La Neumonía: El “amigo” del Anciano

Catia Cillóniz

Servicio de Neumología, Hospital Clinic de Barcelona

CIBERES, Universidad de Barcelona

2017 Población mundial

* 7.600 millones

* 962 millones (13%) ≥ 60 años

* 3% de crecimiento anual (≥ 60 años)

Envejecimiento

• Cambios fisiológicos de la edad

• Remodelación del sistema inmune

• Multicomorbilidades

• Malnutrición

• Polifarmacia

• Hospitalizaciones repetidas

• Estancia en residencias

Infecciones

Fragilidad

Población: 4’614,108 hospitalizaciones (2010-2014); 283,927 (6.2%) Neumonía

54% 30% 14% 2%

Impacto de la Neumonía

8% 16% 21% 22%

Ramirez et al, Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality .Clin Infect Dis. 2017;65(11):1806-1812.

3.27 casos/1000 adultos

20.93 casos/1000 adultos

� La incidencia de la NAC y el riesgo de muerte están relacionados

directamente con el aumento de la edad.

�1 de cada 20 personas ≥ 80 años presenta un episodio de NAC

cada año.

�10% - 20% de los ingresos en UCI son pacientes ≥ 80 años.

� La mortalidad de la NAC oscila entre 10% - 12% en población

general. En pacientes de edad avanzada la tasas de mortalidad

puede llegar hasta 30% .

Jain S, et al. N Engl J Med 2015

Epidemiología de la NAC

17,316 ingresos por NAC

Mortalidad de la NAC en población adulta

Simonetti et al. Clin Microbiol Infect2016 Jun;22(6):567

9.6%

4.1%

Población: 388 406 (2005: 186 691; 2006: 201 715)

Mortalidad :

2005: 13.2%

2006: 14.4%

Reingreso Hospitalario

Reingreso

7 días14 días

30 días

4.7%

8.0%

12.3%

Mortalidad intra-hospitalaria Mortalidad a los 30 días

11.6% 8.6%

Klausen HH et al. Respir Med. 2012;106:1778-87.

Dinamarca/ 2009

n= 11,332 adultos (≥65 años) con NAC

•Edad “Inmunosenescencia”

•Comorbilidades

• Malnutrición

•Mal estado funcional

• Fumador o Fumador pasivo

•Consumo excesivo de alcohol

•Disfagia

• Uso de antipsicoticos

•Contacto con niños

Fragilidad: mayor vulnerabilidad de

sufrir un resultado adverso ante un

factor precipitante agudo.

•Asociada a la edad

Simonetti et al. Ther Adv Infect Dis. 2014 Feb;2(1):3-16.

Factores de Riesgo:

Factores de riesgo diferentes microorganismos

J. González del Castillo et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014

• Inmunodepresión

• Respuesta inflamatoria descontrolada

Inmunosenescencia

tisular asociado.

Inmunosenescencia

-Envejecimiento del sistema de células madre

hematopoyéticas

-Mal funcionamiento de algunas de las células

responsables de la inmunidad innata

*Aumento del estado inflamatorio y daño

tisular asociado.

Inmunoremodelación: adaptación como resultado de las agresiones crónicas en el tiempo

Si! el sistema inmune experimenta senescencia

* Estudio prospectivo observacional , 2435 casos de IPD (2000- 2014)

* 27.3% fueron ≥ 65 años

Mortalidad por grupo de edad

17-54 55-64 65-74 ≥75

9.6% 15.3% 21.8% 31.7%

* Estudio prospectivo multicéntrico , 4070 casos NAC

* 1529 (38%) presentaron sepsis severa

• Factores de Huesped:

•Edad >65 años

•EPOC

•Enfermedad renal

•Abuso de alchol

•Tratamiento antibiotico previo ( factor protector)

•Patógenos:

•Streptococcus pneumoniae

•Etiologia Polimicrobiana

6.205 casos de NAC: 2001 - 2011

• La multicomorbilidad se asocio de

forma independientemente :

•Un mayor riesgo de mortalidad y/o

hospitalización dentro de los 90

días del alta.

• Nueva visita a Urgencias dentro

de los 90 días del alta.

Fragilidad

1.- Anciano sin criterios clínicos

de fragilidad

2.- Anciano con criterios clínicos

de fragilidad

Valoración geriátrica integral

adaptada a urgencias

Diagnóstico clínico de la neumonía en el anciano

Signos y Sintomas

Mas frecuentes Poco frecuentes

•Caídas • Dolor pleurítico

•Estado mental

alterado/confusion/ delirio

• Tos

•Perdida de apetito • Disnea

•Incontinencia urinaria • Fiebre

•Mal estado general

Riquelme R, et al. AJRCCM 1997; Fernández-Sabé N, et al. Medicine (Baltimore) 2003; Metlay JP, et

al. Arch Intern Med 1997

* 20% - 25% la Rx es difícil de interpretar

• La evaluación de gravedad es crucial para el manejo clínico,

determinar el lugar y el tratamiento adecuado del

paciente.

