La sanità del futuro: per tutti o per pochi?

Giovanni Martini

Dirigente del Servizio Innovazione e Formazione per la Salute della Provincia Autonoma di Trento

Dialoghi di Bioetica e BiodirittoTrento - 14 ottobre 2004

La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice

assenza di malattie e di infermità

World Health Organization ConstitutionGeneva, 1948

La salute

B.Badura, 1995

Ambiente fisico

50%

15

10%50% 10%

20%

20%

Stili di vita

Sistema sanitario

Patrimonio genetico

I determinanti della salute

0 1000 2000 3000 400065

70

75

80

85

AustriaFranceGermanyGreeceIrelandItalyNetherlandsUnited Kingdom

Y = 0.003425X+70.42Y

X

X - 992701 +Total health expenditure, PPP$ per capita, Last availableY - 060101 +Life expectancy at birth, in years, Last available

Longevità vs. spesa sanitaria

Come si forma la salute

Condizioni e risorse fondamentali per la salute sono…

Carta di Ottawa, WHO, 1996

… la C A S A

… la P A C E

… l’ I S T R U Z I O N E

… il C I B O

… il R E D D I T O e la C O N T I N U I T À delle R I S O R S E

… un E C O S I S T E M A S T A B I L E

… la G I U S T I Z I A e l’E Q U I T À S O C I A L E

L’evoluzione demografica La transizione epidemiologica L’evoluzione della tecnologia medica L’efficacia clinica

L’evoluzione delle tecnologie della informazione e della comunicazione (ICT)

Il riequilibrio dei settori La domanda crescente e la contrazione delle risorse Il decremento dei benefici al crescere degli investimenti

Le sfide delle politiche sanitarie in Europa

Il muro della spesa

La conoscenza distribuita

L’evoluzione demografica: popolazione in età 90 anni e oltre - 1995-2003

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

maschi femmine totale

L’evoluzione demografica: tendenza dell’età mediana

La transizione epidemiologica: Posti letto ospedalieri per acuti e posti letto convenzionati in RSA e RSAO 1998/2003

1.5001.7001.9002.1002.3002.5002.7002.900

3.1003.3003.5003.7003.9004.1004.300

1998 1999 2000 2001 2002 2003

posti letto per acuti posti letto convenzionati in RSA e RSAO

Ecografia

TAC

Risonanza magnetica

Laser

Chirurgia mini invasiva

Terapie geniche

...

Evoluzione della tecnologia e della ricerca medica

“Solo la metà di quello che facciamo è provato scientificamente... di questa metà siamo sicuri che solo la metà faccia del bene...”

Efficacia clinica

Perché non sappiamo di più

su questo ?

Perché non facciamo di più di questo ?

+- ?

Perché stiamo facendo ancora questo?

La conoscenza

Conoscenza tacita Conoscenza esplicita

Creata da clinici, pazienti e manager Creata da ricercatori

Pubblicata raramente; molte volte nemmeno scritta

Pubblicata su riviste scientifiche

Stabilisce come si fa Stabilisce che cosa si fa

È applicabile solo localmente È generalizzabile

Tradizionalmente di scarso valore

Tradizionalmente molto ben valutata

vs.

Impatto delle ICT

Impatto delle ICT: Telemedicina

Health and social care substitution

Warner, M. Welsh Institute for Health and Social Care, University of Glamorgan, U.K.

Riequilibrio dei settori

OSPEDALE

DA COSÌ…

OSPEDALEACUTI

OSPEDALERIABILITAZIONE

RSA

ASSISTENZATERRITORIALE

(base, specialistica, domiciliare)DAY HOSPITALDAY SURGERY

…A COSÌ

Gli ospedali stanno cambiando ...

