LA SANITA’ DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE .“PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

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Piano Sanitario Regionale 2008-2010

LA SANITA DI INIZIATIVA IN AMBITO TERRITORIALE

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER

PAZIENTI CON IPERTENSIONE

Versione I

(dicembre 2009)

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FASE 1: IDENTIFICAZIONE E ADESIONE DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE

In questa fase sono individuati i pazienti con diagnosi di Ipertensione attraverso lincrocio degli archivi dei Medici di Medicina Generale

(MMG) con quelli dellAmbulatorio specialistico per lIpertensione e quelli del Sistema Informativo Aziendale (esenzione per patologia,

FES, FED e SDO).

Una volta identificati i pazienti con Ipertensione (in tabella sono riportati pi dettagliatamente i criteri di inclusione per leleggibilit al

percorso), il MMG e linfermiere del modulo procedono allarruolamento dei pazienti attraverso linvito, tramite lettera e contatto

telefonico, ad un incontro durante il quale linfermiere e il MMG del modulo informeranno il paziente riguardo gli obiettivi e i tempi del

progetto e acquisiranno ladesione al progetto e/o al percorso assistenziale mediante sottoscrizione del consenso informato da parte

del paziente.

Processo 1: IDENTIFICAZIONE ED ADESIONE DEI PAZIENTI IPERTESI

Procedure Professionisti:

ruoli Sede della

prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri

Creazione lista pazienti con rischiocardiovascolare aumentato, pazienti con diagnosi iniziale di ipertensione e pazienti ipertesi in trattamento con o senza complicanze d'organo

MMG del modulo

Ambulatorio MMG del modulo

Entro 1 mese dallinizio della

Fase di estensione

Messa a disposizione

dellelenco pazienti in formato elettronico

Invio lista informatizzata al

medico di comunit Creazione della lista di assistiti

Creazione lista pazienti ipertesi con o senza

Specialista dellAmbulatorio dellipertensione

Ambulatorio dellipertensione

Entro 1 mese dallinizio della

Fase di estensione

Messa a disposizione

dellelenco pazienti Invio lista Creazione della lista di assistiti

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complicanze dorgano

in formato elettronico

Creazione lista pazienti ipertesi in trattamento con o senza complicanze dorgano

Sistema Informativo Aziendale

Direzione Sanitaria Aziendale

Entro 1 mese dallinizio della

Fase di estensione

Lista pazienti con ictus in formato

elettronico

Invio lista informatizzata al

medico di comunit

Creazione della lista di assistiti con diagnosi di Ipertensione (in una qualsiasi posizione delle diagnosi presenti nella SDO),pazienti in terapia antipertensiva (FES, FED), archivi esenzione ticket per patologia

Verifica dati Medico di comunitEntro 15 giorni dal ricevimento delle

liste

Lista unica pazienti eleggibili al PDT in formato elettronico

Invio lista agli MMG del modulo

Verifica e incrocio delle liste tra dati nominativi forniti dai MMG e dal Sistema Informativo Aziendale

Elenco di patologia

MMG del modulo Ambulatorio MMG

del modulo1 mese

Elenco informatizzato per

PDT presso modulo

Creazione di un elenco

informatizzato di patologia con il

20,0% degli

assistiti ( 5,0%)

Criteri di inclusione ed esclusione: ved. Allegato 1

Informativa ai pazienti

MMG / Infermiere del modulo

Ambulatorio MMG Entro 15 giorni

dalla restituzione delle liste

Lettera informativa

Contatto con il 100% dei pazienti

presenti nell'elenco di patologia

Informativa ai pazienti su progetto della Sanit dIniziativa

Colloquio informativo con il paziente e acquisizione del consenso

MMG e Infermiere del modulo

Ambulatorio MMG Entro 3 mesi

dallinizio della Fase di estensione

Colloquio con MMG e infermiere

del modulo per informativa e

consenso

Colloquio con il 90% dei pazienti

contattati

Raccolta del consenso informato per lingresso nel PDT

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FASE 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT

La Fase 2 del percorso consiste nellattuazione della presa in carico dei pazienti che hanno aderito al progetto: per tali soggetti sono

previsti accessi programmati presso lambulatorio infermieristico del modulo durante i quali sono valutati i principali aspetti clinico-

terapeutici, effettuati rinforzi educativi sugli stili di vita e sullattivit di self-management, oltre alla registrazione dei dati raccolti su

cartella clinica.

