La placenta humana: Revisión · VOL. 22 No. 3; JULIO-SEPTIEMBRE 2008 Perinatol Reprod Hum 231 La placenta humana: Revisión zambullida en el mundo fascinante del trofoblasto humano,

230 Perinatol Reprod HumVOL. 22 No. 3; JULIO-SEPTIEMBRE 2008

Sandra Acevedo Gallegos y cols.

La placenta humana: Revisión

SANDRA ACEVEDO GALLEGOS,a SALVADOR ESPINO Y SOSA,b JUAN MANUEL GALLARDO GAONA,a

BERENICE VELÁSQUEZ TORRES,a LISBETH CAMARGO MARÍN,a MARIO E. GUZMÁN HUERTAc

RESUMEN

La placenta humana, aún un enigma en muchos aspectos, ha sido motivo de

exhaustivo estudio en las últimas décadas, si bien, aún escapan a nuestra

comprensión muchos aspectos de la inmunología y genética de este complejo

órgano, con los conocimientos actuales podemos crear un concepto práctico y

global de los aspectos más importantes que nos permitan comprender y vincular

en su exacta latitud las patologías que afectan el crecimiento del feto y su

interacción con el matroambiente.

PALABRAS GUÍA: Placenta, trofoblascto, coriónico.

a Médico adscrito al Departamento de Medicina Materno Fetaldel Instituto Nacional de Perinatología.

b Médico Materno-Fetal Instituto Nacional de Perinatología.c Médico Jefe del Servicio del Departamento de Medicina Fetal.

Correspondencia:Dra. Sandra Acevedo GallegosDepartamento de Medicina Materno Fetal del Instituto Nacionalde Perinatología. Instituto Nacional de Perinatología. MontesUrales No. 800, Col. Lomas de Virreyes, Deleg. Miguel Hidalgo.México, D.F.

Recibido: 17 de septiembre de 2007.Aceptado: 17 de octubre de 2007.

Perinatol Reprod Hum 2008; 22: 230-245

INTRODUCCIÓNSólo a través de la placenta es posible

comprender el desarrollo del ser humano desdesu etapa de mayor cambio, mayor crecimiento ymayor especialización. Es tan compleja lainteracción que ocurre en ella y de la que esresponsable, que muchos grupos (y de hecho asílo ha sido durante mucho tiempo) se hanconvencido de que su creación es producto deDios. Los avances actuales en el conocimientocientífico de esta interacción nos han permitidodilucidar la embriología, fisiología y patologíade este órgano paralelo al desarrollo fetal.

El crecimiento es el proceso mediante el cualse aumenta la masa de un ser vivo gracias alincremento en el número y tamaño de sus célulasy de su matriz intercelular, en tanto que desarrollo

es el proceso por el que los seres vivos logranprogresivamente la adquisición de la capacidadfuncional de sus destrezas y regulacionesfisiológicas. El crecimiento fetal normal puededefinirse como el resultado de la expresión de supotencial genético para tal efecto, sin que se veaexcesivamente limitado o favorecido por factoresinternos o externos y, no se puede hablar decrecimiento fetal sin vincular directamente lafunción placentaria en este hecho.

Los mecanismos por los cuales un cigoto de 130µm y un peso de 10 µg multiplica, en el curso de lagestación, su longitud 4,000 veces y su peso 200millones de veces, son complejos y están influidospor múltiples mecanismos interrelacionados.

En un principio, después de la fecundación, lacaptación de elementos nutritivos se realiza pormedio de difusión de los mismos procedentesdel entorno conformado por un medio líquidoacuoso. A medida que el embrión aumenta detamaño, la captación de nutrientes por el entornose torna insuficiente de no desarrollarse elmecanismo de transferencia directa denutrientes de la circulación materna al feto. Uncrecimiento fetal adecuado sólo es posible sidesde la circulación materna se transfiere alfeto, a lo largo de la gestación, una cantidadsuficiente de gases, nutrientes, agua y electrolitos,

Artemisamedigraphic en línea

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zambullida en el mundo fascinante deltrofoblasto humano, la visión, la expansión deposibilidades, no puede hacer otra cosa queasombrarse de la complejidad de las célulastrofoblásticas, sustitutas del endotelio materno,productoras de sustancias neuroendocrinas,controladoras de todas las funciones fisiológicasdel embarazo, moduladoras de la respuestainmunológica. Funciones sometidas a un estrictocontrol genético, aun durante su corta vida y queabren un horizonte de inquietudes y respuestas ainterrogantes que han invadido el mundo de laobstetricia.

CIRCULACIÓNFETOPLACENTARIA

El lecho vascular útero placentario es el únicoespacio que está compuesto de componentesfetales y maternos separados por varias capas,dependiendo de la especie en cuestión. Lacirculación feto-materna humana es de tipohemocorial (la sangre materna baña una capacelular de tejido fetal que transporta los nutrientesy excreta los desechos procedentes de la sangredel feto) y es la base de la nutrición al feto y laexcreción de componentes de desecho de la sangrefetal. El sistema que resulta está cubierto por doscapas: una capa basal de cara al endometriollamada placa trofoblástica y una superficial decara a la cavidad del blastocisto, llamada placacoriónica. La placa coriónica empieza en el día12 cuando el citotrofoblasto invade las trabéculassinciciales y, finalmente, se extiende a la placatrofoblástica.2 El flujo sanguíneo fetal es menoral documentado en otras especies conplacentación similar, lo cual no es sorprendente,ya que la capacidad de transporte de oxígeno esmucho mayor en la sangre fetal humana y elconsumo de oxígeno por el feto humano esmenor. Al principio de la gestación, lasvellosidades troncales se derivan del lado fetal dela placenta, lo cual contiene una rama de laarteria y vena umbilical. La angiogénesis requierede una adecuada interacción de los factores decrecimiento y sus receptores, principalmente elfactor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)y el factor de crecimiento placentario (PlGF, porsus siglas en inglés) que actúan a través dereceptores de tirosina cinasa.3 PlGF actúa también

ya que el feto es completamente dependiente desu madre en lo que se refiere a nutrición,respiración y excreción.

