LA RESISTENCIA A VANCOMICINA MAS ALLA DE LOS … · verdadero significado clínico de los enterococos por-tadores de cada uno de los fenotipos de resistencia. En un modelo de endocarditis

Resistencia a la vancomicina 303

ACTUALIZACIONES

LA RESISTENCIA A VANCOMICINA MAS ALLA DE LOS ENTEROCOCOS

Dr. Horacio Lopardo

LA VANCOMICINALa vancomicina (VAN) es un glucopéptido que

inhibe la síntesis de la pared celular por medio de la unión a la terminación D-Ala-D-Ala del peptido-glucano. Su descubrimiento por Eli Lilly and Com-pany en 1952 ocurrió por la necesidad de encontrar

antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus resistentes a la penicilina. Un microorganismo (Streptomyces orientalis) aislado de una muestra de basura procedente de Borneo era el productor de una sustancia, bautizada como barro del Mississipi (por su color marrón), que resultaba activa frente a la mayoría de las bacterias gram positivas. La droga resultante de su purificación fue denominada vancomicina, derivada de la palabra vanquish, que significa derrotar, vencer1

Consultor Honorario del Servicio de Microbiología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Profesor Consulto de Microbiología Clínica, Carrera de Bioquímica,Facultad de Ciencias Exactas, Universidad Nacional de La Plata.

RESUMENLa vancomicina (VAN) es un glucopéptido que inhibe la síntesis de la pared celular y con el tiempo se había transformado en la droga de elección para el tratamiento de infecciones graves por gram positivos. La resistencia observada en enterococos y la sensibilidad disminuida registrada en estafilococos hasta cierto punto han limitado su uso. La aparición de estreptococos del grupo viridans y del grupo B con marcadores de resistencia a vancomicina enciende un alerta en función de su posible pasaje a neumococos y Streptococcus pyogenes.

Palabras clave: vancomicina, resistencia, enterococos, estrep-tococos, Staphylococcus aureus.

Medicina Infantil 2016; XXIII: 303 - 307.

ABSTRACTVancomycin (VAN) is a glycopeptide inhibiting cell-wall synthesis and has become the drug of choice for the treatment of severe gram-positive infections. Resistance observed in enterococci and decreased sensitivity in staphylococci have to a certain point limited its use. The appearance of the viridans group and group B streptococci showing markers for resistance to vancomycin have caused an alert regarding the possible passage to pneumococci and Streptococcus pyogenes.

Key words: Vancomycin, resistance, enterococci, streptococci, Staphylococcus aureus.

Medicina Infantil 2016; XXIII: 303 - 307.

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Al principio se lo dejó de lado por sus efectos colaterales y porque se disponía de penicilinas re-sistentes a penicilinasas (meticilina, oxacilina, etc.) y cefalosporinas, que resultaban activas frente a los estafilococos resistentes a penicilina. Los efectos colaterales más importantes han sido el “síndrome del hombre rojo” y la insuficiencia renal aguda. La mayor parte de los efectos colaterales se debían a la presencia de impurezas en las preparaciones iniciales de la droga o a las concentraciones muy elevadas en suero, especialmente en pacientes con insuficiencia renal1.

Debido a la cercanía entre la dosis tóxica y la dosis efectiva de VAN se ha puesto en cuestión el perfil de seguridad de este antibiótico. De hecho, algunos trabajos sugieren que el uso de esquemas agresivos de dosificación está correlacionado con una probabilidad alta de riesgo nefrotóxico. De ahí la necesidad de monitorear las concentraciones sé-ricas de VAN, especialmente cuando se administra con otras drogas potencialmente nefrotóxicas como los aminoglucósidos o cuando se la emplea en altas dosis1,2.

La vancomicina y los enterococosLos enterococos se encuentran entre los prime-

ros cinco agentes causales de infecciones hospitala-rias. Afectan principalmente a pacientes tratados con varios esquemas de antibióticos,huéspedes inmuno-comprometidos, pacientes portadores de catéteres intravasculares, internados en terapia intensiva, etc.

La VAN ha dejado de jugar un rol importante en el tratamiento de estos pacientes debido a la proliferación de los enterococos resistentes a esta droga (EVR). Los enterococos generalmente se consideran de bajo poder patógeno; sin embargo, presentan una alta capacidad adaptativa debida a la plasticidad de su genoma, su resistencia intrín-seca a varios antibióticos y su gran capacidad para adquirir y diseminar genes de resistencia3,4.