In caso di rilevazione di parametri fuori standard previsto linvio del paziente alla valutazione del proprio MMG.

Processo 2: PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT

Procedure Professionisti:

ruoli Sede della

prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri

Appuntamento prima visita

Infermiere del modulo

Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo

15 giorni prima della visita

% adesione 90% dei pazienti

arruolati Chiamata telefonica per adesione

Visita infermieristica e counselling individuale

Infermiere del modulo

Ambulatorio Infermieristico

modulo

In base alla data dellultima

misurazione della pressione arteriosa

oppure con parametri di

pressione arteriosa alterata

% counselling individuale e di

gruppo

% pazienti con creatininemia

nellultimo anno

% calcolo RCV ISS ultimi 2 anni (da 40 a 69 anni)

% pazienti con pressione

arteriosa rilevata nell'ultimo anno

> 50% dei pazienti per il counselling

> 60% dei pazienti per la creatininemia

> 40% dei pazienti per

calcolo RCV ISS

> 60% dei pazienti per pressione

arteriosa rilevata

Valutazione dei dati:

Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo e BMI

Compilazione cartella

Invia il paziente al MMG se parametri fuori standard per valutazione clinica

Registrazione dei dati raccolti in cartella

Infermiere del modulo

Ambulatorio Infermieristico

modulo

Durante la visita infermieristica

(follow up)

% registrazione dati

100% dei pazienti con dati registrati

Inserimento dei dati e valutazioni effettuate durante la visita

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Valutazione e verifica dati

MMG del modulo Ambulatorio MMG

del modulo

Entro 7 giorni dalla visita

infermieristica

% pazienti con ultima pressione arteriosa 140-90

> 60% dei pazienti con ultima

pressione arteriosa 140-90

Rivalutazione clinica terapeutica per pazienti con parametri fuori standard: visita e prescrizione esami

Rilevazione dei segni di instabilit clinica

Correzione e/o variazione della terapia condivisa secondo EBM

Visita MMG MMG del modulo Ambulatorio MMG

del modulo

Entro 15 giorni dalla visita

infermieristica

Visita del pazienti con parametri fuori standard per valutazione clinica

FASE 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO

Per lattivit di counselling/educazione terapeutica o sanitaria sono previsti incontri individuali e di gruppo. Finalit perseguite attraverso lattivit di counselling sono:

Educazione a corretti stili di vita che possono contribuire a prevenire nei pazienti a rischio la comparsa di sintomi e nei soggetti gi scompensati la progressione della malattia (complicanze e disabilit);

Empowerment del paziente: supporto allautocura e automonitoraggio della malattia;

Acquisizione di sicurezza e autonomia nella gestione degli aspetti pratici, sociali e psico-emozionali connessi alla propria condizione.

Processo 3: COUNSELLING/EDUCAZIONE TERAPEUTICA E SANITARIA DI GRUPPO

Procedure Professionisti:

ruoli Sede della

prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri

Invito counselling /educazione terapeutica e sanitaria di gruppo

Infermiere del modulo

Ambulatorio Infermieristico sede/i modulo

1 settimana prima dellincontro

% inviti al counselling di

gruppo

90% dei pazienti in carico partecipanti al counselling di

gruppo

Chiamata telefonica

Counselling di Infermiere, MMG e Sede/i Modulo 1 volta/anno % Pazienti arruolati 50% dei pazienti Incontro di gruppo di 10-15

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gruppo (3 incontri per gruppo)

Specialista nel PDT che partecipano al counselling di

gruppo

in carico pazienti per promozione alla salute, modificazione degli stili di vita, educazione alimentare, promozione attivit fisica, autogestione malattia

FASE 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT

Il follow up garantisce la presa in carico costante e personalizzata del paziente, attraverso un percorso pianificato e condiviso che prevede controlli periodici sia presso lambulatorio del MMG e quello infermieristico del modulo.

Processo 4: FOLLOW UP DEI PAZIENTI CON IPERTENSIONE ADERENTI AL PDT

Procedure Professionisti:

ruoli Sede della

prestazione Tempistica Indicatori Risultato atteso Criteri

Appuntamento per follow up

Infermiere del modulo

Ambulatorio Infermieristico

modulo

1 settimana prima dellinco