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La place de la nutrition dans la prise en charge à domiciledu patient en soins palliatifsdu patient en soins palliatifs
Groupe de travail des paramédicaux
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
De la Loi Léonetti à la nutrition
Interdiction de toute « obstination déraisonnable »(1) du médecin :médecin :• Respecter, maintenir et développer l’individu.
• Tout acte, investigation, thérapeutique ou soin inutile,disproportionné ou ayant pour but le seul maintien artificiel de lavie peut être suspendu ou ne pas être entreprisvie peut être suspendu ou ne pas être entrepris.
• Obligation de dispenser des soins palliatifs dans un but d’assurerl lité d i t d d l di ité d tla qualité de vie et de sauvegarder la dignité du mourant.
• Prise de décisions pluridisciplinaires : patients, aidants, équipesd ide soins.
(1) Loi Léonetti – Réflexion en cours CLAN CHU Toulouse Dr N. SAFFON( ) f
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
De la Loi Léonetti à la nutrition
Objectifs :
• Améliorer le pronostic,• Éviter les complications et assurer le confort,• Maintenir le lien social,,• Entretenir au maximum la notion de plaisir,• Impliquer l’entourage.
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Critères d’alerte cliniquesCritères d alerte cliniques
Sous réserve de pouvoir mobiliser et peser le patient :• Perte de 5% du poids en 1 mois Perte de 5% du poids en 1 mois • Perte de 10% du poids en 6 mois
= dénutrition= dénutrition• IMC ≤ 17 kg/m2 (≤ 20 kg/m2 si plus de 70 ans)
• Pour les enfants : courbe staturo-pondérale (carnet de santé)
E ll d d l’ lb i é i d l éEventuellement, dosage de l’albuminémie et de la pré-albuminémie
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Critères d’alerte cliniques*NUTRISTEPS® (source SFNEP)
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Critères d’alerte comportementaux
• Diminution du nombre de repas (< 3 repas/jour)Diminution du nombre de repas (< 3 repas/jour)
• Et/ou du nombre de plats par repas (entrée, plat, dessert)
• Et/ou de la quantité ingérée
=> Implication de l’entourage, des intervenants à domicile : observation et aide dans le recueildomicile : observation et aide dans le recueild’informations.
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Stratégie nutritionnelle - synthèseèCritères
Poids, taille, IMCAlimentation:
Ob t l à l dé l titi
• IMC: < 17 si < 70ans• IMC: < 20 si > 70ans• Perte de poids 5% en 1
Discussions, consensus, adhésion au projet :• Obstacles à la déglutition,
dysphagie• Troubles digestifs• Dépression
• Perte de poids 5% en 1mois ou 10% en 6 mois
• Réduction de la prise alimentaire
adhésion au projet : patient, famille, équipes de soins
• Dépression• Episodes aigus: chirurgie,
infection…
alimentaire
Bilan dégradégRisque de dénutrition
Pronostic défavorableSoins de confort et
Pronostic favorable
Alimentation orale possible Supplémentation
Alimentation orale impossible
Alimentation orale impossible
hydratation percutanée ++
Supplémentation•Enrichissements protéino
énergétiques, « maison » CNO (complémentation
impossibleNutrition entérale• Sonde naso gastrique• Gastrostomie
impossibleTube digestif non fonctionnelNutrition parentéralep
nutritionnelle orale)Nut t o pa e té a e
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Intervention nutritionnelle
L’intervention nutritionnelle est discutée en fonction des bénéfices attendus, des inconvénients de la technique proposée, du stade de la maladie.
S i l dé d d l’ i d l d • Sa mise en place dépend de l’avis du malade.
• En phase terminale ou à un stade avancé de la maladie, sil’é l ti t déf bl l é l t it t é ifi ll’évolution est défavorable malgré les traitements spécifiques, lalittérature souligne qu’il n’est pas forcément justifié de proposerune assistance nutritionnelle si elle ne fait pas la preuve de sonp pefficacité sur : la diminution de la morbidité et/ou mortalité, l’amélioration du confort et de la qualité de vie des patients l amélioration du confort et de la qualité de vie des patients .
Références : d’Hérouville D. Anorexie, cachexie et dénutrition chez le patient infecté par le VIH. In : Les Annales de soins palliatifs : le soulagement des symptômes et l’approche palliative, no 3. Montréal : Centre de Bioéthique Institut de recherches cliniques de Montréal, 1992 119 31 1992:119-31.
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Intervention nutritionnelle
En priorité, maintenir et stimuler l’alimentation orale.
Attention à « l’acharnement nutritionnel » : la stimulation excessive et permanente peut avoir l’effet inverse et entraîner le dégoût, voire un inconfort supplémentaire avec des nausées ou des vomissements.
Informer et faire participer les équipes soignantes, la famille.
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Intervention nutritionnelle
E i ité i t i t ti l l’ li t ti lEn priorité, maintenir et stimuler l’alimentation orale.
Respecter les goûts et les habitudes du patient Respecter les goûts et les habitudes du patient. Laisser le temps de manger dans une position confortable et dans
une ambiance conviviale et éviter les visites à ce moment-là.une ambiance conviviale et éviter les visites à ce moment là. Adapter les horaires de repas au rythme de la personne.
