LA “MULTI-RESISTENCIA” DE USUARIOS Y TRABAJADORES A LAS POLÍTICAS SANITARIAS EN LA CIUDAD DE BS AS

XXVII Congreso Nacional de Trabajo social. 11, 12 y 13 de septiembre de 2014

TUBERCULOSIS Y “SISTEMA” DE SALUD: LA “MULTI-RESISTENCIA” DE USUARIOS Y TRABAJADORES

A LAS POLÍTICAS SANITARIAS EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

EJE: Intervención profesional: contextos, escenarios y estrategias metodológicas.

Lic. Arpini, María Paula1 Lic. Cassinelli, María Agustina2

Resumen Este trabajo se presenta como síntesis de la trayectoria por la Residencia de Servicio

Social de CABA. A partir de considerar a la Tuberculosis como una enfermedad

“analizadora”, se estudia el subsistema público de salud. En un primer momento se vincula la enfermedad con los orígenes del sistema de salud

y su vinculación con el desarrollo del capital en Argentina. En un segundo momento se

analiza la política sanitaria para la enfermedad en CABA, vislumbrando la

fragmentación y la falta de planificación de la misma, en la única jurisdicción con una

incidencia en aumento de TBC. En el último apartado, se estudian las prácticas de los

equipos de salud determinadas por los lineamientos generales, y los efectos de las

mismas en los usuarios del sistema, generando una sobrecarga de responsabilidades

y una culpabilización sobre estos últimos.

Introducción Este trabajo se constituye como el producto final de tres años de trayectoria por la

Residencia en Salud de Servicio Social (Junio 2011- Mayo 2014). Las autoras del mismo, provenimos de diferentes hospitales de base, el Hospital

General de Agudos “Dr. Parmenio Piñero” y el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme

Argerich”. La elección de realizarlo en conjunto, tiene que ver con haber compartido

las dos rotaciones electivas durante el primer semestre de tercer año: el Área de Salud

de la Defensoría del Pueblo de la CABA y una rotación por diferentes niveles de

atención en el sistema de salud cubano en Santiago de Cuba. En el primer capítulo caracterizaremos la enfermedad y sus relaciones con el sistema

1 Licenciada en Trabajo Social. Hospital General de Agudos “Dr. Parmenio Piñero”. Jefa de Residentes Servicio Social. [email protected] 2 Licenciada en Trabajo Social. Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. Jefa de Residentes Servicio Social. [email protected]


de salud desde una perspectiva socio- histórica.

En el segundo capítulo, identificaremos y analizaremos los lineamientos y el

funcionamiento de la política sanitaria destinada a la atención de la tuberculosis en

CABA.

En el tercer capítulo analizaremos, las estrategias de atención generadas por los

servicios y los equipos de salud determinadas por los lineamientos de la política

sanitaria, y sus efectos en los usuarios del sistema. Para finalizar, presentaremos las conclusiones generadas a partir de las reflexiones

desarrolladas en los capítulos anteriores.

Fundamentación El tema que abordaremos ha estado presente en nuestro pasaje por la residencia en

distintos momentos, especialmente por haber participado en los dispositivos de

atención que abordan la tuberculosis desde el primer nivel. Sin embargo, es a partir de

la rotación externa realizada en el Área de Salud de la Defensoría del Pueblo de la

Ciudad de Buenos Aires, donde pudimos conocer el tema en profundidad. Allí

realizamos un trabajo de investigación sobre la situación de la enfermedad en la

Ciudad de Buenos Aires, con eje en la vulneración del derecho a la salud. La misma

contó con un primer momento de reflexión y análisis bibliográfico y estadístico. En un

segundo momento realizamos entrevistas a actores relevantes de la temática, como el

Director de la Red de Atención de la Tuberculosis en CABA, y a equipos de salud.

Para esto último, nos propusimos conocer las modalidades de atención de seis

efectores de CABA (cuatro servicios de Neumotisiología de Hospitales Generales de

Agudos y dos equipos de atención de TBC en Centros de Salud y Acción

Comunitaria), teniendo en cuenta la organización interna del equipo, la modalidad de

trabajo y la articulación entre efectores y niveles de gestión. ¿Por qué estudiar esta enfermedad? Una cuestión principal a destacar es que la

tuberculosis posee una gran relevancia epidemiológica a nivel mundial. Según la

Organización Mundial de la Salud, se constituye en la segunda causa mundial de

mortalidad, después del SIDA, causada por un agente infeccioso; en el año 2012, 8.6

millones de personas enfermaron y 1.3 millones murieron en el mundo. En Argentina,

aproximadamente 10.000 personas enferman, y mueren alrededor de 700 anualmente

(INER-CONI, 2012). Sin embargo, es una enfermedad invisibilizada en la agenda

pública y, en muchos casos, inclusive en los equipos de salud, situación que

contribuye al ocultamiento de su incidencia en la población y profundiza la


discriminación y el estigma sufrido por las personas que enferman.

