La prise en charge de la douleur : un enjeu de santé publique

Ecole Nationale de la Santé Publique

Pharmacien Inspecteur de Santé Publique1998/1999

LA PRISE EN CHARGE DE LA

DOULEUR :

UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE

Martine BOUERE

Martine BOUERE -–Ecole Nationale de la Santé Publique - 1999 2

SOMMAIRE

pages

ABREVIATIONS - NOTE A L'ATTENTION DU LECTEUR 6

INTRODUCTION 7

DEFINITIONS 8

Chapitre 1 : CONSTAT DE LA SITUATION EN FRANCE FIN 1997 10

I - IL EXISTE DES TRAITEMENTS EFFICACES 10

A - Stratégie de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) concernant les

antalgiques

10

1 - Douleurs par excès de nociception 10

2 - Douleurs neurogènes 12

B - Autres moyens thérapeutiques 12

II - POURTANT LA DOULEUR EST INSUFFISAMMENT PRISE EN

COMPTE

13

A - La prise en charge globale 13

1 - Différentes enquêtes ont été réalisées ces dernières années 13

2 - Evolution de la consommation de morphine 14

B - L'organisation des soins 15


III LES OBSTACLES A UNE PRISE EN CHARGE SATISFAISANTE

SONT DIVERS

16

A - Résistances individuelles - Résignation devant la douleur 16

1 -De la part des patients 16

2 -De la part des professionnels de santé 17

B - Difficulté à évaluer la douleur 17

C - Manque de formation des professionnels de santé - manque d'information

des patients

19

1 -Les professionnels de santé 19

2 -Les patients (et leur entourage) 20

D - Caractère contraignant de la législation 20

E - Inadaptation de l'organisation actuelle des soins 22

F - Problèmes liés à la disponibilité des antalgiques 22

Remarques : 22

- Cas de la douleur du jeune enfant 22

- Importance de la formation des professionnels de santé 22

IV - MAIS UNE EVOLUTION SE MANIFESTE DEPUIS UNE DIZAINE

D'ANNEES

23

A - Politique de santé 23

1 - Mesures de portée générale 24

2 - Mesures concernant des domaines spécifiques 25


a- Information et formation des professionnels de santé 25

b- Organisation des structures de prise en charge de la douleur chronique

rebelle

27

c- Allégement des modalités de prescription des stupéfiants 30

d- Modification de l'exercice infirmier 31

Remarque 31

B - Conception nouvelle de l'organisation des soins 31

1 -Mise en place de systèmes assurance qualité dans les services hospitaliers 32

2 - Nécessité d'une organisation en réseaux 33

Chapitre 2 : APPORTS DE L'ANNEE 1998 35

I - IDENTIFICATION DES STRUCTURES DE LUTTE CONTRE LA

DOULEUR CHRONIQUE REBELLE

35

II - PLAN DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR 36

A - Mesures générales concernant les établissements de santé et les réseaux 36

B - Formation et information des professionnels de santé 37

1 - Formation 37

2 - Information 38

C - Prise en compte des besoins du patient dans la pratique quotidienne 38

D - Mise à disposition d'antalgiques 39

1 - Spécialités disponibles 39

2 - Modification de la législation concernant les stupéfiants 40

E - Campagne d'information 40


CONCLUSION 42

ANNEXE 43

NOTE DE SYNTHESE 44

REPERTOIRE DES TEXTES JURIDIQUES 46

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 48


Abréviations - Note à l’attention du lecteur

Les abréviations utilisées plusieurs fois dans le texte sont énumérées ci-après :

ADM Agence du Médicament

ANAES Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé

ANDEM Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale

ARH Agence Régionale de l'Hospitalisation

BMJ British Medical Journal

CETD Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur

CSP Code de la Santé Publique

DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales

DGES Direction Générale de l'Enseignement Supérieur

DGS Direction Générale de la Santé

DH Direction des Hôpitaux

DU Diplôme d'Université

ES Etablissement de Santé

EVA Echelle Visuelle Analogique

IASP International Association for the Study of Pain

OICS Organe International de Contrôle des Stupéfiants

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PCA Patient Controlled Analgesia

Note à l'attention du lecteur :

Les phrases en italiques soulignent le rôle qu’ont eu, ou que peuvent avoir, les pharmaciens

inspecteurs de santé publique.


Introduction

La douleur est le symptôme le plus fréquemment rencontré en médecine.

Lors de certaines pathologies, elle peut devenir insupportable. Mais elle a longtemps été

considérée comme inéluctable, et passait le plus souvent au second plan des préoccupations

des médecins malgré les possibilités thérapeutiques existantes. Cette situations paradoxale

est en train d'évoluer.

Le présent mémoire a pour objet de décrire cette évolution et d'expliquer comment le

traitement de la douleur est aujourd'hui devenu un enjeu de santé publique.

Le premier chapitre, après avoir expliqué les raisons pour lesquelles la douleur a pu

autrefois être négligée, décrira les progrès significatifs réalisés depuis le milieu des années

80, appuyés par diverses mesures gouvernementales. Le deuxième chapitre sera consacré à

l'année 1998 marquée en particulier par le lancement d'un plan ambitieux.


Définitions

Douleur

La définition classiquement retenue de la douleur est celle de l'IASP (International

Association for the Study of Pain) : "la douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en

termes d'une telle lésion".

Elle a donc un caractère multifactoriel. A la composante sensorielle (localisation,

intensité...), s'ajoutent des composantes affectives-émotionnelles, cognitives et

comportementales : la signification donnée à la douleur, le contexte, les expériences

douloureuses antérieures, l'anxiété ou la dépression éventuelles... sont autant de facteurs qui

l'influencent. Chaque douleur est donc singulière.

On peut toutefois distinguer les douleurs selon :

∗ leur origine

− les douleurs par excès de nociception signent un dommage tissulaire ou organique,

qui stimule en excès les récepteurs ;

− les douleurs neurogènes sont dues à un fonctionnement anormal du système

nerveux qui a lui-même subi une lésion ;

− les douleurs psychogènes n'ont pas de cause organique.

∗ leur durée d'évolution

− les douleurs aiguës, temporaires, peuvent être un signal d'alarme et aider au

diagnostic (à moins qu'elles ne soient provoquées par un geste thérapeutique, une

intervention chirurgicale...) ;

− les douleurs chroniques sont celles qui évoluent depuis plus de trois à six mois. Ce

sont des douleurs inutiles, qui ne contribuent plus au diagnostic, qui envahissent

l'individu et changent son comportement. Elles doivent être considérées comme des

maladies à part entière. Elles se répartissent en différentes catégories : les douleurs


cancéreuses, les douleurs liées au SIDA, et les autres, improprement appelées

bénignes. Les douleurs chroniques rebelles sont celles qui mettent en échec les

thérapeutiques classiques.

Souffrance

Le terme souffrance, quant à lui, englobe des phénomènes physiques, moraux et

psychologiques.

Opioïde

On parle d'opioïde pour désigner les "drogues naturelles et synthétiques ayant des effets

analogues à la morphine, bien que leur structure chimique puisse différer de celle de la

morphine" *. C'est donc un terme général.

* Définition de l'OICS (Organe International de Contrôle des Stupéfiants).


Chapitre 1 : CONSTAT DE LA SITUATION EN FRANCE FIN 1997

I - IL EXISTE DES TRAITEMENTS EFFICACES

A - Stratégie de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) concernant les

antalgiques

1- Douleurs par excès de nociception

La stratégie thérapeutique, en ce qui concerne les douleurs par excès de nociception,

s'articule autour de l'échelle des antalgiques préconisées par l'OMS en 1986 (et modifiée

en 1997), dans un guide qui fait le point sur l'emploi des médicaments dans la prise en

charge de la douleur cancéreuse *.

• Les antalgiques y sont classés en trois paliers, en fonction de l'intensité de la douleur

qu'ils sont destinés à traiter :

- palier 1 : antalgiques non opioïdes pour douleurs faibles (aspirine, paracétamol,

anti-inflammatoires non stéroïdiens) ;

- palier 2 : antalgiques opioïdes pour douleurs faibles à modérées ; la codéine et le

dextropropoxyphène sont les plus connus. (On peut y adjoindre des

antalgiques de palier 1) ;

- palier 3 : antalgiques opioïdes pour douleurs modérées à sévères. C'est à ce groupe

qu'appartient la morphine. (On peut y adjoindre des antalgiques de

palier 1).


* Le guide, bien qu'établi dans le cadre de la douleur cancéreuse, est devenu une référence pour toute douleur

nociceptive.


