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La nutrizione artificialenel paziente demente
Prof. Gianfranco SalvioliDr.ssa Micaela Foroni
Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina, Endocrinologia, Metabolismo e Geriatria
UO di Geriatria
“La nutrizione enterale e la gestione delle sonde alimentari (sondini naso-gastrico-digiunali e PEG)”
Modena, 15 Dicembre 2006
Premesse (1)
il 50% circa delle giornate di ricovero riguardano soggetti ultra65enni
La demenza è condizione molto frequente negli anziani ospiti di strutture e anche nei pazienti ospedalizzati
Premesse (2)
La storia naturale della demenza prevede la perdita di peso
CAUSE:Insufficiente introitoAprassiaAumentate esigenze (wandering)Anoressia (polifarmacoterapia)DisfagiaDepressione
Premesse (3)
Il medico interpreta la difficoltà ad alimentarsi come un’inevitabile conseguenza della lunga malattia
Ma la malnutrizione potrebbe essere provocata da una condizione intercorrente
- Anamnesi + Farmaci- Esame Obiettivo Generale
- Indici antropometrici
- Indici bioumorali di malnutrizione
- Calcolo del fabbisogno calorico
- Calcolo del fabbisogno idrico
- Valutazione della deglutizione
Valutazione accurata dello stato nutrizionale
Basal Energy Expenditure (BEE):|: 655,1 + (9,6 x peso (kg)) + (1,6 x altezza (cm)) – (4,7 X età)
}: 66 + (13,7 peso (kg)) + (5 x altezza (cm)) – (6,8 x età)
Introito idrico: almeno 30 ml/kg
Indici antropometrici
PesoAltezza
BMI
Circonferenza vita
Circonferenza fianchi
WHR
Circonferenza braccio
Circonferenza polpaccio Rilevazione del peso corporeomediante sollevatore
Calcolo indiretto del peso e dell’altezza nel paziente allettato
altezza in cm nella femmina = 84,88 - (0,24 x età) + (1,83 x altezza gamba)altezza in cm nel maschio = 64,19 - (0,04 x età) + (2,02 x altezza gamba)
Water Swallowing Test
A paziente seduto100 ml di acqua
Cronometro
Comparsa di tosse, dispnea, cianosi?
Dimissioni ospedaliere – schede SDOdiagnosi di malnutrizione
nei soggetti anziani ospedalizzati
AnnoAnno Numero schede SDONumero schede SDO Diagnosi principale Diagnosi principale e secondaria di e secondaria di malnutrizionemalnutrizione
TotaleTotale > 65 anni> 65 anni
20042004 953917953917 394903394903 0,138%0,138%20052005 938684938684 390652390652 0,118%0,118%
(ICD9-CM 263.0, 263.1, 263.2, 263.8, 263.9)
Dr. G. Turci, AUSL Modena
Some studies with ONS have shown improvements in body weight
In tube-fed demented elderly patients, two studies reported weight gain, but two others reported no change
Available trials regarding the effects of ONS or TF on functional status report no improvement
In terms of survival most studies shows no benefit
*ONS: Oral Nutrition Supplementation; TF: Tube-feeding
Is EN* indicated in dementia?
