uso de las plataformas de fuerza que existen en Colombia a la

estabilometría.

Palabras claves: Estabilometría, postruografía, plataforma de fuerza, vertibular,

balance, equilibrio, estabilidad postural, baropodométrico

Abstract

Stabilometry is the study of balance which permits the analysis of postural

control as it relates to stability in standing. High tech tools such as force plates

with pression sensors are used to measure standing stability cuantitatively

based on the position of the center of gravity of the person determined by his/

her distrubution of plantar pressures. This article reviews scientific knowlege

regarding the concepts surrounding stabilomitry and the wide variety of uses of

these tools in different populations and diagnoses based on scientific articles

found in the last ten years in indexed journals. Expanding the use of the force

plates that exist in Colombia to include stabilometry is recommended.

Key words: Stabilometry, posturography, force plate, vestibular, balance,

equilibrium, postural stability, baropodometric


4

INTRODUCCIÓN

La estabilidad postural, llamada también equilibrio, se define como la

capacidad para mantener el centro de masa corporal dentro de la base de

sustentación.1 Existen tres clases de equilibrio: estático, cinético y dinámico. El

equilibrio estático es cuando el individuo se encuentra sometido únicamente a la

acción de la gravedad y el cuerpo se encuentra dentro de la base de

sustentación. El equilibrio cinético, es el que se activa cuando alguna fuerza

perturba la posición, circunstancia en la cual simultáneamente la gravedad y la

fuerza que ocasiona el desplazamiento. Y por último, el equilibrio dinámico

actúa cuando el individuo realiza un movimiento parcial o total de su cuerpo

fuera de la base de sustentación.2 Las reacciones equilibratorias ocurren ante

perturbaciones en la superficie de apoyo o desplazamientos de segmentos del

cuerpo fuera de la base de sustentación con el fin de recuperar el equilibrio

perdido.3

El equilibrio corporal se da como resultado de la integración del sistema

visual, vestibular, somatosensorial y cerebeloso. Estos sistemas se modifican y

maduran después del nacimiento. Las diferencias asociadas a grupos etarios

sirve como una guía de desarrollo funcional del equilibrio y se han encontrados

cambios acordes con el incremento de peso y la masa corporal asociados al

crecimiento.4

La estabilometría hace referencia al estudio del equilibrio corporal

humano y ha sido considerada una rama de la posturología que se asocia a la

detección de alteraciones posturales y anatómicas. El análisis de los trastornos

en la postura y el equilibrio de los individuos, hoy en día, incluye el uso de una

gran variedad de herramientas cuantitativas, tales como escalas, conocidas

como la Prueba de Romberg o la Escala de Berg, y herramientas de alta

tecnología, estas últimas permiten realizar un diagnóstico e incluso los efectos

de una intervención de forma precisa.


5

La estabilometría a través de una plataforma de sensores de presión,

conocida como podobarómetro o podómetro, analiza de forma cuantitativa el

equilibrio postural y registra las desviaciones en el centro de presión o

baricentro corporal en sentido antero-posterior y latero-lateral. El primer

podobarómetro fue diseñado en 1986 por Piero Galasso, investigador del

Departamento de Ciencias del Aparato Locomotor de la Clínica Ortopédica de la

Universidad La Sapienza de Roma. Estas plataformas de sensores de presión

se encuentran disponibles en Colombia en laboratorios de análisis

computarizado del movimiento y son utilizadas para el análisis biomecánico de

la marcha en ortopedia y neurología. Sin embargo, se encuentran subutilizadas

ya que se desconocen los valores de normalidad y sus usos potenciales en el

diagnóstico y tratamiento de trastornos del equilibrio y en la presencia de

patología. Por lo tanto, la presente revisión documental tiene como objetivo

indentificar cual es el conocimiento científico de la herramienta tecnológica de

estabilometría en los últimos diez años con el fin de expandir el uso de las

plataformas de fuerza que existen en Colombia.

Especificamente, se busca evaluar el uso general de la herramienta

tecnológica de estabilometría según su aplicación práctica, evaluar las

conclusiones de los artículos de investigación según la población de uso y

definir recomendaciones sobre el uso general de la herramienta tecnológica de

estabilometría en Colombia.

Se encontraron 40 artículos científicos a través de la búsqueda con

palabras claves (stabilometry, posturography, force plate, vestibular, balance,

equilibrium, postural stability, baropodometric) entre los años 2001 y 2011 en

bases de datos de revistas indexadas tales como PubMed, Cochrane y Hinari-

Health Internetwork. Esta revisión documental cuenta con 12 artículos

adicionales de los años 1982 a 2000 que se encontraron referenciados por los

autores de los primeros artículos y que consideró pertinentes para los

propósitos de la presente revisión documental.

Esta revisión documental está organizada de la siguiente manera:

control postural, principios de la estabilometría, herramientas de alta tecnología


6

en la estabilometría, usos de la herramienta de alta tecnología en la

investigación de la estabilometría y recomendaciones de uso en Colombia.