INTERFASEEMBRIÓN-PLACENTA-ÚTERO

El desarrollo de la placenta por parte delembrión depende de su implantación, lo que a suvez requiere que éste se encuentremetabólicamente activo y en presencia de unendometrio adecuadamente estimulado. Lascélulas del trofoectodermo del polo embrionariose adhieren directamente al endometrio, lasproteasas elaboradas facilitan su implantación.Posteriormente, se producirán fenotipos celularesaltamente proliferativos e invasores que entran encontacto directo con la circulación sanguíneamaterna. Así empezará el intercambio primario,influido por factores de naturaleza fisicoquímicaque dependen tanto de las característicasestructurales de la membrana placentaria y de sucomposición bioquímica, como del comporta-miento molecular de las sustancias transferidas.Otro factor es la velocidad de perfusión en ambossectores placentarios. La tolerancia inmunológicaal embrión, que actúa como un injerto alogénico,requiere de la presencia de mecanismos complejosque aún no han sido dilucidados, por lo que aúnno existe un modelo que explique el equilibriorequerido entre el rechazo al tejido placentario yla excesiva invasión.1

La placenta humana presenta unaorganización progresiva y funcional, que demanera sincrónica se adapta a las necesidadesdel desarrollo de los compartimientos embrio-nario/fetal y maternos. Los patrones tiempo-espacio de adaptación están controlados pordiversos factores como la capacidad invasora delas células del trofoblasto y la proliferación ydiferenciación celular en la adquisición decapacidades de transferencia placentaria, asícomo la capacidad de adaptación a procesospatológicos que puedan interferir con sufisiología.

Carrera dijo: “los obstetras de mi generaciónconsideraban la placenta como el paradigma delaburrimiento científico”. Tristemente creo queesto sigue siendo verdad, pero sólo porignorancia, cuando nos atrevemos a dar una



como un factor antiapoptótico para el trofoblastoin vitro.4 La hipoxia promueve la angiogénesis y laexpresión de VEGF y la disminución de PlGF.Estudios morfológicos que muestran un pobredesarrollo de la vasculatura en la placenta y unincremento en el índice mitótico delcitotrofoblasto en asociación a RCIU, hanmostrado niveles de PlGF significativamente al-tos. Su RNAm se expresa en el tejidocoriodecidual, por lo que se postula como causantede la proliferación del trofoblasto y de la inhibicióndel crecimiento de las células endoteliales.5 Amedida que el embarazo progresa, se desarrollala arborización de las vellosidades y el lechovascular se aumenta. Esto resulta en un flujofetal umbilical de aproximadamente de 115mL/min/kg. Este flujo es dependiente de laspresiones ejercidas a ambos lados de la pla-centa: del lado fetal, de forma fisiológica,depende del gasto cardiaco, el cual es muyestable; el corazón no tiene gran capacidadpara aumentar su poscarga, probablemente porel hecho de encontrarse rodeado de unospulmones llenos de líquido al límite de sucapacidad telediastólica, motivo por el cual elfeto reacciona en primera instanciaredistribuyendo su circulación, en vez deaumentar el gasto cardiaco, con lo que se lograun aumento del flujo umbilical a través de estemecanismo en condiciones de hipoxemia. Laplacenta se encuentra conectada al feto a travésde 50 a 60 cm de cordón umbilical, el cual guardauna resistencia vascular excepcionalmente bajapara no disminuir importantemente la fuerzaejercida por el corazón sobre la sangre que tieneque llegar a la zona de intercambio.

En el ser humano el lecho vascular maternoútero-placentario está compuesto por cotiledones,lóbulos o placentomas, lo que es similar en muchasespecies. Estos placentomas o cotiledones recibenla sangre de las arterias espirales maternas que, enaproximadamente un número de 80 a 100,atraviesan la lámina decidual y entran en losespacios intervellosos con intervalos más o menosregulares. Los patrones del incremento del flujouterino al parecer suceden en tres fases:

1. La primera fase está asociada con un flujosanguíneo relativamente bajo, lo cual sobre la

base del peso del embarazo es en ese momentoun nivel muy alto, que abarca valores de 0.8mL/min/g, en comparación con 0.3 mL/min/g del útero no embarazado. El incrementodel flujo uterino es inicialmente reflejo deuna vasodilatación inicial, producto de lapresencia de hormonas ováricas maternas yprobablemente fetales (estrógenos y proges-terona).

2. La segunda fase está relacionada con eldesarrollo de los placentomas y el desarrollode espacios intravellosos en el lecho vascularplacentario materno en donde el flujo sobrela base del peso decrece alrededor de 50%: de0.8 a 0.4 mL/min/g, lo que se refleja en elincremento de peso de la placenta y másimportante del feto.

3. La fase final de crecimiento del flujo uterinoestá relacionada con el incremento tres vecesmayor del peso fetal que ocurre en el serhumano después de la semana 30, y aunqueocurre por vasodilatación no se conoce cuáles el mecanismo directamente responsable.

El incremento en el lecho vascular incluyeplacentomas, endometrio y miometrio, pero losplacentomas reciben 90% de la sangre que llegaal útero. Esta serie de cambios se efectúan sobrela base inicial de la invasión del trofoblasto a lasarterias espirales: el desarrollo de un sistema dealto flujo y baja resistencia. Este aumento en elflujo sanguíneo al lecho placentario, es parte delproceso de maduración funcional de la placentay es una condición para incrementar la perfusiónnecesaria para el aporte de nutrientes y oxígenoal feto en constante crecimiento. Este incre-mento en el flujo sanguíneo es más del necesariopara la subsistencia del feto (en 50%) y,aparentemente, le da un margen de seguridadante descensos transitorios en el flujo sanguíneo.6

Otro factor no menos importante en el incre-mento del flujo de sangre al útero grávido, es laserie de cambios originados en el sistema car-diovascular materno, cuya alteración da lugar aimportantes alteraciones en el aporte. A travésde notables cambios adaptativos el feto asegurasu aporte nutricional y de oxígeno. Esto sucedegracias al incremento de la poscarga cardiacamaterna, el aumento en el volumen sanguíneo y



la disminución de las resistencias vascularesprobable y, principalmente, a causa de un incre-mento asociado a la gestación de la síntesis deóxido nítrico (ON) mediada por el aumento enla expresión de ON sintasa, dependiente de 17 β-estradiol, el que se encuentra en altasconcentraciones durante el embarazo, así comotambién debido a la refractariedad de lassustancias presoras durante el embarazomediadas por prostaciclina.7

