ŒIL & DIABETE

MACULA

Rétine Périphérique

les conséquences du Diabète

sur la Vision

EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE

Prévalence du diabète

(tous diabètes confondus) : environ 3,5 Millions

Prévalence de la rétinopathie Diabétique 1 Million

Prévalence complications 10% -Rétinopathie Proliférente

- Œdème Maculaire

EPIDEMIOLOGIE DU DIABETE

« La RETINOPATHIE DIABETIQUE (RD) reste une complication grave du

diabète du fait du manque encore aujourd’hui d’un dépistage efficace»

PROGRESSION DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE

< 5-7 ANS > 20 ANS

DIABETE de TYPE IInsuline

0%Pas de rétinopathie

95% RD

½ NVx (RDP)

DIABETE de TYPE II 20 % parfois présente d’emblée (diabète méconnu)

85% RNP (OMD ++)

4% RP (complications)

ELEMENTS DE PHYSIOPATHOGENIEHYPERGLYCEMIE

Réaction Inflammatoire, Activation système rénine Angiotensine, modification flux sanguin rétinien et activation des facteurs de croissance vx le VEGF

Occlusion capillaire

néovascularisation

Ischémie: hémorragies

œdèmesParalysies

oculomotrices

*VEGF (Facteur endothélial vasculaire de croissance) = stimulateur de l’angiogénèse

1

2 3 4

CLINIQUEL’évolution des lésions rétiniennes élémentaires

(atteintes du capillaire veineux ) se fait vers « l’ischémie »,« la néo vascularisation » et « l’œdème rétinien ».

En particulier lorsque le diabète est mal équilibré au niveau

• Glycémie

• HbA1c

• HTA

• et autres facteurs risque (athérome, tabac, apnée sommeil etc)

BILAN CLINIQUE

DEPISTAGE = rechercher les anomalies microvasculaires du fond d’œil, pour

« les classer et pour évaluer le risque de progression vers les complications »

LES MOYENS pour cette surveillanceLe RMN (rétinographe non Mydriatique)L’OCT (tomographie en cohérence Optique)L’Angiographie à la fluorescéine

CLINIQUE:3 appareils pour examen FO

Le R.M.N.Rétinographe Non Mydriatique

(ou autre moyen d’examen)

Non Mydriatique

Intérêt diagnostic de « dépistage » et « d’archivage »

=PHOTO FOND d’ŒIL grand champ

1

CLINIQUE:3 appareils pour examen FO

L’ O.C.T.

Tomographie en cohérence Optique

« Dépistage » et « quantification » de l’Œdème Maculaire Diabétique

M

2

CLINIQUE : 3 appareils pour examen FO

L’ ANGIOGRAPHIE

Photographies du Fondd’œil après injection IVde Fluorescéine au plis du coude

Actuellement réservéeaux diabètes évolués

(RDP )

3

Bilan CLINIQUE :5 Types d’altérations

I. Lésions élémentaires

II. Lésions ischémiques

III. Lésions proliférentes

IV. L’Œdème Rétinien

V. Diabète et HTA +++

Lésions élémentaires

Lésionsischémiques

Lésions prolifératives

Micro anévrismes Hémorragies en tâches

Néo vaisseaux pré rétiniens

Micro hémorragies

Anomalies veineuses

Néo vaisseaux pré papillaires

AMIR

Zones de non perfusion

HTA, nodules cotonneux

Bilan CLINIQUE . I. LES LESIONS ELEMENTAIRES

« Micro anévrismes »

« Micro hémorragies rétiniennes superficielles »

Lésions élémentaires

Lésionsischémiques

Lésions prolifératives

Micro anévrismes

Hémorragies en tâches

Néo vaisseaux pré rétiniens

Micro hémorragies

Anomalies veineuses

Néo vaisseaux pré papillaires

AMIR

Zones de non perfusion

HTA, nodules cotonneux

CLINIQUE: les lésions élémentaires« Micro anévrismes » = développé à partir d’un capillaire

Micro anévrisme (M) = prolifération endothéliale à partir du

capillaire, versant veineux, au voisinage d’une zone

d’exclusion: serait l’amorce d’un processus néo vasculaire

Non perfusion

capillaire

M

CLINIQUE: les lésions élémentaires« Micro hémorragies rétiniennes superficielles »

Micro

hémorragies

Bilan CLINIQUE. II. LESIONS ISCHEMIQUE

= capillaropathie ischémique

« Hémorragies en tache »

« Anomalies veineuses »