• L'OMS y a aussi fixé les principes généraux de bon usage de ces antalgiques, en

particulier en ce qui concerne :

- le choix de l'antalgique : respect de l'échelle (on ne passe au palier supérieur que

quand les antalgiques du palier inférieur ne sont plus efficaces), principes

d'association des antalgiques entre eux, emploi de co-antalgiques (corticoïdes...) ;

l'OMS rappelle que c'est la résistance de la douleur au traitement et pas le pronostic

de la maladie qui doit guider le choix de l'antalgique ;

- le choix de la voie d'administration : la voie orale doit être privilégiée ;

- la fixation de la posologie, qui doit être adaptée à chaque cas (la dose de morphine,

en particulier, doit être celle qui procure l'effet antalgique souhaité, sans notion de

dose maximale tant que les effets secondaires sont maîtrisés, la marge thérapeutique

étant très large), et le rythme des administrations (à une douleur chronique doit

correspondre un traitement régulier et pas une administration à la demande) ;

- les effets secondaires : l'OMS rappelle que la plupart des craintes liées aux

morphiniques puissants ne sont pas fondées (en particulier la dépression respiratoire

due à la morphine), que les effets dus à la dépendance physique peuvent être évités

par un sevrage bien conduit et que les patients douloureux ne développent

qu'exceptionnellement une dépendance psychique (assuétude). Le risque d'initier

une toxicomanie est donc pratiquement nul. L'accoutumance (nécessité d'augmenter

les doses pour avoir une analgésie stable) est difficile à apprécier mais ne remet pas

le traitement en cause. D'autres effets secondaires peuvent apparaître, mais ne

constituent pas de contre-indications tant qu'ils sont maîtrisés.

Il y est aussi rappelé que cette prescription d'antalgique doit se faire dans le cadre d'une

prise en charge globale et personnalisée du patient.


Par la suite, ces principes généraux ont été repris par différents guides de

recommandations, qui les ont affinés et adaptés à d'autres pathologies ou à des

situations particulières. Tous ont confirmé la place de la morphine comme antalgique

majeur de référence pour les douleurs intensives d'origine nociceptive, et le

pourcentage important de patients pouvant ainsi être soulagés.

2- Douleurs neurogènes

Les douleurs neurogènes répondent plutôt moins bien à la morphine. On utilise souvent

pour les traiter les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques.

L'OMS estime entre 70% et 90% le pourcentage de patients pouvant être soulagés par

l'emploi correct de ces antalgiques.

B - Autres moyens thérapeutiques

Beaucoup d'autres moyens thérapeutiques existent pour soulager la douleur. Il est impossible

d'en dresser une liste exhaustive. Des résultats peuvent aussi être obtenus par rééducation,

acupuncture, par des techniques psychologiques..., ou par des moyens plus sophistiqués :

électrostimulation transcutanée, neurochirurgie.... Des médicaments peuvent aussi être

administrés à l'aide de nouvelles méthodes (par exemple à l'aide de pompes externes * ou

implantables), ou par de nouvelles voies (par exemple par voie médullaire : péridurale ou

intrathécale, ou par voie transcutanée).

Des moyens thérapeutiques efficaces existent donc pour soulager (si ce n'est supprimer) la

douleur dans une majorité de cas.

* Comme les pompes PCA : Patient Controlled Analgesia.


II - POURTANT LA DOULEUR EST INSUFFISAMMENT PRISE EN COMPTE

A - La prise en charge globale

1 - Différentes enquêtes ont été réalisées ces dernières années

• Une enquête a été menée en 1995 sur 605 patients cancéreux *. Elle a montré que :

- 30 % des malades douloureux n'avaient aucun traitement ;

- 41 % seulement des malades souffrant de douleur intense recevaient des

morphiniques forts ;

- globalement, 49% des malades douloureux recevaient un traitement adapté, selon

les recommandations de l'OMS.

• Une enquête a été réalisée en 1996 sur des patients venant d'être opérés **. Les

résultats révèlent que si la dose unitaire, toutes molécules confondues, était correcte

dans 86 % des cas, l'intervalle entre deux doses était excessif dans 54 % des cas, et les

morphiniques étaient sous employés : ils n'étaient prescrits lors de chirurgies très

douloureuses que dans 53 % des cas.

* Larue F., Colleau S.N., Brasseur L., Cleeland Ch., "Multicentre study of cancer pain and its treatment in France",

BMJ (British Medical Journal), 1995 , vol 310, pp 1034 - 1037.Etude portant sur 605 malades hospitalisés ou traités en ambulatoire, dans 20 centres de soins répartis sur toute laFrance.

** Poisson-Salomon A.S., Brasseur L., Lory C., Durieux P., "Audit de la prise en charge de la douleur post opératoire",La presse médicale, 22 juin 1996 , 25, n°22, pp 1013-17.Enquête un jour donné par audit externe de 96 services de chirurgie adulte dans 23 hôpitaux de l'Assistance Publique- Hôpitaux de Paris.


• Une enquête de 1997, menée sur des patients infectés par le VIH (Virus de l'Immuno

déficience Humaine) * a montré que 57 % d'entre eux souffraient de douleurs modérées

ou sévères sans recevoir aucun traitement. Parmi ceux dont les douleurs étaient

importantes, 15 % seulement se voyaient prescrire des opioïdes. Au total, 85 % des

patients douloureux n'étaient pas correctement pris en charge selon les standards de

l'OMS.

D'autres études ont abouti à des résultats similaires.

Il apparaît donc que :

- la douleur est sous-estimée pour les médecins.

- quand elle est prise en charge, les traitements sont souvent inadaptés et les

recommandations de l'OMS mal suivies. Les opioïdes, en particulier, sont peu

employés et incorrectement prescrits.

Ces études confirment donc d'importantes carences dans la prise en charge de la

douleur.

2 - Evolution de la consommation de morphine

Les résultats qui viennent d'être rapportés prennent pourtant en compte les progrès

significatifs réalisés au cours des années précédentes, et qu'on peut mettre en évidence de

façon approximative par l'évolution de la consommation de morphine.

* Larue F., Fontaine A., Colleau S.N., "Underestimation and undertreatment of pain in HIV disease : multicentre

study", BMJ 1997, vol314, pp 23-28.Etude portant sur 315 patients à différents stades de la maladie, hospitalisés ou en ambulatoire, pris en charge dans34 établissements répartis sur toute la France.


Consommation de

morphine-base à

des fins médicales

en France (Kg)

225 245388 398

821

1000

1455

0

250

500

750

1000

1250

1500

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

Source : doc. DGS, d'après des données de l'OICS

L'évolution de cette consommation peut aussi s'apprécier au vu du tableau en annexe, qui

met par ailleurs en évidence une grande disparité entre les différents pays industrialisés :Il

montre que la consommation française est encore loin derrière celle de la Grande-Bretagne,

du Danemark ou du Canada. Mais il faut noter qu’elle a progressé ces dix dernières années

beaucoup plus rapidement que dans les autres pays.

B - L'organisation des soins

L'enquête DGS/DH (Direction Générale de la Santé / Direction des Hôpitaux) de 1994 sur

l'organisation des soins en ce qui concerne la douleur chronique rebelle * a montré que, s'il

existe des structures spécifiques pour cette prise en charge, elles sont le fait d'initiatives

personnelles, sont peu nombreuses, mal reconnues au sein des établissements, et manquent

de moyens.

La prise en charge de la douleur reste insuffisante malgré des progrès réels ces dernières

années.

* Voir plus loin IV A-2-b


Cela est dû à de nombreux freins qui empêchent de la considérer ou de la traiter comme un

symptôme quelconque.

III - LES OBSTACLES A UNE PRISE EN CHARGE SATISFAISANTE SONT

DIVERS

Les freins se situent à différents niveaux et sont d'importance inégale.

A - Résistances individuelles. Résignation devant la douleur

1 - De la part des patients

• Les résistances sont souvent liées à des raisons socioculturelles, ou à des préjugés

pseudo-religieux. Les théories doloristes mettent du temps à s'effacer. On disait, jusque

dans un passé proche, que la douleur "trempait le caractère", ou bien lui attribuait-on

une valeur rédemptrice. Certains patients, aujourd'hui, hésitent à exprimer leur douleur,

par volonté de se montrer courageux, ou parce qu'ils la considèrent comme un passage

obligé pour mériter la guérison. Beaucoup l'acceptent ainsi.

• D'autres ne la signalent pas par crainte de ce qu'elle peut signifier (aggravation de la

maladie, récidive...), ou parce qu'ils ne veulent pas alarmer leurs proches. Cela peut

particulièrement s'observer chez les enfants et les personnes âgées qui certaines fois

développent un sentiment de culpabilité à l'idée d'inquiéter leur entourage.

• Souvent, la douleur est simplement considérée comme inévitable.


Les résultats de l'audit sur la prise en charge de la douleur post opératoire *, montraient que

19% des opérés acceptaient leur douleur sans rien dire et que, bien qu'un pourcentage élevé

de patients ait souffert de manière injustifiée, 74 % étaient satisfaits de la prise en charge de

leur douleur.

Il est donc important :

- d'informer les patients,

- de faire une recherche systématique de leur douleur.

2 - De la part des professionnels de santé

Certaines douleurs sont encore niées (quelques fois de façon dramatique chez les jeunes

enfants). D'autre part, certains professionnels de santé, confrontés quotidiennement à des

maladies graves et se sentant impuissants, peuvent ne pas reconnaître la plainte d'un patient,

par une sorte d' "autodéfense psychologique".