CONTROL POSTURAL

El mecanismo de control postural es muy complejo, involucra la

interacción entre el sistema sensorial (vestibular, visión, propiocepción) y el

sistema motor, es parte del proceso normal de desarrollo neuromuscular en

infantes y es un sistema función del sistema nervioso superior. La habilidad en

humanos de mantener en equilibrio el centro de gravedad contra las fuerzas de

la gravedad se conoce como el control postural y la respuesta a estos cambios

en la position del centro de gravedad se demuestran en múltiples contracciones

musculares.

El sistema somatosensorial en el control postural es responsable de

mantener el tono muscular y los reflejos posturales, ambas funciones

automáticas, que ocurren a nivel de la fibra muscular. El tono muscular está

regulado por la interacción entre las fibras nerviosas aferentes tipo Ia (del huso

muscular ubicados en el cuerpo muscular) y tipo II (el órgano tendinosos de

Golgi ubicado en el tejido conjuntivo de los tendones de músculo esquelético y

alrededor de las cápsulas articulares) con las motoneuronas. La información

sensorial sobre la longitud de la fibra muscular pasa por las vías ascendentes a

la médula y modula el control de esta longitud por la contracción estimulada por

las motoneuronas.5

El reflejo miotáctico tónico es la respuesta automática a un cambio en la

longitud del músculo o tendón. Cuando el huso muscular se estira, indicando

por ejemplo un estiramiento en el cuádriceps o una flexión de la rodilla, el reflejo

se activa transmitiendo por medio de los nervios aferentes hasta la médula

espinal, donde se produce como respuesta una contracción muscular en el

mismo cuádriceps que a su vez va a producir la extensión de la rodilla, posición

indispensable para mantener la postura en bípedo.5


7

La función del sistema vestibular es “detectar los movimientos y la

posición del cuerpo respecto a la gravedad, y así generar las respuestas

motrices apropiadas de la cabeza y el cuerpo con el objetivo de mantener una

visión óptima y un equilibrio estable.”6 Cada oído en su parte profunda se

compone de un laberinto de tres canales semicirculares que perciben la

velocidad ángular de la cabeza, dos órganos otolíticos que perciben la

velocidad lineal de la cabeza, el utrículo y el sáculo. Estas percepciones

generan los reflejos vesticulooculares que mantienen la vista estable en contra

de los movimientos de la cabeza y los reflejos vestibuloespinales que

estabilizan la cabeza y mantienen la postura erecta. El órgano otolítico está

afectado por la gravedad no en la posición erguida sino cuando esta en una

posición causada por una angulación de la cabeza. Este órgano responde

causando un reflejo de enderezamiento de los miembros superiores e inferiores

y el tronco.7

Los reflejos vestibulooculares (RVO) mantienen una visión clara al

estabilizar la dirección de la mirada durante las actividades que ocasionan

movimientos de la cabeza. Los reflejos vestibuloespinales (RVE) contribuyen a

estabilizar la cabeza y a mantener la postura recta. Adicionalmente ha sido

reportado que la falta de información visual está relacionada con la inestabilidad

postural.8

“Los centros motores superiores del encéfalo imponen sus órdenes sobre

la actividad refleja de la médula espinal.”5 Estos centros incluyen el tronco del

encéfalo, la corteza motora (movimientos voluntarios), el cerebrelo y los

ganglios basales (ambos contirbuyen a regular la actividad de las regiones

motoras de la coteza cerebral).5

PRINCIPIOS DE LA ESTABILOMETRIA

La estabilometría por medio de una plataforma de fuerza, es un método

objetivo para estudiar el control postural ya que cuantifica la capacidad de

mantener la bipedestación en circunstancias estáticas, al tiempo que se

experimentan perturbaciones de origen interno asociadas a los movimientos de


8

sus extremidades y perturbaciones de origen externo.9,10 Este análisis involucra

el cómputo del centro de presión que resulta de la interacción entre la fuerza de

gravedad y las fuerzas musculares estabilizadoras. En la presencia de valores

mayores de los movimientos del centro de presión se considera que el control

postural está alterado. 11

La superficie plantar del pie funciona como interación entre el cuerpo y la

superficie externa durante la dinámica postural.12 El centro de presión (CoP) es

el punto resultante del intercambio de las fuerzas del pie y del piso. En otras

palabras, es la fuerza de reacción del piso aplicada a cada punto que mantiene

contacto entre la superficie plantar del pie con la superficie de la base y está

ubicado en la superficie plantar del pie en una actividad unipodal y entre los dos

pies en una actividad bipodal. El CoP es diferente al centro de masa (CoM) que

es el punto en el espacio tridimensional, representa el promedio de la masa o

peso corporal y está ubicado dentro del cuerpo. El centro de gravedad es el

punto que representa la CoM teniendo en cuenta la fuerza de la gravedad.