Dilatations irrégulières en chapelet; boucles veineuses

« (AMIR) » Anomalies vasculaires intra rétiniennes

« Zones de non perfusion » zones exclues

Lésions élémentaires

Lésionsischémiques

Lésions prolifératives

Micro anévrismes Hémorragies en tâches

Néo vaisseaux pré rétiniens

Micro hémorragies Anomalies veineuses

Néo vaisseaux pré papillaires

AMIR

Zones de non perfusion

HTA, nodules cotonneux

CLINIQUE: lésions ischiémique

1. « Hémorragies en tache »

CLINIQUE: lésions ischiémique

2. « Anomalies veineuses »

boucles Veines en chapelet

CLINIQUE : lésions ischiémique

3. « (AMIR) » Anomalies vasculaires intra rétiniennes:

Développées à partir de la paroi veineuse

AMIRAMIR

AMIR

(Excroissances en grappe)

AF

histologie

CLINIQUE : lésions ischémique

4. « Zones de non perfusion »

Zone de non perfusion

par occlusions capillaires

Zone de non perfusion

Bilan CLINIQUE . III. LES LESIONS PROLIFERANTES

Les Néo vaisseaux

a. Pré rétiniens

b. Pré papillaires

Lésions élémentaires

Lésionsischémiques

Lésions prolifératives

Micro anévrismes Hémorragies en tâches

Néo vaisseaux pré rétiniens

Micro hémorragies Anomalies veineuses Néo vaisseauxpré papillaires

AMIR

Zones de non perfusion

HTA, nodules cotonneux

CLINIQUE: La RP : les néo vaisseaux

Néo vaisseaux Pré rétiniens Néo vaisseaux Pré papillaires

Bilan CLINIQUE . IV. L’œdème Maculaire (OMD) BAV

baisse d’acuité visuelle

Œdème Maculaire retrouvé dans (4,8%)

Œdème Focal

Œdème diffus

CLINIQUE: Complications L’ Œdème Maculaire Diabétique focal

Œdème Maculaire « Focal »

RMN ANGIO

OCT

MACULA

CLINIQUE:complications

L’ Œdème Maculaire Diabétique

Œdème Maculaire « Diffus »

Bilan CLINIQUE : V. A PART: anomalies liées à (HTA) nodules cotonneux, Hémorragies en flammèche

Zone de non perfusion

Nodule cotonneux

Hémorragie en flammèche

R.M.NN. ANGIOGRAPHIE

Artériole

rétinienne

Maille

capillaire

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)

RDNP RDP

MINIMEMicro anévrismes Microhémorragies

Débutante

MODEREEQuelques signes ischémique,

exclusions

Modérée

SEVEREHémorragies 4 quadrants

Anomalies veines 2 quadrantsAMIR 1 quadrant

Sévère

Compliquée

RÉTINOPATHIE

DIABÉTIQUE NON

PROLIFÉRANTE

RETNOPATHIE

DIABETIQUE

PROLIFERANTE

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)Rétinopathie Diabétique Non Proliférante

RDNP minime

Micro anévrisme ou

micro hémorragies

.

.Micro hémorragie

Micro anévrisme

RDNP RDP

Minime Débutante

Modérée Modérée

Sévère Sévère

Compliquée

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)Rétinopathie Diabétique Non Proliférante

RDNP

modérée

Œdème

focal

Hémorragies

Hémorragies.

RDNP RDP

Minime Débutante

Modérée Modérée

Sévère Sévère

Compliquée

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)Rétinopathie Diabétique Non Proliférante

RDNP sévère : Règle des 421

Anomalies veineuse2/AMIR1

1 2

34

RDNP RDP

Minime Débutante

Modérée Modérée

Sévère Sévère

Compliquée

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)

RDNP RDP

Minime DEBUTANTENV prérétinens <1DP

Modérée MODEREENV pré rétiniens et pré papillaires

Sévère SEVEREBouquet dense de NV pré papillaire

COMPLICATIONSDR/hémorragies vitré /Glaucome

RÉTINOPATHIE

DIABÉTIQUE NON

PROLIFÉRANTE

RETNOPATHIE

DIABETIQUE

PROLIFERANTE

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)Rétinopathie Diabétique Proliférante

RDP Modérée

- NV pré Rétinien >1/2 DP

- ou NV pré Papillaires <1/4DP

NV

RDP Sévère -NV pré rétiniens

- et NV papillaires >1/4DP

NV pré

papillaires

RDNP RDP

Minime Débutante

Modérée Modérée

Sévère Sévère

Compliquée

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)Rétinopathie Diabétique Proliférante