B - Difficulté à évaluer la douleur

La douleur est un phénomène subjectif, inquantifiable. Or les professionnels de santé ont

appris à tenir compte de paramètres objectifs, vérifiables. Il n'existe pas de corrélation stricte

entre l'importance d'une lésion et l'intensité de la douleur ressentie. Quelques soient les

résultats de son examen clinique, le médecin doit croire, a priori, la plainte de son patient, et

doit se fier à l'estimation que celui-ci fait de sa douleur. Et le diagnostic et l'évaluation de

celle-ci sont encore plus difficiles quand le patient ne peut l'exprimer.

C'est pourquoi la douleur est souvent mal reconnue et sous-estimée par les médecins et les

soignants.

* Voir II-A-1


Différents outils existent pour essayer de quantifier la douleur :

• On parle d'échelle d'auto-évaluation quand le patient apprécie lui-même l'intensité de sa

douleur. Trois sont employées :

- l'échelle verbale simple (EVS) : cinq qualificatifs, chacun correspondant à un score,

sont proposés au patient qui en choisit un ;

- l'échelle numérique (EN) : elle permet au patient de donner une note, entre 0 (douleur

absente) et 10 ou 100 (douleur maximale imaginable) ;

- l'échelle visuelle analogique (EVA) : le patient désigne un point sur une ligne

horizontale de 100 mm, l'extrémité gauche représentant l'absence de douleur et

l'extrémité droite la douleur maximale imaginable. La distance du point à l'extrémité

gauche sert d’indice numérique.

Ces échelles sont faciles à utiliser, et bien qu'elles n'autorisent pas de comparaison d'un

patient à l'autre, elles permettent de suivre l'évolution de la douleur chez un même patient.

Mais cette évaluation reste approximative. Elle peut être affinée par un "questionnaire

d'évaluation de la douleur".

• On utilise des méthodes d'hétéro-évaluation quand la communication verbale n'est pas

possible avec le patient, en particulier chez le bébé, le jeune enfant ou certaines personnes

âgées. Elles sont basées sur l'observation du patient (faciès, posture, limitation des

mouvements, gémissements...). Ces différents items sont chiffrés.

De tels scores comportementaux existent pour les bébés, mais sont encore très peu

répandus (15% des services les utiliseraient).

Ces méthodes sont complexes et nécessitent un personnel particulièrement entraîné. Et on

manque d'outils simples validés.

Malgré l'existence de ces échelles, il y a souvent divergence entre la réalité de la douleur et

l'évaluation qui en est faite. Pour éviter les sous-évaluations fréquentes, les professionnels

de santé doivent être motivés, et formés à un usage systématique et correct de ces outils.


C - Manque de formation des professionnels de santé. Manque d'information des

patients

1 - Les professionnels de santé

De nombreuses études, nous l'avons déjà vu, ont mis en évidence l'attitude inadaptée des

médecins français face au traitement de la douleur.

- Une enquête menée sur des généralistes et des oncologues * s'est penchée sur les

raisons de la réticence à prescrire de la morphine. La crainte des effets secondaires

était citée en premier (en particulier, pour les généralistes, le risque de dépression

respiratoire). Les autres arguments avancés étaient le risque d'accoutumance, la

perception que d'autres antalgiques étaient aussi puissants... 27 % des généralistes et 37

% des oncologues avaient reçu une formation spécifique. Les méconnaissances

peuvent donc s'expliquer par le faible nombre de médecins formés au traitement de la

douleur.

- Dans l'enquête publiée en octobre 1998 sur la douleur de l'enfant **, le docteur D.

Annequin souligne que dans de nombreux cas, c'est l'ignorance de l'existence de

possibilités thérapeutiques qui est la cause d'une prise en charge insuffisante.

L'enseignement théorique et clinique des médecins est la condition principale de la

conduite de traitements adaptés. Cette nécessité de formation concerne aussi les autres

professionnels de santé, en particulier les infirmiers et les pharmaciens.

* Larue F., Colleau S.N., Fontaine A., Brasseur L., "Oncologists and primary care physicians'attitudes toward pain

control and morphin prescribing in France", Cancer 1995, 76, pp 2375-82. (Cité par F. Larue, « Situation de ladouleur en France », 1997) .

** Annequin D. "Enquête sur la prise en charge de la douleur chez l'enfant". Base de données Pédiadol, octobre 1998.Enquête financée par la DGS.


2 - Les patients (et leur entourage)

La perception que le grand public a du traitement de la douleur est souvent faussée. La

morphine est souvent associée à l'idée de cancer (presque jamais à celle de douleur post-

opératoire), de mort prochaine ou de toxicomanie (on s'est aperçu que certains jeunes

patients refusaient la morphine car "c'est de la drogue" *).

Une bonne information des patients est donc indispensable.

D - Caractère contraignant de la législation

La plupart des spécialités contenant des opioïdes suivent le régime des stupéfiants.

Tout mouvement de stupéfiant est régi, au niveau international, par la Convention unique sur

les stupéfiant de l'ONU (1961) qui, en préambule, reconnaît que les stupéfiants sont

indispensables pour soulager la douleur et insiste sur la double nécessité de lutter contre la

toxicomanie tout en garantissant la disponibilité des opioïdes pour usage médical. La

Convention unique énonce les principes directeurs du contrôle des stupéfiants utilisés en

médecine.

En accord avec ceux-ci, la France a établi sa propre législation : les stupéfiants doivent être

prescrits sur des bons numérotés extraits de carnets à souche fournis par les ordres

professionnels. Des règles particulières de prescription existent.

La prescription est limitée en durée (7, 14, ou 28 jours, selon les médicaments et leurs voies

d'administration) sans chevauchement possible sauf en cas de changement dans le

traitement. L'exécution de la prescription par le pharmacien est aussi encadrée.

Il existe une certaine hétérogénéité entre les législations européennes à ce sujet. Par rapport

à ses voisins, la France se situe à un niveau moyen de contraintes législatives.

* Interview Annequin D. - Décision santé n°133 - Supplément 34. Le pharmacien hôpital ; Sept. 98, p. 13.


Cependant, le système est vécu comme contraignant par les professionnels de santé. Ils l'ont

exprimé à travers différentes enquêtes.

Dans l'enquête Larue et coll de 1995 *, 16,3% des oncologues et 26,8 % des généralistes

citaient les obstacles administratifs parmi les causes de leur réticence à prescrire de la

morphine. Mais l'effet dissuasif est certainement tout autant dû aux "tracasseries"

administratives elles-mêmes qu'à la méfiance que des dispositions restrictives induisent chez

les prescripteurs (ainsi d'ailleurs que chez les patients).

Ce système est d'autant plus remis en cause qu'il ne paraît pas y avoir de corrélation évidente

entre l'importance de la toxicomanie et la sévérité des législations respectives concernant les

opioïdes à usage médical chez nos voisins européens. Une étude allemande ** a montré qu'en

1990 le nombre de décès par overdose était plus faible en Grande-Bretagne, Belgique ou aux

Pays-Bas (pays à législation libérale) qu'en Italie, Espagne ou Allemagne (pays à législation

plus stricte).

Par contre, si de manière générale, la consommation de morphine à usage thérapeutique

paraît freinée par une législation plus sévère (une diminution de la prescription de morphine

a par exemple été observée en Allemagne de l'Ouest après l'instauration du carnet à souche

en 1974), l'analyse est plus complexe qu'il n'y paraît : en Belgique, par exemple, où la

prescription d'antalgiques majeurs n'est soumise qu'à peu de contraintes légales, la

consommation de ceux-ci est parmi les plus faibles d'Europe !

Une meilleure prise en charge de la douleur passe donc certainement par un assouplissement

de la législation, mais le caractère plus ou moins contraignant de celle-ci n'est peut être pas

un facteur déterminant.

* Voir III-C-1.

** Zenz M., Willweber-Strumpf A., "Opiophobia and cancer pain in Europe", The Lancet 1993 , vol 341 , pp 1075-76.


E - Inadaptation de l'organisation actuelle des soins

Le traitement de la douleur implique un nouveau type d'organisation des soins ; elle oblige

les médecins à changer leurs habitudes : la douleur étant un phénomène multifactoriel, elle

les amène à travailler en coordination avec des confrères d'autres spécialités et des

soignants, au sein d'équipes pluridisciplinaires. Cela est une démarche nouvelle, et elle est

d'autant moins facile que le traitement de la douleur est souvent mal reconnu au sein des

établissements de santé.

La prise en charge du patient douloureux chronique implique aussi de nouveaux rapports

hôpital/ville.

F - Problèmes liés à la disponibilité des antalgiques

Les médecins français manquent de certaines spécialités commercialisées à l'étranger

(l'hydromorphone par exemple n'est pas commercialisée en France), ou de formes galéniques

pratiques. D'autres spécialités n'ont pas d'AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour

le traitement de la douleur. C'est le cas de beaucoup d'antidépresseurs tricycliques ou

d'antiépileptiques nécessaires en cas de douleur neurogène, ou de la méthadone, réservée en

France aux traitements de substitution, chez les toxicomanes.

