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LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA BREVE

Yubiza Zárate

Subtemas: 1.-Principios generales. 2.-Modelos de Intervención. 3.-Planificación y evaluación de procesos psicoterapéuticos. 4.- Implicaciones éticas y legales.

BREVE HISTORIA: Estos modelos surgieron esencialmente en respuesta al problema asistencial planteado por una masa cada vez mayor de la población consultante en centros hospitalarios, de salud mental, público y privado. En ese sentido se tuvo que incorporar el uso de psicofármacos y terapias grupales, pues el número de profesionales requeridos era insuficiente para cubrir la demanda. Otros factores que influyeron en la emergencia de las terapias de corto plazo fueron las limitaciones económicas de los que solicitaban ayuda, la edad avanzada que presentaban. Este planteamiento de acortar el proceso terapéutico, ya lo mencionaba Freud en 1919, además, agregaba que era necesario que el Estado implementara un servicio de salud pública que incluyera el tratamiento psicoterapéutico. Lo interesante de su planteamiento es que consideraba que la labor terapéutica no solo se centra en la resolución de problemas sino que tienen una labor pedagógica, pues orienta, educa, reeduca, además de tener una labor ortopédica temporal, es decir, el terapeuta cumple una función más activa, auxiliar del yo del paciente, considerando la situación externa que afecta al paciente (1919, p. 2459).

Freud, fue uno de los que participaron en la génesis de la psicoterapia psicoanalítica. Inicialmente en su época preanalítica y comienzos de la analítica sus tratamiento se caracterizaban por ser breves, sólo duraban algunos meses, y algunos sólo horas o días, como fue el caso de Gustav Mahler. Como se observa en los primeros historiales clínicos de Freud, éste estaba empeñado en

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lograr curaciones rápidas, su tratamiento iba dirigido a la solución de determinados conflictos y síntomas. Esta focalización de la labor terapéutica hacia un aspecto de la problemática o sintomatología del paciente es la característica predominante de las psicoterapias breves actuales. En la conferencia que pronunció Freud en el colegio de médicos de Viena en 1904 expuso que es un método que enseña al médico sobre el origen y enlace de los fenómenos patológicos, además, de guiar al terapeuta hacia otras formas de influjo terapéutico. Freud en “nuevos caminos de la psicoterapia psicoanalítica” plantea que las tareas del terapeuta básicamente son dos: “hacer consciente lo reprimido y poner en descubierto las resistencias”1. Y que “la cura analítica debe, en la medida de lo posible, ejecutarse en estado de privación, abstinencia”2. La abstinencia tiene que ver con la contracción de la enfermedad y el restablecimiento. La teoría de la neurosis que desarrolla plantea que ésta es producto de << la acción patógena de los traumas psíquicos a consecuencia de la retención del afecto >>3. Freud, seguidamente plantea tres argumentos a favor de la psicoterapia, uno de ellos es que, paradójicamente, la psicoterapia no es un método curativo moderno, sino más bien proviene de la medicina antigua. La medicina antigua practicaba la psicoterapia provocando en los pacientes un estado de <<espera crédula>>, que aún hoy en día sigue formando parte de la técnica, bajo el nombre de <<sugestión>>. El segundo argumento plantea que no podemos prescindir de la psicoterapia porque la parte interesada, que es el enfermo, no pretende renunciar a sus beneficios. Además, la práctica de la psicoterapia se da en toda relación médica, aun sin que se lo proponga el profesional conscientemente, pues en todo <<tratamiento que el médico inicia se agrega en el acto, … un factor dependiente de la disposición psíquica del enfermo>>.. Es a este factor que, Moebius (citado por Freud, 1905) le adjudica la poca confiabilidad que los autores le critican a la psicoterapia, por ser un 1 Freud, S. 1919 Nuevos Caminos de la psicoterapia psicoanalítica, Amorrortu Editores, Vol XVII, p.157 2 Op. Cit. p.158 3 Freud, S. op. Cit. p. 1006-07

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factor perturbador del proceso. Sin embargo Freud plantea que la <<psicoterapia científica>> espera que el médico domine este factor, lo dosifique y lo maneje al servicio del proceso curativo. El tercer argumento, expone que ciertas enfermedades, como la psiconeurosis, son mucho mas accesibles a la influencia psíquica que a la medicación. Es decir, que lo que cura no es la medicina sino la personalidad del médico pues ejerce a través de ésta un influjo psíquico.

En 1946, F. Alexander, T. French y colaboradores, en N. York, publicaron su libro “Terapia Psicoanalítica”, donde los autores replantean la necesidad de abreviar el tratamiento analítico y de efectuar terapias breves con una comprensión psicoanalítica. Incluyen conceptos sobre planificación de la psicoterapia, flexibilidad del terapeuta, manejo de la relación transferencial y del ambiente, beneficios de destacar la realidad externa y eficacia del contacto breve. Ya en 1963, D. Malan en Londres, publica un estudio de psicoterapia breve, que describe diecinueve casos clínicos tratados con psicoterapia breve e incluye su seguimiento. Igualmente desarrolla un método psicodinámico de evaluación de resultados terapéuticos. Propone interpretar exhaustivamente la transferencia dentro de la terapia breve. En 1965 Bellak y Small publican Psicoterapia Breve y de Urgencia en N. York, entre sus temas destacan: el enfoque del tratamiento a la luz de la psicología psicoanalítica del yo, la aplicación de la teoría del aprendizaje, el insight y la elaboración. De acuerdo a esto la psicoterapia es un procedimiento terapéutico con objetivos limitados, específicamente se orienta a restablecer el equilibrio perdido a partir del diagnóstico elabora un plan de trabajo que pretende lograr los objetivos que se propone. La situación terapéutica se basa en la alianza terapéutica explícita, no fomenta la regresión ni la neurosis de transferencial, interpreta las transferencias hacia lo externo, y emplea diversos modos de intervención; el

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encuadre es flexible. Posee un campo delimitado donde están definidos los roles del terapeuta paciente.