RDP

Sévère

RDNP RDP

Minime Débutante

Modérée Modérée

Sévère Sévère

Compliquée

CLASSIFICATION (ALFEDIAM)Rétinopathie Diabétique Proliférante

RDP

Compliquée

Complications hémorragiques

Risque d’hémorragies du vitré

et de Décollement de rétine

Décollement de rétine

Hémorragies pré rétiniennes et vitréennes

RDNP RDP

Minime Débutante

Modérée Modérée

Sévère Sévère

Compliquée

37

DEPISTAGE ET SURVEILLANCEEN FONCTION DU TYPE DE DIABETE

Chez un diabétique de type I FO au moment du diagnostic puis annuel à partir de la

cinquième année (rare RD avant 7 ans d’évolution)

Chez un diabétique de type II FO au moment du diagnostic puis au moins tous les deux ans

en fonction e l’HbA1C

DEPISTAGE ET SURVEILLANCEEN FONCTION DE L’IMPORTANCE DE LA

RETINOPATHIE

Pas de rétinopathie• FO (RMN) tous les deux ans si contrôle facteurs systémiques correct

Angiographie INTERDITE

RDNP• « Minime à modérée » FO annuel ou biannuel ( HbA1c et TAH)• « Sévère » FO biannuel + ANGIOGRAPHIE (recherche néo

vaisseaux)

RDP = URGENCE• Angiographie en urgence• Traitement adapté PPR laser, +/- traitement antiVEGF

TRAITEMENT: GENERAL ++++

Equilibre Glycémique (effet mémoire glycémie) Objectif HbA1C < 6,5%

le contrôle intensif du diabète sur les premières années diminue le risque de progression à 10 ans

de 50 % dans le diabète de type I et de 25% dans le type II

HTA +++ Objectif <13/8

40% des diabétiques de types II sont HTA à âge de 45 ans

→ Rôle +++ de HTA sur la progression de la RD à 9 ans

→ Rôle +++ de HTA sur l’œdème Maculaire diabétique (OMD)

TRAITEMENT: GENERAL

Recommandations AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)

HbA1C 6,5%

TAH <13/8mmhg

LDL cholestérol < 1g/l

TRAITEMENT LOCAL OCULAIRE

I. TRAITEMENT LASER : intérêt du laser Pascala. Traitement des néo vaisseaux par la PPR (pan photo

coagulation)

• Diminue la sécrétion du VEGF par les tissus ischémiques

• C’est la base du traitement de toute rétinopathie proliférante

• Efficace mais Générateur d ’effets secondaires

• Indication formelle de la RDP sévère (diminue cécité 50% et fait régresser la néovascularisation 70-90%)

TRAITEMENT:I LE LASER intérêt du laser Pascal

PPR laser : schéma PPR Laser Fond d’oeil

TRAITEMENT:I Le laser

° ° ° °

° ° ° ° ° ° °

° ° ° ° ° ° °

° ° ° ° ° ° °

° ° ° ° ° ° °

° ° ° ° °

° ° ° °

Œdème focal extra Maculaire

Grand Intérêt de la photocoagulation

laser qui aide à la résorption de

l’œdème++

M

Le premier traitement reste l’EQUILIBLE systémique du

diabète +++

→ Le laser (GRID Maculaire ) garde des indications quant l’épaisseur de rétine reste limitée

Œdème Diffus Maculaire

b . Traitement de l’Œdème Maculaire

TRAITEMENT:I Le laserM

TRAITEMENT: PRISE EN CHARGE OCULAIRE

III. APPORT DES ANTI -VEGF Lucentis*

Pour le traitement des néo vaisseaux

En association avec la Vitrectomie

En association avec le laser pour le traitement de la Rubéose irienne et du GNV

Pour le traitement de l’œdème Maculaire +++

Suscite de gros espoirs thérapeutiques

MAIS prise en charge lourde et très coûteuse

TRAITEMENT : les anti VEGF

OCT NORMAL OMD avant Lucentis OMD après 3 Lucentis

Traitement de l’œdème Maculaire diabétique par anti VEGF (Lucentis) AMM

CONCLUSION La découverte d’1 rétinopathie diabétique au FO

diagnostique certes une maladie oculaire qu’il vafalloir prendre en charge.

C’est surtout la PREUVE que le diabète est arrivé austade des complications qui concernent TOUTl’organisme « marqueur potentiel de gravité »

Une prise en charge multidisciplinaire est devenueune URGENCE et le suivi oculaire important pourapprécier l’évolution de ce diabète

CONCLUSION

Recommandations AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé)

HbA1C 6,5%

TAH <13/8mmhg

LDL cholestérol < 1g/l

+ gestion des facteurs risques