Upload
nguyenthien
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ginecología evolucionista La salud de la mujer a la luz de Darwin
Alberto Salamanca Ballesteros
Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara
Autores
Pedro Abad Prados
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital «Torrecárdenas». Almería.
Mª Jesús Cancelo Hidalgo
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Guadalajara.
Guadalajara. Universidad de Alcalá de Henares.
Mª Jesús Cornellana Puigarnau
GINEX. Clínica Corachán. Barcelona.
Pura Fernández Salmerón
Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico «San Cecilio».
Granada.
Daniela Galliano
Unidad de Medicina Reproductiva. IVI. Barcelona.
Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada. Clínica
Mar&Gen. Granada.
Alberto Salamanca Ballesteros
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada. Hospital
Universitario «Virgen de las Nieves». Granada.
«La evolución ha seleccionado los genes más capaces de transmitirse, sin fijarse
demasiado en el material de desecho ni en la desgracia.
La especie sale ganando, pero no siempre los individuos o las parejas.»
«La evolución es así. La evolución siempre es despiadada, y triste. No existe una
evolución alegre.»
Haruki Murakami. El fin del mundo y un despiadado país de las maravillas. Barcelona.
Tusquets. 2009.
«Antes de que yo naciera de mi madre, generaciones y generaciones me guiaron:
Mi embrión jamás fue entorpecido, nada pudo anularlo,
Para él la nebulosa se convirtió en un orbe,
Los amplios y pesados estratos geológicos se acondicionaron para que él reposara.
Abundantes vegetales le acordaron subsistencia,
Monstruos saurios lo transportaron en sus fauces para depositarlo luego con solicitud.
Todas las fieras fueron asiduamente utilizadas para completarme y deleitarme.
Ahora, en este punto, permanezco erguido con mi alma robusta.»
Walt Whitman. Hojas de hierba (Leaves of Grass). Canto a mi mismo 44. Barcelona. Lu-
men. 1969.
«Es más habitual encontrar en el hombre rebeldía ante su condición carnal; se conside-
ra como un dios depuesto: su maldición es haber caído desde un cielo luminoso y or-
denado hasta las tinieblas caóticas del vientre materno.»
Simone de Beauvoir. El segundo sexo. [Gallimard. 1949] Cátedra-PUV. 2005.
1. Introducción
Alberto Salamanca Ballesteros
Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara
«Lo que no sabía Darwin» era el título de una conferencia itinerante por diversos
puntos de nuestro país, incluida el Aula Magna de alguna Universidad, que en enero
de 2008 había organizado una entidad que se definía como religiosa, en colaboración
con una sociedad científica, la denominada Médicos y Cirujanos por la Integridad
Científica —Physicians and Surgeons for Scientific Integrity—. Aquello nos dio que
pensar. En Europa en el siglo XXI, 150 años después de que Darwin publicase su libro,
la resistencia a aceptar por motivos más o menos ideológicos o religiosos el hecho
evolutivo y una visión del mundo libre de prejuicios continuaba siendo enérgica.
Darwin desafió la rigidez del pensamiento religioso imperante aunque su obra no fue
escrita con esa intención. De hecho, hasta donde nosotros conocemos, Darwin rehusó
discutir cualquier supuesto religioso que su obra pudiera contradecir. La mayoría
denostaban las conclusiones darwinistas y de los pocos que las admitían, los había que
las aceptaban sólo parcialmente, «todo menos el origen animal del hombre». Más tarde,
la oposición fundamentalista existía a pesar de que ya a finales del siglo XIX la mayoría
de los historiadores de la ciencia reconocen que la teoría era aceptada y que si alguien
ponía en duda su verdad sólo podía ser por ignorancia o parcialidad. Porque, no nos
engañemos, la no aceptación de la teoría evolucionista era un reflejo de su ataque
directo a la historia del Génesis. La mayoría no estaba dispuesta a admitir la verdad de
una teoría tan revolucionaria. Pero había habido muchas otras aportaciones científicas
previas que habían tambaleado los cimientos del creacionismo. Por ejemplo, en 1788,
James Hutton (1726-1797), un médico que nunca ejerció, publicó Theory of the Earth en
el que introdujo la escala del tiempo geológico que no tenía nada que ver con la
cronología bíblica y la creación del mundo hacía seis mil años, como creía el obispo
James Ussher (1581-1656). Hay quien piensa de hecho que The Origin of Species no es
sino la consecuencia lógica de Theory of the Earth.
Actualmente, el modelo darwiniano de evolución de las especies por selección natural
se reconoce como el hito conceptual más poderoso en ciencias biológicas. No obstante,
la prevalencia de la noción de que la selección natural ha terminado para los humanos
ilustra el grado de confusión acerca de la evolución.
El estudio de la enfermedad en relación con el contexto de la evolución biológica es el
objeto de la medicina darwiniana o evolucionista, de tal forma que se aborda la
fisiopatología desde una perspectiva insólita, por completo ajena a lo habitual entre los
profesionales de la salud y lo que se enseña en las Facultades. Se aporta así una visión
global de la salud individual y colectiva, y desde luego, inédita, con lo que supone de
nuevas ideas para investigación, la prevención y el tratamiento. Y la enseñanza, claro.
Evidentemente, la medicina evolucionista no es una nueva especialidad o método de
práctica clínica o crítica de la medicina.
Tras las primeras enunciaciones de la teoría de la Evolución, surgieron aproximaciones
que trataban de aplicar las teorías darwinianas a diversos aspectos médicos. En España
el debate sobre el evolucionismo en la comunidad científica no se inició hasta el
llamado Sexenio Revolucionario (1868-1874) y fue de manos de naturalistas. Los
médicos se incorporaron después, pero no mucho más allá de aquella fecha. Santiago
Ramón y Cajal (1852-1934) leyó en 1879 las obras evolucionistas, esencialmente la
Historia Natural de la Creación de Ernst Haeckel (1834-1919), y aceptó sus ideas en
algunas de sus investigaciones. Otras figuras centrales de la medicina del primer tercio
del siglo veinte en nuestro país aceptaron el paradigma darwiniano, entre otros
Gregorio Marañón. Sin embargo, fue el catedrático de Patología General en Santiago y
Madrid, pensionado durante 1911 y 1912 por la Junta de Ampliación de Estudios en
Francia, Alemania y Austria, Roberto Nóvoa Santos (1885-1933) quién publicó, en 1916,
el Manual de Patología General, en el que, presumiblemente por primera vez en toda la
historia de la Medicina, se utilizan las teorías de Darwin para explicar el concepto de
enfermedad1.
Además de un sentido antropológico de la vida, aquella concepción «novosantiana» de
salud y enfermedad es de singular importancia, en especial en un país donde las ideas
darwinistas, o «transformistas» según la terminología de la época, estuvieron rodeadas
de la polémica más virulenta. Baste como ejemplo un párrafo del prólogo de la primera
edición española, en 1872 en la madrileña imprenta de Jacobo María Luengo, del
Origen de las especies por selección natural o resumen de las leyes de transformación de los
seres organizados2:
«Como verán los lectores, la autora de este prólogo y la traductora de la obra de M.
Darwin no tiene nada de católica, ni siquiera de cristiana. Para ella la naturaleza lo
constituye todo. Conviene que esto se tenga presente para poder sacar doble fruto de la
enseñanza de este libro y leer con prevención sus temerosas afirmaciones.»
Pocos años antes del libro de Nóvoa, y a pesar de las cuatro décadas transcurridas
desde las primeras polémicas, la controversia y la cerrazón persistía. Fueron unos
estudiantes de Medicina, precisamente, de la «Academia Médico-Escolar de la
Universidad de Valencia», los promotores del homenaje en el centenario del
nacimiento de Charles Darwin (1809-1882), un auténtico icono ideológico.
El grandísimo científico, humanista y liberal, que fuera Roberto Nóvoa definió a la
enfermedad como «un fenómeno evolutivo de adaptación o desadaptación al medio», y
señaló asimismo que «La enfermedad es un proceso que traduce la falta de adaptación del
organismo a los más variados estímulos morbosos (excitantes patógenos); y las reacciones que
1 La Medicina darwiniana o evolucionista. Disponible en: http:www.sesbe.org/node/854 2 Gomis Blanco A, Josa Llorca J. Bibliografía crítica ilustrada de las Obras de Darwin en España (1875-2005).
Madrid. CSIC. 2007. La citada primera edición española de 1872, que se publicó por entregas con
traducción anónima, quedó interrumpida. La siguiente edición completa se realizó con la traducción de
Enrique Godínez en 1876.
sobrevienen en este estado, deben conceptuarse como expresión de la tendencia del cuerpo vivo a
adaptarse a las nuevas condiciones a que se encuentra accidentalmente sometido». El enfoque
no sólo novedoso, sino también revolucionario, como el propio Nóvoa catalogaba, fue
considerar a la enfermedad como un epifenómeno de la propia evolución. De este
modo se adelantó muchos años a la que ahora conocemos como Medicina Darwiniana
o Evolucionista.
La Medicina Evolucionista muestra unos interesantes antecedentes, más próximos, que
vislumbran a la enfermedad como corolario de fragilidades ocasionadas y amparadas
por la selección natural, como la sugestiva aportación del genetista de la Universidad
de Michigan James V. Neel en 19623, en la que propuso que la diabetes mellitus podría
estar provocada por un conjunto de genes a los que denominó «genotipo ahorrador o
thrifty genotype», genes que se convertirían en perjudiciales a causa del progreso y de
las condiciones de vida opulenta de los países desarrollados. El trabajo de Neel
muestra una línea de pensamiento y deducción que será paradigmática en la Medicina
evolucionista.
En 1991, el biólogo evolucionista George C. Williams (1926-2010), que fuera profesor de
Biología en la Universidad Estatal de Nueva York en Stony Brook, y el médico
psiquiatra Randolph ―Randy― Nesse publicaron The dawn of Darwinian medicine4,
artículo seminal que desarrolló el arquetipo de la Medicina Evolucionista y al que se
considera el hito que marca el auténtico nacimiento de la medicina darwiniana como
disciplina científica. Uno de los problemas iniciales reconocidos por aquellos pioneros
fue precisamente el de convencer a los médicos clínicos de que tal campo era relevante
en su trabajo cotidiano:
«medicine is a practical enterprise, and it hasn’t been immediately obvious how
evolutionary explanations might help us prevent or treat disease»
De los mismos autores, el libro Why we get sick? (New York, Vintage, 1994) (con
traducción al español «¿Por qué enfermamos?» ―Barcelona, Grijalbo, 2000―), un libro
sobre el que el afamado Richard Dawkins recomendaba en la sobrecubierta «Compre
dos copias y dé una a su médico». En definitiva, Nesse y Williams señalaban que la
vida es un compromiso donde mantener la integridad para sobrevivir y reproducirse
constituye un ejercicio de malabarismo con las incesantes amenazas del medio
ambiente, y cómo lo que parece un error de diseño o un fallo de fábrica es, en realidad,
la respuesta más adecuada a un contexto determinado: la fiebre o la anemia por falta
de hierro son dos ejemplos que demuestran que lo que parece un mal es, de hecho, una
estrategia adaptativa.
3 Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet
1962. 14: 353–362. 4 Williams G, Nesse R. The dawn of Darwinian medicine. Q Rev Biol 1991. 66: 1–22.
Después llegaron «Evolutionary Medicine» de la antropóloga de la Universidad Estatal
de Nuevo México, Wenda R. Trevathan (Oxford University Press, 1999), y «Evolution in
Health and Disease» del profesor de Ecología y Biología Evolucionista de Yale, Stephens
C. Stearns (Oxford University Press, 1999). En ambos textos se analizan las razones de
la fragilidad del ser humano a las enfermedades recurriendo a especialidades
normalmente alejadas de la ciencia médica como la genética poblacional, la ecología
evolucionista, o la antropología. Y se hallan diversas teorías acerca de la vulnerabilidad
a determinados tipos de cáncer, especialmente el cáncer de mama, las alergias, las
disfunciones sexuales y ciertos desórdenes mentales, algunas alteraciones de la infancia
y de la adolescencia, y las enfermedades crónicas degenerativas. Una especial
relevancia tienen las denominadas enfermedades de la civilización, que surgen por la
incompatibilidad entre nuestro diseño evolutivo y el uso que de él hacemos. La óptica
evolucionista facilita alcanzar asimismo una nueva visión de relevancia clínica en
relación a la senescencia o a la menopausia. Otro aspecto de relevancia lo representan
las enfermedades infecciosas, sobre todo la coevolución entre huésped y parásitos, que
condiciona algunos rasgos de los agentes infecciosos, como la virulencia5.
De entrada, los organismos tienden, por selección natural, a maximizar la reproducción
y no la salud. Además, como la evolución biológica es muchísimo más lenta que el
cambio cultural, muchas enfermedades derivan de una inadecuada adaptación al
medioambiente que nos rodea. Simultáneamente sabemos que los patógenos
evolucionan más rápido, por lo que las infecciones son irremediables. Finalmente, la
idea de que las más comunes enfermedades hereditarias son causadas por distintos
genes defectuosos es incorrecta generalmente. Desde el punto de vista evolucionista las
diferentes variantes genéticas interactúan con el ambiente durante el desarrollo para
influenciar los fenotipos de enfermedad, que puede que sólo se desarrollen en la edad
adulta. Todo ello explica desde luego por qué es tan prevalente la enfermedad y la
dificultad de erradicarla. El campo de la Medicina Evolucionista es bastante ecléctico.
Nuestra especialidad se ha visto involucrada desde el primer momento con esta nueva
visión evolucionista. Y las repercusiones en ella no son, en modo alguno, desdeñables.
Afrontaremos, por tanto, ciertos aspectos ginecológicos y obstétricos, algunos
paradigmáticos del pensamiento de la Medicina darwiniana.
Comenzamos por abordar la pubertad. Una etapa muy peculiar del desarrollo
biológico de la persona, como después será la menopausia, aunque conlleva un
profundo simbolismo cultural del cual la menopausia está desprovista. ¿Cuál es el
desencadenante del inicio a la vida de adulto y a la maduración reproductiva de la
mujer? Las hipótesis involucran desde el depósito graso hasta el tamaño de la pelvis,
de modo que caderas amplias y depósitos grasos adecuados serían decisivos. Ambas
hipótesis están cargadas de sentido evolucionista, y sendos rasgos, además, y no por
5 Zampieri F. Origins and history of Darwinian Medicine. Humana.Mente. 2009. 9: 13-37.
casualidad, son indicadores de atractivo físico en nuestra especie: atributos de belleza
que maximizan el potencial reproductivo.
Proseguimos con el embarazo. Nos aproximamos desde varios frentes distintos. La
batalla de los sexos comienza en el terreno biológico, del mismo modo que la idílica
visión tradicional del embarazo, como una armoniosa colaboración entre madre y feto,
ha dejado paso a la idea de la gestación como una disputa entre generaciones. Las
fuentes de conflicto se centran, de una forma elemental, en el enfrentamiento que tiene
lugar en tres grupos de genes: los expresados en la madre, los procedentes de la madre
y expresados en el feto-placenta, y los genes derivados del padre en el genoma fetal.
Los genes fetales se expresan de forma diferente según su procedencia materna o
paterna a través de la impronta genómica, un mecanismo que ha evolucionado en los
últimos 150 millones de años. La placenta es particularmente rica en genes
improntados. Los genes fetales de procedencia paterna tratan de favorecer el
crecimiento y el desarrollo fetal por encima del propio interés de la madre, que se vería
defendido por los genes fetales heredados de la madre.
En los últimos dos millones de años se ha triplicado el tamaño del cerebro humano,
pero a un considerable precio. El desarrollo de un gran cerebro es energéticamente
oneroso y requiere una placenta profundamente invasiva, que condiciona mayores
compromisos inmunogenéticos en términos de tolerancia tisular materno-paterna.
Fallos en la placentación derivados de conflictos inmunológicos derivan en la
preeclampsia.
El suministro de calcio y la maduración ósea fetal representa un nuevo conflicto
fetomaterno. En este sentido, el feto en desarrollo adquiere el calcio a partir del suero
materno con completa libertad, es decir, rigiéndose sólo por sus propias necesidades,
sin contar con los intereses maternos. Si la dieta materna es inadecuada, el esqueleto
fetal se desarrollará entonces a expensas del esqueleto materno.
Un problema gestacional de gran envergadura es el que representa el parto antes del
término del embarazo. Contemplar al parto preterminal como un mecanismo
adaptativo para proteger la enorme inversión reproductiva y salvar reveses y conflictos
ambientales es una aproximación dentro del concepto de la «supresión reproductiva»
desarrollado por Samuel Wasser6, de modo que, en respuesta a una limitación de
recursos o situación estresante, se conservaría el esfuerzo reproductivo hasta que las
condiciones fueran favorables.
Otro aspecto prevalente durante el embarazo y que puede tener un enfoque
evolucionista es el de síntomas como las náuseas y vómitos. Desde esta perspectiva,
tales síntomas forzarían a la embarazada a no tolerar alimentos que pueden contener
compuestos potencialmente de riesgo para el feto o para el propio embarazo, sobre
6 Wasser SK, Barasch DP. Reproductive suppression among female mammals: implication for biomedicine
and sexual selection theory. Quaterly Rev Biol 1983. 58: 513-538.
todo procedentes de comestibles de olor y sabor fuertes o bebidas con cafeína y
alcohol.
A continuación afrontamos el origen durante la vida intrauterina de enfermedades de
adulto. Es necesario que citemos en este momento al naturalista predarwiniano Jean-
Baptiste Lamarck (1744-1829), evolucionista antes que Darwin y autor del
«lamarckismo», la primera teoría de la evolución biológica, en la que expuso que las
formas de vida no habían sido creadas y permanecían inmutables, sino que habían
evolucionado de formas más simples. Como mecanismo de los cambios evolutivos
propuso la herencia de los caracteres adquiridos que, sin embargo, resultó
definitivamente desacreditada con la «barrera Weismann» que enunció la
imposibilidad de transferencia de información entre la línea somática y la germinal.
Tan sólo recientemente ha comenzado a vislumbrarse que tal herencia era posible sin
modificar el genoma, lo que ha permitido comenzar a descifrar la ignota relación entre
naturaleza y educación, nature vs. nurture, y cómo el ambiente que nos rodea a veces
nos modifica, en ocasiones para siempre. Lo crucial es que hemos aprendido que
podemos transmitir a varias generaciones cambios adquiridos. La herencia de los
caracteres adquiridos, como quería Lamarck.
Se utiliza con frecuencia el término de herencia transgeneracional para describir la
transmisión de los caracteres adquiridos, y epigenética para describir los eventos
moleculares que la sustentan. Las modificaciones epigenéticas no cambian la secuencia
de un gen, pero sí que alteran la forma en que el gen es expresado. Y son el único
mecanismo conocido que permite conservar a las células en un estado particular
durante excepcionalmente prolongados períodos de tiempo. Esta es la base de la
programación fetal de las enfermedades del adulto. Y desde luego que esto no quiere
decir que los modelos darwinianos y mendelianos estén equivocados, sino que el
mundo de la biología es más complicado de lo que imaginábamos.
La «medicina lamarckiana» entonces ofrece la posibilidad de intentar cambiar el foco
de atención del tratamiento o la cura a la prevención, con las importantes implicaciones
que esto conlleva.
Inmediatamente nos ocupa nada más y nada menos que el centro mismo de nuestra
especialidad, el parto. La evolución implica «experimentar» con sistemas biológicos
preexistentes y, a menudo, resulta en un compromiso que conlleva costes significativos
en forma de susceptibilidad a la enfermedad u otros aparentes «defectos de diseño». El
caminar sobre dos piernas constituye uno de los aspectos más característicos de
nuestra especie y a partir del cual surgen notables implicaciones de nuestra
cotidianeidad médica. Las hipótesis acerca de la evolución del bipedismo son
múltiples, y todas ellas convincentes. Incluyen su desarrollo a partir de las ideas de
incrementar el horizonte visual y mejorar la vigilancia, dejar las manos libres y facilitar
el uso de herramientas, o facilitar el transporte de objetos, incrementar la apariencia del
tamaño personal y exteriorizar la imagen o mostrar capacidad, incrementar la eficacia
recolectora al forrajear, optimizar la termorregulación, o mejorar la eficiencia
locomotora.
La postura erecta condicionó unos profundos cambios en la columna y en la pelvis, una
auténtica «revolución estructural» como la denominó Arthur Keith en 19127. La forma
peculiar de la pelvis en nuestra especie representa una respuesta a los requerimientos
para un eficiente bipedismo, evolutivamente más antiguo, pero también a las
exigencias de un parto que, en términos evolutivos, se volvió cada vez más complicado
debido a la encefalización, con cráneos cada vez mayores, y cuyas exigencias sobre la
pelvis son contrapuestas a las del caminar erguidos. Una situación de intensa selección
natural, por lo que el parto representa una contexto de riesgos significativos de lesiones
y mortalidad tanto para el niño como para la madre y que explica el dimorfismo
pélvico sexual.
Y una pelvis estrecha junto a una cabeza grande no es la mejor receta para el éxito
vivíparo. Las consecuencias de ambos rasgos se dejan ver en la sala de partos
cotidianamente, son la desproporción cefalopélvica y la hemorragia obstétrica. Las dos
causas mayores de mortalidad materna en ausencia de cuidados médicos y, en
consecuencia, es a lo que se expusieron todas las generaciones de nuestros ancestros
hasta hace bien poco. Y si la madre muere, el neonato tiene escasas posibilidades de
sobrevivir. De modo que la más eficiente, y con probabilidad la única, estrategia para
asegurar la vida en las etapas neonatal e infantil, y por tanto el éxito reproductor, es
garantizar la supervivencia materna.
Otro aspecto impregnado de la concepción evolucionista es el relativo a la fertilidad y
la esterilidad. La ovulación oculta, ligada con probabilidad a la postura erecta y los
necesarios cambios en el suelo de la pelvis, y la consecuente liberación del patrón
estacionario de satisfacción de la pulsión reproductiva, resultan esenciales para
entender patrones de conducta sexual y fertilidad y esterilidad de nuestros congéneres.
Se postula en este capítulo cómo, tras la desaparición del celo, los incesantes estímulos
del ser humano son el hambre y el sexo. Y cómo ambas van de la mano en estrategias
evolutivas que trataban de aprovechar períodos de abundancia y sobrellevar los de
escasez. Balance energético y reproducción. La «teoría de historia de vida» es una parte
de la biología evolutiva que estudia los compromisos (trade-offs) asociados a la
distribución de energía entre las funciones vitales de crecimiento, mantenimiento y
reproducción. La manera en que cada organismo distribuye la energía disponible está
constreñida por las condiciones energéticas imperantes en las distintas etapas de su
desarrollo, con implicaciones en términos de salud, éxito reproductivo y longevidad.
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) se caracteriza por la asociación de
hirsutismo, trastornos menstruales, disfunción ovulatoria, exceso de grasa corporal de
distribución central, y se acompaña de hiperinsulinismo y de un perfil lipídico
aterogénico, aún en ausencia de obesidad. Estas alteraciones endocrino-metabólicas
7 Keith A. Certain phase in the evolution of man. Br Med J 1912. 1(2675): 788-790.
son mucho más frecuentes en las niñas con pubarquia precoz que tuvieron un peso
bajo al nacer para la edad gestacional, seguido de una exagerada recuperación de peso
y talla en la vida postnatal. Y son ellas las que presentan un hiperinsulinismo más
marcado, lo que a su vez, estimula la síntesis precoz de andrógenos suprarrenales y
ováricos, y favorece un exceso de grasa abdominal. La existencia además de un
receptor de andrógenos activo en la mayoría de ellas, condiciona mayor expresividad
clínica del hiperandrogenismo.
La paradoja evolutiva del SOP8 no es otra que el hecho de que se inhibiría la ovulación
al incrementar la masa corporal durante las estaciones o temporadas de abundancia de
alimentos, y se recuperaría el desarrollo folicular al reducir el peso en las estaciones de
carencias. Esto resultaría mucho más eficiente en épocas, la mayoría de nuestro tiempo
sobre la tierra, en que se mostraban netas diferencias de ingesta estacional.
Actualmente, por el contrario, es una desventaja, causa frecuente de esterilidad.
Disfunción ovulatoria y desaparición del celo, ambos rasgos deben verse como peajes
de una especie que priorizó el desarrollo encefálico.
Infección genital
¿Qué sentido biológico y evolucionista tiene la menstruación? ¿Por qué no un ahorro
de la sangre y del endometrio que incansables se desperdician mes a mes durante la
vida reproductiva? Dedicamos el siguiente capítulo a intentar explicar ese derroche
desde la perspectiva evolucionista. También se afronta la polémica sincronía social de
la menstruación y se suscita la cuestión de si los actuales patrones menstruales son
naturales y saludables. Las conductas y biología reproductivas contemporáneas
pueden ser discordantes con las vidas reproductivas de nuestros ancestros, y esto
puede tener consecuencias negativas para la salud, particularmente de las mujeres. La
fisiología reproductiva femenina puede no estar bien adaptada a las fluctuaciones
rutinarias mensuales de las hormonas ováricas que suelen ocurrir a través de un típico
ciclo menstrual.
Nos enfrentamos a continuación a tratar de enmarcar al cáncer en la perspectiva
evolucionista. Se analizan los factores de riesgo para el cáncer, especialmente el de
mama, y se subraya el importante papel que juegan aspectos ambientales que vuelven
a demostrar la enorme discordancia entre la biología del ser humano y su rápidamente
cambiante cultura, por lo que la genética es incapaz de adaptarse a los nuevos hábitos
sociales. La consecuencia es un daño celular acumulativo y un creciente riesgo de
cáncer.
Como se reflexiona al final del capítulo, nuestro objetivo no debería ser quizá vencer a
toda costa a la biología, sino más bien aliarnos, entenderla y trabajar con ella dando la
8 Corbett SJ, McMichael AJ, Prentice AM. Type 2 Diabetes, Cardiovascular Disease, and the Evolutionary
Paradox of the Polycystic Ovary Syndrome: A Fertility First Hypothesis. Am J Hum Biol 2009. 21: 587–598.
importancia que realmente tiene a modificar nuestro modo de vida y de cambiar
algunas de nuestras expectativas. Puede que haya llegado la hora de aprender de
nuestro lejano pasado o de nuestros contemporáneos de otras culturas, para así tratar a
nuestro cuerpo de una forma más acorde a como lo dispuso la naturaleza.
Más adelante, retomamos una vez más el conflicto evolutivo del bipedalismo y la
encefalización. La postura erecta hizo que se reconvirtiera todo un grupo muscular y
ligamentario en procurar la sustentación del suelo de la pelvis, situado ahora
horizontalmente, para evitar la salida de las vísceras localizadas en este territorio
orgánico. Un ejemplo de readaptación evolutiva de estructuras anatómicas. Pero el
equilibrio obtenido entre las presiones contrapuestas condicionadas por sendas
características de nuestra especie, tiende a romperse en el parto, de modo que puede
pasar factura, a menudo diferida ya que, al cabo de los años el suelo pélvico,
desgarrado y debilitado, se vuelve incapaz de llevar a cabo las funciones de las que
estaba encargado, produciéndose el prolapso genital y la incontinencia, que se analizan
desde esta visión.
Terminamos, siguiendo el ciclo vital emprendido, incorporando la menopausia y el
envejecimiento. La menopausia habría surgido evolutivamente como una estrategia
seleccionada que permitió un mayor éxito reproductivo al permitir que las mujeres
jóvenes pudieran dedicarse a criar la descendencia9, de modo que la eficacia
reproductiva de las mujeres mayores se vería incrementada al invertir recursos que
contribuían a criar a sus nietos, en vez de parir a sus propios hijos. Pero, además, a
medida que se incrementaba la longevidad y que la gente mayor aumentaba, se
producía más transferencia del conocimiento especializado, habilidades y
competencias a las generaciones más jóvenes. Es probable también que la expansión de
la cultura y la creatividad tuvieran que ver con el incremento de la longevidad.
Como decía Desmond Morris, no es fácil sacudirse rápidamente de encima la herencia
genética acumulada durante todo nuestro pasado evolutivo. Si quisiera enfrentarse con
este hecho, el mono desnudo sería un animal mucho más completo y tendría menos
preocupaciones.
La difusión de las ideas de la Medicina Evolucionista tiene un especial interés no sólo
para mejorar eventualmente la comprensión acerca de circunstancias y eventos que
han conducido a la mayor susceptibilidad a determinadas enfermedades o trastornos y
molestias concretas, sino que asimismo ostenta como vemos un papel primordial en la
prevención y, sin duda, en la investigación.
El trabajo cotidiano del médico se basa en un conocimiento más o menos establecido,
comprobado aunque incompleto, sustentado en disciplinas más básicas, con muchas,
quizá excesivas, incógnitas y cuya comprensión en profundidad parece no influir en la
actividad diaria del clínico. Es decir, basado en la ciencia, pero siendo mucho más que
ciencia, e implicando la toma de decisiones con datos incompletos. Identificar y tratar
9 Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 1957. 11: 398–411.
una micosis, o reconocer el inicio del parto y asistirlo, se pueden llevar a cabo, como
otras miles de actividades clínicas, sin necesidad de un conocimiento del origen último
de algunas peculiaridades de nuestra especie. No obstante, cuando queremos adoptar
medidas preventivas o queremos conocer el por qué de algunas maniobras de
asistencia al parto, es necesario ir más allá. Creemos, con sinceridad, que conocer a
nivel básico los fundamentos de la enfermedad nos ayudaría a ser mejores médicos.
Y si usted, amable lector, no es médico, haga como aconsejaba Richard Dawkins sobre
el libro Why we get sick?, «Compre dos copias y dé una a su médico».
2. La «joven con vello púbico» y el desajuste de nuestra
época
Daniela Galliano
El termino pubertad, originado en el vocablo latino pubertas, que significa «joven con
vello púbico», se refiere a la etapa de transición entre la infancia y la edad adulta en la
que se realizan los cambios morfológicos y funcionales del organismo que conducen al
inicio de la fertilidad. Por tanto entendemos por pubertad no solo una maduración de
tipo biológica como hace referencia su significado original, sino también una
maduración de tipo social, psicológica y emocional. Esta etapa biológica se caracteriza
por cambios físicos y psicosociales que experimentan casi todos los seres humanos y
las especies de primates más cercanas a la nuestra, siendo en general un proceso
parecido en todas ellas, excepto por el estirón prepuberal, fenómeno biológico
exclusivo de Homo Sapiens10.
La pubertad es la fase del desarrollo en la cual un individuo de una especie adquiere
madurez sexual, resultando en un adulto con función reproductiva y con capacidad de
interactuar con otros individuos de la sociedad. Somos una especie (no muy diferente
de otras) y vivimos en un ambiente «determinado». Este hecho condiciona la expresión
individual de la pubertad, que depende de factores genéticos, nutricionales y externos
―y de sus trastornos― en el ser humano. La pubertad termina con la menarquia, el
primer periodo menstrual de la mujer, entre los diez y los dieciséis años. Existe una
tendencia secular en la disminución de la edad de la menarquia en los dos últimos
siglos, en países como Estados Unidos y Europa (figura 1), aunque en los últimos años
esta tendencia parece haberse detenido. La disminución de la edad de la menarquía y
el incremento de la estatura adulta en las naciones ricas se relaciona con la dieta y los
cuidados de salud propios de estas naciones y se asumen como signos de bienestar.
La pubertad ha constituido desde siempre una etapa peculiar del desarrollo humano.
Ya los griegos reconocen una diferencia entre el mundo de los niños y el de los adultos
y señalan que la educación es necesaria para la transición de uno a otro. Tratados de la
Edad Media diferencian entre la educación que deben recibir los niños y la de los
adolescentes y los jóvenes. Sin embargo el concepto actual de pubertad deriva de
ciertos cambios sociales y económicos sucedidos en el siglo XIX. Los antropólogos han
encontrado que en las culturas no industrializadas, donde la base de la economía es la
agricultura, el paso de la niñez a la vida adulta es mucho más rápido que en las
culturas occidentalizadas y generalmente incluye los ritos de iniciación que
representan la salida de un mundo infantil, asexuado y sin responsabilidades
determinadas. Estos ritos son muy variados en complejidad y duración e incluyen
10 Bogin B, Smith BH. Evolution of the human life cycle. Am J Hum Biol 1996. 8: 703-716.
actos de magia, bendiciones religiosas, pruebas de fuerza muy duras, perforación de
orejas, tatuajes, hasta llegar a la mutilación. Los Apaches señalan la madurez sexual de
una niña con un ritual de cuatro días en que una diosa llamada «la mujer cambiante»
entra en ella para prepararla a su ritual de madre. Entre los Masai varones la pubertad
se inicia a los doce años, con una ceremonia de circuncisión en que los niños se pintan
el rostro de arcilla blanca y tras la cual reciben el nombre de guerreros. En estas y otras
antiguas culturas célebres por su formación militar, como los Griegos, los Aztecas, los
Samurái, el paso a la edad adulta del niño venía marcado por su capacidad de
prepararse como un guerrero y su aceptación y aprecio social nacían de su coraje
demostrado en las luchas, artes marciales y batallas. En otras culturas la pubertad está
marcada por un rito de iniciación que da al niño un estatus social y religioso, como el
bar mitzvah para el Judaísmo y la Confirmación para el Cristianismo. En la sociedad
occidental moderna, ningún ritual señala el paso de la niñez a la pubertad, sin
embargo, la duración prolongada de este período en nuestra cultura es necesaria para
adquirir las habilidades sociales, intelectuales y tecnológicas apropiadas para
desenvolverse como un adulto.
La pubertad como transición. Factores epidemiológicos
La pubertad femenina, como periodo de transición entre infancia y edad adulta, es la
fase de la vida en la que se desarrollan las características sexuales secundarias hasta la
manifestación completa del fenotipo femenino adulto, se produce el impulso del
desarrollo de la pubertad, se alcanza la fertilidad y se acompaña de profundas
modificaciones psíquicas.
Se desconoce el mecanismo exacto que pone en marcha el reloj biológico de la
pubertad. Es decir, ¿qué pasa en nuestro organismo para que en una niña aparezca el
botón mamario a los once años y en otra niña de su clase a los doce años? A día de hoy,
sabemos que los cambios que tienen lugar en la pubertad son el resultado de la
supresión de estímulos nerviosos centrales inhibidores sobre la hormona liberadora de
hormona luteinizante hipotalámica (LHRH), dando lugar a una secreción episódica y
con ella, a una liberación pulsátil de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo
estimulante (FSH). La elevada amplitud y frecuencia de secreción pulsátil de
gonadotropinas tiene como consecuencia un claro aumento de la concentración
plasmática de estrógenos, responsables de los cambios puberales y de mecanismos de
retroalimentación negativa sobre hipófisis e hipotálamo.
Pero, ¿qué regula a las neuronas productoras de GnRH? En este sentido, el avance
científico en las últimas décadas ha sido espectacular, de modo que se especula con la
implicación de redes nodales de genes que actúan activando o inhibiendo a las
neuronas nR e conocen desde ace a os poli or s os espec cos del en del
recep or al a es ro nico ue se asocian a una ariaci n en la edad de la enar uia. La
menarquia temprana se ha asociado a un polimorfismo A2 del gen CYP17 que controla
la biosíntesis de andrógenos y de niveles elevados de estrógenos séricos. Así mismo, el
gen GPR54 y la activación de su receptor por la proteína kisspeptina producida por
KISS-1 son claves para la iniciación de la pubertad, ya que este péptido es el más
potente liberador de gonadotropinas conocido hasta la fecha. Sin embargo hay
evidencias de la existencia de otros loci que se han asociado a la variabilidad en el inicio
de la pubertad. A pesar de ello lo que se conoce en la actualidad solo explica una
pequeña fracción de la contribución genética, por lo que deben existir otros tipos de
variantes genéticas que estén influenciando este proceso en primates.
Estudios de gemelas indican que la edad de la menarquia esta controlada
principalmente por factores genéticos cuando el entorno es óptimo. Características
étnicas y raciales representan factores genéticos que contribuyen en las variaciones de
la edad de inicio puberal y en producir precocidad sexual en niñas emigrantes. A
pesar de que el determinante principal del desarrollo cronol ico de la puber ad es
en ico, o ros ac ores in uyen en el o en o del inicio y la elocidad de pro resi n
de la puber ad locali aci n eo r ca, e posici n a la lu , salud eneral y nu rici n,
as co o ac ores psicol icos. Las niñas que viven más cerca del ecuador y a menores
altitudes, las de zonas urbanas y las ligeramente obesas empiezan antes que las de
latitudes nórdicas, las que viven a mayor altitud con respecto al nivel del mar, las de
zonas rurales y las de peso normal, respectivamente.
Con respecto al efecto del clima, de la luz y de la oscuridad, llama la atención que las
niñas ciegas tengan menarquia mas temprana, al igual que el hecho de que se produzca
más en invierno que en verano, demostrando un posible efecto inhibitorio de la foto
estimulación. Sin embargo en el ártico en los meses fríos se reduce el eje hipotálamo-
hipófisis-gonadal y la reproducción. Los efectos de luz-oscuridad podrían estar
mediados por la glándula pineal, a través de la producción de melatonina, que circula
en mayores concentraciones en la noche. Existe una clara relación entre los momentos
cronológicos de la menarquia de madres, hijas y hermanas, así como una relación entre
la edad del inicio y la duración de la pubertad; cuanto antes sea el principio, más larga
será la duración. La mejora de las condiciones de vida y de nutrición materna antes del
nacimiento y en las niñas después de éste ha sido importante en el desarrollo de
jóvenes más altas, con mayor peso y maduración más temprana. La desnutrición
intrauterina facilitaría la producción de pubertades más tempranas en la adolescencia.
Durante la pubertad se producen importantes cambios en la composición corporal,
aumentado más la masa grasa en mujeres y la masa muscular en varones. Frisch y
Revelle11 os raron ue ab a una relaci n en re el peso corporal y la edad de inicio de
la puber ad, concluyendo ue se necesi a una cier a can idad de rasa corporal para
iniciar la puber ad risc se al ue oda ni a debe alcan ar un peso corporal crítico
(47,8 Kg.) antes de iniciar la menarquia. Posiblemente más importante que el peso total
11 Frish R, Revelle P. Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and
adolescents events. Science 1970; 169: 397-399.
sea el cambio de la composición corporal hacia un mayor porcentaje de grasa (desde el
16% al 23,5%), que a su vez resulta influido por el estado de nutrición. Que existen
otros factores implicados lo pone de manifiesto el retraso de la menarquia de las niñas
con obesidad mórbida (con un sobrepeso superior al 30%), las diabéticas y las de peso
normal que hacen un ejercicio intenso. Existe una clara relación entre la disponibilidad
de combustibles metabólicos y la función reproductiva en animales, lo que evidencia
que el comienzo de la pubertad tendría que ver con la adquisición de una determinada
reserva metabólica y que el desarrollo puberal mas temprano observado en niñas
americanas parece estar relacionado con el aumento en la prevalencia de sobrepeso y
obesidad. Tanto el déficit como el exceso de nutrientes alteran el tiempo de la
pubertad, a mayor déficit más tardío y a mayor exceso más temprano. Niñas
subalimentadas retrasan la pubertad y niñas emigrantes tienen con mayor frecuencia
problemas de malnutrición que superan al llegar a países desarrollados, presentando
una sobre aceleración estatural y puberal.
En la actualidad se sabe que la leptina es una hormona que actúa como mediadora
entre la cantidad de tejido adiposo y el desarrollo puberal, lo que ha permitido
establecer que existe una relación inversa entre la edad de la menarquia y la
concentración de leptina, cuanto mas elevada sea la concentración de leptina, antes
aparecerá la menarquia. La leptina es un factor necesario pero no suficiente para el
inicio de la pubertad y refleja la importante relación entre nutrición y reproducción. Se
ha visto que la leptina es la señal más temprana de comienzo de la pubertad,
contribuyendo en la activación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónada, lo que resulta en
un aumento de la producción de esteroides sexuales y la subsecuente activación del eje
hormona del crecimiento (GH)/factor de crecimiento insulínico-I (IGF-I) y de otros
factores hormonales. Los investigadores sugieren que esta composición corporal
permite que la mujer se reproduzca sin deterioro de su estado de nutrición y, por lo
tanto, ninguna mujer que no esté apta para el embarazo (desde un punto de vista
energético) podrá iniciar su etapa reproductiva.
Peter Ellison12 propuso la hipótesis del tamaño pélvico como detonante de la
maduración reproductiva, también cargada de sentido evolucionista como la hipótesis
del depósito graso de Frisch. La selección natural con probabilidad actuaría
disminuyendo la madurez sexual y reproductiva que precediera a la madurez
esquelética, por la necesidad del paso pélvico del feto intraparto. Si la joven quedara
embarazada antes de finalizar el desarrollo de la pelvis, las complicaciones obstétricas
serían muy importantes como resultado de un crecimiento pélvico incompleto. De
ec o, caderas a plias y dep si os rasos adecuados ―lo i por an e no es an o la
cantidad de grasa como su distribución en el organismo, especialmente en caderas y
nal as― cons i uyen un arcador de a rac i o sico Tal arcador endr a
12 Ellison PT. On fertile ground: A natural history of human reproduction. Cambridge, Ma. Harvard University
Press. 2001.
determinado por la relación entre los perímetros de cintura y cadera (waist to hip ratio
―WHR―). WHR es un índice de depósito graso controlado por las hormonas sexuales.
Cifras de 0.7 son consideradas como óptimamente atractivas, tal vez porque es el
resultado de una distribución grasa que maximiza el potencial reproductivo. Y la grasa
de caderas y nalgas parece producir más leptina, además de ser la primera fuente de
ácidos grasos que pasan de la madre al feto durante el embarazo y al recién nacido
durante la lactancia13.
La relación entre grasa y fertilidad fue ostensible ya en la antigüedad como han
querido ver los antropólogos en los amuletos y figurillas de Venus del Paleolítico
Superior (figura 2).
Cambios biológicos y psicosociales: el desajuste de nuestra época
Por lo general el primer signo de pubertad en la niña es la formación del botón
mamario, con la elevación de la papila y el crecimiento de la areola, previo a una
elevación inicial de los pechos. Los cambios en los pechos se hacen evidentes en
cualquier momento entre los siete y los doce años, y por lo común preceden a la
aparición del vello púbico, aunque pueden ocurrir en forma simultánea. Estos cambios
son seguidos por una aceleración de la tasa de crecimiento lineal y por una
acumulación de grasa corporal. El vello púbico se vuelve cada vez más oscuro, grueso,
extenso y rizado. Según van madurando los ovarios, aumenta su producción de
estrógenos, lo que ocasiona un incremento en el epitelio de la vagina. La máxima
velocidad de crecimiento en la estatura se alcanza en una etapa relativamente
temprana del desarrollo genital y precede a la menarquia. Los ovarios continúan
aumentando de tamaño aun después de la primera menstruación; la ovulación puede
aparecer junto con el ciclo menstrual o iniciarse dos o tres años después de la
menarquia.
Sabemos que la pubertad es un período crítico en el desarrollo del ser humano no solo
por los cambios físicos del individuo que suponen una transición de la infancia a la
edad adulta, sino también por los cambios psicológicos que acontecen de manera
prácticamente simultánea. Ambos cambios confluyen en un cambio psicosocial del
individuo, esto es, el reconocimiento social del individuo como adulto con capacidad
sexual y por tanto reproductora.
La pubertad arrastra, en el revuelto río hormonal, una serie de cambios psíquicos, tan
importantes y a veces tan visibles como los corporales, que obedecen no solo a las
hormonas, sino también al conjunto de factores exteriores que llamamos ambioma. Estos
cambios conducirán al adolescente desde el mundo de los niños hasta un universo
13 Lassek WD, Gaulin SJC. Brief communication: Menarque is related to fat distribution. Am J Phys
Anthropol 2007; 133: 1147-1151.
Lassek WD, Gaulin SJC. Waist-hip ratio and cognitive ability: Is gluteofemoral fat a privileged store of
neurodevelopmental resources? Evol Hum Behav 2008; 29: 26-34.
mucho más complejo: el individuo adulto. Todos los adolescentes en toda época de la
historia de la humanidad, han traído consigo un concepto individualista acerca de
cómo debe ser el mundo del adulto. En términos generales, el adolescente lucha contra
ese mundo o, por lo contrario, empieza una dura batalla para adaptarse a él. Margaret
Mead14, famosa antropóloga cultural, ha demostrado que las vivencias adolescentes
varían sustancialmente según la cultura y ha comprobado que el grado y tipo de
conflictividad no siempre responde a los patrones descritos para nuestras sociedades
occidentales. Estos estudios, realizados en Nueva Guinea y Samoa, con pautas
socioculturales muy distintas a las nuestras y en las que la transición a la vida adulta se
produce de acuerdo a rituales propios, reflejan que el desarrollo es un proceso
continuo no divisible y cuestionan la inevitabilidad de la conflictividad en esta etapa.
Sus hallazgos apoyan el punto de vista de que la cultura, y no la biología ni la raza,
determina las variaciones en el comportamiento y la personalidad humanos.
Podemos diferenciar una época inicial en la pubertad, en los dos primeros años, en que
el individuo empieza a identificarse con su nuevo cuerpo, inicia relaciones de amistad
y lealtad hacia el mismo sexo y adquiere criterios morales elementales. A esta época
sigue otra en que empieza a desarrollarse la capacidad del razonamiento abstracto y
una final en que se produce la identificación como auto-independiente, tanto en lo
personal, como en lo sexual y profesional.
En la pubertad la niña se transforma en mujer, en que despierta el instinto sexual y se
desarrolla el instinto maternal. Por un lado, sufre las presiones que dimanan de su
organismo, por otro lado, las presiones del ambiente, de tipo cultural, la mantienen
sujeta a normas, leyes, costumbres.