Las plataformas de fuerza o baropodómetros proveen las coordenadas del

CoP en el plano sagital y coronal según las oscilaciones del cuerpo. Estos datos

tomados sobre un periodo de tiempo se muestran en varias formas de gráficos

que han sido estandarizadas por la Sociedad Internacional de Posturografía y

reportados por Kapteyn et al 1983.11 El estatokinesiogramo (Figura 1) muestra

los movimientos del CoP o las oscilaciones corporales durante un periodo de

tiempo. El estabilogramo (Figura 2) muestra los desplazamientos del CoP

anterior-posterior en plano sagital sobre el eje Y y latero-lateral en el plano

coronal sobre el eje X.11 Otro gráfico es el de velocidad que permite visualizar

la velocidad instantánea del CoP que corresponde a las oscilaciones del CoP

en los dos planos sobre el tiempo (Figura 3). El último gráfico utilizado es el de

radar balance (Figura 4) que generaliza en una forma específica la dirección de

las oscilaciones principales. Similar a este último es el elíptico de confianza que

es un óvalo que contiene un 95% de probabilidad las oscilaciones corporales

del CoP.


9

Figura 1: Estatokinesiogramo 34

Figura 2: Estabilogramo 34

Figura 3: Velocidad de las Oscilaciones11 Figura 4: Radar balance11

HERRAMEINTAS DE ALTA TECNOLOGIA EN LA ESTABILOMETRÍA

Las herramientas de alta tecnología utilizadas en la estabilometría

incluyen plataformas de fuerza estáticas y plataformas de fuerza dinámicas,

estas últimas crean perturbaciones externas para los propósitos de medición y/o

entrenamiento del equilibrio.

Las plataformas de fuerza estáticas se diferencian entre sí en términos

del tamaño de la superficie, el número de los sensores, la frecuencia de toma

de datos de los sensores y el software que acompaña a la plataforma lo cual

permite una variedad en los cálculos y gráficos. El estudio por Yabar et al 2009


10

nombra a las siguientes casas fabricantes reconocidas en el campo de

plataformas de fuerza: Tekscan, Novel, Rsscan, Paromed, Zebris, Halm

Casa Fabricante Ubicación de casa

fabricante Referencia/ Modelo Descripción

Artículo según

Bibliografía

Tekscan, Inc South Boston, MA

EU

Matscan

Ancho: 435.9 mm Altura: 368.8 mm Número de sensores: 2,288 Densidad de sensores:

1.4 cm2

2

Foot research software 5.0

Display en 2D y 3D en real-time y en datos grabados. Presión,

Centro de fuerza y la trajectoría, Impulso (fuerza-tiempo)

Neurocom International y SMS

Healthcare Clackamas, OR EU

SMART Balance Master, Balance

Master (dual force platform)

Smart Balance master: Plataforma de fuerza con3

condiciones de prueba. Balance Master® utilizes a fixed

18" x 60" force plate

4, 9, 11

MIDI-CAPTEURS S.A. BJL Group

Balma Cedex, Francia v. 2.08 (twin 99-

version 1.02) - 7

Diagnostic Support Brisbane -

Queensland Australia

Milletrix suite software

- 10 Electonic Modular Baropodometer BPE

120

Biodex Medical Systems Inc.

Shirley, NY EU Balance System SD

Platform Circular: diametto 55 cm. 20 tilt en todas direcciones.

Protocolos de entrenamiento con Retroalimentación visual y

auditiva.

15

Biodex v1.32 Software

AMTI Advanced Medical Technology

Inc Watertown, MA EU

Matlab® software (version 6.5), EVA software (Hewlett

Packard, Palo Alto, CA)

Software 3

Plataforma de fuerza Plataforma

Guy-Capron SA Francia Eclipse 3000 Plataforma con 1600 sensores.

61x58cm 20

Physical Support Milan, Italia

120 Plataforma con 4800 sensores

28, 29, 41 Physical Gait Software 2.5

Software

Anima Corporation Tokio Japon

GS500

Estabilometro

30

GS7 46

MG100 47

Gravicoder GS-10 Tipo C

31, 45

GS-11 36

GS-31 35

Kistler Wintherthur, Suiza Quattro Jump, 9281A Plataforma de fuerza 13, 33, 37

Diasu Company Roma, Italia Foot Work force platform 45 x 45-cm;

4024 sensores 34

Amplifon Italia Amplifon SveP 3.5 Standard Vestibology Platform 43

Figura 5


11

Elektronik, Infotronic, Preston, Guy Capron, Medilogic, Megascan, Fsa, Orthotic

Group, Footmaxx, Pel-38, Emed, Podynamic, Musgrave Footprint, Parotec,

Cetis-Ped, Gaitscan, Pds 93, Pdm 240.13 Adicionalmente, se puede encontrar

la información específica sobre las plataformas de fuerza utilizadas como

instrumentos en los artículos encontrados para esta revisión en la Figura 3.

Otra clase de herramienta de alta tecnología en la estabiliometría es la

plataforma de fuerza dinámica la cual simula perturbaciones externas. Uno de

estos sistemas es de la empresa Neurocom International y SMS Healthcare.10,14

Esta herramienta permite al evaluador, por medio de 3 pruebas distintas,

cuantificar y diferenciar entre la causa de una alteración en el equilibrio postural

bien sea por origen somatosensorial (vestibular o visual), o motor.15 La prueba

de organización sensorial se compone de seis diferentes condiciones de

prueba: 1. Ojos abiertos con la vista no modificada, superficie fija 2. Ojos

cerrados, superficie mixta (entre fija y no fija) 3. Ojos abiertos con la vista

referenciada a movimientos introducidos a la percepción visual, superficie fija 4.