Nos preguntamos entonces ¿Qué relevancia tiene este dato para planificar las

políticas sanitarias? ¿Qué respuestas brinda el sistema de salud? ¿Por qué la

invisibilización? Partimos de considerar que el estudio de una enfermedad refleja ciertos aspectos y

dimensiones que dan cuenta de la situación del campo de la salud pública. Es decir

pensamos en la tuberculosis como analizador, como lo que “permite revelar la

estructura de la institución, provocarla, obligarla a hablar” (Lourau, 1988). Entonces, ¿Qué nos puede decir la TBC del sistema de salud? ¿Que nos puede decir

el sistema de salud de la TBC? Se trata de un ejercicio continuo que desarrollamos a

lo largo del trabajo con la intención de aprehender la realidad a través de

aproximaciones sucesivas. Por lo tanto, a partir de este trabajo se propone realizar

una reflexión y un análisis crítico del Sistema de Salud a la luz del estudio de una

enfermedad puntual.

CAPITULO 1: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio- histórica “(…) Casi todos los problemas de la cuestión social, aparecen al tratar la tuberculosis,

por lo mismo ella es una enfermedad social por excelencia” Bullrich (1919) citado en

OLIVA, 2007. La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce

fundamentalmente por vía aérea, por inhalación de una bacteria que en general se

aloja en los pulmones, pero que puede afectar a otros órganos. El agente que la

produce se denomina bacilo de Koch, en referencia a quien fue su descubridor en el

año 1882. Sin embargo, entender una enfermedad sólo desde el agente externo que la produce

resulta inacabado. Para enfermar de tuberculosis son necesarias ciertas condiciones

de vida que hacen posibles contraer el bacilo y enfermar, como la malnutrición y el

hacinamiento. Se trata entonces, de una enfermedad determinada por condiciones

materiales de existencia desiguales en el marco del modo de producción capitalista,

que generan desiguales posibilidades de enfermar y morir.3 Actualmente podríamos decir que en el sentido común, la tuberculosis se cree una

3 “Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%” Sin embargo, esta proporción aumenta para personas cuyo sistema inmunitario está dañado (ej, VIH, desnutrición, etc.). (OMS, 2014)


enfermedad erradicada y de siglos pasados. Desde el mismo campo de la salud

pública44, se desconocen las cifras alarmantes de esta enfermedad, y cuando no, se la

asocia a una enfermedad “migrante”, que llega desde países donde la tuberculosis sí

sería un problema de salud5.

A través de la historia fue adquiriendo mayor o menor visibilidad generando diversos

relatos sobre sus orígenes, distintas representaciones sociales, como también una

multiplicidad de formas de “atacarla”. Durante casi todo el siglo XIX fue una

enfermedad signada por el misterio, ya que poco o nada se sabía acerca de ella.

Distintas teorías médicas y científicas buscaron explicarla, elaborando tesis sobre su

contagio y cura, que iban desde interpretaciones hereditarias hasta el énfasis puesto

en sus dimensiones psicosomáticas y sociales (Armus, 2007). En el periodo que va

desde finales del S. XIX hasta mediados del S. XX, la tuberculosis constituyó una de

las principales causantes de la morbi- mortalidad. Al igual que las grandes epidemias del cólera (1867), la fiebre amarrilla (1871) o la

viruela, la tuberculosis, fue una de las enfermedades infectocontagiosas que se

encuentran relacionadas con los inicios de los sistemas de salud y la epidemiología,

en la búsqueda por comprender y atacar las enfermedades que afectaban a gran parte

de la población. Siguiendo a Carbonetti, “la tuberculosis, a lo largo de la primera mitad del siglo XX, se

transformó en un problema sanitario de difícil solución para la sociedad y el Estado

argentino” (2012). Es así como la cuestión de la tuberculosis comienza a tomar forma

como problema público, al consolidarse como dificultad para el desarrollo de la

población y obstáculo para el sistema productivo. Esto explica su vinculación con el

surgimiento de la atención pública de salud en nuestro país, como respuesta

organizada del Estado frente a las amenazas de epidemias que debilitan la mano de

obra disponible, frente a la consolidación y desarrollo del capitalismo. Según Oliva “los servicios de salud son una línea de los valores de uso no

fraccionables, donde la aparición del estado es clave para su desarrollo” (2007: 29).

