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La rupture amoureuse Anne-Laure FEDOU Marc CLAVEL

La rupture amoureuse

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La rupture amoureuse. Anne-Laure FEDOU Marc CLAVEL. Cas clinique. ♂ 75 ans Aucun ATCD notable hormis tabagisme actif Pas de traitement au long cours Retraité, marié, 3 enfants Douleur du flanc droit depuis 18h Puis malaise avec perte de connaissance - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: La rupture amoureuse

La rupture amoureuse

Anne-Laure FEDOUMarc CLAVEL

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Cas clinique

• ♂ 75 ans• Aucun ATCD notable hormis tabagisme actif• Pas de traitement au long cours• Retraité, marié, 3 enfants

• Douleur du flanc droit depuis 18h• Puis malaise avec perte de connaissance

Traumatisme crânien avec impact frontalConsultation médecin traitant 20h30

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Prise en charge SAMU 23, 21h30

• PA = 70/50 mmHg• FC = 110 bpm• Sat = 98% sous 9L O2 au masque• T° = 34,8°C• Hemoccue = 14 g/dl• Marbrures• Glasgow 15, conscient, orienté• Ø dyspnée, quelques crépitants des bases

Bonne réponse hémodynamique au remplissage (1500 ml de NaCl)

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Prise en charge SAMU 87, 22h15

• Au brancardage, • Rupture de contact • Coma• Apparition d’une turgescence jugulaire

• IOT + VM

• Adrénaline en boli devant des épisodes de bradycardie (0,5mg x 3 au total)

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Déchocage, 23h20

• PA = 90/50 mmHg• FC = 74 bpm• Cyanose majeure cervico-thoracique• TJ importante sans autre signe IVD, ni IVG• Marbrures diffuses, extrémités froides• BDC réguliers sans souffle cardiaque• Auscultation claire et symétrique• Pouls fémoraux faiblement perçus• Pouls radial filant

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ECG

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Biologie• Créatinine plasmatique =

148 µmol/l• Urée = 8,6 mmol/l• BH normal• Troponine = 0,14µg/l• Lactates = 12 mmol/l• CK normaux

• Hb = 12,6 g/dl• GB = 12 600/mm3• Pq = 163 000/mm3• TP = 61%

• pH = 6,9• paO2 = 311 mmHg• paCO2 = 48 mmHg• BE = -21 mmol/l

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Evolution

• ETT : aspect de CPA

• Transfert au TDM : ACR en asystolie début de MCE Adrénaline en boli (15mg au total) Noradrénaline instauré antérieurement ↗ jusqu’à 6mg/h No Flow = 0, Low Flow = 3 minutes Retour à un rythme sinusal régulier

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Imagerie

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Prise en charge

• Transfert au bloc opératoire de CTCV en Urgence

• Hémodynamique précaire dès le début de l’intervention

• ACR en FV après clampage artériel

• Décès 00h45

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Fistules aorto-caves

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Epidémiologie• 1er cas décrit en 1831• ♂ 22 ans, AAA d’origine syphilitique rompu dans VCI

• AAA = 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis

• ♂ > ♀• Moyenne âge = 67ans• Incidence = 3 à 6% (1)

• Rupture dans espace rétro-péritonéal• + rarement dans duodénum et VCI

(1) Smith, Thorac cardio Surg, 1994

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Etiologies• 85 à 90% cas spontanée• Origine athéroscléreuse +++• Anévrysme mycotique, syphilitique

• 10 à 15% cas post traumatique• Plaie par arme blanche• Post opératoire de cure de hernie discale L4-L5

• Diamètre moyen : 11cm (4 – 20cm) (2)• Rupture se fait dans veine cave +++ puis : • Veine rénale gauche rétro-aortique• Veine illiaque

(2) Calligaro, J Vasc Surg, 1990

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Physiopathologie• Shunt entre système artériel haute résistance et système

veineux basse résistance• ↗ précharge avec ↘ des résistances périphériques• Adaptation cardiaque avec ↗ débit cardiaque avec tachycardie et

↗ du VES• Compensation rénale avec ↗ du volume plasmatique par

hyperaldostéronisme secondaire

• Tolérance cardiaque fonction : • Etat de réserve myocardique, • Taille et débit de la fistule • Durée d’évolution

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Clinique• Diagnostic pré-opératoire dans 30 à 50% des cas

Gilling Smith, Br J Surg, 1991 50%

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Traitement• Chirurgie en URGENCE

• Mortalité : 27 à 60 %• ↗ mortalité en cas de

rupture rétro-péritonéale

• Etat de choc pré-opératoire = mauvais pronostic

• Meilleur pronostic en cas de fistules d’origine traumatique

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Conclusion

• Pathologie rare mais mortalité +++

• Symptomatologie clinique frustre

• Diagnostic souvent retardé

• Intérêt de l’imagerie

• Traitement chirurgical en URGENCE

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Mots clés

• Anévrysme aorte abdominale

• Fistule aorto-cave

• Urgence chirurgicale

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