Ojos abiertos con vista fija, superficie no fija 5. Ojos cerrados, superficie no fija

6. Ojos abiertos con la vista normal, superficie no fija. La prueba de control

motor valora la habilidad de la persona de recuperar el equilibrio en contra de

perturbaciones externas provocadas. La prueba de adaptación valora la

habilidad de la persona de modificar su reacción motora y da para cada

movimiento de la plataforma el valor correspondiente a la magnitud de la fuerza

requerida para superar la inestabilidad postural. Esta herramienta se utiliza en

la medición y por medio de las mismas funciones como un programa de

entrenamiento del equilibrio.16

Con tanta variedad en las funciones y especificaciones técnicas de las

herramientas de alta tecnología de la estabiliometría, el Instituto Nacional de

Salud de Italia (ISS) realizó un proyecto con el fin de diseñar, validar e

implementar métodos de prueba para la valoración de dispositivos de medición

de la presión, en el sector de la manufactura y del campo.17 Se identificaron

los siguientes componentes importantes para valorar: la falta de precisión que

viene de diferencias en la tecnología de los sensores, la resolución espacial de


12

la matriz, el rango de la presión, calibración, y el procesamiento de los datos. El

ISS recomienda valorar la metodología y estandarizar los dispositivos que

miden la presión para después estandarizar el significativo de los resultados de

los datos obtenidos sobre la presión para mejorar la aplicación de protocolos de

uso/ entrenamiento a los pacientes. Adicionalmente, se recomendó que no se

debe utilizar los sistemas compuestos por cintas delgadas, cuya función es

hacer un análisis cualitativo depictado en una imagen topográfica de baja

resolución de la distribución máxima de la presión. Este sistema como el de

Tactile Pressure Indicating Sensor Film PressureX by Sensor Products Inc., es

para uso y deshecho y no debería ser utilizado en un análisis cuantitativo de la

presión.17

La precisión de la medición del CoP es uno de los temas identificado por

la ISS como importante para ser cuantificado por las herramientas. El estudio

de Middleton et al 1999 tenía como objetivo evaluar la exactitud en la

determinación de centro de presión con una plataforma de fuerza utilizando un

modelo de un solo punto y un modelo de “dos pies”. En la prueba con el

modelo de un solo punto se encontró que la precisión del CoP era mayor entre

más cerca se encontrara a la línea media de la plataforma y que disminuía al

alejarse de la misma. En el modelo “dos pies” se utilizaron dos formas hechas

de hierro con una fuerza vertical de 300 N que representaron a los pies

humanos. Se determinó que los errores en la ubicación del CoP en bípedo son

menores a 2mm con los pies posicionados simétricamente alrededor del centro

de la plataforma de fuerza.18

Adicionalmente a la cuantificación de la medición de las herramientas de

alta tecnología, varios autores han identificado limitaciones en las funciones de

las plataformas y dan recomendaciones para mejorar su rendimiento. El

artículo de Commissaris et al 2002 reporta cuatro limitaciones de las

plataformas dinámicas: 1. El tamaño pequeño de las plataformas no permite

que la persona tenga el espacio para tomar un paso compensatorio como

respuesta a una perturbación. 2. Las perturbaciones externas no son

suficientemente grandes ni rápidas para causar inestabilidad de la persona por


13

ejemplo en la plataforma de NeuroCom que permite 10º de amplitud de rotación

a una velocidad de 50º/s 3. Las perturbaciones externas suelen ser provistas

en un plano y así no son multidireccionales. 4. El alto costo que viene de los

motores de torque responsables de crear las perturbaciones externas. Por

estas razones en su estudio se diseñó una plataforma dinámica que simula

perturbaciones multi-direccionales (hasta 19º) con una superficie

suficientemente amplia para permitir la toma de un paso correctivo. La

plataforma es de bajo costo ya que está controlada por cables y no motores de

torque y por lo tanto este sitstema se conoce como un sistema de manejo por la

gravedad.19

USOS DE LA HERRAMIENTA DE ALTA TECNOLOGÍA EN LA

INVESTIGACIÓN

Se realizó una búsqueda de artículos científicos entre el año 2001 hasta

el presente y se encontraron 25 artículos donde se utilizaron las herramientas

de alta tecnología de la estabilometría en distintas poblaciones: sana9,12,19,

20,21,22, adultos mayores23,24, bariátrica25,26, deportistas27,28,40, personas con

alteraciones neurológicas: enfermedad cerbro vascular (ECV)10,29, enfermedad

de parkinson30,31, ataxia cerebelosa32, resección de tumor34, mielopatía

cervical35, vértigo BPPV7, migraña y dolor de cabeza8,36, dedorden vestibular 37,

extropía38 y estrabismo39.