En este sentido, se puede ubicar como punto inicial en los orígenes del sistema de

salud, la creación del Departamento Nacional de Higiene en 1880, cuyo objetivo fue

dar respuestas sanitarias frente a las epidemias y controlar los puertos. Sin embargo, 4 Concepto que desarrolla Hugo Spinelli (2010), quien sostiene que el concepto de campo -tomado de Pierre Bourdieu- se adapta mejor a la realidad que el concepto de Sistema, por ser este último un concepto simplificador e inapropiado para describir y analizar el campo de la salud. 5 Debido a las altas tasas de incidencia de la enfermedad en países limítrofes como Bolivia y Perú, profesionales de la salud asocian la enfermedad en Argentina a partir de la migración externa y aseguran la existencia de una “cepa boliviana”, supuesto no comprobado hasta el momento, que opera como un prejuicio de carácter discriminador muy presente en el ámbito sanitario.


la finalidad no estaba centrada en curar a la población enferma, sino en evitar la

propagación de las consecuencias negativas de la enfermedad. El Higienismo, paradigma que acompaño estas acciones, tuvo como objetivo y método

la educación y moralización de los sujetos para prevenir y combatir enfermedades. Los

profesionales higienistas “sin ser críticos del orden burgués, señalaban los lazos

inconfundibles que atan los distintos aspectos de la vida cotidiana y que se manifiestan

como refracciones de la cuestión social.” (Oliva, 2007: 64) Si bien mencionamos la intervención estatal en materia de salud pública a fines de

siglo XIX y principios del siglo XX, es recién a mediados de la década de los años

cuarenta, cuando el sector público toma de manera sistemática y comienza a ocupar

un papel central, tanto como prestador, como en el diseño y desarrollo de políticas

específicas para el sector. “Con la creación del Ministerio de Salud en 1949, se da una

expansión de la oferta pública, el desarrollo de programas de lucha contra

enfermedades endémicas y el fortalecimiento de la intervención del estado en la

organización del sector” (PNUD, 2011). Ramón Carrillo, ministro de salud pública de la época afirmaba que, “la mortalidad por

tuberculosis en todas las edades (…) ya ha descendido a menos de 100 para todo el

país, y se aproxima en la Capital Federal al índice basal de 70, con lo cual nos plantea

el problema de que esa dolencia dejará de ser, si se toman las medidas adecuadas,

una enfermedad social para transformarse en una endemia”. Sin embargo, esta

premisa nunca se cumplió. Podemos decir que a mediados del siglo XX, luego del

descubrimiento de los antibióticos antituberculosos y el descenso de la tasa de

enfermedad, va decayendo la atención pública hacia la misma, hundida en un largo

período de invisibilización que la envuelve hasta la actualidad. En contradicción con un proceso de expansión y mundialización de la biomedicina y

los medicamentos, se declara a la tuberculosis como “enfermedad olvidada” (Iniciativa

para Medicamentos de Enfermedades Olvidadas, DNDi por sus siglas en inglés)6.

Ésta, como tantas otras enfermedades relevantes epidemiológicamente, en la creencia

popular “erradicadas”, no cuentan con innovaciones tecnológicas, químico-

farmacéuticas que permitan que la población que las sufre pueda contar con dichos

avances para la atención de estos padecimientos. En el intento por encontrar una respuesta a la contradicción entre la expansión

constante de la industria farmacéutica y el atraso científico en los fármacos de ciertas 6 En un estudio publicado en octubre de 2013 en la revista científica “The Lancet Global Health”, se publica que: “ (…) de los 336 nuevos fármacos (nuevas entidades químicas) aprobados para enfermedades entre 2000 y 2011, sólo cuatro, es decir el 1%, estaban destinados a tratar las enfermedades olvidadas…” http://www.dndi.org/media-centre/press-releases/354-media-centre/press-releases/langues-press-1releases/1673-fatal-imbalance-2-es.html


enfermedades, es que nos preguntamos, ¿Qué diferencia a los enfermos de principios

del siglo XX de los enfermos de principios del siglo XXI? ¿Quiénes son los que

enferman de tuberculosis hoy? ¿Por qué el estado no da respuestas eficaces? Consideramos que una de las explicaciones posibles puede encontrarse en las

necesidades del capital, específicamente hablando de la disponibilidad de mano de

obra. Mencionamos al principio del capítulo que esta necesidad de fuerza de trabajo a

principios de siglo XX, fue imprescindible para el desarrollo del sistema de salud en

manos del Estado. Sin embargo, actualmente, podemos afirmar la existencia de una

parte de la población como sobrante para las necesidades del capital. (Seiffer, 2008) Coincidimos con la autora, quien afirma que “si en un período anterior el Estado,

mediante el avance de la acción política de la clase obrera argentina, había tomado en

sus manos la producción relativamente indiferenciada y masiva de la misma,

garantizando educación pública, salud pública, seguro de desempleo, planes de

vivienda, etc, ahora se libera parcialmente de muchas de estas responsabilidades que

vuelven a la órbita de la esfera privada.” (Seiffer, 2008). Si bien en Argentina, la asistencia y el tratamiento son totalmente gratuitos bajo el

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, esto parece no agotar el problema.