Donner les médicaments avec des jus de fruits gelée en fin de Donner les médicaments avec des jus de fruits, gelée, en fin de repas, ou entre les repas lorsque c’est possible.
En cas de nausées proposer des repas froids afin de diminuer les En cas de nausées, proposer des repas froids afin de diminuer les odeurs.
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Intervention nutritionnelle
Maintenir et stimuler l’alimentation orale:
Favoriser une hydratation suffisante (jus, sirops, laitages…)f l l l Diversifier et augmenter les aliments, en encourageant la
personne à grignoter en fractionnant son alimentation (entremets, gâteaux, desserts, aliments « plaisir ») ... gâteaux, desserts, aliments « plaisir ») ...
Servir une alimentation sapide (sel, sucre), attention aux régimes injustifiés.
Soigner la préparation et la présentation des plats. Proposer des petites portions, quitte à les enrichir. Proposer un petit déjeuner copieux, car c’est souvent le meilleur
repas de la journée.
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Place de la nutrition artificielle
La nutrition artificielle : entérale, parentérale - dernier recours
Les experts qui ont rédigé le document sur les « StandardsOptions Recommandations » s’accordent pour dire qu’en règleOptions Recommandations » s accordent pour dire qu en règlegénérale, la mise en route d’une nutrition artificielle se justifie si:
- espérance de vie du patient > 1 mois- espérance de vie du patient > 1 mois
- alimentation per os insuffisante ou impossible
- indice de Karnofsky < 50 % ou Performance Status > 2 ou
OMS > 2 OMS 2
Références : Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). « Standards Options et Recommandations (SOR). Nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif. Juillet2001 ; http://www.fnclcc.fr/sor.htm.
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La nutrition entéraleLa nutrition entérale
En première intention
• Tube digestif fonctionnel et alimentation per osinsuffisante ou impossible.p
• Les experts sont d’accord pour dire que, même « au stadelli tif t t i l il t é i d éé l lpalliatif et terminal», il est nécessaire de réévaluer la
prescription en cas de complications ou d’inconfort.
• Bénéfices/risques à discuter en cas de cancer en phaseterminale.
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La nutrition parentéraleLa nutrition parentérale
En cas d’échec ou impossibilité de la nutrition entérale
Voie d’abord = voie veineuse centrale type CI , PICC-LINE
Risques :
infectieux++ : mise en place manipulation entretien infectieux++ : mise en place, manipulation, entretien syndrome de renutrition inappropriée (conséquences
pulmonaires cardiaques rénales neurologiques )pulmonaires, cardiaques, rénales, neurologiques…)
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L’hydratationL hydratation
La grande majorité des patients en fin de vie n’a pas de sensation de soif et, lorsqu’elle existe, cette sensation est sensation de soif et, lorsqu elle existe, cette sensation est soulagée par la prise orale de petites quantités de boissons, de glaçons et par les soins de bouche de glaçons et par les soins de bouche.
La sensation de soif est par contre directement liée à la bouche sèche et, en l’absence complète de déglutition, les soins de bouche réguliers la soulagent.g g
Références : - McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients: the appropriate use of nutrition and hydratation.JAMA 1994;272(16):1263-1266.
- Burge FI. Dehydratation symptoms of palliative care cancer patients. J Pain Sympt Manag 1993 ; 8(7):454-464.
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L’hydratationL hydratation
L’hydratation I.V. n’améliore pas en fin de vie la sensation de soif, d’après plusieurs auteurs, et les effets secondaires
l l bl d’ dpotentiels ne sont pas négligeables : risque d’augmentation de l’encombrement pulmonaire et pharyngé, d’œdèmes périphériques et de vomissementspériphériques et de vomissements.
La perfusion sous cutanée est mieux tolérée mais n’est pas p pdénuée d’effets secondaires : hématome, douleur au point de ponction, œdèmes, encombrement trachéal et bronchique.
Références : - Musgrave CF, Bartal N, Opstadt J. The sensation of thirst in dying patients receiving IV hydratation. J. Palliat Care 1995;11(4):17-21.
- Lamande M., Dardaine- Giraud V., Ripault H., Chavanne D., Constans T. Utilisation de l’hypodermoclyse en gériatrie : étudeprospective sur 6 mois Age et Nutrition 2004 15 : 103 7prospective sur 6 mois, Age et Nutrition 2004, 15 : 103-7
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En résumé Loi Léonetti
En résumé…Loi Léonetti
Favoriser et stimuler la voie orale.
Fractionner, enrichir et complémenter l’alimentation.
Alimentation plaisir (régime à discuter). Nutrition entérale en cas d’échec ou insuffisance de Nutrition entérale en cas d échec ou insuffisance de
l’alimentation per os et parentérale en cas d’échec ou impossibilité de nutrition entéraleimpossibilité de nutrition entérale.
Soins de bouche dans tous les cas.
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En résuméEn résumé…
Expliquer intégrer et accompagner les proches Expliquer, intégrer et accompagner les proches.
Travailler en lien étroit avec tous les intervenants à
domicile et en particulier avec les réseaux de soins
palliatifs.
La nutrition reste un enjeu important malgré le contexteLa nutrition reste un enjeu important malgré le contexte.
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Merci
CMTS Plénière – 10 octobre 2013