ASPECTOS ENDOCRINOSEl papel de los estrógenos y la progesterona

guarda importancia central en la regulación delflujo sanguíneo de la placenta, modulando efectosde vasodilatación y vasoconstricción. Estosesteroides tienen muchos otros papeles de pri-mordial importancia a lo largo de la gestación,que empiezan con la preparación del endometriopara la implantación y culminan con efectostróficos indirectos en la lactopoyesis. Sonreguladores fisiológicos que dirigen latranscripción génica y modulan los canales deiones de la superficie celular, la progesteronainterviene directamente en el mantenimiento delembarazo, los glucocorticoides son importantesen la preparación del feto al final del embarazopara enfrentarse a la vida extrauterina. La funciónendocrina de la placenta ha sido motivo de grancantidad de estudios que han arrojado a la luznuevos conceptos y un mejor entendimiento deeste aspecto de la placenta. Ésta es esteroidogénica,el colesterol materno derivado de las lipoproteínasde baja densidad (LDL) es trasportado a la pla-centa y captado por endocitosis, hidrolizado acolesterol libre en los lisosomas. Éste es convertidoa pregnenolona por enzimas mitocondriales, de laque una parte es enviada al feto, pero la mayorparte es convertida a progesterona. El 90% pasa ala circulación materna y 10% lo hace a la fetal,donde es precursor de cetoesteroides. En el feto,el colesterol y la pregnenolona son sulfatados yconvertido este último a dehidroepiandrosteronasulfatada (DHA-SO4), que puede o no serhidroxilado en el hígado fetal, para despuésser captados nuevamente por la placenta y seraromatizados a estrona y convertidos a estradiol oestriol. La DHA-SO4 sirve como precursora para40% del estradiol generado por la placenta.

De esta forma queda explicado, en formasuperficial, la cualidad endocrina de la placenta.Como se mencionó anteriormente, su capacidadde autorregulación le permite mantener controlsobre sus mismas funciones. Se subraya estacapacidad paracrina en los mecanismos detransporte placentario que intervienen en lanutrición fetal y cuya alteración es causa dedesnutrición in útero de origen placentario.

TRANSPORTE PLACENTARIOComo se expuso anteriormente, el cre-

cimiento se refiere al fenómeno de hiperplasiahipertrofia, que depende del aporte de sustratosy energía para la formación de materia orgánica,por lo que la placenta cubre estas necesidades deforma óptima. Para su estudio, el transportede aminoácidos, de carbohidratos y de lípidos seexponen por separado, pero se deben de entenderde forma integral las interacciones que ocurrenentre los sistemas de transporte de todos losnutrientes, el control endocrino y las respuestasadaptativas del sistema para lograr comprenderel resultado final: el desarrollo fetal. El transporteen la placenta utiliza los mecanismos señaladospara las membranas celulares: difusión simple,difusión facilitada, transporte activo y endocitosis.En la membrana placentaria existen factoresespecíficos de la misma que influyen el transporte:

1. El primero es la superficie de intercambio,que aumenta progresivamente a medida queavanza la edad gestacional. La magnitud de lasuperficie de las vellosidades coriales secorrelaciona con la superficie de los capilaresplacentarios que puede considerarse como lasuperficie real de intercambio.

2. El segundo es la distancia de intercambio en laetapa embrionaria y fetal precoz, que explicala distancia entre la sangre materna y fetal esconsiderable debido a la abundante estroma yel doble estrato citotrofoblástico y sincitial. Peroa medida que la gestación avanza, ambascirculaciones se aproximan progresivamente.Al término del embarazo, están separadas poruna sola capa de células sincitiales y endoteliovascular, es decir, de 2 a 4 µm.

3. El tercero es la permeabilidad, en donde paracada sustancia hay una constante de difusión



que corresponde a la cantidad de solutostransferidos por unidad de tiempo.

Por otro lado, existen características específicasde los solutos que influyen en el transporte através de la membrana:

1. Tamaño de la molécula, debido a que lasinferiores a 700 D atraviesan la placentafácilmente (dado que a menor tamaño haymás rapidez). Para las sustancias con pesosmoleculares inferiores a 250, como el oxígenoy la D-glucosa, es perfectamente válida la leyde Graham-Exner (donde la difusibilidad através de una membrana es inversamenteproporcional a la raíz cuadrada del peso mo-lecular), por su parte, las sustancias mayores a700 como los polipéptidos y las proteínas sontransferidas de forma muy selectiva.

2. Ionización, mecanismo por el cual lasmoléculas sin carga eléctrica pasan la placentacon mayor facilidad que las de tamaño similar,pero ionizadas. Por ejemplo, el sodio atraviesamás lentamente que el agua, urea o CO2.

3. La unión a proteínas, en donde los solutospequeños no ligados a proteínas son másaptos para la transferencia placentaria, elloquiere decir que la concentración de proteínasmaternas y fetales y la afinidad de un compuestopor proteínas pueden influir en su trasporte,como el cortisol fijado a transportina.

4. La esteroespecificidad, en donde los isómerosnaturales se transfieren con mayor rapidez,así, la D-glucosa, se transfiere más rápido quela L-glucosa.

5. Desaminación, mecanismo en el que algunasenzimas placentarias modifican latransferencia de sustancias mediante elproceso de desaminación, así, la adrenalina yserotonina son convertidas en sustanciainertes por la monoaminooxidasa.

6. Perfusión placentaria, la velocidad de flujomaterno y fetal que perfunde la placenta esuno de los factores que más influyen en la tasade transferencia placentaria.

CarbohidratosCon este aspecto general de los mecanismos

de transporte y los factores que influyen, se

puede abordar el transporte de los carbohidratoscon una visión específica. La placenta no espermeable a insulina, la placenta tiene una grancantidad de receptores de insulina, pero en laplacenta, la acción de la insulina difiere de lostejidos periféricos, en forma importante y nointerviene en el transporte transmembrana deglucosa de forma significativa.

La D-glucosa, pasa a través de la placenta pordifusión facilitada principalmente. Laconcentración de glucosa en el feto está enfunción de la concentración en la madre y esmenor a ésta, existiendo un gradiente de lamadre al feto. El metabolismo de la glucosa enla placenta no está sujeto al control hormonalmaterno o fetal. Cuando la concentración deglucosa en sangre materna aumenta hastaexceder niveles fisiológicos, el incremento depaso transplacentario disminuye hastaestacionarse en una meseta de paso, lo quedemuestra la saturabilidad del sistema detransporte de glucosa. El proceso muestra estacaracterística usualmente a concentracionesmayores de 20 mmol/L. A término, cerca de28% de la glucosa que ingresa al tejidoplacentario se transfiere a la circulación fetal. Laenergía derivada de la placenta procedente deglucosa es relativamente pequeña, la glucosa esconvertida principalmente a lactato conoxidación a CO2. El 75% de la glucosa tomadapor la placenta pasa al feto: de 25% captado porla placenta, 80% se convierte a lactato: del que75% pasa al feto y 25% a la madre8 (Figura 1).

