La Presa in Carico del Paziente con Disfagia · DIETA MODIFICATA genere no liquidi o semiliquidi)--cibi e bevande addensati cibi e bevande addensati --farmaci schiacciati e mescolati

La Presa in Carico del Paziente con Disfagia

Mirella FRANCO

DisfagiaDisfagia

“Una qualunque disabilità in uno

qualunque dei momenti che

caratterizzano le fasi della

deglutizione ”

LA DEGLUTIZIONELA DEGLUTIZIONE

È l’attività di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco.( O. Schindler 2002 )( O. Schindler 2002 )


PUNTI CRITICIPUNTI CRITICI


Consta di 5 fasi:Consta di 5 fasi:

0. fase di preparazione extra-orale

1. fase di preparazione orale1. fase di preparazione orale

2. fase orale

3. fase faringea

4. fase esofagea

5. fase gastrica

DisfagiaDisfagia

Rischi = Rischi = PENETRAZIONEASPIRAZIONE

Rischi = Rischi = PENETRAZIONEASPIRAZIONE

Il termine Il termine PENETRAZIONEPENETRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere.corde vocali vere.Il termine Il termine ASPIRAZIONEASPIRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.

Il termine Il termine PENETRAZIONEPENETRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere.corde vocali vere.Il termine Il termine ASPIRAZIONEASPIRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.

DISFAGIADISFAGIA

ASPIRAZIONEASPIRAZIONE

ASPIRAZIONE PREASPIRAZIONE PRE--DEGLUTITORIADEGLUTITORIA

ASPIRAZIONE INTRAASPIRAZIONE INTRA--DEGLUTITORIADEGLUTITORIA

ASPIRAZIONE POSTASPIRAZIONE POST--DEGLUTITORIADEGLUTITORIA

ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIAALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA

INCAPACITA’ DI TRATTENERE IL BOLO

NELL’ESOFAGO O NELLO STOMACONELL’ESOFAGO O NELLO STOMACO

REFLUSSO

ASPIRAZIONE

• Stroke

• Trauma cranico

• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA)

• Stroke

• Trauma cranico

• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA)

Popolazione a rischioPopolazione a rischioPopolazione a rischioPopolazione a rischio

• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale , miastenia)

• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea

• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %)

• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale , miastenia)

• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea

• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %)

ASHA 2002ASHA 2002

•• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con strokestroke

(AHCPR 1999)

•• La disfagia è presente nel 15La disfagia è presente nel 15--50 % della popolazi one dopo 6550 % della popolazione dopo 65

anni anni (Feinberg et al. 1990)

•• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con strokestroke

(AHCPR 1999)

•• La disfagia è presente nel 15La disfagia è presente nel 15--50 % della popolazi one dopo 6550 % della popolazione dopo 65

anni anni (Feinberg et al. 1990)

Alcuni dati:Alcuni dati:Alcuni dati:Alcuni dati:

•• Le complicanze respiratorie sono la 5Le complicanze respiratorie sono la 5 a a causa di morte dopo 65causa di morte dopo 65

anni e la 3anni e la 3 aa causa di morte dopo 85 anni causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)

•• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 --

98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne 98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne (Baine

et al. 2001)

•• Le complicanze respiratorie sono la 5Le complicanze respiratorie sono la 5 a a causa di morte dopo 65causa di morte dopo 65

anni e la 3anni e la 3 aa causa di morte dopo 85 anni causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)

•• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 --

98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne 98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne (Baine

et al. 2001)

M. Neurodegenerativea esordio bulbare.Lesioni effettori

Post-chirurgia ORL

MA

NIF

ES

TAZ

ION

E

CO

NS

AP

EV

OLE

ZZ

AD

EL PA

ZIE

NT

E

ELEVATASEMPLICE

GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI

Neoplasie SLA a esordio classicoM.Di ParkinsonDemenze

IctusTrauma cranicoPolineuropatie

Sclerosi Multipla

MA

NIF

ES

TAZ

ION

E

CLI

NIC

A

CO

NS

AP

EV

OLE

ZZ

AD

EL PA

ZIE

NT

E

TIPOLOGIA DI ESORDIO

ASSENTECOMPLESSA

ACUTASUBDOLA

LA NOSTRA ESPERIENZA DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON DISFAGIA IN OSPEDALE

U.O. di Medicina U.O. di Medicina

ASUR MARCHE – AV 3CIVITANOVA MARCHE (MC)