Dentro de los estudios sobre la población sana se estudiaron varios

temas. El estudio por Ageberg et al 2001 tenía como objetivo investigar los

factores de edad, sexo, altura, peso y nivel de actividad (en hombres y mujeres

entre 15-44 años de edad considerados ser activos físicamente) en el

desempeño de apoyo unipodal y la prueba de salto a distancia sobre una sola

pierna.9 Además, se examinaron las posibles diferencias entre la pierna

derecha y la pierna izquierda al aplicar la prueba unipodal, los valores de la

simetría de extremidades en bípedo, la relación entre las variables

estabilométricas, la velocidad promedio y la amplitud de movimientos del CoP.

Diferencias entre hombres y mujeres en la estabilometría muestran que las


14

mujeres tienen mejor función del balance que los hombres y que el centro de

gravedad está ubicado más abajo en mujeres que en hombres. Otros estudios

citados en el estudio por Ageberg 2001 mostraron que la altura influye en el

centro de gravedad (entre más alta la persona, más alto el CoG), sin embargo

mostraron que la altura de la persona no influye en la ubicación del CoP. Otras

diferencias notadas entre hombres y mujeres es la velocidad promedio del CoP

la cual es mayor en hombres que en mujeres, lo cual se atribuyó a estrategias

neuromusculares utilizadas para corregir el equilibrio. En este estudio no se

encontró que las diferencias entre sujetos en términos de su altura, peso ni nivel

de actividad afectara los resultados. Es importante documentar que hay

reportes de que no hay una diferencia en los patrones de oscilación entre altura,

peso ni sexo de sujetos,36 mientras otro estudio mostró que la velocidad

promedio del CoP en el plano frontal aumentó aproximadamente 10% por cada

10 años de edad.9

Por las razones anteriores, se recomendó que los estudios comparen

sujetos pacientes con sujetos control donde la diferencia máxima de edad sea

de 10 años. También se recomendó que se puede utilizar el índice de simetría

del miembro inferior (Limb Symmetry Index) como una herramienta para

comparar diferencias entre las dos piernas y adicionalmente comparar estos

resultados de una población de prueba a una población control utilizando los

valores normales encontrados en sujetos saludables.

Otro artículo que estudió la población sana es el estudio de Bruner et al

2009 en donde se observó la varianza en los patrones de la morfología de la

huella plantar y la biomecánica relacionando la carga anterior posterior y el

cambio en la curvatura del arco.12 La gran diferencia en la morfología de la

huella plantar que se encontró era la variación del ancho del pie al nivel del

mediopie (isthmus) y en el grado de aumento/ disminución de la curvatura del

arco que representa una dismunición/ aumento respectivamente en el área de

contacto del pie con el superficie. Las diferencias entre la huella plantar entre

hombres y mujeres era limitada a la diferencia en tamaño. Se reportaron

diferencias significativas entre las huellas plantares de niños y adultos mayores


15

con un mayor grado de pie plano en niños y mayor ancho del mediopie

(isthmus) en adultos mayores. Sobre la distribución de cargas, el patrón más

común era de descarga posterior. La simetría de la descarga derecha-izquierda

puede indicar asimetrías funcionales. El peso corporal está relacionado con la

forma del arco longitudinal y el mediopie. En el estudio por Gravante et al 2005,

se estudió la huella plantar en personas con pie cavo (una condición donde el

apoyo plantar se encuentra disminuido al isthmus) comparado a un grupo

control. En la presencia de pie cavo la huella plantar mostró menor superficie

de apoyo plantar total con mayor apoyo sobre el ante-pie y retro-pie comparado

con el grupo control. Los autores no reportaron diferencias entre sexo en la

huella plantar en la presencia de pie cavo.21 En general, los autores

recomiendan el uso de estos datos en estudios que se traten de la postura. 12

El estudio de Gravante et al 2003 comparó la ubicación del CoP y la huella

plantar entre sujetos obesos y un grupo control. Se encontró que la superficie

de la huella plantar era más grande y la presión mediana sobre los pies mayor

en el grupo obeso comparado al grupo control. No se encontró diferencias

entre la descarga de presión sobre el ante-pie vs retro-pie ni de la ubicación del

CoP entre el grupo obeso y el grupo control.26

El estudio de Alfieri 2010 tenía como objetivo investigar los efectos de la

realización de un programa de terapia fisica con énfasis en estimulacion

propioceptiva en la trayectoria del centro de presion (utilizando una plataforma

de fuerza) y los ajustes musculares en el tibial anterior y gastrocnemios (EMG)

necesarios para mantener el balance. En la condición de prueba unipodal con

ojos abiertos y ojos cerrados el programa de fisioterapia bajo significativamente