Los niveles de lactato son tres a cinco vecesmayores en la circulación fetal que en la maternay el lactato actúa de forma fisiológica como sustratoenergético de varios tejidos fetales.

LípidosOtra fuente importante de energía en la pla-

centa son los lípidos, que además de aportar undepósito de alto valor energético actúan comoaislantes eléctricos que permiten la propagaciónrápida de las ondas despolarizantes de los nerviosmielinizados, y son constituyentes esenciales delas membranas celulares y mitocondriales delfeto, entre muchas otras funciones, al combinarsecon carbohidratos. Dado que el cuerpo humanono es capaz de producir lípidos y por lo tanto



tampoco el feto, la ingesta de los mismos por lamadre y la transferencia de éstos al feto a travésde la placenta es fundamental para el adecuadoaporte. Más de 90% de los depósitos de lípidosen el feto ocurren en las últimas diez semanasdel embarazo, tiempo durante el cual se incre-menta exponencialmente el depósito hastaalcanzar la proporción de 7 g por día a término.Los ácidos grasos cruzan las microvellocidades ylas membranas basales por difusión simple. Elhecho de que la concentración de ácidos grasospoliinsaturados de cadena larga mantengan unaconcentración mucho mayor en el feto que en lamadre, denota una estrategia placentaria paraun paso unidireccional. Los estudios de trans-portadores en el trofoblasto así lo demuestran.Se han identificado proteínas de transferenciade ácidos grasos (FAT, por sus siglas en inglés) yproteínas de unión de ácidos grasos de mem-brana (FATP) microvellositaria y membranabasal que meten los ácidos grasos no esterificados

(NEFA), proteínas de unión a ácidos grasos quefacilitan la transferencia de los mismos de lamembrana microvellositaria a la membrana basaly FAT y FATP, en la membrana basal que losenvían a la circulación fetal, todas estas proteínascon flujo bidireccional. Con la cualidadremarcada de la membrana microvellositaria deposeer la presencia de la enzima lipasa, que per-mite la disponibilidad de NEFA para estetransporte, a diferencia de la cara fetal que notiene esta enzima (los ácidos grasos que seesterifican en la circulación fetal no tienen laposibilidad de regresar a la circulación materna).Además, la membrana microvellositaria tieneen su superficie (a diferencia de la basal) unaproteína de unión a ácidos grasos de membranaplasmática (FABPpm) que incrementa el aportede NEFA9 (Figura 2).

La explicación del flujo de ácidos grasos de lacirculación materna a la fetal, queda entoncesdada por el gradiente de concentración menor

Figura 1.Paso transplacentario

de glucosa ymetabolismo interno.

Figura 2.Paso transplacentario

de ácidos grasos.

Glu

cóge

no



en sangre fetal de ácidos grasos no esterificadosy por la demanda fetal aumentada para eldepósito de éstos y su rápida esterificación en lacirculación materna por los niveles de leptinaque mantienen una concentración elevada.Además, el “pool” de NEFA intracitoplasmáticoen el trofoblasto está afectado por la grancantidad de sitios de unión en la sangre fetal y larapidez con que éstos se liberan en los tejidosfetales. De esta forma se cumplen losrequerimientos de manera efectiva en el feto.

AminoácidosLos aminoácidos son esenciales para el

crecimiento fetal. El transporte de éstos a travésdel trofoblasto implica fundamentalmente trespasos:

1. La captación de la circulación materna através de las vellosidades.

2. El transporte por el citoplasma del trofoblasto.3. El transporte fuera del trofoblasto, el cual

cruza la membrana basal hacia la circulaciónumbilical.

Previo a la introducción de conceptos detransporte de aminoácidos, se debe precisarque esta función utiliza energía (trasporteactivo), la concentración de aminoácidos (notodos) es mayor en la circulación fetal que en lamaterna.

Los sistemas predominantes son losdependientes de sodio o independientes desodio o si prefieren cationes, aniones oaminoácidos neutros, existen tres gruposfundamentales: A, ASC, L, y+, β y sistematransportador de glicina. Existe más variedadde sistemas de transporte en la membranamicrovellositaria que en la basal. El tejidoútero placentario tiene un rango metabólicoalto y una gran cantidad de aminoácidostransportados a la placenta proveen un sustratoimportante de material oxidativo, el grado deutilización/producción de cada aminoácidodetermina el rango de transporte neto de unaminoácido a la circulación fetal. El fetocataboliza grandes cantidades de aminoácidosque proporcionan una fuente de energíaimportante y los capta como sustrato de su

crecimiento y desarrollo. El metabolismoocurre a través de tres rutas principales:

1. Incorporación de carbono y nitrógeno en elfeto en crecimiento.

2. Interconversión a otros sustratos que puedenser usados para la incorporación de carbonoy nitrógeno.

3. Utilización como combustible oxidativo parala placenta y el feto resultando en la producciónde CO2, H2O y NH3.

La alta utilización de O2 por la placenta sedebe en parte la producción y utilización local deaminoácidos. Se reconocen cuatro vías para elmetabolismo y transporte de aminoácidos en laplacenta:

1. Los aminoácidos esenciales (que sólo puedenser utilizados, no sintetizados) son transportadosal interior de la placenta por vías dependientesde sodio y sacados a la circulación fetal por víasdiferentes como catiónicas o de aminoácidosneutrales.

2. También pueden ser desaminados a su cetoácidoenviados a la circulación fetal para entoncesvolver a ser transminados a su aminoácido.

3. El trofoblasto puede captar un aminoácidode la circulación fetal, transformarlo en otro yregresarlo a la misma circulación.

4. Otra opción es el paso directo a través de laplacenta de un aminoácido de la circulaciónmaterna a la fetal sufriendo un proceso deruptura y de síntesis en la célula trofoblástica.10

Además la presencia de los transportadoresde aminoácidos en la placenta es asimétrica, loque contribuye a la exacta regulación de lasconcentraciones.11 Se ha intentado vincularsistema A principalmente con el RCIU, Janssony cols. encontraron reducción en la actividad deeste sistema a nivel de la membranamicrovellositaria en fetos pretérminos con RCIUal compararlos con controles.12

La leptina es un potente estimulador de lipólisis,lo que sugiere que puede jugar un papel importanteen el crecimiento fetal. Tal mecanismo puedepermitir que la placenta module el aporte de lípidosdesde la madre al feto.8