El desajuste actual que supone un desarrollo biológico temprano del individuo junto
con el retraso en el reconocimiento por parte de la sociedad como individuo adulto
independiente, está marcando una nueva situación paradójica en nuestra especie. Pese
a que las niñas tienen un lapso desde el inicio de la pubertad hasta la madurez más
corto que los niños y existen menos diferencias entre las niñas con madurez temprana
y tardía, la aparición de caracteres sexuales en niñas con mentalidad infantil puede
suponer un riesgo para ellas porque supone una serie de cambios emocionales y
conductuales. Existe un adelanto de la actividad sexual en los menores, un mayor
riesgo de abuso sexual, un incremento de la patología psiquiátrica asociada como la
depresión, trastornos de la conducta alimentaria o ansiedad. Existe además mayor
riesgo de adelanto en el consumo de sustancias tóxicas y conductas delictivas. En un
contexto como el actual es difícil entender que es patológico y que es parte de la
variación biológica del individuo que, situado en el punto de desequilibrio entre su
exuberancia física y su insuficiencia psíquica, se encuentra desconcertado, inadaptado,
inestable sin saber la actitud que debe tomar. Por todo esto la pubertad representa un
14 Mead M. Corning of age in Samoa. Nueva York. Morrow. 1928. [Adolescencia, sexo y cultura en Samoa.
Barcelona. Laia. 1972].
periodo de crisis en el desarrollo de ser humano en que alcanza un cuerpo maduro
capaz de reproducirse y se estructura definitivamente la personalidad. Es decir, la
pubertad en una etapa evolutiva fundamental en la que se constituye el individuo
como sujeto apto para la vida adulta afectiva, sexual y social, a causa de la maduración
biológica que inicia ese avance. El individuo como unidad bio-psico-social realiza un
importante avance en su escala auto-evolutiva que lo impregna y lo transporta de la
infancia a la edad adulta en todos estos factores que lo componen como sujeto. Una vez
alcanzadas estas concreciones podemos afirmar que se ha superado la crisis
adolescente. Que cada lector saque sus propias conclusiones si en el mundo actual
muchos de nosotros hemos o no superado la adolescencia.
Figura 1. Edad media de la menarquía e intervalo de confianza (IC) en 107027 mujeres españolas nacidas
entre 1925 y 1962. Reproducido con autorización de: Cabanes A, Ascunce N, Vidal E, Ederra M, Barcos A,
Erdozain N, Lope V, Pollán M. Decline in age at menarche among Spanish women born from 1925 to 1962.
BMC Public Health 2009; 9: 449.
Figura 2. Redondeces curvilíneas son las protagonistas en la mayor parte de las figurillas femeninas del
Paleolítico. Venus de Lespugue (réplica), tallada en marfil (periodo Gravetiense, Paleolítico Superior);
Francia, Museo del Hombre de París. Fotografía de José Manuel Benito. Mayo de 2007. Licencia Creative-
Commons.
3. El dilema evolutivo del embarazo
Alberto Salamanca Ballesteros
Praxágora, tras un monólogo tergiversado adrede y vestida con las ropas de su marido,
Blépiro, ha convocado a sus vecinas a una reunión nocturna, todas con vestuario mas-
culino y bastón, para ensayar la que será la irrupción de las mujeres en un parlamento
de hombres con el fin de tomar el poder. Así comienza «La asamblea de las mujeres».
Privados de sus propias ropas por sus esposas, todos los hombres se ven obligados a
salir a la calle con atuendo femenino, excepto el pícaro Cremes. Pero ellas se adelantan
a sus maridos, y con el discurso utópico de Praxágora sobre paz e igualdad a la cabeza,
se dirigen camino de la asamblea, donde, según explica Cremes a Blépiro, un hombre
―que, en realidad, es Pra ora dis ra ada― ha defendido la entrega del gobierno a
las mujeres y ha pedido una votación democrática a la voz de «un hombre, un voto».
La evocación de la hermosa e intemporal obra de Aristófanes, escrita en el 392 a.C., nos
da pie a introducir la guerra entre géneros. La lucha de los sexos encuentra su primer
asalto en la biología. ¿Cuántas veces, por ejemplo, se ha representado a la fecundación
como algo mitológico reinterpretado antropocéntricamente? El óvulo como una masa
cerrada, que evoca el espesor nocturno, átomo opaco en forma de esfera, que atrapa al
espermatozoide, menudo y ágil, y allí lo castra tras mutilarle la cola. Una acción mági-
ca e inquietante. En la gran mayoría de las especies, los organismos masculinos y fe-
meninos cooperan con el fin de reproducirse, pero simultáneamente la competencia es
un fenómeno universal.
La batalla de los sexos y la placentación
La placenta fue el órgano sobre el que Thomas Huxley (1825-1895) focalizó su atención
al intentar defender la teoría de la evolución mediante estudios de anatomía compara-
da, un órgano asociado estrechamente al modo de reproducción de los mamíferos
vivíparos. La placenta representa quizá el primer conflicto de intereses en el embarazo
porque en términos evolutivos nuestros cuerpos afrontan un dilema. Los genomas ma-
terno y paterno puede que contengan el mismo ADN, pero no es funcionalmente equi-
valente. Por tanto, aunque para un desarrollo correcto es necesaria la presencia de
ADN procedente de ambos progenitores, nunca el genoma materno o paterno debe
predominar sobre el otro.
La mayoría de los genes de nuestro genoma se expresan desde sus dos alelos, el mater-
no y el paterno. Sin embargo, algunos genes se expresan exclusiva o predominante-
mente en sólo uno de ellos, es decir, uno de los alelos no se transcribe. De modo que
seríamos hemicigóticos para esos genes, como ocurre con los genes del cromosoma X
en el varón, que están en una sola copia. Estos genes que no se expresan, se dice que
están marcados o «improntados» ―imprinted― y a es e en eno se le deno ina im-
pron a en ica o arcaje en ico ―genomic imprinting― La i pron a en ica
no supone cambios en la secuencia de nucleótidos del ADN en esos genes.
Curiosamente es en la copia del cromosoma 11 heredado del padre donde los genes
asociados al crecimiento de la placenta se muestran muy activos. Esto supondría un
potencial riesgo de depleción de nutrientes en la madre que es la portadora del emba-
razo, por lo que ha desarrollado evolutivamente mecanismos compensadores. Las co-
pias de esos mismos genes del cromosoma materno tienden a mostrarse inactivos. Los
genes del cromosoma 11 procedentes del padre promocionan pues el desarrollo de los
tejidos extraembrionarios y crean mecanismos para maximizar la nutrición tanto como
sea posible a partir del torrente sanguíneo materno, un modo de garantizar la supervi-
vencia de sus genes en el nuevo ser. Por su parte, los cromosomas maternos actúan en
dirección opuesta ya que, aunque también le interesa que sus genes se perpetúen, pero
no a costa de sí misma. Finalmente, se alcanza en condiciones normales un equilibrio
entre ambos.
El fenómeno de la impronta genómica alude a la posibilidad de que un determinado
gen pueda expresarse de forma diferente según se herede del padre o de la madre. El
ejemplo más claro y citado siempre al intentar explicar el mecanismo, es el que se pro-
duce en los casos de triploidías. La diferente contribución al desarrollo del material
genético materno y paterno, se evidencia en los cigotos triploides de modo que cuando
46 cromosomas son de origen paterno y 23 de origen materno, se producen fetos afec-
tados de microcefalia con placentas grandes, mientras que si los 46 cromosomas son de
procedencia materna y los 23 restantes de origen paterno, las placentas son pequeñas y
los fetos presentan macrocefalia y retraso del crecimiento precoz15.
Algún experimento con ratones, en los que se hace que todo el material genético pro-
venga de uno u otro de los progenitores, demuestra unos resultados similares. Cuando
en el cigoto el material genético es exclusivamente materno, la placenta es pequeña y si
el material genético es sólo paterno, la placenta es grande y el embrión pequeño16.
Otro ejemplo más, en el cromosoma 7 en el ratón existe un gen denominado Insulin-like
Growth Factor 2 (Igf2) que promociona el crecimiento embrionario y que, en condiciones
normales, expresa sólo la copia del cromosoma 7 procedente del padre. El estudio ex-
perimental introduce una mutación en este gen que codifica para esa proteína, de tal
forma que impide su producción. Cuando la mutación tiene lugar en el cromosoma
materno, el vástago no se ve afectado y se cumplen las expectativas de peso; por el con-
15 Lindgren V. Genomic imprinting in disorders of growth. Endocr Metabol Clin North Am 1996. 25: 503-
521. 16 Surani MAH, Barton SC, Norris ML. Development of reconstitued mouse eggs suggest imprinting of the
genome during gametogenesis. Nature 1984. 308: 548-550.
trario, cuando el gen mutado se transmite a través del cromosoma paterno, el recién
nacido es más pequeño de lo usual17.
La impronta representa un mecanismo de regulación genética que modula el creci-
miento, la conducta y la supervivencia de las especies. Básicamente su mecanismo de
acción es condicionar que los genes implicados no se expresen y permanezcan inacti-
vos, un mecanismo de acción epigenético, como veremos en el próximo capítulo. Ha
evolucionado hace aproximadamente 150 millones de años y sólo ocurre en los mamí-
feros placentarios. No se ha encontrado en seres que se reproducen partogenéticamen-
te. Hasta el momento se han detectado en torno a 100 genes improntados en el ratón y
más o menos la mitad en humanos.
El impacto de la impronta varía según el tejido. La placenta es particularmente rica en
expresión de genes improntados. Realmente esto es lo que cabría esperar de un modelo
de impronta génica como medio de equilibrar la demanda de los recursos maternos. El
cerebro también aparece muy susceptible de los efectos de la impronta.
Por tanto, la impronta genómica sería la expresión diferente de algunos genes en fun-
ción del sexo del progenitor del que han sido heredados y tiene un claro sentido evolu-
cionista, de modo que equilibra las demandas enfrentadas de los genomas materno y
paterno, especialmente durante el desarrollo. Los mecanismos de la impronta han evo-
lucionado específicamente dirigidos a genes individuales o pequeños grupos de genes
que influencian en particular el crecimiento embriofetal. De cualquier forma, después
de todo, sólo existen entre 50 y 100 genes improntados en el genoma de los mamíferos.
En el contexto de la teoría evolucionista surge el conflicto feto-materno, descrito por
Robert Trives en 197418, y que se basa en que los genes fetales han sido seleccionados
para atraer más recursos de la madre que lo que sería óptimo para la propia madre, de
modo que en términos más prosaicos podríamos decir que lo mejor para la madre no
siempre es lo mejor para el feto y viceversa. El conflicto se ilustra con uno de los dile-
mas clínicos que la propia preeclampsia puede plantear: en el tratamiento pretérmino
de la preeclampsia se postpone la terminación del embarazo, a pesar del riesgo mater-
no, hasta obtener la madurez fetal.
La encefalización, la placentación y la preeclampsia
Nuestros ancestros fueron bípedos hace aproximadamente cinco millones de años y,
aunque compartimos con ellos el modo de locomoción, sin embargo sus cerebros eran
mucho más pequeños que el de los humanos modernos, muy parecido al de los actua-
les chimpancés. La expansión significativa de nuestro cerebro comenzó con el origen
del género Homo, hace dos y medio millones de años.
17 De Chiara TM, Robertson EJ, Efstratiadis A. Parental imprintig of the mouse insulin-like growth factor II
gene. Cell 1991. 64(4): 849-859. 18 Trivers RL Paren ‐o spring conflict. Am. Zool 1974. 14: 249–264.
El feto humano necesita el 60% del total de sus suministros nutricionales para el creci-
miento del cerebro hacia el final de la fase fetal, esto es, en el tercer trimestre, mientras
que otros cerebros fetales de mamíferos, y posiblemente los australopitecinos, requie-
ren sólo el 20%. Por ello resultó necesario obtener más recursos nutritivos. Las especies
de Homo precoces ―habilis, ergaster y erectus― en an co para i a en e capacidades
craneales pequeñas por lo que era innecesario incrementar la nutrición fetal. Por el con-
trario Homo neanderthalensis exhibía con Homo sapiens una capacidad craneal considera-
ble. El incremento en la capacidad craneal de los últimos neandertales hasta un tamaño
superponible a Homo sapiens actual, sin duda requirió un incremento de la nutrición
fetal.
Un proceso evolutivo simultáneo que se relaciona con las nuevas necesidades nutriti-
vas fetales es la placentación hemocorial. Para Robert Martin, de la Universidad de
Chicago, en su hipótesis de la «energía materna», el desarrollo intrauterino del cerebro
humano está constreñido por los recursos energéticos maternos, y la placenta profun-
damente invasiva es un mecanismo evolutivo compensador que trata de aportar la
energía necesaria para el desarrollo cerebral. En los mamíferos euterios la placentación
puede ser subdividida en tres categorías: epiteliocorial (no invasiva), endoteliocorial
(medianamente invasiva) y hemocorial (altamente invasiva). Durante la implantación,
células derivadas del genoma fetal (trofoblasto) invaden el endometrio materno y re-
modelan las arterias espirales hasta convertirlas en vasos de baja resistencia difíciles de
constreñir. Tal invasión tiene tres consecuencias. Primero, el feto adquiere un acceso
directo al flujo sanguíneo arterial materno, de modo que la madre no puede restringir
el contenido de nutrientes a la placenta sin restringir a sus propios tejidos. Segundo, el
volumen sanguíneo que alcanza la placenta es independiente del control local de la red
vascular materna. Y tercero, la placenta puede liberar hormonas y otras sustancias en
el torrente sanguíneo materno. Hormonas como la gonadotrofina corial (hCG) y el
lactógeno placentario (hPL) que de algún modo manipulan la fisiología materna en
beneficio fetal.
El, hPL actúa sobre los receptores maternos de prolactina incrementando la resitencia a
la insulina. Sin oposición, el efecto del hPL sería mantener altos niveles de glucosa en
sangre durante largos períodos después de las comidas. Sin embargo, la acción se ve
contrarrestada por un incremento materno de la producción de insulina. La diabetes
gestacional se desarrolla si la madre es incapaz de preparar una adecuada respuesta a
la manipulación fetal. Igualmente, los genes fetales tienden a aumentar el flujo materno
a través de la placenta incrementando la tensión arterial materna.
La necesidad de una placentación invasiva para obtener más recursos nutritivos para la
prominente cabeza, es a la vez la responsable de la preeclampsia, biproducto de la se-
lección natural. El riesgo de preeclampsia debe contemplarse como el precio que se
paga evolutivamente, al igual que el riesgo de desproporción cefalopélvica o los recién
nacidos desvalidos necesitados de gran ayuda, al adquirir un gran cerebro que sustenta
nuestra inteligencia. Ambos problemas físicos (preeclampsia y desproporción) han
encon rado una respues a cul ural ― ru o de la ence ali aci n― sus en ada por la mo-
derna medicina. Para algunos, la desaparición de los neandertales hace 30000 años pu-
do tener que ver con un incremento desorbitado de la mortalidad maternofetal en el
contexto de cuadros de desproporción cefalopélvica y/o derivados de cuadros de pre-
eclampsia, por la necesidad de una invasión trofoblástica más profunda.
La preeclampsia es una enfermedad específica de los humanos que puede afectar hasta
un 10% de todos los partos y de la cual existen testimonios de más de 4000 años de
antigüedad. Los estados hipertensivos del embarazo, en los que se encuadra la pre-
eclampsia, responden fisiopatológicamente a un fallo de la segunda fase de la implan-
aci n del e bri n al inal del pri er ri es re, cuando iene lu ar la in asi n ― as a
un tercio de la pared u erina― ro obl s ica ue per i e re odelar las ar erias espira-
les para incrementar el flujo sanguíneo a la placenta. El citotrofoblasto extravelloso no
invade adecuadamente las arterias uterinas lo que ocasiona un pobre intercambio vas-
cular entre madre y placenta. El aumento de la tensión arterial materna es un meca-
nismo compensatorio que intenta incrementar el intercambio vascular.
La invasión trofoblástica profunda induce la necesidad de compromisos inmunogené-
ticos mayores en términos de tolerancia tisular materno-paternal. De hecho, la pre-
eclampsia es una enfermedad de los primeros embarazos en las parejas humanas, par-
ticularmente en aquellas parejas en las que la mujer inicia su vida reproductiva pre-
co en e ―lo ue le suced a a Homo sapiens ace 100000 a os― Rara e se repi e en
subsiguientes embarazos. El mismo fenómeno se describe en multíparas que han cam-
biado de pareja, lo cual representa la primera concepción con esa particular pareja
(primipaternidad no primigravidez). Si la preeclampsia es una enfermedad relacionada
con la primipaternidad más que con la primigravidez, es decir es pareja específica, su-
giere, aunque no prueba, una implicación inmunológica basada en la «ausencia de re-
conocimiento» del feto con las consecuencias adversas sobre el trofoblasto o los vasos.
Se conoce también el efecto protector de la «exposición sexual», es decir de concebir
tras un largo período de cohabitación con la misma pareja. La preeclampsia ocurre en
aproximadamente el 40% de las parejas con menos de cuatro meses de cohabitación,
25% con cinco a ocho meses, 15% con nueve a doce meses y 5% con más de un año19. La
idea de que la preeclampsia podría representar un rechazo en el contexto del «aloinjer-
to» fetomaterno es prometedora. La madre tolera el injerto «semialogénico» a través de
los aloantígenos paternos después de una estimulación inmunológica propia de una
duración prolongada de exposición sexual al esperma paterno.
Para algunos, la tasa de fertilidad tan extremadamente baja de nuestra especie (25% en
la edad de mayor fecundidad) puede ser una adaptación biológica para reducir el ries-
go de preeclampsia. Una tasa de fertilidad del 75-90%, como en otros mamíferos, se
vería acompañada de una alta incidencia de preeclampsia (50%), lo cual podría amena-
19 Robillard PY, Dekker GA, Hulsey TC. Revisiting the epidemiological standard of preeclampsia.
Primitgravity or primipaternity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. 84: 37-41.
ar incluso la super i encia de la especie ―co o e os se alado podr a aber ocu-
rrido en otros Homo con rela i a en e randes cerebros y placen aci n e ocorial―
Pierre Yves Robillard, Gustaav Dekker y Thomas Hulsey creen que debido a la baja
tasa de fecundabilidad en humanos, la mujer se vio empujada a alejarse del modelo de
reproducción ligado al celo, un proceso que es sinónimo de alta fecundabilidad. El
efecto protector de la «exposición sexual» con una pareja específica requiere de la hem-
bra humana la necesidad de estar de forma permanente activa sexualmente.
El «control de calidad» y la elección femenina críptica
La hembra mamífera tiene unas oportunidades limitadas de embarazo a lo largo de su
vida reproductiva y cada una de ellas exige considerables recursos, costes y riesgos.
Por tanto, parecen obvias las ventajas evolutivas asociadas con el control activo por
parte de la hembra de los procesos para discernir la idoneidad de los gametos masculi-
nos y el embrión y, en consecuencia, poder evitar una inversión desfavorable de recur-
sos reproductivos y de maximizar la salud de la prole. Esto ocurre generalmente por
selección de la pareja antes de la copulación, no obstante existe una evidencia sólida de
que puede ocurrir una elección ulterior después del coito. Esto cambia, una vez más, la
idílica visión del embarazo como una cooperación entre madre y feto con beneficios
mutuos, y nos introduce en el concepto de que la progresión del embarazo no siempre
es beneficiosa para los intereses de la madre.
La adaptación evolutiva en los mamíferos que permite a sus embriones implantarse en
los úteros maternos requiere una serie de pasos, hormonales e inmunológicos, para
lograr una adecuada armonía entre los tejidos embrionarios y el endometrio materno.
El éxito del embarazo reside pues en que el injerto semialogénico que representa el feto
permanezca confortablemente instalado en el útero materno durante nueve meses sin
provocar la respuesta inmune que cabría esperar, desafiando los conceptos más ele-
mentales de la inmunología.
Al estar el sistema inmunitario materno en estrecho contacto con el feto semialogénico,
deben existir mecanismos específicos durante el embarazo que prevengan el rechazo
materno del feto. No obstante, el mecanismo a través del cual el feto elude la inmuni-
dad materna y sobrevive es una paradoja que permanece sin dilucidar por completo.
Diversas teorías entienden que una expresión diferencial en los antígenos HLA en el
trofoblasto es el centro de la cuestión. La observación inicial fue que las variedades de
ratón de laboratorio altamente endogámicas mostraban una reducida capacidad repro-
ductiva. Los primeros estudios en mujeres infértiles se llevaron a cabo en la década de
los ochenta demostrando una significativa compatibilidad HLA entre parejas con his-
toria de aborto recurrente. Múltiples investigaciones posteriores han demostrado que
altos niveles de histocompatibilidad pueden ser la explicación inmunológica de los
abortos habituales; y viceversa, los conceptos que difieren de los antígenos del MHC de
su madre parecen tener una ventaja selectiva comparados con aquellos que son más
compatibles.
El complejo mayor de histocompatibilidad MHC es una familia de genes en el brazo
corto del cromosoma 6, que codifican proteínas implicadas en la presentación de antí-
genos a los linfocitos T. En los seres humanos, los genes MHC conforman el denomi-
nado sistema HLA (Human Leukocyte Antigen). Los genes MHC son fundamentales en
la defensa inmunológica del organismo frente a los patógenos.
El hecho de que exista un significativo alto grado de compatibilidad en parejas con
abortos espontáneos de repetición de etiología desconocida, es consistente con la hipó-
tesis de que se bloquean los anticuerpos formados en el embarazo precoz como res-
puesta a los antígenos HLA y con probabilidad necesarios para la continuidad del em-
barazo. El factor que causa aborto en parejas que comparten antígenos HLA puede
referirse también a la homocigosidad de los genes fetales asociados con alelos HLA.
Compartir alelos HLA puede ser un marcador de otros genes de la misma región que
resulten letales para el embrión en estado homocigoto. Tal respuesta puede tener un
significado evolucionista en poblaciones endogámicas en las que la pareja tienen locus
de MHC similares y que también pueden compartir alelos recesivos deletéreos. En este
escenario el aborto espontáneo puede verse como una respuesta adaptativa por parte
de la madre que termina en un estadio precoz su inversión en un descendiente que
tendría pocas posibilidades de supervivencia por lo que su valor reproductivo era es-
caso.
Entre los diversos tipos de HLA, el tipo no clásico HLA-G se vislumbra como espe-
cialmente vinculado a la reproducción, al encontrarse predominantemente expresado
en el citotrofoblasto extravelloso, pudiendo representar parte de ese dispositivo de
inmunotolerancia materno fetal. El gen del antígeno HLA-G se localiza en el brazo cor-
to del cromosoma 6 y codifica dos formas de proteína, una ligada a la membrana celu-
lar y otra soluble. La proteína soluble sHLA-G está presente en el suero materno du-
rante el embarazo, en la sangre placentaria y en el líquido amniótico. HLA-G consigue
inhibir la función de las células T citotóxicas y de las células NK (Natural Killer), lo cual
permite la tolerancia materna. Diversos estudios sobre polimorfismos de HLA-G en
mujeres con abortos recurrentes han demostrado asociaciones de diferentes alelos
HLA-G con niveles distintos de sHLA-G y con el resultado del embarazo.
La mayoría de los mecanismos a través de los que el feto escapa al sistema inmunitario
materno son los mismos que se encuentran en las células tumorales: pérdida antigéni-
ca, ausencia de expresión de las clásicas moléculas HLA-I, producción de citoquinas
inmunosupresoras, inducción de la ausencia de expresión de moléculas co-
estimuladoras en antígenos celulares, e inducción de apoptosis en linfocitos infiltran-
tes, con activación de la respuesta de linfocitos reguladores tipo Th2. Por eso, algunos
autores sostienen que el sistema inmunitario de los mamíferos es engañado durante la
respuesta inmune anti-tumor por la gran similaridad entre las células tumorales y las
células trofoblásticas o placentarias de otra índole; y concluyen que el fallo de la inmu-
nidad anti-tumor en los mamíferos puede definirse como un fenómeno inmunorepro-
ductivo el cual se ha desarrollado bajo la presión evolutiva de la autoinmunidad y la
eficacia reproductiva.
Náuseas y vómitos
Las náuseas, los vómitos y la aversión hacia determinados alimentos son síntomas muy
comunes en casi dos tercios de las gestantes durante los primeros meses del embarazo.
Y no han aparecido con nuestra civilización moderna: hay testimonios escritos de hace
4000 años. Tienen un indudable fundamento fisiopatológico, mostrando una clara co-
rrelación con la cantidad de tejido placentario ― e elos, ola esicular― y las con-
centraciones séricas de la hormona placentaria gonadotrofina corial (hCG). Los obste-
tras siempre han creído en las influencias psicógenas en la forma extrema, la hipereme-
sis, apoyados por los psiquiatras que la interpretaron como una «regresión oral» pro-
vocada por el rechazo del embarazo, de la sexualidad y del marido. Un elemental pro-
cedimiento de expresar repugnancia.
Pero, ¿por qué han tenido tanto éxito en el proceso de evolución de los homínidos? Lo
desconocemos. Samuel Flaxman y Paul Sherman, de la Universidad Cornell, de Ithaca,
en Estados Unidos, entienden que náuseas y vómitos representan un mecanismo evo-
lutivo que viene a proteger a la gestante y al embrión-feto en su desarrollo inicial, de
modo que tales síntomas forzarían a la embarazada a no tolerar alimentos que pueden
contener compuestos peligrosos para el feto o para el embarazo, sobre todo proceden-
tes de verduras de olor y sabor fuertes, bebidas con cafeína y alcohol. Cuando el feto
deja de ser vulnerable, náuseas y vómitos desaparecen. El estudio comprueba además
que las gestantes que sufren de náuseas y vómitos tienen menos tendencia al aborto
que las que no presentan los síntomas; es más, son menos propensas a abortar las que
vomitan que las que sólo tienen náuseas20.
Las embarazadas suelen tener aversión al alcohol, las bebidas con cafeína y las verdu-
ras de olor intenso (que quizá sintamos que huelen muy fuerte precisamente para que
podamos detectarlas y evitarlas), pero, sorprendentemente, también aborrecen la carne,
el pescado, el pollo y los huevos.
En la misma línea, un estudio multicéntrico y plurinacional puso de manifiesto que hay
una estrecha relación entre náuseas y vómitos y una dieta escasa en cereales y abun-
dante en azúcares, frutos secos, alcohol y carne. Hay culturas, siete en total entre las
investigadas hasta el momento, cuyas embarazadas nunca tienen episodios de náuseas
y vómitos. Son las que comen menos carne y más vegetales, sobre todo maíz. Es posi-
ble que se eviten los alimentos con carne por la posible presencia de parásitos y orga-
20 Flaxman SM, Sherman PW. Morning sickness: A mechanism for protecting mother and embryo. Quarter-
ly Review of Biology 2000. 75: 113-148; Sherman PW, Flaxman SM. Nausea and vomiting of pregnancy in an
evolutionary perspective. Am J Obstet Gynecol 2002. 186: S190-S197.
nismos patógenos21. Algunos investigadores han destacado el parecido conductual que
tiene lugar entre los tres primeros meses del embarazo y los 14 días de la fase luteínica
o postovulatoria del ciclo menstrual. En ambos casos puede aparecer la aversión a de-
terminados alimentos, con menos carne y más pescado, verduras, frutas y legumbres.
Esto, sumando ciclo tras ciclo en la vida de las mujeres, hace que sigan una dieta más
saludable y equilibrada que los hombres22.
Se ha propuesto también que las náuseas y la mastalgia han evolucionado para reducir
la frecuencia de relaciones sexuales en el embarazo precoz. Durante el primer trimestre
se ha documentado una reducción de la frecuencia coital. La motilidad uterina durante
la excitación sexual contrasta con la ausencia de actividad miometrial espontánea en el
primer trimestre, excepto cuando ocurren algunas contracciones como resultado del
coito. Se supone que tales contracciones uterinas incrementan las posibilidades de
aborto espontáneo.
Otro conflicto fetomaterno: la mineralización ósea fetal y el suministro de calcio
En términos de una evolución centrada en los genes y no en los organismos, que serían
entonces meras máquinas de supervivencia con el fin de preser ar los enes ―co o
quería Richard Dawkins23―, el e bara o es una e presa conjun a de los enes
maternos y fetales. Desde esta perspectiva pueden entonces contemplarse tres tipos de
genes siguiendo el argumento del biólogo y genetista David Haig, de la Universidad
de Harvard. Aquellos genes presentes en la madre pero no heredados por el feto. Los
genes maternos heredados por el feto y los genes paternos heredados por el feto. Los
conflictos evolutivos que surgen durante el embarazo tienen que ver con que la
inversión materna en el embarazo tiene consecuencias de salud diferentes para cada
una de las tres series de genes de la unidad fetomaterna.
Para los genes maternos no heredados por el feto no existe un beneficio directo por la
supervivencia, salud o eventual reproducción de un embrión en el cual ellos no están
presentes. Su interés más bien podría ser la muerte precoz del mismo para que la
inversión materna fuera la menor posible de modo que el ahorro energético actual
pudiera invertirse en un nuevo descendiente en el cual participaran, ahora sí, estos
genes. Para Haig esto podría ser una explicación de ciertos abortos espontáneos
recurrentes. Los alelos maternos no heredados en cada locus heterocigoto del genoma
materno pueden activamente conspirar contra cada embrión en el que no están
presentes y si el embrión sobrevive, se salva con probabilidad por la ausencia de
información fidedigna por parte de los genes que sólo se expresan en la madre. El
21 Pepper GV, Roberts SC. Rates of nausea and vomiting in pregnancy and dietary characteristics across
populations. Proceedings of the Royal Society B 2006. 273: 2675-2679. 22 Fessler DM. Luteal phase immunosupression and meat eating. Rivista di Biologia / Biology Forum 2001. 94:
403-426; Fessler DM. Reproductive immunosupression and diet. An evolutionary perspective on pregnan-
cy sickness and meat consumption. Current Anthropology 2002. 43: 19-61. 23 Dawkins R. El gen egoísta. Salvat. Barcelona. 1985.
propio Haig, no obstante, reconoce que la mayoría de los genes maternos no
discriminan entre descendientes y son seleccionados para maximizar el resultado
reproductivo. Otro grupo de genes maternos son los que sí se expresan en el hijo, por
lo que siguiendo el argumento anterior, tenderían a favorecer la inversión materna en
ese particular descendiente a expensas de incrementar tal inversión demandando más
recursos. Los genes paternalmente heredados promocionarían por encima de todo la
nutrición y el crecimiento fetales.
El calcio existe en el organismo en dos compartimentos, una porción insoluble fijada al
hueso con fosfato, y otra mucho más pequeña, soluble en fluidos extra e intracelulares.
La hormona paratiroidea PTH provoca la retirada del calcio del hueso e incrementa la
reabsorción de calcio en el túbulo renal distal. Estos efectos sirven para restaurar el
calcio sérico. PTH favorece la formación de 1,25 dihidroxi vitamina D que incrementa
la absorción intestinal de calcio.
El esqueleto humano neonatal contiene aproximadamente 30 g de calcio, la mayoría
depositados durante el tercer trimestre. El calcio sérico fetal se mantiene
independientemente de la concentración materna. El embarazo implica un flujo de
calcio desde la porción soluble materna a través de la soluble fetal hasta el hueso del
feto. El calcio soluble materno procede de la ingesta dietética y de la liberación del
calcio óseo materno. Excepto en raras circunstancias, el flujo se mantiene con
independencia de la ingesta materna, de modo que si hay un déficit de los ingresos
maternos, el calcio soluble se mantiene a expensas del propio esqueleto materno. Los
niveles de calcio sérico fetal se mantienen por el péptido relacionado con la PTH que
regula la bomba de calcio placentaria.
La principal respuesta materna a las demandas incrementadas de calcio es aumentar la
extracción del calcio de la dieta, apurando la captación intestinal. El incremento
gestacional de la absorción intestinal normalmente sucede en exceso a las necesidades
fetales de modo que existe una excreción urinaria de calcio incrementada. A pesar de
es o, e is e un au en o del o i ien o ―turnover― seo con e idencia de una
disminución de la densidad mineral ósea durante el embarazo.
El feto, por tanto, obtiene el calcio libremente del suero materno, siguiendo únicamente
sus propias necesidades sin tener en cuenta los intereses maternos. Si la dieta materna
es inadecuada, el esqueleto fetal se desarrollará entonces a expensas del esqueleto
materno.
La subunidad de la proteína G (Gs) actúa reduciendo la retención de fosfato por el
túbulo proximal ya que tiene un efecto indirecto sobre el flujo de calcio a través de la
placenta. El mecanismo se activaría cuando la madre se encuentra en una situación de
déficit de calcio.
GNAS es el gen que codifica a Gs. Gs sólo se produce cuando es transcrita por alelos
maternos. GNAS es un gen improntado. Mutaciones heterocigóticas que inactivan Gs
en humanos conducen a la Osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO). Los
individuos con una mutación en el alelo maternalmente heredado muestran una
resistencia a los efectos de la PTH en el túbulo renal proximal (además de AHO), un
conjunto de síntomas conocidos como pseudohipoparatiroidismo tipo Ia. Los
individuos con una mutación en el alelo procedente del padre exhiben un fenotipo
AHO sin ninguna resistencia hormonal, es decir lo que se conoce como
pesudopseudohipoparatiroidismo.
La resistencia a la PTH es circunscrita a los túbulos proximales, ya que los túbulos
distales y el esqueleto mantienen su respuesta a la PTH. Parece que Gs es transcrita a
partir del alelo heredado de la madre en exclusiva en los túbulos proximales mientras
que lo es a partir de los alelos maternos y paternos en los túbulos distales.
El flujo de calcio en el tercer trimestre es el mismo que la tasa de fijación de calcio en el
hueso fetal. Si la mineralización fetal se ve enlentecida por una relativa escasez de
fosfato, la bomba de calcio placentaria se frena para prevenir una hipercalcemia fetal.
En este escenario el alelo paterno de GNAS es silenciado en los túbulos proximales
porque el interés patrilineal es promover una alta tasa de mineralización fetal. El alelo
materno por su parte se expresa porque incrementos en la excreción de fosfato reduce
la tasa de calcio que puede ser depositado en el hueso fetal e, indirectamente, reduce la
tasa de calcio extraído del esqueleto materno. En condiciones de déficit nutricional de
calcio, los alelos paternos del feto favorecen la retención de calcio y fosfato para
mantener el flujo de calcio hacia el hueso fetal, mientras que los alelos maternalmente
derivados favorecen la depleción de fosfato (pero la retención de calcio) para reducir el
flujo de calcio a través de la placenta. Esto proporciona una explicación adaptativa de
por qué la copia paterna de GNAS es silenciada en el túbulo proximal pero permanece
activa en el túbulo distal donde su efecto es promocionar la reabsorción de calcio.
Desde luego el que tenga lugar un patrón de expresión génica monoalélico, que es el
que se produce en la impronta génica, representa una paradoja evolutiva en la medida
que niega la ventaja de la diploidía cuando se produce una exposición a mutaciones
recesivas deletéreas. La idea prevalente que trata de explicar la evolución de la
impronta genómica es que no es sino una consecuencia del conflicto entre las copias de
genes maternos y paternos sobre la inversión maternal. De acuerdo con esta hipótesis
del conflicto la evolución favorecería la expresión única de los alelos paternos para
incrementar la asignación de recursos maternos a la cría al silenciar los alelos
procedentes de la madre. Del mismo modo, los inhibidores del crecimiento se expresan
sólo a partir de los alelos derivados de la madre.
Estudios en recién nacidos humanos indican que los nacidos con pesos intermedios son
los que muestran más indicadores de buena salud, lo cual indica que la selección
natural no actúa favoreciendo el incremento de inversión de recursos maternos; sería
más bien la coadaptación de las características de la madre y del hijo para obtener un
peso óptimo y no el mayor posible.
Como diría el propio Dawkins, la selección natural favorece a los reproductores que
son eficientes en construir las máquinas de supervivencia, aquellos genes que son
hábiles en el arte de controlar el desarrollo embrionario y conseguir el equilibrio ideal.
Una visión inusual, como unidades que sobreviven a través de un gran número de
cuerpos individuales y sucesivos, sin previsión, simplemente existiendo aunque, desde
luego, algunos con mejores posibilidades de supervivencia que otros.
El parto preterminal como adaptación evolutiva al estrés gestacional
El parto preterminal tiene lugar por debajo de la 37 semana de embarazo y representa
un gravísimo problema de salud pública. Aparte de una considerable incidencia ―de
as a el 25% en los pa ses en as de desarrollo―, supone el ries o s si ni ica i o de
mal resultado perinatal. Se trata de un síndrome multietiológico. La relativa
contribución de distintos factores es variable entre países industrializados y el resto.
Existen múltiples ejemplos, algunos de los cuales abordamos en otras partes de esta
obra, que se refieren a la coordinación del momento de la reproducción en función de
variables ambientales. Llamar la atención sobre este punto puede ser interesante en la
medida que tal situación provoca pérdidas reproductivas en distintos mamíferos y, con
probabilidad, en nuestra especie, aunque aquí media la Medicina moderna en los
países occidentales que puede paliar, en cierta medida, los efectos de la esterilidad, la
infertilidad y la prematuridad.
Las tasas de fallo reproductivo (15% de esterilidad-infertilidad, 40% de abortos, 10% de
partos preterminales) son altas en comparación con lo observado en otros mamíferos.
En ellos, una significativa proporción de los fallos reproductivos tienen que ver con los
mecanismos adaptativos que han evolucionado para salvaguardar la gran inversión en
reproducción, controlando el momento de reproducirse con respecto a las
adversidades y dificultades ambientales.
Samuel Wasser24 desarrolló el concepto de supresión de la reproducción (Reproductive
suppression model) como mecanismo adaptativo para conservar el esfuerzo reproductivo
en respuesta a una limitación de recursos, hasta un momento en que las posibilidades
de éxito sean altas, en todo caso mayores que en las condiciones actuales, concentrando
las energías actuales en la supervivencia de la individualidad. En otros mamíferos está
vinculado también a una regulación de la población. El proceso fue esbozado en los
años 50 del pasado siglo por Reinhold Ebert (1909-1970) basándose en la teoría de la
adap aci n de elye ( ndro e de Adap aci n eneral de ans elye ―1907-1983―) y
en el abundante material de mujeres estresadas lamentablemente proporcionado por la
Segunda Guerra Mundial.
Siguiendo a Samuel Wasser, de la Universidad de Washington, diversos factores
sugieren que el modelo de supresión reproductora adaptativa también puede aplicarse
a nuestra especie. En primer lugar, los seres humanos requieren una inversión
reproductiva considerable comparada con otros mamíferos. Además, el patrón
24 Wasser SK, Isenberg DY. Reproduction failure among women: Pathology or Adaptation. J Psychosom
Obstet Gynec 1986. 5: 153-175; Wasser SK, Barasch DP. Reproductive suppression among female
mammals: implication for biomedicine and sexual selection theory. Quaterly Rev Biol 1983. 58: 513-538.
humano de fallo reproductivo es similar al observado entre numerosos mamíferos con
respecto al momento de la pérdida y eventualmente a las tasas. También, los mismos
mecanismos fisiológicos que comúnmente producen fallo reproductivo en respuesta a
los estresores ambientales en los mamíferos, producen fallo reproductivo en la mujer.
De igual forma, los seres humanos evolucionan bajo unas condiciones sociales y
ecológicas similares a las de otros mamíferos que sufren pérdidas reproductivas
relacionadas con el estrés en respuesta a presiones sociales. Asimismo, las poblaciones
humanas históricamente han tenido recursos limitados y los individuos han regulado
su reproducción y limitado el crecimiento de la población en respuesta a la restricción
de recursos. Y, finalmente, aunque el ambiente de la historia evolutiva humana ha
cambiado drásticamente en un relativamente corto período de tiempo, algunos factores
rele an es an per anecido ― co o la o i ación parental, el estatus social, o los
mecanismos biológicos que evolucionan en respuesta a los estresores ambientales
percibidos―
El resultado del embarazo siempre representa un compromiso entre las estrategias
a ernas ―li i ar su in ersi n en un par icular embarazo para maximizar el éxito
reproduc i o lobal― y las e ales ―creci ien o y super i encia a oda cos a― ren e
a un estrés ambiental persistente, la madre puede restringir su inversión en algún
embarazo individual con vistas a obtener al final un resultado reproductivo total
mejor. Por su parte, para el feto, una salida prematura de un ambiente hostil que está
comprometiendo su crecimiento, y hasta su supervivencia, es un mal menor que
aumenta sus posibilidades de subsistir. La estrategia dista de ser la ideal, pero es el
resultado más razonable atendiendo a las circunstancias.
Los mecanismos que se relacionan con el parto preterminal pueden originarse
precozmente en la gestación como resultado de señales maternas que indican un
ambiente intrauterino estresante. Limitar el coste del embarazo también puede
proporcionar beneficios selectivos. Cuando aquellas señales se hacen patentes, el feto
responde con una serie de reacciones facultativas que incluyen la maduración
acelerada de los órganos y que culmina con la expulsión precoz. No obstante, el costo
de una expulsión precoz desde un ambiente intrauterino estresante para el feto es alto,
incluyendo un incremento de la morbimortalidad perinatal e infantil. Desde esta
perspectiva, existen evidencias que señalan al parto preterminal como una más de las
adaptaciones maternas en orden a limitar los costos energéticos de un embarazo frente
a unas malas condiciones en el momento de la concepción o en el propio embarazo.
Bajo amenazas extremas, el feto puede iniciar la cascada endocrina que conduce al
parto. El crecimiento restringido y una duración menor del embarazo tienen un
enorme costo para el feto, que incluye, como veremos en el próximo capítulo, un
incremento de la morbimortalidad a lo largo de toda la vida. Sin embargo, con un feto
suficientemente maduro, o al menos viable, un parto prematuro puede tener ventajas
para la madre y el feto. Algunos resultados fetales adversos pueden paliarse con las
influencias ambientales postnatales.
El índice de masa corporal pregestacional muestra una consistente relación con el parto
preterminal. Estudios en animales de experimentación demuestran además que la
alnu rici n periconcepcional al era la endocrinolo a ―con una ele aci n del
cor isol― y el e abolis o etales y se asocia a parto preterminal.
El estrés nutricional desde luego que no es el único indicador estresante del ambiente
en el que se desenvuelve la madre, de modo que el estrés psicosocial también marca un
ambiente interno insuficiente para el feto. Las relaciones entre el estrés psicosocial y la
infertilidad están bien establecidas desde hace tiempo25, aunque los estudios siempre se
han visto enturbiados por el sesgo de aparentemente no poder discernir causa y efecto.
Las presiones sociales están entre los estresores que afectan a la reproducción más
consistentemente observados, en particular entre las especies altamente sociales. Las
investigaciones iniciales sobre las influencias psicológicas en el parto preterminal son
de los años sesenta. Desde entonces se demostró que las madres de «prematuros» (en
la nomenclatura de la época) tuvieron una frecuencia mayor de acontecimientos vitales
desfavorables, de modo que la duración del embarazo apareció inversamente
relacionada con el número de eventos mayores.
Por ejemplo, el riesgo de parto preterminal es consistentemente alto en mujeres
afroamericanas cuando se comparan con las blancas no hispanas. Podría interpretarse
que estas diferencias raciales son genéticas, sin embargo, la discriminación racial
aparece como una explicación más plausible ya que las mujeres de origen africano
recientemente emigradas tienen niños con peso al nacimiento significativamente
mayor, de modo que los riesgos de un mal resultado del embarazo con bajo peso al
nacimiento se incrementa con la duración de su estancia en los EEUU. Otros estudios
demuestran también cómo aquellas mujeres que perciben una discriminación racial
más alta, muestran un riesgo incrementado de parto preterminal.
La mayoría de las formas conocidas de fallo reproductivo entre los mamíferos en
respuesta a un ambiente hostil, están mediadas a través del sistema neuroendocrino
con pequeño, o ninguno, componente anatómico. Es lo que ocurre en algunas
anomalías funcionales del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y amenorrea secundaria,
deficiencia de fase lútea e hiperprolactinemia. El ambiente interno se ve dominado por
las hormonas de estrés, los glucocorticoides. Y el órgano central sobre el que actúa el
estrés durante el embarazo es el útero. La respuesta fetal al inicio del parto está
regulada por la corticotropina releasing factor ―CR ― deri ada de la placen a Ade s,
la ansiedad aumenta la adrenalina y la actividad simpática refuerza los mecanismos de
expulsión para liberar al útero de su contenido. Las investigaciones que relacionan la
influencia del estrés sobre las complicaciones y resultados del embarazo son múltiples
y desde luego no nuevas.
Un ambiente insuficiente puede ser utilizado precozmente en el embarazo en orden a
limitar la inversión tanto como sea posible. Los modelos experimentales demuestran la
25 Salvatierra V. Psicobiología del embarazo y sus trastornos. Barcelona. Martínez-Roca. 1989.
importancia del período periconcepcional y su influencia en el momento del parto, y
sugieren que una pobre condición materna manda una señal inmediata al feto. En esas
condiciones, el parto preterminal puede ser el último recurso fetal cuando otras
medidas no han mejorado sustancialmente el acceso a recursos vitales. Y algunos
autores sugieren que puede haber una transmisión transgeneracional de las
disparidades sociales y raciales a través de la respuesta al estrés durante el embarazo.
De ese aspecto, entre otros, nos ocuparemos en el capítulo siguiente.
4. Más allá de la genética: el origen fetal de las
enfermedades del adulto
Alberto Salamanca Ballesteros
Si hay una etapa importante en nuestra vida esa es cuando estamos en el seno materno.
Este período nos marca de un modo definitivo: no seremos otra cosa que aquella para
la que se nos programa intrauterinamente. Y no todo es la genética. El medioambiente
en que se encuentran inmersos el feto y la madre altera irrevocablemente el resto de la
vida. A veces, también, transmitimos algunas de esas limitaciones adquiridas a
nuestros hijos, y a los hijos de nuestros hijos. Pero, ¿cómo?, ¿una característica
adquirida que resulta heredable?, ¿no es herético este concepto en el neo-darwinismo?
En 2005 la revista Science publicaba un artículo que ponía de manifiesto cómo, si se
exponían ratas gestantes a ciertos disruptores endocrinos, se comprobaba en los
nacidos machos una disminución de la capacidad espermatogenética, lo que
incrementaba la incidencia de infertilidad26. Un factor ambiental que actuaba
intrauterinamente marcaba de forma trascendental la vida postnatal de aquellos fetos.
Pero el estudio iba más allá. Aquel fenotipo estéril se trasfería, a través de la línea
germinal masculina, a las siguientes generaciones. Es decir, cambios heredables en el
fenotipo sin modificaciones de la secuencia de ADN. En términos científicos el hallazgo
resultaba altamente significativo, lo cual quiere decir que sería muy raro que el efecto
fuera producto únicamente de la suerte.
La epigenética proporciona la explicación a este hecho. La epigenética hace referencia a
los sutiles cambios estructurales que tienen lugar en los genes alterando su expresión
pero no la secuencia de nucleótidos.