la trayectoría del CoP y aumento en la frecuencia de EMG en el tibial anterior y

gastrocnemius. En general, se concluyó que el programa de fisioterapia

promovió una disminución en las oscilaciones corporales y en el reclutamiento

de los gastrocnemios y del tibial anterior, los cuales contribuyen a mejorar el

equilibrio en la población de adultos mayores.23 En el estudio de Alfieri et al

2010 se compararon los efectos de un programa de entrenamiento multi-

sensorial y los efectos de un programa de ejercicios de fortalecimiento en dos


16

grupos de adultos mayores y se mostró un mejoramiento del tiempo empleado

en la prueba de levantarse y avanzar y en el desplazamiento del CoP anterior-

posterior y latero-lateral en el grupo que realizó el entrenamiento

multisensorial.24

El estudio de Costa tenía como propósito examinar los efectos de

duraciones de estiramiento estático (15s, 45s) de los grupos musculares de los

miembros inferiores sobre el balance dinámico. Se encontró que la intervención

de estirar 15s mejoró significativamente el equilibrio medido en la posición

bípeda utilizando un Biodex Balance System. No encontraron otros resultados

significativos sobre la condición de intervención de duración de 45s.27

El estudio de López-Rodríguez et al 2007 valoró los efectos agudos de

manipulación de la articulación del cuello de pie sobre la estabilidad en atletas

de hockey sobre césped con esguince de tobillo grado II comparado a un grupo

de manipulación placebo. De las medidas realizadas con una plataforma de

fuerza (porcentaje de carga sobre el antepie, retropié, superficie total del pie;

carga anterior y posterior bilateral, distancia entre el CoG del pie y el CoG

corporal; promedio de presión y presión máxima) se encontró un mayor

porcentaje de carga posterior sobre el pie afectado y mayor porcentaje de

descarga anterior sobre ambos pies. Esta redistribución de carga en bípedo,

según los autores, está acompañado por cambios propioceptivos ya que el talón

adapta su capacidad para reaccionar después de la manipulación articular.40

La estabilometría también se utiliza para medir el balance unipodal y la

prueba de salto unipodal a distancia. Estas pruebas son comunes en la

valoración de la función de ligamentos asociados a lesiones de la rodilla. Suele

encontrarse que la función muscular y el control postural son deficientes

después de una lesión de los ligamentos de la rodilla.9

La estabilometría ha sido utilizada en estudios con una población de

lesión neurológica. En el estudio de Barclay et al 2008, se realizó una

búsqueda sobre los efectos de retroalimentación visual y auditiva con el uso de

una plataforma de fuerza para mejorar el equilibrio en bipedestación en

usuarios con accidente cerebrovascular. La retroalimentación visual se da


17

mediante una pantalla de computadora y la retroalimentación auditiva mediante

una alarma. De los 5 artículos de ensayos encontrados según los criterios de

búsqueda entre 1966 y mayo del 2003, “cuatro estudios representaron los

indicadores de la simetría de la postura de la plataforma de fuerza”.10 Ni la

prueba de levantarse y avanzar ni los indicadores de balanceo durante el

seguimiento mostraron significación estadística. La simetría de la postura fue

significativamente mejor en los grupos de tratamiento que en los grupos control,

independientemente del tipo de retroalimentación. El entrenamiento de la

simetría de la postura mediante la retroalimentación de la plataforma de fuerza

podría no traducirse en una mejoría en las medidas clínicas que evalúan el

equilibrio en bipedestación.

El estudio de Boza29 tenía como objetivo evaluar y analizar medidas

baropodometricas en pacientes con ECV y su relación con equilibrio, marcha y

discapacidad. Durante la baropodometria estática se encontró una menor

superficie de apoyo plantar en el lado pléjico respecto al sano y el punto de

máxima presión localizado con mayor frecuencia a nivel de retropie del lado

sano. En posicion estática, la menor superficie de apoyo del pie plejico y la

asimetria de distribucion del peso corporal se correlacionan bien con los valores

del FIM (Funcional Independence Measurment), la velocidad de marcha y el

equilibrio. En la posicion dinámica se encontó una asimetria significativa en la

superficie de apoyo plantar del paso del pie pléjico respecto al sano.

Adicionalmente se encontró que los pacientes quienes utilizaron ortesis

antiequino presentaron valores significativamente alterados en la estabiliometría

con mayor asimetría en la distrubución de peso corporal en una posición

estática en comparación a los pacientes quienes no utilizaron ortesis antiequino.

Para esta revisión se encontraron dos articulos que se trataron de la

población con enfermedad de Parkinson (EP). El artículo de Nardone et al 2005

estudió la estabilidad estática y la estabilidad dinámica (con movimiento

continuo anterio-posterior) con ojos abiertos y cerrados en dos grupos de

pacientes con EP: 1. Los conocidos como “sin caerse” 2. Los conocidos como

“caerse.” No se encontó diferencias entre grupos en la prueba estática con ojos


18

abiertos y cerrados ni en la prueba dinámica con los ojos abiertos, los pacientes