ONS* or TF* may lead to an improvement in nutritional status in demented patientsIn early and moderate dementia ONS – and occasionally TF – may contribute to ensuring an adequate energy and nutrient supply and to preventing undernutrition from developing; they are therefore recommended (C)In those with terminal dementia, TF is not recommended (C)
*EN: enteral nutrition; ONS: Oral Nutrition Supplementation; TF: Tube-feed; C: studi caso-controllo o coorte di qualità buona con limiti ristretti
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Terminal dementiaIrreversible
Immobile
Unable to comunicate
Completely dipendent
Lack of physical resources
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fattori che influenzanoil successo della
nutrizione artificiale
Stadio della malattia
Presenza di comorbilità e loro gravità
Condizioni generali
MemoriaMemoria
OrientamentoOrientamento
GiudizioGiudizio
AttivitAttivitàà socialisociali
Casa, Casa,
passatempipassatempi
Igiene Igiene personalepersonale
MALNUTRIZIONE
CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3
Assente
Diagnosi dubbia
Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (1)Hughes et al, 1982; Heyman et al, 1987
Demenza lieve
Demenza moderata
Demenza grave
CDR 4 (demenza molto grave):il paziente presenta severo deficit del linguaggio o della comprensione, problemi nel riconoscere i familiari, incapacità a deambulare in modo autonomo, problemi ad alimentarsi da solo, nel controllare la funzione intestinale o vescicale
CDR 5 (demenza terminale):il paziente richiede assistenza totale perchécompletamente incapace di comunicare, in stato vegetativo, allettato, incontinente
Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (2)
Modified Cumulative Illness Rating Scale (CIRS)
5432114. Cognitivo-psichiatrico comportamentale
5432113. Endocrino, metabolico, infettivo, tossico
5432112. Neurologico
5432111. Muscolo-scheletrico e cute
5432110. Genito-urinario
543219. Renale
543218. Epatico
543217. Intestino, ernie
543216. Gastroenterico alto
543215. Occhio, orecchio, naso, gola, laringe
543214. Respiratorio
543213. Vascolare, linfatico, emopoietico
543212. Ipertensione arteriosa
543211. Cardiologico
Quali aspetti considerare nel processo di decision-making?
Stadio della malattia
Prognosi e l’aspettativa di vita
Qualità della vita (con/senza NE)
Possibili complicazioni legate all’NE
Mobilità del paziente
Presenza di comorbilità e loro gravità
Condizioni generali
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Elderly demented patients often eat enough for their diminished energy requirements
• Rilevazione periodica del peso corporeo (ogni 4 settimane)
“The decision in eachcase must be made on
an individual basis”
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Problemi etici
Vivere il più a lungo possibile o evitare ogni forma di accanimento terapeutico?
Testamento biologico (volontà anticipata)
“Failure to thrive” (ICD9-CM 783.7)
ConclusioniE’ importante prevenire e trattare tempestivamente la malnutrizione
E’ da raccomandare un’attenta e continua rilevazionedel peso corporeo nel tempo
La nutrizione artificiale trova indicazione nelle fasi iniziali-intermedie della demenza o in presenza di complicanze acute
Non è raccomandata nel demente terminale
Le scelte e le decisioni sono prese su base individuale
“Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico, in realtà è un essere umano come noi, un padre che ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è condivisa gran parte della vita, una figlia che si è tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi momenti di gioia e di sofferenza. Per noi medici è un “caso”, per altri quel paziente rappresenta tutto il mondo”.
I. Marino, da “Credere e Curare”
Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (1)
Richiede molta Richiede molta assistenza per assistenza per cura personale; cura personale; incontinenza incontinenza urinariaurinaria
Richiede molta Richiede molta assistenza per cura assistenza per cura personale, non personale, non incontinenza incontinenza urinariaurinaria