Le manque de spécialités adaptées se fait particulièrement sentir dans la prise en charge de

la douleur de l'enfant.

Au terme du paragraphe III, deux remarques se dégagent :

• Tous les obstacles se conjuguent pour empêcher une bonne prise en charge de la douleur

chez le jeune enfant :

- la douleur chez ces patients est particulièrement difficile à reconnaître et à évaluer.


- les craintes des médecins et des familles face à l'emploi d'antalgiques majeurs sont

encore plus fortes que chez l'adulte.

- l'arsenal thérapeutique à la disposition des médecins est réduit.

Cela est confirmé par les rares enquêtes faites à ce sujet, comme celle récente du Dr.

Annequin *.

Des arguments proches expliquent la mauvaise prise en charge de la douleur des

personnes âgées.

• Une meilleure formation des professionnels de santé peut à elle seule lever un grand

nombre des obstacles cités. Elle ne fait pas qu'apporter des connaissances techniques. Elle

est fondamentale pour éliminer les idées préconçues et faire évoluer les mentalités. C'est

un facteur important de sensibilisation et de motivation. Elle est donc primordiale.

IV - MAIS UNE EVOLUTION SE MANIFESTE DEPUIS UNE DIZAINE

D'ANNEES

Les chiffres de l'évolution de la consommation de morphine montrent que la situation du

traitement de la douleur s'est améliorée ces dernières années. Progressivement, les freins à

une bonne prise en charge se lèvent, et les pratiques médicales se modifient.

Cela est dû à de nombreuses initiatives individuelles et à la volonté politique de changer les

choses. Parallèlement une nouvelle conception de l'organisation des soins se dessine.

* Voir III-C-1.


A - Politique de santé

Peu à peu, le traitement de la douleur s'est imposé comme un élément primordial de la

politique de santé.

En 1994, le Haut comité de la santé publique a cité le traitement de la douleur parmi les

problèmes de santé prioritaires, et à fixé comme objectif la diminution de moitié du nombre

de malades déclarant souffrir au cours de cancers ou d'une intervention chirurgicale d'ici l'an

2000.

La même année, à l'initiative du sénateur Lucien Neuwirth, un groupe de travail a été

constitué au sein de la Commission des affaires sociales du Sénat. Après avoir entendu

différentes personnalités du monde médical, religieux, politique... ce groupe a publié un

rapport qui faisait une analyse de la situation et formulait des propositions.

Mesdames Marie-Paule Baron (pharmacien inspecteur en chef de santé publique) et

Françoise Lacombe (pharmacien général de santé publique) avaient été entendues par le

rapporteur.

Ce rapport a représenté une étape importante de la lutte contre la douleur. Il a eu un effet de

sensibilisation certain des pouvoirs publics, du monde médical, du grand public... au

problème de la douleur et plusieurs de ses propositions ont été concrétisées par des décisions

politiques.

Parmi les mesures prises depuis une dizaine d'années, certaines sont de portée générale, et

d'autres concernent des domaines particuliers.

1 - Mesures de portée générale

• La loi n°95-116 du 4 février 1995, votée à l'initiative du Sénat, a introduit dans le CSP

(Code de la Santé Publique) l'article L 710-3-1 (modifié le 28 mai 1996), qui oblige les


ES (Etablissements de Santé) et les établissements médico-sociaux à mettre en oeuvre des

moyens destinés à lutter contre la douleur. Pour les établissements de santé publics, ces

moyens doivent être décrits dans le projet d'établissement. Organiser la lutte contre la

douleur est donc désormais une obligation légale pour les établissements.

• La Charte du patient hospitalisé, annexée à la circulaire n°95-22 du 6 mai 1995 rappelle

que le "soulagement de la souffrance doit être une préoccupation constante de tous les

intervenants". Voir sa douleur soulagée devient donc, dans la mesure du possible, un droit

pour le patient hospitalisé.

• Le nouveau code de déontologie médicale (décret n°95-1000 du 6 septembre 1995)

précise qu' "en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances

de son malade et l'assister moralement" (article 37). L'ancien énoncé n'évoquait que

l'apaisement des douleurs.

• La nouvelle réglementation relative à la profession d'infirmier fait apparaître la prise en

compte de la douleur dans les rôles qui lui sont reconnus (décret n°93-345 du 15 mars

1993).

Le soulagement de la douleur devient donc un devoir pour le médecin, un droit pour le

patient, et ce dans le cadre d'une organisation hospitalière qui se doit de mettre en oeuvre les

moyens nécessaires.

2 - Mesures concernant des domaines spécifiques

a- Information et formation des professionnels de santé *

* Constatant des carences dans ce domaine, le Sénat avait alloué, en 1995, cinq millions de francs pris sur la réserve

parlementaire à quinze projets pilotes de formation d'équipes médicales.


• Une des premières initiatives de sensibilisation et d'information des professionnels de

santé fut la diffusion par la DGS du fascicule "Soulager la souffrance" en 1986. Ce

document, qui faisait suite à la circulaire du 26 août 1986 relative aux soins palliatifs,

était destiné à aider médecins et soignants à soulager les souffrances des malades en

phase terminale, et fut distribué à l'ensemble du corps médical. Ce fut la première

publication de "vulgarisation médicale" qui dédramatisait l'usage de la morphine et

indiquait les doses utiles. Il fut par la suite plusieurs fois réactualisé et rediffusé (en

particulier en 1993/94). Madame Marie-Paule Baron a participé à son élaboration.

• En ce qui concerne l'enseignement proprement dit :

- Les infirmiers :

L'enseignement de la douleur est obligatoire dans leur formation initiale depuis 1992.

Mais beaucoup d'écoles l'assuraient avant cette date.

- Les médecins :

. Pendant longtemps, seul un enseignement complémentaire assurait, sous forme de

DU (Diplôme d'Université), une formation aux professionnels qui le désiraient. Ce

DU est devenu DIU (Diplôme Inter-Universités) en 1992, puis "capacité

d'évaluation et de traitement de la douleur", donc reconnu comme une compétence

par l'ordre des médecins, en 1996. Il est assuré actuellement par dix sept universités.

. La douleur est un thème prioritaire de la formation continue depuis 1993.

. La loi du 4 février 1995 prévoit que les CHU (Centres Hospitalo-Universitaires)

assurent la formation initiale des médecins au traitement de la douleur. Un

enseignement individualisé de la douleur existe, dans la formation initiale, depuis la

rentrée 1996. La circulaire DGES / DGS n°15 du 9 mai 1995 introduit le traitement

de la douleur comme nouvelle matière, et comme thème prioritaire des séminaires

obligatoires de la deuxième partie du deuxième cycle des études, pour les quatre

années suivantes.


- Les professionnels de santé de manière générale :

Des DU, ouverts à la fois aux médecins, pharmaciens, membres des professions

paramédicales, psychologues... existent et présentent l'intérêt de préparer ces différents

professionnels à travailler ensemble.

• D'autre part, des textes de référence ont été publiés.

- En 1995, l'ANDEM (Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation

Médicale) a publié des recommandations issues du travail d'un groupe d'experts sur la

prise en charge de la douleur des patients cancéreux, surtout destinées aux généralistes

(avec une annexe consacrée à la douleur chez les patients sidéens). Leur diffusion a été

large, et s'est accompagnée de nombreuses séances de formation continue.

- Par la suite, des organismes ont proposé des recommandations établies avec la même

rigueur, dont certaines sont publiées par l'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation

et d'Evaluation en Santé), comme celles concernant la douleur post-opératoire chez

l'adulte et l'enfant, de la Société française d'anesthésie et de réanimation.

• Une banque de données sur la douleur de l'enfant et destinée à tous les professionnels de

santé a été constituée. Issue de la collaboration de la DGS et de l'ATDE (Association pour

le Traitement de la Douleur de l'Enfant), elle est accessible sur Minitel (3617

PEDIADOL).

A l'intérieur des ES, c'est le rôle du pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur de

faire circuler toute information : l'article L 595-2 du CSP lui impose un devoir

d'information du corps médical et de promotion du bon usage du médicament. Il peut pour

cela prendre toute initiative (l'élaboration par exemple, d'un livret thérapeutique spécial

douleur). Le pharmacien inspecteur santé publique devra s'interroger sur l'application de

l'article L 595-2 par le pharmacien hospitalier.


b - Organisation des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle

Des structures spécialisées dans la prise en charge de douleur ont commencé à voir le jour

au début des années 80, au sein des ES, s'inspirant de celles qui existaient déjà dans certains

pays comme les Etats-Unis, où John Bonica avait créé la première "Pain Clinic"

fonctionnant sur un mode pluridisciplinaire (Seattle 1961). Elles étaient l'initiative de

médecins isolés et motivés, étaient mal reconnues au sein des ES et manquaient de moyens

(ne vivant souvent que de la générosité de service d'accueil). N'étant encadrées par aucune

réglementation, elles se sont développées de façon anarchique, offrant des qualités de soins

différentes.