ASUR MARCHE – AV 3CIVITANOVA MARCHE (MC)

U.O. di Medicina U.O. di Medicina Direttore: Dr. Riccardo CenturioniDirettore: Dr. Riccardo Centurioni

U.O.C.U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa Medicina Fisica e Riabilitativa Responsabile: Dr. Giorgio CaraffaResponsabile: Dr. Giorgio Caraffa

1° - MESSA IN SICUREZZA

2° - GARANTIRE IL GIUSTO APPORTO NUTRIZIONALE

OBIETTIVO DELL’INTERVENTOOBIETTIVO DELL’INTERVENTOOBIETTIVO DELL’INTERVENTOOBIETTIVO DELL’INTERVENTO

4° - GARANTIRE LA MASSIMA AUTONOMIA POSSIBILE

3° - GARANTIRE LA MIGLIOR QUALITÀ DELLA VITA POSSIBI LE

Accesso

Continuum of care in OspedalePaziente a rischio

Su tutta la popolazione a rischioSu tutta la popolazione a rischio

““ in particolare su quella a bassa consapevolezzain particolare su quella a bassa consapevolezza ””

viene considerata l’eventualità della presenzaviene considerata l’eventualità della presenza



viene considerata l’eventualità della presenzaviene considerata l’eventualità della presenza

di problematiche di problematiche deglutitoriedeglutitorie

Accesso


PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE

� Eliminare Eliminare distrattoridistrattori al momento dei pastial momento dei pasti (Tv, radio, allontanare

visitatori)

� Posizionare il pz. SEMPRE sedutoPosizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo

� Eliminare Eliminare distrattoridistrattori al momento dei pastial momento dei pasti (Tv, radio, allontanare

visitatori)

� Posizionare il pz. SEMPRE sedutoPosizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo


eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°

� Non dar da parlare mentre mangiaNon dar da parlare mentre mangia

� Ispezionare con attenzione l’interno del cavo oraleIspezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima,

durante e dopo i pasti

� Porgere il cucchiaio all’altezza della boccaPorgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il

basso

� Non colmare il cucchiaioNon colmare il cucchiaio

eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°

� Non dar da parlare mentre mangiaNon dar da parlare mentre mangia

� Ispezionare con attenzione l’interno del cavo oraleIspezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima,

durante e dopo i pasti

� Porgere il cucchiaio all’altezza della boccaPorgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il

basso

� Non colmare il cucchiaioNon colmare il cucchiaio

�� Scegliere il giusto ritmoScegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)

�� Controllare l’elevazione laringeaControllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenutadeglutizione, prima di porgere altro cibo

�� Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto

�� Scegliere il giusto ritmoScegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)

�� Controllare l’elevazione laringeaControllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenutadeglutizione, prima di porgere altro cibo




�� Richiedere frequentemente colpi di raschioRichiedere frequentemente colpi di raschio o tossetosse

�� Dopo la deglutizione far emettere vocalizziDopo la deglutizione far emettere vocalizzi

�� Preferire pasti frequenti e breviPreferire pasti frequenti e brevi

�� Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine delFar restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del

pastopasto

�� Curare l’igiene oraleCurare l’igiene orale


�� Richiedere frequentemente colpi di raschioRichiedere frequentemente colpi di raschio o tossetosse

�� Dopo la deglutizione far emettere vocalizziDopo la deglutizione far emettere vocalizzi

�� Preferire pasti frequenti e breviPreferire pasti frequenti e brevi

�� Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine delFar restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del

pastopasto

�� Curare l’igiene oraleCurare l’igiene orale

- Liquidi

- minestrina in brodo

- minestrone a pezzi

- mozzarella

ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONEESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE

- gelati con pezzi di frutta

- toast e pizza

- crackers e grissini

- pane con semola / sesamo

EVITARE ALIMENTI A RISCHIOEVITARE ALIMENTI A RISCHIO

PRECAUZIONI GENERICHE:PRECAUZIONI GENERICHE:

- mozzarella

- carne macinata

- pasta con legumi o verdure non passati

- riso

- formaggi duri o appiccicosi

- legumi, grano o orzo

- sughi di carne o pesce a pezzi

- verdure filamentose

- carne o pesce impanati / fritti

- fette biscotatte

- marmellata con pezzi di frutta

- macedonia

- pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi

- pane con semola / sesamo

- yogurt con pezzi di frutta e/o cereali

- uova sode

- bevande gasate

- alcoolici

- molluschi

- frutta secca

- torte alla frutta

- caramelle, confetti e torroncini

LA DISFAGIALA DISFAGIA

Accesso

Bilancio della

Deglutizione


Medico del Reparto e/o Infermiere



BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONEBILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE

• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI

•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE

RILEVAZIONE DIRETTA:

attraverso l’osservazione di segnali evidenti, quali :

1. Lentezza nel mangiare

2. Tosse involontaria durante la deglutizione


2. Tosse involontaria durante la deglutizione

3. Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso

4. Voce gorgogliante, velata o rauca

5. Stridore alla deglutizione

6. Aumento della salivazione

7. Presenza di catarro

8. Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo

RILEVAZIONE INDIRETTA:

per le sue conseguenze:

1. Calo ponderale


2. Disidratazione

3. Malnutrizione

4. Aumento della temperatura corporea

5. Diminuzione delle difese

6. Polmoniti

ININ OSPEDALEOSPEDALE::

� IL MEDICO DEL REPARTO

� UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO

� IL LOGOPEDISTA

ININ OSPEDALEOSPEDALE::

� IL MEDICO DEL REPARTO


� IL LOGOPEDISTA

•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE:TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO

•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE:TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO

� IL LOGOPEDISTA

AA DOMICILIODOMICILIO::

� IL MMG


� IL LOGOPEDISTA

� IL LOGOPEDISTA

AA DOMICILIODOMICILIO::

� IL MMG


� IL LOGOPEDISTA

� Verificare se il paziente può stare sveglio per almeno 15 minuti

PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE

• Non somministrare niente per bocca e mantenere l’igiene orale.

no

• Controllare che la cavità orale sia pulita

• Provvedere immediatamente all’igiene orale

no

• Verificare se il paziente può stare seduto con il tronco eretto

• Verificare con il fisioterapista se è possibile ottenere il posizionamento con un supporto

no

• Posizionare il paziente seduto

• Dare un cucchiaino * alla volta

• Controllare la deglutizione posizionando il dito a livello dello scudo laringeo

• Controllare la cavità orale ad ogni deglutizione

• Dopo ogni deglutizione far emettere la vocale /a/

* Utilizzare sempre un cucchiaino metallico da tè

SCREENING: SCREENING: il test del bolo con rilevazione il test del bolo con rilevazione SatSat 02 02 SCREENING: SCREENING: il test del bolo con rilevazione il test del bolo con rilevazione SatSat 02 02

• Rilevazione della saturazione pre-test

• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) econtemporanea rilevazione della saturazione

• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel )di color rosso scuro e contemporanea rilevazione dellasaturazione

• Rilevazione della saturazione pre-test

• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) econtemporanea rilevazione della saturazione

• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel )di color rosso scuro e contemporanea rilevazione dellasaturazione

NB: Questa procedura non è sufficiente a definire unquadro di Disfagia, ma identifica i candidati per ulterioriaccertamenti clinici (non strumentali e strumentali) econsente di attivare comportamenti finalizzati allaMESSA IN SICUREZZA

NB: Questa procedura non è sufficiente a definire unquadro di Disfagia, ma identifica i candidati per ulterioriaccertamenti clinici (non strumentali e strumentali) econsente di attivare comportamenti finalizzati allaMESSA IN SICUREZZA

saturazione

• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo

saturazione

• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo

LO STRUMENTOLO STRUMENTOLO STRUMENTOLO STRUMENTO

IL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERAIL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA

DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA

IL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERAIL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA

DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA

Per il bilancio della deglutizione in ospedale Per il bilancio della deglutizione in ospedale

nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3

Per il bilancio della deglutizione in ospedale Per il bilancio della deglutizione in ospedale

nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3 nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3

