La Rieducazione Dopo Intervento Di Ernia Discale

8/17/2019 La Rieducazione Dopo Intervento Di Ernia Discale

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LA RIEDUCAZIONE DOPO

INTERVENTO DI ERNIA DISCALE

G. Brugnoni* B. Conti**

*CASA DI CURA "S. CAMILLO" - MILANO

SERVIZIO DI RIABILITAZIONE

(Direttore: Dott. G. Brugnoni)

**OSPEDALE NIGUARDA CA'GRANDA – MILANO

ISTITUTO DI TERAPIA FISICA E RIABILITAZIONE

(Primario: Prof. E. Radaelli)

Introduzione

Secondo Renier: "... noi non sappiamo... guarire rapidamente una crisi di sciatica, né ottenere,

dopo il fallimento del trattamento medico, una vera guarigione di tutte le sciatiche con la

chirurgia discale ......

In realtà il problema del dolore di origine vertebrale è ancora aperto, nonostante i grandiprogressi diagnostici e terapeutici, il miglioramento delle indicazioni e delle tecniche chirurgiche.

Infatti numerosi autori di varie nazionalità denunciano statistiche operatorie che sono concordi

intorno ad una media del 50% di ottimi risultati, 25% di mediocri e 25% di cattivi, in cui

persistono dolori talora invalidanti.

L'ernia discale lombare, che dopo i lavori di Mixter e Barr ha goduto un lungo e meritato periodo

di fama, non può attualmente giustificare e spiegare tutta la patologia dolorosa del "Segmento

mobile".

Numerosi concetti affermatisi di recente, come l'esistenza del canale lombare ristretto

secondario, l'ipotesi di un'azione autoimmune da parte del materiale erniato, i numerosi casi di

lombosciatalgia in cui TAC, RNM e mielografia sono negativi, e per contro la presenza di ernia

discale asintomatica in TAC eseguite per altri motivi (circa 1/3 dei casi secondo un recente

lavoro), fanno pensare che l'ernia discale possa essere solo uno dei fattori patogenetici anche se a

volte è dominante rispetto agli altri.

Nel trattamento incruento del dolore lombare e sciatico appare evidente che un ruolo importante,

al di là delle lesioni evidenziabili con i nostri mezzi di indagine, ha un disturbo che si potrebbe

definire funzionale, legato cioè ad un cattivo funzionamento del segmento mobile.

E un disturbo sulla cui esistenza e sulla cui origine si possono per ora fare solo delle ipotesi; è

fino ad un certo punto reversibile, anche in presenza di ernie discali accertate, con adatte terapie

di movimento. Queste stesse terapie, usate a sproposito, possono aggravarlo.


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consigliando solo norme di vita, di igiene vertebrale, ed eventualmente la pratica del nuoto, e

lasciando che la ripresa sia spontanea.

L'intervento che pure in molti casi rimuove la causa primaria del dolore, cioè il conflitto

disco-radicolare, con ottimo risultato, in molti casi non rimedia alla condizione di

malfunzionamento anzidetta, che può così persistere e ripresentarsi anche a distanza di tempo

dall'atto chirurgico.

Sembrano tra l'altro più colpiti dalle recidive di dolore ì casi in cui la diagnosi non pone in

evidenza una vera ernia discale voluminosa e/ o espulsa con importante lombosciatalgia, ma in

cui vi siano solo protrusioni o ernie di dimensioni limitate con moderato dolore.

In questi casi, in cui gli insuccessi sono arrivati oltre il 50%, sembra prevalere il disturbo funzionale a

cui abbiamo accennato. Poste queste premesse, l'approccio del dolore sciatico comune dovrebbe

essere più rigido e sistematico e comprendere:

1) una diagnosi corretta, che identifichi con precisione le indicazioni operatorie;2) un trattamento incruento razionale del disturbo del segmento mobile che può ulteriormente

delimitare le indicazioni operatorie;

3) una rieducazione successiva all'intervento, qualora questo si sia reso indispensabile.

Nei primi due punti ricordiamo particolarmente: la necessità di eseguire sistematicamente adatte

indagini, onde identificare i quadri psiconevrotici, che vanno isolati e trattati prima dell'

intervento; la convenienza di poter disporre nel trattamento incruento di numerosi mezzi

terapeutici basati oltre ché sui farmaci e sul riposo, sulle terapie di movimento (manipolazioni,

trazioni, autotrazioni, chinesiterapia) sulle riflesso-terapie a scopo antalgico (massaggio

connettivale riflesso) sulla elettroanalgesia (TENS), nonché sull'uso di gessi, corsetti, ecc. onde

poter scegliere i più adatti ai vari casi.