Convaincues du bien fondé de ces initiatives, les autorités administratives ont souhaité les

reconnaître, et "clarifier le paysage" en établissant des critères communs.

• En 1986, la DGS a réuni un groupe de travail chargé de la rédaction d'un rapport sur "les

unités de traitement spécialisées dans la lutte contre la douleur". Les auteurs, en

s'inspirant du travail de l'IASP, ont dégagé les principes généraux d'organisation qui

devaient régir le fonctionnement de ces structures. Les conclusions ont été publiées au

Bulletin officiel en 1991 :

- ces structures sont réservées aux patients souffrant de douleur chronique rebelle, et

envoyés par leur médecin traitant ;

- elles reposent sur une organisation pluridisciplinaire : la douleur étant multifactorielle,

son approche doit être globale et faire intervenir différents professionnels de santé ;

. les médecins doivent être au moins trois : deux somaticiens de spécialités différentes en cohérence

avec les pathologies examinées, et un psychiatre. Il est souhaitable que deux d'entre eux aient suivi

une formation spécifique au traitement de la douleur ;

. les autres professionnels de santé sont des psychologues, kinésithérapeutes, infirmiers....


Il est primordial que ces différents professionnels travaillent en équipe (avec réunions

de synthèse régulières...) et avec la coopération du patient *.

- les structures doivent disposer de locaux spécifiques ;

- en plus de leur activité de soins (évaluation, orientation thérapeutique, traitement ...),

ces structures doivent s'orienter vers la diffusion des connaissances (à l'intérieur et à

l'extérieur de l'ES), et vers la recherche.

• En janvier 1994, la circulaire DGS / DH n°3 a officialisé ces principes et a tenté de

procéder à une identification des structures existantes. Une enquête déclarative (d'après

un questionnaire) a été lancée, avec la coopération des DDASS (Directions

Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales). Les conclusions ont été publiées en

avril 1995 * : sur quelques 3500 ES, publics ou privés, 270 ont déclaré assurer d'une

manière ou d'une autre une prise en charge de la douleur, mais seuls 83 d'entre eux

semblaient avoir créé une structure répondant aux critères de la circulaire. Ces structures

étaient réparties de façon hétérogène (beaucoup de départements n'en comportaient pas),

et le nombre de patients suivis était faible (en particulier en ce qui concernait les enfants).

Cet état des lieux n'a pu aboutir à une liste de structures, mais l'enquête a mis en évidence

des carences sévères dans la prise en charge de la douleur chronique rebelle.

• En novembre 1995, l'ANDEM a publié un guide proposant des critères de description des

structures d'évaluation et de traitement de la douleur chronique rebelle. Trois niveaux de

prise en charge sont décrits. Tous doivent satisfaire aux principes énoncés dans le rapport

publié en 1991. Ces trois niveaux sont :

* Cette description rejoint la définition donnée par J. Bonica de la structure de prise en charge de la douleur :

"carrefour de spécialités qui débouche sur un projet de soins pluridisciplinaire"

* DGS, "Prise en charge de la douleur dans les ES en France", avril 1995.


- la consultation d'évaluation et de traitement de la douleur ; c'est l'activité pivot ; les

patients reçus viennent de l'ES ou de l'extérieur ;

- l'unité d'évaluation et de traitement de la douleur ; elle dispose (ou accède) à des lits

d'hospitalisation et (ou) à un plateau technique, en raison des thérapeutiques qu'elle

met en place ;

- le centre d'évaluation et de traitement de la douleur (CETD) ; il a en outre une mission

d'enseignement et de recherche (il est inséré dans une structure hospitalo-universitaire).

L'ANDEM propose de plus des critères d'évaluation de ces structures.

• En 1996, un chargé de mission auprès du secrétaire d'Etat chargé de la santé est nommé

pour établir des propositions en vue de la labellisation de ces structures (docteur Alain

Serrie).

c - Allégement des modalités de prescription des stupéfiants

En 1989 l'OICS avait émis des recommandations pour que les gouvernements facilitent

l'accès aux opioïdes pour usage médical.

En France, différentes mesures ont été prises au cours des dernières années.

• Le remplacement du carnet à souches de prescriptions a fait l'objet de différentes

propositions. Un arrêté de novembre 1996 a fixé les caractéristiques d'un nouveau "carnet

pour prescriptions spéciales" destiné à entrer en vigueur en juin 1998. En fait, ce carnet

ne verra jamais le jour.

• La durée de prescription de la morphine a progressivement été augmentée :

- par voie orale, elle est passée de 7 jours à 14 jours en 1992, puis à 28 jours en 1995 pour

les formes à libération prolongée.

- par voie injectable, elle est de 28 jours depuis 1995 quand l'administration se fait par un

système actif pour perfusion.


• La pharmacopée française a d'abord autorisé le passage de la dose maximale quotidienne

de morphine per os chez l'adulte de 120 à 180 mg. Elle a ensuite supprimé toute notion de

dose maximale chez l'adulte, par voie orale ou injectable, précisant : "la posologie est

augmentée jusqu'à antalgie suffisante. Il n'y a pas de posologie maximale tant que les

effets secondaires sont contrôlés". Les médecins n'ont donc plus à préciser "je dis" au

delà d'une certaine posologie.

Le même arrêté autorise l'usage de la morphine chez l'enfant à partir de l'âge de un mois

(avec prudence particulière toutefois avant six mois).

Les pharmaciens inspecteurs ont le devoir d'aider les pharmaciens d'officine à "s'y

retrouver" dans cette réglementation qui évolue, à l'occasion d'inspections ou par leur

participation à des bulletins d'information. Il peut être utile, parfois, de rappeler qu'il n'y a

plus de dose maximale pour la morphine, car s'il est important que celle-ci soit délivrée

avec rigueur, elle doit l'être sans réticences, c'est-à-dire sans aggraver les craintes du

patient ou de sa famille, ce dont se plaignent parfois les médecins.

d - Modification de l'exercice infirmier

L'injection de médicament anesthésique par cathéter médullaire (péridural ou intrathécal) est

maintenant autorisée à tous les infirmiers (pas seulement les infirmiers anesthésistes), à

condition que ce soit sous la responsabilité du médecin qui a pratiqué lui-même la première

injection. Ce type de traitement est donc maintenant possible en ambulatoire.

Remarque :

La politique de mise en place de traitements de substitution pour les toxicomanes a

indirectement aidé à une meilleure prise en charge de la douleur en séparant les domaines

respectifs des opioïdes de substitution et des opioïdes antalgiques : les spécialités utilisées

dans chaque cas sont désormais différentes, et la morphine est maintenant réservée au seul

traitement de la douleur.


B - Conception nouvelle de l'organisation des soins

Les avancées thérapeutiques, l'existence d'un cadre législatif, la mise à disposition de

moyens... ne sont pas les seuls éléments d'une meilleure prise en charge de la douleur.

L'amélioration de cette prise en charge passe aussi par des modalités organisationnelles

différentes, tant au sein de l'hôpital, que dans les rapports de l'hôpital avec l'extérieur.

1 - Mise en place de systèmes assurance qualité dans les services hospitaliers

Des démarches assurance qualité ont commencé à voir le jour depuis quelques années dans

les services en charge de la douleur.

Ce type d'approche est nouveau en France dans le domaine des soins. Il s'est imposé à

l'origine car l'évaluation de l'intensité de la douleur est au centre de sa prise en charge. Celle-

ci étant délicate, établir des règles communes aux différents membres d'une équipe a donc

été indispensable.

On peut définir ainsi un plan d'assurance qualité dans ce domaine : "ensemble des

dispositions préétablies et systématiques, à mettre en oeuvre pour assurer à tout patient la

prise en charge de sa douleur" *.

En 1991, l'American Pain Society a établi des recommandations, proposant l'établissement

de procédures concernant :

- l'information du patient, qui doit être systématique (lui expliquer dans quelle mesure on

peut soulager sa douleur, lui montrer le fonctionnement des échelles...),

- l'évaluation de la douleur par l'équipe (quand évaluer, à quel rythme, avec quelle

méthode, comment consigner les résultats ...),

* Définition de la Fondation pour l'Avenir.


- la mise en place des traitements, qu'ils soient classiques (protocoles d'utilisation des

antalgiques...), ou qu'ils fassent appel à des techniques nouvelles (protocoles

concernant l'utilisation des pompes PCA ...),

- l'évaluation de l'efficacité du traitement, et la détermination des éléments qui

conduisent à modifier celui-ci.

De plus, l'équipe doit faire des évaluations régulières du travail accompli (degré de

soulagement des patients...).

Pour qu'elle soit réussie, il est important qu'une telle démarche implique l'ensemble des

membres de l'équipe.

Une expérience de ce type, qui concerne la douleur péri-opératoire, vient de se terminer en

Bretagne * . Bien que les conclusions définitives n'aient pas encore été publiées, les premiers

résultats montrent une augmentation de la consommation de morphine, une diminution de la

durée d'hospitalisation ainsi qu'une amélioration de la coordination et de la communication

au sein de l'équipe.

