La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007 Cosa vuole il Clinico F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno Tavola rotonda Formulazione

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

Cosa vuole il Clinico

F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno

Tavola rotonda Formulazione di un referto: le basi


Il Clinico e il radiologo

• Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico

• Cosa cerca il Clinico nel Referto

• Cosa vuole il clinico dal Referto

• Cosa non vuole il clinico dal Referto

• Caratteristiche di un “buon referto”









Differenza tra MMG e clinico

Radiologo e referto radiologico

PAZIENTEMedico

MedicinaGenerale

ClinicoOspedale


E’ sempre possibile che clinico e radiologo discutano assieme indicazione ed esito

di un esame?


No, perché, però……

• Poco tempo del Clinico e del Radiologo “affogati nella routine”– Però bisogna trovarlo il tempo…..

• Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente– Però bisogna trovarsi protocolli condivisi

per patologie più frequenti (I team trasversali per gruppi di patologie)









Cosa cerca il Clinico

• Conferme a ipotesi diagnostiche

• Esclusione di ipotesi diagnostiche

Anamnesi Esame Obiettivo Ipotesi diagnostiche

Laboratorio /Radiologia, ecc. Conferma/esclusione

Decisioni cliniche conseguenti


Quali ipotesi diagnostiche?

• Quelle che hanno la caratteristica della beneficialità per il paziente……– Formulazione di una diagnosi da cui

emerga una prognosi e ….possibilmente una terapia

• No a indagini dalle quali non ci si aspetta un indirizzo prognostico e terapeutico utile al paziente…..


Esclusione di ipotesi diagnostiche

• L’esame negativo fa “arrabbiare il radiologo” ma può essere necessario al clinico per escludere una patologia acuta che richiede un intervento salva-vita– Es. TAC Toracica per embolia polmonare

• Ovviamente l’indicazione in base al quadro clinico, ci deve essere…..









Cosa vuole il Clinico (1)

• Referto ben strutturato, con una ordinata sequenza.– Campi identificabili e ben strutturati in sequenza

ordinata

• Riportare le alterazioni patologiche in ordine di importanza, cominciando dalla più rilevante, collegandole a quelle che sono pertinenti – In caso di neoplasia la descrizione di

interessamento linfonodale…..



• Linguaggio chiaro e ove molto tecnico, dare una interpretazione– Per es. in RMN “nodulo iperintenso nelle

sequenze T2 pesate e ipointenso nelle sequenze T1 pesate…..”

• Terminologia omogenea tra operatori diversi– Soprattutto negli esami di controllo



• Se referto lungo e dettagliato (vedi alcune TC) è necessario che venga stressato il messaggio principale e che vi sia una sintesi conclusiva

• Conclusioni chiare con maggior evidenza per i dati più significativi– Es.: nodulo di sospetta natura neoplastica

in maggior evidenza rispetto a una banale cisti renale (TC addome)



Risposta al quesito diagnostico– Anche se solo col termine “in accordo o

compatibile con il sospetto clinico…”– Escludere, quando possibile senza

incertezze, una ipotesi diagnostica formulata nel quesito



• Eventuali suggerimenti di altre indagini utili per chiarire (ma solo limitatamente alle tecniche di immagine a gestione radiologica)

• No suggerimenti a indagini istologiche, endoscopiche, visita chirurgica,ecc. che suonerebbero come vincolanti….. (spetta al medico richiedente valutarne l’opportunità nel contesto clinico)


L’imaging fa parte del puzzle diagnostico, assieme ad altri... Anche se con ruolo notevole

Imaging

Storia clinica

Obiettività

LaboratorioAnalisi

Istologia

Indaginiendoscopiche

Ecc.,ecc.

Chi è?


Chi compone il puzzle?

Il Clinico, il Medico curante…?

Sempre più un Team di professionisti….



• Se è importante la dose di radiazione a cui sottoponiamo i nostri pazienti perché non esprimere nel referto la dose somministrata?

• Per sensibilizzare noi medici prescrittori









Cosa non vuole il Clinico (1)

• Nei controlli di un precedente esame, va bene il referto sintetico riportando la data dell’ultimo esame e indicando gli aspetti salienti di modificazione o stazionarietà

• Evitare però frasi lapidarie del tipo “Reperto invariato…” senza far menzione al quadro precedente.– I Medici che hanno in cura il paziente possono

variare, il paziente può cambiare di Reparto, ecc.


Cosa non vuole il Clinico (2)

• Frasi pleonastiche del tipo:– Il quadro va interpretato nel contesto

clinico……. – Si consiglia inquadramento clinico….. ed

eventuale esecuzione di esami specialistici o consulenza specialistica…..

…e che altro dovrebbe fare il Clinico se non questo!.....









In sintesi il buon referto

• Riporta brevemente l’indicazione all’esame• Indica le modalità di esecuzione• Descrive i reperti, gerarchizzati per

importanza• Indica una conclusione diagnostica (nei limiti

del possibile) o riporta un commento motivato• Cerca di rispondere al quesito clinico,

suggerendo se necessarie altre tecniche di imaging utili per completare.

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