U.O. di Medicina di Civitanova MarcheU.O. di Medicina di Civitanova Marche

viene utilizzato viene utilizzato

il il protocollo per la gestione ospedalieraprotocollo per la gestione ospedaliera

del paziente del paziente disfagicodisfagico(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)

nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3

U.O. di Medicina di Civitanova MarcheU.O. di Medicina di Civitanova Marche

viene utilizzato viene utilizzato

il il protocollo per la gestione ospedalieraprotocollo per la gestione ospedaliera

del paziente del paziente disfagicodisfagico(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)

NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..

DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….

All’ingresso DATA: ……… / ……… / ……… ……….. Giornata

Considerare:

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA

BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE

Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS

SI

Postura del capo adeguata

Postura del tronco adeguata

SI

SI

NO

NOPostura del tronco adeguata

Respirazione autonoma

SI

SI

NO

NO

Deglutisce spontaneamente

Compare tosse

SI

NO

NO

SI

Presenta voce gorgoglianteNO SI


Compare tosse

Prova con acquagel

(tre cucchiaini)

Presenta voce gorgogliante

SI

NO

NO

NO

SI

NO

DIETA DISFAGIA 1° LIVELLO

Firma dell’operatore

…………………………………………………….

Prova con 15 ml di acqua

NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..

DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….

All’ingresso DATA: ……… / ……… / ……… ……….. Giornata

Considerare:

Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS

SI

Postura del capo adeguata


SI

SI

NO

NO

NO

Postura del capo adeguata NO


SI

SI

Mario Verdi 84

Stroke12 12 2014

NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OSStato di vigilanza

SI

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA

BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE




SI

SI

NO

NO


Compare tosse

SI

NO

NO

SI

Presenta voce gorgoglianteNO SI



SI

SI

Compare tosse SI



SI

NO

NO

Prova con 15 ml di acquaProva con 15 ml di acqua


Compare tosse

SI

Prova con acquagel

(tre cucchiaini)

Prova con acquagel

(tre cucchiaini)


SI

NONO

NONO

NONO

SI

NO

DIETA DISFAGIA 1° LIVELLODIETA DISFAGIA 1° LIVELLO

Firma dell’operatore

…………………………………………………….Antonio Rossi


Compare tosse

Accesso

Bilancio della

Deglutizione





Alimentazione per osEventuale dieta modificata

negativo

DIETA di 1DIETA di 1°° LIVELLO:LIVELLO:

-- dieta omogeneadieta omogenea (no frullata!) (no frullata!)

-- dieta di consistenza budino o cremosadieta di consistenza budino o cremosa (in(in


-- dieta omogeneadieta omogenea (no frullata!) (no frullata!)

-- dieta di consistenza budino o cremosadieta di consistenza budino o cremosa (in(in

DIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATA

genere no liquidi o semiliquidi)genere no liquidi o semiliquidi)

-- cibi e bevande addensati cibi e bevande addensati

-- farmaci schiacciati e mescolati a bevandafarmaci schiacciati e mescolati a bevanda

addensata addensata (es. (es. acquagelacquagel))

-- un vasetto di budino HP/HC al giorno un vasetto di budino HP/HC al giorno (se non (se non

controindicato)controindicato)

genere no liquidi o semiliquidi)genere no liquidi o semiliquidi)

-- cibi e bevande addensati cibi e bevande addensati



-- un vasetto di budino HP/HC al giorno un vasetto di budino HP/HC al giorno (se non (se non



-- dieta morbidadieta morbida (no consistenze miste) (no consistenze miste)

-- concessi i liquidi e i semiliquidiconcessi i liquidi e i semiliquidi


-- dieta morbidadieta morbida (no consistenze miste) (no consistenze miste)


DIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATA




-- un succo HP/HC al giorno un succo HP/HC al giorno (se non (se non





-- un succo HP/HC al giorno un succo HP/HC al giorno (se non (se non


Accesso

Bilancio della

Deglutizione

positivo






Gestione dell’intervento :messa in sicurezza

negativo

No alimentazione per osNo alimentazione per os

Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA

Nella nostra realtà è richiesta esclusivamente da p arte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:Nella nostra realtà è richiesta esclusivamente da p arte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:

Valutazione Valutazione LogopedicaLogopedicaValutazione Valutazione LogopedicaLogopedica

ValutazioneValutazione nonnon StrumentaleStrumentale delladella DeglutizioneDeglutizione(BSE)ValutazioneValutazione nonnon StrumentaleStrumentale delladella DeglutizioneDeglutizione(BSE)

del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:

-- il paziente rientra tra la popolazione a rischioil paziente rientra tra la popolazione a rischio

(valutato (valutato anamnesticamenteanamnesticamente))

-- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizionedopo aver effettuato il bilancio della deglutizione

con esito positivo o dubbiocon esito positivo o dubbio

del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:

-- il paziente rientra tra la popolazione a rischioil paziente rientra tra la popolazione a rischio

(valutato (valutato anamnesticamenteanamnesticamente))

-- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizionedopo aver effettuato il bilancio della deglutizione

con esito positivo o dubbiocon esito positivo o dubbio

B B (BEDSIDE) (BEDSIDE) S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) B B (BEDSIDE) (BEDSIDE) S S (SWALLOWING) (SWALLOWING)

Valutazione Clinica non StrumentaleValutazione Clinica non Strumentaledella Deglutizionedella Deglutizione


S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) E E (EVALUATION)(EVALUATION)S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) E E (EVALUATION)(EVALUATION)

Non invasivaNon invasiva

Alta sensibilitàAlta sensibilità (80%)(80%) e specificitàe specificità (70%)(70%)

Basso costoBasso costo

Non invasivaNon invasiva

Alta sensibilitàAlta sensibilità (80%)(80%) e specificitàe specificità (70%)(70%)

Basso costoBasso costoAHCPR 1999

Clienti post-ictali


• COMPORTAMENTO:

Vigilanza

Assenza di collaborazione / agitazioneAttenzione / capacità di interazioneConsapevolezza del problemaConsapevolezza del problemaConsapevolezza delle secrezioniCapacità di gestire le secrezioni

• FUNZIONI MOTORIE ASPECIFICHE:Controllo posturaleAffaticabilità

• FUNZIONI MOTORIE ORALI:Anatomia e fisiologia orale, faringea e laringeaCapacità di eseguire ordiniDisatriaDeficit di forza faccialeAprassia orale


Sensibilità orale Gag reflexDeglutizione di salivaTosse volontariaRaclageAutodetersione delle vie aereeAutodetersione delle vie aeree

• OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE:Aprassia della deglutizioneResidui oraliTosse, autodetersione delle vie aereeRitardo di innescoRidotta elevazione laringeaVoce gorgoglianteDeglutizioni ripetute per singolo boloStridore alla deglutizione

• SCALA DOSS: LIVELLO …. (da 1 a 7)

Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizion eValutazione Clinica non Strumentale della Deglutizion enel Paziente TRACHEOTOMIZZATOnel Paziente TRACHEOTOMIZZATO

SI EFFETTUA CON CONTROCANNULA FENESTRATA E SCUFFIATA

NB: L’infermiere affianca la logopedista con broncoaspiratore attivatoIl medico del reparto è a disposizione

PROCEDURA PER LA CONDUZIONE DEL TEST CON BOLO:

- ASPIRARE- SCUFFIARE E NEL CONTEMPO ASPIRARE- 3 cucchiaini di acqua scurita con qualche goccia di blu di metilene- Controllare se c’è fuoriuscita di liquido dalla cannula o dallo stoma tracheale- ASPIRARE e controllare se c’è presenza di liquido blu nell’aspiratore- se la prova con acqua è negativa PROCEDERE CON 3 CUCCHIAINI DI

ACQUAGEL COLOR ROSSO SCURO- procedere come sopra

SCALA DOSSSCALA DOSS

Dysfagia Outcome and Severity Scale

UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA FISICA E RIA BILITATIVA

Responsabile: dr. Giorgio Caraffa

Cognome e nome …………………………………. Età ………. Data …………..

DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS)

Nutrizione orale: dieta normale

� LIVELLO 7 Nutrizione orale normale – livello di indipendenza normale� non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c’è incremento del tempo dedicato al pasto

� LIVELLO 6 Minime alterazioni della deglutizione: indipendenza con funzionalità limitata

� dieta normale

� deglutizione funzionale

� il tempo dedicato al pasto può allungarsi

DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE

(DOSS)

� LIVELLO 3 Disfagia moderata. Assistenza totale e/o supervisione� dieta a consistenza …………………………………………………………………………….

� si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………….

� moderata ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazione

� riatagno faringeo eliminabile dopo n° …… atti deglutitori

� penetrazione nelle vie aeree fino alle corde vocali senza tosse con consistenze ……………………………………………

� aspirazione con consistenze ………………………………………………… con scarso o nessun riflesso tussigeno

Necessaria la nutrizione non orale

� LIVELLO 2 Disfagia moderata – severa. Assistenza massima. Solamente possibile� il pz può avere un lieve ritardo nella fase orale o faringea della deglutizione o un lieve ristagno, ma compensati

spontaneamente

� non c’è aspirazione o penetrazione di cibo

Nutrizione orale: dieta modificata per disfagici – DIETA DI ……… LIVELLO

� LIVELLO 5 Disfagia lieve - supervisione a distanza� Dieta di consistenza ……………………………………………………………………………………….

� Si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………..

� lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene però risolta spontaneamente

� aspirazione solamente per liquido ma con forte stimolo tussigeno capace di eliminare completamente il materiale

aspirato

� ritenzione in faringe con clearing spontaneo

� LIVELLO 4 Disfagia lieve – moderata. Supervisione /indicazioni con minimo contatto� dieta a consistenza …………………………………………………………………………………………

� si sconsigliano …………………………………………………………………………………………………………………………

� ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni

� ristagno faringeo eliminabile con n° …… atti deglutitori

� aspirazione con consistenza ………………………………………. con scarso o nessun riflesso tussigeno

� penetrazione nella via aerea a livello delle corde vocali con tosse con consistenze …………………………………..

� penetrazione nella via aerea senza tosse per consistenze ……………………………………………………………………

� LIVELLO 2 Disfagia moderata – severa. Assistenza massima. Solamente possibile

una nutrizione orale parziale ( può essere tollerata solamente una consistenza co n utilizzo di

posture di compenso o altre tecniche di deglutizione )

� modificazione di consistenza …………………………………………………………………………………………………….

� compensi posturali …………………………………………………………………………………………………………………

� indicazioni ……………………………………………………………………………………………………………………………

� severa incontinenza o ritenzione del bolo nella cavit à orale che non può essere eliminato spontaneamente o

dopo indicazioni multiple

� aspirazione con consistenze ………………………………………senza tosse riflessa e con scarsa tosse volontaria

� ristagno faringeo eliminabile dopo n° ………. atti degluti tori

� LIVELLO 1 Disfagia severa. Non si può impiegare alcuna alimentazione orale in

maniera sicura

INDICAZIONI GENERALI ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IL LOGOPEDISTA ………………………………………………..

Accesso

Bilancio della

Deglutizione

positivo







negativo



LIVELLO DI LIVELLO DI

QUALE STRATEGIA ? QUALE STRATEGIA ?

Alimentazione per os con compensi e con assistenza Alimentazione per os con

compensi e con assistenza

Alimentazione liberaAlimentazione libera

LIVELLO DI RISCHIO

LIVELLO DI RISCHIO


compensi e con assistenza o supervisione

compensi e con assistenza o supervisione

��aumentano la sicurezzaaumentano la sicurezza��modificano direzione del bolomodificano direzione del bolo��modificano dimensioni del faringe modificano dimensioni del faringe ��non lavoro o sforzo del cliente non lavoro o sforzo del cliente

(neurologici, operati, qualunque età)(neurologici, operati, qualunque età)

��migliore transito orale, faringeo e la migliore transito orale, faringeo e la clearanceclearance del bolodel bolo

POSTUREPOSTURE FACILITANTIFACILITANTIPOSTUREPOSTURE FACILITANTIFACILITANTI

(riducono entità dei ristagni)(riducono entità dei ristagni)