Il faudra aussi adapter ces principes d'assurance qualité à la médecine ambulatoire.

2 - Nécessité d'une organisation en réseaux

La prise en charge de la douleur fait intervenir de nombreux partenaires externes à l'ES qui

possède la structure de prise en charge, hospitaliers ou pas. Un travail en réseau s'impose

donc. Chacun d'eux animé en général par un CETD, doit permettre une meilleure

coordination, autour du patient douloureux, de différents acteurs : ceux susceptibles

d'adresser le patient au CETD, de poursuivre la prise en charge en relais de l'ES, ou ceux

dont la spécificité est adaptée à des gestes thérapeutiques particuliers (consultations et unités

des hôpitaux proches, services d'autres ES, centres anticancéreux, structures d'hospitalisation

à domicile... et, bien sûr, tous les médecins libéraux).

* Expérience menée par la Fondation de l'Avenir, à l'initiative de la Fédération nationale de la mutualité française,

dans deux cliniques (une à Rennes, l'autre à Lorient).


Le rôle des réseaux est donc :

- de coordonner les différents partenaires qui interviennent chronologiquement dans la

prise en charge d'un même patient ;

- de jouer sur leur complémentarité (en particulier en utilisant les compétences pour des

techniques lourdes de certains services de neurochirurgie, anesthésie...) ;

- de permettre des échanges entre les différents acteurs : échanges d'idées (au moyen de

réunions régulières sur des cas cliniques difficiles), ou de compétences (échange entre

deux ES de médecins de spécialités différentes, au rythme de quelques demi journées

par mois), de façon à rendre le réseau interactif ;

- de favoriser la formation des différents professionnels : les CETD, qui organisent

souvent des réunions de formation continue pour les médecins de ville, ont un rôle

général de sensibilisation au problème de la douleur.

Le service d'évaluation et de traitement de la douleur de l'hôpital de Nice est ainsi au centre

du réseau REDOSE (REseau DOuleur Sud Est) qui regroupe différents hôpitaux de la

région, et prépare des conventions avec différentes structures de soins à domicile.


Chapitre 2 : APPORTS DE L'ANNEE 1998

L'année 1998 a vu s'intensifier la lutte contre la douleur :

- la réflexion sur la labellisation des structures, engagée en 1996, a abouti à un état des

lieux, après une grande enquête ;

- mais surtout un plan a été mis en place, par la volonté du secrétaire d'Etat à la santé qui a

fait de la lutte contre la douleur une de ses priorités.

Parallèlement, l'importance d'une meilleure prise en charge de la douleur a été réaffirmée

dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, et se trouve parmi les thèmes

retenus par les Etats généraux de la santé. Une attention particulière à ce problème a été

demandée aux DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales) et aux

DDASS.

De nombreux colloques, séminaires se sont tenus sur ce sujet.

I - IDENTIFICATION DES STRUCTURES DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR

CHRONIQUE REBELLE

L'enquête de 1994 n'avait pas permis d'établir une liste des structures existantes.

Sur la base des principes généraux d'organisation définis en 1991 *, des critères de

description des structures définis par l'ANDEM en 1995, et en s'appuyant sur les travaux du

Dr. Serrie, une nouvelle enquête a été lancée en février 1998 **.

* BO 91 / 3bis


Son but était l'identification des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle

dans les ES publics et privés, à partir d'un questionnaire. Cette identification s'est faite par

régions, et les listes établies par chaque ARH (Agence Régionale de l'Hospitalisation) ont

permis la publication d'un état des lieux national (des consultations, unités et centres

d'évaluation et de traitement de la douleur). Cette liste n'est pas figée. Elle sera réactualisée

régulièrement. Accessible sur Minitel (3614 MISASOL), elle doit permettre d'informer les

professionnels de santé, mais aussi les usagers, des structures existantes.

II - PLAN DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR

Ce plan triennal (1998-2000) a été annoncé le 7 mars 1998. "Il s'appuie, y est-il dit, sur la

réflexion engagée depuis plusieurs années par les pouvoirs publics" ; il reprend différentes

recommandations formulées par le Conseil d'Etat dans ses "Réflexions sur le droit de la

santé" publiées dans le rapport public 1998.

Il insiste sur la prise en compte de la demande du patient, la lutte contre la douleur dans les

ES et les réseaux, la formation (des professionnels de santé) et l'information (de ceux-ci et

du grand public).

Les mesures concernant les ES, publics et privés, ont fait l'objet d'une circulaire en

septembre 1998.

Les principales mesures sont décrites ci-après :

A - Mesures générales concernant les ES et les réseaux

- Pour que les ES se conforment à l'article L 710-3-1, un guide sera élaboré. Il aidera ceux-

ci à définir des objectifs de prise en charge de la douleur (projet médical, projet de soins

infirmiers, plan de formation...). Ce guide méthodologique devrait paraître en juin 1999.

** Circulaire DGS-SQ2 /DH-EOA n°97.47 du 4 février 1998 relative à l'identification des structures de lutte contre la

douleur chronique rebelle. (Questionnaire annexé à la circulaire).


- Les ES sont incités à mettre en place des comités de lutte contre la douleur (à l'image des

comités de lutte contre les infections nosocomiales), comme cela existe déjà dans certains

d'entre eux. Par la réflexion engagée au sein de ces comités, on voudrait faire naître une

véritable "culture anti-douleur" au sein des ES.

- Il est aussi recommandé aux ES de mettre en place des protocoles en faveur du

soulagement de la douleur en situation d'urgence (des sortes de "consignes anti-douleur")

prévoyant une marge d'initiative du personnel infirmier sous certaines conditions. Une

circulaire doit en fixer les conditions de réalisation.

- La lutte contre la douleur étant une priorité de santé publique, elle doit être inscrite dans

les SROS 2 (deuxièmes Schémas Régionaux d'Organisation des Soins). De nombreuses

ARH l'ont déjà fait. Les contrats d'objectifs et de moyens entre ARH et ES devront

intégrer cette priorité.

- La qualité de la prise en charge de la douleur est un élément important de la qualité de la

prise en charge générale d'un patient. Elle sera donc un des points pris en compte dans la

procédure d'accréditation conduite par l'ANAES.

- Le cahier des charges proposé aux réseaux pour bénéficier de financements publics doit

comporter différents éléments relatifs à la lutte contre la douleur (formation des

intervenants...). L'accent est mis sur les réseaux ville-hôpital de prise en charge de la

douleur chronique rebelle.


B - Formation et information des professionnels de santé

1 - Formation

- La prise en charge de la douleur doit être prévue dans les formations à différentes

spécialités (pédiatrie, ORL,...), dans le cadre de la réforme du troisième cycle des études

médicales.

Le thème de la douleur a été prioritaire pour la formation médicale continue en 1998.

- La formation initiale des infirmiers dans ce domaine sera renforcée. L'enseignement du

traitement de la douleur sera également introduit dans la formation initiale d'autres

professionnels de santé tels les masseurs-kinésithérapeutes. Une sensibilisation à ce

problème doit aussi être intégrée à la formation initiale des directeurs d'hôpitaux.

- Une action spécifique dans trois régions (Pays de Loire, Limousin, Alsace), concernant la

prise en charge de la douleur chez les personnes âgées vivant à domicile, s'accompagne

d'une formation des différents professionnels de santé.

2 - Information

- Un logiciel pédagogique de prise en charge de la douleur sera mis à disposition sur le

RSS (Réseau Santé Social).

- Une section "douleur" a été introduite sur le site Internet du ministère chargé de la santé.

Rédigée par la DGS, elle est régulièrement mise à jour et complétée. La base de données

PEDIADOL a aussi été mise sur Internet. Ces deux sources d'information sont donc

proposées aux professionnels de santé, mais aussi au grand public.


- L'ANAES est en train d'élaborer, à la demande de la DGS, des recommandations de

bonnes pratiques cliniques de prise en charge de la douleur en médecine ambulatoire.

Elles compléteront celles de 1994-95.

C - Prise en compte des besoins du patient dans la pratique quotidienne

Différentes mesures concernent directement le patient hospitalisé.

- Un carnet douleur sera remis à chaque patient à son arrivée à l'ES. Son but est de

l'informer et de l'inciter à exprimer une douleur éventuelle. Une maquette a été faite par le

ministère. Chaque ES la personnalisera.

- Des réglettes d'évaluation de la douleur (outils d'EVA) seront largement distribuées aux

médecins dans les ES (un million d'unités). Cette diffusion devra être accompagnée d'une

information sur leur utilisation : les résultats, en particulier, doivent être consignés

(pancarte au pied du lit, dossier patient). L'utilisation de ces réglettes doit devenir

systématique.

- Un millier de pompes PCA seront distribuées au ES, dans le cadre de projets pilotes.

Cette attribution se fera d'après les résultats d'une enquête en cours actuellement, qui vise

à réaliser un état des lieux dans ce domaine et à définir des critères d'attribution.

- La satisfaction des patients sera systématiquement évaluée : le questionnaire de sortie

comportera un ou des items permettant d'apprécier la perception de cette prise en charge

par le patient.