Desarrollo

La Psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que se desarrolla entre un profesional especialista y una persona que precisa ayuda a causa de perturbaciones emocionales. Su metodología está basada en determinados fundamentos teóricos y técnicos del psicoanálisis, principalmente los que encuadran o norman la relación paciente/terapeuta. Su finalidad es eliminar o reducir el sufrimiento y los trastornos del comportamiento desadaptados que se instalaron a raíz de la perturbación sufrida por medio del vínculo terapéutico (Coderch, 1990). Bellak(1984, p. 23) la define como una “interacción verbal o de alguna otra manera simbólica de un terapeuta con un paciente, guiada por una serie de conceptos integrados ordenadamente y dirigidos hacia un cambio beneficioso en el paciente”. Esta definición hace énfasis en la teoría subyacente a las intervenciones del terapeuta, al diagnóstico establecido, que se relaciona con la dinámica del padecimiento y con el tratamiento de las causas y o de los efectos. Excluye a la vez toda intervención basada en la cura por la fe, el arte o medios filantrópicos. También hace énfasis en la modificación de conducta del paciente, lo que indica que la psicoterapia se concibe como un proceso de aprendizaje. Promueve la madurez, el desarrollo y sanidad, lo que quiere decir que se ocupa de mejorar la autonomía, el bienestar y provee de mejores modos de afrontamiento del paciente. Un tratamiento de este tipo amerita exploración, atención e investigación. Sus principios generales, que detallaré a continuación, son insuficientes si no van acompañados de proposiciones específicas en cuanto a diagnóstico, dinámica, y terapéutica ajustada a una persona determinada.

Los principios de la Psicoterapia están fundamentados en los principios de la psicodinamia: consisten en una serie de postulados

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sobre los cuales la psicoterapia organiza sus técnicas de intervención, y la delimitan de otros modelos de psicoterapia. Estos son: a)la mayor parte de las actividades significativas del individuo están motivadas por y dirigidas hacia el mantenimiento de patrones a largo plazo. Donde toda conducta tiene que tener un sentido acorde al contexto y a las características del sujeto que la elicita. b)La parte fundamental de las motivaciones humanas permanece inconsciente, y estas por lo general están en conflicto con las motivaciones conscientes. En palabras de Freud, todas las manifestaciones anímicas, inclusive las no patológicas están motivadas por tendencias inconscientes que la conciencia desconoce. El sujeto ante la frustración situacional se defiende generando escisiones psíquicas que alivian temporalmente el malestar produciendo perturbaciones en su funcionamiento.

Desde el punto de vista técnico, estos postulados se traducen en que la labor terapéutica se realiza en estado de privación. Por parte del terapeuta se denomina abstinencia, esta permite que se mantenga una adecuada privación que conduce al paciente a querer saber de su dolencia para curarse. Es un principio ético del quehacer terapéutico. Toda relación humana está basada en la sugestionabilidad, por ende en toda relación de ayuda, (médico paciente),se agrega este factor de la disposición psíquica: la sugestión. Para S. Freud, (1919) este es un factor perturbador que debe ser puesto al servicio de la curación.

En la misma línea, Freud (op. Cit) plantea que la psicoterapia es un tratamiento efectivo para las psiconeurosis, porque son mas accesibles a la influencia psíquica que a la medicación, lo que quiere decir que lo que cura es la personalidad del médico. Otro aspecto a considerar, es que la vida psíquica funciona con el principio placer/dolor y que los síntomas son satisfacciones sustitutivas que reflejan la dificultad de la psique para funcionar de acuerdo al principio de realidad. Desde el punto de vista técnico, los principios podrían traducirse como lo ha hecho Sullivan(1954). “La psicoterapia psicodinámica implicaría una comunicación entre

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terapeuta y paciente, a través del uso de la palabra, el gesto, la actitud, con el objetivo de que ambos aprendan a comprender los aspectos problemáticos del paciente para que así el paciente logre aliviar/eliminar sus dificultades y viva mejor consigo mismo y ocn los demás. En síntesis, en toda psicoterapia encontraremos tres procedimientos básicos: la comunicación, el insight, y la elaboración.