La resistencia a VAN se debe a la adquisición de los genes van, responsables de la síntesis de precursores modificados de peptidoglucano, lo que disminuye la afinidad de la droga. Los dos más fre-cuentes son el van A (que produce resistencia a VAN y teicoplanina) y el van B (resistente solo a VAN)5. Los otros genotipos que determinan resis-tencia a VAN en enterococos se pueden ver en la Tabla 1.

Depardieu et al.9 contribuyeron a esclarecer el verdadero significado clínico de los enterococos por-tadores de cada uno de los fenotipos de resistencia. En un modelo de endocarditis en conejos, los ani-males infectados con cepas portadoras del gen van E respondían bien a altas dosis de glucopéptidos mientras que dosis menores (estándar) conducían a la falla terapéutica. Lafaurie et al.10 recomendaron el uso combinado con gentamicina. Lefort et al.11,

a su vez, observaron que los tratamientos de ente-rococos Van D podían verse afectados cuando el inóculo bacteriano era importante.

La caracterización genética de los marcadores de resistencia a VAN cobra real importancia ya que el uso de dosis estándar de la droga podría resultar en la aparición de mutantes con resistencia a altos niveles de glucopéptidos en infecciones con eleva-dos inóculos microbianos.

Estafilococos resistentes y con sensibilidaddisminuida a la vancomicina

Al aumentar las infecciones por S. aureus resis-tentes a meticilina (SAMR), la VAN se constituyó en el antibiótico de primera línea para el tratamiento de las mismas durante más de tres décadas.

Sin embargo, la emergencia, primero de ente-rococos resistentes, y luego, de estafilococos con sensibilidad disminuida a la VAN han comprometido seriamente su empleo en infecciones graves, espe-cialmente en neumonías donde su actividad suele estar limitada por su escasa llegada al sitio.

Se han documentado fracasos de tratamiento con VAN de infecciones causadas por estafilococos sensibles a ese antibiótico, aunque con concentra-ciones inhibitorias mínimas (CIM) cercanas al punto de corte (2 μg/ml)12.

El Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) define como sensibles a los aislamientos de S. au-reus que presentan una CIM de VAN de ≤2 μg/ml y

TABLA 1: RESISTENCIA A LOS GLUCOPEPTIDOS EN ENTEROCOCOS.

*Transferibles entre bacterias del mismo género e incluso entre géneros relacionados.** Concentración inhibitoria mínima (CIM) ¿?? 1024/mg/ml.

Resistencia

Determinante genético

Vancomicina Teicoplanina Transferible*

van A R (alto nivel)**

R Sí

van B R (bajo nivel) S Sí

van C1,

vanC2,

vanC3

R (bajo nivel) S No(natural, en especies móviles)

van D R (bajo nivel) S No

van E R (bajo nivel) S No

vanG R (bajo nivel) S No

vanL R (bajo nivel) S No

vanM6, 7 R (alto nivel) R Sí

van N8 R (bajo nivel) S Sí




como no sensibles a los aislamientos que presentan una CIM ≥2 μg/ml. Los aislamientos con una CIM de 4 u 8 μg/ml se consideran como de sensibilidad intermedia a la VAN y aquellos con una CIM ≥16 μg/ml, como resistentes.

Los aislamientos con sensibilidad intermedia a la VAN comenzaron a reportarse en la década de los 90. El primero de ellos fue una cepa denominada µ50, recuperada en Japón de una muestra prove-niente de la herida quirúrgica de un paciente pe-diátrico que no respondió al tratamiento con VAN13.