En definitiva, no se trata de otra cosa que alteraciones del ambiente que condicionan
cambios epigenéticos que son transmitidos a generaciones subsiguientes. La herencia
de caracteres adquiridos que defendía Lamarck -y que Darwin admitía-.
Tales efectos se han documentado para los carcinógenos que actúan alterando el
epigenoma, de modo que cambios epigenéticos heredables en la expresión génica son
responsables de algunos tipos de cáncer27. Los contaminantes industriales, los
disruptores endocrinos, modificarían las señales epigenéticas en la población expuesta
y en sucesivas generaciones aunque no estuvieran ya sujetas a tales contaminantes.
26 Anway MD, Cupp AS, Uzumcu M, Skinner MK. Epigenetic transgenerational actions of endocrine
disruptors and male fertility. Science 2005. 308: 1466-1469. 27 Li SF, Washburn KA, Moore R, Uno T, Teng C, Newbold RR, McLachlan JA, Negishi M. Developmental
exposure to diethylstilbestrol elicits demethylation of estrogen-responsive lactoferrin gene in mouse
uterus. Cancer Res 1997. 57(19): 4356-4359.
La aplicación de estas nociones a la prevención y eventual tratamiento de ciertas
enfermedades podría denominarse Medicina Lamarckiana, la cual podría tener unas
enormes implicaciones en Salud Pública y Política Medioambiental.
Reconocer esto se nos atoja esencial en Medicina, que siempre ha puesto un gran
énfasis en discernir qué enfermedades son causadas por el ambiente y cuáles son
genéticas. La epigenética termina de algún modo con esa falsa dicotomía, de modo que
el ambiente puede condicionar cambios que pueden heredarse en el epigenoma.
Epigenética
La epigenética explica el origen fetal de ciertas enfermedades del adulto y es
responsable de la herencia transgeneracional de caracteres adquiridos, como quería
Jean Baptiste Lamarck (Philosophie Zoologique) (figura 1) al inicio del siglo XIX.
Se trata de un mecanismo a través del que se ajusta la expresión génica en respuesta a
cambios en el medio ambiente, como la disponibilidad de nutrientes o la exposición a
virus o a contaminantes ambientales. Actúa como un interruptor on-off. Básicamente,
pequeños grupos químicos se añaden a regiones específicas del ADN haciendo que un
determinado gen deje de expresarse y, al intervenir en períodos críticos del desarrollo,
el patrón que ha condicionado puede permanecer para el resto de la vida y, por tanto,
su potencial impacto en la salud humana es enorme.
Existen varios tipos de herencia epigenética: metilación de ADN, modificaciones de la
histona (acetilación de la lisina) de la cromatina, o la imprimación genómica, de la que
nos hemos ocupado en el capítulo anterior.
La metilación fue la primera modificación epigenética identificada. Se basa en la unión
de un grupo metilo (H3C) a la citosina de las bases nucleótidos. De tal modo que el gen,
manteniendo sus mismos pares de bases y en el mismo orden, deja de codificar para
producir una determinada proteína. Altos niveles de metilación del ADN se asocian
con genes que no se expresan. En las sucesivas generaciones de ratas machos estériles
del experimento que hemos mencionado antes, se comprobó de hecho una
hipermetilación en distintas regiones génicas del esperma comparativamente con el
grupo control.
Otras modificaciones epigenéticas, más transitorias que la metilación, tienen que ver
con la trasformación de las proteínas de la histona, especialmente a través de la
acetilación de la lisina. Muy elementalmente, al principio se creyó que la metilación del
ADN «apaga» al gen mientras que la acetilación de la histona lo «enciende». No
obstante, las cosas son más complejas. Se han identificado más de cincuenta
modificaciones epigenéticas diferentes de las proteínas de la histona. Y estas
alteraciones pueden perturbar la expresión génica pero no siempre en el mismo sentido
ni con la misma intensidad. Muchas de las modificaciones de la histona son más
plásticas que la metilación y pueden surgir como respuesta a pequeños estímulos.
Tales estímulos pueden variar enormemente. Por ejemplo, en algunos tipos celulares la
histona puede cambiar en respuesta a las hormonas, como los estrógenos en las células
de la mama durante el ciclo menstrual. Si sólo dispusiéramos de un patrón único de
expresión génica, seríamos incapaces de responder a cambios en nuestro ambiente.
Ninguno de los cambios moleculares mencionados altera el código genético, pero
añadiendo estos grupos químicos al ADN, o a sus proteínas asociadas, modifican la
expresión de los genes. A su vez, estas modificaciones alteran la función celular o de
un conjunto de células. En ocasiones, si esos patrones de modificaciones químicas
inciden durante un período crítico del desarrollo, el patrón puede permanecer durante
el resto de la vida. Los cambios epigenéticos pueden tener entonces un enorme impacto
en la salud humana.
La mayoría de las enfermedades crónicas con probabilidad involucran la interacción de
múltiples estímulos ambientales con múltiples genes. La epigenética es además, una
manera lógica de explicar los cambios fenotípicos en los gemelos monocigóticos.
Individuos genéticamente idénticos se muestran epigenéticamente distintos ya al
nacimiento, y esas diferencias epigenéticas se hacen más pronunciadas con la edad y la
exposición a diferentes ambientes.
Los estudios epidemiológicos y algunos experimentales animales, sugieren que los
efectos de la programación fetal no se limitan exclusivamente a la primera generación y
que esos mecanismos epigenéticos pueden ser los responsables, al menos en parte, de
esa herencia transgeneracional no genómica. Por tanto, las modificaciones epigenéticas
son relativamente estables y hereditarias.
Las células, y los organismos, pueden adaptar su expresión génica apropiadamente en
respuesta a cambios en su ambiente. Los estímulos ambientales como la disponibilidad
de nutrientes y nuestra alimentación en general, la exposición a virus, a productos
químicos del humo de los cigarrillos, a rayos ultravioleta en la radiación solar, a
contaminantes del humo de los tubos de escape de los automóviles, o a cualquiera de
los miles de moléculas y radiaciones a las que nos vemos expuestos a diario, pueden
tener impacto en nuestros genes y condicionar un cambio en su expresión. De este
modo el ambiente (nurture) interactúa con nuestros genes (nature) para crear la
complejidad de cada organismo sobre la tierra y la aparición de la enfermedad. Y este
es el legado epigenético a nuestros hijos y nietos.
El ADN basura, los transposones y el ácido fólico
Cuando se terminó de secuenciar el genoma humano se tuvo el humillante hallazgo de
que había hasta un 45% del mismo que correspondía a transposones, una masa
genómica excesiva si se comparaba con el escaso 2% de genes que codifican proteínas.
Lo que hasta no hace mucho tiempo se denominaba «ADN basura» está compuesto
esencialmente por transposones. Los transposones son elementos «parásitos» dispersos
a lo largo del genoma que se catalogan de tales porque su acción es transponer
fragmentos de ADN mediante un mecanismo directo de «corta y pega». Un tipo
especial son los retrotransposones que ejecutan la transposición a través del ARN
intermediario. Los retrotransposones son la clase predominante en el genoma de los
mamíferos y representan remanentes de infecciones ancestrales que han quedado
fijadas en la línea germinal del ADN.
Muchos transposones en el genoma humano han acumulado mutaciones que los hacen
incapaces de la trasposición. Pero aquí, lo más importante es que los transposones se
encuentran normalmente silenciados por una metilación epigenética. Cuando los
transposones escapan al «silencio epigenético» pueden interferir con la expresión de
enes ecinos ―por di ersas as―, por lo ue co par en con los enes i pron ados
la regulación de su transcripción a través de la metilación28.
La mayoría de la 5-metilcitosina en el ADN de los mamíferos reside en los trasposones.
La disponibilidad de sustancias donantes de grupos metilo y cofactores en la dieta
durante períodos ontogénicos críticos puede influenciar los patrones de metilación del
ADN. Una malnutrición precoz en este sentido puede contribuir a la aparición de
ciertas malformaciones, como los defectos del tubo neural y, como veremos, la
susceptibilidad para adquirir enfermedades crónicas más tarde en la vida ―la
«pro ra aci n» e al― Por eso, la nu rici n preco es al a en e dependien e de
sustancias ingeridas en la dieta que se comporten como donantes de grupos metilo y
cofactores. La metionina y la colina adquiridas en la dieta son fuentes básicas de
unidades que ceden un átomo de carbono a compuestos orgánicos que participan en
las reacciones de metilación. Y el ácido fólico y la vitamina B12 son cofactores críticos en
el metabolismo de la metilación29.
Una cuestión previa: el crecimiento fetal y la «programación» fetal
El período que transcurre entre la concepción y el nacimiento a la vida extrauterina se
caracteriza por un rápido ritmo de crecimiento, de replicación celular y de
diferenciación, así como por la maduración de todos los sistemas orgánicos. Este
proceso necesita un adecuado aporte energético y es muy sensible a las alteraciones en
el medio intrauterino. Aunque los genes responsables de la expresión de los factores de
crecimiento tienen influencia en el desarrollo del feto, el crecimiento está más
relacionado con el tamaño corporal materno que con su potencial genético, a través de
lo que se ha denominado «constricción maternal», de modo que se ha podido
comprobar, en casos de donación de óvulos, que los factores que más influyen en el
peso al nacimiento son la edad gestacional y el peso de la receptora, pero no el de la
donante, su peso al nacimiento o el de sus propios hijos30.
28 Bestor TH. Cytosine methylation mediates sexual conflict. Trends Genet 2003. 19: 185-190. 29 Van den Veyver I. Genetics effects of methylation diets. Annu Rev Nutr 2002. 22: 255-282. 30 Brooks AA, Johnson MR, Steer PJ, Pawson ME, Abdalla HI. Birth weight: nature or nurture. Early
Human Development 1995; 42: 29-35.
El crecimiento fetal insuficiente, la restricción del crecimiento intrauterino, es en
realidad un estado de desnutrición, el cual puede suceder bien por una dieta materna
pobre o por una insuficiencia placentaria de algún tipo. El crecimiento y el desarrollo
del feto estarían determinados además por un factor adicional, la capacidad del feto
para utilizar los nutrientes. Es bien conocido que una insuficiencia placentaria causa
una disminución en el crecimiento fetal. La falta o el inadecuado desarrollo del lecho
vascular producen una merma en la circulación placentaria que, a su vez, origina
fenómenos de trombosis e infartos que condicionan una reducción en la masa de tejido
placentario funcionante. La consecuencia final es un aporte disminuido de oxígeno y
nutrientes al feto y un retraso del crecimiento intrauterino. También existen situaciones
en las que, a pesar de la buena nutrición de la madre y de la adecuada función
placentaria, se produce un crecimiento intrauterino pobre. Éste es el caso de las
cromosomopatías y otras malformaciones fetales, además de las infecciones
intrauterinas.
Todas las especies, y desde luego también la humana, experimentan una selección de
sus propios constituyentes genéticos para que se adapten mejor a las demandas del
medio. Es la conocida adaptación genética, que a través de mecanismos de ajuste,
facilitan la supervivencia del individuo. Tales mecanismos son básicamente dos:
acomodación y plasticidad. La acomodación es una modificación reversible en la
composición de los tejidos y en su metabolismo como, por ejemplo, una producción
aumentada de glóbulos rojos en personas que emigran desde el nivel del mar a una
población a gran altura. La plasticidad, en cambio, es una adaptación funcional o
estructural permanente como, por ejemplo, el desarrollo de un mayor volumen
torácico en los nacidos a gran altitud para facilitar un mejor intercambio de gases en un
lugar con bajas concentraciones de oxígeno. La plasticidad se relaciona íntimamente
con el fenómeno de la programación metabólica precoz.
El término «programación» fue introducido en la literatura científica en la década de
los 70, por Günter Dörner de la Universidad von Humboldt de Berlín, y se basa en la
capacidad de los organismos inmaduros de adaptar las características de su desarrollo
a las necesidades impuestas por el medio; tal adaptación tiene un efecto duradero que
puede manifestarse en etapas posteriores de la vida. Según la definición de Alan Lucas,
del Instituto de Salud Infantil de Londres, «cuando un estímulo o agresión, que
actuaría en un periodo sensitivo o crítico, produce un cambio permanente o mantenido
en la estructura o la función de un organismo». Los cambios que se producen en el
crecimiento y en el metabolismo de nutrientes durante la vida fetal representan una
«plasticidad adaptativa». De modo que el feto recibe según el ambiente en que se
desenvuelve una información que le preparará para la vida postnatal. Si la información
recibida intraútero coincide con el ambiente en el que se encuentra habrá una
concordancia real, una verdadera adaptación. Si por el contrario se produce una
información de escasez y el ambiente lo es de abundancia, se generan las condiciones
para la aparición de enfermedades crónicas como la enfermedad cardiovascular, la
diabetes tipo II o el síndrome metabólico.
El impacto a largo plazo dependerá del estadio en que se produzca la malnutrición. El
organismo es tanto más vulnerable, con respecto al crecimiento y maduración de los
diferentes tejidos, cuanto que la noxa que actúe lo haga en los momentos de máxima
replicación celular (síntesis de ADN e hiperplasia celular) o período crítico. En otros
momentos predominan los fenómenos de hipertrofia, y los de hiperplasia son menos
acusados, se trataría entonces de un período subcrítico. Por ejemplo, los riñones
maduran en torno a las 34 semanas de gestación: el número de unidades funcionales,
las nefronas, que es de 1 a 3 millones, se determina según el tamaño del cuerpo en ese
momento y una a dos semanas después ya no existen más posibilidades de fabricar
nuevas nefronas. Por lo tanto, cada adulto adquirió sus nefronas a las 34 semanas de
gestación: ése es el periodo crítico para el riñón. Para el músculo, este período crítico es
más precoz; el hígado tiene algunos períodos críticos después del nacimiento y el
corazón tiene varios períodos críticos antes del nacimiento.
La plasticidad durante el desarrollo implica por tanto que diferentes fenotipos pueden
expresarse con el mismo genotipo bajo diferentes condiciones ambientales. De este
modo se proporciona a las especies un mecanismo más rápido de adaptación en
respuesta al cambio ambiental que los procesos genéticos clásicos.
El potencial de crecimiento intrauterino viene determinado por el genoma, no obstante
como vemos, el factor condicionante es el ambiente hormonal y nutritivo en el que se
encuentra inmerso el feto. Por tanto, un ambiente desfavorable provocará
consecuencias a corto y largo plazo que podrán ser distintas para cada órgano y
sistema en relación a la edad gestacional en que acontecen31.
Una insuficiencia uteroplacentaria daría lugar a cambios adaptativos encaminados a
garantizar la supervivencia actual en un ambiente intrauterino desfavorable. Si tales
cambios se programan permanentemente, como si el feto hubiera de enfrentarse en su
vida extrauterina a un ambiente de restricción similar, y más tarde se encuentra en un
contexto como el que nuestra sociedad nos permite, las modificaciones en la estructura
y función de determinados órganos y sistemas lo que hacen es condicionar un riesgo
aumentado de padecer enfermedad metabólica o cardiovascular.
La programación fetal, y sus eventuales efectos diferidos, puede ser una de las razones
por las que resulta muy dificultoso identificar los agentes ambientales que conducen a
diversas enfermedades y estados crónicos humanos.
El condado de Hertfordshire y los estudios epidemiológicos
31 Lissenbruch MM, Twisk JWR, Delamarre-Van de Wall H. Infant and childhood growth patterns, insulin
sensitivity, and blood pressure in prematurely born young adults. Pediatrics 2008; 122: 313-21.
Hovi P, Andersson S, Eriksson JG, Järvenpää AL, Strang-Karlsson S, Mäkitie O, Kajantie E. Glucose
regulation in young adults with very low birth weight. N Engl J Med 2007; 356: 2053-63.
Las investigaciones desarrolladas desde los años 70-80 del pasado siglo por el grupo
del epidemiólogo de la Universidad de Southampton David Barker, condujeron al
desarrollo de la teoría del «origen fetal de las enfermedades del adulto» —o
«programación fetal de las enfermedades cr nicas» o « eor a de Barker»― En
definitiva se trata de admitir que los eventos implicados en el desarrollo fetal normal
tienen efectos a largo plazo e influyen en la salud durante la vida adulta.
Los estudios preliminares encontraron que las zonas que mostraban una tasa de
mortalidad por enfermedad coronaria mayor eran las mismas que en las que la
mortalidad neonatal y postnatal eran elevadas. Como el bajo peso al nacimiento se
asoció estrechamente con una elevada mortalidad perinatal, estas observaciones
condujeron a la hipótesis de que los niños con bajo peso al nacimiento que sobrevivían
a la infancia podían tener un riesgo elevado de sufrir un evento coronario cuando
fueran adultos. Y, en efecto, el grupo de Barker demostró para el condado de
Hertfordshire que las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria disminuyen
progresivamente con el mayor peso al nacimiento. El exhaustivo registro de la talla y el
peso de los nacidos entre 1911 y 1930 en aquel condado inglés, recogidos
cuidadosamente por la matrona Ethel Margaret Burnside (figura 2), permitió sesenta
años después una base a la hipótesis32.
Esta misma asociación se ha comprobado ulteriormente en otras poblaciones distintas,
no sólo en Reino Unido sino también en Estados Unidos, Suecia, Australia o India entre
otros.
Más tarde, el grupo de investigadores liderado por Barker, valoró algunos otros
factores de riesgo de cardiopatía isquémica: hipertensión arterial, diabetes no
insulinodependiente, perfil lipídico y síndrome endocrino metabólico y obesidad, y
comprobó que las personas con bajo peso al nacer tenían mayor probabilidad de
presentar los factores de riesgo mencionados.
1. Hipertensión arterial. Una revisión sistemática de 34 estudios que examinaba la
relación entre peso al nacimiento y presión arterial encontró una asociación importante
entre un peso bajo al nacimiento y una tensión arterial elevada en el adulto. Estudios
de seguimiento realizados en población adulta han demostrado que aquellos que son
extremadamente pequeños o con bajo peso al nacimiento tienden a tener una presión
arterial más elevada y tiene más riesgo de hipertensión en la vida adulta.
2. Diabetes tipo 2 y resistencia insulínica. Otro aspecto de los datos de Hertfordshire,
que también concuerda con otras series de datos, es la relación entre la prevalencia de
intolerancia a la glucosa o de diabetes tipo 2 y el índice de masa corporal en hombres.
Se dividió a los sujetos en tres grupos según su índice de masa corporal en la edad
32 Barker D. The midwife, the coincidence, and the hypothesis. Br Med J 2003; 327: 1428-1430.
adulta y cada grupo, a su vez, en tres conjuntos según el peso al nacer. Había una
interacción entre el peso al nacer y el índice de masa corporal en la edad adulta: la peor
relación posible tenía lugar en el individuo de bajo peso al nacer que luego se convierte
en un adulto obeso y la mejor relación, en un niño que nace con alto peso y se mantiene
delgado en la vida adulta.
Estudios de seguimiento en poblaciones de distintas partes del mundo han encontrado
una asociación entre bajo peso al nacimiento y metabolismo anómalo de la glucosa en
la edad adulta. La prevalencia de diabetes tipo 2 o de una sobrecarga oral de glucosa
alterada disminuye progresivamente con el mayor peso al nacimiento.
Como ocurre con la hipertensión arterial, la asociación con el bajo peso es
independiente de las influencias del estilo de vida posterior. En el contexto de la
hipótesis del fenotipo ahorrador, «thrifty phenotype hypothesis», un escaso crecimiento
e al condicionar a la dis inuci n del nú ero de c lulas pancre icas β y el
consiguiente deterioro en la capacidad de producir insulina. Si además se asocia a
obesidad, desencadena en la edad adulta alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado. Una revisión sistemática demuestra que el peso al nacimiento está
inversamente relacionado con el riesgo de padecer diabetes tipo 2 en la mayoría de las
poblaciones estudiadas.
El «fenotipo ahorrador» no es sino una adaptación de la hipótesis propuesta por el
genetista de la Universidad de Michigan James Neel, el «genotipo ahorrador»33. Según
Neel nuestros antecesores adquirieron una peculiaridad metabólica, que se ha
denominado «sensibilidad diferencial a la acción de la insulina». Esto permitía una
ganancia rápida de grasa durante las épocas de abundancia de alimento
proporcionando ventajas de supervivencia y reproducción en épocas de escasez. Hace
apenas unos cien años, con la revolución industrial, nuestras condiciones de vida
cambiaron drásticamente y nos alejamos definitivamente de nuestro diseño evolutivo:
comenzamos a ingerir una alimentación muy rica en calorías, hiperproteica, abundante
en grasas saturadas y en hidratos de carbono de absorción rápida, de elevado índice
glucémico. Además, el desarrollo de máquinas que facilitaban todas nuestras labores y
de los vehículos que nos transportaban diariamente sin esfuerzo, redujo nuestro nivel
de actividad física, dejó de costarnos esfuerzo conseguir nuestros alimentos. En estas
condiciones el genotipo ahorrador, al someterse a unas condiciones muy alejadas del
diseño para el que se desarrollaron, se convirtió en promotor de enfermedad y en
especial se acrecentó nuestra tendencia a la obesidad.
El fenotipo ahorrador resulta una explicación mejor del síndrome metabólico que la
hipótesis del genotipo ahorrador porque la desnutrición se asocia con una tasa de
fertilidad reducida más que un exceso de mortalidad fetal oneonatal, lo que indica la
33 Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet
1962. 14: 353-362.
Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br Med Bull 2001; 60: 5-20.
Campillo JE. El mono obeso. Barcelona. Critica. 2004.
insuficiente selección genética de los supervivientes para cambiar la frecuencia de los
«genes ahorradores».
3. Metabolismo del colesterol y factores de coagulación. Similares hallazgos ocurren
cuando los investigadores abordaron los niveles de colesterol sérico: aquellos que
habían padecido una restricción del crecimiento intrauterino tienden a tener
concentraciones de colesterol total, colesterol LDL, apoproteína B, fibrinógeno y factor
VII más elevados.
Estudios ecográficos en la aorta del feto y estudios necrópsicos de lactantes muestran
que tanto el hipocrecimiento intrauterino como la macrosomía asociada a diabetes
materna y la exposición intrauterina a la hipercolesterolemia materna son factores de
riesgo para encontrar cambios vasculares sugestivos de las primeras manifestaciones
físicas de la ateroesclerosis. En concreto, la desnutrición fetal produce cambios
endoteliales que afectan a su función, tan graves como la exposición a largo plazo de
una dieta rica en grasas en la edad postnatal.
4. Peso al nacimiento y obesidad. El porcentaje de masa grasa es superior en los adultos
que tuvieron un bajo peso al nacimiento. Un crecimiento fetal pobre que condiciona un
bajo peso al nacimiento, programa para una proporción menor de masa magra en el
adulto. Esa menor masa magra -y, por tanto, menor actividad metabólica- en el
adolescente predispondrá, en presencia de una dieta de elevado contenido calórico, a
mayor adiposidad.
Es demostrativo un estudio34 del crecimiento de 357 niños que fueron pequeños al
nacer y ue desarrollaron en er edad coronaria en la edad adul a ―y ue or a par e
de una cohorte de 4.630 niños nacidos en Helsinki—. Tal estudio puso de manifiesto
que subieron rápidamente de peso, después de la etapa de lactante, sin que esto se
asociara a un incremento similar de la estatura, lo cual sugiere que el crecimiento
compensatorio excesivo de los niños de bajo peso al nacer podría tener repercusiones
negativas en su vida posterior.
Y el crecimiento compensador, definido como una aceleración del ritmo de crecimiento
que continúa hasta alcanzar patrones normales, es propio de muchos niños nacidos con
bajo peso para su edad gestacional. Estos niños son de más peso, de un mayor índice
de masa corporal y tienen resistencia a la insulina y cifras más altas de tensión arterial
durante la adolescencia cuando son comparados con aquellos de su misma edad que
no presentaron bajo peso al nacimiento.
Se ha propuesto que el crecimiento recuperador, el catch-up growth de los anglosajones,
puede influir a largo plazo en la regulación metabólica al favorecer la aparición de
obesidad durante la vida adulta. Los niños sometidos a desnutrición intrauterina fetal
34 Barker DJ, Osmond C, Kajantie E, Eriksson JG. Growth and chronic disease: findings in the Helsinki
Birth Cohort. Ann Hum Biol 2009; 26: 1-14.
pueden presentar un rápido crecimiento recuperador postnatal como un mecanismo
compensador de la inhibición previa de su crecimiento.
Es demostrativo un estudio nutricional en Gambia35. En una comunidad rural de
subsistencia, seguida durante más de 40 años, se demostró un peso al nacimiento en
relación con los recursos alimenticios estacionales. A pesar de los pobres estados
nutricionales maternos y bajos pesos al nacimiento, la tensión arterial y otros riesgos de
enfermedad cardiovascular permanecieron bajos en Gambia. La programación fetal es
en el área rural estudiada de aquel país la adecuada para esa población, con recursos
alimenticios escasos, cuyas expectativas postnatales son exactamente las programadas
intraútero, sin ningún riesgo de obesidad o bajos niveles de actividad física.
Historias de la desgracia, hambrunas y los estudios ecológicos de tipo geográfico
Los datos epidemiológicos apuntaban de una manera definitiva a afianzar la hipótesis
de Barker. Pero antes de entrar en las investigaciones en modelos experimentales, es
necesario que nos detengamos en otro tipo de estudios pseudoexperimentales.
Algunos eventos, circunscritos geográficamente y a menudo trágicos, actúan como una
intervención experimental en una población, y aunque no existe control alguno sobre el
suceso ―lo ue de ini i a en e lo separa de un es udio e peri en al―, s ue per i e
describir problemas de salud y generar hipótesis etiológicas. De hecho una de las más
fuertes evidencias de la herencia transgeneracional en los seres humanos procede
precisamente de los supervivientes de uno de estos desgraciados episodios históricos,
como veremos inmediatamente. En los estudios ecológicos la unidad de análisis son
grupos de individuos y no individuos en sí, y se usan medidas que relacionan
características de poblaciones en su conjunto. Este tipo de investigaciones contribuyó
decisivamente a consolidar la tesis del origen fetal de las enfermedades del adulto.
El Invierno del Hambre Holandés (Dutch Hunger Winter) fue un periodo de extrema
escasez alimentaria acaecida en el oeste de Holanda en los últimos cinco ó seis meses
de la Segunda Guerra Mundial debido al bloqueo nazi de alimentos. La cohorte de
sujetos nacidos en aquel periodo constituye un grupo de enorme interés científico,
sobre todo en lo que se refiere a las consecuencias de la desnutrición en el embarazo y a
lo largo de las distintas etapas de la gestación.
Básicamente los estudios pusieron de manifiesto que si la madre se expuso a la
malnutrición sólo en los últimos meses de embarazo, el recién nacido fue de bajo peso.
Si, por el contario, la malnutrición aconteció al principio del embarazo, durante los tres
primeros meses, el recién nacido tuvo un peso normal. Los niños que nacieron
pequeños permanecieron el resto de sus vidas con bajas tasas de obesidad. Sin
35 Moore SE, Collinson AC, Prentice AM. Immune function in rural Gambian children is not related to
season of birth, birth size, or maternal supplementation status. Am J Clin Nutr 2001. 74: 840–847.
embargo, los adultos cuyas madres experimentaron malnutrición al principio del
embarazo, presentaron unas tasas altas de obesidad.
Además, se ha podido demostrar que la desnutrición en el inicio de la gestación se
asoció a cambios en el perfil lipídico, aumento de la adiposidad abdominal en mujeres
y riesgo aumentado de enfermedad coronaria; y, para cualquier momento del
embarazo alteración en la homeostasis de la glucosa36. Además se pudo demostrar que
los sujetos expuestos al hambre al inicio de la gestación desarrollaron una apetencia
mayor por las grasas que conducen a un perfil lipídico más aterogénico y una
tendencia a ser más sedentarios.
De modo que los eventos que tienen lugar en los primeros tres meses de desarrollo
pueden afectar al individuo durante el resto de su vida, lo cual es completamente
concordante con el modelo de programación fetal y la base epigenética de la misma. En
períodos precoces del embarazo, cuando diferentes tipos celulares se están
desarrollando, las proteínas epigenéticas son con probabilidad vitales para establecer
los patrones de expresión.
Una alteración metabólica mayor durante el embarazo precoz, como una disminución
dramática de la disponibilidad de alimento, puede alterar significativamente los
procesos epigenéticos que tienen lugar en las células fetales; así que las células pueden
cambiar metabólicamente en un intento de conservar el crecimiento fetal lo más
saludable posible en función del aporte disminuido de nutrientes. Las células pueden
modificar su expresión génica para compensar la pobre nutrición, y los patrones de
expresión pueden fijarse para el futuro debido a las modificaciones epigenéticas
persistentes de los genes.
Por eso no es sorprendente que precisamente los hijos de madres malnutridas al
principio del embarazo sean los obesos. Sus células fueron programadas para un
aporte limitado de alimentos. Y la programación permaneció aunque la condición
ambiental desapareció.
Existen estudios que examinan los patrones de metilación en los supervivientes del
Invierno del Hambre Holandés. Y sí, demuestran cambios en los genes clave
implicados en el metabolismo. Aunque una correlación como ésta no indica causa-
efecto, los datos son coherentes con la idea de que la desnutrición durante el período
de desarrollo precoz cambie el perfil epigenómico de los genes metabólicos clave.
Pero hay más, cuando las hijas de aquellas madres malnutridas al principio de la
gestación quedaron embarazadas, el primer hijo resultó de un peso mayor que en el
grupo control. Conque no ya sólo los hijos, sino también los nietos alteran su fenotipo
en respuesta a un reto ambiental que nunca experimentaron.
Hubo otras historias de adversidad en las que también se han verificado resultados
superponibles -es decir, eventos que tuvieron lugar en los primeros tres meses del
36 Lussana F, Painter RC, Ocke MC, Buller HR, Bossuyt PM, Roseboom TJ. Prenatal exposure to the Dutch
famine is associated with a preference for fatty foods and a more atherogenic lipid profile. Am J Clin Nutr
2008; 88: 1648-1652.
desarrollo afectaron al individuo durante el resto de su vida-. La Gran Hambruna
China (Great Chinese Famine) -1958-1961- con millones de muertos como resultado de
las políticas de Mao Tse Tung. El Período de Crecimiento Lento (Slow Growth Period)
en la región aislada de la Suecia norteña (Överkalix) al final del XIX y principio del
siglo XX, con una terrible escasez de alimentos debida a cosechas arruinadas, acciones
militares y transportes inexistentes o insuficientes.
De ratas hipertensas y los estudios experimentales
De las observaciones originales de los epidemiólogos se pasó a los estudios
experimentales para intentar corroborar la hipótesis. Además, las investigaciones en las
especies no humanas han facilitado la aclaración de los mecanismos a través de los que
la modificación del ambiente en la vida intrauterina o neonatal precoz pueden alterar
el desarrollo funcional, reduciendo la capacidad funcional y predisponiendo a la
enfermedad más tarde en la vida. Las modificaciones epigenéticas inducen alteraciones
en el número de células, tipo, proporciones y estructura tisular, incluyendo
vascularización y alteraciones en la capacidad funcional celular intrínseca.
Fue singularmente sencillo para los investigadores inducir parte o todos los aspectos
del síndrome metabólico manipulando la gestación de especies experimentales (ratas,
ratones, conejos, cobayas, cerdos, ovejas y primates). Se han utilizado la manipulación
de la ingesta y la composición dietética materna, la inducción de anemia en la madre,
la restricción del crecimiento placentario mediante ligadura de las arterias uterinas, la
embolización de la circulación placentaria o la reducción pregestacional del número de
placentas accesorias. Las exposiciones han tenido lugar durante todo el embarazo o se
han restringido a parte de la gestación, y se ha comprobado cómo breves periodos de
alteración de la nutrición en el embarazo y el período preimplantatorio y los estadios
de desarrollo embrionario precoz son suficientes para inducir cambios en la fisiología
del animal tras el nacimiento.
A nivel del riñón
En el modelo experimental la reducción del aporte proteico en ratas preñadas ocasiona
hipertensión de las crías adultas. Es decir, el individuo nace con alguna alteración que
lo predispone a la hipertensión, pero es capaz de compensar durante la mayor parte de
su vida, hasta que llega un momento en que pierde esta capacidad de compensación,
comienza a elevar sus cifras de tensión y, eventualmente, desarrolla la hipertensión
arterial.
Un déficit de nutrientes hacia el riñón, ya que son desviados hacia órganos como el
cerebro en respuesta a la malnutrición, se traduce en una disminución del número de
nefronas, que desde luego es permanente durante el resto de la vida ya que la
nefrogénesis termina antes del nacimiento. El recuento de nefronas es sistemáticamente
menor (entre un 10 y un 30 por cien, según los modelos) en los animales expuestos
experimentalmente a malnutrición y que sufren una restricción del crecimiento
intrauterino. Si el animal de experimentación nace con menos nefronas, cada una de
ellas podrá incrementar su tamaño y trabajar más, para compensar el déficit global ante
la demanda excretora, pero también se desgastará más, de modo que morirán de forma
prematura. Cuando las nefronas comienzan a morir, la tensión sanguínea comienza a
subir, y cuanto más sube la tensión, más nefronas mueren, lo que origina un círculo
vicioso que conduce, eventualmente, a la hipertensión. La sobrecarga excretora
temporal origina un aumento de la presión capilar glomerular que condiciona
hipertrofia vascular de la nefrona y engrosamiento y alargamiento del túbulo proximal,
lo cual disminuye la cantidad del ion sodio en la mácula densa y causa activación del
sistema renina-angiotensina que se asocia a hipertensión37.
Son concordantes los datos obtenidos en un estudio autópsico entre afroamericanos
― ue ienen una incidencia cinco eces ayor de iper ensi n― y cauc sicos, en el
que se comparó el número de glomérulos renales, su volumen, la superficie de área
corporal y el peso al nacimiento. Se comprobó una relación lineal directa entre el
número de glomérulos y el peso fetal, de modo que éste era un evidente determinante
del número y volumen de glomérulos en la edad adulta. Los datos apoyan la hipótesis
de que el bajo peso al nacimiento, al asociar una disminución del número de nefronas,
constituye un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión en la edad adulta38.
A nivel del páncreas
Los es udios en odelos e peri en ales ―y asi is o en u anos— describen que
un ambiente adverso intrauterino asociado con restricción del crecimiento intrauterino,
pero a veces también con un hipercrecimiento fetal, origina un fallo en el desarrollo y
función de las células -pancreáticas, que en etapas posteriores de la vida disminuirá la
respuesta a la insulina y conducirá a una diabetes tipo 2.
Los modelos animales demuestran que los mecanismos celulares y moleculares
subyacentes al desarrollo alterado de las células ß se correlacionan con una función
mitocondrial anormal y con alteraciones epigenéticas en genes clave de estas células.
Cambios epigenéticos hacen que la expresión del Pdx-1 (Pancreatic duodenal homeobox-
1), un homeodominio que contiene un factor de transcripción que regula el desarrollo
precoz de las funciones endocrina y exocrina pancreáticas y, más tardíamente, la
diferenciación y funcionamiento de las células -pancreáticas, esté disminuida en los
islotes de las ratas gestantes sometidas a dietas restrictivas en proteínas.
Las crías, durante su vida adulta, tienen disminuida la población de células y
presentan secreción insuficiente de insulina e intolerancia a la glucosa.
37 Langley SC, Jackson AA. Increased systolic blood pressure in adult rats induced by fetal exposure to
maternal low protein diets. Clin Sci 1994; 86: 217–22. 38 Hughson M, Farris AB 3rd, Douglas-Denton R, Hoy WE, Bertram JF. Glomerular number and size in
autopsy kidneys: the relationship to birth weight. Kidney Int 2003. 63: 2113-2122.
A nivel del hígado, músculo y tejido adiposo
Las investigaciones sobre animales de experimentación ponen de manifiesto que una
dieta hipocalórica viene a provocar en las ratas malnutridas recién nacidas, una mala
regulación y expresión de los receptores de insulina en tales órganos, de modo que se
produce inicialmente una alta sensibilidad a la insulina, pero que se modifica con la
edad y termina con una respuesta disminuida y el desarrollo de una diabetes tipo 2.
Efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
También se ha puesto de manifiesto que los animales de experimentación malnutridos
intraútero presentan un disminución de la 11- hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2,
enzima que cataliza el metabolismo del cortisol y corticosteroides maternos, lo que
explicaría el aumento de glucocorticoides fetales, que a su vez condicionan una mal
función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en el adulto, con aumento de CRF y
aumento consiguiente de glucocorticoides y el desarrollo de hipertensión.
Esbozo de una prevención de las enfermedades del adulto que tienen su origen en el
período fetal
Como hemos visto hasta aquí, las pruebas procedentes de numerosos estudios de
distinta índole, sugieren que las condiciones que conducen a la restricción del
crecimiento intrauterino tienen consecuencias a largo plazo sobre la salud del adulto.
La evidencia experimental y epidemiológica es abrumadora en el sentido de que los
supervivientes a la adversidad intrauterina muestran un irreversible fenotipo
«ahorrador». Esta programación intrauterina constituye una ventaja evolutiva si las
condiciones adversas experimentadas intrautero se mantienen en la vida postnatal;
pero el síndrome metabólico es la consecuencia de una sobrenutrición imprevista. Y el
problema es que se pueden ver afectadas las generaciones subsiguientes en lo que
podemos denominar el «epigenotipo ahorrador»39.
Los individuos nacidos pequeños para su edad gestacional tienen un mayor riesgo de
presentar alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, combinado con
fallo de las señales de insulina. Estas anomalías favorecen la aparición de patologías
tales como obesidad, la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus tipo 2.
Instituciones como el National Institute of Child Health de Washington, reconocen que la
en er edad coronaria ―la principal causa de muerte en hombres y mujeres adultos―
se relaciona más con el bajo peso al nacer que con el comportamiento en la vida adulta
y que, en este sentido, los eventos previos al nacimiento revisten frecuentemente más
importancia que los sucedidos en la vida posterior.
39 Stoger R. The thrifty epigenotype: an acquired and heritable predisposition for obesity and diabetes?
Bioessays 2008. 30: 156-166.
Lo que algunos han llamado el «círculo de la inequidad» comenzaría cuando la mujer
llega al embarazo con una dieta que no es equilibrada ni variada y además tiene una
incompetencia metabólica, debido a que es insulinorresistente o tiene otra incapacidad
para manejar los nutrientes. La situación se reproduciría en circunstancias que
conducen a una insuficiencia placentaria. El embrión y feto crece lentamente,
desarrolla menor capacidad funcional y queda programado al traspasarle las
incompetencias metabólicas maternas. Cuando el niño nace, las pobres condiciones de
vida empeoran la situación: continúa creciendo en forma lenta, hay un desarrollo
cerebral pobre y las incompetencias metabólicas persisten. Durante la niñez, el exceso
de calorías y las dietas no equilibradas y poco variadas le hacen acumular grasa.
Finalmente se convierte en un hombre o mujer que tendrá una vida más corta y
padecerá enfermedades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis. El ciclo se repite en
la generación siguiente.
Quizá comiencen a darse las condiciones para romper este círculo. Y reconocer los
vínculos entre la desigualdad social y las persistentes disparidades entre generaciones.
Una vez más se vuelve a subrayar el papel trascendental del periodo intrauterino sobre
el resto de la vida del individuo. Cuidar el embarazo es otorgar un futuro a los no
nacidos. Lamentablemente, al final, las decisiones son de políticos, una clase que desde
siempre se muestra ciega a lo que no signifique un resultado inmediato (y si es en
votos mejor).
¡Ah! Tenemos que recordar que con alteraciones epigenéticas similares actuarían otros
agentes ambientales, como el excesivo consumo de alcohol durante el embarazo,
responsable del síndrome alcohólico fetal, o el Bisfenol A, un compuesto usado en la
anu ac ura de pl s icos policarbonados ―en 2011, la UE a pro ibido el bis enol A
en las e inas y biberones―, y o ros disrup ores endocrinos y enoes r enos ue
tienen el potencial de causar sutiles pero latentemente efectos transgeneracionales en la
población humana.
La aplicación del más sensato sentido de la anticipación y del elemental principio de la
precaución, es decir, de una primordial prudencia, que arraiga en la más inveterada
tradición de la Salud Pública y que define a nuestra profesión en el principio
hipocrático del primun non nocere, pero también recogido en la Declaración de Rio sobre
Medioambiente y Desarrollo ―donde se subraya el carácter anticipatorio que lleva
i pl ci o― es una exigencia que los clínicos deberíamos llevar como bandera.
Figura 1. Philosophie zoologique de Jean Baptiste Lamarck. Paris. 1809.
Figura 2. Ethel Margaret Burnside (1877-1953).
5. Pariendo la inteligencia
Pura Fernández Salmerón
En las décadas de 1940 y 1950, la universidad escocesa de Aberdeen desarrolló uno de
los estudios epidemiológicos más impresionantes en la historia de la Obstetricia, cuyas
conclusiones, de tan cotidianas, nos parecen un conocimiento adquirido desde
siempre. La Maternidad del Hospital de Aberdeen atendía a una población
socioeconómicamente dispar. El profesor, más tarde Sir, Dugald Baird (1899-1986),
interesado en la perspectiva social y sus influencias en la salud de la mujer, observó
que, en general, los partos dificultosos eran más frecuentes en gestantes de clase
socioeconómica baja y que, además, estas mujeres tenían una estatura menor (figura 1).
Una talla inferior a 155 cm era más frecuente en la clase social baja que en la más alta,
con una incidencia mayor de dificultad mecánica en el parto entre las mujeres de talla
baja (figura 2).
Las condiciones socioeconómicas que tenían un impacto adverso sobre la función
reproductiva de las mujeres de Aberdeen en los años 40 y 50, persisten en la actualidad
en cientos de millones de mujeres y sus hijos en las ciudades de los países en vías de
desarrollo, porque como el propio Baird subrayaba «muchas mujeres son bajas, no por
causa hereditaria, sino por (...) una ausencia de condiciones [mínimas] de vida y una
dieta insuficiente».
La existencia de factores sociales y ambientales desfavorables aumentan el porcentaje
de mujeres de talla baja, de modo que la disminución del tamaño corporal, como
respuesta biológica al estrés nutricional, implica frecuentemente la reducción del
tamaño pélvico o una pelvis plana. En contrapunto, las mujeres obesas, que tienden a
tener grandes fetos, también tienen partos difíciles.
Como hemos visto en un capítulo anterior, ciertas enfermedades modernas, en
particular las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2, son causadas por una
mala adaptación a nuestro estilo de vida actual. Factores como la dieta (más abundante
y rica en grasas y azúcares, y pobre en proteínas que en el paleolítico), la densidad de
población (favorecedora de la trasmisión de enfermedades infecciosas), el ejercicio
(tendencia al sedentarismo) y el comportamiento reproductivo (retraso de edad
materna en el primer parto), han condicionado este desajuste entre la biología y estilo
de vida que puede afectar a la salud reproductiva y el rendimiento obstétrico.
En términos evolutivos, la pelvis de los homínidos es un ejemplo de cambio
morfológico rápido y drástico en su forma y proporciones ―la filogenia― que ha
inducido un cambio significativo en el modelo de parto; este se produjo, al parecer,
bastante tarde en la evolución humana, durante los últimos cien mil años,
condicionado por otro fenómeno que terminó poniendo de relieve la singularidad del
parto humano y las divergentes trayectorias de evolución desde nuestros antepasados,
los mamíferos antropomorfos, y el linaje que conduce a los humanos actuales.
Desde el punto de vista darwiniano, la alta frecuencia de distocia en el proceso de parir
observada hoy, parece evolutivamente insostenible. ¿Cómo podría explicarse desde un
punto de vista evolutivo si el propio proceso natural de la evolución tiende a descartar
los rasgos que ya no son ventajosos, para elegir un único rasgo, el éxito reproductivo?
Muchas adaptaciones evolutivas ―en todas las especies― representan un compromiso
entre las diferentes necesidades de adaptación. Estas históricas compensaciones y
limitaciones son una característica común en la evolución.
El bipedismo
Para Owen Lovejoy, profesor de Antropología y Anatomía humana en la Universidad
del Estado de Ohio, el acontecimiento que condicionó la aparición del bipedismo fue
una razón biológica concreta: liberar las manos para llevar cosas y aprovisionar a la
hembra y así, obtener un mayor rendimiento reproductivo40. Lovejoy añade que el
tamaño del cerebro pudo entonces comenzar a crecer en un contexto social seguro y
compacto. Sarah Hrdy, antropóloga y primatóloga de Harvard, opina que esta es una
descripción tan completa,y tan edulcorada, que «tiene todos los ingredientes de un
poderoso mito»41. Pero, ¿y si no fuera la capacidad de llevar cosas con las manos la
causa, sino la consecuencia del bipedismo?
Una segunda tesis de base biológica desarrollada por el primatólogo Peter Rodman y el
antropólogo Henry McHenry, profesores en la Universidad de California en Davis,
intenta explicar el origen del bipedismo centrándose en la forma de desplazamiento42.
Observaron que, desde el punto de vista energético, los chimpancés no son buenos
cuadrúpedos, sobre todo en largas distancias, al tener un estilo locomotor que es un
compromiso entre andar por el suelo y trepar por los árboles, siendo el humano bípedo
notablemente más eficaz que el actual simio cuadrúpedo y, que era posible que la
dispersión de los recursos alimentarios debido a la fragmentación de la capa forestal,
determinara una mayor eficiencia energética locomotora con el bipedismo, que podría
conseguirse modificando «sólo» levemente las extremidades traseras y, además,
conservando la estructura de simio de las extremidades delanteras que, de este modo,
quedaban liberadas para la alimentación arbórea y el transporte de alimentos.
Michael Sockol, de la Universidad de California en Davis, indica que, en comparación
con la locomoción cuadrúpeda de los chimpancés, el bipedismo humano es
aproximadamente un 75% menos costoso en términos de consumo energético y que,
por lo tanto, en virtud de la correcta combinación de circunstancias ambientales, donde
40 Lovejoy CO. The origin of man. Science 1981; 211: 341-350. 41 Hrdy S. The woman that never evolved. Cambridge, MT. Harvard University Press. 1981. 42 Rodman PS, McHenry H. Bioenergetics and the origin of hominid bipedalism. Am J Phys Anthropol
1980; 52: 103-106.
para la adquisición de recursos eran necesarios movimientos a larga distancia ―ya que
el paisaje africano se volvió más seco y surgieron las grandes praderas de sabana―, el
bipedismo, con su costo energético decreciente, se seleccionaría por encima de
cualquier forma de movimiento cuadrúpedo43.