Los tres procedimientos de la psicoterapia: comunicación, insight y elaboración: La comunicación del paciente es esencial para que informe sus problemas, historia y vida actual; tiene múltiples formas: verbal, no verbal. Se expresa en el estilo de comunicar, es decir, en la forma como usa la palabra, el ritmo, la carencia de expresión. El insight del terapeuta se produce mientras escucha atentamente y activamente al paciente, pues busca reconocer los denominadores comunes en el patrón de conducta relacionado con el síntoma. Se puede hablar de patrones verticales (precursores genéticos del comportamiento) y horizontales (patrones contemporáneos), además busca la repetición de éstos patrones en la relación con el terapeuta. Estos patrones tienen la explicación del modo actual de comportamiento del paciente, tanto del adaptado como del desadaptado. Una vez que el terapeuta ha comprendido la situación del paciente, le comunica esto al paciente a través de la interpretación, o por medio de intervenciones preparatorias para guiar la paciente al insight. En esta comunicación se toma en cuenta si el paciente está en condiciones para el insight, de forma contraria se puede preparar a éste para conseguirlo por medio de observaciones “encauzantes” (Bellack y Small, 1984, p. 27), entre ellos está la técnica del silencio, la aceptación pasiva, la inflexión de la voz etc,. El insight está en función a la forma de devolver que tiene el terapeuta. El insight es la percepción intelectual y emocional del paciente del patrón que sigue su comportamiento; y se manifiesta cuando el paciente puede relacionar esos patrones con su forma actual de manejarse como recordando viejos comportamientos, o cuando hace un cambio de emoción después de la interpretación. La

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elaboración ocurre una vez que el paciente ha hecho el insight y puede aplicar este conocimiento a su vida práctica. Esto significa que el paciente ha adquirido mayor conciencia de su conducta manifiesta y de sus causas, lo que le permite controlar voluntariamente su conducta, y siguiendo los principios del aprendizaje generaliza la conducta. Este proceso es metapsicológico porque reestructura la dinámica de la personalidad al fortalecer al yo, suaviza las presiones del superyó, y regula las presiones del impulso.

Cuando no se logra eliminar el síntoma, por su carácter sobredeterminado, es fundamental que el proceso se repita las veces que sea necesario para develar los patrones asociados al síntoma. Este es uno de los elementos que permite evaluar la efectividad del proceso terapéutico.

MODELOS DE PSICOTERAPIA BREVE de corte dinámico: La psicoterapia breve integra un número limitado de formatos que pueden combinarse dependiendo de lo que necesita el paciente. Existen psicoterapias focales, de apoyo, no regresivas, correctivas, de urgencia. Todas ellas parten de una evaluación psicodiagnóstica previa que hace el profesional para medir el riesgo que corre el paciente, es decir evalúan el punto de urgencia emergente.

El modelo de psicoterapia breve y de urgencia de Bellak y Small (1984), se fundamenta en la psicología del yo, en la teoría del aprendizaje. Se considera que sólo a puede realizar el profesional experimentado porque requiere del empleo total e inmediato de sus capacidades. La psicoterapia, preferentemente, de urgencia, debe cumplir sus fines en el corto plazo, de una a seis sesiones, (fecha de finalización pre-establecido), con un tiempo de duración de 45 a 50 minutos. La función del terapeuta es activa “El terapeuta tiene que estar penetrantemente alerta para percibir cada comunicación significativa. En este tipo de psicoterapia el dolor o el peligro al que se expone el paciente requiere que la intervención sea inmediata con algún grado de alivio con frecuencia en la primera sesión

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terapéutica. Los objetivos son en términos de superación de síntomas y reducción de problemas actuales del paciente, (atiende también problemática psico-social),lo que podría indicar que el insight es relativo al tema focalizado. La psicoterapia breve, como su nombre lo indica la define el límite de tiempo pre-determinado. En ella el terapeuta le define la tarea al paciente, y le explica le proceso terapéutico para mantener la alianza terapéutica. Se le explica y ejemplifica al paciente algunos conceptos dinámicos, como ser, que los problemas actuales que sufre se deben a experiencias pasadas que las emociones distorsionan lo que vemos e interpretamos las cosas, de la misma forma Bellak, le explica al paciente a que se refieren ciertos conceptos como la proyección, ambivalencia, autoreporte, insight. Es una forma de enseñarle al paciente a identificar situaciones que vive, y como las experiencias pasadas inciden en su comportamiento. En este sentido la terapia es una forma de corregir la forma de ver y deshacer las distorsiones que se han adquirido en el desarrollo. La psicoterapia vista así, es una forma de desaprender, aprender y reaprender.

Bajo esta premisa se aplican diversos métodos de intervención, por ejemplo se le enseña a tomar en cuenta las opiniones de las demás personas pues eso le sirve de prueba auxiliar de realidad, se le enseña la aplicabilidad de la represión, al explicarle que actuamos bajo ciertos límites normativos de la conciencia y eso no debe hacerlo sentir mal y que esas reglas pueden ser diferentes para cada persona. Se le enseña a sensibilizarse o tomar conciencia de si en un momento dado, sea por la via corporal, alteración del humor para tomar control de la situación y no generar conflicto. La intelectualización es un método que sirve para explicarle al paciente lo que le pasa. Otro método son uso de frases de apoyo, contrarrestando el malestar con áreas exitosas de la vida del paciente. También en este encuadre flexible se pueden hacer sesiones grupales o sistema de terapia familiar, lo que permite ventilar áreas y entender sentimientos del grupo familiar, considerando que lo que aqueja al