IMPLICACIONES PARAEL CRECIMIENTO Y APORTEDE OXÍGENO AL FETO

Como se ha expuesto, la placenta guarda unpapel fundamental en el crecimiento y desarrollofetal en todos sus aspectos, de tal forma que lasalteraciones que tienen lugar en ésta secorrelacionan con fetos pequeños, el punto en elque se convierte en un factor de riesgo esteparámetro es controversial. El retraso en elcrecimiento intrauterino (RCIU) ha sidodefinido de diversas formas, a menudo de formaimprecisa, como sinónimo de recién nacidopequeño para la edad gestacional (PPEG), ocon un peso por debajo de la percentila 10. Elinconveniente de definir de esta forma el RCIUse expone por el hecho de que arriba de 70% deestos neonatos son pequeños simplemente porfactores constitucionales determinados por laetnicidad materna, paridad, peso o altura y, porotro lado, neonatos que pueden mostrar carac-terísticas de RCIU cursan con peso mayor deesta percentila. Así, el índice ponderal se hapropuesto como mejor indicador de RCIU(Manning encontró que el punto de corte paracursar con una mayor morbilidad se sitúa alidentificar a neonatos con crecimiento pordebajo de la percentila 5).13

La importancia de diferenciar entre RCIU yPPEG radica en lo general del segundodiagnóstico que comprende a todos los fetos conpeso por debajo de la percentila 10 para edad ysexo sin referencia a la etiología. El 85% de losfetos son pequeños y normales, en los que noexiste una entidad etiopatológica que ocasioneel peso y tamaño del mismo. El RCIU se reservapara aquellos fetos que se encuentran por debajode la percentila 10 como consecuencia de unproceso patológico que inhibe la expresión deun potencial de crecimiento normal ygeneralmente es secundario a un procesomaterno, fetal o placentario y que presentanalteraciones de los parámetros del Dopler(Tabla 1).

Aunque la incidencia de PPEG debería ser10% por definición en sí, la incidencia real sereporta en 4 a 7% en EUA, consecuencia de losmétodos de vigilancia que se emplean para eldiagnóstico de tales fetos.

De acuerdo a la dinámica celular, alcrecimiento fetal se le reconocen tres fases:

1. Fase de hiperplasia celular. Ocupa las primeras16 semanas y consiste en un incrementorápido del número de células. Ganancia depeso: 5 g/día en la semana 15.

2. Fase de hiperplasia/hipertrofia. Ocurre a lamitad de la gestación y envuelve tanto elincremento en el número como en el tamañode las células. Ganancia de peso: 15 a 20 g/díaen la semana 24.

3. Fase de hipertrofia. Ocurre posterior a las 32semanas y se caracteriza por un incremento deltamaño de las células, en esta fase ocurre elmayor depósito de glucógeno y grasa. Gananciade peso: 30 a 35 g/día en la semana 34.

De esta forma se puede comprender que elRCIU variará su patrón clínico de acuerdo con laetapa del embarazo en la que se presente el insultoy la duración del mismo. Factores quedeterminarán de acuerdo con la relación cabezaabdomen, si el retraso en crecimiento guarda unpatrón simétrico, entidad en la cual la hiperplasiacelular está comprometida en todos los órganosfetales (20 a 30%) o asimétrico, donde se encuentraque el compromiso comprende principalmente elabdomen fetal y el insulto tiene un mayor efectosobre la hipertrofia celular fetal y cambios en lacirculación, los cambios fetales son principalmentesecundarios a la capacidad del feto para adaptarsey redistribuir su poscarga cardiaca a órganos vitales(70 a 80%). La edad gestacional a la que losestudios epidemiológicos han detectado lainstauración de un patrón de retardo asimétricoen vez de una simétrico son las 30 semanas.

El conocimiento completo de los mecanismosfisiopatológicos que intervienen en el RCIU aúnestá lejos de ser completamente dilucidado. ElRCIU no es una entidad aislada, sino lamanifestación de muchos desórdenes fetales,placentarios o maternos que interfieren con lasdiferentes vías anabólicas que conducen aladecuado crecimiento fetal, de tal forma quecomo se expuso con anterioridad los factoresetiológicos se dividen en factores fetales,placentarios y maternos como se expuso. No sedeben de confundir las causas placentarias de

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Tabla 1Factores de riesgo asociados a retardo en crecimiento intrauterino

Factores fetales Factores placentarios Factores maternos

Anormalidades cromosómicas Invasión trofoblástica anormal Genético/constitucionalTrisomía 13, 18, 21 Infartos placentarios múltiples NutriciónMonosomía (45 X0) Anomalías vasculares umbilicales Enfermedad inflamatoria intestinalDeleciones Inserción anormal del cordón Síndrome de intestino cortoDisomía uniparental Placenta previa Pancreatitis crónicaMosaisismo confinado a la placenta Placenta circunvalata Bajo peso al nacimiento

Malformaciones congénitas Chorioangiomas trimestres Pobre ganancia de peso en 2do y 3er trimestresAusencia de páncreas HipoxiaAnencefalia Enfermedad pulmonar severaHernia diafragmática Cardiopatías cianógenasOnfalocele Anemia de células falciformesGastrosquisis VascularAgenesia/displasia renal Hipertensión crónicaMúltiples malformaciones Preclampsia

Gestación múltiple Enfermedades de la colágena vascularGemelos monocoriónicos Diabetes mellitus tipo IUn feto malformado RenalTransfusión feto-fetal GlomerulonefritisGemelos discordantes Nefritis lipoideaTriples Nefroesclerosis arteriolar

Trasplante renalAnticuerpos antifosfolípidosDrogas y factores ambientales

Altitud sobre el nivel del marEstrés emocional o físicoToxicomanías, tabaquismo oalcoholismoFármacos: Antimetabolitos,anticomiciales, anticoagulantes

Antecedentes obstétricosObitos previosAbortos recurrentesRCIU en hijos previosAntecedente de pretérminos



RCIU con los mecanismos fisiopatológicos quealteran el intercambio, dado que las causasplacentarias generalmente engloban las alte-raciones de la inserción del cordón, los tumoresvasculares, la presencia de anastomosis vascularesno compensadas en gemelos mono-coriales y losmosaicismos confinados a la placenta (presenciade dos o más líneas celulares cromosómicasanormales en la placenta en conexión con uncariotipo normal en el feto).14 Todos estosmecanismos actúan directamente alterando laanatomía vascular placentaria. El caso de losmecanismos fisiopatológicos que alteran elintercambio, pueden ser común denominadorde alteraciones sistémicas que entre otrasconsecuencias, es órgano blanco la placenta.

Chin Chu Lin abordó la fisiopatología delRCIU, a través de diferentes niveles:

1. El feto compite con su madre por losnutrimentos y el oxígeno.

2. Anormalidades en el transporte placentarioen tres compartimentos: circulación

uteroplacentaria (madre), intercambio en elespacio intervelloso (placenta), circulaciónumbilical y fetal (feto).