Para Peter Wheeler, de la Universidad John Moores de Liverpool, la ventaja era una
protección adaptativa contra el estrés térmico. En la sabana abierta, los animales
cuadrúpedos exponen una mayor superficie corporal al sol, mientras que un bípedo
erecto absorbería un 60% menos de calor al mediodía y estaría casi totalmente expuesto
a cualquier potencial brisa fresca44.
Obviamente, nunca podremos estar seguros de cuál de estas hipótesis, o algunas otras
más, es realmente la correcta. El registro fósil muestra que la bipedestación, la
locomoción bípeda «obligatoria» ―más que el bipedismo ocasional exhibido hoy por
muchos primates― aparece claramente por primera vez en el Australopithecus
anamensis (unos 4 millones de años) o posiblemente antes, generando una cascada de
cambios morfológicos y esqueléticos, incluidos los de la arquitectura pélvica.
Cambios adaptativos de una pelvis bípeda
¿Cuándo y por qué el patrón del nacimiento humano se produce en el registro de la
evolución humana?
Los seres humanos modernos, no son simplemente bípedos: son bípedos con cerebros
relativamente grandes. Como tal, el parto exitoso es una fuerza selectiva aún más
poderosa que el patrón locomotor; sus efectos sobre el éxito reproductivo son
inmediatos y profundos.
Uno de los primeros ajustes al bipedalismo habitual en nuestros antepasados era el
alargamiento, y la consecuente lordosis, de la columna lumbar, con una
reestructuración de la pelvis con el fin de permitir el paso del gran cerebro de los fetos
a término. La moderna columna vertebral inferior humana es sumamente móvil en
comparación con la de los grandes simios. La mayor parte de los últimos cambios se
han centrado en el plano medio de la pelvis, mayormente circular, y en la salida,
siendo en proporción desventajosa cualquier desviación de esta forma.
Ya la pelvis del Australopithecus afarensis45 permite un bipedalismo eficaz y capaz: su
sacro se amplió de manera espectacular, al igual que sus huesos ilíacos, que fueron,
además, superior e inferiormente acortados y anterolateralmente angulados para
43 Sockol MD, Raichlen DA, Pontzer H. Chimpanzee locomotor energetics and the origin of human
bipedalism. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 12265-12269. 44 Wheeler P. The loss of functional body hair in man: the influence of thermal environment, body form
and bipedality. J Hum Evol 1985; 14: 23-28. 45 Los primeros antepasados sólo nuestros, y no de los chimpancés, que conocemos bien son los
australopitecos (hace 3 millones de años). Los dos hallazgos fósiles son pelvis femeninas aceptablemente
conservadas. Una procede del País de los Afar (zona de Hadar) en Etiopía y es la conocida como Lucy (AL
288-1) y descubierta en 1974 por Donal Johanson, y otra procedente de Laetoli en Tanzania.
reubicar a los glúteos anteriores (menor y medio) para la abducción efectiva durante el
apoyo monopodal, mientras que el hueso isquion se contrajo, estrechando así el canal
pélvico.
De este modo, la función obstétrica se subordinó a la función de soporte del peso en los
homínidos. Filogenéticamente, la reproducción en los mamíferos es cronológicamente
muy antigua, pero la nueva posición, unida a la asombrosa facilidad de traslación y los
otros beneficios que permite, ha sido uno de los cambios más audaces de la evolución.
Como vemos, el bipedismo y el parto son dos aspectos íntimamente relacionados de la
fisiología humana y que condicionan que Homo sapiens sea portador de una pelvis
característica que posee peculiaridades propias, distintas de otras especies animales,
incluidos los primates. En términos evolutivos, existen presiones de selección opuestas
en la morfología pélvica femenina, ya que existe un enfrentamiento entre la eficiencia
biomecánica en la locomoción, con largas piernas, caderas estrechas y una columna
vertebral muy sinuosa, y la adecuación obstétrica. Ninguna especie anterior fue tan
eficiente; tampoco ninguna tuvo un canal del parto tan estrecho ni tantas dificultades
para parir.
Entre los grandes simios, los póngidos ―bonobos, chimpancés, gorilas y
orangutanes― el parto es fácil y rápido, porque el canal del parto es grande en relación
con el tamaño de la cabeza del feto, y sus tres planos pélvicos ―superior, medio y de
salida― son más grandes en el plano sagital (antero-posterior) que en la dimensión
transversal. El cráneo neonatal es mayor en el diámetro sagital en todas las especies de
primates, por lo que se ajusta mejor a la parte más ancha de la pelvis (la posterior).
Por lo tanto, se pensó que el recién nacido del mono sale invariablemente en una
posición occipucio-posterior, de cara a la madre, a través de un canal de parto
relativamente recto ―la vagina tiene la misma dirección que el útero―, surgiendo un
neonato proporcionalmente pequeño. Este modo de emerger permite a la madre tirar
de la cabeza del bebé hacia su abdomen en el mismo sentido de la normal flexión del
cuerpo del pequeño, por lo que ésta ayuda a nacer a su propio hijo, guiándolo y
liberándolo eventualmente del cordón umbilical en caso de presentar una circular al
cuello, y limpiar las vías aéreas.
En los seres humanos, los largos ejes de entrada y salida de la pelvis se encuentran
perpendiculares entre sí, necesitando que entre las dimensiones pélvicas maternas y la
cabeza fetal exista una estrecha correspondencia en todos los puntos. Por lo tanto, en
lugar de alinear la parte posterior de su cabeza contra el sacro materno como hacen los
monos, es su hueso frontal convexo el que pasa a lo largo de la superficie cóncava
anterior del sacro, y su occipucio lo hace por debajo del arco subpúbico en una
posición occipucio anterior.
Según el paleontólogo Juan Luis Arsuaga46, de la Universidad de Madrid, para enfocar
la evolución del parto en el ser humano y su desarrollo, es importante encontrar
46 Arsuaga JL. El primer viaje de nuestra vida. Madrid. Temas de hoy. 2012.
respuestas, en el todavía precario registro fósil, de cómo parían nuestras antepasadas y
el extraño modo en el que nacemos, relacionado con los rasgos más importantes de
nuestra especie, la postura erguida y nuestra inteligencia sin par.
En la pelvis humana, formada por los huesos coxales (íleon, isquion y pubis), el sacro
y el cóccix, las dos espinas ilíacas anterosuperiores están situadas en el mismo plano
frontal que el cuerpo del pubis, el hueso sacro no continua la línea de la columna
vertebral, cambiando de dirección y formando un promontorio muy acusado en
nuestra especie, ya que la columna está mucho menos doblada en los demás primates y
con un promontorio menos acusado; así, cuando estamos de pie, erguidos, el sacro
constituye el techo de la cavidad pélvica, y el estrecho superior no es horizontal, sino
que forma un ángulo de entre 45º y 60º con el suelo. Por lo tanto, la pelvis humana se
asemeja a un cuenco volcado hacia adelante hecho de huesos, ligamentos y músculos.
Para Arsuaga, la pelvis ha sido ancha en la evolución humana hasta la llegada de
nuestra especie ―los diámetros transversales eran más anchos en los tres planos―,
pero eso no quiere decir que sus partos fueran no rotacionales y el feto saliera de la
misma forma que entró en la pelvis, es decir, con la cabeza atravesada, sino que, por el
contrario, siempre han sido rotacionales47.
Si tenemos en cuenta la morfología del isquion y del ángulo subpúbico, la vagina se
abría en las hembras de los australopitecos hacia delante, y no hacia atrás ―al
contrario de lo que hemos visto para los grandes simios―, con lo que el parto tendría
en los australopitecos las mismas características que tiene entre los humanos
modernos, con trayectoria curva y rotación a través de una estructura ósea convertida
en un tubo alargado, ovoide y aplanado en la dirección anterior-posterior con respecto
a su anchura, a través del cual un feto debe navegar durante el proceso del parto: se
habría perdido así la ventajosa situación de la que disfrutan las hembras de
chimpancés, gorilas y orangutanes.
Robert Franciscus48, de la Universidad de Iowa, interpreta que las dificultades
obstétricas, y alguna forma de asistencia de parto, podría haber surgido desde el
comienzo de la evolución de los homínidos conjuntamente con el bipedismo, de modo
que parece probable, en base a las pelvis fósiles femeninas conservadas pertenecientes
47 La entrada del canal del parto humano es más grande transversalmente (de lado a lado) de lo que es en
sentido anteroposterior (de adelante hacia atrás) porque la eficiencia bípeda favorece una menor distancia
anteroposterior entre una línea que pasa a través de ambas articulaciones de la cadera y el sacro. La cabeza
neonatal humana es mayor de delante hacia atrás y por lo tanto entra en el canal del parto
transversalmente. A medida que el recién nacido se adentra en el plano medio de la pelvis, que es más
amplio en sentido anteroposterior, su cabeza rota 90 ° para acomodarse al curvado canal del parto, y mira
hacia atrás desde los huesos pélvicos del pubis, mientras que sus hombros, transversalmente anchos y
relativamente rígidos se alojan en el plano más amplio de entrada. El bebé sale del cuerpo de su madre
mirando hacia atrás, girando ligeramente hacia un lado cuando sus hombros se alinean para pasar a través
del plano medio más amplio anteroposteriormente y en la salida. 48 Franciscus RG. When did the modern human pattern of childbirth arise? New insights from an old
Neandertal pelvis. Proc Natl Acad Sci USA 2009; 106(23): 9125–9126.
al plioceno temprano, AL 288-1 (Australopithecus afarensis) y STS 14 (Australopithecus
africanus), que el nacimiento en los australopitecinos era no rotacional, como también lo
fue durante el plioceno medio (Homo erectus, pelvis de Gona, Afar Etiopía) y tardío
(Neandertal Tabún C1, Israel), donde el eje largo de la cabeza del neonato era orientado
transversalmente a medida que avanza a través de los 3 planos del canal del parto. Se
cree pues, que el cambio hacia un modelo de parto rotatorio se produjo más tarde de lo
que se pensaba en la evolución humana. Sin embargo, los resultados para la forma de
salida en Tabún C1 indican que los neandertales tenían un patrón de parto diferente de
los humanos modernos. En lugar de girar de modo que la cabeza se orientara
anteroposteriormente ―de espaldas a la madre―, la habrían alineado
transversalmente, emergiendo así del canal de parto.
Como resultado de una evolución posterior a los procesos reproductivos en la mayoría
de los mamíferos, la pelvis, en proporción al tamaño corporal, es mayor en las hembras
que en los machos, y el grado de variación es diferente según las especies. Sobre la
mujeres ha actuado una presión de selección de naturaleza obstétrica, generándose un
dimorfismo sexual ―o lo que es lo mismo, las diferencias entre el tamaño y/o forma de
las pel is asculina y e enina― que dota a la hembra de una pelvis más ancha y
favorecedora para la expulsión del neonato.
El dimorfismo pélvico sexual
El dimorfismo pélvico, inicialmente fue identificado por el ilustre anatomista Andrea
Van Wesele –Vesalio- (1514-1564) y su compañero de Claustro y sucesor en Padua,
Realdo Colombo (1516-1559). Es detectable en el feto en el cuarto mes de gestación, y
puede depender de la presencia o ausencia de hormonas masculinas (testosterona)
durante el desarrollo esquelético precoz, determinando una diferenciación pélvica
masculina a partir de un esbozo pélvico embrionario bipotencial con predeterminación
femenina, observándose una manifiesta ampliación de la pelvis inmediatamente
después de la madurez sexual; algo que no es más que un paso fundamental de la
adaptación al posible tránsito de un feto de dimensiones relativamente grandes.
En los humanos, la pelvis es más espaciosa en las mujeres que en los hombres.
Mientras que en ambos sexos la pelvis tiene las funciones de transferir el peso desde la
parte superior del cuerpo a los miembros inferiores (1), de permitir la inserción de
bloques musculares asociados a la postura y la locomoción (2), y de facilitar el soporte
y protección de vísceras (y 3); sólo en las mujeres la pelvis también tiene la función de
canal del parto, adaptándose, para alojar un mayor cráneo fetal, ampliando su
capacidad. La diferencia sexual mayor y más constante de la pelvis humana es la
verticalización del sacro masculino y la inclinación hacia atrás del sacro en la mujer,
además de sus prominentes espinas ciáticas (o isquiáticas), cuyo diámetro, que define
el plano medio pélvico, es de unos 10cm, siendo el diámetro más reducido de todo el
canal del parto, dificultando enormemente en algunos casos la salida de la cabeza fetal.
Bajo la perspectiva de Darwin, la verdadera etiología de las enfermedades se puede
entender mejor como algo que surge debido al intervalo que existe entre nuestro actual
medio ambiente, y el tipo de entorno en el que fuimos diseñados por la selección
natural para adaptarnos mejor. La distocia es simplemente un ejemplo de este
fenómeno.
La encefalización y el conflicto obstétrico
Mucho después de que los cambios en la morfología de la pelvis se establecieran para
el movimiento bípedo, tuvo lugar el progresivo aumento de tamaño del cerebro
documentado en nuestro linaje. Las características del dilema obstétrico probablemente
aparecieron por primera vez en algún momento alrededor de la época del origen del
género Homo, aproximadamente hace de 2,5 a 2 millones de años, cuando el tamaño del
cerebro casi se triplicó ―encefalización― como parte del «paquete de humanidad»
emergente, y que compensa con creces las dificultades vinculadas al proceso del parto
(figura 3).
Como consecuencia adaptativa, con el fin de llevar a cabo con éxito el parto, el bebé no
solo debe adaptar su volumen corporal y cefálico, presentando una alometría49, sino que
también, debe nacer cada vez más temprano, acortando el período de gestación, con lo
que el neonato es cada vez más prematuro, más dependiente de la alimentación y el
cuidado materno. Son recién nacidos altriciales50 o cerebralmente poco desarrollados, a
pesar de que en el mundo animal, en general, los períodos de gestación más largos se
correlacionan con un menor tiempo de maduración después del nacimiento. Esta
altricialidad es secundaria: no la tenían nuestros antepasados; la limitación de
crecimiento del cerebro intrauterinamente es una consecuencia evolutiva para permitir
el paso del feto por el canal de parto, y que ocurriría en los albores del género Homo
erectus.
Hay otro factor que viene a particularizar aún más el modo en el que nacemos, ya que
en nuestra especie el cuello del útero es más grueso que en cualquier otro mamífero a
causa de la postura vertical, puesto que actúa como un esfínter que impide que el feto
lo abandone antes de tiempo, siendo otra barrera que debemos aprender a salvar.
49 Consecuencia de la evolución de una especie que consiste en el desajuste entre el ritmo de crecimiento
de la cabeza y el resto del cuerpo. Cuanto más grande es un mamífero, más pequeño es relativamente su
cerebro. La proporción cabeza/cuerpo cambia con el tamaño. El encéfalo humano supone un 2% del peso
corporal; por eso, cuanto más pequeños, mas cabezones 50 Entre los monos antropomorfos el recién nacido viene al mundo con un cerebro que representa más de la
tercera parte del volumen del cerebro del adulto, mientras que en nuestra especie representa menos de un
cuarto. Se argumenta que el período de gestación humana es más corto de lo que debería biológicamente,
porque si el niño se mantuviese más tiempo en el útero y se convirtiese en un feto más grande, con una
cabeza más grande, entonces el canal del parto tendría que ser demasiado amplio para permitir un
funcional bipedismo, al menos en las mujeres. Los recién nacidos humanos a menudo han sido llamados
«fetos extrauterinos» que casi duplican el tamaño de su cerebro en el primer año de vida postnatal.
Para resolver este conflicto de intereses entre la encefalización y la postura bípeda, el
feto, no solo experimenta rotaciones internas y externas, como consecuencia de las
fuertes presiones debidas al apretado ajuste con los huesos de la pelvis materna a lo
largo del canal del parto, tal y como hemos visto, sino que, además, tiene la capacidad
de moldear su cabeza. Su gran maleabilidad permite la deformación pasajera de los
huesos de la bóveda craneal, gracias a la laxitud de las suturas. Las investigaciones
radiológicas evidencian que ambos parietales son «empujados» hacia arriba
permitiendo una aproximación mutua de frontal y occipital, pudiendo estimarse una
disminución del diámetro suboccipitobregmático de entre un 2-3%, hasta un 10%, lo
que supone entre 2-3 mm y 1cm en un feto a término con cabeza bien flexionada.
La pelvis, durante el embarazo y el parto, y debido al aumento de los niveles séricos de
la relaxina, también experimenta un aumento de la movilidad de sus articulaciones, de
modo que el anillo óseo cerrado que supone el estrecho superior puede experimentar
alguna pequeña ampliación ―la articulación sacroilíaca se amplía en 2-3 mm―, del
mismo modo que lo hace, hasta en 3 mm, la sínfisis púbica. Gracias a esta movilidad de
la articulación sacroilíaca durante el parto, la nutación sacra puede facilitar un
incremento del diámetro anteroposterior del estrecho inferior de entre 10 y 20 mm y,
cuando tiene lugar el paso de la cabeza, se produce la retropulsión del coxis,
ampliándose hasta dos centímetros más este diámetro, que junto con el desplazamiento
hacia arriba de la sínfisis, el área podría verse incrementada de 78 a 150 cm2.
De sendos esfuerzos mecánicos, cabeza fetal y pelvis materna, cabe esperar que
desproporciones límite, en la práctica, no se comporten como tales, permitiendo el
parto por vía vaginal, viéndose favorecido por la adopción de una amplia gama de
posturas. A menudo, las mujeres se ponen en cuclillas ―se ha demostrado que
aumenta la presión intra-abdominal y aumenta el diámetro de la pelvis―, aunque,
según Karen Rosenberg y Wenda Trevathan51, la posición más común citada en la
literatura antropológica es de rodillas y sentada. Una encuesta de 159 culturas que
recoge la posición durante el parto, proporciona los siguientes datos: 47 culturas que
prefieren estar arrodilladas, en cuclillas 44, 26 semi-reclinadas o en una hamaca, 17
acostadas, y de pie, 16. Estudios recientes insisten en manifestar que, en general, la
posición vertical o erguida (sentada, en cuclillas o de pie) es la óptima para permitir
que una mujer realice los esfuerzos del expulsivo que, favorecidos por la gravedad,
facilita la salida del recién nacido. Parece demostrado que se acorta esta etapa del
trabajo de parto, con mejores resultados neonatales y menos secuelas negativas para la
mujer.
La OMS considera que la posición para el parto que adoptan las gestantes está
influenciada por varios factores, incluida la conducta instintiva y las normas culturales,
51 Rosenberg K, Trevathan W. Birth, obstetrics and human evolution. Br J Obst Gynaecol 2002; 109: 1199–
1206.
siendo razonable recomendar que se debe permitir que cada mujer elija la posición
preferida para el período expulsivo52.
La emergencia de una profesión
A pesar de que el principio fundamental de la evolución sigue siendo que la selección
natural elegirá como único rasgo el éxito reproductivo, la distocia puede aparecer en
cualquier momento de este proceso ―según Abitbol, aproximadamente entre el 20% y
el 25% de los nacimientos humanos a lo largo del curso de la historia evolutiva humana
terminaría en muerte materna o fetal, en gran parte por parto obstruido―, de modo
que las madres se ven necesitadas de ayuda ante partos difíciles y dolorosos, ya que
son incapaces de ayudarse así mismas en la salida de la cabeza/hombros de un neonato
que emerge de espaldas a ella: si la parturienta intenta acelerar el proceso tirando del
feto con sus manos en contra del ángulo de flexión del cuerpo, es probable que le
doble la columna hacia atrás, aumentando la posibilidad de fracturarla y dañar la
médula espinal del bebé, los nervios y músculos braquiales. Podríamos decir entonces,
que el parto asistido está asociado con el bipedismo, y que la adaptación humana,
mediada por la inteligencia, a este desafío, provocado por la inteligencia, es buscar
ayuda de familiares o matronas para la asistencia al parto. Por lo tanto, puede ser ésta
una práctica tan antigua como la propia familia de los homínidos, de hecho, algunos
han argumentado que «el arte de partear», la obstetricia, y no la prostitución, es la
profesión más antigua.
La presencia de otra persona que pueda recibir el bebé durante el parto, pudiendo
reducir así el riesgo de mortalidad materna y neonatal, como en los graves casos de
distocia de hombros, junto con un recién nacido humano que nace siempre muy
inmaduro y totalmente indefenso, explica la aparición de muchos aspectos únicos de la
conducta humana al momento de nacer, con importantes implicaciones en las
relaciones sociales.
A largo plazo, esta mortalidad reducida habría sido favorecida por la selección natural,
dando como resultado el aumento de las necesidades emocionales durante el parto, lo
que sugiere que el deseo de personas de apoyo, o familiares en el momento del
nacimiento ―socialización del parto―, está profundamente arraigado en la historia
evolutiva y es casi universal en las culturas humanas ― ay e cepciones, co o en los
Kung, un pueblo de cazadores-recolectores del sur de África, entre los que el modelo
ideal de parto es aquel donde la mujer está sola―. Darwin creía que los cambios
ambientales son motores importantes de la evolución, pero hay otro factor decisivo y
52 Lavender T, Mlay R. Posición en el período expulsivo del trabajo de parto de las mujeres sin anestesia
peridural. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Disponible en: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/2nd_stage/tlacom/es/index.html
quizás más importante en nuestra propia evolución, el social. Para Chelsea Phillips53,
si el nacimiento se hubiese mantenido privado, las desventajas del bipedismo, en lo
que respecta a la continuación de la especie, hubiesen requerido una revisión final de
este rasgo, sugiriendo que las hembras de los primeros homínidos que buscaron ayuda
o compañía en el momento de parto tenían más supervivencia y descendientes sanos
que los que siguieron el modelo antiguo de mamíferos de parto en soledad. Así, el
mismo proceso evolutivo primero, transformó el nacimiento de ser un acto individual
a uno social.
Por tanto, de la complejidad, el miedo, la ansiedad, el dolor o el deseo de ajustarse a las
normas de comportamiento por parte de las parturientas hembras homínidas, surge la
«partería obligada». El interés por todo lo que rodeaba al nacimiento, fue generando
entre las mujeres un conocimiento puramente empírico, que iría transmitiéndose de
unas a otras y, a veces, de madres a hijas. Y aunque el término «comadrona» no fue
acuñado hasta la Edad Media, ya en la antigua cultura egipcia (4000 a.C. hasta el siglo
VI a.C.), como así lo atestiguan los papiros de Ebers y Kahun, al igual que en mundo
clásico (V a.C.-VI d.C.), las parteras atenienses y romanas de la época tenían
importantes conocimientos sobre la mujer y la reproducción. Los documentos indican
que estas mujeres tenían un valor incalculable, conformando un entramado vital en
una sociedad humana ya establecida y sujeta a su propio conjunto de reglas, siendo
una actividad exclusivamente femenina hasta el siglo XVIII.
Con el tiempo, esta socialización llevó al desarrollo de diversas técnicas y tecnologías
capaces de compensar las limitaciones físicas del nacimiento en los bípedos. Según
Anna Wittman y Lewis Wall54, de la Universidad de Washington, la aceleración
impresionante de conocimientos obstétricos y la tecnología en los últimos 200 años,
incluyendo la creación de técnicas para el parto vaginal asistido mecánicamente con
fórceps y otros instrumentos, así como el parto quirúrgico a través de una incisión en el
abdomen de la madre, representa por completo unas nuevas adaptaciones de
nacimiento que son exclusivos de H. sapiens. Las consecuencias evolutivas de estas
tendencias, de continuar en los próximos miles de años, siguen siendo motivo de una
intrigante especulación obstétrica.
Epílogo: ¿lo sabemos todo?
Pero, ¿es el hecho de que nuestro modelo de parto sea obstétricamente único entre
primates y mamíferos lo que le confiere este marcado carácter social? Lo que hasta el
momento ha sido tomado como evidencia de la necesidad de la partería en los
humanos modernos, requiere de una revisión según las primeras grabaciones de vídeo,
53 Phillips C. The Socialization of Human Birth as Protection for Bipedalism. Disponible en:
http://serendip.brynmawr.edu/biology/b103/f02/web1/cphillips.html 54Wittman AB, Wall LL. The Evolutionary Origins of Obstructed Labor: Bipedalism, Encephalization, and
the Human Obstetric Dilemma. Obstet Gynecol Survey 2007; 62(11): 739-748.
claras y en un primer plano, que se han realizado de tres partos de chimpancés en
cautividad, donde se puede observar que en los tres casos, el feto salía con una
orientación occipito-anterior, y giraba la cabeza y el cuerpo después de que ésta
hubiera emergido y en una relación normal con los hombros, lo que sugiere que el
mecanismo de nacimiento en los chimpancés se ve afectado por la relación entre el
tamaño de la cabeza y cuerpo del feto y el tamaño del canal del parto materno,
contrariamente a lo que hasta ahora se suponía55 (figura 4). Puesto que somos
filogenéticamente muy próximos a estos primates, según la última evidencia genética
de un equipo de investigadores británicos del Instituto Wellcome Trust Sanger56, y que
estas características ya no son únicamente humanas, se plantea la necesidad de
reconsiderar el panorama evolutivo.
55 Hirata S, Fuwa K, Sugama K, Kusunoki K, Takeshita H. Mechanism of birth in chimpanzees: humans are
not unique among primates. Biology Letters 2011; 7(5): 686-688. 56 Scally A, Dutheil JY, Hillier LW, Jordan GE, et al. Insights into hominid evolution from the gorilla
genome sequence. Nature 2012; 483:169–175. Estudios moleculares han confirmado que estamos más cerca
de los grandes simios africanos que de los orangutanes: «En el 30% del genoma, el gorila está más cerca
del ser humano o del chimpancé que estos últimos (humanos y chimpancés) lo están entre sí».
Figura 1. Distribución por tallas y clase social de las primíparas de Aberdeen (1949-1951). Altas (talla
superior a 162 cm), medianas (155-162 cm) y bajas (talla inferior a 155 cm).
Figura 2. Relación entre la dificultad en el parto y la talla de las gestantes.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
I II III IV V
Altas
Medianas
Bajas
0
5
10
15
Bajas Altas Bajas Altas
Dificultad menor
Difultad mayor
Dificultad
Mecánica
Otras
Distocias
Figura 3. Dimensiones del canal del parto y encéfalo de recién nacido y adulto. De arriba abajo y de
izquierda a derecha, estrecho inferior y cráneo en chimpancé, australopiteco y humano, y encéfalos de
recién nacido (128 cm3, 162 cm3 y 384 cm3, respectivamente) y adulto (390 cm3, 415cm3, y 1350 cm3)
Siguiendo a Robert Tague y Owen Lovejoy (The obstetric pelvis of AL-288-1 (Lucy). J Hum Evol 1986. 15:
237-255).
Figura 4. Dibujo esquemático de la orientación de la cabeza (en occipito anterior) y los hombros fetales en
el momento de salir de la pelvis materna en un parto de chimpancé (el caso es el identificado con el
número 3 en la comunicación de Hirata y cols, 2011. Mizuki era la madre e Iroha era la recién nacida).
6. La Fertilidad y la Esterilidad bajo el prisma
evolucionista. La paradoja evolutiva del ovario
poliquístico
Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara
La reproducción es un fenómeno inherente al ser vivo que requiere de la integridad
anatómica y funcional de todas las estructuras encargadas de la formación y encuentro
de los gametos. Desde la perspectiva de la Biología, este equilibrio natural acentúa su
complejidad conforme se progresa en la evolución, por eso, aun cuando la forma en
cómo nos reproducimos los humanos deriva de la que usan los mamíferos, existen
singulares diferencias que nos distancian de todos los seres vivos conocidos. En rigor,
la Reproducción Humana abarca una serie de aspectos biológicos cuya genética se ha
ido modelando por la selección natural. Pero además, también es poderosa la
influencia de otros factores de índole religiosa, cultural y socioeconómica exclusivos de
nuestra especie; lo que en palabras del etólogo Richard Dawkins se ha convenido en
llamar la Memética, para explicar que los patrones de conducta se rigen por leyes
parecidas a las que marcan el cambio genético57. La memética puede entenderse
simplemente como un método de análisis científico de la evolución cultural, y sus
postulantes más activos (The Journal of Memetics-Evolutionary models of Information
Evolution) están convencidos de su potencial para la investigación de la cultura usando
las herramientas y los conceptos evolutivos.
Para otorgar a la Fertilidad y a la Esterilidad de un sentido evolucionista, en este
capítulo empezaremos defendiendo una tesis ya asumida por amplios sectores de la
Antropología: el desarrollo del cerebro será quien dicte las diferencias primarias y
básicas entre los primates y nuestros antepasados más remotos. En un sentido
estrictamente neurobiológico, este adelanto evolutivo abrirá la posibilidad de que el
individuo que daba saltos y se atrevía con la bipedestación en el Paleolítico Inferior,
sea capaz en el presente de dejar su huella en otras tierras allende la estratosfera o de
maquinar con armas de destrucción masiva. Pero en la trastienda de ese
perfeccionamiento se marcará otro cisma que nos distinguirá del resto de seres vivos,
un acontecimiento único en este planeta: que la hembra oculte su ovulación. En otras
palabras, la parte femenina de nuestra especie ha sido quien ha marcado la distancia
evolutiva en la manera en cómo nos reproducimos.
Más para comprender enteramente nuestra propuesta, tendremos que detenernos
primero en cuestiones de celo y sexo, para analizar después la parte memética o social de
la reproducción humana, y finalizar con uno de los procesos ginecológicos más
57 Dawkins R. El gen egoísta: las bases biológicas de nuestra conducta. Barcelona. Salvat. 2000.
fascinantes desde el punto de vista evolucionista, el ovario poliquístico, dando sentido
genético a la concurrencia de las dos grandes pulsiones del ser humano: el hambre y el
sexo.
De Celo y Sexo: una reproducción distintiva y distinta
Biológicamente, en el mundo animal (en especial en los mamíferos) coinciden la
ovulación y la cópula. Es esta una estrategia natural de suma eficiencia para satisfacer
el instinto reproductivo, y en donde intervienen una serie de complejos fenómenos
neuroendocrinos, regulados sistémicamente por las hormonas sexuales. Por similares
razones de economía biológica, estos hechos se exponen a las influencias de los factores
medioambientales, de ahí su tangible carácter secuencial. Nos referimos al celo,
paradigma de la excitación sexual y de la pulsión reproductiva.
Mucho se ha ironizado acerca de la persistencia del celo en nuestros congéneres, y
aunque los varones experimentamos una desbordada obsesión por el sexo (tampoco
comparable en el mundo animal), podemos afirmar que el celo desapareció casi al
unísono que el progreso cerebral. En efecto, sabemos que el cerebro emite señales
sistémicas que priorizan el consumo energético en beneficio propio. Lo hace desde ese
momento impreciso del Paleolítico en el que se acrecienta su complejidad y su
demanda calórica. El área genital no podría escapar de esta reestructuración de
prioridades y, entre otras consecuencias, se produce un ocultamiento (e incluso
temporalmente un cese) de todas las manifestaciones externas relacionadas con el ciclo
ovárico y la ovulación. De esta manera, al silenciarse la fertilidad de las homínidas, la
satisfacción de su pulsión reproductiva se libera del patrón estacionario que hasta
entonces mostraban los otros monos.
Como resultado de la desaparición de esas señales de receptividad sexual, del celo, le
acarrea a los nuevos homínidos un doble coste: por un lado, si el macho no reconoce
cuándo una hembra está reproductivamente receptiva, debe despertarse en ambos un
apetito sexual ilimitado. Es este, otro rasgo distintivo de nuestra especie: la persistencia
del deseo sexual en cualquier día y en cualquier mes del año. Frente al disparo certero
de la cópula en el momento de la ovulación que realizan los animales con celo, la táctica
del fuego graneado del hombre que propone el antropólogo Marvin Harris 58. El sexo y el
hambre son, de hecho, las pulsiones más intensas y repetidas del ser humano. El otro
precio se verifica con la mala calidad del esperma de los nuevos simios, si lo
comparamos con el del resto de los animales de ahora y entonces.
Continuando con la propuesta de Harris, la desaparición del celo sigue siendo motivo
de controversia y ha hecho correr ríos de tinta (con probabilidad también de sangre).
En el sentir del creador del Materialismo Cultural, adivinar con exactitud cuándo un
óvulo está preparado para ser fecundado podría estar detrás de lo que el Árbol del
58 Harris M. Nuestra Especie. Madrid. Alianza. 1991.
Conocimiento oculta. ¡Interesante la propuesta de Harris!: la manzana del Árbol del
Bien y del Mal (figura 1) es precisamente el conocimiento de cuándo Eva se encuentra
reproductivamente receptiva, esto es, ovulando. El otro mito «a las mujeres no hay
quién las entienda» puede que tenga su ancestro más remoto en ese momento
evolutivo.
La ovulación carece de signos que permita reconocerla al varón, salvo que éste posea
nociones sobre las características organolépticas del moco cervical y que la mujer se
deje medirlas, hechos improbables en aquel paraíso paleolítico y también en nuestros
días. Aunque algunas mujeres perciben algo que precede a la ovulación ¿sabía Eva que
estaba en disposición para quedarse embarazada? ¿Tenía un sexto sentido que le avisaba
de su fertilidad? A tenor de que los descubrimientos sobre cuanto acontece durante el
ciclo ovárico son muy recientes en nuestra historia, seguramente no.
¿Por qué se relata entonces que el fruto del árbol del Bien y del Mal que ofreció Eva a
Adán, y que tan gozosamente éste probó, era motivo de expulsión del Paraíso y razón
a la vergüenza y a la desnudez? La desaparición del celo y de la sincronía ovulación-
cópula introduce en nuestra especie algo catalogado de sucio en algunas creencias: el
sexo. En definitiva, más que con el conocimiento de que el fruto (su óvulo) estaba
maduro, la manzana que Eva hizo probar a Adán era la del propio sexo en sí. La
suciedad procede del disfrute de este acto sin intención reproductiva. Ya afirmaba
Lutero que el Pecado Original era la propia concupiscencia, y así lo ha mantenido la
Iglesia hasta su Concilio de 1962.
En el fondo, esta comprensión ha quedado oculta a la Ciencia hasta el advenimiento de
las técnicas de reproducción asistida (TRA), que nos han mostrado que los óvulos solo
alcanzan su madurez, esto es, se preparan para ser fecundados, a partir de la metafase
II de su meiosis. Solo cuando un espermatozoide ha superado las barreras que se
interponen hasta alcanzar su citoplasma, el óvulo no se deshace del material
cromosómico sobrante y se convierte en célula haploide, y por consiguiente, preparada
para el intercambio de su material genético. Este secreto ya se ha conseguido en el
laboratorio por obra del propio ser humano. Será por haber puesto en marcha lo que la
serpiente le contó a Eva, que las TRA aún se consideran pecado en ciertos estamentos
religiosos de palpable integrismo.
Con independencia de lo que oculte el fruto que entrega Eva, no cuesta entender por
qué las tres religiones monoteístas coinciden en su elocuente misoginia. Sin embargo,
la mujer ha sido idolatrada desde la antigüedad justamente por su capacidad fértil. En
tanto encargada de perpetuar la especie creían, y siguen existiendo pueblos que creen,
que se trata de un ser especialmente dotado. Entonces y ahora, en las culturas
primitivas se veneran su imagen y sus órganos sexuales como dadores de vida.
Podemos visitarlos en los museos arqueológicos. Destacan las Venus y las vulvas del
Paleolítico, figuras que exageraban los volúmenes de pechos, nalgas o muslos, no
porque los artistas tuviesen de modelos a mujeres de esas dimensiones, sino porque
estos fetiches personificaban a las diosas de la fecundidad o la maternidad.
Igualmente, el embarazo era para las culturas más arcaicas un don otorgado por un ser
superior. De hecho, todas las religiones, mono o politeístas, coinciden en otorgar a la
Fertilidad la categoría de Gracia. En estas creencias, los dioses o los espíritus son los
responsables de anidar en las entrañas femeninas, en algunos casos sin la participación
del varón, mayormente con la necesidad del macho alfa, que abriera –literalmente- la
puerta para que aquellos entraran. La primera idea sigue siendo uno de los pilares
fundamentales en la que asienta alguna de las creencias más extendidas en el planeta.
La otra, donde la figura del varón apenas ejercía esta curiosa figura de portero para la
inseminación divina, ha quedado relegada a las creencias prehistóricas. Con todo,
tenemos que avanzar mucho en el tiempo para que se acepte la intervención biológica
del ser humano en la concepción y la del varón como partícipe genético.
Pero, ¿por qué persiste el tabú del sexo y es tan recurrente la condena del acto sexual?
Si bien no es el propósito de esta obra, recordemos que uno de los costes que hemos
pagado al liberarnos del celo ha sido la perseverancia del apetito sexual en cualquiera
de nuestros estados o condiciones sexuales. Quizá esa propensión insistente justifica
también la promiscuidad, algo socialmente mal visto, sucio. Lejos del instinto de
posesión del harén que expresan muchos animales y algún que otro humano moderno
anclado en conductas primitivas, la promiscuidad la han impartido machos y hembras
por igual a lo largo de los milenios, si bien las mujeres han jugado con ella de una
manera mucho más sutil y beneficiosa para la especie.
En efecto, se disponen de datos que hacen sospechar que las mujeres de los cazadores-
recolectores utilizaron la ausencia de estos para visitar las tribus vecinas. Establecieron
relaciones diplomáticas basadas en la cópula, gracias a las cuales, muchas poblaciones
primitivas salieron de los infortunios de la endogamia. Quizá fueron conscientes del
mayor número de abortos o de niños con defectos congénitos en los poblados sin
diplomáticas. La selección natural lo ha resuelto con la desaparición completa de las
tribus endogámicas, y permitiendo la evolución de las que recolectaban «semillas»
allende las fronteras de su poblado.
La Genómica, una ciencia casi recién nacida, nos ha revelado un secreto tan interesante
como el del Árbol del Conocimiento: que heredamos de las cazadoras-recolectoras un
cromosoma sexual de mayor cantidad y variabilidad genética que el transmitido por
los congéneres del sexo masculino. Gracias a estos datos, ahora también sabemos que
muchos más varones que mujeres han paseado por este mundo sin dejar su huella
genética.
Subyace en este hallazgo la idea de la posesión, mucho más arraigada en el sexo
masculino. Por eso, otro de los asuntos recurrentes en Antropología discute sobre si
nuestros antepasados vinculaban o no el coito con la concepción. Según se desprende
del discurso animista, ningún ser primitivo entendía que las cosas careciesen de alma y
que todo cuanto a ellos les ocurría les era impuesto desde fuera. La Fertilidad no era
ajena a la Magia y, como hemos descrito, en muchas supersticiones se elegía a la mujer
para concebir y al macho para abrir el camino y tomar el fruto escondido de su oculto
órgano genital. Curiosamente, para el entendimiento de nuestros ancestros no cabía
que la mujer pudiera ser preñada por aquellos espíritus sin ser previamente despojada
de su virginidad por uno o varios de los machos de su aldea. Ya desde las culturas más
remotas, el acto sexual en sí solo les servía a ellas de mero disfrute.
No cuesta imaginar, en un mundo que asignaba a la Fertilidad atributos exclusivos del
sexo femenino, que fuese a las mujeres a quienes se dirigiera la responsabilidad de la
Esterilidad. De hecho, el binomio mujer-fertilidad viene de los albores de la
Humanidad y aún se sostiene en nuestros días. La procelosa mar de la Ciencia, en
connivencia con la corriente glacial del Dogma ha hecho que algunas ideas naufraguen
hacia las orillas del pecado. Hasta la Edad Media llegan, por ejemplo, los ecos de que
una mujer no podría ser fértil sin el amparo del orgasmo, aliento necesario para la
secreción de su semen, a su vez alimento indispensable para la concepción y el
desarrollo del nuevo ser. Tampoco cuesta imaginar que la Esterilidad se conciba en
esos tiempos como la ausencia de la simultaneidad en el placer sexual. Y como se da
por hecho que la eyaculación masculina lleva implícita el placer, la discrepancia (pero
sobre todo la ausencia) del orgasmo femenino justifica la Esterilidad. De hecho, no es
hasta la llegada de las religiones monoteístas, que si en algo han coincidido ha sido en
su unánime y elocuente rechazo al placer femenino con la sexualidad, las que
cuestionan tanto el papel único de la mujer en el embarazo cuanto la necesidad del
placer como requisito previo a la concepción.
La memética de la Esterilidad59
A pesar de que en nuestro medio civilizado hayamos evolucionado en la comprensión
de la Esterilidad como una enfermedad compartida por los dos miembros de una
pareja, es todavía común sentirla como un estigma que provoca discriminación o
rechazo social. En esto, parece que no haya transcurrido el tiempo y se mantengan
comportamientos de la Prehistoria. En parte, porque ahora convivimos con colectivos
que mantienen sus guetos, y en su transculturación les cuesta asimilar las nociones de
igualdad de sexos. A ello se le suma que algunos de nuestros colegas, más instruidos
en lecciones morales que científicas, siguen interpretando los avances médicos como
una violación de las leyes naturales.
De todas las partes de la Medicina y de todos los atributos que han condicionado la
evolución de nuestra especie, con plena seguridad, la sexualidad y la reproducción son
las que más se cargan de singularidades sociales, lo que da sentido a la explicación
memética. Ciertamente, para la mayoría de la gente, da igual su procedencia
geográfica, su condición social o su impregnación cultural o religiosa, tener hijos es
59 Basado en: Mendoza N, Salamanca A, Lobo P. Factores socioculturales y reproducción. En: Estilo de vida
y fertilidad. Sociedad Española de Fertilidad. Barcelona. Editorial Médica Panamericana. 2012.
inmensamente importante. A la inversa, la incapacidad de procrear se convierte en un
problema tan considerable como la propia supervivencia.
Quizá el progreso más importante que ha ajustado su actual concepto sea la
eliminación de su condición de género. En palabras meméticas, la selección natural
tiende a eliminar toda conducta o creencia basada en que la esterilidad no es cosa de
hombres. Pero la aprobación de la esterilidad como un problema de dos es algo que,
por desgracia, sólo se ha conseguido en los rincones de nuestro mundo menos
afectados por la pobreza o el integrismo religioso. Ningún país de nuestro entorno
pudiente ha alcanzado cotas de igualdad entre sexos que superen la simple «tolerancia
a la mujer», un estadio que ha costado un gran esfuerzo histórico. Muchos varones, da
igual su color de piel, su inclinación sexual o su credo, se escudan en el instinto de la
maternidad para seguir defendiendo las diferencias de género (que no de sexo) y así
proclamar su superioridad biológica.
Existe un segundo aspecto que condiciona la evolución del concepto de Esterilidad de
carácter cuantitativo: la esterilidad aumenta. En efecto, si analizamos la progresión
demográfica acontecida durante nuestra historia reciente, se observa una clara
tendencia secular hacia la disminución de la natalidad y al aumento de la edad
materna. Con el nuevo siglo, esta misma trayectoria empieza a vislumbrarse también
en el resto de los países subdesarrollados o emergentes del planeta. Parece que en el
epicentro de este seísmo también prima un punto netamente conductual y, por
consiguiente, memético: el aplazamiento del deseo genésico. Profundizando en estas
cuestiones de conducta, aparte de las meras razones particulares que abriguen esta
decisión, prevalecen las consideraciones laborales, sociales y económicas. Este es un
hecho innegable, por encima incluso de otros procesos patológicos, que se fundamenta
en un aumento de la edad de la mujer que quiere quedarse embarazada. En términos
biológicos, viene a significar que a más años cumplidos, menor cantidad y calidad de
sus óvulos y, en consecuencia, menor facultad fértil. Empero, para ser enteramente
ciertos y defender una tesis que no nos devuelva a la batalla entre sexos, no es el único
factor, puede que ni siquiera el más importante. Nos olvidamos del deterioro de la
calidad espermática observado desde aquel momento impreciso del Paleolítico en que
perdimos el celo y ganamos en sexo y razón, que parece acrecentarse en el mundo
moderno como consecuencia de las condiciones ambientales y hábitos que nosotros
mismos, como especie, hemos creado.
En tercer lugar, el rápido avance de la tecnología reproductiva ha introducido cambios
significativos en la concepción del término familia, que a veces cuesta asimilar a las
sociedades menos avanzadas y a las más impregnadas de conservadurismo extremo.
Justamente, desde el primer nacimiento conseguido con TRA, lo que más escandaliza
en determinados colectivos es el cambio en la concepción clásica de familia, entendida
como biparental, heterosexual, religiosa o civilmente comprometida y con la
transmisión de los propios genes a la prole.
Con las posibilidades de las TRA podemos vislumbrar hasta dónde puede concebirse
el cambio en el concepto de familia al que nos hemos acostumbrado en el nuevo
milenio: no es más que la cohabitación con las familias monoparentales, las de parejas
de homosexuales, las que no tienen vínculos legales o donde se transmiten otros genes
diferentes al de los padres legales. Si a esto sumamos que existen países donde está
permitida la subrogación, se puede llegar a que un bebé tenga cinco padres teóricos: la
donante del óvulo, el donante de espermatozoides, la mujer que lo ha gestado en su
vientre de alquiler y los padres legales que han solicitado el tratamiento. La mejora en
las técnicas de laboratorio para la criopreservación de gametos o embriones puede que
incluso habilite a que alguno de ellos esté muerto. No cabe duda de que se han
disparado las fantasías populares y todavía hablar de ello produce perplejidad.
Ahora que las TRA son comunes en todo el mundo, se han globalizado los debates
médicos, legales, morales y éticos desatados desde su origen. Algunos países como el
nuestro las han regulado teniendo en cuenta las recomendaciones clínicas, pero en
otras latitudes y dentro de los colectivos de inmigrantes con quienes convivimos, son
dictámenes de índole religioso los que imperan en su idoneidad y ejercicio. Durante
tiempo, la mayoría de los estados las limitaron a las parejas heterosexuales, casadas o
con relación estable. Y a pesar de que la normativa haya cambiado en la última década,
y que la comunicación haya experimentado las mayores cotas de desarrollo
permitiendo el alcance inmediato a todos los rincones informatizados del planeta,
muchos siguen apartando a las parejas homosexuales o a las no casadas.