Assistenza primaria15%

Assistenza specialistica11%

Assistenzaospedaliera

51%

RSA12%

Altro4%

Promozione della saluteIgiene e sanità pubblica

4%

Urgenza/Emergenza3%

Ripartizione della spesa sanitaria

domanda

risorse

Domanda crescente e contrazione delle risorse

€

tempo

Decremento dei benefici marginali

Assistenza di II livello

Assistenza di III livello

COSTI

BENEFICI

Promozione della salute,Prevenzione e Assistenzadi I livello

Il muro della spesa

Servizio sanitario: quale futuro?

È possibile perseguire nel futuro una assistenza sanitaria caratterizzata dalla copertura universale e dall’equità?

Medicina sostenibile: definizione

D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

Medicina in grado di conseguire una condizione di stabilità economicamente sopportabile, equamente accessibile e psicologicamente sostenibile, tale cioè da soddisfare la maggior parte (ma di necessità non tutti) dei bisogni e delle aspettative ragionevoli concernenti la salute

Medicina sostenibile: caratteristiche

1. deve fornire ai membri della società un livello di assistenza medica e di sanità pubblica sufficiente a garantire loro buone probabilità di completare il ciclo di vita e di funzionare a un livello dignitoso di competenza fisica e mentale

D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

1. deve poter essere equamente distribuita senza sforzi eccessivi, cioè essere economicamente alla portata della società

2. deve perseguire, tramite il finanziamento pubblico, scopi sanitari finiti e stabili e avere aspirazioni limitate di progresso e di innovazione tecnologica

Sviluppare le attività di prevenzione delle malattie e di promozione della salute mantenendo la preminenza della sanità pubblica

D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

1

Medicina sostenibile: modalità attuative

Processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla

Promozione della salute (Carta di Ottawa, 1986)

Indice di propensione alla salute

Giovanni Martini, 2001

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Campania Sicilia Puglia

Calabria Sardegna

Lombardia Lazio

Piemonte Basilicata Toscana

Friuli Venezia Giulia Umbria Liguria Marche

Emilia-Romagna Veneto

Abruzzo Molise

Valle d'Aosta BolzanoTrento

Reg

ione

IPS

Sviluppo di socio-economico vs. Stile di vita

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Stile di vita

Svilu

ppo

soci

o-ec

onom

ico

FVG

CM

ER

BZVE

LO

VA

LA

SI

SA

PI

MATO

LIUM

AB

MOBA

CL PU

TN

SI

Giovanni Martini, 2001

Indice di propensione alla salute

Sviluppare una maggiore responsabilità personale nei confronti della salute

D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

2

Medicina sostenibile: modalità attuative

Medico Paziente

Devi prenderne due ognimattina e senza discutere

Non valicare

Territorio sacro della conoscenza

Pozzo dell’ignoranza

Paternalismo

Medico Paziente

Non valicaresenza guida professionale

Territorio sacro della conoscenza

Pozzo dell’ignoranza

Lascia che ti educhi*

* ex ducere =

tirar fuori

Paternalismo illuminato

Medico Paziente

Auto

mut

uo a

iuto

WW

WNo

n va

licar

e

Spontaneismo

Medico Paziente

Attenzione a dove metti i piedi

Benvenuto!

Informaticaa supporto dell’utente

Alleanza

Liam Donaldson, British Chief Medical Officer, 1999

1. Pratica il sesso in modo sicuro

1. Segui una dieta bilanciata e consuma frutta e verdura in quantità

1. Mantieniti fisicamente attivo1. Controlla lo stress parlandone e prendendoti il tempo per

rilassarti1. Se consumi alcol, fallo con moderazione1. Se stai al sole copriti, e proteggi dalle scottature i bambini