D - Mise à disposition d'antalgiques

1- Spécialités disponibles

- Les pouvoirs publics ont incité les industriels à mettre sur le marché des spécialités

nouvelles dans le domaine pédiatrique. Une réunion d'experts à l'ADM (Agence Du

Médicament) en mars 1998 a souligné l'intérêt de la codéine chez l'enfant, et a ainsi été à

l'origine de la mise sur le marché du premier antalgique pédiatrique de palier 2

(Codenfan ND, autorisé à partir de un an).

L'ADM a aussi réévalué l'association paracétamol-codéïne, qui peut maintenant être

prescrite à partir de 6 ans.

- Plusieurs mélanges gazeux oxygène-protoxyde d'azote (mélanges analgésiques utilisés

quelques fois chez l'adulte, mais plus souvent chez l'enfant lors d'actes de soins

douloureux) ont obtenu une ATU (Autorisation Temporaire d'Utilisation) en mars 1998.

- Par ailleurs, des analgésiques majeurs vont sortir de la réserve hospitalière (comme c'est

déjà le cas du Nubain ND, souvent utilisé chez l'enfant).

2 - Modification de la législation concernant les stupéfiants.

- Les carnets à souche nécessaires à la prescription des stupéfiants doivent disparaître fin

mars 1999. Ils seront remplacés à cette période par des blocs d'ordonnances sécurisées

(infalsifiables et non reproductibles), qui seront plus tard le support de prescription de

tout médicament contenant des substances vénéneuses, et à terme les seuls documents

utilisés pour toutes les prescriptions. Un référentiel technique a été établi par l'AFNOR, et

le ministère publiera la liste des industriels produisant des blocs d'ordonnances

conformes.


Le but est d'alléger les contraintes pesant sur les médecins tout en garantissant un bon

niveau de sécurité pour l'ensemble des prescriptions. Les stupéfiants ne seront donc plus

traités comme des médicaments d'un type particulier.

Ces ordonnances sécurisées ne seront pas obligatoires à l'intérieur des ES.

- De plus, les modalités de délivrance des stupéfiants seront assouplies : le patient gardera

l'original de la prescription et pourra ainsi acheter le complément dans une officine

différente, la tenue du registre des stupéfiants par le pharmacien sera simplifiée...

E - Campagne d'information

Une campagne d'information importante a été voulue pour soutenir ces mesures. Pour cela,

un comité de pilotage a été mis en place, composé de membres de différentes associations de

lutte contre la douleur et du CFES (Comité Français d'Education pour la Santé).

- Tout d'abord, une campagne d'information destinée aux professionnels de santé a été

lancée, principalement via la presse spécialisée, pour faire connaître le plan

gouvernemental et les actions menées par les différentes associations.

- Pendant la deuxième quinzaine de décembre 1998, une campagne TV grand public s'est

déroulée sur le thème : "La douleur n'est pas une fatalité. Refusons-la", s'attachant à

montrer qu'il existe des solutions à différentes douleurs, et destinée à provoquer un

dialogue entre le patient et son médecin.

- D'autres actions se dérouleront courant 1999.


Ces mesures, d'importance diverse, forment un plan d'ensemble ambitieux. Mais pour en

assurer le succès, chaque action doit s'accompagner de formation ou d'information et devra

ensuite faire l'objet d'une évaluation.

Nous sommes actuellement dans une période de transition, marquée par une grande disparité

des prises en charge selon les médecins et selon les ES. De gros progrès ont été réalisés ces

dernières années, mais certains médecins restent encore étrangers à cette démarche.

Il faut donc continuer à faire évoluer les mentalités et les pratiques. Le plan gouvernemental

devrait y contribuer.


Conclusion

Les années qui viennent de s’écouler ont vu le traitement de la douleur progresser davantage

par des modifications de comportement et des changements organisationnels que par

l’arrivée de nouvelles molécules. De ce point de vue, et sans sous estimer la part importante

de la recherche fondamentale, on peut noter le rôle précurseur joué par la prise en charge de

la douleur dans de nombreux domaines :

• elle introduit d’abord de nouveaux rapports soigné / équipe soignante en faisant du

patient, qui évalue lui même sa douleur, un vrai partenaire de sa propre prise en charge ;

• elle amène différents professionnels de santé à travailler en équipes pluridisciplinaires

qui rassemblent médecins de spécialités diverses et autres intervenants, mettant ainsi en

place une « culture de transversalité » ;

• elle implique, autour de chaque structure référente, une organisation interactive en

réseau, rassemblant des services de différents ES, des associations, des médecins

libéraux ;

• elle s’appuie de plus en plus sur une démarche d’assurance de la qualité, qui se

developpe ainsi dans les services de soins.

A travers ce rôle de pionnier, la prise en charge de la douleur préfigure en partie ce que

pourrait être la médecine de demain.


Annexe

Périodes ÆPays Ê

86-90 78-92 90-94 92-96

Danemark 3048 4066 5332 6430Canada 1670 2038 2382 2827Royaume Uni 1483 1779 2623 2809Irlande 1062 1504 1794 2264Etats-Unis 801 1120 1531 1965France 196 371 646 1462Suisse 605 740 1079 1371Belgique 222 356 534 715Allemagne 212 350 524 541

Utilisation de la morphine à des fins médicales, mesurée en consommation moyenne par

jour et par millions d'habitants de DQD (doses quotidiennes définies).

Source : - Vainio A, "Traitement de la douleur en phase terminale du cancer", La revue

du praticien- Médecine générale, mai 1997, tome 11, n°380, p. 11 ;

et - Document de travail du Sénat (Série législation comparée), "La prescription

des antalgiques majeurs", n°LC 41, octobre 1998, p. 33.

(à partir des données de l'OICS)

Remarque : La DQD correspond à 30 mg de morphine intra-musculaire ou 100 mg per os.


Note de synthèse

Les pouvoirs publics accompagnent par des mesures réglementaires touchant à divers

domaines l’amélioration du traitement de la douleur.

C’est au travers de l’intérêt porté aux soins palliatifs que le problème a été abordé (circulaire

DGS du 26 août 1986) ; mais depuis 1991 la douleur fait l’objet de textes spécifiques.

• Certains de ces textes sont de portée générale :

− le nouveau code de déontologie médicale (décret du 6 septembre 1995),

− la charte du patient hospitalisé (annexée à la circulaire DGS/DH du 6 mai 1995),

− et surtout la loi du 4 février 1995, modifiée le 28 mai 1996 (art L710.3.1 CSP)

font que le traitement de la douleur est un devoir pour le médecin et un droit

pour le patient, dans le cadre d’une structure hospitalière qui doit organiser cette prise en

charge.

• D’autres textes sont plus spécifiques et concernent principalement trois domaines :

− la formation des médecins :

• création d’une capacité d’évaluation et de traitement de la douleur (arrêté du 6

août 1996) ;

• introduction d’un enseignement obligatoire de la douleur dans la formation

initiale des médecins (l’article L710.3.1 prévoit qu’il soit assuré par les CHU; la

circulaire DGES/DGS du 9 mai 1995, ainsi que l’arrêté du 4 mars 1997 et la

circulaire DES/DGS qui s’y réfère, organisent les modalités pratiques de cet

enseignement) ;

− l’organisation des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle :

ces structures se sont développées à l’origine sans qu’existe de réglementation ;

en 1991, le gouvernement a fixé les principes généraux devant régir leur

fonctionnement (BO 91/3) ; ces principes ont été repris par la circulaire DGS/DH

du 7 janvier 1994, qui a tenté d’établir un état des lieux des structures par une


enquête déclarative ; cela n’a pas abouti ; la circulaire DGS/DH du 4 février 1998

a été à l’origine d’une enquête de même type, mais sur des critères mieux

définis ; une liste par type de structure vient ainsi d’être diffusée ;

− l’assouplissement des modalités de prescription des stupéfiants :

• l’arrêté du 28 novembre 1996 prévoyait le remplacement des carnets à souche par

des carnets pour prescriptions spéciales ; il a été abrogé par l’arrêté du 22 mai

1998, en prévision de nouvelles dispositions ;

• la durée de prescription de différentes spécialités a été allongée (arrêté du 10

septembre 1992, modifié ensuite par les arrêtés du 13 mars et du 6 septembre

1995) ;

• la dose maximale de morphine de la pharmacopée a été supprimée (arrêté du 25

août 1997).

En mars 1998, le gouvernement a lancé un important programme d’action sur trois ans. La

première circulaire détaillant les modalités pratiques de ce plan est parue le 22 septembre

1998, et concerne les établissements de santé. D’autres suivront prochainement.


Répertoire des textes juridiques

- Circulaire DGS/3D du 26 août 1986, relative à l'organisation des soins et à l'accompagnementdes malades en phase terminale.

- Bulletin officiel n°91-3 bis. La douleur chronique : les structures spécialisées dans sontraitement.

- Arrêté du 10 septembre 1992 fixant la liste des stupéfiants bénéficiant des dispositions de l'articleR5213 du CSP.Modifié par - arrêté du 13 mars 1995.