Por otra parte, entre las cepas sensibles (CIM≤2 μg/ml) existe un grupo que exhibe la denomina-da heterorresistencia a la VAN y que es difícil de identificar, ya que la resistencia se observa en subpoblaciones cuya CIM alcanza valores de 4 a 8 μg/ml14. El primero de estos aislamientos (µ3) fue recuperado de una muestra de esputo en un paciente de 64 años con neumonía que no res-pondió al tratamiento con VAN y que presentaba una subpoblación celular con una CIM intermedia a VAN (frecuencia<10−5 – 10−6)15. Como se mencionó anteriormente, la detección de la heterorresistencia a VAN es particularmente exigente, pues solo se lo-gra con certeza mediante análisis complicados que identifican subpoblaciones bacterianas. Las técnicas para detectar estas subpoblaciones son demasiado complejas para utilizarlas de manera rutinaria. Las infecciones causadas por S. aureus con sensibilidad intermedia o con heterorresistencia a la VAN se aso-cian a una mayor frecuencia de fracaso terapéutico y a un mayor número de episodios de bacteriemia prolongada o persistente. Para disminuir el riesgo de bacteriemia persistente se ha sugerido la remo-ción temprana de los dispositivos que pudieran estar implicados y la evaluación de la presencia de focos metastásicos. No obstante, también es necesario evaluar si los estafilococos infectantes presentan CIM elevada, en cuyo caso deberá considerarse una antibioticoterapia alternativa16-18.

Varias series clínicas (en la mayoría retrospecti-vas) hansugerido que el uso de VAN para el manejo de infecciones graves causadas por SAMR con una CIM de 2 μg/ml lleva al fracaso del tratamiento19.

Entre los principales factores de riesgo para la infección por S. aureus de sensibilidad intermedia o con heterorresistencia a la VAN se encuentran el an-tecedente de infección o colonización por SAMR, la exposición a VAN y algunas enfermedades concomi-tantes como la diabetes y la insuficiencia renal17,18,20.

El mecanismo de resistencia en las cepas de S. aureus de sensibilidad intermedia o con hete-rorresistencia a la VAN no involucra la adquisición de genes típicos de resistencia a VAN (genes van), sino una alteración adaptativa de la fisiología celular debida a la acumulación de mutaciones en diversos genes, lo que resulta en cambios importantes de la homeostasis de la síntesis de la pared bacteriana y

en una disminución de la actividad autocatalítica14. Como consecuencia, uno de los fenómenos común-mente observado es el incremento en el grosor de la pared bacteriana (el cual aumenta casi al doble). Se postula que este engrosamiento contribuye a “atrapar” la VAN en las capas más externas de pep-tidoglucano. De esta manera la bacteria evita su interacción con los precursores del peptidoglucano que emergen del citoplasma y sigue produciendo una síntesis activa de la pared celular aún en pre-sencia del antibiótico21,22.

Es verdaderamente preocupante el hallazgo en 2002 de los primeros casos de S. aureus resistente a la VAN (SARV) por la adquisición del grupo de genes vanA provenientes de enterococos resisten-tes a este antibiótico23,24. Hasta la actualidad, se han publicado al menos 15 casos de SARV, la mayoría en los Estados Unidos (11 casos). Los cuatro res-tantes se detectaron en la India (n: 2), en Irán (n: 1) y en Brasil (n: 1)25-30.

La adquisición de los genes vanA se debe, por lo general, a la transferencia de elementos genéticos móviles (transposón Tn1546) comúnmente presen-tes en los plásmidos de conjugación31.

Los 11 SARV encontrados en los Estados Unidos fueron aislados como colonizantes o como agentes etiológicos de infecciones de piel y tejidos blan-dos. Epidemiológicamente se los relaciona con el complejo clonal 5 (CC5) de origen hospitalario32. A diferencia de éstos, el caso recientemente descrito en Brasil correspondía a una cepa de SARV re-cuperada de una muestra de sangre y clasificada dentro del linaje de cepas comunitarias, más espe-cíficamente el clon USA300-ST8 del CC8, el cual se asocia a infecciones graves y se ha convertido en el clon epidémico de SAMR adquirido en la co-munidad, predominante en el mundo33.

Bacterias gram positivas con resistencia natural a vancomicina

Hay bacterias que presentan resistencia natural a la VAN. Afortunadamente se trata de microorga-nismos poco frecuentes en clínica humana y su re-sistencia, aunque de alto nivel (CIM habitualmente mayores de 512 µg/ml), no es transferible ni siquiera a otras bacterias genéticamente similares.

Algunas especies de Lactobacillus, Erysipelothrix rhusiopathiae, Pediococcus spp. y Leuconostoc spp. son naturalmente resistentes a los glucopéptidos, e incluso esta resistencia suele utilizarse en los labo-ratorios de Microbiología como marcador orientador de su identificación34-37.