Razones culturales o religiosas están detrás de este impedimento. Esgrimen una serie
de beneficios para los hijos nacidos de parejas heterosexuales que nadie ha
demostrado. Existen muchos prejuicios que ponen en peligro el reconocimiento social y
la aceptación de las familias monoparentales o de homosexuales. Tanto, que sus
posibles beneficiarios disimulen que se van a someter a ellas, aún viviendo en zonas
donde estén legalmente reconocidas. En nuestro medio, se trata de un fenómeno
particular que afecta a los inmigrantes cuyos nacidos bajo estas TRA, no sólo tienen en
contra a su sociedad (colegios) sino también a su círculo íntimo de amigos y familiares.
Las primeras desconfianzas respecto a si los hijos nacidos por TRA pudieran tener peor
acogida que los nacidos de forma espontánea proceden de la hipótesis de que existe un
trasfondo psicológico que influye en esas madres. Argumentan que el estrés
acumulado en la mujer a su paso por los diagnósticos y tratamientos de fertilidad, se
manifestara en sus niños después de haber nacido. Sin embargo, esta duda quedó
resuelta con los estudios de un grupo de investigadores de la Universidad de
Cambridge60, quienes han observado que las madres de hijos nacidos con FIV
60 Owen L, Golombok S. Families created by assisted reproduction: parent-child relationships in late
adolescence. J Adolesc 2009. 32: 835-48.
Golombok S, Murray C, Jadva V, Lycett E, MacCallum F, Rust J. Non-genetic and non-gestational
parenthood: consequences for parent-child relationships and the psychological well-being of mothers,
fathers and children at age 3. Hum Reprod 2006. 21: 1918-24.
mostraban más cuidado de sus hijos y padecieron menos estrés que cuando estos se
gestaron de forma natural. De forma análoga, los padres también se implicaban más en
su cuidado, y globalmente no encontraron trastornos psicológicos o afectivos entre
estos niños.
El estrés también se ha argumentado como primer obstáculo a la aplicación de las TRA
a mujeres solteras. Surge de la comparación desacertada con los niños de familias que
han acabado siendo monoparentales por culpa del divorcio o la muerte de alguno de
los padres, donde los hijos están sometidos a un mayor estrés y rinden menos en los
colegios. Pero parece que son las razones económicas, y no las sociales, las que hacen
que los hijos de madres solteras tengan menos cuidados que los hijos de familias
biparentales. De hecho, cuando se ha comparado la evolución de los hijos nacidos tras
donación de semen, no se observan más alteraciones de la conducta ni desviaciones de
su educación primaria que en los niños que tienen dos progenitores. Sin embargo, las
familias monoparentales aún deben hacer frente a las dificultades de adaptación social
como consecuencia de que la Sociedad como contexto global o determinados guetos
culturales dentro de ella, han tardado en aceptar este tipo de familias. De nuevo
volvemos la mirada a los colectivos de inmigrantes a los que guiamos sus demandas
reproductivas en nuestras consultas.
Los problemas atribuidos a las familias de lesbianas se extienden más allá del que
acabamos de mencionar. Radica básicamente en la ausencia de la figura paterna, a la
que se le ha achacado una mayor dificultad de integración y un elevado riesgo de
aislamiento social. También se han esgrimido otras desventajas a los hijos criados en
estas familias: más predisposición a desarrollar trastornos psicológicos debido a esa
reacción social, especialmente en el colegio; la pérdida de la masculinidad de los niños
y de la feminidad de las niñas; pero, sobre todo, a la posibilidad de transmitir la
homosexualidad a la descendencia, una condición aún penosamente indeseable para
ciertos sectores de nuestra sociedad.
Sin embargo, estos temores no se han observado en numerosos estudios de
observación, donde el cuidado de los hijos de madres lesbianas y su posterior
integración social, emocional y sexual no difiere del recibido por los niños de madres
heterosexuales. En definitiva, la presencia del padre no influye en el desarrollo del
comportamiento sexual masculino o femenino ni repercute en su estado emocional ni
en su conducta social.
Son principalmente las limitaciones religiosas de la donación las que restringen el
tratamiento a nuestras pacientes o a parejas de otros países europeos. En este sentido,
cualquier forma de donación de gametos está terminantemente prohibida en los países
islámicos, donde la ley del Corán los equipara con el adulterio. En su trasfondo, se
produce una inaceptable transgresión de la línea genealógica, cuya pureza es uno de
los pilares fundamentales de esa religión. La denegación del entorno social y religioso a
Golombok S. Unusual families. Reprod Biomed Online 2005. 10 Suppl 1: 9-12.
las parejas que necesitan este tipo de alternativas hace que muchas de ellas acudan a
nuestros centros pidiéndonos que extrememos la privacidad de su decisión. Ellas
mismas vivirán en el mayor de los secretos (y su consecuente carga de ansiedad) su
tratamiento y la forma en cómo se ha conseguido el embarazo.
En conclusión, el desarrollo de las TRA ha ido de la mano de la polémica social. Su
regulación legal, como la de cualquier faceta de la Medicina, es posterior a la discusión
ética que debe surgir del sensato balance entre los beneficios y los riesgos de cada
nuevo tratamiento. No tenemos duda de que cualquier asunto relacionado con la
sexualidad o la reproducción humana seguirán planteando conflictos entre médicos,
público y sociedad en general y que, a pesar de ellos, sobrevendrán nuevas y mejores
opciones reproductivas. De nuevo, la selección natural de la Memética, nos dejará con
las opciones reproductivas más humanas, en su acepción bienhechora y defensora de
nuestra especie.
De sexo y hambre: el origen común de la anovulación y el sobrepeso
Desde el Paleolítico Inferior, con la desaparición del celo, las más repetidas pulsiones
del ser humano son el hambre y el sexo. Los dos apetitos los mantenemos
incesantemente si no ataca la enfermedad, y esa persistencia ha marcado nuestra
evolución genética y memética. Veremos en las siguientes líneas como hambre y sexo,
genética y memética, van tan de la mano. En efecto, nuestro genoma no ha superado
aún la estacionalidad en la manera en cómo nos hemos nutrido durante milenios. Una
alimentación basada en la secuencia, más o menos programada por el clima, entre los
periodos de hambre y de abundancia. Solo en las últimas décadas, la conducta del ser
humano ha evolucionado hacia otras formas de nutrirse, demasiado centradas en la
abundancia, de manera que predominan ahora los individuos que continuamente están
sobrealimentados.
Precisando esa idea, el tiempo que llevamos practicando esa ingesta es insignificante
comparado con lo que ha llovido desde que somos bípedos. En consecuencia, nuestros
genes siguen expresando acciones biológicas destinadas a que estemos preparados
para la privación de alimentos. Son los comúnmente llamados genes ahorradores. Y
ahorrar en términos biológicos es sinónimo de almacenar la grasa, la forma natural de
responder al hambre, una estrategia evolutiva que ha permitido la supervivencia
animal allí donde pisemos o nos sumerjamos en este orbe. La literatura especializada es
abundante en datos que apuntan a que la privación de alimentos se ha alternado
estacionariamente con periodos de abundancia, de tal manera que el genoma de
muchos de los seres vivos conocidos está preparado para resistir a las prolongadas
épocas de ayuno. La inexistencia de un registro de datos que insinúe que en alguna
región del planeta los cazadores recolectores pasados o presentes se hayan librado de
ello, nos avisa de que nuestros cromosomas nos siguen enviando constantes señales de
previsión y ahorro.
Tampoco disponemos de referencias que sugieran que en la antigüedad, hasta el
desarrollo de la agricultura y la ganadería, se rompiese esta secuencia, ni se conoce si
existió una época de abundancia mantenida como la que estamos viviendo en
Occidente desde el final del segundo milenio. Por el contrario (pasa aún en nuestros
días), los periodos de hambruna sí castigaron a nuestros congéneres, de tal manera que
algunas razas reforzaron esos genes ahorrativos en pos de prepararse más y mejor al
prolongado ayuno. Puede que el nomadismo en sí protegiera de la hambruna, pero el
continuo traslado en busca de alimento también incrementaba las necesidades
calóricas. Por consiguiente, es bastante probable que la figura del obeso fuese
excepcional en otros tiempos. Como describíamos en el apartado anterior, las Venus del
Paleolítico, abundantes en carnes, no dibujaban a ninguna de las vecinas del poblado,
sino que eran domésticas figuras que llamaban a las diosas de la Fertilidad y la
Abundancia.
Con todo, genéticamente no hemos tenido tiempo de adaptarnos a la falta de
estacionalidad y a la super-abundancia de nuestras sociedades modernas. Por ende, el
engorde actual se debe más a la expresión de esos genes ahorradores que a otras
cuestiones de personalidad o como sustitutivo del sexo, si bien la Memética también
está participando en la desigualdad social del sobrepeso y la mala alimentación. Es de
conocimiento público que una buena alimentación se corresponde con la mayor altura
de la población, y así, las clases sociales menos pudientes siempre han tenido en sus
filas a los individuos más bajitos que sus vecinas más prósperas; recuérdese, por
ejemplo, la España del Franquismo. En la actualidad, estos mismos colectivos siguen
siendo bajitos y, además, gordos. Porque la incultura, siempre de la mano de la baja
escala social, abusa del sedentarismo y de la comida basura.
Al titular esta sección como De sexo y hambre, inferimos una relación más que
conductual entre ambas. Ciertamente, la desaparición del celo en la especie humana se
acompaña de la pérdida de la estacionalidad en la manera en cómo nos reproducimos
y se sustituye por una situación de disposición a que el embarazo pueda desarrollarse
en cualquier momento. Lo hace ocultando la ovulación y manteniendo el apetito sexual
sin atenerse a feromonas; y evoluciona hacia una reproducción desvestida de su
atributo estacionario. Aunque a la falta de sexo no se le conocen efectos fisiológicos
adversos, su búsqueda es ansiada desde que somos células. Alguien la ha comparado a
la adicción que se experimenta con las drogas psicodélicas y ha sido tan cantada como
el amor. Por cierto, sabemos que nuestros antepasados lo hacían, también los
neandertales61, y la propia evolución de la conducta ha grabado trilogías tan explícitas
como la de Ian Dury: «sexo, drogas y rock´n´roll». Es un instinto menos intenso y más
llevadero que el hambre, pero está mucho más cargado de vínculos culturales y
afectivos que aquél. Solo en situaciones de no carencias alimenticias, el apetito sexual
puede anteponerse al hambre y, como se analizará en otro capítulo, capaz de caminar
61 Mithen S. Los neandertales cantaban rap. Los orígenes de la música y el lenguaje. Barcelona. Crítica. 2007.
por el filo de la navaja que lo separa de las infecciones de transmisión genital. Para el
hombre primitivo, el sexo no pretende el embarazo, pero la selección natural elige a
quienes lo hacen durante la ovulación y no se exponen al ayuno prolongado durante
los nueve meses de gestación.
Inequívocamente, un embarazo concebido en los momentos de privación de alimentos
está predispuesto a un mal resultado (mayor morbi-mortalidad perinatal). ¿Cómo
compaginar entonces la ovulación con el ahorro energético? Si los mismos genes
ahorradores inhibieran la ovulación, las hembras que crónicamente se mantuviesen
anovuladoras se adaptarían a estas oscilaciones de carencia/abundancia ahorrando en
óvulos en las épocas de abundancia y madurándolos en los momentos de carencia.
Sabemos que el sobrepeso dificulta el desarrollo folicular, y que la reducción ponderal
recupera el ciclo ovárico, las ovulaciones y la oportunidad del embarazo. Las
homínidas y las cazadoras recolectoras con estos genes dispondrían así de una ventaja
adaptativa al hambre y al desperdicio de un embarazo en un momento no favorable.
En tiempos de abundancia les permitiría acumular una cantidad suficiente de grasa
para inhibir la ovulación, y cuando el ayuno redujera su peso (se necesita una pérdida
aproximada del 10 por ciento de la masa corporal para recuperar las ovulaciones en
estas mujeres), retomaría sus ciclos ovulatorios y se quedaría embarazada. Así, la parte
final de su gestación coincidiría con la llegada de la estación de la abundancia y
conseguiría más hijos sanos. Esta estrategia evolutiva mostraría también ventajas para
las hembras de poblaciones castigadas largos periodos de tiempo con la hambruna,
pues los mismos genes ahorrativos mantendrían la anovulación hasta que las
condiciones ambientales fuesen las óptimas para conseguir y mantener un embarazo.
Además, conocemos ahora que la nutrición puede influir en la transmisión de
determinados caracteres genéticos a la propia prole y a generaciones inmediatamente
posteriores. Son los argumentos de la Epigenética, una de las corrientes más
fascinantes de la genética contemporánea, como hemos visto en un capítulo previo.
Según la Epigenética, en mujeres con anovulación crónica hay mayores niveles de
andrógenos circulantes que predisponen a sus hijas a desarrollar anovulación y a todos
sus descendientes, da igual su sexo, a la diabetes y la obesidad. De la misma manera, si
el ambiente donde se desarrolla el embarazo es de carencia alimenticia, el crecimiento
restringido de esos fetos hace que se expresen con mayor potencia los genes
ahorrativos, y en condiciones de abundancia mantenida después de su nacimiento,
tienen mayor propensión a las enfermedades metabólicas. En definitiva, las propias
causas de anovulación se perpetúen por cuestiones genéticas y epigenéticas.
El ovario poliquístico, un nexo entre la anovulación y la obesidad
Dentro de las causas no sociales de la esterilidad femenina, destacan las que cursan con
anovulación, sobre todo el síndrome del ovario poliquístico (SOP), un proceso de
patogénesis multifactorial y prevalencia muy alta, pues se estima que lo padecen entre
el siete y el catorce por ciento de las mujeres en edad fértil. Desde el punto de vista
genético se trata de una enfermedad compleja sujeta a influencias ambientales,
particularmente dietéticas, de tal manera que por sus rasgos clínicos y por los riesgos
que comporta padecerla, es comparable a la diabetes del adulto y a la obesidad.
El entendimiento del SOP ha evolucionado con su propia genética, aceptándose en la
actualidad un modelo de herencia mixto entre la mendeliana simple y la multifactorial,
interaccionando factores de susceptibilidades genéticos y ambientales entre sí. Según
esta hipótesis interaccionista, la mujer con una mutación concreta necesitaría de la
interacción con otros factores ambientales o genéticos para concretar su presentación
clínica y su gravedad. De hecho, la epidemiología del SOP puede justificarse por esta
herencia compleja e interaccionista; y explica también su alta prevalencia, su
heterogenicidad poblacional, no restringida a ninguna zona del planeta, y la falta de
correspondencia con un fenotipo masculino concreto.
Las estrategias de conocimiento sobre genética y SOP utilizadas hasta el momento, se
han basado en estudios de asociación genética y de genómica funcional. En primer lugar,
debido a su clásica definición como cuadro de hiperandrogenismo funcional, la carrera
por descubrir una asociación genética que desarrollase el SOP se inició con los genes
del metabolismo androgénico. La cartera de candidatos se ha abierto después a otros
genes fuera de las rutas hormonales, implicándose incluso a los del metabolismo
hidrocarbonado o lipídico y a los que participan en los procesos inflamatorios. Una de
las herramientas más recurridas ha sido el uso de los polimorfismos, entendidos como
las variaciones en la secuencia de ADN de un gen determinado. En la mayoría de los
casos no tienen repercusión fenotípica porque no afectan a la región codificante del
gen, y pueden consistir en cambios de un único nucleótido (SNP, Single Nucleotide
Polymorphism) o en repeticiones de una secuencia determinada de ADN (VNTR,
Variable Number of Tandem Repeats). Conceptualmente, la diferencia entre un
polimorfismo y una mutación está en que la primera afecta a más del 1% de la
población, considerándose como mutaciones puntuales lo suficientemente exitosas
evolutivamente como para fijarse en una parte significativa de la población.
Por otra parte, la genómica funcional se ha aplicado en varios estudios biológicos para
identificar si las diferencias en la expresión génica se corresponden con una alteración
endocrina concreta. De acuerdo con esta técnica, se han llegado a proponer varias
teorías para la génesis del SOP: la primera señala al gen del receptor para la LH en las
células de la teca, que con el exceso de andrógenos que provoca en los folículos en
desarrollo los induce a la apoptosis y la atresia. Otra sitúa los trastornos en los genes
que codifican la enzima citocromo P450 aromatasa (CYP19A1) y el receptor para la
FSH, ambos expresados por las células de la granulosa, y que también inducen a la
elevación androgénica. La tercera teoría postula que el defecto genético se localiza a
nivel a nivel autocrino o paracrino, en concreto en los genes que expresan los factores
de crecimiento, responsables últimos de la atresia folicular.
Probablemente existan otros genes de los que desconocemos su implicación en la
fisiología ovárica y cuyas variaciones pudieran influir en la patogénesis del SOP. Para
suplir estas carencias, los estudios de genoma completo (GWA, Genome Wide
Associattion) pueden mejorar nuestras opciones, pero para ello se necesita incrementar
aún más el tamaño de la población a analizar, aparte de modificar la metodología
estadística.
A medida que se van descubriendo más genes, se confirma la consideración del SOP
como una enfermedad poligénica modulada por factores ambientales, donde la
predisposición, la patogenia o la respuesta a los tratamientos dependen de la
interacción génica o genoambiental. Sin embargo, existen una serie de dificultades en la
comprensión genética de este proceso. La propia heterogeneidad del cuadro es una de
ellas, empezando por la ausencia de un fenotipo masculino equivalente y añadiendo
que, incluso entre mujeres de la misma familia se distinguen rasgos y riesgos distintos.
Por tanto, volvemos a remarcar su complejidad etiológica, se piensa que esta
diversidad de fenotipos se debe a que una gran variedad de factores ambientales
pueden provocar cuadros clínicos similares operando sobre varios tipos de genomas
predispuestos. Por ejemplo, se ha propuesto que la exposición prenatal a los
andrógenos pudiera condicionar, por mecanismos genético y epigenético, la aparición
de SOP en fetos hembras. Igualmente, el efecto de la dieta en la infancia o la
adolescencia podría dar lugar a un SOP en niñas con predisposiciones genéticas
variadas. Por sus características clínicas, cada vez encontramos más afinidad entre el
SOP y la obesidad o la diabetes, otras enfermedades complejas. El que compartan
genes predisponentes también habla de un origen común. 62
La paradoja evolutiva del SOP
El fuerte papel que juega la Genética en el SOP, así como su alta prevalencia mundial
indican que pudiera tener una interesante historia evolucionista. De hecho, se ha
sugerido que las hembras de las primeras especies de humano con genes SOP tendrían
las ventajas de los genes ahorrativos, esto es, una mayor capacidad de anabolizar y de
favorecer el depósito de las grasas, junto a las ventajas temporales de la anovulación.
De este modo, se les inhibiría la ovulación al incrementar su masa corporal durante las
estaciones o temporadas de abundancia de alimentos, y recuperarían el desarrollo
folicular al reducir su peso en las estaciones de carencias. Simultáneamente, durante la
segunda mitad del embarazo, donde aumentan las necesidades calóricas, coincidiría
con las estaciones de menos penurias, y su resultado en número de embarazadas vivas
e hijos sanos sería superior. La selección natural se habría quedado con las que
62 Mendoza N. Common Genetic Aspects between Polycystic Ovary Syndrome and Diabetes Mellitus. Curr
Diabetes Rev 2011. 7(6): 377-391.
mantuvieron esta forma estacionaria de reproducirse, aventajando a las hembras que
dejaron de ovular o las que perdieron su embarazo con el ayuno prolongado.
Es probable que el genotipo del SOP exista antes incluso que el propio ser humano,
porque también se ha descrito en otros grandes simios. Aunque procede de los
homínidos que habitaron el Paleolítico Inferior, hace más de 150000 años (Homo habilis
y Homo erectus). No sabemos qué fue primero, si la disfunción ovulatoria o la
desaparición del celo, pero sí somos conscientes de que ambos fueron los peajes
pagados por las especies que priorizaron el desarrollo encefálico. Además, en el SOP se
unen otros atributos que seleccionarían aún más a aquellas habitantes del Paleolítico: el
hiperandrogenismo, el hiperinsulinismo y el aumento de los factores proinflamatorios.
Por una parte, el hiperandrogenismo les permitiría un mayor desarrollo muscular y
una agresividad a la altura de la exhibida por los varones, además de provocar la
anovulación, y con ella el embarazo. Por otra, el hiperinsulinismo favorecería el
anabolismo y la acumulación de nutrientes, preparándola para los periodos de
hambruna o ayuno prolongado. El aumento de factores proinflamatorios las protegería
además de los efectos de los traumatismos, las infecciones y las hemorragias. En
conjunto, situaciones claramente ventajosas para vagar por un mundo hostil. Sin
embargo, estas variantes genéticas se han mantenido hasta nuestros días sin habitar en
un ambiente que muestre la animosidad del pasado, y tanta ventaja pretérita se
transforma en desventaja presente. Porque en el mundo occidentalizado las
consecuencias de los traumatismos o las infecciones son menos graves que antaño,
pero fundamentalmente porque el acceso al alimento es mucho más fácil y la memética
sigue favoreciendo las conductas que llevan al sobrepeso y, en consecuencia, a la
obesidad, a la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.
Nos queda una incógnita sin resolver: ¿por qué no evolucionaron más aún estos genes
del SOP si, como parece, constituían en el pasado una ventaja adaptativa? Puede que se
deba a que realmente sus portadoras son menos fértiles y es cierto que tienen una
ventana reproductiva más corta. Puede que su ventaja se limite a los periodos de
escasez, cada vez menos frecuentes conforme se desarrolla la agricultura y la
ganadería. Pensamos que, con probabilidad también haya sobresalido una cuestión de
estética: las mujeres con fenotipo SOP son menos atractivas ya que poseen más
caracteres masculinos.
En definitiva, cada vez tenemos más evidencias de que los genes del SOP y los genes
ahorrativos tuvieron una ventaja evolutiva en quienes los transportaron en la
antigüedad, aunque ahora sean los responsables de la esterilidad, la diabetes y el
sobrepeso. Lo más interesante de este hallazgo es que hayan sobrevivido a la selección
natural de nuestra especie dando lugar a fenotipos palpablemente patológicos. A esta
«paradoja evolutiva» debemos además su alta prevalencia en todo el mundo. Los
genotipos que ahora predisponen al SOP o la diabetes ofrecieron una ventaja en el
pasado de nuestra especie, en un escenario donde el hambre, las infecciones, los
traumatismos y las hemorragias se cobraban un importante número de víctimas y se
seleccionaban los mejores individuos en función de si eran propensos al anabolismo y
la inflamación. Las mujeres con anovulación crónica evitarían además el embarazo, de
por sí también un factor de riesgo en esa época. Pero la selección natural impone sus
leyes en la Genética de forma inexorable y lenta. Los modernos años de abundancia y
sobrealimentación apenas constituyen unos cuantos granos en ese gran reloj de arena
que marca el tiempo de nuestra existencia como especie, de tal manera que solo con la
Memética podemos revertir las consecuencias reproductivas y metabólicas de nuestra
inadaptación.
Figura 1. La caída del hombre (1470) ―panel i uierdo del «díptico de Viena»― de Hugo van der Goes
(1436-1482). Kunsthistoriches Museum. Viena. Licencia Creative Commons.
8. ¿Por qué las mujeres tienen menstruación?
María Jesús Cancelo Hidalgo
Alberto Salamanca Ballesteros
Un encendedor, un cepillo dental, un robot de juguete y un aplicador de tampones,
entre otras decenas de elementos plásticos, repletaban el estómago de un polluelo de
albatros Laysan (Phoebastria Inmutabilis) muerto en una remota isla del Pacífico (figura
1). La información la recogía The Independent el 5 de febrero de 2008.63 Pero hallazgos de
este estilo son frecuentes en nuestras playas. Nos referimos a la ubicuidad de los
plásticos. Y lo más doloroso es que son frecuentemente superfluos. Un aplicador
plástico de tampones se utiliza en 10 segundos y luego perdura en el medioambiente
entre 300 y 500 años hasta degradarse. Puestos en fila cubriríamos todos los casi 8000
kilómetros de costa española. Steve Connor, el editor de ciencia en The Independent
señala que, por ejemplo, nueve de cada diez fulmares boreales o petreles glaciales
(Fulmarus glacialis) mueren con basura plástica en sus estómagos. Y no sólo las aves.
Tortugas, ballenas o focas también se ven afectados. Gran parte de la basura plástica
vertida al mar en los últimos 50 años se encuentra ahora flotando dando vueltas en
enor es c rculos en el Pac ico, o undidos en el lec o arino ― as a un 70% del
pl s ico se unde―, esperando ue la s di ersa auna los in iera Un es udio de
Coastwatch de Greenpeace64 en las costas catalanas puso de manifiesto que, entre los
residuos higiénicos sanitarios encontrados en la playa, junto a bastones para oídos,
preservativos y compresas, los aplicadores plásticos de tampones ocupaban un lugar
preponderante.
Un protector higiénico para la menstruación. Un derroche de plástico para ese
despilfarro biológico mensual. Pero ¿por qué la menstruación? Ese rasgo tan peculiar, y
que presenta unas características evolutivas singulares, son las que se abordan en este
capítulo.
Menstruación y evolución
Aunque todas las hembras de primates en edad reproductiva tienen ciclos ováricos, sin
embargo no todas presentan menstruaciones. Como en la mayoría de los mamíferos,
cuando no se ha producido un embarazo, el endometrio regresa mediante reabsorción.
La economía endometrial debe tener un origen evolutivo muy antiguo. Sólo en los
humanos, algunos primates y monos del Viejo Mundo tiene lugar un sangrado vaginal,
aunque varía considerablemente su grado de expresión.
63 http://www.independent.co.uk/news/science/steve-connor-why-plastic-is-the-scourge-of-sea-life-
778017.html 64 http://www.jmcprl.net/PUBLICACIONES/F13/BasurasMAR.pdf
En términos evolutivos, la menstruación es un desarrollo relativamente reciente. Aún
así, el resultado de millones de años de evolución de los conductos de Müller. Existen
múltiples hipótesis que tratan de explicar por qué sólo unas pocas especies de
mamíferos menstrúan mientras la gran mayoría no.
Aunque a priori pueda parecer un enorme derroche de la naturaleza, la opinión de la
mayoría de los científicos es que si la selección natural no ha suprimido la
menstruación es porque debe ofrecer algún beneficio. No obstante, si la menstruación
sólo ocurre cuando no se produce un embarazo, la selección natural puede no haber
tenido la oportunidad de seleccionar en contra ningún efecto negativo de la
menstruación. Hasta recientemente, la mayoría de las mujeres quedaban gestantes a los
pocos años de la primera menstruación y, por tanto, han tenido oportunidad de pasar
sus genes antes de que los efectos deletéreos de la menstruación ocurran.
Margie Profet imaginó la primera hipótesis basada en una explicación adaptacionista
de la menstruación.65 Profet, en 1993 en la Universidad de California, argumentaba que
el sangrado vaginal depuraba arrastrando microorganismos peligrosos, capaces de
provocar infertilidad, enfermedades e incluso la muerte, introducidos en el útero por el
semen. La tesis de Profet recibió, obviamente, un aluvión de críticas. Si fuera tal y como
la investigadora pensaba, cabría deducir que las especies con más promiscuidad
tendrían con un mayor sangrado vaginal. Sin embargo, los datos publicados
demuestran que diversas especies de primates no promiscuos presentan sangrado
menstrual copioso. Además, la sangre menstrual es un medio inapropiado de
expulsión de gérmenes, más bien es un caldo de cultivo excelente para los
microorganismos, como constatamos en la clínica en casos de enfermedad inflamatoria
pélvica, cuyo inicio frecuentemente se asocia al evento menstrual. Además, en mujeres
postmenopáusicas, embarazadas y lactantes, el método de defensa sería inexistente.
Como la menstruación sólo ocurre en ausencia de implantación y, por tanto, en
ausencia de esperma, va contra el sentido común que la menstruación haya
evolucionado como una defensa frente a bacterias incorporadas con el semen. La
presencia de esperma inhibe este mecanismo de defensa (al producirse el embarazo)
mientras que la ausencia de esperma, y de bacterias, permite que el mecanismo de
defensa, la menstruación, se instaure.
Pero además, «asumiendo que la menstruación es un evento raro en las poblaciones
ancestrales, es más que dudoso que evolucionara como una defensa contra patógenos»
escribía la antropóloga Beverly Strassman, de la Universidad de Michigan en Ann
Arbor, en un artículo de 1996 en Evolutionary Anthropology.66 La hipótesis de Profet
no solo originó un aluvión de críticas, sino que suscitó el desarrollo de otras teorías
para explicar la evolución de la menstruación.
65 Profet M. Menstruation as a defense against pathogens transported by sperm. Quat Rev Biol 1993. 68:
335-386.
66 Strassmann BI. Energy economy in the evolution of menstruation. Evol Anthropol 1996. 5: 152–156.
La propia doctora Strassmann67 señaló que si hay un valor adaptativo en la
menstruación, es el de conservar los recursos del organismo. El mantenimiento del
endometrio durante la segunda mitad del ciclo consume bastante energía metabólica.
Cuando el endometrio crece y está listo para recibir el cigoto, los tejidos realizan siete
veces más gasto metabólico para permanecer ricos en sangre y estar preparados para
mantener el embarazo. Por ello, si éste no llega, es lógico que el cuerpo permita que se
desprenda parte del endometrio y que luego se regenere, en lugar de mantener tanto
tejido inútil y de tan alto coste metabólico. Bajo este punto de vista, la menstruación
sería un recurso metabólico de ahorro de energía, pero en aquellos organismos en los
cuales es posible la reproducción. Es diferente el caso de las desnutriciones voluntarias
o no, como ocurre en los periodos de hambrunas de los conflictos bélicos en los cuales
la amenorrea es la norma, posiblemente como efecto protector para evitar la gestación
en una madre desnutrida.
Se ha sugerido además que el librarse periódicamente del endometrio podría ser
importante en la supervivencia a largo plazo de la mujer. Puesto que las hormonas
reproductoras femeninas afectan al cerebro y a otros tejidos, durante el ciclo menstrual
se implica al metabolismo de todo el cuerpo. Se ha calculado que mantener la actividad
hormonal a bajo nivel durante la mitad del ciclo le ahorra a la mujer la energía de seis
días por cada cuatro ciclos reproductivos. Este ahorro de calorías podría haber sido útil
a los homínidos primitivos que vivían de la caza y la recolección, e incluso podría ser
útil hoy día para las mujeres que viven en circunstancias menos holgadas que las que
son comunes en el mundo industrializado.
Colin A. Finn, de la Universidad de Liverpool, y el antropólogo Peter T. Ellison, de
Harvard, hipotetizan que la menstruación es el resultado del carácter invasor del
blastocisto humano. Finn argumenta que al incrementarse el grado de invasión del
blastocisto humano durante la evolución, condujo a una preparación endometrial por
selección natural independiente del estímulo del embrión. La madre protege su útero
mediante cambios en el estroma endometrial anticipándose a un eventual embarazo.
La reacción implantativa tiene un considerable parecido con la reacción tisular
inflamatoria. Si la gestación no tiene lugar, el endometrio se descama y sucede el
sangrado. En otros mamíferos los cambios estromales sólo tienen lugar cuando el
blastocisto alcanza el útero. Ellison arguye que el endometrio debe diferenciar sus
células antes de la implantación invasora del embrión, lo cual es necesario para
satisfacer las demandas de oxígeno y glucosa. Si la implantación no tiene lugar, las
células endometriales se desprenden.68 La menstruación entonces como una simple
67 Strassmann BI. The evolution of endometrial cycles and menstruation. Quat Rev Biol 1996. 71: 181-220. 68 Ellison PT. Threshold hypotheses, development age, and menstrual function. Am J Phys Anthropol 1981.
54: 337-340.
Finn CA. Menstruation: a nonadaptative consequence of uterine evolution. Quart Rev Biol 1998. 73: 163-
173.
coevolución, como un biproducto del complejo sistema reproductivo humano, de
modo que su existencia no precisa de ninguna otra explicación.
Regulación social de la menstruación
Otro de los tópicos examinados bajo la luz de la medicina evolucionista es el de la
presunta regulación social de la menstruación. El mito de que varias mujeres, después
de unos meses de convivencia, tienden a converger y tener la regla simultáneamente.
Un hallazgo demostrado en ratas y otros mamíferos y cuya base es la mediación de
señales químicas olfativas. La observación de tal supuesta sincronización del ciclo
menstrual promovió en 1971 un original estudio69 que atribuyó tal hecho a la
existencia, y consecuente sensibilidad, a las feromonas. La entusiasta Martha
McClintock, entonces en la Universidad de Harvard, contaba con 23 años cuando
publicó en Nature su célebre Menstrual synchrony and suppression. La investigación se
basaba en impregnar levemente el labio superior de un grupo de mujeres, con sudor
axilar de otras procedentes de un lugar geográfico distante. El resultado fue la
sincronización de los respectivos ciclos menstruales.
Sin embargo, cuando se repitieron los estudios, al menos en la mitad de los casos no se
pudieron reproducir los resultados. En esas publicaciones se fue especialmente crítico
con la metodología de la investigadora de Harvard.
La explicación más coherente que subyacía al hallazgo de McClintock llegó casi 30 años
más tarde al comprobar el efecto de las feromonas.70 El estudio supuso un paso
importante para replantear la existencia de las feromonas en el ser humano y crear una
gran controversia al respecto. De existir, probablemente se trataría de un vestigio
evolutivo de épocas prehistóricas, de modo que una sincronización de las mujeres
pudiera representar una reproducción más eficiente.
No obstante, para algunos autores esto no ocurre así, y se relaciona más con la higiene
personal, de modo que los olores asociados a la sangre menstrual podrían afectar a la
sincronía menstrual. Para otros, sencillamente, continúa siendo un mito.
Antropología de la menstruación
A través de la historia, y sin excepción, todas las sociedades han relacionado la
menstruación con ciertos temores sociales o personales que han conferido a este
proceso fisiológico una consideración especial: rito, misterio, secreto, impureza incluso,
amenaza. La menstruación ha generado gran cantidad de «tabúes menstruales»,
entendiendo por tabú una ley o norma sancionada sobrenaturalmente, siendo muy
peligroso su incumplimiento. La propia voz «tabú», que procede de las islas Tonga en
69 McClintock M. Menstrual synchrony and suppression. Nature 1971. 291: 244-245. 70 Stern K, McClintock MK. Regulation of ovulation by human pheromones. Nature 1998. 392: 177-179.
la Polinesia, significa menstruación, lo prohibido, lo impuro. En ocasiones estos tabúes
conducen a comportamientos específicos, generalmente negativos, como el aislamiento
de la mujer durante la menstruación, la prohibición de mantener relaciones sexuales o
de preparar alimentos especialmente para sus cónyuges e incluso interferir con las
prácticas religiosas. Muchos son los ejemplos de comportamientos anómalos
relacionados con la menstruación como entre los zulúes, que pueden ser apaleados si
tocan a sus mujeres durante este período. En ciertas tribus australianas se prohíbe a la
mujer durante la menstruación tocar los objetos considerados de propiedad masculina
o pasar por los caminos que suelen transitar los hombres, o en tribus ugandesas que
obligan a lavar o quemar los vestidos que ha llevado la mujer durante esos días y
destruir la cazuela donde ha cocinado. Son diversas las etnias donde existe la
prohibición de extraer agua de los pozos, atravesar a nado un río o bañarse cerca de los
pescadores pues podrían ahuyentar la pesca.
Pero además de generar tabúes, se ha otorgado a la menstruación el carácter de
«polución», considerando este término como una contaminación, no tanto material
sino más de carácter simbólico. Se han conferido atributos mágicos a la sangre
menstrual por lo que su manipulación podría producir daños en la persona que la ha
derramado y su caída en la tierra podrá tener consecuencias dañinas para las cosechas
al contener sustancias extrañas, irritantes o venenosas. La repetición del sangrado
coincidente con los ciclos lunares de 28 días ha sido causa de asombro y un motivo
más para atribuir a la menstruación un carácter sagrado.
Las explicaciones sobre el origen o causa del sangrado menstrual son muy diversas y
en ellas que se implica a la mitología como parte importante así, la asociación de la
vulva con una herida que sangra periódicamente, o el sangrado como causa de la
mordedura de animal son aspectos que se repiten en diversas culturas. Aunque el
animal causante es variable según las leyendas como el lagarto o el cocodrilo, es la
serpiente el más frecuentemente señalado siendo este un animal de simbología
clásicamente fálica. Esta teoría aparece casi de manera universal, con referencias en
tribus de Brasil, Bolivia, América y África del Sur.
La llegada de la primera menstruación es un rito importante en casi todos los pueblos,
motivo muchas veces de celebración, pero en otras ocasiones, los ritos a los que son
sometidas las muchachas púberes, suponen agresiones físicas a veces notables.
La menstruación en la historia
El camino recorrido hasta el conocimiento actual del ciclo genital femenino es largo y
apasionante. Las primeras referencias escritas recogidas en tablillas de Siria y
Mesopotamia (3.000 años a.C.) informan sobre la necesidad de procreación, por la alta
mortalidad infantil, lo que lleva a que las mujeres pasen la mayor parte de su vida
embarazadas, o lactando, de modo que apenas tienen menstruaciones a lo largo de su
vida. Es por ello que se consideraba la presencia de menstruación regular como signo
de esterilidad y por tanto, motivo para ser repudiada por el marido, abocando la
mayoría de las mujeres estériles a la prostitución. Los Persas, que siguieron a los Sirios,
encontraron la menstruación aceptable, si esta duraba menos de cuatro días, tiempo en
que las mujeres permanecían recluidas en habitaciones especiales. De no ser así, la
mujer recibía unos latigazos como purificación.
En la antigua Grecia, los conocimientos de biología, física, química y filosofía
establecen los fundamentos de la ciencia moderna. Aunque en este momento el cuerpo
humano no podía ser examinado, Hipócrates llega a la conclusión de que la
menstruación es un proceso beneficioso para la mujer ya que su presencia producía el
alivio de padecimientos como dolor de cabeza, nerviosismo y malos humores
responsables de muchas de sus enfermedades. Esta observación dio origen a la
sangría, la práctica médica más utilizada en la historia de la medicina.
Aristóteles indica que la mezcla de la sangre menstrual con el semen daba lugar al
embarazo, de ahí la recomendación de mantener relaciones sexuales cerca de la
menstruación para que la mujer quedara embarazada. Esta idea permanece vigente
hasta la Edad Media donde se cambia el concepto para sugerir que la sangre menstrual
no es la causa del embarazo sino que serviría para la nutrición de éste.
En el Imperio Romano, Plinio el Viejo describe en su Historia Natural el sangrado
menstrual como un potente veneno que puede destruir la fertilidad de los campos,
matar insectos y flores o pudrir la fruta. Además asocia las consecuencias negativas de
la menstruación con fenómenos astrológicos especialmente si coincide con eclipses en
cuyo caso, las consecuencias serían terribles. Este texto fue la base del conocimiento
hasta más allá de la Edad Media manteniendo su influencia hasta cerca del año 1500
en que comienzan a aparecen críticas hacia su contenido.
Otras figuras de especial relevancia en el conocimiento del ciclo genital fueron Galeno
quien describe los oviductos que él consideró el lugar donde se ubicaba el esperma
femenino y Sorano de Efeso al describir el útero por primera vez. Reconoce la
menstruación como necesaria para para la concepción aunque señaló que el periodo
más fértil era inmediatamente después de su finalización.
Durante la Edad Media, apenas hay desarrollo de la medicina de las mujeres. Es una
época en la que priman ideas relacionadas con la especulación, la superstición y la
imaginación más que con la observación. Las cosas cambian diametralmente durante
el Renacimiento, momento en que florecen las universidades y escuelas de medicina
permitiéndose el estudio de la anatomía humana. Su principal representante,
Leonardo da Vinci, dibuja el útero con vasos venosos que comunicaban a este con las
mamas, en el convencimiento de que la sangre menstrual era transformada en leche
durante la lactancia. Sus dibujos del aparato genital femenino incluyen los ovarios,
trompas y ligamentos.
En el siglo IX, debido al desarrollo de las lentes ópticas, la posibilidad de estudiar
histológicamente el endometrio, establece los cambios cíclicos que ocurren en él. A
principios de siglo, Josef Halban señala que estos cambios están relacionados con
secreciones ováricas, acuñando Robert Schroeder pocos años después los términos
proliferativo y secretor.
Como anécdota señalar que en 1952 se publica desde la Universidad de Harvard lo
que ya señaló Plinio el Viejo: la existencia de una menotoxina que provocaba la muerte
en los animales de laboratorio a los que se inyectaba sangre menstrual. Posteriormente
se comprobó que la muerte de los animales era debida a sepsis por bacterias vaginales
contenidas en ella.
Por último, el extraordinario progreso en el conocimiento de la endocrinología
ocurrido en el siglo XX, ha permitido establecer la secuencia de cambios del ciclo
sexual femenino y sus mecanismos de control.
Actitud de las mujeres ante la menstruación
Sobre la repercusión de la menstruación en la mujer hay consideraciones
contrapuestas: En muchas partes del mundo se creyó que durante la época menstrual
la mujer poseía una inteligencia y un juicio extraordinarios que permitía aumentar sus
facultades aunque ha sido mayoritaria una consideración negativa sugiriéndose que al
sangrar, enferman todos los meses. Este argumento ha tenido su traducción incluso
como cuadro patológico, denominado clorosis, una anemia hipocrómica de las vírgenes
menstruantes que tuvo una repercusión notable en el Romanticismo europeo,
reseñándose cambios de carácter que volvían a las mujeres más sensibles, nerviosas,
irritables e impresionables, afectando especialmente a las mujeres de clase acomodada.
En 1931 Robert Frank describe el Síndrome Premenstrual, reseñando síntomas físicos y
psíquicos que aparecen antes de la menstruación y se alivian con esta.
Sin embargo, a pesar de la carga cultural y religiosa negativa hacia la menstruación, en
líneas generales, las mujeres tienden a una actitud positiva respecto a ella por la íntima
relación que con su rol femenino tiene este proceso fisiológico. Incluso es frecuente
asociar su falta con la presencia de enfermedad. Muchas mujeres la viven como un
mecanismo de purificación que permite eliminar sustancias tóxicas o «sangre mala».
De la misma manera, muchas mujeres asocian la menstruación con feminidad,
fertilidad y juventud, siendo su pérdida el fin de una etapa y la llegada de otra
relacionada con el envejecimiento.
A pesar de la actitud positiva de la mujer hacia la menstruación, estudios llevados a
cabo para conocer las actitudes, necesidades y preferencias respecto a la posibilidad de
introducir cambios el patrón menstrual indican que la mayoría (80,5%) preferiría algún
cambio en su ciclo menstrual, como tener menos dolor, ciclos más cortos, menos
cantidad de flujo menstrual o incluso, no tener la menstruación. No cabe duda de que
estos hallazgos con respecto a las preferencias manifestadas por las mujeres tienen
importantes implicaciones respecto al futuro desarrollo de la anticoncepción.
¿La menstruación debe ser la regla?
Podría cuestionarse, desde una perspectiva evolucionista si los actuales patrones
menstruales son naturales, es decir, si la menstruación regular y mensual durante años
es un estado natural y saludable. Es posible que los seres humanos modernos estén
realmente adaptados para la vida en la Edad de Piedra, lo cual choca con el hecho de
que las mujeres de los países occidentales experimenten tres veces más menstruaciones
que las de sociedades de cazadores-recolectores. Es decir, los recientes cambios en el
estilo de vida han resultado en que consideremos a la menstruación mensual como el
estado de salud «natural», cuando es posible que no lo sea, y que los cuerpos de las
mujeres no estén «diseñados» para los más de 400 ciclos que experimenta la mujer
contemporánea71. Cada vez que una célula se divide es una oportunidad para que
tenga lugar una mutación cancerosa, y si hay tasas de renovación celular mayores, hay
más oportunidades de mutaciones. Las implicaciones clínicas de esto pueden ser
importantes, de modo que se sugiere que el aumento incontrolado de la exposición de
las mujeres a las hormonas femeninas, estrógenos y progestágenos, debido a los
cambios en el estilo de vida, ha incrementado dramáticamente las tasas de cánceres
reproductivos, especialmente el de mama72. De esto nos ocuparemos en el siguiente
capítulo.
71 Short RV. The evolution of human reproduction. Proc Roy Soc London series B Biol Sciences 1976. 195: 3-
24. 72 Eaton SB, Pike MC, Short RV, Lee NC, Trussell J, Hatcher RA, Word JW, Worthman CM, Blurton Jones
NG, Konner MJ, ill KR, Bailey R, ur ado AM Wo en’s reproduc i e cancers in e olu ionary con e Q
Rev Biol 1994. 69: 353-367.
Figura 1. Cadáver de un pollo de albatros en el atolón de Midway, en el Pacífico, a más de 3000 kilómetros
del continente más próximo. La cultura de lo desechable pasa factura.
o o ra a de C ris Jordan ―Midway journey ( p //www idway il co /)― (www c risjordan co )
Creative Commons. 2009.
9. Cáncer y evolución
María Jesús Cancelo Hidalgo
El cáncer, entendido desde un punto de vista evolucionista, es el resultado de
exposiciones a riesgos y modificaciones genéticas, gestado a lo largo de la evolución.
Como señala Mel Greaves en su libro Cáncer: el legado evolutivo,73 esta enfermedad es
más antigua que el Homo sapiens. El primer cáncer que se conoce en humanos
corresponde a la mandíbula fósil de Kanam, un Australopithecus o un Homo erectus,
descubierta en Kenia en 1932. Descripciones en el Antiguo Egipto y en textos chinos de
unos 3000 años de antigüedad recogen casos de cáncer.
En la actualidad asistimos a un aumento en el número de algunos tipos de canceres y a
un cambio en su comportamiento como por ejemplo, la aparición a edades cada vez
más tempranas del cáncer de mama y de estómago. Se ha explicado enfermedades
como el cáncer como un legado de la evolución y bajo este punto de vista la
justificación a estos cambios vendría dada por la incapacidad que tendrían los
organismos para adaptase a los rapidísimos cambios ambientales que se están
produciendo en los últimos tiempos.
Cáncer e inmunidad
En estos cambios adaptativos la inmunidad juega un papel decisivo. Se diferencia en
dos tipos: adaptativa o innata.