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paciente interactúa con la familia. También, si el caso amerita se usa terapia de fármacos psicoactivos y se le explica el efecto y la razón de su uso, que sirven de medio auxiliar y temporal, que permite afrontar con menos ansiedad el problema básico que lo aqueja. Bellak y Small desarrollaron un manual de psicoterapia breve que es una guía sencilla con técnicas ajustadas para atender pacientes con diversos trastornos. Utilizan varias técnicas de intervención que llevan al paciente a la catarsis, el insight que y por lo general el tiempo queda establecido por el setting. Este modelo se ofrece frecuentemente en los servicios de salud mental de las universidades y su duración es menor a 20 sesiones. Este tipo de psicoterapia tiene una sistematización de los pasos del proceso terapéutico y un criterio de evaluación de resultados. Es así que el paciente en la psicoterapia breve se sienta frente a frente al terapeuta, actualmente con el avance tecnológico se puede llevar a cabo por vía internet. Se le da prevalencia a cualquier intercambio humano que permita una respuesta más o menos libre, aún cuando sea en respuesta a un estímulo ordenado implica hasta cierto punto la asociación libre en un continuum asociada a la vida cotidiana. Lo interpretación es parcial pues se focaliza en los conflictos actuales y va acompañada de otras herramientas de intervención (médicas, ambiente, etc,). Al focalizarse en la resolución sintomática actual su efectividad es relativa, pues el insight va dirigido hacia las relaciones del sujeto con las personas de su entorno actual, y tiene mayor participación cognitiva que afectiva. De la misma forma el manejo de la transferencia está mas dirigida a mantener la alianza terapéutica explícita, fomentando la transferencia positiva que sostenga la credibilidad del terapeuta, no se interpreta y si fuera necesario se dirige hacia los objetos extra-transferenciales. Por el contrario cuando emerge la transferencia negativa se relaciona con las formas positivas de relación o se muestra como elemento perturbador para el tratamiento.

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Otro modelo de psicoterapia breve es el de Malan (1983) pertenece a la corriente inglesa que considera el funcionamiento psíquico como estados que oscilan de una un funcionamiento primitivo a uno mas evolucionado (sigue la teoría de Klein sobre las posiciones). Según este enfoque lo que diferencia lo sano de lo enfermo es el predominio y la rigidez de la posición esquizoparanoide en el funcionamiento. El conflicto se refiere a la intensidad de la ambivalencia de amor-odio, se expresan a la manere de dos fuerzas mentales, innatas, que se contraponen y que se mezclan en diferente proporción y que pueden abarcar en diversa medida el funcionamiento mental consciente. Malan, denomina su psicoterapia breve, “terapia focal” o “triángulo del conflicto” incluye los vértices siguientes D (mecanismos de defensa), A (ansiedad) y SI (sentimientos inconscientes). Este triangulo se relaciona con el triángulo que expresa las relaciones con las personas, constituido por O (relaciones actuales con los otros significativos), T (relaciones transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del pasado y progenitores) En terapia se actualiza el triangulo del conflicto en la persona del terapeuta y en función de este vínculo se conecta con relaciones actuales y con progenitores. El terapeuta usa la interpretación del triángulo del insight (el conflicto nuclear infantil se manifiesta en los problemas del paciente, existiendo una conexión entre los patrones desadaptativos recurrentes, (presentes en la transferencia y los patrones de las relaciones pasadas y presentes).y del triangulo del conflicto (constituido por las ansiedades, fantasías, y defensas) Malan define las características de la psicoterapia breve en 1)el paciente conoce el tiempo de tratamiento (de 3 a 6 meses), 2) la actitud del terapeuta es activa, usa gran número de herramientas o técnicas de diverso tipo (conductuales, cognitivas) que sean de utilidad para le paciente, 3) se insiste en el foco, que es el conflicto en si, 4)la interpretación es focalizada, 5)se hacen interpretaciones de acontecimientos infantiles solo si estos tienen relación con el foco.

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El modelo de psicoterapia de apoyo de Misch (2000)El autor plantea que es una de las psicoterapias mas usadas con pacientes mentalmente enfermos, paradójicamente se le dedica escaso tiempo en los programas de entrenamiento de profesionales de la salud. Novalis y otros (c.p. Misch, 2000) plantean que la terapia de apoyo se puede concebir como una “matriz categorial” donde muchas técnicas de psicoterapia confluyen. Misch reseña 16 estrategias, se describirán algunas: 1) formular o conceptualizar el caso: es fundamental para el éxito terapéutico, por definición es un trabajo en progreso, pues en la medida que se devela información la conceptualización del caso se transforma. El terapeuta debe tener una teoría del caso que le sirve para escoger sus técnicas de intervención, para formular nuevas hipótesis de trabajo. Es fundamental la comprensión del porqué? Y porqué ahora?. 2)Ser una buena figura parental en el contexto terapéutico significa valorar el desarrollo de destrezas y habilidades del paciente; aliviar y dar consuelo cuando es apropiado; alabar, nutrirá la vez que confronta su comportamiento destructivo; equilibra de forma apropiada la contención, protección y puesta de límites con ello favorece la autonomía e independencia. Ayuda y estimula el crecimiento, comparte experiencias personales para que el paciente pueda lidiar con situaciones similares. En lenguaje del yo, el terapeuta sirve de modelo a imitar a la vez que internaliza funciones yoicas, promueve y protege la alianza terapéutica lo que significa que el terapeuta respeta al paciente, se alía a las partes sanas del paciente (parte observadora del yo), promueve metas compartidas y estrategias para lograrlas. La regla de oro es tratar al paciente como el terapeuta le gustaría que lo trataran. 4)Manejar la Transferencia: esta no se interpreta, se maneja: Hay dos claves principales en el manejo de la transferencia. Primero la transferencia positiva no se interpreta sino que se usa o se le saca ventaja. Esto quiere decir que el terapeuta emplea la fe que le tiene el paciente para alcanzar los objetivos terapéuticos; es decir, que el terapeuta permite las creencias que tiene el paciente sobre su persona, ( sobre su conocimiento superior y experiencia),así el