que se caen mostraron oscilaciones mayores de la cabeza y menos correlación

entre los movimientos de la cabeza y del tobillo.30 El estudio de Ganesan 2010,

tenía como objetivo ver el estado de control postural en las etapas principales

de ED ya que los síntomas clínicos se presentan después de perder 60-70% de

las neuronas dopaminérgicas pero postularon los autores que la inestabilidad

postural se presenta antes. En comparar el grupo con ED Hoehn and Yahr

Stage 2 al grupo control se encontró que el grupo con ED presentó valores

menores de los limites de estabilidad en la dirección diagonal hacia delante

derecha y hacia atrás izquierda.31

El artículo de Yabe et al 2007 estudió la validez de la escala SARA

(Scale for the Assessment and Rating of Ataxia) en valorar ataxia cerebelosa en

27 sujetos con degeneración espinocerebelosa. Se determinó que factores

adicionales a ataxia cerebelosa como la debilidad muscular, influencian las

oscilaciones corporales analizadas con uso de una plataforma de fuerza y que

se debe tener eso en cuenta en la determinación de severidad de ataxia.32

El estudio de Gerosa et al 2010 se trató de la medición del equilibrio con

estabilometría en pacientes con tumores schwannomas vestibulares. Se

documentó en este estudio los éxitos en los últimos 10 años en la resección de

tumores por medio del procedimiento Gamma Knife y tenía como objetivo incluir

la estabilometría en el seguimiento a largo plazo para medir la preservación

auditiva y vestibular después de este procedimiento. Se realizó un análisis de

equilibrio sobre una plataforma de fuerza a 6, 12, 18 meses después de la

cirugía con Gamma Knife y mostró una disminución en la anormalidad anterior-

posterior y latero-lateral de 62% a 32%. Por tal razón se recomendó utilizar la

estabilometría como una herramienta de medición en el seguimiento de

pacientes con resección de tumores de este tipo. 34

El artículo de Yosikawa 2008 tenía como objetivo evaluar

cuantitativamente el deterioro de la estabilidad postural en pacientes que

presentaran mielopatía cervical, ya que la compresión sobre la médula espinal

cervical puede afectar la estabilidad postural. Los sujetos (52) con mielopatía


19

cervical que se podían mantener bipedo sin soporte externo fueron comparados

a un grupo de control. Se realizó medición sobre la plataforma con los ojos

cerrados durante 30 segundos y los resultados demostraron el deterioro de la

estabilidad postural en pacientes con mielopatía cervical especificamente con

mayor rango de oscilaciones corporales.35

El artículo de Imakui estudió la estabilometría en personas con vértigo

posicional paroxístico benigno (VPPB) en comparación a un grupo control con

el fin de mirar la función del órgano otolítico del sistema vestibular-espinal ya

que una de las causas de VPPB es la disfunción en este órgano cuya disfunción

disminuye la percepción sensorial. Todos los sujetos participaron en 3

condiciones de prueba, cada una de 6 segundos: 1. Posición vertical (posición

en donde el órgano otolítico funciona normalmente) 2. Posición con inclinación

de la cabeza a la derecha y 3 (posición 2 y 3 donde el organo utrículo funciona).

En sujetos controles se encontró mayor inestabilidad en la posición 2 y 3

comparada a la posición vertical 1 y en sujetocs con VPPB se encontró mejor

control postural en la posición 2 que en la posición vertical 1. Según estos

resultados y la función conocida del ógano otolítico los autores atribuyeron

mejor estabilidad de los pacientes con VPPB al hecho de que la disfunción en

este órgano genera un cambio en el reflejo otolítico espinal. Adicionalmente

reportan que la estabilometría al inclinar la cabeza tiene el potencial de ser un

método de examinación de la función del organo otolítico y recomiendan que en

futuros estudios trabajen para mejorar la precisión de esta prueba. 7

Según el estudio de Rossi et al 2005 se pueden realizar estudios sobre la

asociación entre vértigo, mareo, pérdida de equilibrio y migrañas de dos formas:

1. Estudiar los pacientes con migraña para medir la prevalencia de desórdenes

del equilibrio o 2. Estudiar dentro de la población con un desorden del equilibro