La inmunidad innata discrimina a los patógenos mediante sistemas de reconocimiento
para ellos. Pero los patógenos evolucionan más rápido que las especies superiores, cu-
yo sistema de reproducción es comparativamente mucho más lento y es por ello que
surge la necesidad de una inmunidad adaptativa. Este tipo de inmunidad discrimina a
los patógenos identificándolos con gran precisión y además tiene la capacidad de re-
cordarlos, por si vuelven a aparecer. Para poder realizar esta función la inmunidad
adaptativa presenta un potente sistema de generación aleatoria de diversidad que es
capaz de reconocer una enorme cantidad de antígenos, tan amplio que se le considera
preparado para responder a patógenos con los que aún ni siquiera ha tenido contacto.
Tan amplia es su capacidad de respuesta que incluso responde ante sustancias a las
que no debería responder siendo esta la base de la patología alérgica y de las enferme-
dades autoinmunes.
El cáncer es una enfermedad en la cual se afecta a la división o muerte celular, causan-
do una proliferación incontrolada de células propias. A veces interviene un patógeno
oncogénico como el virus del papiloma humano, y en ese caso el sistema inmunitario
tiene un papel importante en la prevención de ese tipo de cánceres, como lo acredita el
73 Greaves M. Cáncer: el legado evolutivo. Barcelona. Crítica. 2002.
éxito de la vacuna actualmente existente. Pero más a menudo las mutaciones ocurren al
azar, sin que exista un patógeno conocido, y entonces se discute si el origen del pro-
blema sería que el sistema inmunitario ignora al tumor o bien, que falla en el control de
las células tumorales. El peor escenario se produce cuando las mutaciones tienen lugar
en zonas destinadas al control del crecimiento y las células afectadas comienzan a pro-
liferar sin ningún tipo de control.
Dado que esta enfermedad es consecuencia de un elevado crecimiento de células
anormales que invaden y destruyen los tejidos, el fenómeno del cáncer desde la pers-
pectiva evolucionista habría que verlo como el resultado de los conflictos entre el orga-
nismo y las células que lo componen. Si en una célula se produce una mutación que
permite a la misma reproducirse por encima de la tasa de división de las células nor-
males del tejido donde se formó, podría invadir dicho tejido o tejidos adyacentes, pro-
vocando la enfermedad. Esto potencialmente puede ocurrir en cualquier organismo
pluricelular, ya que las mutaciones ocurren al azar, por lo que la selección natural favo-
recerá a lo largo de la evolución la aparición en nuestro organismo de mecanismos de
detección y eliminación de estas células que inician una reproducción exagerada, en un
intento de mantener la armonía entre los distintos componentes de un individuo. Sin
embargo, estos mecanismos de control de desarrollo y de eliminación de las células
que inician un crecimiento exagerado no son infalibles y, además, debido a que están
basados en proteínas codificadas por genes, también son susceptibles de mutación. Es
decir, que el fenómeno del cáncer podría tener su origen en fallos de los mecanismos
de detección y eliminación de células anormales».
El cáncer surgiría entonces cuando en algún momento se perdiera el férreo control en
el crecimiento celular y parece casi milagroso que la presencia del cáncer no sea la
norma en un individuo ya que, además de las propiedades intrínsecas de las células
cancerosas como mutabilidad, migración, invasión territorial o el clonado egoísta,
existe una vulnerabilidad inherente a funcionamientos defectuosos, teniendo el azar un
papel importante en ello.
Todas las células conservan aún su independencia original, y solo merced a unos rígi-
dos controles del organismo se ciñen al dictado de la supervivencia del mismo, y no a
la propia. Y desde un punto de vista simplista, dejar descendencia y no morir cuando
corresponde es, en principio, lo evolutivamente ventajoso para cualquier individuo, y
es también aplicable para cualquier célula. Y en definitiva, eso es lo que hacen las célu-
las cancerígenas: reproducirse incansablemente y tratar de eternizarse, para seguir re-
produciéndose. Un ejemplo de ello son las líneas celulares que aún se conservan del
cáncer de mama de la Hermana Catherine Frances, monja del convento Immaculate
Heart of Mary, en Monroe, Michigan cuyo nombre era Frances Mallon, fallecida en 1970.
La línea celular derivada de este cáncer, cuyo acrónimo es MCF-7 (Michigan Cancer
Foundation–7), se mantiene en la actualidad como patrón de referencia en la investiga-
ción de tratamientos para el cáncer de mama.
Los cambiantes factores ambientales
Pero no olvidemos un aspecto fundamental en todo este proceso y es que los genes se
expresan influenciados por el ambiente. En el cáncer, enfermedad en la que intervienen
múltiples factores, no es fácil determinar en cada caso cuáles son los factores genéticos
y cuales los ambientales. En algunos cánceres se ha podido identificar un factor causal
necesario, como es el virus del papiloma humano en el cáncer de cuello de útero,
mientras que en otros, el mayor peso en cuanto su origen hay que achacarlo a la
genética, estando presente un claro componente hereditario.
Si además tenemos en cuenta que la mayoría de los canceres aparecen a edades avan-
zadas, podríamos decir que la efectividad de las defensas frente a la proliferación de
estas células, tiene más fallos a partir de esa edad. Por otro lado, hay que tener en cuen-
ta el contacto con agentes mutágenos que incrementan la probabilidad de errores en la
copia del material genético durante la división celular. Parece que el contacto con estos
agentes mutágenos se ha incrementado considerablemente en la sociedad actual debi-
do a la exposición a múltiples contaminantes industriales, plaguicidas, rayos ultravio-
leta, y otros.
Posiblemente, y debido a que el individuo puede actuar para la prevención, se ha dado
una notable importancia a los factores ambientales y al estilo de vida en la génesis del
cáncer. Algunos, no ofrecen dudas como es el tabaco para algunos tipos de cáncer de
pulmón, pero otros se encuentran controvertidos, cambiando incluso a lo largo del
tiempo la percepción que sobre ello se tenía, influenciado al menos en parte, por modas
o tendencias. Estos son algunos factores que explican porque nuestra sociedad
occidental tiene una incidencia tan alta de cáncer. Resulta de gran interés las
diferencias en la prevalencia de distintos canceres hormonodependientes en función
del tipo de sociedad analizada y de las costumbres de las mismas.
Las muy variables tasas de incidencia de los cánceres, su distribución geográfica y
cambios en el tiempo son claramente reflejo de cómo sociedades e individuos se
comportan y cambian a lo largo del tiempo. Ocurren fluctuaciones relativamente
rápidas del estilo de vida, en contraste con una genética más estable. Algunos ejemplos
como el cáncer de pulmón o el melanoma son un producto claro de la revolución
industrial. El cáncer de colon, cada vez con una mayor intensidad se relaciona con
hábitos dietéticos modernos así como el de cérvix, se relaciona con los cambios en los
hábitos sexuales.
Hay ejemplos que estudian la relación de algunos patrones de estilo de vida con la
frecuencia de aparición de algunos cánceres. Un ejemplo de ello es el consumo de soja
en su relación con el cáncer de mama. Estudios epidemiológicos han mostrado notables
diferencias existentes en la incidencia de canceres estrógeno dependientes como mama
y próstata en las poblaciones que consumen alta cantidad de soja y las que consumen
baja cantidad, encontrando menor incidencia entre la primera. Sin embargo, ese efecto
protector se perdía al integrarse la población en las costumbres dietéticas de los países
con bajo consumo de soja, notando este efecto ya en las primeras generaciones lo que
desde un punto de vista evolucionista, indica la «falta de tiempo» para que se
produzcan mecanismos adaptativos a esta nueva situación.
En 1990 aparecieron publicados los trabajos de Stephen Barnes74 mostrando como la
adición de proteína de soja a la dieta habitual utilizada en el laboratorio, se asociaba
con un descenso significativo de tumores mamarios que habían sido inducidos
químicamente en las ratas. Estos hallazgos llevaron al National Cancer Institute a
fomentar un gran número de investigaciones en este sentido. La identificación de
factores dietéticos que afectaran el riesgo de cáncer de mama ha tenido sin embargo,
resultados contradictorios para establecer el papel que juegan otros nutrientes como la
grasa, la fibra o las frutas y vegetales y por ello, es difícil establecer recomendaciones
específicas en cuanto a uso con objeto de la prevención del cáncer.
Un año después, se publicó un estudio caso-control que indicaba que el consumo de
modestas cantidades de soja se asociaba con una reducción del riesgo de cáncer de
mama en las mujeres premenopáusicas de alrededor del 50%, sin mostrar
modificaciones en las postmenopáusicas. Estos resultados, aumentaron aún más el
interés por la soja, centrando el estudio del efecto anticancerígeno de esta legumbre en
las isoflavonas, sugiriéndose que estas sustancias podrían ejercer un efecto
antiestrogénico en el tejido mamario. El efecto antiestrogénico de la soja fue puesto de
manifiesto en 1966 al comprobar cómo la inyección subcutánea de genisteína en ratas,
inhibía el efecto de la estrona sobre el crecimiento uterino. Además, se objetivó la
capacidad de la genisteína para producir una inhibición de determinadas enzimas
como la tirosinkinasa, enzima que se encuentra sobreexpresada en las células
cancerosas, lo que abrió la puerta para la investigación del efecto, especialmente de la
genisteína, en otros procesos enzimáticos implicados en la regulación y crecimiento
celular y en moléculas implicadas en la apoptosis celular, aspectos que actualmente
ocupan muchas líneas de investigación.
Resulta clásica la referencia a las observaciones de casos control y estudios
prospectivos de cohortes respecto a la menor incidencia, entre cuatro y seis veces, de
cáncer de mama en la población del sudeste asiático respecto a la población occidental,
teniendo además las mujeres que padecen un cáncer de mama y que habitan en estas
zonas, una mayor superveniencia. Estas diferencias probablemente no son relacionadas
con factores genéticos sino factores del entorno. La dieta de las mujeres asiáticas difiere
considerablemente de la realizada por las occidentales especialmente en las cantidades
de fibra, grasa y soja rica en fitoestrógenos ya que mientras que las asiáticas consumen
cantidades de soja entre 10 y 50 gramos al día, las occidentales tan solo consumen entre
1 y 3 gramos. Estos hallazgos llevaron a un gran entusiasmo inicial sobre el posible
74 Barnes S, Grubbs C, Setchell KDR, Carlson J. Soy beans inhibit mammary tumors in models of breast
cancer. In: Mutagens and Carcinogens in the Diet (Pariza M, ed.). Wiley-Liss. New York. 1990. pp.239-253.
Barnes S. Effect of genistein on in vitro and in vivo models of cancer. J Nutr 1995; 125: 777S-783S.
efecto anticancerígeno de la soja, proponiéndose incluso la recomendación de su
consumo en mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, saber el papel exacto que
desempeña la soja en esta menor incidencia y mayor supervivencia es desconocido en
este momento ya que no se han llevado a cabo estudios específicamente diseñados para
valorar esta circunstancia. No obstante, recientemente se ha publicado un trabajo en el
cual, el consumo de tofu se asociaba con una mayor supervivencia en pacientes con
cáncer gástrico. Por otra parte, y en relación con los resultados obtenidos en los
trabajos del equipo de Coral Lamartiniere,75 parece importante el hecho de que la
exposición al consumo de soja haya sido temprana, y recordemos en este sentido que,
en poblaciones donde el consumo está integrado como parte de la cultura, la
exposición ocurre ya cuando la niña se encuentra en el vientre de su madre y se
mantiene a lo largo de toda su vida. Esta idea es apoyada por los resultados del grupo
de Xiao-Ou Shu,76 quien encuentra que aquellas mujeres que consumieron tofu durante
la adolescencia (13–15 años) desarrollaron menos frecuentemente cáncer de mama de
adultas, tanto en la pre como en la postmenopausia, que aquellas muchachas que no
consumieron soja durante su adolescencia. Estudios realizados en población de Asia,
encuentran que el consumo de soja en adultos reduce el riesgo de cáncer de mama en
mujeres postmenopáusicas. Pero en las mujeres asiáticas nacidas en USA ese efecto
protector se pierde. La explicación a este hecho seria que las mujeres nacidas en Japón,
consumen soja como un reflejo de su tradicional estilo de vida.
Los datos en la premenopausia resultan inconsistentes, encontrando trabajos que
indican ausencia de modificaciones del riesgo, otros que señalan modestos beneficios y
otros que encuentran gran reducción del riesgo. Esto lleva a pensar si estos resultados
inconsistentes puede indicar que la mujer occidental que consume soja, tiene un estilo
de vida que resultaría protector contra en cáncer de mama. Aunque estos datos son
tremendamente interesantes, no podemos olvidar que el papel protector de la soja en el
cáncer de mama es una hipótesis ya que la protección mostrada en la población asiática
podría deberse a otros aspectos como otras características dietéticas, o a otros aspectos
socioculturales.
Cáncer de mama. ¿Un problema en evolución?
La identificación de la mujer con factores de riesgo de cáncer de mama es uno de los
objetivos de la prevención, sin embargo, no están claramente establecidos cuales son
estos factores, el peso de los mismos en la génesis del cáncer ni las estrategias de
prevención que podrían llevarse a cabo. Ser mujer es el principal riesgo para el cáncer
75 Betancourt AM, Wang J, Jenkins S, Mobley J, Russo J, Lamartiniere CA. Altered carcinogenesis and
proteome in mammary glands of rats after prepubertal exposures to the hormonally active chemicals
bisphenol a and genistein. J Nutr 2012; 142(7):1382S-1388S. 76 Lee SA, Shu XO, Li H, Yang G, Cai H, Wen W, Ji BT, Gao J, Gao YT, Zheng W. Adolescent and adult soy
food intake and breast cancer risk: results from the Shanghai Women's Health Study. Am J Clin Nutr 2009;
89(6): 1920-1926.
de mama. Además de este, otros factores se han relacionado con el cáncer de mama
como la edad. El cáncer de mama es extremadamente raro entre mujeres de edad
inferior a 20 años e infrecuente en la tercera década de la vida. En las zonas geográficas
de alta prevalencia en el grupo de edad 30-34 años, su incidencia es de 25 casos por
100.000 aumentando a 189 por 100.000 en el grupo etario de 45-48. El incremento
continúa a lo largo de la vida. Así, en las mujeres de 70-74 años la incidencia es de 476
/100.000. Esta curva de incidencia en función de la edad es superponible en las zonas
geográficas de riesgo intermedio o bajo.
La mayor frecuencia de aparición según avanzan los años, corre parejo con un punto
de vista evolucionista, considerando que el envejecimiento se asociaría a un peor
control de los mecanismos que regulan el crecimiento celular y desde el punto de vista
evolutivo, esto es totalmente plausible. Es de esperar que en la evolución se seleccione
intensamente contra fallos de diseño inherentes que aumenten apreciablemente el
riesgo de muerte en individuos reproductivos o pre-reproductivos, que por tanto en
ellos, los controles que regulan el crecimiento celular exagerado propio de los tumores
esté intensificado. Por el contrario, que esto ocurra en individuos que ya no pueden
reproducirse, tendría un efecto neutro para la selección de la especie.
El análisis de factores reproductivos tiene interés desde un punto de vista
evolucionista. Como vimos en un capítulo anterior, la menarquia representa el
desarrollo de la maduración del entorno hormonal. En la actualidad existe una edad
más temprana de aparición de la primera menstruación en comparación con tan solo
una o dos generaciones anteriores. La edad temprana en la que se produce la
menarquia ha sido asociada con incremento del riesgo de cáncer de mama,
señalándose en múltiples estudios esta relación tanto con el cáncer en la pre- y
postmenopausia. La justificación a este hecho estaría basada en la existencia de un
mayor tiempo de exposición del tejido mamario a los estrógenos endógenos.
También las características del ciclo menstrual guardan una relación con el riesgo de
cáncer de mama. Ciclos de duración corta se han relacionado con más alto riesgo,
justificado porque en estas mujeres, existe un número mayor de ciclos y por tanto, un
mayor tiempo global en fase lútea comparando con mujeres que presentan ciclos más
largos. En la fase lútea, los niveles de estrógenos y de progesterona se encuentran
elevados pudiendo influir en el tejido mamario. Por el mismo motivo, ciclos irregulares
y prolongados se relacionan con un descenso del riesgo.
Son clásicos los trabajos de Beverly Strassman77 entre las mujeres Dogon de Mali, con el
objetivo de analizar la relación biológico-cultural de la conducta reproductora humana.
Eligió esta comunidad para sus estudios ya que se trata de una sociedad tradicional
77 Strassmann BI, Warner JH. Predictors of fecundability and conception waits among the Dogon of Mali. Am J Phys Anthropol 1998; 105(2): 167-184.
Strassmann BI. Menstrual cycling and breast cancer: an evolutionary perspective. J Womens Health 1999;
8(2): 193-202.
Strassmann B. Menstrual hut visits by Dogon women: a hormonal test distinguishes deceit from honest
signaling. Behavioral Ecol 1996. 7(3): 340–315.
cuya religión basada en el culto a los antepasados exige que las mujeres menstruantes
pasen la noche en una cabaña específica (figura 1). Además tienen una fertilidad no
restringida por maniobras anticonceptivas. Durante más de dos años controló las muje-
res que iban a la cabaña y confirmó que tenían la regla observando determinados cam-
bios hormonales en las muestras de orina que les tomaba. Sus cálculos indican que,
como media, una mujer en una población de fertilidad natural como es la de los Do-
gon, tiene solo 110 ciclos menstruales en su vida. El resto del tiempo o es prepúber, o
está embarazada, o dando el pecho o menopáusica. Por el contrario, las mujeres de los
países industrializados tienen de 350 a 400 ciclos menstruales durante su vida. Llegan
antes a la menarquía, a los l2´5 años de edad, mientras que en las culturas de fertilidad
natural se alcanza a los 16. Tienen menos niños y casi no hay lactancia. Todos estos
factores conducen a que las mujeres del mundo industrializado pasen buena parte de
su vida menstruando mientras que en las sociedades más tradicionales las mujeres
pasan la mayor parte de su vida reproductora en la amenorrea de la lactancia.
Se ha sugerido que la consecuencia esos cambios en los ciclos menstruales, puede
haber sido el incremento en las tasas de cáncer reproductivo entre las mujeres de las
naciones industrializadas. Se ha estimado que las mujeres de las culturas económica-
mente desahogadas tienen casi cien veces más riesgo de contraer cáncer de mama que
las de los pueblos de cazadores-recolectores. Este aumento del riesgo probablemente se
deba no sólo al poco ejercicio y la dieta rica en grasas, sino también a un número de-
masiado elevado de ciclos menstruales a lo largo de la vida. La exposición repetida a
las hormonas del ciclo ovárico ―que se debe a la temprana menarquía, la menopausia
tardía, la falta de embarazos y la poca o nula lactancia― también parece estar implica-
da en otros tipos de cánceres reproductivos como el de ovario.
Siguiendo esta línea argumental, el número de embarazos y edad en el primer embara-
zo a término también se ha analizado como posible factor de riesgo. Las mujeres nulí-
paras tienen un riesgo incrementado comparando con las que tienen hijos. Este riesgo
es manifiesto después de la edad de 40–45 años, aunque no resulta así en las mujeres
diagnosticadas de cáncer de mama en edades más jóvenes. En la mayoría de los estu-
dios epidemiológicos, una edad joven en el momento del primer embarazo a término,
predice un bajo riesgo a lo largo de la vida. La reducción en el riesgo tras un embarazo
comparado con una mujer nulípara no es inmediata sino que se manifiesta 10-15 años
después. El primer embarazo a término se asocia con cambios permanentes en el epite-
lio glandular del tejido mamario y con cambios en las propiedades biológicas de las
células mamarias que las harían más resistentes frente a otros estímulos por ejemplo,
ambientales.
A nadie se le escapa que los cambios sociodemográficos a los que estamos asistiendo
son responsables de que la edad de la maternidad esté sufriendo un notable aumento.
El largo intervalo desde la menarquia al primer embarazo conduce a que exista una
mayor probabilidad de que se produzcan errores en el ADN que pueden ser
propagados cuando el tejido mamario tiene una proliferación en el embarazo. La
susceptibilidad del tejido mamario a la carcinogénesis se reduce después del primer
embarazo reflejando la mayor diferenciación de la glándula. Además, el número y
espaciamiento de los embarazos también es relevante, de modo que un alto número de
embarazos se relaciona con un descenso del riesgo así como el acortamiento en el
espaciado entre ellos. Esto puede ser debido a que la mama tiene menos tiempo para
acumular daño en el ADN antes de alcanzar la máxima diferenciación tisular por los
repetidos embarazos.
Por otra parte, es antigua la observación de que las mujeres que nunca han lactado,
tienen más riesgo de cáncer de mama que aquellas que si han dado el pecho a sus hijos.
Esta hipótesis se refleja en las variaciones geográficas del cáncer de mama. Las tasas
más bajas se producen en las zonas con mayor frecuencia de lactancia materna y de
mantenimiento durante periodos largos. Una revisión de 50 estudios realizados en 30
países ha mostrado una reducción del 4% por la lactancia durante 12 meses,
señalándose que la falta de lactancia materna o el corto tiempo de lactancia, típica de la
mujer de los países industrializados, tendrían que ver, al menos en parte, con el mayor
número de casos de cáncer de mama que aparecen en ellos. Recordemos que las
mujeres de las sociedades más tradicionales pasan la mayor parte de su vida
reproductora amenorrea de la lactancia.
En el embarazo temprano el número de células indiferenciadas en la mama se
incrementa rápidamente. Si el embarazo continúa hasta el término, estas células se
diferencian en el tercer trimestre disminuyendo así el número de células susceptibles
de malignizarse. La finalización precoz del embarazo (natural o provocado)
interrumpiría el proceso incrementándose el riesgo. Esta hipótesis se apoya en los
resultados derivados de un metaanálisis que señala el aborto como un factor de riesgo
independiente con un incremento del riesgo en mujeres con abortos en relación con
aquellas que tuvieron embarazos a término. Los autores señalan que aunque el riesgo
es bajo, el hecho del alto número de abortos llevados a cabo tendría un impacto global
con un importante con un elevado exceso de casos por año debido a esta causa. Sin
embargo, otros estudios ofrecen resultados contrarios por lo que en este momento, la
evidencia disponible no soporta la relación entre el aborto y el riesgo de cáncer de
mama.
La edad de la menopausia también parece jugar un papel relevante Mujeres con
menopausia quirúrgica antes de los 45 años, presentan una reducción del riesgo de
aproximadamente la mitad, comparadas con mujeres con menopausia natural. La
reducción del riesgo por la edad temprana de la menopausia de debería a la reducción
de la división celular con la terminación de los ciclos menstruales y el declinar de los
niveles endógenos hormonales.
La relación entre el cáncer de mama y la utilización de anticonceptivos hormonales, ha
sido ampliamente debatida. Los resultados de múltiples estudios y metaanálisis que
analizan que el riesgo asociado, en caso de existir, es muy pequeño incluso en mujeres
que han tomado anticonceptivos por periodos prolongados de tiempo de 10 años o
más.
Terapia hormonal y riesgo de cáncer de mama
La relación entre las hormonas exógenas y el riesgo de cáncer de mama, es un tema
muy controvertido, en parte debido al potencial impacto que la gran variedad de
combinaciones de estrógenos/gestágenos así como el tiempo de utilización tienen. Un
metaanálisis de 51 estudios epidemiológicos señala que se producirían 2 casos más de
cáncer de mama por 1000 mujeres que utilizaran terapia hormonal (TH) durante cinco
años, 6 casos después de 10 años y 12 después de 15 años.
En el año 2002 se publicaron los resultados del estudio Women’s Health Initiative el cual
fue suspendido a los 5,2 años de seguimiento teniendo una enorme repercusión
mediática. Se indica un exceso de 8 cánceres de mama por cada 10.000 mujeres/año que
utilizaron TH con estrógenos/gestágenos. Sin embargo, la utilización de estrógenos
transdérmicos asociados a progesterona natural micronizada en un periodo de
evaluación de 5,8 años no incrementa el riesgo de cáncer de mama. Por tanto, el tipo, la
vía y el tiempo de utilización tienen diferente impacto en el riesgo de cáncer de mama.
En conjunto, la literatura estima el riesgo relativo de las mujeres que utilizan TH entre
1,25 y 1,40, señalándose que el riesgo se reduce a los pocos años de suspender su
utilización.
El variable estilo de vida
Desde un punto de vista evolucionista, los cambios más drásticos y que ocurren a
mayor velocidad, son los relacionados con el estilo de vida. Los aspectos relacionados
con el estilo de vida en la prevención del cáncer de mama mejor estudiados son la
dieta, el ejercicio y la modificación de hábitos tóxicos.
El exceso de peso y la obesidad son considerados factores que incrementan de manera
importante el riesgo de cáncer de mama en la postmenopausia. El análisis de las
modificaciones de peso a lo largo de la vida señalan que las mujeres con ganancia de
peso continúa desde la edad media (30 años) a la menopausia pero que mantienen
estable el peso después de esta, tienen un riesgo menor que aquellas en las que
continúa aumentando su peso tras la menopausia. Mantener el peso en la vida adulta
ha sido asociado con una reducción del riesgo del 30-60% en comparación con mujeres
que incrementaron su peso.
La hipótesis de que una dieta baja en grasas es un factor protector para el cáncer de
mama ha sido mantenida durante décadas. Este mismo año se ha publicado los
resultados del único estudio aleatorizado controlado con placebo de prevención
primaria, en el marco del Women’s Health Iniciative (WHI). El objetivo consistió en
evaluar la incidencia de cáncer de mama en dos grupos de mujeres posmenopáusicas
con edad entre 50-79 años, a uno de los cuales se indicó modificaciones dietéticas con
reducción de la ingesta calórica en un 20% e incremento del consumo de vegetales,
frutas y cereales en comparación con un grupo al que no se animó a que realizara
cambios dietéticos. No aparecieron diferencias estadísticamente significativas en la
reducción del riesgo de carcinoma invasivo de mama entre los dos grupos en un
periodo de seguimiento medio de 8,1 años, aunque tendencias sin significación
estadística, apuntan a que un consumo bajo de grasa se asociaría a un menor riesgo.
Los factores nutricionales han despertado un enorme interés debido a las grandes
diferencias de incidencia existente entre países con hábitos dietéticos distintos y como
estas tasas se modifican al producirse una inmigración y adoptar las costumbres del
país receptor. Una de las hipótesis más barajadas en estas diferencias es el distinto
consumo de grasas. Sin embargo, no ha podido ser demostrado que la ingesta de grasa
en la época media de la vida se asocie con un aumento de riesgo posterior. Cada vez se
acumula más información respecto al papel que desempeña la nutrición durante la
infancia y adolescencia en el riesgo posterior de cáncer de mama ya que la abundante
alimentación de los países industrializados se relaciona con menarquia más temprana,
estableciéndose notables diferencias en las tasas de incidencia con países, por ejemplo
asiáticos, donde la menarquia acontece a los 17 años de media.
Nuestros antepasados desarrollaban una actividad física notablemente superior a la
actual. Numerosos estudios en amplias cohortes señalan que las mujeres
posmenopáusicas con actividad física tienen un menor riesgo de cáncer de mama,
siendo controvertidos los resultados entre las mujeres premenopáusicas. Sin embargo,
no está establecido el tipo, cantidad de ejercicio o momento de su realización que
tendrá un impacto positivo sobre la incidencia del cáncer de mama. En la cohorte del
Women’s Health Initiative ―74171 mujeres de 50-79 años― se ha encontrado que, en
comparación con las mujeres sedentarias, aquellas que realizaron una actividad física a
los 35 años, tenían una disminución del 14% del riesgo de cáncer de mama. Hallazgos
parecidos pero menos marcados se manifestaron cuando se analizaron los resultados
para la actividad física a los 18 y a los 50 años. Un incremento de la actividad física se
asocia con una disminución del riesgo. Las mujeres que incrementan su actividad el
equivalente a 1.5-2.5 horas a la semana, tienen una reducción del riesgo del 18%
comparado con las mujeres sedentarias. Además parece ser más beneficiosa la
duración prolongada que la intensidad del ejercicio es decir, realizar poco ejercicio
pero de manera constante, que intensas sesiones de corta duración. En mujeres
diagnosticadas de cáncer de mama el ejercicio ha mostrado un beneficio al señalarse
que reduce el riesgo de muerte por esta enfermedad. En estas pacientes, el mayor
beneficio ocurre en mujeres que realizan el equivalente a caminar 3.5 horas semanales a
paso normal, habiendo poca correlación entre el beneficio y la intensidad del ejercicio.
La asociación del cáncer de mama con el tabaco es controvertida encontrándose tanto
asociaciones positivas, no relacionadas y negativas basadas en el efecto antiestrogénico
del tabaco. Una reciente revisión de señala que el tabaco podría influenciar el genotipo
tumoral encontrándose en mujeres fumadoras una asociación positiva entre
mutaciones TP53 que potencialmente modifican la agresividad del tumor.
Teóricamente, la prevención o el cese del tabaquismo puede reducir el daño genético
producido por el tabaco, pero no está establecido el impacto de esta acción en la
incidencia del cáncer de mama.
Numerosos estudios epidemiológicos señalan la relación entre el consumo de alcohol y
cáncer de mama especialmente receptor estrogénico positivo. La ingesta de moderadas
cantidades de manera continua ―una o dos bebidas/día― se ha asociado con
incrementos de 30-50%, especialmente en mujeres con bajo índice de masa corporal y
este riesgo no varía por el tipo de alcohol consumido o por la cantidad. Tampoco hay
estudios de calidad señalando el impacto de la prevención o del cese del alcoholismo
sobre el riesgo de cáncer de mama pero si está descrito como un consumo adecuado de
flatos podría mitigar el exceso de riesgo asociado con el alcohol.
La biología evolutiva nos muestra que algunas dolencias, entre ellas el cáncer, no sólo
se explican por causas inmediatas, sino también debido a la discordancia existente
entre nuestra genética y la rápida adquisición de estilos de vidas menos saludables.
Radiaciones ionizantes, pesticidas, trabajo y otros
El riesgo de cáncer de mama esta incrementado en mujeres que recibieron radiación en
el tórax en edades jóvenes por exámenes fluoroscópicos por ejemplo para seguimiento
de tuberculosis o para controles de patología ósea como escoliosis. El riesgo parece
influenciarse por la dosis recibida pero sobre todo, por la edad en el momento de la
exposición, encontrándose el máximo efecto cuando ocurrió en edades inferiores a 10
años. También estudios de radioterapia terapéutica por enfermedad de Hodgkin
muestran un riesgo relacionado con la dosis y con la edad. El riego de cáncer de mama
asociado con bajas dosis de radiación proporcionada de manera ocasional, por ejemplo
con el estudio mamográfico o estudios radiológicos ha sido inferido por extrapolación
de la relación dosis respuesta en estudios de mujeres sometidas a dosis altas. Se estima
que menos del 1% de todos los canceres de mama serían resultado del diagnóstico
radiológico. Por otra parte parece existir una susceptibilidad genética a la radiación
teniendo por tanto esta un diferente impacto en distintas mujeres.
Se ha sugerido que sustancias químicas con actividad estrogénica como ciertos
pesticidas o contaminantes producidos en la combustión de hidrocarburos que pueden
ser excretados con la leche, podrían tener un efecto local directo sobre el epitelio de los
lobulillos y conductos galactóforos pero, estudios que analizan los niveles sanguíneos
de sustancias organocloradas usadas como pesticidas no han podido establecer una
relación causal con el riesgo de cáncer de mama. Informaciones sobre sustancias de uso
habitual como desodorantes o antitranspirantes en el sentido de que podrían asociarse
a un mayor riesgo de cáncer de mama no han podido ser probadas y por tanto, no hay
recomendaciones preventivas en este sentido. Esto mismo ocurre para la exposición a
campos electromagnéticos.
Se ha intentado identificar si alguna actividad laboral supone un mayor riesgo de
cáncer de mama. Se ha sugerido que trabajadoras de industrias químicas, cosméticas y
peluqueras tenían un mayor riesgo, pero no se ha logrado evidencia en este sentido al
ser complicado establecer los tiempos y dosis de exposición. Tampoco en trabajadoras
de lugares donde las radiaciones ionizantes están presentes como técnicos de
radiología o empleadas de centrales nucleares se encuentra un aumento del riesgo.
Ciertos disolventes orgánicos empleados en tintorerías o manufacturas del calzado
como el tricloroetileno se han relacionado con varios tipos de cáncer en animales pero
no han podido establecerse una asociación causal con el de mama. Resulta difícil
establecer la relación con la ocupación ya que en ello interactúan otros factores como el
nivel socioeconómico que además puede tener relación con factores reproductivos. Los
estudios que en su diseño han controlado los factores socioeconómicos y
reproductivos, no han podido encontrar una relación con ningún tipo específico de
profesión.
No cabe duda de que los cambios en el timo de actividad han sido profundos en un
tiempo relativamente corto. El paso de una sociedad agraria a industrializada ha
ocurrido en pocos años. Bajo un punto de vista evolucionista, el hombre ha modificado
las reglas del juego evolutivo y ha quedado atrapado en un desencuentro entre
naturaleza y ambiente, y esto sin duda tiene algún tipo de consecuencia.
Gran implicación mediática tienen los implantes mamarios de silicona. No se ha
encontrado una relación entre los implantes de silicona y el cáncer de mama, es más,
estudios observacionales señalan una reducción del riesgo en mujeres portadoras de
estas prótesis comparado con la población general, posiblemente debido a que en ellas
se realiza generalmente un estudio mamario preimplantacional y que excluye a las
mujeres con anomalías en el tejido mamario. Además se ha implicado en este menor
riesgo a las propias características de las mujeres que solicitan implantes para
aumentar el tamaño mamario ya que suelen ser mujeres delgadas y con un estilo de
vida más saludable que la población general.
Familia, genes y evolución
La presencia de cáncer en la familia, es relevante aunque la mayoría de los casos de
cáncer de mama ocurren en mujeres sin antecedentes familiares, y solo el 5–10%
acontecen en mujeres con historia familiar positiva y una parte de ellos son debidos a
la presencia de mutaciones en genes de alta penetrancia como el BRCA1 o BRCA2 del
cromosoma 17. Las interacciones de múltiples genes con factores ambientales puede
ser el origen en otros casos. El cáncer de mama relacionado con mutaciones genéticas
guarda relación con la edad, de modo que las mutaciones de BRCA1 están presentes en
el 8% de las mujeres con cáncer menores de 30 años mientras que solo lo hace el 1% de
las mayores de 50 años. El riesgo estimado de desarrollar un cáncer de mama para una
mujer portadora de mutación en BRCA 1 es del 20% a los 40 años, 51% a los 50 años y
del 87% a los 70 años. Además, estas mujeres tienen un riesgo incrementado de cáncer
de mama contralateral (64%), de cáncer de ovario (23% a los 50años, 63% a los 70) y de
colon (8% a los 70 años). Para complicar aún más las cosas, han sido descritas más de
100 distintas mutaciones en el gen BRCA1 en diferentes familias y no está
definitivamente establecido si todas ellas comportan un incremento del riesgo para el
cáncer de mama y si éste sería igual para todas ellas. Por otra parte, la tecnología actual
solo detecta el 70% de las mutaciones del BRCA1 y de las detectadas, algunas pueden
representar un polimorfismo y no ser clínicamente significativas. Es por todo ello que
en estos momentos no está indicada la identificación de mutaciones genéticas como
cribado poblacional. Por otra parte la decisión de realizar esta determinación de
manera individual a una mujer con riesgo de cáncer de mama, debe ser
cuidadosamente evaluada y entendidas las implicaciones que de su resultado derivan
tanto éticas como legales. Estaría justificada su realización en caso de probabilidad
razonable, basado en la historia familiar. La probabilidad de un resultado positivo es
alta cuando existen miembros directos afectados de cáncer de mama y ovario
diagnosticados antes de los 55 años. Una mujer con cáncer en una mama, tiene 3-4
veces incrementado el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer en la otra mama o en otra
parte de la misma mama.
Nada preocupa más a una mujer que saber que su madre o un familiar directo
presentan un cáncer de mama. Según los antecedentes, el cáncer de mama se puede
diferenciar en esporádico ―en el que no se identifican antecedentes familiares en 2
generaciones previas; represen a en re un 60 y un 80% de los casos―; amiliar
―existen uno o más antecedentes familiares en primer o segundo grado; constituye un
15-20% de los casos―; y ereditario ―en el que hay antecedentes de cáncer de mama y
otros tipos de cáncer relacionados; es autosómico dominante y puede identificarse
mutaciones genéticas; representa un 5-10% de la o alidad de canceres de a a―
En términos absolutos, el cáncer de mama hereditario tiene una frecuencia de aparición
baja pero esto seguramente es un artefacto y podría alcanzar valores mucho más
elevados ya que, con probabilidad, muchos cánceres de mama familiares son
catalogados como tal, ante la imposibilidad de diagnosticar adecuadamente en estos
momentos anomalías genéticas que podrán ser identificadas en un futuro, engrosando
el grupo de cánceres de mama hereditarios. Estudios genéticos han demostrado que
entre un 5 y 10% de los cánceres de mama son hereditarios debidos a cambios
genéticos o mutaciones de línea germinal producidas en genes individuales de
susceptibilidad al cáncer altamente penetrantes y con transmisión autosómica
dominante. El descubrimiento de genes relacionados con el cáncer ha permitido
identificar a aquellos individuos portadores de una predisposición hereditaria,
individualizar su riesgo, promover conductas de prevención y hacer un cribado
individualizado con el fin de conseguir una detección precoz.
En Octubre de 1994 se comunicó la localización del BRCA-1, gen que se encuentra en el
cromosoma 17. Poco después fue localizado el BRCA-2 en el brazo largo del
cromosoma 13. Recientemente se ha incorporado BRCA-3, también en el cromosoma
13. Alrededor del 80% de los canceres hereditarios están causados por mutaciones en
estos genes. Normalmente estos genes ayudan a prevenir el cáncer, produciendo unas
proteínas que evitan que las células crezcan anormalmente. Su mutación supone una
modificación de este mecanismo protector y por tanto, un incremento del riesgo de
cáncer de mama que puede ser entre un 60–85% durante la vida de las mujeres
portadoras de estas anomalías, teniendo además un incremento en el riesgo de
desarrollar cáncer de ovario. El cáncer de mama en estas mujeres se presenta con más
frecuencia en la premenopausia y de manera bilateral que en las no portadoras de esta
mutación. La incidencia de estas mutaciones es de 1 cada 800 mujeres de la población
general, siendo más frecuente en algunas poblaciones como los descendientes de judíos
Ashkenazi donde se encuentra en el 2%.
El riesgo de cáncer de mama en los portadoras del BRCA-1 es de alrededor del 50% a
los 50 años y de 85% a los 70 años aunque los datos obtenidos de familias con mutación
del BRCA-1 no son extrapolables a portadoras esporádicas de dicha alteración. Cuando
la alteración es del BRCA-2 el riesgo a los 60 años es del 60% y del 90% a los 80 años.
En estos momentos, la determinación genética de mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2
solo debe realizarse en el contexto de estudios de investigación o bien en casos muy
seleccionados y nunca como cribado poblacional u oportunista, ya que las estrategias
de consejo genético, el impacto psicosocial, las consecuencias legislativas, y la
actuación médica en la prevención se encuentran aún en investigación y no hay
consenso establecido en cuanto a las recomendaciones específicas.
Ante una mujer con una historia familiar de afectados, existe la posibilidad de realizar
un estudio genético que identifique la presencia o no de estas mutaciones. Este tipo de
estudios y la información sobre ellos, precisa de una adecuada selección del riesgo
genético y de un conocimiento de las implicaciones que tiene proporcionar una
información que puede tener unas implicaciones posteriores importantes sobre todo a
nivel personal y familiar.
Hallazgos sugestivos de cáncer de mama hereditario
Diagnóstico a edad temprana (menos de 40 años)
Cáncer de ovario en mujer con historia familiar de cáncer de mama u ovario
Cáncer de mama y ovario en la misma mujer
Cáncer de mama bilateral
Cáncer de mama en paciente varón
Descendiente judío Ashkenazi e historia familiar de cáncer de mama
Otro 15-20% de cánceres de mama presentan una agregación familiar pero no se puede
identificar dicha transmisión autosómica dominante o mutaciones en los genes. Estos
casos resultan difíciles de explicar, posiblemente algunas interacciones ambientales
contribuyen al efecto en genes de baja penetrancia o posiblemente estén involucradas
mutaciones que aún no han podido ser identificadas. El primer paso consiste en la
realización de una adecuada historia familiar que contemple la presencia de cáncer de
mama en familiares, especialmente si existen de primer grado (madre o hermana),
señalando la edad a la que se realizó el diagnóstico. Tener un familiar de primer grado
con cáncer de mama aumenta el riesgo al doble y dos familiares de primer grado lo
incrementa hasta cinco veces.
En líneas generales, se considera un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama
cuando en la familia aparece:
- Diagnóstico de cáncer de mama antes de los 50 años en un familiar de 1º grado
(madre, hermana, hija).
- Dos o más familiares con cáncer de mama u ovario.
- Cáncer de mama bilateral en algún familiar
- Cáncer de mama y ovario en algún familiar
- Cáncer de mama en varón
- Historia familiar de cáncer hereditario
No siempre las informaciones vertidas en la sociedad son adecuadas al conocimiento
real de los factores implicados en el cáncer. La prensa y los medios de comunicación,
muestran una apreciación y capacidad enormemente variadas a este respecto, desde la
equilibrada y muy bien informada hasta la combinación de ignorancia y
sensacionalismo. No es sorprendente que el público quede confundido por supuestas
causas, y sobre todo por las informaciones respecto a tratamientos milagrosos. Es
importante explicar de una manera adecuada la enorme diferencia que hay en cuanto a
la prevención, el diagnóstico precoz, consejo genético o tratamiento entre cánceres
que involucran genes mutantes heredados y de alta penetrancia, como los BRCA1 y 2
en el cáncer de mama, y los más comunes cánceres «esporádicos» debidos a
mutaciones adquiridas que surgen por exposición ambiental.
¿Qué podemos hacer?
Hace ya más de 25 años que los epidemiólogos Doll y Peto,78 dijeron que el 80% o más
de los cánceres en general, podrían ser evitables. El fumar es el ejemplo más obvio,
pero el evitar una excesiva exposición al sol (para individuos de piel clara) y un
régimen saludable de dieta y ejercicio son otros. La educación de la población es crucial
en este esfuerzo.
78 Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United
States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66(6): 1191-1308.
Los patrones cambian, podemos mejorar en prevención, detección precoz y tratamien-
tos, pero es de suponer que el problema siempre estará con nosotros, particularmente
atendiendo a los cambios demográficos a los que estamos asistiendo en los últimos
tiempos, los cuales indican cohortes mayores de individuos cada vez más ancianos lo
que conlleva una mayor propensión a errores genéticos, asociados a estilos de vida
que evolucionan rápidamente sin el filtro de aptitud de la selección natural.
A día de hoy, parece indudable que la teoría evolutiva puede aportar mucho al avance
médico, no solo comprendiendo mejor las enfermedades y reacciones del organismo,
sino también en la prevención y tratamiento de las enfermedades y en las políticas de
salud pública. No podemos atrasar el reloj evolutivo, pero una comprensión coherente
de la vulnerabilidad intrínseca y de los beneficios que la evolución nos ha legado,
debería como mínimo avalar medidas de salud pública encaminadas a una prudente
evitación o reducción del riesgo. Una estrategia de clara utilidad sería potenciar los
mecanismos defensivos del organismo en individuos de riesgo.
Desde la perspectiva del tratamiento, y teniendo en cuenta que el problema es debido a
un conflicto genético entre los diferentes clones de células y el organismo, ahí es donde
las investigaciones, sobre todo a nivel genético, se deben centrar, en un intento de
comprender la patología molecular del cáncer y en la identificación de dianas molecu-
lares específicas para la terapia.
Pese a todos los esfuerzos en la investigación, actualmente todavía continuamos
recurriendo a tratamientos muy agresivos para el cáncer y como señala Alan
Ashworth,79 son tratamientos «”medievales”: cortar (cirugía), quemar (radioterapia) o
envenenar (quimioterapias no específicas)». Este autor plantea que cuando
comprendamos mejor los procesos darwinianos a través de los cuales se desarrollan las
células cancerosas, deberíamos ser capaces de controlar la enfermedad, en lugar de
matar las células degeneradas, se las llevaría de vuelta al proceso natural de control del
crecimiento, actuando también en el sistema inmunológico para que este sea capaz de
eliminar por sí mismo los residuos tumorales remanentes. Una terapia así de específica
no tendría que afectar al tejido sano, lo cual es una de las severas limitaciones que
tienen los tratamientos actuales.
Reflexiones finales
La medicina evolucionista tiene por objetivo ayudar a entender las enfermedades a
través de los procesos evolutivos.
El cáncer representa un problema intrínseco a la evolución humana por su
imperfección en el mantenimiento y reparación de la estructura genética lo que implica
79 Ashworth A. An interview with Pharmacogenomics for the breast cancer special focus issue. Pharmacogenomics 2012; 13(6): 651-654.
una mutabilidad en los genes, insertos en los cromosomas y expuestos a un entorno
hostil.
En el ser humano se ha producido una enorme discordancia entre su biología y su
rápidamente cambiante cultura, por lo que la genética es incapaz de adaptarse a los
nuevos hábitos sociales. La consecuencia es un daño celular acumulativo y un creciente
riesgo de cáncer.
Nuestro deber no es vencer a la biología, sino entenderla y trabajar con ella dando la
importancia que realmente tiene a modificar nuestro modo de vida y de cambiar
algunas de nuestras expectativas. Puede que haya llegado la hora de aprender de
nuestro lejano pasado o de nuestros contemporáneos de otras culturas, para así tratar a
nuestro cuerpo de una forma más acorde a como lo dispuso la naturaleza.
Figura 1. «Cabaña menstrual» (Ginu punulu) dogon en Mopti, Mali. Fotografía de Erwin Bolwidt. 10 de
octubre de 2005.