Non è però di questo che ci occupiamo qui, bensì del 3° punto, cioè della rieducazione

post-operatoria, tempo indispensabile per recuperare, dopo un lungo periodo di inattività, di

dolore, e dopo i danni secondari indotti dall'intervento, la ripresa di una normale ed indolore

funzione vertebrale.

Il nostro metodo

- Premesse teoriche -

Se esaminiamo i metodi di rieducazione proposti dalla non abbondante letteratura ci rendiamo

conto che alcuni di essi si dibattono soprattutto su di un lavoro di rinforzo muscolare, sia per

mantenere le posture antalgiche intermedie, sia per dibattere " l' indebolimento" muscolare che

sarebbe con senza dell'intervento. A si associa una più o meno precoce ed intensa mobilizzazioneevitare la retrazione muscolare paravertebrale, o le aderenze qualcuno propugna addirittura

esercizi di stiramento delle per evitare aderenze secondarie. Questi metodi, in sostanza, sono

prevalentemente "ginnici" e si occupano meno dell'insorgenza di qualche dolore. Altri metodi,

invece, sono più attenti a non suscitare dolore, dizione a cui assoggettano il tempo di inizio, il

tipo e l'intensità degli esercizi. riteniamo che scopo della rieducazione sia di far riacquistare alla


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momento in cui sono effettuati, poiché conseguenze potrebbero manifestarsi anche qualche

giorno tardi. L’ insorgenza del dolore articolare, specialmente nella colonna, provoca un insieme

di fenomeni, a genesi in parte sconosciuta, ,e contratture muscolari, alterazione dei patterns

motori, cure viziate che possono auto intrattenersi creando un circolo vizioso difficile da

interrompere. E’ quindi necessaria una grande cautela ed una perfetta conoscenza della patologia

in questione ottenere quindi una ripresa indolore della funzione vertebrale ci atteniamo ad alcuni

criteri che tengono conto delle cause accertate ed ipotetiche del dolore di origine vertebrale; delle

lesioni anatomiche causate dall'intervento e delle loro conseguenze cliniche; delle esperienze

maturate nel trattamento incruento del dolore vertebrale.

A)Guarigione delle lesioni operatorie

A nostro avviso il sistema migliore per impedire le aderenze e le cicatrici esuberanti è quello di

evitare il più possibile i movimenti vertebrali ampi e lo stiramento delle radici e della dura. Ciò sine con l'uso immediatamente successivo all'intervento di orsetto ortopedico lombo-sacrale

mantenendo una postura -media antalgica. o del corsetto è argomento dibattuto ed è chiaramente

collo con la tecnica operatoria impiegata. Attualmente vi è tuttavia la tendenza a limitare la sua

adozione ai casi particolarmente demolitivi.

Il corsetto, senza immobilizzare, aiuta a mantenere un atteggiamento in lieve estensione del

rachide che è quello meglio tollerato poiché distribuisce meglio il carico sui dischi. Inoltre svolge

una discreta azione antalgica mediante la stimolazione propriocettiva cutanea e quindi la

inibizione del dolore a livello spinale; vicaria l'azione degli addominali nel sostegno della

colonna; induce probabilmente un certo rilasciamento della muscolatura spinale superficiale.

La postura antalgica può essere attuata dal paziente senza un lavoro di rinforzo muscolare, ma

piuttosto sotto il controllo visivo e tattile del paziente stesso, che, per i disturbi propriocettivi

conseguenti al dolore, potrebbe non rendersi conto esattamente della sua postura.

La stazione seduta va iniziata e proseguita gradatamente a secondo del decorso clinico.

Nella stazione seduta, il rachide lombare si cifotizza ed aumentano notevolmente i carichi sui

dischi (Nachemson-Renier) con possibilità di stiramento della dura e delle radici.

B) Ripresa della funzione vertebrale

Si attua ovviamente con esercizi che non devono mai provocare dolore né subito, né a distanza.

Scopo degli esercizi non è tanto quello di ottenere un rinforzo muscolare:

perché non serve per mantenere le posture utili (Verrouillage) nel breve periodo;

e perché questo "indebolimento" è tutto da dimostrare, poiché la muscolatura paravertebrale

profonda è, secondo Ranvier, "tonica" e quindi inesauribile; semmai può andare incontro acontratture più o meno estese.

Il lavoro muscolare, eseguito prevalentemente in modo isometrico e indolore, è invece utile per

ottenere un rilasciamento delle contratture antalgiche e soprattutto una migliore informazione

propriocettiva, base di ogni movimento "normale" fisiologico, indolore.

Anche la mobilizzazione attiva non va ricercata precocemente; infatti la colonna organo


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La mobilizzazione va ricercata sempre in modo attivo per rinforzare la sensibilità propriocettiva

e la coordinazione dei movimenti ampi, soprattutto sul piano sagittale.