Como desarrollaremos en los próximos capítulos, estas dos características son

necesarias pero no suficientes si no son acompañadas, entre otras cuestiones, de una

política sanitaria articulada, coordinada e intersectorial.

CAPÍTULO 2: Tuberculosis, sistema de salud y política sanitaria en CABA. Para comenzar a pensar en la tuberculosis y visualizar ciertas características que

adquiere la atención de esta enfermedad, es necesario tener en claro cuál es la

dimensión de la problemática y cómo se comporta esta enfermedad a nivel

poblacional. ¿Hay un aumento de los casos? ¿Es significativa esta variación? ¿A

quiénes afecta? Estas fueron algunas de las preguntas que guiaron la elaboración del

diagnóstico de situación de la tuberculosis en CABA. Para ello realizamos la búsqueda

y el análisis de las estadísticas sobre la enfermedad, recortando períodos y

comparando jurisdicciones, con el objetivo de obtener datos certeros, que apoyaran

las percepciones construidas desde la práctica concreta. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”, reporta en el

informe publicado de notificación de casos7, para el año 2009 en Argentina, una tasa

de 26,6 por 100.000 habitantes, y una cifra de 10.657 casos notificados en ese mismo 7 En Argentina, desde 1960 (Ley 15.465), la tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria.


año. A partir de los datos publicados por dicha Institución, pudimos calcular a nivel

nacional una variación descendente en la tasa (período 1999-2009) del 18,15%.

Tomando el mismo período, la única jurisdicción de Argentina que registra una

variación en aumento de la tasa es la Ciudad de Buenos Aires, en un 16,29%. “En la

CABA, la tasa de notificación de casos de tuberculosis (todas las formas) se

incrementó... En las 23 provincias la tendencia fue al descenso..." (Bossio y otros,

2012) Variación de la tasa de Notificaciones período 1999-2009- Argentina y selección propia

de provincias.

Argentina: Disminuye 18.15% Salta: Disminuye 31.13% Jujuy: Disminuye 18.15% Pcia. de Buenos Aires: Disminuye 6% Córdoba: Disminuye 43.5% Santa Fe: Disminuye 14.5% Cdad. de Buenos Aires: Aumenta 16.29% Fuente: elaboración propia en base al informe INER-CONI “Notificación de casos de tuberculosis en la República

Argentina período 1980-2010” En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la Red de Atención de la Tuberculosis,

presenta en su informe anual del año 2011, el siguiente cuadro de casos notificados

por el Sistema de Salud CABA: PROCEDENCIA NÚMERO PORCENTAJE

CAPITAL FEDERAL 1207 48.3

CONURBANO 1240 49.6

SIN DATOS 8 0.3

Sin domicilio 28 1.1

Temporarios 16 0.6

TOTAL 2499 100 Tomamos como periodo a analizar de CABA los años comprendidos entre 2002-2011

y elaboramos el siguiente cuadro, donde se observa la curva en aumento respecto de

la tasa de incidencia.


Tendencia casos atendidos CABA (2002-2011)

3000

2500

de c

asos

2000

1500

Num

ero

1000

500

0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

AÑO

El camino recorrido parte de preguntarnos por qué esta diferencia con respecto al

resto del país, ¿por qué en CABA la tendencia es en aumento mientras en el resto de

las jurisdicciones la tasa de la enfermedad decrece sustancialmente? ¿Qué factores

entran en juego? ¿Cómo podemos interpretar este dato? ¿Qué puede decirnos acerca

del Programa de Atención a la tuberculosis? Para comenzar a responder estas preguntas, en primer lugar, entendemos este

aumento en términos de vulneración de derechos, especialmente del Derecho a la

Salud. En segundo lugar, tal como expresa uno de los médicos entrevistados,

coincidimos en que “antes de que existieran los antibióticos, la TBC bajaba mejorando

las condiciones de vida”. Con la afirmación precedente, queremos dejar en claro

nuestro posicionamiento acerca de que los procesos de salud-enfermedad-atención de

la población se encuentran determinados por las condiciones materiales de vida.