3. Adaptaciones fetales. Disminución delcrecimiento y actividad fetal, redistribuciónde sangre a órganos vitales, eritropoyesis/policitemía, gluconeogénesis hepática,metabolismo anaerobio de glucosa con in-cremento en la producción de lactato.15

El razonamiento anterior nos permiteidentificar sitios clave en los que diferentesinsultos pueden condicionar una interrupcióndel flujo de nutrimentos al feto ideando de estaforma la figura 3.

Malnutrición fetal secundaria a malnutriciónmaterna:

• Desnutrición materna: Implica el déficit glo-bal de la ingesta de nutrimentos, la que sepresenta de forma pasajera y afecta elembarazo en una mujer previamente

Figura 3.Sitios de agresión posible como causantes de retardo en el crecimiento intrauterino.

AR:Arteria radial. AE: Arteria espiral. AU: Arteria umbilica. CC AV: Cortocircuito arterio venoso. Crb: Cerebro fetal. Czn: Corazón fetal.EI: Espacio intervelloso. GST: Glándulas suprarrenales fetales. Org: Órganos y sistemas fetales. MVP: Microvellosidad placentaria. SAM:Sistema arterial materno.

1. Malnutrición fetal secundaria materna. 2. Redistribución de flujos. 3. Deficiencia en al invasión del trofoblasto. 4. Reactividad asustancias presoras, daño endotelial. 5. Vasoconstricción de arteriolas vellositarias. 6. Resistencias sistémicas. 7. Disminución de la pO2materna. 8. Alteración en los transportadores transmembrana microvellositaria y basal. 9. Disminución en el flujo uterino placentario.



adecuadamente nutrida no tiene efectoimportante durante el embarazo como lodemuestran estudios holandeses, alemanes yrusos en tiempos de guerra que no mostraronaumento en la mortalidad perinatal sinreducciones significativas del peso neonatal,aparentemente porque ante estas situaciones,el feto compite eficazmente con la madre conrespecto a la utilización de los nutrimentos,sin demostrarse alteración placentaria, demodo que las reducciones de peso fetaldebieron atribuirse únicamente al reducidoaporte de nutrientes maternos. Cuando ladesnutrición es crónica, prematernal y mater-nal se presenta, el RCIU tiene una incidenciamucho mayor demostrada en un estudioguatemalteco de hasta 40% con mortalidadperinatal cuatro veces mayor a los controles.Hecho soportado principalmente por dossituaciones: Baja oferta de nutrientes a laperfusión placentaria que cursa con recambiodeficiente de aminoácidos y otros elementos.Alteraciones placentarias: Reducciónimportante del peso y número de vellosidades.También se encuentra reducción del DNA.

• Subnutrición materna: La dietadesequilibrada puede ser perjudicial para eldesarrollo fetal.

HipoxiaIntegra las enfermedades capaces de bajar la

presión parcial de oxígeno en la circulaciónmaterna de forma crónica como sonenfermedades cardiacas cianógenas opulmonares productoras de hipoxemia, asícomo anemia importante (Figura 3, No. 7). Sise aísla la patología de base y se supone que elaporte de nutrimentos es el adecuado, estacondición afectará el intercambio de oxígeno,lo que ocasionará mecanismos de adaptaciónfetal en respuesta a hipoxia redistribuyendoflujos y limitando el crecimiento (Figura 3, No.2). En una situación real, las pacientes quetienen un grado funcional IV o una restricciónpulmonar severa con hipoxemia cursan, por logeneral, con desnutrición crónica agregada. Eltabaquismo se asocia a RCIU por diferentesmecanismos que en mayor o menor importanciajuegan un papel sinérgico: Se produce una

elevación de la tasa de carboxihemoglobina, loque reduce la capa-cidad de la sangre paratransportar oxígeno (Figura 3, No. 7), hay efectosobre la curva de disociación de la Hb a laizquierda con aumento de la afinidad del O2 ydisminución de su liberación a los tejidos, vasoconstricción periférica (Figura 3, No. 6),hiporexia materna (Figura 3, No. 1), tambiénse necesitan aminoácidos y vitamina B12 paradesintoxicar las cianidas del tabaco que puedenpasar al feto.

Es difícil separar el RCIU de la hipoxiacrónica, que aunque no tienen una inferenciacausal directa, sus mecanismos causales estánestrechamente relacionados, además, la hipoxiacrónica tiene efectos sobre el transportetransmembrana.

1. Ante hipoxia crónica, el feto responde concese del crecimiento, se abate la concentraciónde insulina fetal en respuesta (el feto cesa suactividad anabólica y utiliza los nutrimentospara crecer como sustratos de energía),disminuye la actividad fetal, se redistribuyela poscarga (Figura 3, No. 2), aumenta laeritropoyesis para mejorar el transporte deoxígeno, se echa a andar la glucogenólisis ygluconeogénesis hepática a partir de lípidosalmacenados, aumenta el metabolismoanaerobio.

2. La hipoxia genera alteración en el transportede nutrimentos (Figura 3, No. 8), la pO2 fetalguarda una correlación directa con latransferencia de glucosa de la circulaciónmaterna a la fetal. Así los fetos hipóxicostienen una transferencia limitada incluso conconcentración normal de glucosa en la madre.Los fetos con RCIU muestran una reducciónen las concentraciones totales de aminoácidos,lo que sugiere la alteración en los sistemas detransporte. En fetos con RCIU la actividaddel sistema A en la membrana por miligramode la vellosidad está reducida, lo que sugiereuna asociación positiva entre el crecimientofetal y la actividad del sistema A. Sin em-bargo, en el caso de RCIU, los cambiospatológicos en la placenta pueden resultar deuna reducción en la actividad del transporteaunado a una placenta pequeña, de tal modo



que resulta una relación positiva entre laactividad del sistema A y el peso fetal. Tambiénlos sistemas dependientes de sodio y los detaurina independientes de sodio se encuentranreducidos. Se encuentra una disminución detaurina fetal. De la misma forma leucina ylisina se encuentran en menor concentraciónpor probables alteraciones en los transpor-tadores de cationes y de aminoácidos neutralespredominantemente el y+, y+L. La permea-bilidad total del trofoblasto es probablementedeterminada por el área de intercambio(incluyendo la superficie de micro-vellosidades),la concentración específica de aminoácidosque portan las proteínas sobre la superficie dela membrana celular, así como la afinidadcaracterística a estas proteínas. Actualmentese propone que una disminución en el área desuperficie de intercambio y una reducciónespecífica en el número de transportadorescontribuye en una disminución en el transportede aminoácidos en fetos con RCIU. Con lostransportadores de lípidos no ocurre lo mismo.Los fetos con RCIU son hipertrigliceridémicos,esto es posible por la facilidad con que losácidos grasos pasan la placenta, ésta excedelos requerimientos fetales en fetos pequeños yno se ha encontrado que actúe como factorlimitante en el crecimiento fetal, esto porqueaún ante una alteración de los sistemas detransporte para lípidos, éstos pueden cruzar laplacenta sin echar mano de ellos.