Aiuto per vestirsi, Aiuto per vestirsi, igiene, utilizzazione igiene, utilizzazione effetti personalieffetti personali
Richiede Richiede facilitazionefacilitazione
Capace di curarsi Capace di curarsi della propria della propria personapersona
Cura Cura personalepersonale
Nessuna Nessuna funzionalitfunzionalitàà fuori fuori della propria della propria cameracamera
Interessi ridotti, non Interessi ridotti, non sostenuti, vita sostenuti, vita domestica ridotta a domestica ridotta a funzioni semplicifunzioni semplici
Lieve ma sensibile Lieve ma sensibile compromissione compromissione della vita domestica; della vita domestica; abbandono hobby e abbandono hobby e interessiinteressi
Vita domestica e Vita domestica e interessi intellettuali interessi intellettuali lievemente lievemente compromessicompromessi
Vita domestica e Vita domestica e interessi intelettuali interessi intelettuali conservaticonservati
Casa e Casa e passatempipassatempi
Nessuna pretesa Nessuna pretesa di attivitdi attivitààindipendente indipendente fuori casa; non in fuori casa; non in grado di usciregrado di uscire
Nessuna pretesa di Nessuna pretesa di attivitattivitàà indipendente indipendente fuori casa; in grado fuori casa; in grado di essere portato di essere portato fuori casafuori casa
Incapace, ad Incapace, ad eccezione di attiviteccezione di attivitààfacilifacili
Solo dubia Solo dubia compromissionecompromissione
Indipendenti e livelli Indipendenti e livelli usuali nel lavoro, usuali nel lavoro, acquisti, pratiche acquisti, pratiche burocraticheburocratiche
AttivitAttivitààsocialisociali
Incapace di dare Incapace di dare giudizi o di giudizi o di risolvere risolvere problemiproblemi
DifficoltDifficoltàà severa severa esecuzione di esecuzione di problemi complessi; problemi complessi; giudizio sociale giudizio sociale compromessocompromesso
DifficoltDifficoltàà moderata; moderata; esecuzione di esecuzione di problemi complessi; problemi complessi; giudizio sociale giudizio sociale adeguatoadeguato
Dubbia Dubbia compromissione compromissione nella soluzione di nella soluzione di problemiproblemi
Risolve bene i Risolve bene i problemi giornalieri, problemi giornalieri, giudizio adeguato giudizio adeguato rispetto al passatorispetto al passato
Giudizio, Giudizio, soluzione dei soluzione dei problemiproblemi
Orientamento Orientamento solo personalesolo personale
Usualmente Usualmente disorientato nel disorientato nel tempo, spesso nello tempo, spesso nello spaziospazio
Alcune difficoltAlcune difficoltàà nel nel tempo; possibile tempo; possibile disorientamento disorientamento topograficotopografico
OrientatoOrientatoOrientatoOrientatoOrientamentoOrientamento
Perdita grave, Perdita grave, rimangono alcuni rimangono alcuni frammentiframmenti
Perdita severa; Perdita severa; materiale nuovo materiale nuovo perso rapidamenteperso rapidamente
Perdita modesta per Perdita modesta per eventi recenti; eventi recenti; interferenza attivitinterferenza attivitààquotidianequotidiane
Lieve smemoratezza Lieve smemoratezza permanente, permanente, parziale parziale rievocazione di rievocazione di eventieventi
Adeguata o Adeguata o smemoratezza smemoratezza occasionaleoccasionale
MemoriaMemoria
CDR 3CDR 3CDR 2CDR 2CDR 1CDR 1CDR 0,5CDR 0,5CDR 0CDR 0
Hughes et al, 1982; Heyman et al, 1987
ANNO 2002ANNO 200200--6464
(239375)(239375)6565--8484
(162398)(162398)≥≥8585
(23243)(23243)PP SS TT PP SS TT PP SS TT
206206
(0,08)(0,08)307307
(0,13)(0,13)513513
(0,2)(0,2)849849
(0,52)(0,52)24682468
(1,52)(1,52)33173317
(2,04)(2,04)390390
(1,67)(1,67)16901690
(7,27)(7,27)20802080
(8,94)(8,94)
ANNO 2003ANNO 200300--6464
(235260)(235260)6565--8484
(162605)(162605)≥≥8585
(21938)(21938)PP S S TT P P S S T T P P S S T T
187187
(0,08)(0,08)314314
(0,13)(0,13)501501
(0,21)(0,21)880880
(0,54)(0,54)30623062
(1,88)(1,88)39423942
(2,42)(2,42)362362
(1,65)(1,65)18591859
(8,47)(8,47)22212221
(10,12)(10,12)
DEMENZA (2)MASCHI
P: Diagnosi principale; S: Diagnosi secondaria; T: Diagnosi totali