•• capo flesso in avanticapo flesso in avanti•• capo ruotato verso il lato lesocapo ruotato verso il lato leso•• capo flesso lateralmentecapo flesso lateralmente•• capo in estensionecapo in estensione•• posizione supinaposizione supina•• decubito lateraledecubito laterale•• capo ruotato destracapo ruotato destra--sinistrasinistra

Accesso

Bilancio della

Deglutizione

positivo


Valutazione strumentaleValutazione strumentaleFEES o VFSFEES o VFS






negativo



•• BilancioBilancio delladella deglutizionedeglutizione suggestivosuggestivo((quantificarequantificare inalatoinalato ))

•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica nonnon praticabilepraticabile

•• BilancioBilancio delladella deglutizionedeglutizione suggestivosuggestivo((quantificarequantificare inalatoinalato ))


L’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato se


•• DeficitDeficit cognitivicognitivi oo comunicativicomunicativi gravigravi

•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica discordediscorde concon ii sintomisintomisoggettivisoggettivi


•• DeficitDeficit cognitivicognitivi oo comunicativicomunicativi gravigravi

•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica discordediscorde concon ii sintomisintomisoggettivisoggettivi

STATICO STATICO - radiodiagnostica standard- TAC- RMN- laringoscopia indiretta

STATICO STATICO - radiodiagnostica standard- TAC- RMN- laringoscopia indiretta

ESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALE

DINAMICODINAMICO

-- FEESFEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans -nasale

(fase faringea)

- VFS VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)

DINAMICODINAMICO

-- FEESFEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans -nasale

(fase faringea)

- VFS VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)

VFS - FEESVFS - FEES

VFSVFS

• Invasiva (rischio radiologico)• Esecuzione disagevole• Ambiente e personale adeguato• Oneroso• Visione bidimensionale (sottostimadei ristagni)

Studia intero atto Studia intero atto deglutitoriodeglutitorio

FEESFEES

dei ristagni)• Studia componente motoria• Non valuta affaticamento

D. Farneti 2005

• Non invasiva• Facile esecuzione• Pazienti acuti e sub-acuti (bed sideexamination)

• Ripetibile (routinaria)• Economica• Gestione dei ristagni

- Sola fase faringea- Whiteout deglutitorio

Accesso

Bilancio della

Deglutizione

positivo








negativo



Consulenza DIETISTAConsulenza DIETISTA

Accesso

Bilancio della

Deglutizione

positivo








negativo


Piano di Trattamento Piano di Trattamento

Piano di dimissione Piano di dimissione

Consulenza DIETISTAConsulenza DIETISTA


- PRECAUZIONI GENERICHE- PRECAUZIONI GENERICHE

INTERVENTO:INTERVENTO:INTERVENTO:INTERVENTO:

- BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE- BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE

La presa in carico del paziente con disfagiaLa presa in carico del paziente con disfagia

- PIANO DI DIMISSIONI- PIANO DI DIMISSIONI

- INFORMAZIONE / FORMAZIONE DEL CAREGIVER- INFORMAZIONE / FORMAZIONE DEL CAREGIVER

- VALUTAZIONE NON STRUMENTALE (BSE)(Valutazione LOGOPEDICA)

- VALUTAZIONE NON STRUMENTALE (BSE)(Valutazione LOGOPEDICA)

- Consulenza DIETISTA- Consulenza DIETISTA

- VALUTAZIONE STRUMENTALE ( FEES - VFS)- VALUTAZIONE STRUMENTALE ( FEES - VFS)

� Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente

alle indicazioni

� Fornire istruzioni precise

� Tutoraggio e supervisione

� Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente

alle indicazioni

� Fornire istruzioni precise


FORMAZIONE DEL CARE GIVERFORMAZIONE DEL CARE GIVER


� Monitoraggio

� Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità

di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo

medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno

e degli eventuali problemi rilevati


� Monitoraggio

� Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità

di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo

medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno

e degli eventuali problemi rilevati

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La Presa in Carico del Paziente con Disfagia · DIETA MODIFICATA genere no liquidi o semiliquidi)--cibi e bevande addensati cibi e bevande addensati --farmaci schiacciati e mescolati