3. La hipoxia puede limitar la invasión deltrofoblasto durante el desarrollo embrionario.El trofoblasto extravelloso prolifera en hipoxia,antes que la invasión del estroma uterino y lasarteriolas espirales. La presión de oxígenoguarda una relación inversa entre proliferacióne invasión, se observan efectos estimuladoresde la hipoxia sobre la proliferación cito-trofoblástica, e inhibidores sobre la invasióndel trofoblasto. Así los factores que perpetúanla hipoxia tendrán como consecuencia falta deinvasión del trofoblasto (Figura 3, No. 3),factores que ya son fácilmente relacionablescon patologías específicas. De ahí que sedistingan tres tipos de hipoxia:a) Hipoxia preplacentaria: la placenta y el

feto están hipóxicos porque el contenido

de oxígeno en la sangre materna estáreducido, por ejemplo, las embarazadasde grandes altitudes y la anemia materna.

b) Hipoxia útero placentaria: la sangre ma-terna normalmente oxigenada tiene unarestringida entrada al tejido úteroplacentario debido a su oclusión o falla enla invasión trofoblástica de arteriolas úteroplacentarias.

c) Hipoxia posplacentaria: la sangre maternanormalmente oxigenada entra al espaciointervelloso en cantidad adecuada, perohay un defecto de la perfusión feto pla-centaria que impide que el feto recibasuficiente oxígeno.

Como se mencionó, la angiogénesis placentariaestá inducida por hipoxia, inflamación einmunizaciones, principalmente, el factor decrecimiento endotelial vascular (VEGF) y el fac-tor de crecimiento placentario (PlGF) actúan através de receptores de tirosina-cinasa (VEGFR-1) y (VEGFR-2) por lo que las alteraciones en losfactores de crecimiento y sus receptoresdesarrollan insuficiencia placentaria y al finalrestricción en el crecimiento intrauterino. Lahipoxia promueve la angiogénesis y la expresióndel VEGF y una disminución de PlGF. Estudiosmorfológicos han presentado un pobre desarrollode la vasculatura en la placenta, y un incrementoen el índice mitótico del citotrofoblasto en aso-ciación con RCIU, se ha demostrado que losniveles de PlGF son significativamente altos en laplacenta de gestaciones con RCIU. ElPlGFmRNA también se expresa en el tejidocoriodecidual, por lo que causa proliferación deltrofoblasto y una inhibición del crecimiento delas células endoteliales.16-18

La insuficiencia vascular uteroplacentaria,déficit de la invasión del trofoblasto (Figura 3,No. 4) comprende los mecanismos capaces deactuar sobre la estructura vascular uterina yplacentaria.19 Donde se puede distinguir un déficitde perfusión uterina, consecuencia de unaalteración del árbol vascular uterino terminal,que obedece a una secuencia de hechos,progresiva, deficiente placentación, comoresultado de inadaptación inmunológica, incre-mento patológico del índice tromboxano/



prostaclina por producción local deficiente deprostaciclina lo que produce invasión deficientedel trofoblasto a las arterias espirales con oclusiónposterior por detritus o fenómenos de agregación(actualmente se está estudiando la posibilidad dela expresión anormal de genes que modulan lamigración celular en la invasión trofoblástica y elremodelado vascular),20 con una segunda oleadade invasión ineficaz y conservación de laarquitectura vascular original: luz angostada,estrecha por lesiones ateroescleróticas,conservando la inervación y por ende lareactividad vascular a sustancias presoras.21 Se hapostulado que la deficiente proliferación delcitotrofoblasto disminuirá la fusión celular alsincicio reduciendo la actividad metabólica de lamembrana de intercambio.22 De la misma forma,la hipoxia placentaria que excede a la fisiológicajuega un rol importante en el desarrollo y patologíaplacentaria, las placentas de mujeres con preec-lampsia, sobreexpresan factores de transcripcióninducibles por hipoxia (HIF-1α y HIF-2α), loscuales son transductores mayores de la hipoxiaen diversos tejidos y regulan diversos genes quetienen inferencia directa sobre la fisiologíaplacentaria.23

Este conjunto de hechos conduce a undecremento significativo del flujo úteroplacentario, lo que en condiciones denormalidad conduce a un ajuste circulatorio endos fases: Una fase bioquímica con undecremento del índice tromboxano/prostaciclinaocasionando una disminución de las resistenciassistémicas, la resistencia sistémica, la sensibilidadvascular y la activación plaquetaria y el fenómenode Goldblatt que incrementaría de formamoderada la tensión arterial con el objetivo deasegurar una perfusión placentaria adecuada.Pero en el caso del RCIU por perfusión uterinadeficiente se constata una inadaptacióncirculatoria bioquímica:

1. Incremento en la acción del tromboxanoaparentemente secundario a un decrementoen la producción de prostaciclina, lo que con-duce a un incremento en las resistenciassistémicas y de la sensibilidad vasopresoracon reducción del volumen plasmático (Figura3, No. 6). Por otra parte, se produce activación

de la coagulación e incremento de la agre-gación placentaria, lo que disminuye laperfusión sistémica y placentaria.

2. Disminución específica de prostaciclinas en lacirculación uteroplacentaria por un mecanismoparacrino local, que tiene por base una altaconcentración de adrenalina y noradrenalinaen el lado materno de la placenta (cinco vecesmayor que en embarazos normales). Laestimulación de receptores beta adrenérgicosincrementa la producción de progesterona de36 a 49%, la que sola o asociada a estradioldisminuye la producción de prostaciclina porlos vasos placentarios sin afectar la producciónde tromboxano con los efectos descritos y conconsecuencia de infartos placentarios. Ademásse produce daño endotelial que altera supermeabilidad. También se ve afectada laproducción local de óxido nítrico y la proteínaC, simultáneamente aumenta la producciónde endotelina y factor de crecimiento derivado delas plaquetas. En conjunto se producirá aterosisaguda, vasocontricción y activación de lacoagulación.