- arrêté du 6 septembre 1995.

- Décret n°93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la professiond'infirmier.

- Circulaire DGS/DH n°94-3 du 7 janvier 1994 relative à l'organisation des soins et à la prise encharge des douleurs chroniques.

- Loi 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social.Modifiée par la loi 96-452 du 28 mai 1996 (Article L 710.3.1 CSP).

- Circulaire DGS/DH n°95-22 du 6 mai 1995 relative aux droits des patients hospitalisés etcomportant une charte du patient hospitalisé (en annexe).

- Circulaire DGES/DGS n°95-15 du 9 mai 1995 relative aux enseignements du premier cycle et dudeuxième cycle des études médicales.

- Décret n°95-1000 du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale. (Article 37).

- Arrêté du 6 août 1996 modifiant l'arrêté du 29 avril 1988 modifié, fixant la réglementation et laliste des capacités de médecine.

- Arrêté du 28 novembre 1996 relatif aux carnets à souches pour prescription de stupéfiants par lesmédecins. Abrogé par l'arrêté du 22 mai 1998.

- Arrêté du 4 mars 1997 pris en application de l'article 7 de l'arrêté du 4 mars 1997 relatif à ladeuxième partie du deuxième cycle des études médicales, fixant les thèmes d'enseignementdevant faire l'objet de séminaires.

- Lettre circulaire du secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale du 29 mai 1997, relative àl'organisation de la lutte contre la douleur dans les établissements de santé.

- Circulaire DGS/PS n°97-412 du 30 mai 1997 relative à l'application du décret n°93.345 du 15mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

- Arrêté du 25 août 1997 portant additif n°38 à la pharmacopée française (10ème édition).


- Loi 97-1164 du 19 décembre 1997 : loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 (annexe :rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale).

- Circulaire DAGPB n°30 du 28 janvier 1998, relative aux objectifs des directions régionales etdépartementales des affaires sanitaires et sociales pour 1998.

- Circulaire DGS/SQ2/DH/EO4 n°98-47 du 4 février 1998 relative à l'identification des structuresde lutte contre la douleur chronique rebelle.

- Circulaire DES A11/DGS n°980190 relative à l'enseignement du traitement de la douleur.

- Circulaire DGS/SQ2/DH n°98-213 du 24 mars 1998 relative à l'organisation des soins encancérologie dans les établissements d'hospitalisation publics et privés.

- Circulaire DGS/DH n°98-586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en oeuvre du plan d'actiontriennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés.


Références bibliographiques

OUVRAGES, RAPPORTS, TEXTES DE REFERENCE

- Fascicule DGS/CFES, Soulager la souffrance : soigner et accompagner jusqu'au bout, 1986.

- Serrie A., Thurer C., La douleur en pratique quotidienne. Diagnostics et traitements, Paris,Arnette, 1994.

- Haut comité de la santé publique, La santé en France, Rapport général, novembre 1994, pp. 251-255 et 272-274.

- Neuwirth L., Prendre en charge la douleur, Rapport d'information au nom de la Commission desaffaires sociales du Sénat, doc. parl. Sénat, première session 1994-95, n°138.

- Rapport DGS, Prise en charge de la douleur dans les établissements de santé en France, Avril1995.

- ANDEM, Les structures d'évaluation et de traitement de la douleur, Novembre 1995.

- Conseil économique et social, Les droits de la personne malade, Avis et rapports, Séance des 11et 12 juin 1996, pp. 137-140.

- Nations unies, OICS, Stupéfiants - Evaluation des besoins du monde pour 1998 - Statistiquespour 1996, pp. 97-99.

- Société française d'anesthésie et de réanimation, Prise en charge de la douleur post opératoirechez l'adulte et l'enfant, Conférence de consensus, ANAES, 1997.

- Brasseur L., Traitement de la douleur, Paris, Doin, 1997.

- OMS, Traitement de la douleur cancéreuse, Genève, 2ème édition 1997.

- Conseil d'Etat, Rapport public 1998, Jurisprudence et avis de 1997, Réflexions sur le droit de lasanté, Etudes et documents n°49, La documentation Française, février 1998, pp. 298-300.

- Kouchner B., Allocution d'ouverture du deuxième forum de la douleur, 7 mars 1998.

- Ministère de l'emploi et de la solidarité, Plan de lutte contre la douleur 1998-2000, http : //www.santé.gouv.fr.

- Sénat, Document de travail, Série législation comparée, La prescription des antalgiques majeurs,n°L.C. 41, octobre 1998.

- ENSP, La prise en charge de la douleur, une priorité de santé publique, Formation continue desdirecteurs d’hopitaux des 25 et 26 novembre 1998, Dossier documentaire et compte rendu desinterventions, Rennes.


ARTICLES, REVUES SPECIALISEES

- Zenz M., Willweber-Strumpf A., Opiophobia and cancer pain in Europe, The Lancet, avril1993, vol 341, pp 1075-76.

- Jeanbrun P., L'enfant qui souffre : un laissé pour compte ?, Revue de l'infirmière, avril 1994,n°7, pp. 30-36.

- Larue F., Obstacles réglementaires au traitement de la douleur, Revue de l'infirmière, avril 1994,n°7, pp. 51-52.

- Larue F., Colleau S.M., Brasseur L., Cleeland C.S., Multicentre study of cancer pain and itstreatment in France, BMJ, avril 1995, vol 310, pp. 1034-37.

- Raikovic M., Prendre en charge la douleur cancéreuse, Décision Santé, septembre 1995, n°83,pp. 22-23.

- Brasseur L., Muller J.C., Epidémiologie de la douleur chez les cancéreux, Médecinethérapeutique, novembre 1995, vol. 1, n°7, pp. 645-649.

- Larue F., Fontaine A., Traitement de la douleur, Situation française en 1996, Actualité et dossieren santé publique, juin 1996, n°15, pp. 6-8.

- Poisson-Salomon A.S., Brasseur L., Lory C., Chavrin M., Durieux P., Audit de la prise en chargede la douleur post opératoire, La Presse Médicale, juin 1998, 25, n°22, pp. 1013-1017.

- Chauvard S. , Vaincre la douleur : La France rattrape son retard, Impact Médecins Hebdo,novembre 1996, n°343, pp. 6-9.

- Clausen T.G., International Opioïd consumption, Acta Anaesthésiol Scand, 1997, 41, pp. 162-165.

- Larue F., Fontaine A., Colleau S.M., Underestimation and undertreatment of pain in HIV disease: multicentre study, BMJ, janvier 1997, vol. 314, pp. 23-28.

- Brasseur C., Grand âge : la douleur en moins, Revue hospitalière de France, janvier-février1997, n°1, pp. 147-176.

- Cardona J., Magnet M., Fasquel D., Mabriez J.C., Evolution de la prise en charge de la douleur,Revue médicale de l'assurance maladie, février 1997, pp. 34-41.

- Doubrère J.F., Un centre d'évaluation et de traitement de la douleur : projets et méthodes,Laennec,, mars 1997, pp. 12-13.

- Larue F. Traitement de la douleur en France : bilan et perspectives, Laennec, mars 1997, p. 18-21.

- Larue F., Situation du traitement de la douleur en France, La revue du praticien - médecinegénérale, avril 1997, tome 11, n°376, pp. 11-16.


- Vainio A., Traitement de la douleur en phase terminale de cancer, La revue du praticien -médecine générale, mai 1997, tome 11, n°380, pp. 10-16.

- Gomas J.M., Mieux soigner les malades en fin de vie, Prescrire, juin 1997, tome 17, n°174, pp.431-439.

- Laval F., Richard A., Centre de soins palliatifs et centre de la douleur, La presse médicale,novembre 1997, 26, n°34, pp. 1627-34.

- Pichard-Léandri E., Chez l'enfant, la douleur doit être suspectée et évaluée en priorité, La revuedu praticien - médecine générale, février 1998, tome 12, n°411, pp. 18-20.

- Houdé Magazine Médical, numéro spécial, Une décennie d'information sur la douleur, mars1998.

- Guiose C., Pour en finir avec la douleur, Option Bio, mai 1998, n°208, pp. 12-14.

- Palomeni P., Le Cuellec C., Utilité et acceptabilité du carnet à souches, La revue du praticien -médecine générale, Septembre 1998, tome 12, n°430, pp. 40-44.

- Haond P., Bilocq G., Prise en charge de la douleur à l'hôpital des Charpennes, Actualité etdossier en santé publique, septembre 1998, n°24, p. 28.

- Raikovic M., La prise en charge de la douleur chez l'enfant, Décision santé n°133 - supplément34 - Le pharmacien hôpital, septembre 1998, pp. 11-14.

- Annequin D. , Enquête sur la prise en charge de la douleur chez l'enfant, octobre 1998, base dedonnées Pédiadol, http// www.pediadol.org..

- Lecourt M., Lancement de la campagne contre la douleur, Acteurs magazine, janvier 1999,p. 31.

Documents

La prise en charge de la douleur : un enjeu de santé publique