Asimismo, su persistencia a través del tiempo y la dimensión de relevancia mundial,

nacional y de CABA de la enfermedad no pueden explicarse solamente a partir del

sistema de salud, sin embargo, esta dimensión es la que recortamos a los fines de

este trabajo. En el análisis de la problemática al interior del ámbito sanitario, son múltiples las

hipótesis acerca del aumento en la notificación de casos. Según los entrevistados en

el trabajo de campo, algunas de las causas están relacionadas con que “la Ciudad

tiene un mejor sistema de salud y de notificación de casos”, “que el resto del país

miente”, y otras están más relacionadas a las “oleadas migratorias”, o al crecimiento

de las villas y asentamientos en la ciudad. Existen otras suposiciones -no excluyentes-

relacionadas mayormente a las conductas individuales de los enfermos que

interrumpen los tratamientos, volviéndose multi-resistentes y contagiando nuevas


cepas de enfermedad a la población. En contraposición al enfoque que plantea la responsabilización individual por la

finalización/ adherencia/ abandono del tratamiento, consideramos a lo largo de este

trabajo, que la desarticulación e incomunicación que existe entre actores de diferentes

sectores y del ámbito sanitario en cuestión (jurisdicciones, funcionarios, equipos de

salud, etc.), así como la falta de planificación, se convierten en condicionantes

fundamentales de la tendencia en aumento en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Como primera característica de este problema destacamos la fragmentación existente

entre jurisdicciones del sector público y entre efectores públicos de la propia Ciudad de

Buenos Aires. Este primer punto que caracteriza las relaciones entre los actores complejiza aún más

el abordaje de la enfermedad, -lo que implica pensar necesariamente en clave de

intersectorialidad. Nos preguntamos, si esto ocurre en relación a la tuberculosis, ¿Qué pasa a nivel

general en el subsistema público de salud? Y ¿Qué nos puede devolver el estudio del

mismo? Según Tobar y otros (2012), “el sistema de salud argentino funciona por debajo de su

potencial (…)” considerando dos aspectos explicativos de esa situación: la complejidad

y la fragmentación. Entendiendo por el primer concepto, un sistema que está

compuesto por diversos elementos cuyas partes se encuentran interconectadas entre

sí. En torno al segundo concepto, argumentan que a la multiplicidad de roles y actores,

se adiciona la ausencia de principios y criterios integradores. “En el caso particular de

un sistema de salud, la fragmentación debe entenderse como la disolución de las

responsabilidades por los cuidados de la salud, en detrimento del derecho a la salud

de la población.” (Tobar y otros, 2012) En coincidencia con este último punto, en un

Informe de la OMS/PNUD se afirma que “la organización de los servicios de atención

de la salud en Argentina padece tres tipos de fragmentaciones que obstaculizan la

construcción de un sistema equitativo: fragmentación de derechos, regulatoria y

territorial” (2011: 56). En definitiva, autores acuerdan en reafirmar que el sistema de

salud es desigual en estructura y cubre desigualmente a la población. Con relación a la bibliografía consultada de Tuberculosis, lo que notamos

principalmente es que las investigaciones en torno al tema focalizan en las

características individuales de las personas que padecen la enfermedad (Cáceres y

Orozco, 2007; Heredia-Navarrete y otros, 2012; Martínez-Medina, Cáceres Manrique,

2004). Existen disponibles escasos estudios acerca de la atención recibida, de las dificultades


en la atención y de las condiciones estructurales de vida. Coincidimos con Arrosi y

otras, quienes afirman que existe una “tendencia a considerar las acciones educativas

hacia los pacientes como principales medidas para reducir la no adherencia (...) Esto

deriva muchas veces en una indeseada culpabilización de la víctima y una

sobreestimación de la capacidad de agencia de los propios pacientes sobre la

enfermedad y el tratamiento (…)” (2012)

Tuberculosis y subsistema público de salud. Red de Atención de la Tuberculosis en

CABA. En relación al análisis del funcionamiento de la Red de Atención de TBC en la Ciudad

de Buenos Aires, enumeramos una serie de características pensadas en función de la

vulneración del derecho a la salud.

Identificamos una débil articulación entre efectores locales, hospitales

especializados y generales en la CABA que denotan la falta de coordinación en las

acciones y la inexistencia de una visión estratégica. A este punto, añadimos una

atención centralizada en los efectores de mayor complejidad y especialización, en

detrimento de la descentralización y la estrategia de atención primaria.8

Otra característica a destacar es que la Red de Atención no está integrada al

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, que tiene como uno de sus

correlatos otro sistema de registro de datos y la presencia confirmada por el Programa

Nacional de registros duplicados (INER CONI, 2012). Otra de sus graves

consecuencias es, que a diferencia del resto del país, la propia jurisdicción debe

comprar con su propio presupuesto la medicación y los insumos de diagnóstico.