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paciente seguirá los consejos y sugerencias que le da el terapeuta. La transferencia negativa, no se busca el origen infantil de los sentimientos transferenciales negativos, sino que se confrontan de forma contundente y rápidamente cuando aparecen, para corregirlos y evitar un término prematuro de la terapia. El manejo de la transferencia negativa requiere que el terapeuta aclare abiertamente, y no defensivamente del porque actúa de esa manera. 5) Sostener y Contener al paciente: proporcionando empatía, comprensión, habla tranquilizadora o aliviante; modulación de afectos; restringe conductas impulsivas desafiantes y acting out; establece límites. A su vez permite la abreacción de sentimientos, pensamientos y fantasías. El terapeuta interviene para aliviar el miedo y la ansiedad abrumadora del paciente para hacer sentir a éste seguro. En ocasiones se requiere que el terapeuta sea más agresivo en su intervención para cuidar la vida del paciente como es el uso de psicotrópicos y hospitalización psiquiátrica del paciente, con la debida explicación. Evitar que la contratransferencia (que esté determinada por sentimientos punitivos), influya en estas medidas y buscar devolver la autonomía del paciente cuando éste sea capaz de retomar el control de su persona. 6) Funcionar como un Yo Auxiliar: el terapeuta presta las funciones mentales de forma temporal con el objetivo de que el paciente crezca, se independice y logre autonomía. Las funciones a prestar son: El juicio de realidad, el análisis y solución de problemas, la modulación de los afectos y al control de los impulsos. 7)- Maximizar Estrategias de Afrontamiento Adaptativas: Implica promover y estimular el uso de mecanismos de defensa adaptativos o maduros, tales como; la intelectualización, racionalización, el humor, anticipación, altruismo, y sublimación. Favorecer las actividades que están asociadas al ajuste sano del paciente ante estresores en curso. Ejemplo de ello es caminar, llamar a un amigo, concentrarse en el trabajo, aplicar técnicas de relajación, hablar con un terapeuta. 8.- Servir como Modelo de Identificación: El terapeuta se presta como un modelo sano con el cual el paciente se puede identificar. Para ello el

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terapeuta se abre y comparte sus propias experiencias con el paciente, sin entrar en demasiados detalles de su vida privada. Por ejemplo: da ejemplos concretos de situaciones vividas; comparte situaciones difíciles en las que el terapeuta cometió errores, para que el paciente aprenda de los errores del terapeuta. Muestra cómo el terapeuta lidia con la rabia, la irritación y la confusión, etc., esperando que el paciente adquiera cierta medida de la normalidad, y experimente cierta elevación de su autoestima.9).- Hacer conexiones: Conectar los sentimientos con los pensamientos a ellos asociados permite: Comprender las respuestas que se reciben del entorno, Negociar con el mundo externo, asumir la responsabilidad por lo que se hace. 10.- Aumentar la Autoestima: La mejor forma de aumentar la autoestima es a través de la adquisición de destrezas que le permitan al paciente funcionar de manera sana y adaptativa. Para lograrlo se debe: Proponer metas parciales de forma progresiva, Proporcionar herramientas tales como el role playing, ensayo conductual, Legalizar los pensamientos, sentimientos, y conductas mostrándole al paciente que a otras personas les pasa algo parecido. 11)- Centrarse en el Aquí y Ahora: Para ello, el terapeuta debe establecer prioridades temáticas según las dificultades reales en el presente inmediato. Por lo general deben ser: Cuidar la integridad física del paciente y sus allegados, asegurarse de que el paciente tome la medicación o asista a las interconsultas pautadas, confrontar la transferencia negativa. 12.- Estimular para que el paciente Actúe: Si el paciente se conforma con hablar y pensar, no podrá saber si en realidad ha adquirido las destrezas y /o habilidades, o ha vencido los miedos trabajados en su tratamiento. Para ello se debe: Establecer u operacionalizar metas conductuales concretas y específicas, de forma gradual, Ensayos conductuales, role playing, 13.- Educar al Paciente: Con el propósito de infundirle esperanza y optimismo, el paciente debe aprender a conocer su enfermedad: Cuales son sus síntomas, curso y evolución; Qué la precipita o lo descompensa; Cómo prevenir o asimilar las crisis; Educar a la familia y otras personas significativas

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en la vida del paciente, procurando guardar la confidencialidad y autonomía. A mayor conocimiento, mayor poder, competencia y autoestima.