Dos especies de enterococos, Enterococcus gallinarum y Enterococcus casseliflavus, además, presentan una resistencia intrínseca de muy bajo nivel (CIM entre 4 y 16 µg/ml). Estos enterococos poseen los genes van C-1 en E. gallinarum y los van C-2 o van C-3 en E. casseliflavus38.



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E. rhusiopathiae normalmente presenta CIM de vancomicina entre 4 y ≥64 µg/ml. El mecanismo que explicaría esta resistencia aún es desconocido, pero parece no estar relacionado a los que determinan la resistencia a VAN en enterococos39.

Transferencia a otras bacterias La resistencia a VAN pudo ser transferida por

conjugación o transformación in vitro desde ente-rococos a Streptococcus sanguinis, Lactococcus Lactis, Streptococcus pyogenes y Listeria monocyto-genes. Este hecho es preocupante porque señala la facilidad con que estos marcadores genéticos pue-den transferirse entre bacterias poco relacionadas y con grados de virulencia variables39,40.

Varios trabajos documentaron la presencia de los genes van A y van B de los enterococos en otras bacterias normalmente sensibles a vancomicina, aisladas de materia fecal de seres humanos: van A en Oerskovia turbata y Arcanobacterium haemolyti-cum y van B en Streptococcus bovis (Streptococcus lutetiensis)41,42. También se detectó el gen vanA en un aislamiento de Bacillus circulans proveniente de una infección asociada a catéter43. En estos casos se supone la transferencia de estos genes a partir de enterococos resistentes a VAN.

Estreptococos resistentes a vancomicinaPor primera vez se publicó el supuesto hallazgo

de una cepa de S. mitis resistente a VAN en Es-lovaquia en 1996. Los autores fallaron al no men-cionar cómo se habían realizado las pruebas de sensibilidad, no confirmaron la especie por métodos adecuados y no parece que hayan enviado esta cepa a ningún centro de referencia.

La resistencia a VAN (VanB) se observó fehacien-temente en una cepa del grupo S. bovis (S. lutetien-sis) obtenida de materia fecal de un ser humano42. También fueron varios los aislamientos de S. gallolyti-cus y S. lutetiensis obtenidos de ganado vacuno que portaban los genes vanA, van B y ambos a la vez44,45.

Recientemente se describió el hallazgo de una cepa de S. anginosus resistente a VAN, aislada de una muestra de orina. Se determinó que era porta-dora del mecanismo VanG previamente descrito en E. faecalis y más recientemente en dos aislamien-tos de Streptococcus agalactiae. El marcador gené-tico vanG1 presenta homología con el encontrado en E. faecalis y en uno de los aislamientos de S. agalactiae46. Los dos aislamientos de S. agalactiae pertenecían al serotipo II y al secuenciotipo 22, pero el marcador genético determinante de la resistencia era diferente. Curiosamente la secuencia del gen vanG de uno de ellos era casi idéntica a la del S. anginosus46.

CONCLUSIONESLa VAN de a poco fue reduciendo su espec-

tro de acción sobre enterococos y estafilococos y ya no es el antibiótico universalmente elegido para el tratamiento de infecciones por cocos gram positivos resistentes a otras drogas. La incorpo-ración de marcadores genéticos de resistencia en estreptococos del grupo viridans hace pensar que existe el riesgo que otros estreptococos de mayor virulencia (S. pyogenes, S. dysgalactiae o S. pneumoniae) puedan adquirirlos en un futuro no muy lejano.

REFERENCIAS1. Levine DP. Vancomycin: a history. Clin Infect Dis 2006; 42:S5–12. 2. Rincón S, Panesso D, Díaz L, et al. Resistencia a antibióticos

de última línea en cocos gram positivos: la era posterior a la vancomicina. Biomedica 2014; 34: 191–208.

3. Arias CA, Murray BE. The rise of the Enterococcus: beyond van-comycin resistance. Nat Rev Microbiol 2012;10:266–78.

4. Arias CA, Murray BE. Emergence and management of drug-resistant enterococcal infections. Expert Rev Anti Infect Ther 2008;6:637–55.