Derivado de este conflicto, en CABA no se cuenta con los comprimidos multidrogas,

los cuales reducen significativamente la cantidad de pastillas que deben consumir por

día las personas bajo tratamiento, lo que afecta a nuestro entender, la construcción de

adherencia y la finalización del tratamiento. Estos comprimidos son provistos por el

Programa Nacional, sin embargo no se producen ni se compran en CABA.

Consideramos que sería necesario poder contar con un avance de este tipo en

términos de medicación, especialmente cuando el recurso está disponible y no se

accede por una cuestión de disputa entre poderes nacionales y locales.

Al inicio del trabajo de campo, nos pareció de suma importancia revisar las 8 Las estadísticas disponibles, indican que en el Htal. Muñiz en el año 2011 se atendieron 864 personas, mientras que en todos los centros de salud de la CABA se atendieron en el año 2011 y 2012, 833 personas. En la misma línea, el Hospital Tornú (ex Htal. de referencia de tuberculosis) notificó en el año 2011 a 115 personas, sin embargo, si este dato lo cruzamos con las estadísticas según área programática de residencia, aparece que en el área programática de dicho hospital hay sólo 8 casos.


estadísticas de la TBC en CABA. Sin embargo, se presentaron varias dificultades

relacionadas con el acceso a la información ya que no existen publicaciones oficiales.

se logra tener acceso directo a los datos por medio de una entrevista realizada al

director del programa, quien informa que se realizan “informes anuales” que se

registran en un documento de Word. De estos informes anuales, se concluye escasa

confiabilidad de los datos, debido a que poseen: a- Cambio arbitrario en categorías de

un año a otro (ej. cambia si el registro es en porcentajes o en números absolutos). b-

Errores de cálculo (totales, porcentajes, tasas, etc.). Un hallazgo importante es que

detectamos un salto significativo en la tasa de incidencia que daba cuenta de un

crecimiento alarmante de la tuberculosis en CABA de un año a otro: mientras que para

2010 la tasa de incidencia de la enfermedad era de 38,7 por 100 mil habitantes, para

el 2011 la misma se eleva a 50.3 por 100 mil habitantes, siendo esta diferencia

cuantitativamente mayor a las variaciones de la tasa en años precedentes.

Corroboramos que este dato -llamativo y a la par ampliamente difundido entre colegas

y en los espacios de trabajo-, se construye erróneamente en base a que se

encuentran calculadas sobre datos de población equivocados. c- Evolución de las

notificaciones discriminado por "Tratamiento" y "Alta". Incluyendo en esta última:

tratamiento completo, curaciones, derivaciones, defunciones y abandono. A su vez, no

se presentan números absolutos sino solamente porcentajes entre la categoría de

“Alta”. d- No hay tasas de abandono, ni mortalidad, ni tampoco es posible realizar el

cálculo. e-No se brindan registros previos al año 2002. A partir de lo especificado, es que consideramos que sólo es posible una aproximación

diagnóstica. Existe una dificultad para realizar un diagnóstico de situación estadístico

riguroso debido justamente a la calidad de las mismas, vulnerando el derecho a la

información acerca de la salud colectiva e individual.

Otra característica observada tiene que ver con la falta de posicionamiento de la

Red en torno a la estrategia TAES (Tratamiento abreviado estrictamente observado),

promovida por la OMS y el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Existen

controversias y posicionamientos en torno a dicha modalidad de tratamiento. Lo que

se pudo observar a raíz del análisis de entrevistas y bibliografía es que se reduce esta

estrategia al momento de toma de la medicación, invisibilizando los puntos que

conciernen a las políticas de salud y funcionamiento del sistema de salud.

Comenzamos el desarrollo de este capítulo, sosteniendo que la desarticulación e

incomunicación entre actores de diferentes sectores y del ámbito sanitario, se

convierten en condicionantes fundamentales de la tendencia en aumento de la


enfermedad en contraposición a los planteos que ponen el foco en los usuarios. De

este modo, la fragmentación aparece como una de las características principales del

sistema de salud y que explican esa primera afirmación, sumado a una política

sanitaria que actúa de manera aislada al resto del país. Un Programa que no se

plantea objetivos y estrategias en función de la población, y que como veremos en el

siguiente apartado, produce efectos negativos concretos en los trabajadores de la

salud y más concretamente, en los procesos de salud-enfermedad de los usuarios.

CAPITULO 3: Estrategias de atención de los equipos y efectos en los usuarios del

sistema. Una vez finalizada la primera aproximación a la situación de la Tuberculosis en CABA

y delimitado el problema, nos propusimos conocer las modalidades de atención de

seis efectores de CABA. En este último apartado nos proponemos compartir el análisis

de la segunda etapa del estudio y de sus resultados, enriquecido con las percepciones

y vivencias de la práctica durante estos tres años de experiencia de trabajo en Salud.