10. Evolución y suelo pélvico: más problemas derivados
de la inteligencia
Alberto Salamanca Ballesteros
Uno de los signos de nuestra época es vivir deprisa. Nos envuelve una cultura de la
celeridad. Ahorrar tiempo y lograr la máxima eficiencia. Es una auténtica devoción
por la velocidad que nos sumerge en un estado de permanente hiperestimulación lo
cual conduce a respuestas exageradas y a una desmesurada actividad. Todo esto forma
par e de lo ue, en 1982, Larry Dossey deno in en er edad del ie po ―time
sickness― El con ro er ido in ernis a ejano de ini el s ndro e de la prisa co o la
creencia obsesiva del tiempo finito y autoimponerse la velocidad en cualesquier
aspecto de la vida. Una creencia que acaba impregnándolo todo y que termina siendo
cruel, coercitiva y opresora. Una vorágine en cuyo vórtice cada vez se acentúa más la
desconexión corrosiva entre lo que la vida nos puede ofrecer y nuestras pretensiones
infinitas. La aceleración de nuestra cotidianeidad probablemente comenzó en el siglo
XIX y la industrialización. La cultura de la velocidad nos ha aportado incontables
beneficios, pero es preciso reconocer también que muchos males, sobre todo en los
últimos decenios, han sido fruto directo de aquella.
Es necesario entonces pararse a reflexionar. Pararse a pensar y vivir más lentamente
nos permite ser más creativos y tener más salud. Sentarse a pensar. Me viene a la
cabeza la imagen del pensador de Rodin. Los burgueses de Calais y el pensador de
Auguste Rodin (1840-1917) se expusieron en Granada entre febrero y marzo de 2008
(figura 1).
Bueno, otra forma de relacionar los glúteos, y todos los músculos del suelo de la pelvis,
con la inteligencia es la que propone este capítulo.
Un mono con enorme cerebro y que camina erguido. Crucial confluencia
En la pelvis, una estructura ósea muy peculiar, confluye inexorablemente la evolución
de los principales rasgos de nuestra especie: la bipedestación y la inteligencia, que
requiere cerebros y cráneos mayores. La pelvis está acomodada a la bipedestación
durante largos períodos de tiempo, a la transmisión del peso hacia los miembros
inferiores. Pero también, en la mujer, y sólo en ella, algunas modificaciones
compensatorias, que confieren el característico dimorfismo pélvico sexual y que hemos
examinado con anterioridad, facilitan el desarrollo del parto de un feto con una, en
proporción, enorme cabeza. Las adaptaciones reproductivas en la pelvis femenina son
desventajosas para la mujer en términos de mecánica de la locomoción80. La eficiencia
al caminar es contrapuesta a la eficiencia al parir, y tales fuerzas evolutivas han
moldeado la pelvis en nuestra especie.
Pero, aparte de la bipedestación y la reproducción, la pelvis asume otras funciones de
gran importancia. Uno de los grandes problemas anatómicos derivados de la
adquisición de nuestra típica postura, es mantener dentro del cuerpo las vísceras
pélvicas, que tienden a salir hacia abajo por la pelvis, producto de la gravedad pero
también de la propia función reproductora. Además, con la postura bípeda la presión
de una vejiga repleta o un recto ocupado puede superar la de sus respectivos
esfínteres, algo que muy raramente sucede en los cuadrúpedos. Es necesario pues un
soporte en el suelo pélvico en mucha mayor medida que lo requiere un cuadrúpedo en
su pared abdominal (figura 2).
A la estructura anatómica ósea se añade una muscular (diafragma pelviano) y otra
ligamentario-fascial (fascia endopelviana) que constituyen un sistema el primero de
sostén y de suspensión el segundo. La capa fascial anclando a las vísceras a las paredes
óseas, y la gruesa capa muscular, como un embudo de concavidad inferior en la pelvis,
para evitar el prolapso de los órganos pélvicos. El sustrato anatómico que ofrecen los
músculos y fascias pélvicos y perineales actúa como una unidad altamente
especializada. Se le denomina suelo pélvico. Para su formación se aprovecharon
evolutivamente los grupos musculares dedicados a la movilidad de la cola perdida en
nuestra especie81.
El suelo de la pelvis tiene entonces una función básica que es la de soporte de las
vísceras pelvianas, pero además es responsable de permitir el mantenimiento de la
continencia urinaria y fecal, y asimismo de proporcionar la capacidad coital.
El descenso de la cabeza del feto durante el parto actúa separando y lesionando las
estructuras musculares, elongando y, a veces, desgarrando los haces nerviosos
encargados de la inervación de aquellos músculos, rasgando fascias y rompiendo
ligamentos. El parto, en definitiva, pasa una factura, con frecuencia diferida, a la mujer,
de tal forma que, al cabo de los años, el suelo pélvico se vuelve incapaz de llevar a cabo
las funciones de las que estaba encargado. Y se produce la incontinencia urinaria o la
salida en mayor o menor grado de los órganos pélvicos. Desde esta perspectiva, la
selección natural ha maximizado la reproducción, no la salud.
A la salida de los órganos pélvicos se denomina prolapso genital y puede ocurrir
debido a la fragilidad de estas estructuras anatómicas y a las limitaciones relacionadas
80 Leong A. Sexual dimorphism of the pelvic architecture: A struggling response to destructive and
parsimonious forces by natural & mate selection. McGill J Med 2006. 9: 61.66. 81 Abitbol MM. Evolution of the ischial spine and of the pelvic floor in the Hominoidea. Am J Phys
Anthropol 1988. 75: 53-67.
Keith A. Certain phases in the evolution of man. Br Med J 1912. 1(2675): 788-790.
Ulfelder H. The mechanism of pelvic support in women: deductions from a study of the comparative
anatomy and physiology of the structures involved. Am J Obstet Gyencol 1956. 72: 856-864.
con la adaptación a un papel de soporte de los huesos de la pelvis, músculos y
ligamentos, previamente usados con otros propósitos.
Los estudios de anatomía comparada demuestran que existe una clara correlación
entre el desarrollo de los músculos y fascias del suelo pélvico y el grado en el que la
especie adopta la postura ortógrada. Herbert Elftman82, hablando de la evolución del
suelo pélvico en los primates, señalaba que «el hallazgo más sobresaliente es la
ausencia de desarrollo muscular con el progreso compensatorio de tendones y fascias»,
de modo que se favorecería la función de soporte con un gasto energético menor. Es
decir, el papel fundamental desarrollado por las fascias en la pelvis incorpora además
el valor de economía energética. Por ejemplo, el babuino (Papio ursinus), que se muestra
fundamentalmente pronógrado, presenta unas capas fasciales endebles y delgadas y,
por el contrario, unos bien desarrollados músculos. El chimpancé (Pan troglodytes) y el
bonobo (Pan paniscus), con algunos comportamientos ortógrados, presentan unas
poderosas capas fasciales en relación a los músculos que, en algunos aspectos,
recuerdan a los de la especie humana83. Sin embargo, el suelo pélvico en estos otros
homínidos es menos adecuado, de modo que la adquisición de la postura
completamente erecta por chimpancés y gorilas con frecuencia produce incontinencia.
La pelvis ósea y las adaptaciones esqueléticas
La enorme revolución estructural, como la catalogó Arthur Keith en 1912¡Error!
Marcador no definido., que supone la transición desde un ser cuadrúpedo a otro
permanentemente erecto conlleva un significativo acortamiento del ilion. El ilion es
una estructura que está más estrechamente relacionada con los distintos modos y
necesidades de locomoción, en especial como punto de anclaje sobre sus amplias
superficies de músculos relacionados con la postura ortógrada y con el suelo pélvico
como sostén de vísceras, lo cual es innecesario en cuadrúpedos. Además, conlleva la
modificación del centro de gravedad del cuerpo hacia abajo y atrás. Su brevedad, como
hemos visto, requerirá cambios compensatorios para mantener la función de canal del
parto.
Otro hallazgo bien definido como producto del bipedalismo es la ampliación de la
sólida cuña que representan las vértebras sacras fusionadas. La necesidad de transmitir
una proporción mucho mayor del peso corporal total en la postura erecta hizo
indispensable reforzar la porción dorsal del anillo pélvico. Tal soporte se llevó a cabo
incrementando la anchura del sacro e incorporando más segmentos en la estructura a
expensas de las vértebras lumbares. El número habitual de vértebras sacras en los
primates es de cuatro, mientras que en la especie humana es de cinco. Esto asegura
una gran estabilidad y solidez al transmitir el peso del tronco a través de la columna
82 Elftman HO. The evolution of the pelvic floor of primates. Am J Anat 1932. 51: 307-346.
doi:10.1002/aja.1000510203 83 Wilson PM. Understanding the pelvic floor. S Afr Med J 1973. 47: 1150-1167.
vertebral localizada en posición central en relación a las lateralmente localizadas
articulaciones de la cadera.
El ensanchamiento del sacro y el acortamiento del ilion tienen una influencia decisiva
en la morfología del canal del parto. La contribución del incremento de la anchura del
sacro sobre la anchura total de la pelvis es un rasgo peculiar de nuestra especie.
En el plano medio de la pelvis las espinas ciáticas, que se proyectan hacia el interior y
condicionan el punto más estrecho del canal del parto, constriñendo el descenso de la
cabeza fetal, proporcionan un punto de inserción al esfínter del ano y soporte a los
r anos p l icos para resis ir a las presiones in raabdo inales ―a ra s de la
inserci n de es ruc uras co o el li a en o sacroespinoso y el arco endinoso― Podr a
decirse que la evolución del suelo pélvico está directamente relacionada con esta
estructura anatómica. En el varón, las espinas ciáticas pueden incrementar en tamaño y
cambiar de orientación sin necesidad de reajustes compensadores en orden a prevenir
un eventual impacto en el canal del parto. En los cuadrúpedos representan el lugar de
inserción de los músculos de la cola, las espinas ciáticas no son prominentes y se
localizan lateral y posteriormente en la proximidad del sacro. Un punto que subraya la
complejidad de las relaciones entre la geometría pélvica y la reproducción y el
bipedalismo.
También se produce una angulación de la sínfisis del pubis, que se inclina hasta los 45º
en los seres humanos, y que puede contribuir al soporte visceral, desde luego más que
una sínfisis orientada verticalmente. Una entrada de la pelvis orientada de este modo
dirige parte de las fuerzas intraabdominales hacia el hueso púbico y los músculos
rectos del abdomen sin que alcancen el suelo de la pelvis84.
Finalmente, la lordosis lumbar permite que el ángulo lumbosacro sea de entre 60 y 80º
entre las mujeres modernas. Una deambulación ortógrada es imposible con un ángulo
lumbosacro en torno a 0º. Se va incrementando un poco en primates que son
ocasionalmente bípedos. La lordosis lumbar es un cambio adaptativo asociado a la
postura erecta. Este efecto del bipedalismo puede librar al suelo pélvico de parte de las
fuerzas de la presión intraabdominal, de odo ue des a ―y/o absorbe― par e de su
peso hacia la pared abdominal anterior no alcanzando el suelo pélvico.
En las mujeres modernas se demuestra cómo la disminución de la lordosis lumbar con
disminución del ángulo lumbosacro y, por tanto, pelvis más horizontalizadas, se
asocian a una mayor prevalencia de prolapso genital. En estos casos, una gran
proporción del peso de las vísceras intraabdominales se transmite al suelo pélvico ya
que tal disposición evita que una fracción de tales fuerzas sea absorbida o desviada.
Este hallazgo es relativamente común en mujeres, ancianas o no, que desarrollan
84 Nguyen JK, Lind LR, Choe JY, McKindsey F, Sinow R, Bhatia NN. Lumbosacral spine and pelvic inlet
changes associated with pelvic organ prolapsed. Obstet Gynecol 2000; 95(3): 332-336.
osteoporosis y que incrementan la cifosis dorsal85 y pérdida de la lordosis
compensadora.
Algunos primates, como los babuinos y los macacos, han experimentado un progresivo
estrechamiento de la salida inferior de la pelvis, lo cual se ha relacionado con el soporte
de las vísceras pélvicas en primates que asumen la posición erecta en determinadas
circunstancias. Megan Schimpf y Paul Tulikangas86, de la Universidad de Connecticut,
demuestran, en un estudio en mujeres actuales, que un área de suelo pélvico pequeña
—determinada por pelvimetría mediante Tomografía Axial Computadorizada— se
asocia a bajas tasas de prolapso genital87.
Para la mayoría de los autores, se puede inferir que los cambios fundamentales de la
plataforma pélvica, necesarios para todas las transformaciones esenciales de la función
de los músculos, tal como se observan en los seres humanos modernos, ya se habían
producido en A. afarensis. Acoplados a la introducción de la lordosis, indican una
postura y una marcha totalmente similares a las del ser humano. No obstante, la cadera
de Australopithecus representa un mosaico específico que combina cambios de la parte
superior de la pelvis que facilitan la bipedestación, con una pelvis inferior más
primitiva, aún no modificada para permitir el paso de un feto provisto de un cráneo
grande para albergar un enorme cerebro. Los cambios de la parte superior de la pelvis
ocurrieron antes de los de la parte inferior. El refuerzo del suelo pélvico no era del todo
necesario en aquel momento evolutivo. Es decir, los cambios más tardíos en las
porciones bajas de la pelvis humana, se relacionan no tanto con el bipedalismo como
con la necesidad de un canal de parto amplio. Evolutivamente choca con la necesidad
de sostener las vísceras en la pelvis y, además, es posible que afecte a la eficiencia
mecánica del bipedalismo.
Las capas fasciales como producto de la adaptación pélvica: anclaje visceral
Los más importantes elementos fasciales son las capas parietales que cubren ambas
caras del elevador del ano, y unas hojas periféricas septales, extraperitoneales, que se
sitúan entre las capas parietales y el peritoneo. Ambas capas, como una hamaca,
conectan y anclan las vísceras con las paredes pélvicas óseas que las rodean y,
eventualmente, forman condensaciones ―que constituyen ligamentos― que soportan
y transmiten tensiones derivadas de la posición erecta y de las funciones de los
distintos órganos.
En la especie humana se encuentran fuertemente desarrolladas. El diafragma
urogenital ― a bi n conocido co o e brana perineal―, básicamente constituido
85 Lind LR, Lucente V, Kohn N. Thoracic kyphosis and the prevalence of advanced uterine prolapsed.
Obstet Gynecol 1996. 87: 605-609. 86 Schimpf M, Tulikangas P. Evolution of the female pelvis and relationships to pelvic organ prolapse. Int
Urogynecol J 2005. 16: 315-320. 87 Sze EHM, Kohli N, Miklos JR, Roat T, Karram MM. Computed tomography comparison of bony pelvis
dimensions between women with and without genital prolapsed. Obstet Gynecol 1999. 93: 229-232.
por tejido conectivo, es una adaptación exclusiva de nuestra especie que permite el
soporte endopélvico, lo que a su vez facilita ―con el ahorro del enorme gasto
energético que conllevaría un tono muscular permanente― el anclaje de las vísceras,
en particular de la vagina.
En los monos los músculos pubo e iliococcígeo están constituidos por completo por
fibras musculares, mientras que en nuestra especie presentan un rafe medio que
permite la función de soporte a la que hacemos referencia.
El mono sin cola
A medida que nos desplazamos en la escala de los vertebrados, los grupos musculares
experimentan modificaciones en tanto que se adaptan a determinadas necesidades. El
ejemplo paradigmático son los músculos encargados de controlar el movimiento de la
cola, que pasan a reforzar el suelo pélvico en aquellos mamíferos que no la tienen,
porque se volvió inútil, y que han adquirido la posición ortógrada. A medida que la
cola desaparecía, los músculos se acortaban y adelgazaban, y de una posición vertical
en los cuadrúpedos, se horizontalizaban en nuestra especie, ocluyendo el suelo pélvico.
El rafe anococcígeo es, desde el punto de vista filogenético, la cola, y los músculos
adaptados constituyen el diafragma pelviano. Los póngidos y algunos fósiles de
homínidos ocupan una posición intermedia entre los mamíferos con cola y Homo
sapiens. Los seres humanos conservan unas «rudimentarias» y «atávicas» vértebras
coccígeas, auténticos huesos de la cola, que por lo general varían entre dos y cinco. A
pesar de su pequeño tamaño, estas vértebras son funcionales, sirven como lugar de
inserción de cuatro músculos del suelo pélvico —coccígeo, glúteo máximo, elevador
del ano y esfínter externo del ano— y de diversos ligamentos, incluyendo
sacroespinoso y sacrotuberoso88.
En líneas generales, el tamaño de la cola se correlaciona directamente con el grosor de
la musculatura pélvica caudal y el movimiento de la misma tiene que ver con la
contracción activa del músculo pubocaudal que actúa como flexor y abductor y el
isquiocaudal e iliocaudal que permiten el movimiento lateral de la cola en el macaco
(Macaca).
Otros autores cuestionan tal afirmación, arguyendo que en los ungulados no existen
músculos pubo ni ileococcígeo y, sin embargo, el movimiento de la cola es vigoroso89
de modo que, argumentan, los músculos del suelo pélvico se desarrollaron con una
función específica y la propensión en algunas especies a mover la cola, es puramente
subsidiaria a la de la verdadera musculatura de la cola que evolucionó
independientemente.
88 Tague RG. Fusion of coccyx to sacrum in humans: Prevalence, correlates, and effect on pelvic size, with
obstetrical and evolutionary implications. Am J Phys Anthropol 2011. 145: 426-437. 89 Wilson PM. Some observations on pelvic floor evolution in primates. S Afr Med J 1973. 47: 1203-1209.
Y los músculos pélvicos y perineales: mecanismo de sostén
Los músculos pélvicos del chimpancé tienen características intermedias entre los
monos catirrinos y la especie humana. Esto quizá encuentre su explicación al
comprobar que la marcha en los chimpancés es asistida por los miembros superiores
(los nudillos de las manos), por lo que difiere de la marcha por completo pronógrada y
también de la definitivamente ortógrada. La pelvis entonces muestra una morfología
por completo distinta y que determina la configuración de los músculos pélvicos.
En nuestra especie el complejo músculo elevador del ano es más grácil y delgado
comparativamente que en los monos catirrinos. Pero dispone, como hemos visto, de un
potente sistema fascial más ahorrativo desde el punto de vista energético en las
funciones de soporte visceral.
En el macaco hembra el elevador del ano es de mayor envergadura que en el macho, lo
que sugiere un papel adicional de soporte en la hembra. En mujeres modernas,
estudios mediante resonancia magnética demuestran una pérdida de músculo y
disminución del grosor del elevador del ano cuando se padece un prolapso genital.
El músculo elevador del ano se encuentra en la especie humana inextricablemente
fusionado con el esfínter anal externo. El sustrato anatómico de estos músculos pélvico
perineales para actuar solidariamente como una unidad, está firmemente establecido y
comprobado electromiográficamente. Se constituye así una amalgama de intereses
entre el ricamente inervado suelo pélvico y la musculatura cloacal —de la que deriva el
esfínter externo—, como una unidad altamente especializada, de cuya interactuación
cabe esperar el desarrollo de sus funciones específicas, entre las que destaca como
vemos el sostén del suelo pélvico.
Un particular interés reviste la fusión del músculo puborrectal —las fibras caudales del
elevador del ano— y las fibras superiores del esfínter anal externo, en el rafe
anococcígeo que ancla al anorrecto al sacro-cóccix
Otra consecuencia del desplazamiento del suelo pélvico y una cavilación al final
Al desplazarse el suelo pélvico hasta una posición horizontal, los signos externos
asociados a la ovulación, como la hinchazón de los bulbos vestibulares, el estro o celo
de otras especies de primates, que forma parte del ciclo de fertilidad de la mayoría de
los mamíferos y que induce a una conducta sexual intensa periovulatoria, dejó de tener
sentido en nuestra especie90. La mayoría de los antropólogos coinciden en que la
ausencia de signos visuales de la ovulación y la emergencia de una receptividad
constante cementarían la pareja enlazada afectivamente: al incrementar el número de
copulaciones para asegurar la concepción, se estrecharían lazos y vínculos en la pareja,
90 Smith A. Absence of oestrus in H.sapiens ; review of possible causes and suggested explanation.
WebmedCentral BIOLOGY 2010; 1(10):WMC00903.
porque cuando no se exhibe estro, la única vía por la que el macho puede estar seguro
de haber sido él el que impregnó a la hembra, es permanecer en estrecho contacto con
ella durante un período de tiempo prolongado. Sus implicaciones se han analizado en
otro capítulo.
El suelo de la pelvis, como hemos venido viendo hasta aquí, constituye un magnífico
ejemplo de readaptación evolutiva de dispositivos anatómicos, en un proceso que se
vio con probabilidad favorecido por presiones selectivas que actuaron de manera
simultánea. Por su parte, la relajación del mismo representa un puzle que se resiste a
una explicación simple y unívoca. Aunque, desde luego, la vulnerabilidad de tales
estructuras tiene que ver con su origen evolutivo.
Figura 1. El pensador de Rodin en la Fuente de las Batallas. Granada. 2008.
Figura 2. Presiones intraabdominales y dirección de las fuerzas en un primate cuadrúpedo y en Homo.
11. De abuelas y ballenas: adaptaciones y ajustes del
envejecimiento
Mª Jesús Cornellana Puigarnau
Los dos hitos más significativos del desarrollo biológico de la vida de la mujer son la
adolescencia y la menopausia, dado que marcan el inicio y el fin de la función
reproductiva; sin embargo es diferente el abordaje social, ya que mientras el primero
tiene la connotación de vitalidad, la menopausia en el marco de la cultura occidental
lleva implícita la idea de envejecimiento y pérdida de funcionalidad, rasgo que no se
comparte en otras culturas orientales, de lo cual se deduce la connotación cultural
diferencial según sociedades.
Por menopausia se entiende el cese definitivo de la menstruación ―del griego men,
mes y pausis, cese― para ello se considera un año de amenorrea el periodo
consensuado para definir la menopausia. Vemos, por tanto, que la definición es
retrospectiva, salvo que se recurra a pruebas complementarias que por otra parte suele
ser lo habitual y correcto.
Con la menopausia cesa también la capacidad reproductiva de la mujer. Los ovarios
dejan de funcionar y su producción hormonal disminuye o desaparece.
Hormonalmente esta amenorrea es producida por un declinar de la secreción de
estrógenos, debida a la finalización de la reserva folicular ovárica. Este cese en la
producción de estrógenos por los ovarios se traduce en una sintomatología climatérica,
que puede alterar la calidad de vida de la mujer. Los síntomas más frecuentes a corto
plazo son los sofocos, insomnio, irritabilidad, tristeza y sequedad vaginal. Clínica que
puede aparecer en los años previos a la desaparición definitiva de la menstruación,
pues, el descenso de los estrógenos suele ser de manera paulatina. A medio y largo
plazo se puede observar sequedad de piel, disminución del deseo sexual, incontinencia
de orina, osteoporosis y alteraciones cardiovasculares, entre lo más señalado.
La evidencia científica sólo ha asociado tres fenómenos con el descenso de los
estrógenos: síntomas vasomotores, atrofia urogenital y pérdida de masa ósea. El resto
de síntomas que se han descrito no son específicos para la menopausia y por tanto
pueden tener un origen psicológico o sociocultural. Estudios multicéntricos muestran
como la percepción de sintomatología es más severa en occidente, mientras que en
oriente es más moderada o puede pasar desapercibida como se observa en estudios
realizados con mujeres de Hong Kong con una incidencia del 0%, o del sur de China
7%, así mismo en este estudio la percepción de la menopausia como un fenómeno
natural en las mujeres de Taiwán alcanza un 90%.
En el organismo se producen, por tanto, una serie de cambios fisiológicos debidos a la
menopausia y otros al propio proceso de envejecimiento de la mujer. Los referidos a la
menopausia, además de la sintomatología climatérica, suele ser la afectación del
sistema cardiovascular y óseo, los más estudiados. Hay otro aspecto a considerar, que
puede intervenir en el proceso de transición que es la menopausia y es el contexto
sociocultural en el que se produce, peyorativo frecuentemente.
La edad media de menopausia en la mayoría de sociedades desarrolladas tiene lugar
en torno a los 50 años. Existen estudios con poca evidencia que manifiestan que la edad
ha podido variar, así autores como Aristóteles, Hipócrates y otros la refieren a los 40
años, mientras que autores medievales la sitúan en los 50 años. Lo que parece aceptado
es que la edad de menopausia está relacionada con el estado nutricional, a menor
nutrición tiende a suceder antes, ocurriendo algo parecido con el tabaco. En España,
según el Estudio Epidemiológico MUMENESP realizado en 2010, con más de 3000
mujeres menopáusicas españolas, la edad se cifraba en los 48,7 años. Podemos entonces
valorar que en el devenir de los años la edad de menopausia ha permanecido más o
menos estable, por lo que es fácil atisbar que muchos siglos atrás la mayoría de mujeres
no alcanzaba esa edad. El concepto de salud y la tecnología también han evolucionado
y con ellos, la preocupación por la mejora de la calidad de vida de las mujeres, aspecto
bastante reciente si nos referimos a la historia de la humanidad. Más cerca en el tiempo
son todavía, los tratamientos para la sintomatología climatérica, tanto los hormonales
como los no hormonales, que enjuiciaremos más adelante.
Menopausia, evolución y adaptación
La menopausia ocurre únicamente en los seres humanos, en las ballenas del género
piloto, en sus dos especies Globicephala macrorynchus y Globicephala melas (figura 1), y en
las orcas (Orcinus orca).91 En casi todos los vertebrados su función reproductiva cesa
casi al final de su vida, mientras que el ser humano vive muchos años posteriormente.
Algunos primates, ciertos cetáceos, las tortugas gigantes y los elefantes continúan sien-
do capaces de multiplicarse en la vejez, sin tener una experiencia semejante al cese de
la función reproductiva de las especies mencionadas. ¿Por qué existe la menopausia en
nuestra especie?
Se dice que es una adaptación, resultado de la selección natural, que le confiere venta-
jas inespecíficas a la mujer, aunque de acuerdo a los principios de la teoría de la evolu-
ción resulta inconsistente ya que los posibles beneficios no puede transmitirlos la mujer
infértil a futuras generaciones.
La menopausia habría surgido evolutivamente como una estrategia seleccionada que
permitió un mayor éxito reproductivo, al permitir que las mujeres de mediana edad
pudieran dedicarse a criar la descendencia hasta que alcanzara la edad reproductiva.
Según apunta Thomas Pearls, geriatra de la Universidad de Harvard, en los Estados
91 Marsh H, Kasuya T. Evidence for reproductive senescence in female cetaceans. Rep Int Whaling Comm
1986; 8: 57-74. Special Issue.
McAuliffe K, Whitehead H. Eusociality, menopause and information in matrilineal whales. Trends Ecol
Evol 2005; 20: 650.
Unidos, la menopausia protege a las mujeres de la posibilidad de tener hijos a una de-
terminada edad, mientras les otorga la oportunidad de ver crecer a sus hijos y nietos. A
medio camino entre la biología y la teoría de la evolución, la corriente de pensamiento
iniciada en 1957 por George Williams,92 defiende que la menopausia evolucionó como
una respuesta a todo el tiempo que las «jóvenes crías» dependen de sus adultos para
sobrevivir.
Hay muchas cuestiones que debemos formularnos e intentar buscar respuesta. Es nece-
sario conocer en un contexto evolutivo las diferencias sexuales en el envejecimiento
reproductor y sus implicaciones para la salud. Conocer las teorías para explicar la evo-
lución del envejecimiento. ¿Por qué pierden las mujeres la capacidad reproductora?
Debemos enmarcar el estudio del ciclo vital humano en los diferentes paradigmas teó-
ricos de la actual Biología Evolutiva, que integre los distintos hitos del proceso de
hominización y que permita proponer hipótesis sobre el origen de sus peculiaridades.
Y en el ciclo vital humano en las poblaciones urbanas modernas ¿existen síntomas de
maladaptaciones y desajustes frente a un rápido cambio ambiental en la biología de la
función ovárica y en la biología del envejecimiento?
Origen de la menopausia desde el enfoque evolucionista
La medicina evolucionista toma como punto de partida el hecho de que muchas
enfermedades actuales provienen de una incompatibilidad entre los distintos estilos de
vida y el medio ambiente que tenemos los humanos a día de hoy, y las condiciones de
vida en la que los homínidos evolucionaron a lo largo de millones de años hasta dar
lugar a nuestra especie.
La selección natural ha producido una característica exclusiva de las hembras de
nuestra especie, la menopausia, es decir, la supresión de la menstruación al llegar a una
edad en la cual la esperanza de vida es aún significativa. De este modo las mujeres son
estériles muchos años antes de llegar a envejecer fisiológicamente. Desde el punto de
vista de la selección natural, si la menopausia que desde una primera visión podría
considerarse como una característica poco adaptativa, puesto que reduce la fertilidad
de la mujer y sin embargo ha evolucionado hasta la actualidad, es porque ha
proporcionado una ventaja para la adaptación y supervivencia de nuestra especie.
Desde la Prehistoria, las mujeres y los varones, han asumido un papel cultural
particular normalmente diferenciado. En sociedades de caza y recolección, las mujeres
casi siempre eran las que recogían los productos vegetales, mientras que los varones
suministraban la carne mediante la caza. A causa de su conocimiento profundo de la
flora, la mayor parte de los antropólogos, creen que fueron las mujeres quienes
92 Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 1957; 11 (4): 398–
411.
condujeron las sociedades antiguas hacia el Neolítico y se convirtieron en las primeras
agricultoras. Estas mujeres se cree que en un 40% eran menopáusicas.
Desde el punto de vista evolutivo, la menopausia ofrece una intriga que sólo se
encuentra en la especie humana.93 Es un acontecimiento único, que aparece mientras
todavía gran parte de las demás funciones del cuerpo de la mujer funcionan bastante
bien, a diferencia de los otros mamíferos, en los que el momento del cese de la función
ovárica se asocia inexorablemente a la vejez. ¿A qué se debe esta situación? A dos
factores: Uno de ellos se relaciona con el tamaño del cerebro humano. El volumen del
cerebro fue aumentando progresivamente con la evolución humana, este incremento
proporcionó indudables ventajas para la supervivencia de nuestros antepasados, pero
también planteó grandes problemas. La solución fomentada por la selección natural
fue la de expulsar al feto «a medio desarrollar», de tal forma que, comparando con
otras especies, el ser humano es el que nace más indefenso. Además de esto y dado que
el cerebro humano es más grande que el de las demás especies, se requiere de un canal
para el parto que sea lo suficientemente funcional y elástico para así asegurar un
nacimiento sin complicaciones (ver el capítulo 5). Es sabido que pasados los 50 años, el
canal del parto, que incluye el cuello del útero y vagina, han perdido la capacidad de
distenderse adecuadamente para el tránsito del feto al nacer.
El segundo factor, se debe a que la criatura humana es la más indefensa e inmadura de
todos los mamíferos, y requiere el cuidado de la madre durante varios años antes de
que pueda hacerse independiente. Por otra parte, cuando se alcanza la menopausia, la
mujer sólo ha perdido su capacidad reproductiva, pero está activa, vital y con la
experiencia necesaria para ayudar a sus hijas en el rol de madre. Actualmente la
esperanza de vida de la mujer es de 80-82 años. Siendo la edad media de la
menopausia los 50 años, significa que la mujer pasará por lo menos un tercio de su
vida en esta nueva etapa. Generalmente, a esta edad la mujer ha alcanzado la
estabilidad emocional, económica y social, ya crió a sus hijos y dispone de más tiempo
libre. Es entonces cuando requiere mantener un buen estado de salud y sentirse bien no
sólo para pasar su experiencia a sus hijas, si no también para gozar plenamente de esta
etapa.
«Hipótesis de la abuela»
La denominada «hipótesis de la abuela» explica la temprana retirada de fertilidad de
las hembras que se produce en nuestra especie, la menopausia. Se especula con la idea
de que la menopausia humana sea un mecanismo adaptativo, que ha sido seleccionado
por las ventajas reproductivas que confiere. Es decir, según esto la menopausia no sería
un mero declinar de la capacidad reproductiva sino un mecanismo diseñado para
93 Kuhle BX. An Evolutionary Perspective on the Origin and Ontogeny of Menopause. Maturitas 2007;
57(4): 329-337.
limitar el periodo reproductivo de las mujeres. Según esta hipótesis, la ventaja
derivaría del hecho de que la eficacia reproductiva de las mujeres de cierta edad podría
aumentar si éstas invierten recursos que contribuyan a criar a sus nietos, en vez de
parir a sus propios hijos. Varios estudios han puesto de manifiesto que en sociedades
de cazadores-recolectores las mujeres post-menopáusicas juegan un papel fundamental
como recolectoras, ya que tienen mayor experiencia y no se ven impedidas por la
crianza directa de los hijos. Algunos biólogos piensan que la larga supervivencia de
estas mujeres sólo tiene sentido evolutivo si implica un mayor número de
descendientes, en este caso, nietos. La hipótesis stoping early permite a las hembras
mayores no tener que competir con sus hijas por la reproducción, concentrando sus
energías en sus nietos, es decir, invirtiendo en la progenie ya existente; reduce el riesgo
de malformaciones y abortos que aumenta con el envejecimiento de la madre; y reduce
los niveles hormonales con su potencial acción deletérea sobre algunos órganos.
No cabe duda de que es una idea interesante, aunque difícil de probar. Sin embargo,
Mirkka Lahdenperä y sus colaboradores de la Universidad de Turku, en Finlandia,94
creen que han encontrado pruebas que la apoyan. Sus datos se basan en el examen de
las partidas de bautismo y defunción de Canadá y Finlandia, durante los siglos XVIII y
XIX. Los resultados, publicados en la revista Nature, parecen concluyentes. En estas
sociedades, las mujeres consiguieron una media de dos nietos por cada década que
sobrevivieron por encima de los cincuenta. De hecho, la presencia física de la matriarca
resultaba crucial, pues, cuando vivía a más de 20 Km de sus hijas, éstas producían un
número de nietos significativamente menor que cuando la abuela vivía en el mismo
pueblo. Esto sugiere que el resultado no se debe a un sutil efecto genético, que pudiera
relacionar la longevidad de la abuela con la fertilidad de las hijas, sino más bien al
efecto beneficioso que ejerce ésta sobre la crianza. Es lógico esperar que el «efecto
abuela» se produzca en mayor medida cuando las condiciones de vida sean
relativamente duras y la mortalidad infantil sea alta. Con todo, la «hipótesis de la
abuela» es simplemente una hipótesis. Un hecho curioso es que la única especie de
mamíferos donde se produce este fenómeno es la llamada ballena piloto o calderón
(Globicephala melas). Un cetáceo de pequeño tamaño, en realidad más próximo al delfín
que a las ballenas, y que resulta fácil de observar cerca de la costa en muchos lugares
(figura 1). Estas ballenas son animales muy sociables y siempre van en grupos que
pueden superar el centenar de individuos. Al parecer los grupos son liderados por
hembras post-menopaúsicas.
Como ya mencionamos, la «hipótesis de la abuela» fue propuesta por el biólogo
evolucionista George Williams y la misma presidió el estudio y entendimiento de la
menopausia humana durante muchos años. No obstante es una cuestión fundamental
si la temprana pérdida de la capacidad reproductora en nuestra historia biológica
94 Lahdenperä M, Lummaa V, Helle S, Tremblay M, Russell AF. Fitness benefits of prolonged post-
reproductive lifespan in women. Nature 2004; 428: 178–181.
determinó ajustes posteriores tanto conductuales como en la fisiología de las mujeres.
Las revisiones más recientes sobre la evolución de la menopausia aceptan en general
que ocurrió así respecto a los comportamientos «reproductores» de las abuelas
menopáusicas, invirtiendo en el cuidado de sus últimos hijos y nietos, reforzando así el
papel de la pérdida de la capacidad reproductora.
En cuanto a la longevidad, es evidente que se ha visto incrementada de manera
importante a través del curso de la evolución de nuestra especie. Los antropólogos
Rachel Caspari y Sang-Hee Lee95 señalan que comienza a ser significativa hace 30000
años, en el Paleolítico superior. A medida que la gente mayor aumentaba se producía
una mayor transferencia del conocimiento especializado, habilidades y competencias a
las generaciones más jóvenes. Además, la expansión de la población tuvo lugar gracias
a ue la er ilidad ―y la super i encia de los s a os― se ieron incre en adas con
la longevidad y la ayuda de las abuelas. El incremento de la longevidad también
explicaría, para Karen Rosenberg96, la expansión de la cultura y la creatividad en el
Paleolítico superior. Ronald Lee terminó denominándola hipótesis de la «transferencia
intergeneracional»97.
Singularidad del envejecimiento en la mujer
Es obvio pensar que el proceso de menopausia de la mujer, dada la edad en que se
presenta habitualmente, se desarrolla coincidiendo con el propio proceso de
envejecimiento de la misma. No siendo, sin embargo, el caso de las mujeres con
menopausia quirúrgica o iatrogénica, en las que la enfermedad originaria del proceso
tiene lugar en mujeres jóvenes. Tampoco en las mujeres con fallo ovárico prematuro o
menopausia precoz.
Si nos referimos al envejecimiento, como tal, los avances científicos en el pasado siglo
han sido definitivos para prevenir y tratar eficazmente ciertos procesos desfavorables,
lo que ha permitido aflorar una alta proporción de enfermedades y predisposiciones de
base genética o hereditaria. En este proceso, los factores ambientales han sido
segregados de las enfermedades relacionadas con el envejecimiento y de los
mecanismos biológicos que conducen naturalmente a este proceso. El estudio del
proceso genético del envejecimiento y de la longevidad98 es en la actualidad un campo
muy investigado por las repercusiones socio-económicas que se plantean en países
desarrollados. A diferencia de los éxitos conseguidos en las enfermedades
monogénicas en las que se ha llegado al conocimiento del gen causal y de las
95 Caspari R, Lee SH. Older age becomes common late in human evolution. Proc N Ac Sc 2004; 101: 10895-
10900. 96 Rosenberg KR. Living longer: Information revolution, population expansión, and modern human
origins. Proc N Acad Sc 2004; 101: 10847-10848. 97 Lee RD. Rethinking the evolutionary theory of aging: Transfers, not births, shape senescence in social
species. Proc Nat Ac Sc 2003; 100: 9637-9642. 98 Jazwinski SM. Longevity, genes and aging. Science 1996; 273: 54 –59.
mutaciones más frecuentes, aquellas otras multifactoriales o poligénicas siguen siendo
centro de numerosos estudios. Estas enfermedades son las más frecuentes en la
población, como por ejemplo la obesidad, la diabetes, la hipertensión y, por supuesto,
el envejecimiento.
La investigación sobre el envejecimiento ha sido objeto de amplios estudios en los
últimos 30 años. En realidad no puede ser considerado propiamente como una
enfermedad, ya que el proceso de envejecimiento normal incluye cambios fisiológicos
inexorables y universales, mientras que el envejecimiento ordinario comprende aquellas
patologías relativas a la edad. Un ejemplo para comprender esta sutil distinción
vendría dado por la misma menopausia, circunstancia propia del envejecimiento
normal, frente a la enfermedad arterial coronaria que sería un proceso habitual del
envejecimiento, pero que no tiene por qué presentarse en toda la población envejecida.
Sin embargo, el análisis del envejecimiento reproductor en mujeres no se puede
separar del envejecimiento general ligado al prolongado ciclo vital. El envejecimiento
reproductor es el proceso resultante de cambios fisiológicos, morfológicos y
funcionales en los órganos reproductores y en los sistemas neuroendocrinos
implicados en su regulación. Todos los mamíferos y, por tanto, los primates,
experimentan un envejecimiento gradual de su función reproductora, pero solamente
en la mujer la disminución de la capacidad funcional acaba con la pérdida de la
capacidad reproductora, que ocurre tras la menopausia.
Por ello, a lo largo de estos años, en que ha aumentado considerablemente nuestro
conocimiento básico sobre el envejecimiento y sobre la función ovárica, se han ido
añadiendo conceptos, cambiando preguntas básicas y proporcionando
argumentaciones nuevas que enriquecen o matizan las ideas iniciales.
Probablemente en el caso de Homo Sapiens existió una fuerte selección estabilizadora en
contra de cualquier cambio que pudiera sincronizar el envejecimiento ovárico al del
resto del organismo. El hecho de que mujeres postmenopáusicas sometidas a
tratamientos reproductores in vitro sean capaces de mantener un embarazo y la
lactancia sin problemas, sugiere además que tanto el útero como las mamas sí
acoplaron su ritmo de envejecimiento a la prolongación del ciclo vital.
El envejecimiento se caracteriza por una serie de alteraciones orgánicas que han sido
minuciosamente analizadas, buscando en cada una de ellas las modificaciones
fenotípicas que pudieran estar controladas genéticamente. Desde tiempos antiguos ha
existido un creciente interés en exponer una teoría general que consiga explicar en qué
consiste el envejecimiento y cómo se llega a producir. Una gran mayoría de
investigadores deducen que dicha teoría ha de fundamentarse en la evolución
biológica debida a la selección natural. Esta teoría, como es sabido, se fundamenta en la
idea de la variación por el azar y por la transmisión hereditaria de aquellos rasgos
biológicos que por selección natural supusiesen la reproducción preferente de
individuos de una especie que resultasen más adecuados frente a un determinado
ambiente. De ahí que se espere y que se observe que la evolución biológica actúe para
incrementar la adaptación y el rendimiento de las especies evolucionadas en sucesivas
generaciones. La senectud y las enfermedades degenerativas de la edad adulta no
encajarían en el espíritu inicial de la teoría darwiniana. La teoría evolucionista del
envejecimiento podría considerarse como parte del proceso de evolución que explicase
cómo los organismos alcanzan una reproducción adecuada que evite su extinción. Se
ha demostrado en estudios de poblaciones humanas que el envejecimiento, el estrés
oxidativo y la resistencia a la insulina están fuertemente relacionados. La longevidad
extrema estaría asociada a un bajo grado de estrés oxidativo y de resistencia a la
insulina99. Para alcanzar una edad longeva, debe concurrir una combinación de
factores, como poseer ciertos genes que favorezcan la longevidad, ausencia de
variantes genéticas que predispongan a enfermedades y mantener un estilo de vida
consecuente con la salud. A partir de estos factores, el conocimiento de la genética del
envejecimiento y de la longevidad puede conducir a la identificación de los genes
involucrados en estos procesos
No obstante, será también interesante conocer la evolución de los ciclos vitales de las
distintas poblaciones en ecosistemas distintos100. A partir de los años 60, se acumulan
evidencias de que las poblaciones que desarrollan sus ciclos vitales en ecosistemas
diferentes, envejecen de distinta manera, y de que la aparición de determinadas
disfunciones, patologías y muertes prematuras en la vejez, están asociadas a estilos de
vida concretos. Este hallazgo permitió desarrollar políticas sanitarias con
reco endaciones nu ricionales y es ilos de ida ―OM , 1986― ue en uc as
poblaciones fueron exitosas en la prevención de muerte prematura por enfermedad
cardiovascular. A finales de los años 80, se abre un nuevo campo de aproximación,
cuando se sugiere la posibilidad de que algunas situaciones de privación nutricional
temprana, incluso intrauterina, tengan consecuencias a largo plazo sobre la biología,
salud y comportamiento de las poblaciones humanas. El primer problema es identificar
indicadores biológicos útiles para describir los procesos de envejecimiento: para
diferenciar procesos universales, esto es, los que se manifiestan siempre que se alcance
una determinada edad fisiológica, la menopausia en este caso, de aquellos que se
producen solamente en individuos sometidos a determinadas condiciones ambientales;
para establecer cuando se inician y con qué velocidad ocurren y para diferenciar los
procesos involutivos universales de aquellos discapacitantes o patológicos que se
manifiestan en la vejez, pero que no necesariamente van ligados a ella.
Habría que considerar también si los grandes cambios ambientales que están teniendo
lugar en los modernos ecosistemas urbanos, especialmente los relacionados con el
equilibrio energético (nutrición, estilo de vida, control de infecciones...), con la
dinámica del desarrollo (aceleración de los procesos de maduración, tamaños finales
99 Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Grella R, Ragno E, Carbonella M, Abbatecola AM, Paolisso G.
Glucose regulation and oxidative stress in healhty centenarians. Exp Gerontol 2003; 38: 137–143. 100 Bernis C. El ciclo vital y las estrategias de la historia de vida. En: Manual de Antropología Física. Turbón
D. (ed). 2011.
mayores, etc.) y con los patrones reproductores (número de descendientes,
espaciamiento, etc.), pueden estar creando situaciones nuevas que fuercen los límites
de la plasticidad inherente a la función ovárica produciendo desajustes, disfunciones e
incluso patologías. Tanto las mujeres que crecieron y se desarrollaron en ambientes
con equilibrios energéticos muy en los límites, como las que lo han hecho en
circunstancias de balances energéticos muy positivos, si durante su vida adulta se
invierten estas circunstancias, pueden presentar situaciones de desajuste, que todavía
no se conocen del todo bien, pero que podrían explicar por ejemplo el aumento de las
prevalencias en síntomas vasomotores durante la etapa de envejecimiento reproductor.
De ello se ocupa otro de los capítulos de este libro.
El esfuerzo, finalmente, en la prevención de las enfermedades, propias de la vejez,
incluirá la epidemiología genética, el desarrollo de un screening poblacional, la
consideración de sus implicaciones socioeconómicas y la educación de profesionales y
mujeres en nuestro caso.
Evolución de la menopausia desde la vertiente terapéutica y vida saludable
No sólo atendemos a la menopausia desde la vertiente evolucionista sino que
analizamos, si bien de una manera breve, aunque no menos interesante, a la evolución
de los distintas opciones y tratamientos en esta etapa de la vida de la mujer. Durante
siglos, la menopausia ha sido la gran desconocida; ancestralmente la esperanza de vida
al nacer de la mujer, ni siquiera llegaba a la edad de menopausia, y en los tiempos de la
mujer recolectora y los posteriores, la salud no era tema prioritario, a la vez que hasta
el siglo pasado no se dispuso de medicamentos necesarios.
La pérdida de estrógenos en la menopausia provoca unos síntomas que se manifiesta
en tres de cada cuatro mujeres, con distinta intensidad pero que alteran la calidad de
vida de las que lo sufren. Partimos siempre de la base de que la menopausia no es una
enfermedad, es un proceso fisiológico, por lo que no todas las mujeres precisan de
alguna terapia farmacológica.