• Escores de gravedad: predecir mortalidad a 30-días.

• Las guías clínicas los recomiendan:

• Lugar de tratamiento

• Tratamiento empírico

• Intensidad de pruebas microbiológicas

Evaluar la gravedad y lugar de tratamiento

Escores de severidad:

*Pneumonia Severity Index (PSI); *CURB65;

*ATS/IDSA criterios menores/ mayores (Ingreso a UCI)

The Pneumonia Severity Index (PSI)

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997

*Complejo

*No para UCI

* Peso de edad

/comorbilidades

*No incluye EPOC y

diabetes

CURB-65

Lim WS, et al. Thorax 2003

*Valor predictivo limitado para

ingreso a UCI

NAC - Criterios de ingreso a UCI

Ingreso a UCI: Cumplir: 1 criterio mayor o 3 criterios menores

* Pacientes ≥80 años representan el 10% - 20% de ingresos a UCI

Escores AUC

NLR 0.94

PSI 0.87

CURB65 0.61

WBC 0.55

Proteína C-reactiva 0.49

• Tratamiento ambulatorio: NLR< 11.12

• Estancia hospitalaria corta: NLR entre 11.12 a 13.4

• Estancia hospitalaria media: NLR entre 13.4 a 28.3

• Ingreso en UCI: NLR > 28.3

Predice Mortalidad a 30 días

ICU en el Anciano

1. El beneficio de la terapia intensiva es controvertido

2. Pocos elementos ayudan al triage de UCI

3. Los pacientes y sus familiares deben participar en la toma de decisiones

4. Una prueba de UCI puede ser una alternativa

5. La mortalidad es alta en pacientes ancianos ingresados en UCI

6. Un número importante de pacientes muere después del alta de la UCI

7. Pocos pacientes tienen una buena recuperación después de 1 año

8. Hay alternativas a la UCI

9. Los problemas al final de la vida son críticos en los ancianos

10. Existe una perspectiva social

� Mortalidad UCI ≥80 años: 15% - 25%

� Mortalidad intra-hospitalaria: 25% - 45%

� Mortalidad a 1año: 60% - 70%

Diagnóstico Microbiológico

Microbiological test Outpatient Inpatient low

severity

Inpatient non ICU

moderate severity

Inpatients ICU

high severity

Sputum culture

None

routinely

X X X

Pneumococcal urinary antigen

test None routinely

X X

Legionella urinary antigen test X X

Blood culture X X

Invasive respiratory tract sample

culture

X

Others X

Specific guidelines

recommendations:

Clinical indications for diagnostic testing in CAP (IDSA/ATS Guidelines 2007)

Indication Blood

culture

Sputum

culture

Legionella

UAT

Pneumococcal

UAT

Other

Intensive care unit admission X X X X Xa

Failure of outpatient therapy X X X

Cavitary infiltrates X X Xb

Leukopenia X X

Active alcohol abuse X X X X

Chronic severe liver disease X X

Severe COPD X

Asplenia X X

Recent travel (past 2 weeks)c X X

Positive Legionella UAT Xd NA

Positive pneumococcal UAT X X NA

Pleural effusion X X X X Xe

NOTE. NA, not applicable; UAT, urinary antigen test. aEndotracheal aspirate if intubated, possibly bronchoscopy

or nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage. bFungal and tuberculosis cultures. cHotel or cruise ship stay. dSpecial media for Legionella. eThoracentesis and pleural fluid cultures

Etiología Microbiana

0

50

100

150

200

250

300

No-comorbidity Comorbidity No-comorbidity Comorbidity No-comorbidity Comorbidity

Num

ber

of c

ases

Mixed

Respiratory viruses

Atypical

P. aeruginosa

Enterobacteriaceae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Streptococcuspneumoniae

65-74 years 75-84 years >84 years

Luna et al. Ann Am Thorac Soc. 2016

Cilloniz et al. Chest 2013

Etiología Microbiana

Microorganism Frequency

Streptococcus pneumoniae 10% - 50%

Bcaterias intracelulares 2% - 15%

Haemophilus influenzae 1%- 10%

Respiratory viruses 2% - 20%

Pseudomonas aeruginosa 1% - 15%

Staphylococcus aureus 1% - 7%

Polymicrobial etiology 2% - 13%

Enterobacteriaceae 1% - 3%

Aspiración 10%

Cilloniz et al. Chest 2013; Polverino et al. Thorax 2011; Liapikou et al. Respiratory Care 2014

Aspiración en el anciano

Teramoto S, et al. J Am Geriatr Soc 2008

Determinar prevalencia de aspiración en NAC y neumonía nosocomial (22 hospitales Japón)

589 patients; 75% aged ≥ 70 years.