A su vez, plasmamos de qué manera las prácticas y concepciones de los equipos

repercuten en la vida de los usuarios. Coincidimos con los principios de la Ley Básica de Salud y las recomendaciones de

las “Normas Técnicas”9 en que la descentralización de los tratamientos mejora la

adherencia de las personas. Sin embargo, lo que se observa, y fue mencionado en el

capítulo anterior, es que por el contrario en la práctica la atención se encuentra

centralizada en ciertos hospitales de referencia, seguido por los hospitales generales

de agudos y luego los centros de salud. Esta situación se complejiza por la falta de planificación estratégica que -podemos

afirmar a partir de lo descripto anteriormente-, caracteriza al Programa y se hace

extensivo a toda la política de salud del Área Metropolitana. Esta falta de planificación redunda en que cada equipo pone su voluntad y gasta su

energía artesanalmente, para resolver cuestiones estructurales. En los hechos,

traducido en que cada equipo y cada servicio define su propio criterio para: entrega de

medicación (diaria, semanal o autoadministrada), modalidad de entrega (enfermería,

farmacia, etc.), modalidad de trabajo. Con esto, no intentamos expresar que todos los

efectores debieran trabajar de la misma manera, sino que coordinadamente se puedan

acordar, intercambiar, articular, en torno a las necesidades de los usuarios.

9 Las Normas Técnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, son “una herramienta básica para todo el personal de salud que participa de las actividades de control de tuberculosis. En él se detallan los procedimientos a seguir para prevenir, diagnosticar y tratar la tuberculosis, así como también los instrumentos necesarios que permiten realizar la vigilancia epidemiológica de la enfermedad” (Normas Técnicas 2008).


Complementando esta perspectiva, entendemos que es necesaria la lucha por

mejores condiciones de trabajo en defensa de salud pública, es decir más recursos,

más profesionales, más administrativos, mejor infraestructura, etc. En palabras de dos

personas entrevistadas: “Hay obstáculos estructurales edilicios. Uno no puede estar

atendiendo, dando medicación en un pasillo (…) Desde ya en clínica no hay sala de

aislamiento respiratorio” (Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal. Gral. de Agudos “B”).

“No hay sistema de transporte (…) no hay una sala de espera como tendría que ser.

No hay un extractor, no hay medidas de bioseguridad”. (Jefe, Servicio de

Neumotisiologia Htal. Gral. de Agudos “C”) Un punto fundamental en este sentido es la escasez de trabajadores debido a la falta

de recursos, concursos y nombramientos. El déficit de recurso humano y físico en

hospitales públicos afecta a la atención en salud ya que la población debe adaptarse a

condiciones estructurales de (mal) funcionamiento traducido en horarios reducidos,

pocos profesionales atendiendo, demora en los turnos, falta de insumos, incluido el

maltrato institucional. Todos los mencionados, se convierten para los usuarios en

obstáculos institucionales que afectan los tratamientos y la realización de los estudios

necesarios para la atención y confirmación de diagnósticos, es decir, vulneran el

derecho a la salud de manera directa. Asimismo, consideramos que la inexistencia de redes en el ámbito del Área

Metropolitana de Buenos Aires (exceptuando la Red de TS en TBC) y la

desorganización institucional obstaculizan las derivaciones y la descentralización de

los tratamientos a efectores del primer nivel. Particularmente en esta enfermedad -aunque es extensivo a otras-, y teniendo en

cuenta lo condiciones estructurales, observamos por sobretodo que se imponen

grandes exigencias a los usuarios, a los cuales se los sobrecarga de

responsabilidades, especialmente en términos de la entrega y toma de la medicación. Sólo excepcionalmente los horarios de atención de los servicios son ampliados, lo que

acarrea que las personas bajo tratamiento deban adaptar su vida cotidiana a las

necesidades de la Institución. En palabras de una de las entrevistadas: “La gente de

primera fase viene todos los jueves, durante los dos primeros meses… El horario de

entrega de la medicación es de 7.30 a 9.30 hs.” (Jefa, Servicio de Neumotisiología