5. Lopardo H, Pasterán, Litterio M, et al. El desafío de la resistencia. Medicina Infantil 2014; 21: 131-47.

6. Chen C, Sun J, Guo Y, et al. High Prevalence of van M in van-comycin-resistant Enterococcus faecium isolates from Shanghai, China. Antimicrob Agents Chemother. 2015;59:7795-8.

7. Xu X, Lin D, Yan G, et al.van M, a new glycopeptide resistance gene cluster found in Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:4643-7.

8. Lebreton F, Depardieu F, Bourdon N, et al. D-Ala-d-Ser VanN-typetransferable vancomycin resistance in Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:4606-12.

9. Depardieu F, Bonora MG, Reynolds PE, et al. The vanG glycopep-tide resistance operon from Enterococcus faecalis revisited. Mol Microbiol 2003;50:931-48.

10. Lafaurie M, Perichon B, Lefort A, et al. Consequences of Van E-typeresistance onefficacy of glycopeptides in vitro and in ex-perimental endocarditis due to Enterococcus faecalis. Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2826-30.

11. Lefort A, Garry L, Depardieu F, et al. Influence of Van D type resistance onactivities of glycopeptides in vitro and in experimen-tal endocarditis due to Enterococcus faecium. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:3515-8.

12. Peterson LR. Bad bugs, no drugs: No ESCAPE revisited. Clin Infect Dis 2009; 49:992–3.

13. Hiramatsu K, Aritaka N, Hanaki H, et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin. Lancet 1997; 350:1670–3

14. Howden BP, Davies JK, Johnson PD, et al. Reduced vancomycin susceptibility in Staphylococcus aureus, including vancomycin-intermediate and heterogeneous vancomycin-intermediate strains: Resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical implica-tions. Clin Microbiol Rev 2010; 23:99–139.

15. Hiramatsu K, Hanaki H, Ino T, et al. Methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus clinical strain with reduced vancomycin susceptibil-ity. J Antimicrob Chemother 1997; 40:135–6.

16. Yoon YK, Kim JY, Park DW, et al. Predictors of persistent methicil-lin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia in patients treated with vancomycin J Antimicrob Chemother 2010; 65: 1015–8.

17. Fridkin S, Hageman KJ, McDougal LK, et al. Epidemiological and microbiological characterization of infections caused by Staphylo-coccus aureus with reduced susceptibility to vancomycin, United States, 1997–2001. Clin Infect Dis 2003; 36:429–39.

18. Howden BP, Ward PB, Charles PG, et al. Treatment outcomes for serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococ-cus aureus with reduced vancomycin susceptibility. Clin Infect Dis 2004; 38:521–8.

19. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 54: 755–71.

20. Charles PG, Ward PB, Johnson PD, et al. Clinical features associ-ated with bacteremia due to heterogeneous vancomycin-interme-diate Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2004; 38:448–51.




21. Hanaki H, Kuwahara-Arai K, Boyle-Vavra S, et al. Activated cell-wall synthesis is associated with vancomycin resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical strains Mu3 and Mu50. J Antimicrob Chemother 1998; 42:199– 209.

22. Cui L, Ma X, Sato K, et al. Cell wall thickening is a common fea-ture of vancomycin resistance in Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2003; 41:5–14.

23. Centers for Disease Control and Prevention. Staphylococcus au-reus resistant to vancomycin, United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:565–7.

24. Chang S, Sievert DM, Hageman JC, et al. Infection with vancomy-cin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene. N Engl J Med 2003; 348:1342–7.

25. Sievert DM, Rudrik JT, Patel JB, et al. Vancomycin resistant Staph-ylococcus aureus in the United States, 2002–2006. Clin Infect Dis 2008; 46:668– 74.

26. Aligholi M, Emaneini M, Jabalameli F, et al. Emergence of high level vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in the Imam Khomeini Hospital in Tehran. Med Princ Pract 2008; 17:432–4.

27. Tiwari HK, Sen MR. Emergence of vancomycin resistant Staphylo-coccus aureus (VRSA) from a tertiary care hospital from northern part of India. BMC Infect Dis 2006; 6:156.

28. Saha B, Singh AK, Ghosh A, et al. Identification and characteriza-tion of a vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolated from Kolkata (South Asia). J Med Microbiol 2008; 57:72–9.