Una maggior ampiezza dei movimenti sarà consentita a distanza di tempo, con il

proseguimento contemporaneo di esercizi proprio ricettivi in assenza di sintomi vertebrali, durali

o radicolari ; un vero verrouillage, di lungo apprendimento, nel senso di Froisier, è per noi da

riservarsi a quei casi

in cui vi sia persistenza dei sintomi anzidetti, nonostante le terapie messe in atto.

L'apprendimento di norme di igiene vertebrale è invece indispensabile per evitare le recidive.

In questo contesto va vista anche la ripresa delle attività sportive, che a nostro avviso

deve avvenire dopo un tempo variabile, fino ad un anno dall'intervento, quando cioè la

colonna sia completamente indolore; con l'eccezione del nuoto, che, adatta al paziente, può

essere praticato precocemente.

I pareri sugli sport da evitare sono diversi.

Nella nostra esperienza sono da bandire: la ginnastica con pesi, attrezzi, o con altre tecniche che

si discostino dagli esercizi rieducativi; la corsa o jogging; il canottaggio, gli sport motoristici,

specie la motonautica.

Si possono riprendere gradualmente ed a guarigione avvenuta o sei alpino e di fondo, il tennis, il

golf (con movimento adatto ), la bicicletta.

Sono utili invece la marcia su ogni terreno, con l'esclusione delle discese ripide ed accidentate.

Non riteniamo utile occuparci qui del trattamento dei postumi neurologici che saranno

trattati come di consueto, con tecniche li rieducazione neuromotoria ed elettroterapia dei

muscoli deficitari ed anche dei casi di re intervento o di dolori particolarmente invalidanti che

richiedono una rieducazione prolungata svolta completamente in degenza e, spesso, una vera

terapia.

C) Metodica pratica

nsta di tre fasi principali, a cui, se è possibile, va aggiunto un momento pre- operatorio.

1. Fase pre-operatoria

Se è possibile vedere il paziente prima dell'intervento, si procede alla raccolta dell'anamnesi

per quanto riguarda i movimenti e le posizioni dolorose e ad un accurato bilancio dei

movimenti liberi, limitati e/ o dolorosi, dei deficit muscolari e riflessi, dei segni durali e

radicolari. Tutto ciò potrà essere utile nel trattamento post-operatorio. Il paziente viene istruito

sui seguenti argomenti:

1) respirazione costale e diaframmatica;

2) esercizi antitrombosi (flessione-estensione dei piedi; circonduzione piedi; flessione-

estensione arti inferiori); mantenimento nel letto di una posizione antalgica sul fianco e supino

movimenti da fare nel letto mantenendo questa postura fig. 1);

3) levata dal letto mantenendo la postura di sicurezza (fig. 2 3); posizione da assumere davanti al

lavabo (fig. 4) uso del corsetto che va messo e tolto in decubito.


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Fig. 1,2,3


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Fig.4

2. Fase dell'immediato post-operatorio e della degenza

Comprende il periodo che va dall'intervento alla dimissione, mediamente quindi, da 4 a 8 giorni.

In questo periodo, se non è stato fatto prima, si insegna al paziente quanto detto per la fase pre-

operatoria.

Il paziente viene fatto alzare in prima o seconda giornata con le ,modalità anzidette e con il

corsetto. Non deve mettersi, però, seduto per i primi 3-4 giorni è utile che non usi il WC; indi

questo potrà essere utilizzato con sovra elevazione della seduta e tenendo le braccia alzate e le

mani incrociate dietro la testa, mantenendo cioè la lordosi, con il corsetto. Anche per l'uso del

lava:)o sono necessari accorgimenti. Dal primo giorno si fanno gli esercizi respiratori ed

antitrombosi. Il paziente potrà cammina,-e sempre di più, a patto che non debba sentire

stanchezza o dolore.

Non si fa alcun esercizio.

Se si tratta di re intervento o se permane o è ricomparso il dolore, è utile far alzare il paziente

utilizzando un letto di statica sulla cui predella il paziente possa eseguire una marcia "surplace"

mentre il letto si verticalizza.

Noi abbiamo utilizzato per questo compito un letto di auto trazione di Natchev. In questi casi èutile confezionare un corsetto gessato amovibile in posizione antalgica che sarà tolto a letto.

3. Seconda fase dalla dimissione al 20° giorno

Alla dimissione, il paziente è stato opportunamente istruito su quanto deve fare a casa e cioè:

- portare il corsetto;


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preferibilmente con scarpe gommate, e che non deve provocare fatica o dolore. Evitare ogni

attività fisica.