Htal. Gral. de Agudos “A”). Esta sobrecarga se da especialmente cuando hablamos de TAES. Las personas

deben adaptar su cotidianeidad para asistir diariamente al efector durante el tiempo

prologado que dura el tratamiento para tomar la medicación. No obstante, rescatamos que en algunos equipos entrevistados se problematiza este


asunto y la modalidad se adecua a la realidad de los usuarios. En uno de los efectores

que implementa estrictamente el TAES, se logró conseguir extender el horario de

entrega de la medicación para garantizar que las personas puedan acudir al efector

generando así mayor accesibilidad. Una cuestión que se observa cotidianamente y referida por los equipos entrevistados,

está relacionada con la detección tardía de la enfermedad, lo que complica el

tratamiento, volviendo necesaria en muchas ocasiones la internación por la avanzada

situación de enfermedad con la que las personas acuden a atenderse. Consideramos que la detección tardía se encuentra en estricta relación con la escasa

capacitación y sensibilización de los equipos de salud y de la disciplina médica en

torno al tema. Uno de los grandes problemas en relación a esto, se da en el ámbito de

las guardias de urgencias. Los usuarios, refieren en reiteradas oportunidades haber

acudido a la guardia donde fueron mal diagnosticados. Desde las disciplinas médicas

que allí trabajan, se suelen desconocer los lineamientos en cuanto al tratamiento por

tuberculosis, dando información errónea a los usuarios, siendo esto de suma

gravedad, considerando la importancia que tiene la primera información que recibe el

usuario al ser diagnosticado y mayormente si tenemos en cuenta que esta puede ser

la primera puerta de entrada de una persona con tuberculosis al sistema. De la indagación por los distintos efectores, encontramos que aplican diferentes

modalidades de tratamiento. Mientras que algunos son partidarios de implementar el

TAES, otros adecuan esta estrategia según las situaciones particulares de cada

persona o según las condiciones (recursos humanos y de infraestructura) con las que

cuenta cada servicio para poder atender y entregar la medicación. Sin embargo, más allá de la modalidad de tratamiento adoptada, consideramos de

suma importancia que dos servicios que implementan modalidades opuestas (TAES y

Autoadministrado) comparten una característica fundamental y a nuestro entender

más condicionante del resultado de los tratamientos: constituirse en equipo de salud

interdisciplinario. Ambos equipos poseen reuniones planificadas, discusión grupal,

compromiso, interés en la temática y por la población. Otro fenómeno que se nos presentó durante las entrevistas y que ocurre con otros

programas y dispositivos, tiene que ver con la elección de la modalidad de tratamiento

a partir de observar ciertas características juzgadas como negativas para la sociedad:

“alcohólico”, “drogadicto”, etc. Nosotras llamamos a esto “TAES como castigo”. Este tipo de tratamiento se suele

aplicar cuando la persona que enferma presenta “factores de riesgo”. No podemos

dejar de lado que hablamos de una enfermedad caracterizada por una alta carga de


control social, debido principalmente a su carácter infecto contagioso.

Reflexiones finales Para la realización de este apartado queremos en primer lugar, retomar el título que le

da nombre al presente trabajo. A lo largo del mismo, dejamos entrever que no

coincidimos con los enfoques convencionales en torno al estudio de la tuberculosis y a

la vez, que no se trata solo de la tuberculosis, sino de la mirada tradicional que prima

cuando se estudia un problema de salud. Nuestro foco se situó sobre la política sanitaria y sus características, como

condicionantes de la praxis de los profesionales de la salud y de la situación

epidemiológica de la problemática en la CABA. Por supuesto que esta situación no se

agota en el sector sanitario, pero fue el recorte que se utilizó para este análisis por ser

el campo donde nos desempeñamos como trabajadoras de la salud. En la actualidad la “multi-resistencia” es un concepto médico ampliamente utilizado en

los equipos de abordaje de la tuberculosis. Sostenemos que además de un concepto

clínico, nos sirve para pensar cómo a su vez, sirve de excusa para disciplinar y para

profundizar en el discurso moral frente al paciente “abandónico”, utilizado como una

amenaza constante frente al “paciente incumplidor”. Sin ánimos de que la discusión en

términos médicos nos deje por fuera del debate, quisimos resignificar el concepto en

términos políticos, coincidiendo en que “solo puede haber historia mientras los

individuos se rebelen, resistan y reaccionen” (Bourdieu, Wacquant, 1995: 68). Para finalizar, queremos destacar que la realización del presente trabajo estuvo

relacionada principalmente con reflexionar sobre nuestra propia práctica, repensar

nuestros propios pasos y compartir aprendizajes de la trayectoria por el campo de la

salud. Caminos y aprendizajes que se transitan de forma colectiva, especialmente con

nuestras compañeras y compañeros de la residencia y con los trabajadores que

cotidianamente pelean por mejorar las condiciones de trabajo y garantizar el Derecho

a la Salud.

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LA “MULTI-RESISTENCIA” DE USUARIOS Y TRABAJADORES A LAS POLÍTICAS SANITARIAS EN LA CIUDAD DE BS AS