1. Sfrutta le opportunità degli screening contro il cancro

1. Non fumare. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci diminuisci il numero di sigarette

1. Comportati in modo prudente sulla strada seguendo le regole del Codice

1. Impara l’ABC del primo soccorso

10 consigli TRADIZIONALI per migliorare la propria salute

Bristol University, 1999

1. Fa’ in modo di non perdere il lavoro e di non rimanere disoccupato

1. Non abitare vicino ad una strada piena di traffico o ad una fabbrica che inquina. Se ci abiti, cerca di traslocare

1. Cerca di non trovarti in condizione di disabilità

1. Non fare un lavoro manuale stressogeno e mal retribuito

1. Non abitare in una casa umida e di bassa qualità

1. Cerca di poter andare in vacanza almeno ogni anno

1. Non essere povero. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci, cerca di essere povero per il minor tempo possibile

1. Cerca di non essere un genitore single

1. Usa l’istruzione come opportunità per migliorare la tua posizione socio-economica

1. Se sei disoccupato, in pensione, malato o disabile sfrutta tutti i benefici a cui hai diritto

10 consigli ALTERNATIVI per migliorare la propria salute

Incoraggiata

Scoraggiata

+Costi

_

Richard Smith, 2002

Assistenzasanitaria

Primaria(MMG)

Secondaria(Ospedali di distretto)

Terziaria (Ospedali complessi)

Assistenza sanitaria nell’era industriale

Autocura individuale

Rete parentale e sociale

Reti di auto mutuo aiuto

Professionisti come facilitatori

Professionisti come partner

Professionisti come autorità

_Costi

+

Incoraggiata

Scoraggiata

Richard Smith, 2002

Assistenza sanitaria nell’era dell’informazione

Il miglior servizio sanitario non sarà quello che fornisce tutto a tutti ma quello che stabilisce ciò che la società desidera spendere per l’assistenza sanitaria e che di conseguenza eroga con criteri espliciti servizi basati su prove di efficacia in modo umano e trasparente e senza chiedere l’impossibile al personale sanitario

Richard Smith, BMJ, 1999

Entro la cornice dei fattori genetici, climatici e legati ad altre forze naturali , ogni nazione sceglie il proprio tasso di mortalità in base all’importanza relativa che attribuisce alla salute rispetto ad altri obiettivi

Victor Fuchs, 2002

I servizi sanitari: quale futuro?

Cambiare il paradigma culturale

D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

3

Medicina sostenibile: modalità attuative

…ci si potrebbe liberare da una quantità di malattie, tanto del corpo quanto dello spirito, e forse anche dell’indebolimento della vecchiaia, se si conoscessero abbastanza le loro cause e tutti i rimedi di cui ci ha provvisto la natura

Cartesio, 1637

Nel giro di due decenni saremo in grado di prevenire, anzi di invertire, il processo di invecchiamento. Nel contempo, e per effetto dei medesimi progressi , riusciremo a guarire gran parte delle malattie che ora ci affliggono fino a distruggerci

G.M. Fossel – Reversing Human Ageing, New York, 1996

La medicina mira a mantenere la salute, ad alleviare la sofferenza umana e a prevenire la morte per malattia

B. Healy – Shattuck Lecture: NIH and the Bodies Politic in NEJM, vol. 330, 1994

Medicina onnipotente

La morte è inevitabile Le malattie più gravi sono incurabili Gli antibiotici non curano l’influenzaLe protesi artificiali possono rompersi Gli ospedali sono luoghi pericolosiI farmaci hanno effetti collaterali La maggior parte delle cure mediche raggiugono solo benefici marginali e alcune non funzionano affatto Gli screening producono falsi negativi Ci sono modi migliori per spendere denaro che comprare più strumentazione medica

R. Smith, BMJ, 1999

Attese vs. Realtà

… la capacità di rapportarsi con successo con la morte, la sofferenza e le malattie

Richard Smith, BMJ, 2002

Allora la SALUTE potrebbe essere definita come…

Giovanni MartiniDirigente ServizioInnovazione e Formazione per la SaluteProvincia autonoma di Trentotel. 0461 494037giovanni.martini@provincia.tn.ithttp://www.trentinosalute.net

Grazieperl’attenzione