4. Terza fase: inizia alla fine della terza settimana e dura 4-5 settimane con sedute trisettimanali

ambulatoriali

Il paziente continua a portare il corsetto e deve usare in auto, per recarsi al luogo di cura, il sedile

reclinabile per evitare una troppo marcata cifosi.

Prima settimana (dal 21° al 28° giorno dopo l'intervento): - respirazione diaframmatica;

- auto allungamento senza resistenza, supino, indi stazione eretta;

- revisione delle tecniche di Verrouillage e della posizione di sicurezza (fig. 5 - 6 - 7)

Fig.5


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Fig.6,7

- mobilizzazione senza resistenza degli arti superiori ed inferiori;

- si inizia a lavorare alla posizione seduta, col corsetto, utilizzando un sedile regolabile in

altezza, che viene man mano abbassato.


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- respirazione diaframmatica;

- auto allungamento in stazione eretta, al muro e indi solo con appoggio ischiatico contro lieve

resistenza;

- lavoro isometrico contro lievi resistenze agli arti superiori ed inferiori, in decubito supino;

- lavoro degli arti inferiori per rinforzare il quadricipite (flessione sulle ginocchia contro il muro

a rachide eretto);

- mobilizzazione cingolo scapolo-omerale;

- iniziale mobilizzazione del bacino (inversione) durante la respirazione;

- proseguimento e conclusione lavoro alla stazione seduta.

Terza settimana:

- auto allungamento contro resistenza e senza appoggio al muro;

- intensificazione del lavoro statico contro resistenza agli arti; - esercizi di graduale

mobilizzazione del bacino;

- deciso rinforzo del quadricipite;

- esercizi di flessione graduale del tronco;

- esercizi di graduale mobilizzazione globale a scopo propriocettivo, da supino ed in stazione

eretta.

Quarta settimana:

- intensificazione del lavoro isometrico contro resistenza: auto allungamento, lavoro degli arti,

spinte al tronco da seduto;

- inizio mobilizzazione cauta in latero-flessione, flesso-estensione in stazione eretta (uso della

muscolatura superficiale fasica e sua dissociazione da quella profonda);

- proseguimento esercizi propriocettivi con movimenti globali del corpo (raccogliere un oggetto;

prendere un pallone leggero; inizio marcia su terreni accidentati, ma in piano).

Quinta settimana:

- abbandono progressivo del corsetto ortopedico; - proseguimento lavoro propriocettivo;

- aumento delle prestazioni con la palla (lancio e ricupero simmetrico, indi asimmetrico);

- marcia prolungata su terreni accidentati;

- raccogliere oggetti controllando il tronco; - rinforzo arti inferiori;

- aumento mobilizzazione in latero-flessione.

Dopo alcuni tentativi, abbiamo invece abbandonato l'uso dei piani oscillanti che ha creato

notevoli problemi. A partire dalla fine della quinta settimana, se non vi sono problemi particolari,

termina il trattamento ambulatoriale. Al paziente vengono consigliati alcuni degli esercizi appresi

da eseguire con frequenza bisettimanale, viene consigliato l'uso del corsetto per i primi tre-sei

mesi temporaneamente in caso di viaggi in auto, aereo, treno, o per situazioni faticose come la

permanenza in piedi o seduta prolungata o in caso di insorgenza di lievi dolori. Vengono inoltre


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Conclusioni

Appare dalla letteratura ed è nostro convincimento che la rieducazione sia un tempo

fondamentale dell'intervento chirurgico nel trattamento dell'ernia discale.

Poiché il dolore è spesso conseguenza oltre ché causa di un disturbo funzionale, al di là delle

lesioni anatomiche presenti, la ripresa senza dolore di una normale funzione vertebrale

rappresenta un momento irrinunciabile del trattamento stesso.

Riassunto

Gli Autori descrivono un metodo di rieducazione dopo intervento per ernia discale lombare che è

inteso fondamentalmente a non provocare dolore.

Momenti importanti sono: uso di corsetto semirigido nei primi 20 giorni; evitare la posizione

seduta nello stesso periodo; la rieducazione propriocettiva; l'igiene vertebrale.

Resumé

Les Auteurs decrivent une methode de rééducation aprés intervention pour hernie discale

lombaire, visante surtout à ne pas reveiller la douleur.

Points capitals sont: emploi d'un lombostat dans les premiers 20 jours; éviter la station assise

dans la méme periode; la rééducation proprioceptive; l'hygiene vertébrale.

Summary

The Authors are here by expounding a post-surgery reabilitation method for lumbar disc hernia

wich is basically intended not to cause pain.

The fundamental steeps of this method are: wearing a lumbosacral corset for 20 days; avoiding

the sitting position for the sarne time; the proprioceptive re-education; the spine healt care.

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