Desde hace más de 40 años se administra tratamiento hormonal sustitutivo con
estrógenos solos o en combinación con progestágenos para la mejoría de los síntomas
climatéricos. No obstante, la publicación de los resultados de dos importantes
investigaciones, cambiaron la prescripción de estos fármacos y la percepción del
cociente beneficio/riesgo. Estos estudios son los conocidos como Heart and
Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) y el Women’s Health Inicitive (WHI). Las
sociedades científicas nacionales e internacionales y otros organismos mundiales se
pronunciaron a partir de 2002, y sugirieron la indicación de la THS en mujeres
menopáusicas menores de 60 años, con clínica climatérica, pero administrada a la
menor dosis eficaz y durante el menor tiempo recomendable. La administración de
THS disminuyó de forma drástica ante los posibles efectos secundarios, tales como el
aumento de cáncer de mama y enfermedad cerebrovascular, si no se individualizaban
los tratamientos. Más tarde, se reanalizaron los resultados del estudio WHI y se ha
abierto un nuevo camino a la esperanza para aquellas mujeres con sintomatología.
Históricamente, en 1929 Adolph Butenandt, premio Nobel de Química en 1939, y
Edward Adelbert Doisy, premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1943, lograron
independientemente aislar en estado puro la estrona a partir de orina de mujeres
embarazadas. Poco después, Butenandt determinó su estructura química y aisló el
estriol y la progesterona. El estradiol fue sintetizado en 1933 y el primer progestágeno,
predecesor de la noretisterona en 1938. En 1943 se comercializaron por primera vez los
estrógenos equinos conjugados y desde entonces se han desarrollado y comercializado
multitud de fármacos a base de estrógenos tanto naturales como sintéticos.
En la actualidad se avanza en busca del tratamiento más efectivo contra los efectos de
la menopausia, los estudios van dirigidos al análisis de los efectos de los tratamientos
hormonales y los factores genéticos que influyen en la respuesta a esas terapias. Esto
indica que determinados aspectos de los tratamientos empleados en mujeres
postmenopáusicas podrían ser abordados desde el análisis de los polimorfismos
genéticos, lo que contribuiría al diseño de terapias más personalizadas para su
aplicación en la postmenopáusia.
En las últimas décadas los tratamientos naturales indicados para los síntomas de la
menopausia tienen un auge cada vez mayor, tal vez debido a su eficacia, tolerabilidad
y seguridad. Los más utilizados y estudiados son los fitoestrógenos y más
concretamente las isoflavonas de soja. La primera observación de que los
fitoestrógenos, sustancias vegetales con propiedades estrogénicas, tenían una actividad
biológica, data de 1940, fecha en la que se observó como las ovejas en pastoreo que
comían trébol rojo australiano presentaban múltiples problemas reproductivos. Se
encontró que estos tréboles contenían cantidades elevadas de isoflavonas,
formononetina y biochanina A, que fueron los primeros fitoestrógenos descubiertos.
Desde entonces y hasta la fecha, son muchos los esfuerzos que se están dedicando al
estudio de estas sustancias entre las que destacan las isoflavonas.
Finalmente, y si nos referimos de forma específica a la evolución actual de criterios de
atención a la mujer menopáusica, hay un aspecto relevante referido a los hábitos de
vida saludables, a los que cada vez se les presta mayor atención. Así, se informará
sobre las medidas higiénico-dietéticas aconsejables en esta etapa, con especial
observación al nivel socio-cultural de la mujer a fin de implicarla en la responsabilidad
de los tratamientos y controles. Del tiempo invertido y de la información aportada en
la consulta, dependerá en gran medida el cumplimiento y la buena aceptación del
tratamiento. En medicina como en otros aspectos de la vida, la información es la gran
herramienta.
Marco histórico de la menopausia
Una vez considerada la menopausia desde la perspectiva evolucionista, es imprescin-
dible una rápida revisión histórica para completar la visión humanística de la meno-
pausia desde los primeros tiempos hasta la actualidad.
En papiros egipcios se encuentra la primera diferenciación entre mujeres fértiles y
postmenopáusicas, en los que se denotan a las mujeres menopáusicas como mujeres de
tez blanca, mientras que las mujeres que aún presentan menstruación son representa-
das con la tez roja.
Es en la cultura griega donde se origina el concepto de menopausia, Aristóteles, hacia
el año 322 a.C. es el primero en hablar del cese de la menstruación en su Historia Ani-
malium. Hipócrates señala que la retención de la menstruación significaba la pérdida
del equilibrio interno, y que esta sangre de no ser expulsada podría acumularse en
algún lugar, ocasionando úlceras, abscesos, calambres o paralización de alguna parte
del cuerpo. No obstante, no es hasta el año 1823 cuando se adopta el término meno-
pausia, que proviene de las palabras griegas «men», que significa mes, y «pausis», que
significa cese o terminación. Para las diferentes culturas post-helénicas, la menopausia
tenía una connotación de espiritualidad y sabiduría dada por los conocimientos recopi-
lados por la mujer a lo largo de los años, lo que generaba veneración.
En la tradición judío-cristiana se encuentra una referencia clara a la menopausia en el
libro del Génesis, cuando a Abraham y a Sara, de 100 y 90 años respectivamente, se les
promete la posibilidad de recuperar la fertilidad ya perdida; sin embargo, es remarca-
ble la actitud de Sara ante la infertilidad, dado que consiente que Abraham se acueste
con su esclava para poder procrear. La alegría de Sara es grande, no sólo por poder
engendrar un nuevo hijo de Abraham, sino también por recuperar el placer sexual per-
dido. Asimismo, se encuentran referencias de Isabel, prima de María la madre de
Jesús, quien a pesar de su edad retorna a la fertilidad para concebir a Juan Bautista.
Durante la Edad Media, el valor social de la mujer como objeto reproductor, hizo que
las mujeres postmenopáusicas fueran miradas con desprecio y falta de valía, ejemplari-
zado en que las indemnizaciones por la muerte de una mujer embarazada podían
llegar a ser mayor o igual a la de un soldado, pero si ésta era posmenopáusica, la suma
disminuía hasta hacerse casi nula.
Ya en el Renacimiento se encuentran representaciones de la vejez, tanto del hombre
como de la mujer; sin embargo, la representación de la mujer es más cruda, con menos
color y animosidad mientras que en el hombre se intentan rescatar matices de vivaci-
dad, realzando las facciones del rostro emulando magnanimidad. Buenos ejemplos de
la percepción de la mujer adulta madura son aportados por Giorgione en el «Retrato de
una vieja»; y Quentin Massys en su obra «Una mujer vieja y grotesca», que ilustraron a la
mujer mayor y retrataron el imaginario de una sociedad. En la «Muerte de Adán», fresco
de Piero della Francesca, se retrata una Eva que evidencia el paso del tiempo, con sus
pechos flácidos y la presencia de una joroba seguramente osteoporótica; en contraste,
la figura masculina conserva aún rasgos de vigor (figura 2).
En el siglo XVI, dado el impacto de las enfermedades contagiosas, las guerras sucesivas
y el alto índice de mortalidad intraparto y postparto, el concepto de menopausia se
relaciona con una tendencia maléfica, ya que se considera que debe haber una inter-
vención sobrenatural que prolonga la vida, a pesar de las condiciones desfavora-
bles. Desde esta época, las representaciones pictóricas de la mujer postmenopáusica se
acercan más a la descripción de las brujas, que a la de la mujer senil y venerable; a pe-
sar de esto, por la connotación de conocimiento de lo oculto y mayor experiencia, la
mujer postmenopáusica es buscada para la solución de problemáticas, y oficia como
consejera.
En España, en el siglo XVIII cualquier actividad orgánica de la mujer que no estuviera
relacionada con la procreación no era bien vista. Así lo comprobamos en el diccionario
de la Real Academia Española, con la palabra «menstruación»: «sangre superflua que
todos los meses evacuan las mujeres, naturalmente cuando la Naturaleza no la gasta en
nutrir y alimentar al feto».
En 1727, en una guía para mujeres en inglés, hay unas referencias casi escondidas sobre
el cli a erio «…y a u no es ar uera de lu ar ablar de los ras ornos ue la mayoría
de mujeres sufren entre los 40 y 50 años. Sus reglas son menos frecuentes y finalmente
desaparecen, para entonces resultan con frecuencia trastornadas con un intenso dolor
de cabeza y espalda, así como en la fosa lumbar; a veces presentan dolores cólicos, es-
pasmos y laxitud y en otras ocasiones, vapores en grado violento, febrícula, dolores
reumáticos erráticos y malestar general», lo firma bajo el anónimo de «un médico»101.
En 1812 Charles Pierre Louis de Gardanne, identifica por primera vez en forma cientí-
fica el cese de los periodos menstruales con el término «ménespausie» y cinco años des-
pués se ajusta el nombre a «menopause», que traduce pausa o interrupción de la mens-
truación.
Es a partir del siglo XIX donde se comienzan a investigar los eventos fisiológicos y pa-
tológicos conducentes y secundarios a la menopausia, describiendo además la sintoma-
tología asociada.
Ya en el siglo XX (1923), Allen y Doisy descubren los estrógenos en el líquido folicular
ovárico y entre 1940 y 1950 se extendió la hormonoterapia experimental y de trata-
miento, incluida la del climaterio. El desbordamiento del río hormonal coincidió con la
publicación en 1966 del libro «Feminine Forever» de Robert A. Wilson.102
101 Cornellana Mª J, Martín Malavé F. La menopausia al inicio del siglo XXI. Barcelona. Glosa. 2009. pp.7-
16. 102 Wilson RA. Feminine forever. New York. Evans Lippincott. 1966.
Figura 1. Calderón común (Globicephala melas) en aguas del estrecho de Gibraltar. Viven en grupos matrili-
neales multigeneracionales estables, al parecer liderados por hembras postmenopáusicas.
Fotografía de Elena Salamanca©. 2005.
Figura 2. Detalle de la Morte di Adamo (1452-1466), del ciclo de frescos de la Leggenda della Santa Croce, en el
coro de la Basílica de San Francesco de Arezzo, realizados por Piero della Francesca. La figura de la dere-
cha, con el pecho fláccido y la columna encorvada osteoporótica, contrasta con el vigor aún conservado en
la figura masculina. Fuente iconográfica: The Yorck Project.
12. Bibliografía
Capítulo 1
- Day MH. Bipedalism: pressures, origins, and modes. In: Wood B, Martin L, Andrews P (eds.). Major topics
in primate and human evolution. New York. Cambridge University Press. 1986. pp.188.201.
- Fernández Teijeiro JJ. Roberto Nóvoa Santos: una vida, una filosofía. A Coruña. Fundación Pedro Barrié de la
Maza. 1998.
- Glick TF. El darwinismo en España en la primera mitad del siglo XX. Anthropos (Barcelona) 1982. 16-17:
76-81.
- Gracia Guillén D. Medio siglo de Psiquiatría española: 1885-1936. Cuadernos de Historia de la Medicina
Española (Salamanca) 1971. X: 306-340.
- Hewes GV. Food transport and the origin of hominid bipedalism. Am anthropol 1961. 63: 687-710.
- Hunt KD. The evolution of human bipedality: ecology and functional morphology. J Hum Evol 1994. 26:
183-202.
- Hunt KD. The postural feeding hypothesis: an ecological model for the evolution if bipedalism. S Afr J
Sci 1996. 92: 77-90.
- Jablonski NG, Chaplin G. Origin of habitual terrestrial bipedalism in the ancestor of the Hominidae. J
Hum Evol 1993. 24: 259-280.
- Kortlandt A. How might early hominids have defended themselves against large predators and food
competitors? J Hum Evol 1980. 9: 79-112.
- Laín Entralgo P. Dos biólogos: Claudio Bernard y Ramón y Cajal. Buenos Aires. Espasa Calpe. 1949. pp.115-
116.
- Lovejoy CO. Evolution of human walking. Sci Am 1988. 259: 118-125.
- Marzke MW. Tool use and the evolution of hominid hands and bipedality. In: Else JG, Lee PC (eds.).
Primate evolution. Cambridge. Cambridge University Press. 1986. pp. 203-209.
- Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet
1962. 14: 353–362.
- Novoa Santos R. La mujer, nuestro sexto sentido y otros esbozos. S.L. Biblioteca Nueva. 1929.
- Núñez DV. El darwinismo en España. Madrid. Castalia. 1969.
- Rodman PS, McHenry HM. Bioenergetics and the origin of hominid bipedalism. Am J Phys Anthropol
1980. 52: 103-106.
- Rose MD. Food adquisition and the evolution of positional behavior: the case of bipedalism. In: Chivers
DJ, Wood BA, Bilsborough A (eds.). Food adquisition and processing in primates. New York. Plenum Press.
1984. pp. 509-524.
- Videan EN, McGrew WC. Bipedality in Chimpanzee (Pan troglodytes) and Bonobo (Pan paniscus): Testing
hypotheses on the evolution of bipedalism. Am J Phys Anthropol 2002. 118: 184-190.
- Wheeler PE. The evolution of bipedality and loss of functional body hair in hominids. J Hum Evol 1984.
13: 91-98.
Capítulo 2
- Belsky J, Steinberg L, Draper P. Childhood experience, interpersonal development, and reproductive
strategy: and evolutionary theory of socialization. Child Dev 1991. 62(4): 647-670.
- Belsky J, Houts RM, Fearon RM. Infant attachment security and the timing of puberty: testing an
evolutionary hypothesis. Psychol Sci 2010. 21(9): 1195-1201.
- Bogin B. Adolescence in evolutionary perspective. Acta Paediatr 1994. Suppl. 406: 29–35.
- Bogin B. Evolutionary perspective on human growth. Annu Rev Anthropol 1999. 28: 109-153.
- Campbell B. Adrenarche and the Evolution of Human Life History. Am J Hum Biol 2006. 18: 569–589.
- Coall DA, Chisholm JS. Evolutionary perspectives on pregnancy: maternal age at menarche and infant
birth weight. Soc Scien Med 2003. 57: 1771–1781.
- Ellis BJ, arber J Psyc osocial An eceden s o Varia ion in irls’ Puber al Ti in Ma ernal Depression,
Stepfather Presence, and Marital and Family Stress. Child Develop 2000. 71(2): 485–501.
- Gluckman PD, Hanson MA. Changing times: The evolution of puberty. Mol Cell Endocrinol 2006. 254–
255: 26–31.
- Gluckman PD, Hanson MA. Evolution, development and timing of puberty. Trends Endocrinol Metabol
2006. 17(1): 7-12.
- Jasieńska , Zio kiewic A, Ellison PT, Lipson , T une I Lar e breas s and narrow wais s indica e
high reproductive potential in women. Proc R Soc B Biol Sci 2004. 271: 1213-1217.
- Kaplowitz P. Pubertal development in girls: secular trends. Curr Opin Obstet Gynecol 2006. 18: 487–491.
- Mace R. Evolutionary ecology of human life history. An Behav 2000. 59: 1–10.
- Martos-Moreno GA, Chowen JA, Argente J. Metabolic signals in human puberty: Effects of over and
undernutrition. Mol Cell Endocrinol 2010. 324: 70-81.
- Nader S. Adrenarche and Polycystic Ovary Syndrome: A Tale of Two Hypotheses. J Pediatr Adolesc
Gynecol 2007. 20: 353e-360.
- Parent AS, Teilmann G, Juul A, Skakkebaek NE, Toppari J, Bourguignon JP. The Timing of Normal
Puberty and the Age Limits of Sexual Precocity: Variations around the World, Secular Trends, and
Changes after Migration. Endocr Rev 2003. 24: 668-693.
- Rierdan J, Koff E. Timing of menarche and initial menstrual experience. J Youth Adolesc 1985. 14(3): 237-
44.
- Saxbe DE, Repetti RL. Brie repor a ers’ and o ers’ ari al rela ions ip predic s dau ers’
pubertal development two years later. J Adolesc 2009. 32: 415e423.
- Silman RE, Leone RM, Hooper RJ, Preece MA. Melatonin, the pineal gland and human puberty. Nature
1979. 282(5736): 301-303.
- Short RV. Human Reproduction in an Evolutionary Context. Ann NY Acad Scien 1994. 709: 416-425.
- Terasawa E, Fernandez DL. Neurobiological Mechanisms of the Onset of Puberty in Primates. Endocr
Rev 2001. 22: 111-151.
- Tosevski J, Tosevski DL. Concealed female external genitals: possible morpho-psychological clue to
unique emotional and cognitive evolutionary matrix of man. Med Sci Monit 2006. 12(5): HY11-9.
- Waylen A, Wolke D. e ‘n’ dru s ‘n’ rock ‘n’ roll e eanin and social conse uences of pubertal
timing. Eur J Endocrinol 2004. 151: U151–U159.
- Weisfeld GE. An Ethological View of Human Adolescence. J Nerv Ment Dis 1979. 167(1): 38-55.
- Wierson M, Long PJ, Forehand RL. Toward a new understanding of early menarche: the role of
environmental stress in pubertal timing. Adolescence 1993. 28(112): 913-924.
- Yun AJ, Bazar KA, Lee PY. Pineal attrition, loss of cognitive plasticity, and onset of puberty during the
teen years: is it a modern maladaptation exposed by evolutionary displacement? Med Hyp 2004. 63: 939–
950.
Capítulo 3
- Bahado-Singh RO, Oz AU, Kingston JM, Shahabi S, Hsu CD, Cole LA. The role of hyperglycosylated hCG
in trophoblast invasion and the prediction of subsequent preeclampsia. Prenat Diagn 2002. 22: 478–483.
- Berger DS, Hogge WA, Barmada MM, Ferrell RE. Comprehensive analysis of HLA-G: implications for
recurrent spontaneous abortion. Reprod Sci 2010. 17(4): 331-338.
- Bubanovic I, Najman S. Failure of anti-tumor immunity in mammals--evolution of the hypothesis. Acta
Biotheor 2004. 52(1): 57-64.
- Butler MG. Genomic imprinting disorders in humans: a mini-review. J Assoc Reprod Gen 2009. 26(9-10):
477-486.
- Cole LA, Khanlian SA, Kohorn EI. Evolution of the human brain, chorionic gonadotropin and
hemochorial implantation of the placenta: insights into origins of pregnancy failures, preeclampsia and
choriocarcinoma. J Reprod Med 2008. 53(8): 549-57.
- Dole N, Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Siega-Riz AM, McMahon MJ, Buekens P. Maternal stress and
preterm birth. Am J Epidemiol 2003. 157: 14–24.
- Fessler DMT. Reproductive immunosupression and diet: An evolutionary perspective on pregnancy
sickness and meat consumption. Current Anthropol 2002. 43: 19-61.
- Gunter LM. Psychopathology and stress in the life experience of mothers of premature infants. A
comparative study. Am J Obstet Gynec 1963. 86:333-340.
- Martin RD. Scaling of the Mammalian Brain: the Maternal Energy Hypothesis. Physiology 1996. 11(4):
149-156
- Martin RD. Human reproduction: a comparative background for medical hypotheses. J Reprod Immunol
2003. 59: 111–135.
- Pike IL. Maternal stress and fetal responses: Evolutionary perspectives on preterm delivery. Am J Hum
Biol 2005. 17: 55-65.
- Ridolfi L, Petrini M, Fiammenghi L, Riccobon A, Ridolfi R. Human embryo immune escape mechanisms
rediscovered by the tumor. Immunobiology 2009. 214(1): 61-76.
- Robillard PY, Dekker GA, Hulsey TC. Revisiting the epidemiological standard of pre-eclampsia.
Primigravidity or primipaternity. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol 1999. 84: 37-41.
- Rosenberg KR, Trevathan WR. An anthropological perspective on the evolutionary context of
preeclampsia in humans. J Reprod Immunol 2007. 76: 91–97.
- Salmon C, Crawford C, Dane L, Zuberbier O. Ancestral mechanism in modern environments. Hum
Nature 2008. 19 (1): 103-117.
- Verrell PA, McCabe NR. Major histocompatibility antigens and spontaneous abortion: an evolutionary
perspective. Med Hypotheses 1990. 32(3): 235-238.
- Wadhwa PD, Culhane JF, Rauh V, Barve SS, Hogan V, Sandman CA, Hobel CJ, Chicz-DeMet A, Dunkel-
Schetter C, Garite TJ, Glynn L. Stress, infection and preterm birth: a biobehavioural perspective. Paediatr
Perinat Epidemiol 2001. 15: 17–29.
- Wadhwa PD, Glynn L, Hobel CJ, Garite TJ, Porto M, Chicz-DeMet A, Wiglesworth AK, Sandman CA.
Behavioral perinatology: biobehavioral processes in human fetal development. Regul Pept 2002. 108: 149–
157.
- Wasser SK. Psychosocial stress and infertility. Hum Nature 1994. 5(3): 293-306.
- Wasser SK. Stress and reproductive failure: An evolutionary approach with applications to premature
labor. Am J Obstet Gynecol 1999. 180: S272-S274.
- Wortis H, Freedman AM. Maternal stress and premature delivery. Bull Word Health Organ 1962. 26(2):
285-291.
Capítulo 4
- Ahmed F. Epigenetics: Tales of adversity. Nature 2010. 468: S20.
- Barker DJP, Osmond C. Infant mortality, childhood nutrition, and ischaemic heart disease in England
and Wales. Lancet 1986; i: 1077-1081.
- Barker DPJ. Fetal programming: influences on development and disease in later life. NIH Monograph Series.
New York. Marcel Dekker. 2000.
- Barker DJ, Osmond C, Kajantie E, Eriksson JG. Growth and chronic disease: findings in the Helsinki Birth
Cohort. Ann Hum Biol 2009; 26: 1-14.
- Bateson P. Developmental plasticity and evolutionary biology. J Nutr 2007; 137: 1060-1062.
- Dolinoy DC, Das R, Weidman JR, Jirtle RL. Metastable epialleles, imprinting, and the fetal origins of
adult diseases. Pediatr Res 2007; 61: 30R-37R.
- Dörner G, Plagemann A, Neu A, Rosenbauer J. Gestational diabetes as possible risk factor for type I
childhood-onset diabetes in the offspring. Neuroendocrinology Lett 2000; 21: 355-359.
- Eriksson JG, Forsén T, Tuomilehto J, Osmond C, Barker DJP. Early growth and coronary heart disease in
later life: longitudinal study. Brit Med J 2001; 322: 949-53.
- Forsdahl A. Are poor living conditions in childhood and adolescence an important risk factor for
arterioesclerotic heart disease? Br J Prev Soc Med 1977; 31: 91-95.
- Garófano A, Czernichow P, Bréant B. Effect of ageing on beta-cell mass and function in rats
malnourished during the perinatal period. Diabetologia 1999. 42: 711-718.
- Gluckman PD, Cutfield W, Hofman P, Hanson MA. The fetal, neonatal, and infant environments. The
long-term consequences for disease risk. Early Hum Dev 2005; 81: 51-59.
- Gluckman PD, Hanson MA. The consequences of being born small- an adaptive perspective.
Horm Res 2006; 65 (suppl 3): 5-14.
- Gupta P, Narang M, Banerjee BD, Basu S. Oxidative stress in term small for gestational age neonates born
to undernourished mothers: a case control study. BMC Pediatrics 2004; 4: 14.
- Kaati G, Bygren LO, Edvinsson S. Cardiovascular and diabetes mortality determined by nutrition during
paren s’ and randparen s’ slow row period Eur J u en 2002 10 682-688.
- Law CM, Shiell AW. Is blood pressure inversely related to Birth weight? The strength of evidence from a
systematic review of the literature. J Hypertens 1996; 14: 935-941.
- Longini M, Perrone S, Kenanidis A, Vezzosi P, Marzocchi B, Petraglia F, et al. Isoprostanes in amniotic
fluid: A predictive marker for fetal growth restriction in pregnancy. Free Rad Biol Med 2005; 38: 1537-1541.
- López-Jaramillo P, Silva SY, Rodríguez-Salamanca N, Durán A, Mosquera W, Castillo V. Are nutrition-
induced epigenetic changes the link between socioeconomic pathology and cardiovascular diseases? Am J
Ther 2008; 15: 362-372.
- Lumey LH. Reproductive outcomes in women prenatally exposed to undernutrition: a review of findings
from the Dutch famine birth cohort. Proc Nut Soc 1998. 57(1): 129-135.
- Lumey LH, Stein AD, Susser E. Prenatal famine and adult health. Ann Rev Pub Health 2011. 32: 237-262.
Huang C, Li Z, Venkat Narayan KM, Williamson DF, Martorell R. Bigger babies born to women survivors
of the 1959-61 Chinese famine: a puzzle due to survivors selection. J Develop Orig Health Dis 2010. 1: 412-
418.
- Ong K, Kratzsch J, Kiess W, Dunger D. Circulating IGF-1 levels in childhood are related to both current
body composition and early postnatal growth rate. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1041-4.
- Painter RC, de Rooij SR, Bossuyt PM, Simmers TA, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP, Roseboom TJ. Early
onset of coronary artery disease after prenatal exposure to Dutch famine. Am J Clin Nutr 2006; 84: 322-327.
- Pieczenik SR, Neustadt J. Mitochondrial dysfunction and molecular pathways of disease. Exp Mol Pathol
2007; 83: 84-92.
- Simmons RA. Developmental Origins of Adult Disease. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 449-466.
- Solomons NN. Developmental origins of health and disease: concepts, caveats, and consequences for
public health nutrition. Nutr Rev 2009 67 (suppl 1): S12-S16.
- Skilton MR. Intrauterine risk factors for precocious atherosclerosis. Pediatrics 2008; 121: 570-574.
- Taylor PD, Poston L. Developmental programming of obesity in mammals. Exp Physiol 2007; 92: 287-298.
- Torrens C, Hanson MA, Gluckman PD, Vickers MH. Maternal undernutrition leads to endothelial
dysfunction in adult male rat offspring independent of postnatal diet. Br J Nutr 2008; 20: 1-7.
- Whincup PH, Kaye SJ, Owen CG, et al. Birth weight and risk of type 2 diabetes: a systematic review. J
Am Med Assoc 2008; 300: 2886-2897.
- Xu G, Umezawa M, Takeda K. Early development origins of adult disease caused by malnutrition and
environmental chemical substances. J Health Sc 2009; 55: 11-19.
Capítulo 5
- Abitbol MM. Obstetrics and posture in pelvic anatomy. J Hum Evol 1987; 16(3): 243-255.
- Abitbol MM. Ontogeny and evolution of the pelvic diameters in anthropoid primates and
Australopithecus Afarensis (AL 288-1). Am J Phys Anthropol 1991. 85: 135-148.
- Abitbol MM. Adjustment of the fetal head and adult pelvis in modern humans. Hum Evol 1993; 8(3): 167-
185.
- Abitbol MM. Reconstruction of the STS 14 (Australopithecus africanus) pelvis. Am J Phys Anthropol
1995; 96: 143-158.
- Arsuaga JL, Martinez I. La especie elegida. Barcelona. Temas de Hoy. 1998. pp.198-199.
- Arsuaga JL. Delivery and locomotion in human evolution. XVIII Congress of the Spanish Society of
Anatomy. Eur J Anat 1999; 3(suppl 1): 7.
- Baird D. Preventive medicine in obstetrics. New Engl J Med 1952; 246: 561-568.
- Baird sir D. Dystocia due to faults in the pelvis. In: British Obstetric and Gynaecological Practice. Vol I. Clay
sir A (ed). London. Heinemann. 1963.
- Berge C. Heterochronic Processes in Human Evolution: An Ontogenic Analysis of the Hominid Pelvis.
Am J Phys Anthrop 1998. 105: 441-459.
- Borell U, Fernström I. The movements at the sacro-iliac joints and their importance to changes in the
pelvic dimensions during parturition. Acta Obstet Gynecol Scand 1957, 36: 42-57.
- Caldwell WE, Moloy C. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a
suggested classification. Am J Obstet Gynecol 1933; 26: 479-505.
- Friedlander N, Jordan DK. Obstetric implications of Neandetthal robusticity and bone density. Human
Evol (Florence) 1995. 9: 331-342.m
- Gebbie DA. Reproductive anthropology –descent through woman. Chichester, England and New York. Wiley.
1981.
- Gupta JK, Glanville JN, Johnson N, Lilford RJ, Dunham RJC, Watters JK. The effect of squatting on pelvic
dimensions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 42: 19-22.
- Jordaan HV. Newborn:adult brain ratios in hominid evolution. Am J Phys Anthropol 1976. 44: 271-278.
- Jordaan HV. The differential development of the hominid pelvis. S Afr Med J 1976; 50: 744-748.
- Klingaman K, Ball H. Anthropology of caesarean section birth and breastfeeding: Rationale for
evolutionary medicine on the postnatal ward. Durham Anthropol J 2007; 14(1). Disponible en:
http://www.dur.ac.uk/anthropology.journal/vol14/iss1/klingaman_ball/
- Lapeer RJ, Prager RW. Fetal head moulding: finite element analysis of a fetal skull subjected to uterine
pressures during the first stage of labour. J Biomech 2001; 34: 1125-1133.
- Leutenegger W. Functional aspects of pelvic morphology in simian primates. J Hum Evol 1974; 3: 207-
222.
- Lindgren L. The causes of foetal head moulding in labour. Acta Obstet Gynecol Scand 1960; 39: 46-51.
- Lindgren L. The influence of pressure upon the fetal head during labour. Acta Obstet Gynecol Scand
1977; 56: 303-309.
- Liston WA. Rising caesarean section rates: can evolution and ecology explain some of the difficulties of
modern childbirth? J R Soc Med 2003; 96: 559–561.
- Lovejoy CO, Cohn MJ, White TD. Morphological analysis of the mammalian postcranium: A
developmental perspective. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 13247-13252.
- Lovejoy CO. The natural history of human gait and posture Part 1. Spine and pelvis. Gait and Posture
2005; 21: 95–112.
- Lovejoy CO. The natural history of human gait and posture Part 2. Hip and thigh. Gait & Posture 2005;
21: 113–124.
- Morton GR. The Evolution of Human Birth. Disponible en:
http://www.glenn.morton.btinternet.co.uk/birth.htm
- Ohlsen H. Moulding of the pelvic during labour. Acta Radiol Diagn 1973; 14: 417-434.
- Ridley M. Brief communication: pelvic sexual dimorphism and relative neonatal brain size really are
related. Am J Phys Anthropol 1995; 97: 197-200.
- Romano M. Bipedal verticality, social behaviour, environmental adaptation and human evolutionary
development. Ann Ig 1989; 1(6): 1351-1375.
- Rosenberg KR. The functional significance of Neandertal pubic length. Curr Anthropol 1988; 29: 595-617.
- Roy RP. A Darwinian View of Obstructed Labor. Obstet Gynecol 2003; 101(2): 397-401.
- Russel JGB. Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaec Brit Cwlth 1969; 76: 817-820.
- Sorbe B, Dahlgren S. Some important factors in the molding of the fetal head during vaginal delivery –a
photographic study. Int J Gynaecol Obstet 1983; 21: 205-212.
- Stewart DB. The pelvis as a passageway. I. Evolution and adaptations. Brit J Obstet Gynaecol 1984; 91:
611-617.
- Stewart DB. The pelvis as a passageway. II. The modern human pelvis. Brit J Obstet Gynaecol 1984; 91:
618-623.
- Tague RG. Variation in pelvic size between males and females. Am J Phys Anthropol 1989; 80: 59-71.
- Tague RG, Lovejoy CO. The obstetric pelvis of AL-288-1 (Lucy). J Hum Evol 1986; 15: 237-255.
- Tague RG. Sexual dimorphism in the human bony pelvis, with a consideration of the Neandertal pelvis
from Kebara Cave, Israel. Am J Phys Anthropol 1992; 88: 1-21.
- Tague RG. Big-Bodied Males Help Us Recognize That Females Have Big Pelves. Am J Phys Anthropol
2005; 127:392–405.
- Trevathan WR. Human Birth: An Evolutionary Perspective. New York. Aldine de Gruyter. 1987. pp.89-92.
- Walrath DE, Glantz MM. Sexual dimorphism in the pelvic midplane and its relationship to Neandertal
reproductive patterns. Am J Phys Anthropol 1996; 100: 89-100.
- Weaver TD, Hublin JJ. Neandertal birth canal shape and the evolution of human childbirth. PNAS 2009;
106(20): 8151–8156.
- Weiner S, Monge J, Mann A. Bipedalism and Parturition: an Evolutionary Imperative for Cesarean
Delivery? Clin Perinatol 2008; 35: 469–478.
Capítulo 6
Capítulo 7
Capítulo 8
- Acuña A. Naturaleza y cultura en el bajo Urabamba. Granada. Editorial de la Universidad de Granada.
1992.
- Cancelo Hidalgo MJ, Fraile Huertas R. Crónica de la menstruación. Mitos y leyendas. Madrid. You & US.
2007.
- Finn CA. The Adaptive Significance of Menstruation. The Meaning of Menstruation. Hum Reprod 1994.
9: 1202-1204
- Finn CA. Why do Women Menstruate? Historical and Evolutionary Review. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1996. 70: 3-8.
- Finn CA. Menstruation: a nonadaptive consequence of uterine evolution. Q Rev Biol 1998. 73(2): 163-173.
- Fuchs N, Prinz H, Koch U. Attitudes to current oral contraceptive use and future developments: the
women's perspective. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996; 1(3): 275-284.
- Glasier AF, Smith KB, van der Spuy ZM, Ho PC, Cheng L, Dada K, Wellings K, Baird DT. Amenorrhea
associated with contraception-an international study on acceptability. Contraception 2003. 67(1): 1-8.
- Jahanfar S, Awang CH, Rahman RA, Samsuddin RD, See CP. Is 3alpha-androstenol pheromone related to
menstrual synchrony? J Fam Plann Reprod Health Care 2007. 33: 116-118.
- McClintock M. Menstrual synchrony and suppression. Nature 1971. 291: 244-245.
- Morofushi M, Shinohara K, Funabashi T, Kimura F. Positive relationship between menstrual synchrony
and ability to smell 5alpha-androst-16-en-3alpha-ol. Chem Senses 2000. 25: 407-411.
- Stern K, McClintock MK. Regulation of ovulation by human pheromones. Nature 1998. 392: 177-179.
- Strassmann BI. The evolution of endometrial cycles and menstruation. Q Rev Biol 1996. 71(2): 181-220.
- Strassmann BI. The biology of menstruation in Homo sapiens: Total lifetime menses, fecundity, and
nonsynchrony in a natural-fertility population. Curr Anthropol 1997. 38(1): 123-129.
- Yang Z, Schank JC. Women do not synchronize their menstrual cycles. Hum Nature 2006. 17: 433-477.
- Ziomkiewicz A. Menstrual synchrony: Fact or artifact? Hum Nature 2006. 17: 419-432.
Capítulo 9
- Baglietto L, English DR, Gertig DM, Hopper JL, Giles GG. Does dietary folate intake modify effect of
alcohol consumption on breast cancer risk? Prospective cohort study. BMJ 2005. 331(7520): 807.
- Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women
with breast cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996; 347(9017): 1713-1727.
- Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51
epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1997; 350(9084): 1047-1059.
- Brind J, Chinchilli VM, Severs WB, Summy-Long J.Induced abortion as an independent risk factor for
breast cancer: a comprehensive review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health 1996; 50(5): 481-
496.
- Chavez-MacGregor M, Elias SG, Onland-Moret NC, van der Schouw YT, Van Gils CH, Monninkhof E,
Grobbee DE, Peeters PH. Postmenopausal breast cancer risk and cumulative number of menstrual cycles.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 Apr;14(4):799-804.
- Colditz GA, Rosner B. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status:
data from the Nurses' Health Study. Am J Epidemiol 2000;152:950–64.
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding:
collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including
50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360(9328): 187-195.
- Conway K, Edmiston SN, Cui L, Drouin SS, Pang J, He M, Tse CK, Geradts J, Dressler L, Liu ET, Millikan
R, Newman B. Prevalence and spectrum of p53 mutations associated with smoking in breast cancer.
Cancer Res 2002; 62(7): 1987-1995.
- Eaton SB, Pike MC, Short RV, Lee NC, Trussell J, Hatcher RA, Wood JW, Worthman CM, Jones NG,
Konner MJ, et al. Women's reproductive cancers in evolutionary context. Q Rev Biol 1994; 69(3): 353-67.
- Ford D, Easton DF, Peto J. Estimates of the gene frequency of BRCA1 and its contribution to breast and
ovarian cancer incidence. Am J Hum Genet 1995 Dec;57(6):1457-62.
- Fournier A, Berrino F, Riboli E, Avenel V, Clavel-Chapelon F. Breast cancer risk in relation to different
types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort. Int J Cancer 2005; 114(3): 448-454.
- Fuchs N, Prinz H, Koch U. Attitudes to current oral contraceptive use and future developments: the
women's perspective. Eur J Contracept Reprod Health Care 1996; 1(3):275-284.
- Gatenby RA, Vincent TL. An Evolutionary Model f Carcinogenesis. Cancer Res 2003; 63: 6212–6220.
- Glasier AF, Smith KB, van der Spuy ZM, Ho PC, Cheng L, Dada K, Wellings K, Baird DT. Amenorrhea
associated with contraception-an international study on acceptability. Contraception 2003; 67(1): 1-8.
- Greaves M. Cancer causation: the Darwinian downside of past success? Lancet Oncol 2002; 3: 244–51
- Harvie M, Howell A, Vierkant RA, Kumar N, Cerhan JR, Kelemen LE, Folsom AR, Sellers TA.
Association of gain and loss of weight before and after menopause with risk of postmenopausal breast
cancer in the Iowa women's health study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(3): 656-661.
- Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast
cancer diagnosis. JAMA 2005; 293(20): 2479-2486.
- Margolis KL, Mucci L, Braaten T, Kumle M, Trolle Lagerros Y, Adami HO, Lund E, Weiderpass E.
Physical activity in different periods of life and the risk of breast cancer: the Norwegian-Swedish Women's
Lifestyle and Health cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14(1): 27-32.
- McTiernan A, Kooperberg C, White E, Wilcox S, Coates R, Adams-Campbell LL, Woods N, Ockene J.
Women's Health Initiative Cohort Study Recreational physical activity and the risk of breast cancer in
postmenopausal women: the Women's Health Initiative Cohort Study. JAMA 2003; 290(10): 1331-1336.
- Prentice RL, Caan B, Chlebowski RT, Patterson R, et al. Low-fat dietary pattern and risk of invasive
breast cancer: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA
2006; 295(6): 629-642.
- Purushotham AD, Sullivan R. Darwin, medicine and cancer. Annals of Oncology 2010. 21: 199–203.
- Safe S. Endocrine disruptors and human health: is there a problem. Toxicology 2004; 205(1-2): 3-10.
- Spicer DV, Krecker EA, Pike MC. The endocrine prevention of breast cancer. Cancer Invest. 1995; 13(5):
495-504.
- Strassmann BI. Menstrual cycling and breast cancer: an evolutionary perspective. J Womens Health 1999;
- Suzuki R, Ye W, Rylander-Rudqvist T, Saji S, Colditz GA, Wolk A. Alcohol and postmenopausal breast
cancer risk defined by estrogen and progesterone receptor status: a prospective cohort study. J Natl Cancer
Inst 2005; 97(21): 1601-1608.
- Tehard B, Kaaks R, Clavel-Chapelon F. Body silhouette, menstrual function at adolescence and breast
cancer risk in the E3N cohort study. B J Cancer 2005; 92: 2042–2048.
- Terry MB, Zhang FF, Kabat G, Britton JA, Teitelbaum SL, Neugut AI, Gammon MD Lifetime alcohol
intake and breast cancer risk. Ann Epidemiol 2006; 16(3): 230-240.
- Terry PD, Goodman M. Is the Association between Cigarette Smoking and Breast Cancer Modified by
Genotype? A Review of Epidemiologic Studies and Meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev
2006; 15(4): 602-611.
- Ursin G, Spicer DV, Pike MC. Contraception and cancer prevention. Adv Contracept Deliv Syst 1994;
10(3-4): 369-86.
- Vahteristo P, Eerola H, Tamminen A, Blomqvist C, Nevanlinna H. A probability model for predicting
BRCA1 and BRCA2 mutations in breast and breast-ovarian cancer families. Br J Cancer. 2001 Mar
2;84(5):704-8.
- WHO, World cancer report. IARC. Edited by: Stewart BW, Kleihues P.http://www.iarc.fr/WCR. 2003. p.
352.
- Wri in roup or e Wo en’s eal Ini ia i e In es i a ors Risk and bene i s o es ro ens plus
progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Womwn´s Health Initiative
randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288:321–33.
- Younis N, Khattab H, Zurayk H, el-Mouelhy M, Amin MF, Farag AM. A community study of
gynecological and related morbidities in rural Egypt. Stud Fam Plann 1993; 24(3):175-86
Capítulo 10
- Abitbol MM. Obstetrics and posture in pelvic anatomy. J Hum Evol 1987; 16(3): 243-255.
- Abitbol MM. Evolution of the lumbosacral angle. Am J Phys Anthropol 1987; 72: 361-372.
- Abitbol MM. Evolution of the ischial spines and the pelvic floor in the hominoidea. Am J Phys Anthropol
1988. 75: 53-67.
- Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. On the Biomechanics of Vaginal Birth and Common Sequelae. Annu
Rev Biomed Eng 2009; 11: 163–176.
- Gibbons A. Anthropology. The birth of childhood. Science 2008; 322(5904): 1040-1043.
- Lovejoy CO. Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis.
Kinesiterapia-Medicina Física 2005; 26-007-B-10.
- Magnus RV. The folds of Houston in infancy. J Pediatr Surg 1967. 2: 431-436.
- Singh K, Jakab M, Reid W, Berger L, Hoyte L. Three-dimensional magnetic resonance imaging
assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapsed. Am J Obstet Gyneco,
2003. 188: 910-915.
- Spinney L. The old curiosity shop. New Sci 2008. 198: 42-45.
- Standring S (ed.). Gray´s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. 39th ed. Edinburgh. Elsevier.
2005. p.754.
- Stewart DB. The pelvis as a passageway. I. Evolution and adaptations. Br J Obstet Gynaecol 1984. 91: 611-
617.
- Willis TA. The lumbo-sacral vertebral column in man, its stability of from and function. A J Anat 1923.
32: 95-123.
- Wilson DR. Tail reduction in Macaca. In: Tuttle R (ed.). The functional and evolutionary biology in
primates. Chicago. Aldine-Atherton. 1972. pp.249-261.
Capítulo 11
- Amundsen DW, Diers CJ. The age of menopause in medieval Europe. Hum Biol 1973; 605-612.
- Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Grella R, Ragno E, Carbonella M, Abbatecola AM, Paolisso G.
Glucose regulation and oxidative stress in healhty centenarians. Exp Gerontol 2003. 38: 137– 143.
- Barret E, Connot MD. Epidemiology and the menopause: a global overview. Int J Fert 1993; 38(1): 6-14.
- Bernis C. El ciclo vital y las estrategias de la historia de vida. D. Turbón (ed). Manual de antropología
Física. 2011.
- Caspari R, Lee SH. Older age becomes common late in human evolution. Proc N Ac Sc 2004; 101: 10895-
10900.
- Chambon N ( de Montaux). Des maladies des femmes. Paris. 1784.
- Chen CH, Booth-Laforce C, Park H, Wang S. A comparative study of menopausal hot flases and their
psychosocial correlates in Taiwan and the United State. Maturitas 2010; 67: 171–177.
- Cornellana MJ, Palacios S, et al. Epidemiología de la mujer menopáusica española actual, según los
resultados del estudio MUMENESP. Libro de Ponencias y Comunicaciones del 31 Congreso Nacional
SEGO. 2011. pp. 359.
- Cornellana MJ, Martín Malavé F. La menopausia al inicio del siglo XXI. Barcelona. Glosa. 2009. pp.7-16.
- George T. Women in a South Indian fishing village: role identity, continuity, and the experience of
menopause. Health Care Women Internacional 2005; 17 (4), 271-279.
- Gravilov LA, Gravilova NS. Evolutionary theories of aging and longevity. The Sci World J 2002; 2: 339 –
356.
- Hulley S, Grady D, Bus T, et al. Randomized trial of estrogen with progestin for secondary prevention of
coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study
(HERS) Research Group. JAMA 1998; 280 (7): 605-613.
- Jazwinski SM. Longevity, genes and aging. Science 1996; 273: 54 –59.
- Kuhle BX. An Evolutionary Perspective on the Origin and Ontogeny of Menopause. Maturitas 2007;
57(4): 329-337.
- Lahdenperä M, Lummaa V, Helle S, Tremblay M, Russell AF. Fitness benefits of prolonged post-
reproductive lifespan in women. Nature 2004; 428:178–181.
- Lee RD. Rethinking the evolutionary theory of aging: Transfers, not births, shape senescence in social
species. Proc Nat Ac Sc 2003; 100: 9637-9642.
- Marsh H, Kasuya T. Evidence for reproductive senescence in female cetaceans. Rep Int Whaling Comm
1986; 8: 57-74.
- McAuliffe K, Whitehead H. Eusociality, menopause and information in matrilineal whales. Trends Ecol
Evol 2005; 20: 650.
- McKinlay S, Jefferys M, Thompson B. An investigation of the age at menopause. J Biolog Sci 1972; 4: 161-
173.
- Mobbs CV. Not wisely but to well aging as a cost of neuroendocrine activity. Sci Aging Knowl Environ
2004; 35: pe 33.
- Perls TT, Fretts RC. The evolution of menopause and human life span. Ann Hum Biol 2002; 28: 237-245.
- Rosenberg KR. Living longer: Information revolution, population expansión, and modern human origins.
Proc N Acad Sc 2004; 101: 10847-10848.
- Tamparillas M. Progresos en Genética Humana del envejecimiento y longevidad. Discurso de ingreso
leído por el académico electo Ilmo. Sr. D. Manuel Tamparillas Salvador en el acto de su recepción solemne
celebrado el día 12 de mayo del año 2005. Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas, Químicas y
Naturales de Zaragoza. 2005. Disponible en:
http://www.unizar.es/acz/02AcademicosNumerarios/Discursos/Tamparillas.pdf
- Tempfer CB, Froese G, Heinze G, Bentz EK, Hefler LA, Huber JC. Side Effects of Phytoestrogens: A Meta-
analysis of Randomized Trials. Am J Med 2009; 122: 939-946.
- Trevathan W.R. Evolutionary Medicine. An Rev Anthropol 2007; 36: 139-154.
- Wilbush J. Le menespausie. The birth of a syndrome. Maturitas 1979; 1: 145-51.
- Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 1957; 11 (4): 398–
411.
- Wilson RA. Feminine forever. New York. Evans Lippincott. 1966.
- Wri in roup or e Wo en’s eal Ini ia i e In es i a ors Risks and bene ici s o es ro en plus
pro es in in eal y pos enopausal wo en principal resul s ro e Wo en’s eal Initiative (WHI)
randomized controlled trial JAMA 2002; 288 (3): 321-333.