la prevalencia de migraña. Su estudio tenía como objetivo determinar la

prevalencia de alteraciones en el equilibrio en pacientes quienes presentaron

dolores de cabeza, migraña y dolor de cabeza tipo tensional. Se mostró que

más que la mitad de los pacientes con dolor de cabeza tipo tensión presentaron


20

alteración en el equilibrio según la estabilometría y en la prueba con ojos

cerrados mostraron uso significativo de los músculos craneocervicales

posteriores. Los pacientes con migraña también mostraron alteraciones del

equilibrio según la estabilometría pero de origen visual.8

Otro estudio, hecho por Ishizaki et al 2002, se utilizó la estabilometría

(posición del CoP en una posición vertical con ojos abiertos y cerrados) para

evaluar la funcion del sistema vestibulo-espinal en pacientes con migraña y

dolor de cabeza tensional episódica. Utilizando los valores promedio después

de dos sesiones de 30 segundos de prueba sobre una plataforma de fuerza, los

resultados mostraron que el grupo de sujetos con migraña presentó un aumento

significativo del área de los movimientos del CoP, lo cual indica una alteracion

en el sistema vestibulo-espinal, mientras los pacientes con cefalea tensional

episódica no mostraron diferencias en los resultados de la estabilometría en

comparación al grupo control.36

Adicionalmente a lo anterior, estudios como el de Whitney 2006,

utilizaron la estabilometría (con la herramienta de Neurocom en realizar la

prueba SOT) para determinar su relación con caídas reportadas por personas

con desórdenes vestibulares. Los resultados de estabilometría, edad, sexo no

se relacionan con el número de caídas reportadas, sin embargo se observó una

asociación entre las personas que reportan caídas recurrentes cuyos resultados

de la prueba SOT eran peores comparados a los que no caen y los que han

caído sola una vez.37

Los estudios de Matsuo et al 2010 y 2006 se tratan específicamente del

aspecto visual del control postural.38,39 Su primer estudio realizado en el 2006

observó el efecto de la cirugía del estrabismo sobre el balanceo corporal y se

encontró que la falta de estereoacuidad y la presencia de una postura anormal

de la cabeza se relacionan con la inestabilidad postural experimentado justo

después de cirugía para corregir estrabismo.38 El objetivo de su segundo

estudio, publicado en el 2010, era conocer los efectos en la estabilometría

durante el proceso de la prueba de adaptación con prisma en pacientes con


21

exotropía intermitente o constante. Se coloca un prisma en los lentes con el fin

de corregir desviaciones horizontales o verticales y se puede utilizar esta

prueba para 1) determinar la longitud de la resección requerida antes de una

cirugía para corregir estrabismo y 2) pronosticar el estado binocular después de

la corrección de las desviaciones por cirugía de estrabismo. Los resultados

tomados en adultos con diagnóstico de exotropía intermitente y constante entre

los 20 y 62 años mostraron mayor inestabilidad postural con el uso inicial del

prisma y adaptación (al nivel pre-prueba) de los cambios en la vista binocular

y/o percepciones motoras después de 60 minutos del comienzo de la prueba.

Los autores recomiendan el uso de la estabilometría para determinar el papel

de la visión bilocular en la estabilidad postural. 39

RECOMENDACIONES DE USO EN COLOMBIA

La herramienta de alta tecnología de la estabilometría, la plataforma de

fuerza con sensores de presión se encuentra disponible en Colombia en

Laboratorios para Análsis Computarizado del Movimiento, como el del Hospital

Infantíl San José. Estas plataformas son utilizadas con mayor frecuencía el

área de la ortopedia para el análisis de las presiones plantares dinámicas

durante la marcha sin embargo se encuentran subutilizados en el área de la

estabilometría ya que según el conocimiento de la autora no han sido publicado

artículos científicos sobre este tema en Colombia.

Principalmente, se recomienda el uso de la plataforma de fuerza para

estudiar los valores de normalidad de la población colombiana sobre el control

postural en circunstancias estáticas. Se puede organizar este conocimiento,

sobre el rango y promedio de los valores, por edad según estapa de la vida

(pediátría, adoloscencia, adulto, adulto mayor), sexo, o población specificada

(trabajadores según la actividad funcional, deportistas según el deporte).

Adicionalmente a conocer estes valores sobre ambas piernas, se puede

conocer los valores normales en posición unipodal y realizar comparaciones

entre derecho y izquierdo o entre la pierna de apoyo dominante y secundária

utilizada en poblaciones que realizan actividades funcionales específicas, por


22

ejemplo jugadores de fútbol suya pierna dominante de apoyo es el lado opuesto

de la pierna dominante de patear.

Conocer los valores de normalidad en circunstancias estáticas es

esencial para después conocer los valores que corresponden a grupos

patalógicos con el fin de realizar comparaciones entre si. Se puede utilizar esta

herramienta para diagnosticar deficiencias en el equilibrio, obtener resultados

que sirven para valorar la progresión o disminución de estas deficiencias, y para

analizar las respuestas a tratamientos específicos en el trastorno de equilibrio.

Situaciones de uso que no se encontraron con esta revisión pero que se

identifican comunmente en Colombia incluyen pero no son limitados a la

población con amputación. Control postural es un componente esencial en la

adaptación a una prótesis de miembro inferior y es un enfoque dentro de los

programas de fisoterapia. Se puede utilizar las plataformas de fuerza con

sensores de presión que existen en Colombia para realizar la medición en la

posición bipedo, tal y como realizar comparaciones entre el lado sano y

amputado con el fin de valorar el nivel de adaptción a la prótesis, los efectos de

los criterios estáticos y dinámicos de la construción de la prótesis y la alineación

de los componentes para dirigir la intervención fisioterapeútica y protésica hacia

el usuario.

Adicionalmente, ya que no existe en Colombia un estabilómetro

dinámico, se recomienda el uso de los principios de la estabilometría en el

diseño de una plataforma de fuerza que mida el control postural en

circunstancias dinámicas, específicamente el centro de presión plantar, las

fuerzas de reación y los momentos y permita la valoración de personas de las

mismas poblaciones descritas anteriormente pero con el fin de conocer

cuantitativamente el control postural y reaciones posturales cuando se somete a

una situación de perturbaciones exteriores.

En conclusión, hay opciones infinitas de uso de plataformas de fuerza en

la estabilometría tanto en clínica práctica como por propósitos de investigación

ya que es una aplicación que se encuentra disponible en muchas instituciones

Colombianas.


23

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LA MEDICION DEL CONTROL POSTURAL CON ESTABILOMETRIA- … · 2017. 11. 30. · estabilizan la cabeza y mantienen la postura erecta. El órgano otolítico está afectado por la gravedad