29. Panesso D, Planet PJ, Diaz L, et al. Methicillin-susceptible, van-comycin-resistant Staphylococcus aureus, Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21: 1844–8.

30. Rossi F, Diaz L, Wollam A, et al. Transferable vancomycin resis-tance in a community-associated MRSA lineage. N Engl J Med 2014; 370: 1524–31. Corrección en: N Engl J Med 2014; 370:2253.

31. Weigel LM, Clewell DB, Gill SR, et al. Genetic analysis of a high-level vancomycin-resistant isolate of Staphylococcus aureus. Sci-ence. 2003;28:302, 1569–71.

32. Kos VN, Desjardins CA, Griggs A, et al. Comparative genomics of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strains and their positions with in the clade most commonly associated with meth-icillin-resistant S. aureus hospital-acquired infection in the United States. MBio. 2012 May 22;3(3). pii: e00112-12. doi: 10.1128/mBio.00112-12.

33. Rossi F, Diaz L, Wollam A, et al. Transferable vancomycin resis-tance in a community-associated MRSA lineage. N Engl J Med 2014; 370: 1524–31. Corrección en: N Engl J Med 2014; 370:2253.

34. Klein G, Hallmann C, Casas IA, et al. Exclusion of vanA, vanB and vanC type glycopeptide resistance in strains of Lactobacillus reuteri and Lactobacillus rhamnosus used as probiotics by poly-merase chain reaction and hybridization methods. J Appl Microbiol 2000; 89: 815–24.

35. Ammor MS, Florez AB, van Hoek AH, et al. Molecular characteriza-tion of intrinsic and acquired antibiotic resistance in lactic acid bac-teria and bifidobacteria. J Mol Microbiol Biotechnol 2008;14:6-15.

36. Klare I, Konstabel C, Werner G, et al. Antimicrobial susceptibilities of Lactobacillus, Pediococcus and Lactococcus human isolates and cultures intended for probioticor nutritional use. J Antimicrob Chemother 2007;59:900-12.

37. Handwerger S, Pucci MJ, Volk KJ, et al. Vancomycin-resistant Leuconostoc mesenteroides and Lactobacillus casei synthesize cytoplasmic peptidoglycan precursors that terminate in lactate. J. Bacteriol 1994; 176, 260-4.

38. Billot-Klein D, Gutmann L, Sable S, et al. Modification of peptidogly-can precursors is a common feature of the low-level vancomycin-resistant VAN B-type Enterococcus D366 and of the natural ly glycopeptide-resistant species Lactobacillus casei, Pediococcus pentosaceus, Leuconostoc mesenteroides, and Enterococcus gal-linarum. J. Bacteriol 1994; 176, 2398-405.

39. Patel R. Enterococcal-type glycopeptide resistance genes in non-enterococcal organisms. FEMS Microbiol Lett. 2000;185:1-7.

40. Biavasco F, Giovanetti E, Miele A, et al. In vitro conjugative transfer of VanA vancomycin resistance between enterococci and listeriae of different species. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:50-9.

41. Power EGM, Abdulla YH, Talsania HG, et al. vanA genes in vanco-mycin-resistant isolates of Oerskovia turbata and Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum. J Antimicrob Chemother 1995; 36: 595-606.

42. Poyart C, Pierre C, Quesne G, et al. Emergence of vancomycin resistance in the genus Streptococcus: characterization of a vanB transferable determinant in Streptococcus bovis. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 24-9.

43. Fontana R, Ligozzi M, Pedrotti C, et al.Vancomycin-resistant Bacil-lus circulans carrying the vanA gene responsible for vancomycin resistance in enterococci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16: 473-4.

44. Dahl KH, Sundsfjord A. Transferable vanB2 Tn5382-containing elements in fecal streptococcal strains from veal calves. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:2579-83.

45. Mevius D, Devriese L, Butaye P, et al. Isolation of glycopeptide resistant Streptococcus gallolyticus strains with vanA, vanB, and both vanA and vanB genotypes from faecal samples of veal calves in The Netherlands. J Antimicrob Chemother 1998;42:275-6.

46. Srinivasan V, Metcalf BJ, Knipe KM, et al. vanG element insertions within a conserved chromosomal site conferring vancomycin resis-tance to Streptococcus agalactiae and Streptococcus anginosus.MBio2014; 5: e01386-14.



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