El modelo de Fiorini: plantea que hablar de técnicas, de métodos, es señalar caminos posibles, organizaciones racionales de los recursos, pero el terapeuta es el instrumento presente con todas sus dimensiones en la situación clínica, siempre es convocado a crear, esto supone comprometerse en profundidad con las búsquedas del paciente, evitar quedar encerrado en las identificaciones contratransferenciales y dar espacio a las identificaciones creadoras. El terapeuta está “hermanado con el paciente” (p.15) en una búsqueda de sentido, reveladora de potencias que la neurosis captura y que la indagación terapéutica intenta impulsar en la dirección de un proceso original liberador. Fiorini en su libro “Estructuras y Abordajes en Psicoterapia” plantea una concepción estratégica para el abordaje de diferentes estructuras de personalidad. Su concepción destaca la necesidad de adecuar los recursos y las actitudes del terapeuta a las condiciones particulares del desarrollo del proceso de terapia para los diferentes estilos de personalidad. Los problemas de abordaje y eficacia pasan por analizar cuales son las formas de funcionamiento caracterológico y comunicacional en los que se expresan las estructuras profundas. En el proceso terapéutico se buscan las vías que dejan abierta las defensas. El abordaje terapéutico requiere tomar en consideración los obstáculos y las vías de acceso ofrecidas por la estructura de carácter en cada paciente. Estas vías son los caminos para un proceso de elaboración y reestructuración profunda de la misma. No se impone la violencia de la interpretación. El terapeuta se permite que cada estructura, cada paciente, le enseñe a ayudarlo. El enfoque es exploratorio-investigativo. Las fases de tratamiento son: 1.- creación del vínculo terapéutico: consta de especificación del contrato, encuadre, objetivos para poner en marcha el proceso terapéutico. 2.- revelar en detalle las pautas vinculares de interacción, de forma progresiva se muestran las pautas de interacción que son características del carácter, el estilo de comunicación. En esta fase se aborda el problema del paciente a través de sus pautas de interacción

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. Esto permite esbozar modos de conexión entre dinamismos del paciente, pautas y estilos de los otros que son significativos para el paciente (mecanismos intrapsíquicos) 3.- Se va delimitando un espacio interno de reconocimiento de una realidad psíquica individual, la labor del terapeuta es ir construyendo condiciones para aceptar esa zona del mundo interno lo que permite trabajar conflictos profundos y que el paciente los elabore los conflictos que pasan de ser interaccionales a movimientos de progresión y regresión de identificaciones y conflictos de posiciones edípicas. 4.- El insight de su modo de funcionamiento por parte del paciente, se da cuenta del papel que juega el síntoma, lo que posibilita el cambio de pautas de funcionamiento defensivo, como responsabilizarse de su comportamiento. 5.- trabajo de terminación permite replantear los conflictos y hacer nuevas síntesis y reconstrucciones. El terapeuta puede ser activo y proponer posible fecha de término, luego evaluar y confirmar dicha fecha. Es un modelo que se va haciendo en el proceso mismo. En síntesis podemos decir que el formato para cualquier modelo de intervención de psicoterapia breve es a) el problema que se presenta, b) la historia, c)establecer relaciones causales (síntoma e historia del paciente), d)elección de la intervención directamente relacionada con la evaluación de las funciones del yo, e) elaboración, f) termino de tratamiento. Planificación y evaluación de procesos psicoterapéuticos. Implicaciones éticas y legales.

H. Fiorini comunica en su libro “Estructuras y Abordajes en Psicoterapia” una línea de investigación clínica y teórica, psicopatológica y técnica que desarrolló por varios años en el campo de las psicoterapias de orientación psicoanalítica (p. 45). Estudia las modalidades de organización y las fuerzas inherentes a diferentes zonas de la personalidad de cada caso y las relaciones entre esa personalidad y su medio. Diferencia las siguientes zonas a correlacionar e indagar de forma diferencial en cada abordaje terapéutico:

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1.- aspectos psicopatológicos del paciente (estructura psicodinámica) 2.- organización caracterial y estilo de comunicación 3.-diferencias en cada diagnóstico, tratamiento, relación entre componentes patológicos y potenciales de salud, realizadores adaptativos y creativos. 4.- Investigar la relación entre dinamismos individuales de esa personalidad y lo que hace a los dinamismos grupales en los que esa personalidad vive habitualmente sus conflictos. Fiorini supone abordajes técnicos diferenciales para cada una de esas zonas y subestructuras en juego en el campo clínico. El grupo de investigadores apunta a mostrar que la diversidad de intervenciones técnicas debe adecuarse en cada tratamiento a numerosas variables singulares que se definen por la estructura de personalidad. El método de trabajo a) seleccionar determinados tipos de estructura psicopatológica y estudia runa muestra amplia( >65 pacientes). Ese estudio supone un estudio global de historias clínicas, un estudio del proceso terapéutico y un estudio microscópico de material de sesiones, en base a los postulados teóricos ya mencionados. Como la sistematización de esa información lleva un largo tiempo de análisis, Fiorini propone mostrar en un fragmento de material clínico de una sesión, por ejemplo el de una paciente histérica, los aspectos ya detallados. El basamento teórico de su investigación es básicamente psicoanalítica (Freud, Liberman, Shapiro entre otros) Esta es la base de las categorías psicopatológicas con las que escucha el material clínico: la psicoterapia es frente a frente, de 2 sesiones a la semana, muestra como zonas de investigación clínica a) los rasgos de carácter histérico tienden a expresarse en el control manipulatorio de las situaciones grupales a través de la creación de escenas donde se despliega el drama edípico, además de presionar a los integrantes a hablar un lenguaje de afecto . El estilo comunicacional es impresionista, es decir las situaciones no se pueden objetivar porque las vivencias dificultan la reflexión, fragmenta los hechos, selecciona datos y los ordena de modo conveniente para conseguir aliados. Hay una intencionalidad en la interacción provocando empatía en la audiencia. Frente a este modo de funcionamiento se plantean estrategias de intervención: señalamiento del estilo comunicacional, interpretación de los aspectos edípicos, confrontación de cómo se ve y como la ven los demás (roll playing).