Asp CAP: 60%

Asp neumonía nosocomial: 87%

Tratamiento Antimicrobiano

Tratamiento empírico:

• El patógeno causante no puede predecirse por las características

clínicas, datos de laboratorio y radiográficas.

• Los resultados microbiológicos no son rápidos.

• El retraso del tratamiento antibiótico adecuado esta asociado a la

mortalidad.

ERS/ESCMID - ATS/IDSA – BTS : “No existe una recomendación especifica para el

tratamiento de la neumonía en el adulto mayor”.

• Cambios relacionados con la edad que modifican la tolerabilidad

• Metabolismo

• Excreción

• Presencia de múltiples comorbilidades

• Fragilidad

• Polifarmacia y la posible interacción con los antibióticos

• Factores de riesgo para microorganismos resistentes a los antibióticos

Recomendaciones internacionales: Terapia antimicrobiana

Tratamiento Ambulatorio: Macrolido

Fluroquinolona

Betalactamico + macrolido

Tratamiento cuando se precisa ingreso en

una sala de hospitalización: Fluroquinolona

Betalactamico + macrolido

Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI: Betalactamico + macrolido

Betalactamico + fluroquinolona

Sospecha de infección por P. aeruginosa:

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) +

ciprofloxacion o levofloxacin

Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) +

aminoglucósido

Sospecha CA-MRSA: añadir vancomicina o linezolid

Aspiración: Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino, ertapenem o clindamicina

Mandell LA, et al. IDSA/ATS Guidelines on the Management of CAP. Clin Infect Dis 2007

Tiempo de inicio de la terapia antimicrobiana

Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia

Houck PM. Arch Intern Med. 2004;164(6):637-644. doi:10.1001/archinte.164.6.637

Población (1998 – 1999): 13,771 casos de NAC

65 – 74 años : 27%

75 – 84 años: 42%

≥ 85 años: 31%

Iniciar en urgencias y antes de que el paciente se transfiera al lugar de tratamiento

Adherencia a Guías Clínicas

Poblacion: 1,649 pacientes ≥ 65 años, hospitalizados por NAC

975 tratamiento se adhiere a recomendaciones IDSA/ATS

660 no se adhieren a recomendaciones.

Variables Evolución Clínica Adherencia No-

adherencia

Valor P

Estabilidad clínica 7 días 71% 57% 0.001

Estancia hospitalaria mas corta

(días)

8 10 0.001

Mortalidad intra-hospitalaria 8% 17% 0.001

Medidas Preventivas

* Vacunas: * Factores de riesgo modificables

– Neumocóccica (PCV 13/ PP23)

– Influenza anual

Respiratory Medicine 2018. volume 137, pag 6-13.

•Los datos disponibles demuestran el gran impacto de la neumonía neumocócica en

adultos en Europa, especialmente en el anciano.

•La neumonía neumocócica en los ancianos aumenta el riesgo de mortalidad 3 veces

comparado con la neumonía no neumocócica.

•Se debe monitorear la neumonia neumococcica debido a los cambios epidemiologicos

posibles debido a las vacunas

Factores de riesgo modificables

Conclusiones

• La neumonía es una causa importante de morbilidad, mortalidad y gasto

de recursos sanitarios en el anciano.

• En el anciano, hay que poner especial atención en la identificación del

paciente frágil, para su mejor manejo.

• El agente causal más común de NAC en los ancianos es Streptococcus

pneumoniae. Sin embargo, la neumonía por aspiración también es

particularmente frecuente en pacientes de edad ≥ 80años.

• La evaluación de gravedad y el lugar de tratamiento son puntos clave en el

manejo de la neumonía en el anciano. Se deben respaldar con el uso de

escores pronósticos (PSI, CURB-65, criterios de la UCI).

• La selección de las pruebas de diagnóstico y la terapia antimicrobiana

empírica deben basarse en las recomendaciones actuales de las guías

clínicas.

• “Que la neumonía sea el amigo del anciano no es una excusa para que se

asocie a una mala evolución clínica “

Conclusiones

Gracias por vuestra atención