3 . La inadaptación inmunológica produceuna reacción inmunitaria materna contraantígenos procedentes de las células deltrofoblasto intravascular, lo que explica laaterosis y depósitos de inmunoglobulinasy complemento, así como la infiltraciónlinfomonocitaria perivascular.

El déficit de perfusión ocasiona una isquemiahipóxica del espacio intervelloso convasoconstricción secundaria de las arteriolasvellositarias (Figura 3, No. 5). En cuanto aldéficit de la superficie vascular de intercambiose observa una reducción significativa delnúmero de arteriolas de las vellosidadesterciarias, el proceso sigue dos mecanismospatogénicos básicos:

1. Ausencia de la formación y angiogénesismadurativa por interferencia en el proceso demaduración placentaria.

2. Obliteración secundaria por trombosis oangioespasticidad o un déficit de la superficiede intercambio secundario a anormalidad enla microcirculación vellositaria.



Diabetes mellitusLa diabetes reduce el flujo uteroplacentario

(Figura 3, No. 9) y regula a la baja la expresión deltransportador GLUT1 aparentemente comomecanismo protector al feto. Cuando lahiperglucemia es importante, el gradientesobrecompensa la transferencia, lo quecompromete la barrera materno fetal,probablemente por el paso a través de canalesparacelulares, lo que puede estar asociado aanomalías estructurales que aumentan lapermeabilidad de la microvasculatura. El estadode hiperinsulinemia sostenida puede estimularla expresión de receptores GLUT1 y se haestimado que en pacientes diabéticas la captaciónde glucosa por la placenta, aún sin cambiosestructurales en la superficie, aumenta hasta en40%, lo que se haría patente aun en estados denormoglucemia (Figura 3, No. 8). Existeacumulación de glucógeno en placenta a pesar dela falta de acción de la insulina a este nivel coneste propósito. Probablemente secundaria a laactivación alostérica de la sintasa de glucógeno einhibición de la glucógeno fosforilasa por latriplicación de la glucosa 6 fosfato antehiperglucemia, el glucógeno se acumula en lazona del laberinto trofoblástico, hecho que puedeproteger al feto de sobreflujo de glucosa ycontribuir a un aporte continuo de ácido lácticoal feto cuando la hiperglucemia cesa. Se hademostrado que el crecimiento fetal y placentarioestá influido por el estado de hiperinsulinemiamaterna. Se han discutido los efectosconsecuentes de la estimulación del receptor deinsulina y de IGF que se encuentran implicadosen la codificación de factores de crecimiento quetienen una efecto trófico directo sobre lamicrovellosidad,24 lo que estimula la incorpo-ración de citotrofoblasto o sincitio inmaduro a lazona de intercambio teniendo por consecuenciael incremento de la zona de intercambio, perocon una membrana de intercambio inmaduraque aumenta la distancia entre la sangre fetal ymaterna con consecuencias directas en latransferencia, comprensible por la alteración enla ley de Fick, así la superficie neta de difusióndisminuye aunado a la permeabilidad placentaria.La disrupción selectiva de los genes de IGF-I oIGF-II causa RCIU, lo que implica un papel

importante en la regulación del crecimiento fe-tal.25

El descontrol glucémico produce cambiosimportantes a nivel placentario de instauracióncrónica y todos tienen una consecuencia crónicade sus efectos: La hiperglucemia materna, quepor un lado glicosila la hemoglobina,disminuyendo su capacidad de transporte deoxígeno, y por otro lado produce un incrementoen los factores de crecimiento insulinelike,incrementando el tamaño de las vellosidadesplacentarias a expensas de la superficie funcionalde intercambio y disminuyendo el flujosanguíneo a través del placentoma, que generaun estado de estrés oxidativo en la placenta,causando disfunción vascular y compromiso fe-tal,26 que a nivel fetal promueve hiperinsulinemiaque puede producir macrosomía y aumento delrequerimiento de oxígeno por incremento en latasa metabólica, entre muchos otros efectos,todos tienen una instauración crónica ydisminuyen la capacidad fetal de hacer frente auna situación de estrés. Sabemos que laincidencia de anormalidades en la prueba sinestrés, la presencia de acidosis en sangre decordón y la calificación baja de Apgar son másfrecuentes en embarazos complicados con dia-betes, en especial en pacientes con pobre con-trol glucémico en el tercer trimestre. Laconcentración de de eritropoyetina en líquidoamniótico frecuentemente elevada y la deplecióndel almacenamiento de hierro corporal enautopsias de neonatos hijos de madresdiabéticas, sugieren un estado crónico de hipoxia.

InfeccionesExisten una gran cantidad de procesos

fetopáticos y embriopáticos que pueden causarRCIU. Los de etiología infecciosa tienen unacorrelación con alteraciones en la fisiologíaplacentaria. Cuando citomegalovirus o rubéolallegan a la placenta, causan una placentitis vellosay lesionan el endotelio vascular, lo que permitela viremia fetal en el feto, el virus ocasiona unadetención de la multiplicación celular,angiopatía obliterante, roturas cromosómicas yhistolisis, estas anomalías, aunadas a las lesionesvasculares placentarias, explican el RCIU; otrosmicroorganismos relacionados con RCIU son



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ABSTRACT

The human placenta, even a puzzle in a lot of aspects, has been motive of

exhaustive study in last decades, although; even escape to our comprehension

to many aspects of immunology and genetics of this complex organ, we can, with

the actual knowledge, make a practical and total concept of the most important

aspects that let us understand and associate in its exact latitude the pathologies

that affect the fetal grown and his interaction with the environment.

KEY WORDS: Placenta, trophoblast, chorionic.

herpes, influenza, varicela zoster, hepatitis,poliomielitis, listeria, toxoplasma y malaria.Prácticamente todas las cromosomopatías serelacionan con RCIU por factores intrínsecosdel feto, también hay que considerar lossíndromes génicos que comprendan displasiasóseas.

Sólo el entendimiento de la fisiopatologíaplacentaria permite al perinatólogo la

comprensión de la dinámica ecológica fetal ysienta la base científica para el uso responsablede pruebas diagnósticas, intervencionesterapéuticas y pronósticos reales. Y este mismoentendimiento debe de ser capaz de cambiarla perspectiva del embarazo en todos susaspectos mejorando la calidad del abordajedel cualquier riesgo que se identifique en elmismo.

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La placenta humana: Revisión · VOL. 22 No. 3; JULIO-SEPTIEMBRE 2008 Perinatol Reprod Hum 231 La placenta humana: Revisión zambullida en el mundo fascinante del trofoblasto humano,