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La investigación terapéutica tiene como objetivo la integración de la personalidad a través del insight y la elaboración. Este es un ejemplo de cómo Fiorini plantea la investigación clínica. Por otra parte Bellak y Small reseñan algunas investigaciones que se han realizado en algunos centros hospitalarios para evaluar la efectividad de la atención, intervención o tratamiento breve de psicoterapia, como también establecer el pronóstico. El trabajo fue realizado por la Trouble Shooting Clinic, fundada por Bellak en 1958. Esta clínica tenía el propósito de ofrecer atención inmediata las 24 horas del día, a quien llegara con problemas emocionales de cualquier tipo. La clínica sólo trató problemas benignos e hizo labor terapéutica y preventiva. La hipótesis con que trabajaban era que ayudando al paciente a resolver un problema en determinada ocasión podría habilitarlo a resolver por sí mismo otros problemas que se le presentaran en el futuro. La demanda de pacientes fue entusiasta lo que hizo que se aumentaran la cantidad de profesionales que ofrecían atención, formando un equipo de un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social. La primera entrevista tenía por finalidad dar a conocer las funciones y servicio que prestaba la clínica, esclarecer el problema, preparar la hipótesis de trabajo para la enfermedad del paciente y hacer un plan de tratamiento adecuado. A los pacientes se les destinaba de 3 a 5 sesiones. La finalidad de estas numero de sesiones o entrevista iba orientada a producir algún tipo de mejoría que reestructurara el problema. Si el paciente mejoraba no se le remitía a otro lugar, por el contrario si la psicoterapia breve no fue eficaz al paciente se le remitía a otro lugar para que siguiera tratamiento con otra modalidad de la clínica de higiene mental. La razón de ser del programa era prestar un servicio a la comunidad. Se evaluó la efectividad de este tipo de servicio en varias fases . La investigación contempló un estudio epidemiológico de los casos atendidos. Los resultados son muy parecidos a la investigación que hace nuestro departamento de prácticas clínicas, extrae la cantidad de pacientes que fueron atendidos por nuestros alumnos en prácticas y pasantías. Se toman variables como numero de mujeres y hombres atendidos; religión que practica; raza; estado civil; edad; nivel socioeconómico (considerando ingreso, campo laboral, educación); padecimiento actual, (agudo o crónico); diagnóstico fenomenológico.

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Se establecieron relaciones de porcentajes entre problemas emocionales y características demográficas.

En la segunda fase se tomaron 472 pacientes en observación. Se evaluó la entrevista y se la aplicaron escalas de clasificación que evalúan el éxito de la intervención terapéutica; La tercera fase tomó un grupo reducido de pacientes. El método empleó predicciones y juicos rápidos y de corto plazo para probar la proposición de que es posible llegar a una estimación diagnóstica, plan de tratamiento y a un tratamiento eficaz mediante el método breve. Se evaluó mediante una serie de entrevistas grabadas y transcritas y se les pasó para su juicio a personas independientes para que emitieran su juicio y predicciones basándose en un complejo conjunto de variables. Esta fase evaluó en función a escalas de mejoría del 1 al 5, que llenaba el terapeuta a cargo; las llenaba por cada paciente visto sin discriminación de las sesiones que había consultado y del tipo de terminación de las entrevistas; De los pacientes que fueron atendidos 5 veces se obtuvo que el 84% logró mejoría. No se registraron diferencias significativas entre los pacientes clasificados como mejorados por el psicólogo, el trabajador social y el psiquiatra lo que hizo pensar que las tres disciplinas obtuvieron mejorías iguales o todos estaban prejuiciados de la misma forma ante sus logros terapéuticos. El chequeo por medio de una lista emplea la evaluación que hace el paciente de su comodidad relativa como índice de provecho que ha obtenido del tratamiento. Un índice de este tipo tiene limitaciones y solo es apropiado relacionándolo con las otras mediciones que se hacen en el estudio. La medida que se tomó fue la evaluación del alivio de los síntomas por los cuales se consultó, se empleó la forma S de la Kas Behavior Inventories. Las Symptom Chek List que consistió en 16 subescalas que evalúan trastornos emocionales diversos. Se le administró al paciente en tres ocasiones: antes de ver la terapeuta, la primera vez, después de la entrevista final y seis meses después de terminado el tratamiento. La muestra constó de 300 casos y los datos brutos se transformaron en resultados

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estándar para hacer los análisis. Los datos indican que en respuesta a la psicoterapia breve se produjo una disminución significativa en el malestar del paciente y que la mejoría había perdurado por lo menos 6 meses.

Implicaciones éticas y legales.

La Asociación Europea de Psicoterapia postuló la siguiente DECLARACIÓN DE DERECHOS EN PSICOTERAPIA, que reza así:. Articulo 1: La psicoterapia es una ciencia humana que tiende al desarrollo armonioso de la persona y la mitigación del sufrimiento psíquico. Articulo 2: El psicoterapeuta ejerce su misión en el más estricto respeto a la dignidad y la integridad física y mental de la persona. Presta su servicio en la prevención social y la protección de la autonomía y responsabilidad del ciudadano. Ejerce su misión con dedicación sin distinción de genero, raza, color, lengua, religión, opiniones políticas, origen nacional social, pertenencia a una minoría, fortuna, nacimiento o cualquier otra situación. Articulo 3: Toda persona tiene el derecho a la libre escogencia de un psicoterapeuta y al acceso a todos los métodos reconocidos de psicoterapia. Articulo 4: El psicoterapeuta determina libremente, dentro del respeto a las reglas deontológicas de la profesión, el método psicoterapéutico dentro del cual piensa formarse y decide ejercer. Articulo 5: El psicoterapeuta ejerce su arte con toda independencia. Es libre en el uso de métodos de acuerdo a las circunstancias que le son dadas, sin exponer a su paciente a ningún riesgo injustificado. La libertad de practicar la psicoterapia no puede ser objeto de otras restricciones que aquellas expresamente previstas por la ley y que constituyen medidas necesarias dentro de una

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sociedad democrática para la seguridad pública o la protección de los derechos y libertades de los demás. Articulo 6: El psicoterapeuta está obligado al secreto profesional dentro de las condiciones fijadas por la ley. Ejerce su arte dentro del respeto a la vida, la libertad y la seguridad. Articulo 7: El psicoterapeuta recibe una formación especifica a la cual no pueden remplazar otros diplomas que certifiquen una formación diferente, como medicina, psicología, sociología, filosofía u otras. Articulo 8: Todo método de psicoterapia debe basarse en criterios validos y específicos de las ciencias humanas. Ningún método reconocido de psicoterapia puede pretenderse superior a otro. Articulo 9: Cada método de psicoterapia determina libremente las condiciones de formación, evaluación y control de sus practicantes, en coherencia con sus principios y en conformidad con las reglas generales que regulan la profesión. Articulo 10: Cuando la psicoterapia se ejerce en áreas de trabajo institucional o social, todos los métodos reconocidos deben ser tratados con los mismos criterios y en las mismas condiciones para permitirles un acceso sin distinción. El código de ética norma los comportamientos del terapeuta frente a su paciente, se norma en cuanto a la inclusión de terceros sin consentimiento del paciente, sobre la seducción y/o contacto sexual y toda posible actitud que implique abuso o explotación de la relación transferencial

En Venezuela, se constituye en 1999, la Asociación Venezolana de Psicoterapia (AVEPSI) que agrupa a los psicoterapeutas de todas las corrientes teóricas de base científica en Venezuela con el objetivo de formar terapeutas como también promover el intercambio de información científica y de investigación. Considera la psicoterapia como una disciplina científica independiente y su ejercicio equivale a

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una profesión libre y autónoma. Promueve la declaración de derechos en psicoterapia, desarrollados por la Federación Francesa de psicoterapia, para difundirlos tanto en el campo de los pacientes como de los terapeutas, a saber: plantea que la psicoterapia “es una ciencia humana que tiende al desarrollo armonioso de la persona y la mitigación de los sufrimientos psíquicos. El psicoterapeuta ejerce su función en el más estricto respeto a la dignidad y la actividad física y mental de la persona con dedicación, sin distinción de género, raza, color, lengua, religión, opiniones políticas, origen nacional o social, pertenencia a una minoría, fortuna, nacimiento, o cualquier otra situación” . “El psicoterapeuta presta su servicio en la prevención social y la protección de la autonomía y responsabilidad del ciudadano”. “ El psicoterapeuta está obligado al secreto profesional dentro de las condiciones fijadas por la ley. Ejerce su rol dentro del respeto a la vida, a la libertad y la seguridad de las personas. BIBLIOGRAFIA BELLAK, L. y SIEGEL, H., (1986), Manual de Psicoterapia Breve, intensiva y de urgencia, México, Manual Moderno. CODERCH, J. (1990). Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Barcelona. Herder. FERNANDEZ ALVAREZ, H., (1992) Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia. Bs As., Paidós FIORINI, H.J (1997). Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas. Buenos Aires, Nueva Visión. FREUD, S., (1905) (1978) Sobre Psicoterapia. En Obras Completas, Vol VII, Buenos Aires, Amorrortu (pp 223-257). __________(1919) (1980) Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica. En Obras Completas, Vol XVII, Buenos Aires, Amorrortu (pp 136-151) MALAN, D.H., (1984), Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinámica, Buenos Aires, Paidós. MISCH, H., (2000). Basic Strategic of Dynamic Supportive therapy. Journ. of Psychotherapy Practice & Research, Vol. 9(4).